авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт

эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

Государственный университет имени Ярослава Мудрого

Институт медицинского

образования (Великий Новгород)

НИИ экспериментальной медицины РАМН

В. А. Исаков, Д. К. Ермоленко,

Ф. Р. Кутуева, Е. И. Ермоленко, И. И. Москвин

ИспользованИе цИклоферона

в терапИИ папИлломавИрусной

ИнфекцИИ

Рекомендации для врачей

Санкт-Петербург — Великий Новгород 2007 содержание ISBN ББК УДК Список сокращений............................................ В. А. Исаков,  Д. К. Ермоленко,  Ф. Р. Кутуева,  Е. И. Ермоленко,  Введение....................................................... И. И. Москвин. Использование циклоферона в терапии папиллома Этиология и патогенез ВПЧ-инфекции........................... вирусной инфекции. Рекомендации для врачей. — Санкт-Петербург — Великий Новгород. 2007. — 64 с. Клиническая картина........................................... Интраэпителиальные неоплазии................................. Авторский коллектив:

ФГУН «Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера» Роспотребнадзора — ст. н. сотр. Диагностика ВПЧ-инфекции.................................... Д. К. Ермоленко;

Институт медицинского образования Новгородского госуниверситета имени Ярослава Принципы комплексного лечения ВПЧ-инфекции................ Мудрого — д. м. н., профессор кафедры микробиологии, иммунологии и инфекционных бо лезней, академик РАЕН В. А. Исаков;

к. м. н., доцент кафедры микробиологии, иммунологии Иммунотерапия папилломавирусной инфекции.................. и инфекционных болезней, главный врач кожно-венерологического диспансера В. Новгорода И. И. Москвин;

НИИ экспериментальной медицины РАМН — к. м. н., ст. н. сотр. отдела молекулярной Использование циклоферона микробиологии Е. И. Ермоленко;

в терапии папилломавирусной инфекции........................ главный врач женской консультации № 22, главный акушер-гинеколог Выборгского райо на Санкт-Петербурга — Ф. Р. Кутуева.

Клиническая эффективность препаратов циклоферона............ Рецензенты:

Список литературы............................................. В. Б. Сбойчаков — д. м. н., профессор, зав. кафедрой микробиологии Российской военно медицинской академии;

Н. М. Беляева — д. м. н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней РМАПО.

Утверждено руководителем РИС, проректором Института медицинского образования НовГУ д. м. н., профессором Г. Г. Брыжахиным.

В рекомендациях дана краткая характеристика биологических свойств урогенитальных трихомонад, патогенез поражений мочеполового тракта, в том числе при смешанных прото зойно-бактериальных инфекциях. Представлена клиническая картина, классификация и ос новные формы мочеполового трихомониаза у женщин и мужчин. Даны современные методы лабораторной диагностики трихомониаза, а также определения чувствительности простей ших к антипротозойным препаратам. Изложены способы лечения урогенитального трихомо ниаза с использованием оригинальных антипротозойных средств, а также методы коррекции дисбактериоза кишечника и влагалища.

Рекомендации предназначены для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, инфекци онистов, врачей-лаборантов, урологов, врачей общей практики, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов.

Изготовлено ООО «Тактик-Студио». © Коллектив авторов, Подписано в печать 05.03.2007. © «Тактик-Студио» – Формат 60881/. Бумага офсетная. Печать офсетная. дизайн, оформление Гарнитура Minion. Усл. печ. л. 4. Тираж 5000 экз.

список сокращений введение ВИЧ — вирус иммунодефицита человека Поражения кожи и слизистых, обусловленные вирусами папилломы ВПГ-1 — вирус простого герпеса 1-го типа человека (ВПЧ), известны человечеству уже более тысячелетия. Под на ВПГ-2 — вирус простого герпеса 2-го типа званием «кондиломы» они были описаны еще врачами Древней Греции. ВЭБ — вирус Эпштейа-Барр Однако особую актуальность папилломавирусная инфекция (ПВИ) ЦМВ — цитомегаловирус приобрела в конце ХХ века. Прежде всего это связано с ее беспрецеден тным распространением. Если в 1981–1986 гг. частота кандиломатоза ВГЧ-6 — вирус герпеса человека 6-го типа составляла 5,4%, то в 1987–1990 гг. она возросла до 19,1% (Сметник В. П. ВПЧ — вирус папилломы человека и соавт., 1995). В целом в настоящий момент инфицированность ВПЧ вДНК — вирусная ДНК лиц биологически активного возраста составляет 20–60% (Ludicke F. ГГ — генитальный герпес et al., 2001). Данные центра по контролю за инфекционными заболева ЕК — естественные киллеры ниями (Атланта, США) свидетельствуют о том, что до 20 млн американ ИППП — инфекции, передающиеся половым путем ских граждан болеют генитальными бородавками, причем ВПЧ встре ИФН — интерферон чаются в 3 раза чаще, чем ГГ, и не реже, чем гонорея (Ермоленко Д. К., ИЛ — интерлейкин Исаков В. А., 2003). Вирусная природа вульгарных и генитальных боро ИФА — иммуноферментный анализ давок была доказана в начале прошлого века, о половом пути передачи ИДС — иммунодефицитные состояния инфекции впервые сообщили в 1954 г.

ПВИ — папилломавирусная инфекция Инфекция передается преимущественно половым путем, при меди ПГ — простой герпес цинских манипуляциях, вертикальным путем, во время беременности, ФНО — фактор некроза опухоли а также при прохождении новорожденного через инфицированные ро довые пути матери. Имеются данные о заражении медицинского персо нала при проведении манипуляций. Инкубационный период составля ет 1–6 месяцев, максимальное содержание вируса в пораженных тканях обнаружено на шестой месяц. Нередко результатом инфекции явля ются заболевания аногенитальной области: рак шейки матки, вульвы, влагалища, перианальной области и генитальные кондиломы. Рак шей ки матки — второе по частоте злокачественное заболевание женщин: ежегодно в мире регистрируется более 500 000 случаев.

Этиология и патогенез ВПЧ-инфекции Этиология и патогенез впЧ-инфекции деформация внутренних слоев эпидермиса и утолщение кожи, а клетки шиповидного слоя эпидермиса при переходе в гранулярный наиболее Вирусы  и  онкопатология. ВПЧ принадлежат к роду А семейства активно синтезируют вирусную ДНК.

Papovaviridae. Это мелкие, диаметром всего 52–55 нм, просто устроен- Следствием инфицирования является развитие доброкачественных ные вирусы, лишенные суперкапсида. Их капсид состоит из 72 капсоме- или злокачественных неоплазий. Степень злокачественности зависит ров с икосаэдрическим типом симметрии. Геном представлен кольце- от свойств ранних генов. Генный полиморфизм ВПЧ и мутации неко видной замкнутой двухцепочечной ДНК с молекулярной массой около торых генов в организме пациентов могут быть важными факторами 5,0106 дальтон. По нуклеотидной последовательности и антигенным предрасположенности к злокачественной патологии клеток шеечного свойствам капсидов различают порядка 100 типов ВПЧ. Возбудители эпителия. Например, мутации генов ВПЧ (варианты генов Е2, Е6-Е7) у ПВИ обладают видовой и тканевой специфичностью. Они способны больных с ВПЧ-инфекцией могут определять повышенный риск пред инфицировать клетки плоского эпителия и проявлять внутри них реп- раковой патологии, очевидно, путем модуляции репликации и интегра ликативную активность. Кроме того, ВПЧ обнаруживаются на коже, ции вируса в геном человека.

слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы, пищевода, бронхов, Установлено, что два ранних гена, Е6 и Е7, являются онкогенами. гортани, прямой кишки, в половых органах (Ludicke F. et al., 2001). Они изменяют клеточный цикл, поскольку Е6 связывается с опухоле По мнению Hausan Lur (1985), внедрение ВПЧ происходит на уров- вым супрессорным белком р53, а Е7 с другим супрессорным белком не незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный Rb. Прочность образованной связи, степень инактивации указанных слой). Результатом этого внедрения является пролиферация клеток, но супрессорных белков определяет выраженность дальнейшей трансфор без продукции вирусных частиц, в связи с тем, что пролиферирующие мации клетки. Отмечено, что чем прочнее установлена связь и выше клетки эпителия не способны поддерживать полный жизненный цикл степень инактивации, тем более вероятно перерождение папилломы в вирусов. Полная репликация вирусов происходит только в высокоспе- злокачественное новообразование. Папилломавирусы — единственная  группа вирусов, для которых доказано, что они индуцируют образова циализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернис ние опухолей у человека в естественных условиях.

тые, шиповидные клетки кожи, поверхностные эпителиоциты слизис тых оболочек на уровне их ядер (Хмельницкий О. К., 2000). В связи с этим в генезе опухолевого роста большую роль игра ют структурные белки ВПЧ — Е6 и Е7, их называют онкопротеины. После инфицирования ВПЧ в пермиссивных клетках осуществляет ся ограниченный цикл репродукции, в связи с чем число копий генома Онкопротеины имеются в составе ВПЧ высокого онкогенного риска, они вируса увеличивается (до 100 на клетку) и нарушается нормальный обеспечивают критические условия развития неоплазм. Пролиферация клеток активируется ферментом телемеразой, экспрессию которой процесс дифференцировки. Наиболее активно этот процесс наблюда ется в шиповидном слое эпидермиса, где отмечается клональная эк- осуществляет Е6. Таким образом, патогенетической основой вирус-ин спансия инфицированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших дуцированного онкогенеза является интеграция вирусной ДНК в хро первичную стадию дифференцировки. Клональная экспансия связана мосому инфицированных клеток с активным синтезом онкобелка Е7 и с их трансформацией и последующей иммортализацией, которые кон- способность трансформированных клеток метаболизировать эстради тролируются генами ВПЧ, кодирующими ранние (Е — early) белки Е6 ол с образованием 16-гидроксистерона (16-ОНЕ1) — агрессивного и Е7 (Киселев В. И., Киселев О. И., 2003). Морфологически установлена метаболита, который активирует экспрессию гена Е7 (и способствует 6 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Этиология и патогенез ВПЧ-инфекции высокому устойчивому синтезу вирусного онкобелка Е7). Указанный — активная экспрессия генов Е6 и Е7 ВПЧ;

комплекс обеспечивает пролиферативную активность формирующего- — индукция метаболических механизмов конверсиии эстрадиола в ся опухолевого клона, а также подавление системы иммунологического 16-гидроксистерон (16-ОНЕ1), который относится к категории надзора (Дмитриев Г. А. и др., 2006). Обнаружение белка Е7 (Е6) в цер- «агрессивных гормонов», вызывающих длительный эффект;

викальных пробах рассматривается как свидетельство процесса малиг- — индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в низации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию инфицированной клетке, которая завершает процесс перерожде генома ВПЧ. Это послужило основанием для создания специальных ния.

тест-систем для ИФА, с помощью которых в цервикальном материа- ВПЧ-1—ВПЧ-4 типы были выделены из многослойного плоского ле определяется (качественно и количественно) наличие онкобелка Е7 эпителия. Они ассоциируются с развитием вульгарных и плоских бо (Дмитриев Г. А. и др., 2004;

Киселев В. И. и др., 2003). родавок рук, а также подошвенных бородавок. ВПЧ-7 обнаруживается Показано, что ДНК ВЭБ обнаруживается в пробах из шейки матки в кожных элементах работников мясной промышленности, в основном в 18–38% случаев у здоровых женщин и пациенток дерматовенерологи- мясообвальщиков. Следует отметить, что до сих пор схожие возбуди ческих стационаров, поэтому необходимо продолжать изучение роли тели среди ПВ животных идентифицировать не удалось. Более того, ВЭБ в развитии цервикальных дисплазий. Неблагоприятна сочетанная несмотря на то, что ПВ обнаружены у большого числа млекопитающих персистенция ВПЧ с ВПГ-2, ЦМВ, ВЭБ, ВИЧ, хламидиями и микоплаз- (обезьяны, слоны, ослы, мыши, кролики, крупный рогатый скот), их мами. Средний возраст больных карциномой in situ — 29 лет, т. е. про- видовая специфичность подтверждается клинически, случаев инфи ходит примерно 10 лет от момента первоначальной инфекции до появ- цирования человека ПВ животных не доказана. По всей видимости, ления тяжелой неоплазии. Инвазивный  рак регистрируется в возрас- особые условия для инфицирования и репликации ВПЧ создаются у те 49 лет, когда возникают дополнительные изменения в иммунитете, лиц, страдающих болезнью Левандовского-Лютца (бородавчатая эпи влекущие за собой инвазию и метастазирование (Сафронникова Н. Р., дермодисплазия). Это крайне редкое и оттого недостаточно изученное Мерабишвили В. М., 2005). заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно про Существенной особенностью ВПЧ является их возможность пе- является сразу же после рождения или в раннем детском возрасте и реключаться с инфекции непродуктивного типа к инфекции продук- характеризуется появлением множественных симметричных элементов тивного типа и наоборот. В первом случае вирус реплицируется син- на коже, преимущественно на лице, затылке и конечностях, нередко хронно с клеткой и не приносит ей вреда. Во втором случае он быстро поражаются губы и уретра. Элементы напоминают родимые пятна, как размножается и лизирует клетку, высвобождая массу новых вирио- правило, красно-коричневого цвета. В очагах поражения содержатся нов, способных инфицировать другие клетки (Tarkowski T. et al., 2004). внутриядерные включения вирусной этиологии, обусловленные чаще Показано, что ВПЧ могут оказывать различное действие на слизис- ВПЧ-5 и ВПЧ-8, несколько реже — ВПЧ-14. Злокачественные их пере тую. Так, проявлением продуктивного воздействия являются папилло- рождения, особенно на участках, подвергающихся инсоляции, с раз мы и кондиломы, а результатом трансформирующего действия могут витием карциномы отмечаются у одной трети пациентов. Карцинома быть внутриэпителиальные поражения (дисплазия, инвазивный рак) развивается достаточно медленно и не склонна к метастазированию. (Гайдуков С. Н. и др., 2004). Таким образом, условиями формирования Именно у этой группы больных выделены ВПЧ-5, 8, 9, 12, 17, 20–25, 47, необратимой неоплазии являются (Киселев В. И., 2004): 50 типов, не определяющиеся в обычной популяции.

8 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Этиология и патогенез ВПЧ-инфекции С ВПЧ-6, 11, 30 типов связано, в большинстве случаев, разви- В последнее время с раком цервикального канала шейки матки (95%) тие веррукозного ларингита (ювенильный папилломатоз гортани). связывают около 20 типов ВПЧ. Среди них наиболее часто выявлются Заболевание диагностируется чаще у детей до 5 лет, заразившихся пе- ВПЧ-16 (50%) и ВПЧ-18 (10%), в связи с чем женщины с подтвержден ринатально и характеризуется появлением папилломатозных разрас- ной ВПЧ-инфекцией должны ежегодно проходить осмотр у гинеколога таний на голосовых связках, что и приводит к речевым затруднениям, с кольпоскопией, цитологическим исследованием цервикальных маз нарушениям циркуляции воздуха в верхних отделах дыхательных пу- ков, вирусологическое и иммунологическое обследование. Считают, что тей. ВПЧ были выделены также и со слизистых оболочек полости рта. в 50% случаев ПВИ папилломавирусной инфекции вирус выводится из Наиболее частыми возбудителями вирусоиндуцированных изменений организма женщины в течение 1 года, а в 85% случаев — в течение 4 лет. в эпителиальных клетках этой локализации являются ВПЧ-13, 30, при- В Санкт-Петербурге с 1999 по 2004 г. от 28 до 34% женской популяции в чем первый из них выделяется чаще из неоплаcтических клеток указан- возрасте от 20 до 60 лет инфицированы ВПЧ высокого (ВПЧ 16 и 18 ти ной области. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, пов) онкологического риска (Сафронникова Н. Р., Мерабишвили В. М., рожденных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево сечение 2006). ВПЧ способствует развитию рака шейки матки в 99,7%, рака не должно быть единственной целью — предупредить заражение ново- вульвы, влагалища, полового члена, предстательной железы, яичка — в рожденного ВПЧ. 10–30%, рака гортани и ротовой полости — в 10–30% случаев.

Аногенитальную область по праву можно назвать «излюбленной» Необходимо отметить, что помимо ВПЧ в развитии онкогенной для поражений ВПЧ. Уже в 1991 г. от больных с данной локализацией трансформации определяющую роль играет целый ряд сопутствующих ВПЧ было выделено более 20 типов возбудителей (табл. 14). Позже вы- факторов. Здесь прежде всего следует выделить сопутствующие инфек делили дополнительные типы ВПЧ: 61, 62, 68, 70, 73. Не исключено, что ционные заболевания аногенитальной области. Наши собственные на они играют определенную роль в развитии предраковых и онкологичес- блюдения, а также данные других исследователей доказывают, что соче ких заболеваний гениталий (Mellye M. et al., 1998). В 1996 г. Longuet M. et тание ВПЧ с ВПГ-2 и ЦМВ создают условия для потенциирования вы al. (1996) сообщили о выделении нового ВПЧ-74 из организма женщи- сокого риска развития инвазивного цервикального рака (Козлова В. И., ны с ятрогенной иммуносупрессией и персистирующей вагинальной Пухнер А. Ф., 2000;

Bosch F. et al., 2002). Наличие гонореи в анамнезе интраэпителиальной неоплазией слабой степени тяжести. Авторами связано с повышением риска неопластических изменений области было установлено филогенетическое родство ВПЧ-74 с ВПЧ-6, 11, 44 и вульвы. Трихомонады усиливают диспластические изменения слизис 55. И наконец, ВПЧ-84 был выделен из материала, полученного из шей- той при хронических кольпитах, хламидии способствуют перерожде ки матки при рутинном гинекологическом исследовании. нию тканей в области шейки матки (Ludicke F. et al., 2001). У больных с По мнению Козловой В. И. и соавт. (2003), наиболее часто урогени- ВПЧ-инфекцией нередко выделяются другие инфекционные возбуди тальный тракт поражают ВПЧ-6, 11, 16, 18, 31, 35 типов. На основании тели: хламидии — 62,1%, гонококки — 23,3%, уреаплазмы — 16,2%, ви способности ВПЧ индуцировать неопластические процессы их приня- русы герпеса — 16%, трихомонады — 14,8%. Сочетание ВПЧ-инфекции то подразделять на разновидности низкого (3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, с двумя инфекциями выявлено в 23,3%, с тремя — в 16,2%, с четырьмя 43, 44, 51, 61, 72, 73), среднего (30, 35, 45, 52, 53, 56, 58) и высокого (16, — в 8,1% случаев (Дубенский В. В. с соавт., 1996).

18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70) онкологического риска (Козлова В. И., Длительное применение комбинированных оральных контрацепти Пухнер А. Ф., 2003;

Шахова Н. М. и др., 2006;

Lorincz A. T. et al., 1992). вов, недостаточное содержание в пищевом рационе витаминов А и С, 10 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Этиология и патогенез ВПЧ-инфекции Тип ВПЧ Ассоциированные поражения -каротина, фолиевой кислоты, курение, злоупотребление алкоголем 3 Плоские и юношеские бородавки потенциируют повреждающее действие ВПЧ на клетку. Большое значе Вульгарные и плоские бородавки рук, подошвенные бородав ние в развитии рака на фоне ПВИ имеют социальный статус и условия ки, веррукозный стоматит жизни, соответствие гормонального фона возрасту, гинекологический 5, 8, 9, 12, 17, 20–25 Макулезные элементы при болезни Левандовского-Лютца анамнез (факторы риска: раннее начало половой жизни, частая смена Остроконечные кондиломы, дисплазии эпителия шейки мат половых партнеров, травмы цервикального канала, число беременнос- ки, вульвы, папилломатоз гортани (веррукозный ларингит) тей и родов, аногенитальные контакты). Наличие в анамнезе более семи 7 Бородавки у работников мясной промышленности беременностей рассматривают как прогностически неблагоприятный 10 Плоские бородавки, редко остроконечные кондиломы признак. В целом наличие перечисленных выше сопутствующих факто- Остроконечные кондиломы, дисплазия эпителия шейки мат ров увеличивает канцероногенность ВПЧ в три раза. ки, вульвы В Санкт-Петербурге предложена система профилактических мероп- 13 Локальные гиперплазии эпителия полости рта 14, 15, 27 Плоские бородавки риятий, направленных на снижение заболеваемости населения вирусо Дисплазия эпителия шейки матки, влагалища, вульвы, поло зависимыми злокачественными новообразованиями. Комплексная про вого члена, злокачественные новообразования половых орга грамма обследования включает цитологические методы, обследование нов, бовеноидный папуллез, редко злокачественные новооб на вирусы (ВПЧ, ЦМВ, ВЭБ, вирусные гепатиты В и С). Обнаружение разования полости рта вирусов высокого онкологического риска (ВПЧ-16, 18 типов) обязывает Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новооб дополнить обследование уточняющими методами диагностики: опре- разования половых органов деление уровня пролактина, пролактин/ТТГ в крови, генное тестирова- 26, 28–29 Кожные бородавки ние ВПЧ (соотношение генов Е2-Е6), составление карты генетическо- Злокачественные новообразования гортани, дисплазия эпи телия шейки матки го риска пациента, что позволит предложить индивидуальную модель 31, 33 Дисплазия эпителия шейки матки, реже рак шейки матки стратегии и тактики лечения и наблюдения пациента, а также сформи 32 Локальные гиперплазии эпителия полости рта ровать группы риска вирусозависимых опухолей (Сафронникова Н. Р., 34 Болезнь Боуэна Мерабишвили В. М., 2005, 2006).

Дисплазия эпителия шейки матки, реже злокачественные но 35, Та бл и ц а 1 вообразования шейки матки 36 Фотокератоз при болезни Левандовского-Лютца Поражения, вызываемые различными типами ВПЧ   37 Кератоакантома (McConcl D. J., 1991;

 Syrjanen S., 2003;

 Bosch F. X. et al., 2002,   38 Злокачественная меланома с дополнениями) 39–40 Дисплазия эпителия шейки матки, полового члена Тип ВПЧ Ассоциированные поражения 41 Кожные бородавки, злокачественные новообразования кожи Вульгарные и плоские бородавки кистей рук, подошвенные Дисплазия эпителия шейки матки, остроконечные кондило бородавки 42, 44, мы Вульгарные и плоские бородавки кистей рук, веррукозный 43 Дисплазия эпителия шейки матки стоматит 12 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции клиническая картина Тип ВПЧ Ассоциированные поражения 46 Макулезные элементы при лимфогранулематозе 47, 50 Бородавки при болезни Левандовского-Лютца Клинические проявления ВПЧ-инфекции аногенитальной облас 48 Плоскоклеточный рак у реципиентов различных органов ти отличаются значительным разнообразием. Наиболее типичными и 49 Бородавки у реципиентов различных органов распространенными элементами являются остроконечные кондиломы Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новооб- (бородавки). Они обычно возникают в местах, которые травмируются 51– разования эпителия шейки матки при половых контактах. Как правило это множественные элементы, Обнаруживается в эпителиальных тканях органов урогени хотя встречаются и одиночные. Процесс начинается с появления мел 53 тального тракта, не ассоциируется с какими-либо патологи ких розовых сосочков, которые разрастаются, ветвятся и сливаются в ческими изменениями мелкие дольчатые образования. Остроконечные кондиломы принято 54 Остроконечные кандиломы сравнивать с цветной капустой или петушиным гребешком. Возможно 55 Бовеноидный папуллез слияние элементов в бляшки, что отмечается чаще у больных сахарным Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новооб диабетом и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состоя разования ниями (ИДС). У мужчин с необразованной крайней плотью чаще все Папуллезные изменения полости рта, дисплазия эпителия го поражается головка полового члена, венечная борозда, уздечка или шейки матки внутренний листок крайней плоти. У мужчин с выполненной циркум 59 Дисплазия эпителия вульвы цизией в процесс чаще вовлекается тело полового члена (Castellague X. 61–104 Роль этих ВПЧ в патологии человека активно изучается et al., 2002). Возможно распротранение элементов на паховые и пери 16 + 18 + 45 73,3% карцинома шейки матки анальные области, мошонку, промежность. У женщин папилломатоз 16 + 18 + 45 + 31 76,9% карцинома шейки матки ные элементы отмечаются в области больших и малых половых губ, ус 16 + 18 + 45 + 31 + 33 80,3% карцинома шейки матки тья уретры, промежности, преддверия влагалища. Иногда кондиломы 16 + 18 + 45 89,7% аденокарцинома шейки матки появляются на шейке матки и сводах влагалища. Что касается анальной 16 + 18 + 45 + 59 92,7% аденокарцинома шейки матки области непосредственно, то папилломатозные элементы выявляются 16 + 18 + 45 + 59 + 33 94,1% аденокарцинома шейки матки чаще всего у лиц, практикующих пассивные анальногенитальные кон такты, и крайне редко располагаются проксимальнее зубчатой линии.

На коже аногенитальной области как у мужчин (тело полового чле на, наружный листок крайней плоти), так и у женщин (большие поло вые органы, а также в промежности, перианальной области и лобке) возможно появление вульгарных и плоских бородавок (табл. 3). Они встречаются реже, чем остроконечные, но у них чаще отмечается ги перпигментация и гиперкератоз. На слизистых аногенитальной об ласти при ВПЧ-инфекции чаще появляются макуллезные элементы, представленные красновато-коричневыми, розовато-красными или, несколько реже, серовато-белыми пятнами.

Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Клиническая картина Та бл и ц а Цвет кондилом в этой области может варьировать от розовато-ма Поражения преимущественно кожи различными типами ВПЧ  линового до оранжево-красного (некератизированные бородавки) или (McConcl D. J., 1991;

 Syrjanen S., 2003;

 Bosch F. X. et al., 2002   сероватого (при выраженной кератизации), а также меняться от пе с дополнениями;

 В. А. Исаков, 2004) пельно-серого до коричневато-черного (гиперпигментированные боро Тип ВПЧ Ассоциированные поражения давки).

Вульгарные и плоские бородавки кистей рук, подошвенные боро Очень редкой формой ВПЧ-инфекции аногенитальной области яв- давки ляется гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, обусловленная виру- 2 Вульгарные и плоские бородавки кистей рук, веррукозный стоматит сами 6-го и 11-го типов. Вначале она проявляется образованием мелких 3 Плоские и юношеские бородавки элементов типа папиллом, которые чаще располагаются на теле полово- Вульгарные и плоские бородавки рук, подошвенные бородавки, вер го члена, на венечной борозде, вульве, паховых складках, перианально, рукозный стоматит аноректально. Элементы склонны к быстрому росту и слиянию с обра- 7 Бородавки у работников мясной промышленности зованием очага поражения с широким основанием и вегетациями, вор- 10 Плоские бородавки, редко остроконечные кондиломы синчатыми образованиями, мацерацией, вторичным инфицированием. 14, 15, 27 Плоские бородавки Данный вид кондиломы характеризуется агрессивным ростом вглубь, 26, 28–29 Кожные бородавки в подлежащие структуры дермы, а также рецидивирующим течением 37 Кератоакантома (Von Krogh G. et al., 1997). 41 Кожные бородавки, злокачественные новообразования кожи Еще одной клинической разновидностью ВПЧ-инфекции является 55 Бовеноидный папуллез бовеноидный папуллез, связанный с ВПЧ-16 и ВПЧ-55. Эта патология встречается, как правило, у молодых людей (около 30 лет) и характе ризуется появлением папуллезных элементов, которые могут быть как Та бл и ц а единичными, так и множественными, располагающимися на головке Поражения преимущественно урогенитального тракта   полового члена, в области вульвы, перианально. У женщин чаще отме- различными типами ВПЧ   чаются пигментированные папулы, у мужчин — лихеноидные и пиг- (McConcl D. J., 1991;

 Syrjanen S., 2003;

 Bosch F. X. et al., 2002,   ментированные (табл. 2). В ряде случаев бовеноидный папуллез сопро- с дополнениями) вождается образованием пятен с бархатистой поверхностью. В отличие Тип ВПЧ Ассоциированные поражения от болезни Боуэна, бовеноидные папуллы являются доброкачественны- Остроконечные кондиломы, дисплазии эпителия шейки мат ми и способны регрессировать. Однако изредка они могут принимать ки, вульвы, папилломатоз гортани (веррукозный ларингит) Остроконечные кондиломы, дисплазия эпителия шейки мат злокачественную форму. ки, вульвы У больных с ВПЧ-инфекцией выявлены различной степени выра Дисплазия эпителия шейки матки, влагалища, вульвы, поло женности дисбиотические нарушения цервиковагинального микробио- вого члена, злокачественные новообразования половых орга ценоза, которые проявлялись прежде всего в снижении лакто- и бифи- нов, бовеноидный папуллез, редко злокачественные новооб добактерий и повышении частоты выделяемости условно-патогенных разования полости рта бактерий (Багирова М. Ш. и др., 1995).

16 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Клиническая картина Та бл и ц а Тип ВПЧ Ассоциированные поражения Клинико-гистологическая классификация папилломавирусной  Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новооб разования половых органов инфекции (Козлова В. И., Пухнер А. Ф., 2000) Злокачественные новообразования гортани, дисплазия эпите- По основным клиническим  30 По расположению По течению лия шейки матки проявлениям 31, 33 Дисплазия эпителия шейки матки, реже рак шейки матки 1. Кондиломы 1. Кожные Манифестная форма Дисплазия эпителия шейки матки, реже злокачественные но- 1. Экзофитная форма (HPV cutaneous) Субклиническая 35, вообразования шейки матки — остроконечная кондилома 11. Слизистые форма 2. Эндофитная форма (HPV mucosal) Латентная форма 39–40 Дисплазия эпителия шейки матки, полового члена — плоские — низкого онкоген 42, 44, 45 Дисплазия эпителия шейки матки, остроконечные кондиломы — инвертирующие ного риска 43 Дисплазия эпителия шейки матки — (инвертированные, интраэпите- — высокого онко Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новооб- лиальные) генного риска 51– разования эпителия шейки матки — атипические 3. Гигантская кондилома Бушке Обнаруживается в эпителиальных тканях органов урогени Левенштейна 53 тального тракта, не ассоциируется с какими-либо патологи 11. Бородавки (кожные папилломы) ческими изменениями — простые (вульгарные) бородавки 54 Остроконечные кандиломы — подногтевые бородавки Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новооб- — подошвенные бородавки разования — мозаичные бородавки Папуллезные изменения полости рта, дисплазия эпителия — юношеские бородавки шейки матки — плоские бородавки — ародигитальные бородавки (фи 59 Дисплазия эпителия вульвы лиформный апилломатоз) 16 + 18 + 45 73,3% карцинома шейки матки 111. Папилломатоз гортани 16 + 18 + 45 + 31 76,9% карцинома шейки матки — ювенильный папилломатоз гор 16 + 18 + 45 + 31 + 33 80,3% карцинома шейки матки тани (веррукозный ларингит) 16 + 18 + 45 89,7% аденокарцинома шейки матки 16 + 18 + 45 + 59 92,7% аденокарцинома шейки матки 16 + 18 + 45 + 59 + 33 94,1% аденокарцинома шейки матки 61, 62, 68, 70, 73 Предрак и онкозаболевания УГТ Интраэпителиальные неоплазии Интраэпителиальные неоплазии ностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфо логическими признаками, напоминающими карциному in  situ, с кото Официальная статистика регистрирует в мире ежегодно 10 млн слу чаев рака, причем 30% злокачественных опухолей являются вирусозави- рой они могут быть связаны.

симыми, т. е. новообразования имеют повышенный или высокий риск Цитологическим маркером ВПЧ-инфекции является обнаружение развития в присутствии в организме вирусных инфекций. В структуре койлоцитов. Койлоциты — клетки плоского эпителия поверхностного онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга вирусо- или промежуточного слоев, имеющие выраженную зону просветления зависимые опухоли составляют у мужчин около 40%, у женщин более вокруг ядра, так называемое «перинуклеарное гало». Его происхожде 30%. В последние годы показана связь ВПЧ с дисплазией и плоскокле- ние связано с частичным некрозом цитоплазмы околоядерной зоны точным раком шейки матки (Гайдуков С. Н. и др., 2004), а также раком в результате цитопатического действия. По периферии некротических кожи головы и шеи (Сафронникова Н. Р., Мерабишвили В. М., 2005). участков концентрируются цитоплазматические фибриллы, что приво Помимо клинически очерченных проявлений ПВИ выделяют еще дит к резкому ограничению перинуклеарной зоны. Начальные прояв субклиническую и латентную формы инфекции, а также ВПЧ-ассоци- ления поражения ВПЧ характеризуются наличием единичных вакуо ированные заболевания (Handlley Y. et al., 1994). Они по своей сути лей в перинуклеарной зоне. Термин «койлоцитарная дисплазия» введен рассматриваются как интраэпителиальные неоплазии различных сте- Stegner H. S. (1981). Некоторые авторы отмечают наличие так называ пеней тяжести. Так, Bosch F. et al. (2002) показали, что более чем у емых «штампованных вакуолей» в койлоцитах, «баллонизацию цито половины женщин с аногенитальными папилломами имеются церви- плазмы». Для ВПЧ-инфекции характерно обнаружение эпителиальных кальные  внутриэпителиальные  неоплазии (ЦВН I–III). В зарубежной клеток с различной степенью ороговения и двухъядерных и многоядер литературе широко используется наименование цервикальная  интра- ных клеток. Кроме койлоцитарной атипии проявлением ВПЧ-инфек эпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) раз- ции является акантоз, пролиферация базальных клеток, метаплазия, личной степени тяжести. Все эти варианты патологии объединены под гипер-, пара-, дискератоз поверхностных слоев эпителия, наличие ми названием внутриэпителиальные  неоплазии (ВН) или плоскоклеточ- тозов.

ные  интраэпителиальные  поражения (squamous intraepithelial lesions Все это разнообразие затрудняет клиническую классификацию дан — SIL). Следует отметить, что ЦВН I (СINI) является синонимом более ной патологии. В 1994 г. J. Handley и W. Dismure на основании собс привычного российскому читателю термина «слабая дисплазия». ЦВН твенного опыта и анализа литературных данных предложили класси II (CIN II) соответствует «умеренной дисплазии». ЦВН III (CIN III) фикацию клинических форм ВПЧ-инфекций и связанных с ней забо леваний (Handlley Y. et al., 1994). Она в определенной степени условна используется для обозначения как «тяжелой дисплазии», так и пре динвазивной карциномы (табл. 5, 6). Помимо понятий о цервикаль- и схематична, но в общем позволяет представить целостную картину ной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в зарубежной литературе клинических проявлений этой патологии. В табл. 4 представлена клас встречаются и термины «vulvar intraepithelial neoplasia (VIN)», «penile сификация форм аногенитальной ПВИ. В ней указаны различные кли intraepithelial neoplasia (PIN)» (Ludicke F. et al., 2001). нические формы, видимые невооруженным глазом или невидимые. Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отноше- Субклинические формы протекают бессимптомно, выявляются только ниях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способ- при кольпоскопии или цитологическом, гистологическом исследовани 20 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Интраэпителиальные неоплазии Та бл и ц а ях. Латентные формы характеризуются отсуствием изменений, регист Ассоциированные с ВПЧ заболевания   рируемых на цитологическом и гистологическом уровнях.

(Handlley J., Dinsmore W., 1994) Существуют определенные трудности идентификации классической Формы заболевания Стадия заболевания Формы проявления ВПЧ-инфекции, протекающей в виде доброкачественных поражений Раннняя Слабовыраженная дисплазия, может (плоские кондиломы, субклинические формы заболевания). Как пра ВН I быть койлоцитоз, дискератоз вило, при поражениях, связанных только с ВПЧ, отмечается выражен Поздняя Выраженная дисплазия, может быть ный акантоз с менее характерным дискариозом, чем при дисплазии с Субклиническая ВН II койлоцитоз, дискератоз сопутствующей инфекцией, когда выраженность койлоцитарной ати- Тяжелая дисплазия или карцинома пии при нарастании диспластических процессов уменьшается. В слу- ВН III in situ, может быть койлоцитоз, дис кератоз чае озлокачествления появляются следующие признаки: плеоморфизм, Микроинвазивная плоскоклеточная анаплазия клеточных элементов, появление незрелых эпителиоцитов Клиническая — карцинома с классическими признаками малигнизации (базофилией, увеличени ем ядра, содержанием атипичного хроматина). Обнаружены специфи Роль  сочетанной  папилломавирусной  и  герпетической  инфекций  в  ческие морфологические измения при бовеноидном папуллезе: в этом малигнизации  эпителия  шейки  матки. Показано, что около 15% кли случае отмечается гиперпаракератоз, гранулез, вакуолизация керати ноцитов в сочетании с акантозом, воспалительными инфильтратами нически здоровых женщин инфицированы ВПЧ, в связи с чем они от в дерме. В эпидермисе наблюдаются признаки атипии, патологические носятся к группе риска. При серологическом обследовании женщин с митозы и кератиноциты с гиперхромными ядрами. В эпителиальных раком шейки матки (РШМ) 2–3-й стадии выявлена выраженная кор клетках и меланофагах сосочков дермы находится пигмент меланин. реляция между клиническим диагнозом и наличием антител к ВПЧ и ВПГ-1, однако не обнаружено связи между развитием опухоли и но Та бл и ц а сительством ВПГ-1. Это подтверждает мнение о том, что носительство Формы проявления аногенитальной ВПЧ-инфекции   ВПЧ не является достаточным условием для малигнизации. Важную (Handlley J., Dinsmore W., 1994) роль в развитии опухолевых процессов, как сопутствующего фактора, Особенности течения Формы проявления отводят вирусам герпеса. При изучении влияния генома ВПГ-1 на реп Бородавки (остроконечные кондиломы, плоские кон ликацию ВПЧ-18 клеточные линии HeLa и А431, несущие геном вируса диломы, вульгарные бородавки) ВПЧ-18, инфицировали вирусом ВПГ-1. В дальнейшем определялась Клинические формы Симптоматические ВН (CIN, VIN, PIN) на ранних ста активная стимуляция размножения вируса ВПЧ-18. Причем ВПГ-1 не диях — койлоцитоз, дискератоз, при отсутствии дис только стимулировал репликацию ВПЧ, но и способствовал интегра плазии (плоские кондиломы) Бессимптомные ВН (CIN, VIN, PIN) на ранних стади- ции его генома в геном клетки-хозяина, что является важным условием Субклинические формы ях койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии опухолевой трансформации (Hara Y. et al., 1997). Следует отметить воз Отсутствие морфологических или гистологических можную роль ВПГ-2 (в ассоциации с папилломавирусами, ЦМВ, хлами Латентные формы изменений.

диями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у чело Обнаружение ДНК папилломавирусов человека века, в частности РШМ и рака предстательной железы. Считают, что в 22 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Диагностика впЧ-инфекции этом случае ВПГ-2 может выступать в качестве кофактора канцерогене за, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии ста билизации. Сделан вывод, что ключевую роль в индукции опухолевого В клинически очерченных случаях диагноз можно установить на ос процесса играют ВПЧ-16, ВПЧ-18 и ВПГ-2 в сочетании с дополнитель- новании анамнестических данных и типичной клинической картины. ными факторами, природа которых остается неясной и требует уточне- Однако необходимо иметь в виду, что в подавляющем большинстве ния (Дмитриев Г. А., Биткина О. А., 2006;

Киселев В. И. и др., 2000). случаев манифестные формы ВПЧ-инфекции сочетаются с другими за болеваниями, передаваемыми половым путем. Больные нуждаются в комплексном обследовании для выявления возбудителей  сопутствую щих заболеваний. Осмотр необходимо проводить при хорошем осве щении, с лупой, удобной для выявления мелких элементов.

Для лабораторной диагностики ВПЧ-инфекции используют разные методы: цитологические, гистологическое исследование биоптата, оп ределение антител к ВПЧ, ДНК-диагностика. Однако все они имеют существенные недостатки. Проблема установления диагноза усугубля ется субклиническим течением заболевания, длительным инкубацион ным периодом и другими факторами.

В 1992 году для обнаружения изменений тканей, обусловленных ВПЧ, была предложена проба с 5% раствором уксусной кислоты (Wikstrom A. et al., 1992). По мнению авторов, после обработки 5% раствором уксус ной кислоты очаги поражения ВПЧ становятся на несколько минут се ровато-белыми. Однако попытки его клинического применения пока зали низкую специфичность метода. Проба оказалась положительной при неспецифических кольпитах, вульвитах, баланопоститах, гениталь ном герпесе, микротравмах, экземе и т. д. Тем не менее, в Европейском руководстве по аногенитальным бородавкам содержатся рекомендации по ее использованию для скрининга (Ван Крог Д. и др., 2002). Этот метод может быть полезен при определении участка для прицельной биопсии и уточнения границ поражения при хирургическом лечении, а также при колоноскопическом и кольпоскопическом исследованиях.

Цитологические и гистологические изменения при ВПЧ-инфекции впервые описаны в 1976 году Мейсельсоном. Изучение препаратов, окрашенных по Папаниколау или методом Романовского-Гимза, при ВПЧ-инфекции обнаруживает патогноманичный признак: койлоцитоз Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Диагностика ВПЧ-инфекции Молекулярные методы диагностики ВПЧ. С помощью чувствитель (просветление вокруг ядра, наличие мультиформных ядер, паракера тоз, дискератоз). Однако появляются сообщения о нетипичной картине ного метода ПЦР возможно выявление и типирование ВПЧ. Метод мо мазков из цервикального канала у женщин с ВПЧ-инфекцией, полу- жет быть использован для анализа различных образцов: мазков, со чающих гормональную заместительную терапию в климактерическом скобов, смывов, биоптатов и тканей, заключенных в парафин. Пробы периоде (Menezes G. A., 2001). Невероятно трудно, а иногда и невоз- можно получить неинвазивным путем. В качестве материала для иссле можно проводить цитологический анализ на фоне сопутствующей ин- дования используются: отделяемое или смывы со слизистых ротовой фекционной патологии. Таким образом, цитологическое исследование полости, ануса, гениталий и даже из эпидермиса. Наборы ВПЧ-прай является недорогим и сравнительно простым методом диагностики, но меров гибридизируются с высоконсервативными генами L1, которые недостаточно точным и специфичным. кодируют капсидный белок. Для детекции продуктов амплификации Рещающее значение имеют другие диагностические подходы, в используют набор длинных (400 п. н.) зондов, позволяющих опреде лить тип вируса. Другой набор ВПЧ-праймеров гибридизуется с ран частности гистологический метод. Последний позволяет не только ними генами Е6, которые сохраняются и после того, как вирусная ДНК выявить койлоцитарную реакцию, но и оценить степень и характер попадает в клетку. ПЦР продукты сначала анализируются с помощью поражения различных слоев эпителия, уточнить форму заболевания. гель-электрофореза в присутствии бромистого этидия. Типирование Морфологическая диагностика становится более специфичной и ин формативной при использовании иммунохимического метода исследо- вирусной ДНК осуществляют при помощи дот-блот-гибридизации. вания, при котором возможно обнаружение антигенов ВПЧ в тканях. Для идентификации разных типов ВПЧ используют типоспецифичес Серологический метод диагностики ВПЧ-инфекции непопулярен, кие олигонуклеотидные зонды. Этим методом можно выявить даже 10 так как существует огромное число серотипов вирусов, вследствие ан- копий ВПЧ.

тигенного родства которых нередко отмечают т. н. перекрестные ре- Реакция транскрибционной амплификации NASBA-Real-time имеет акции. Кроме того, до последнего времени не удавалось получить на- преимущества для практики, так как позволяет определять клинически дежные диагностические препараты. В последние годы удалось создать значимую концентрацию вируса в ткани, что помогает врачу выбрать вирусоподобные частицы, так называемые virus-like particles (VLP), об- нужную тактику в данной ситуации (Тапильская Н. Н. и др., 2006).

ладающие высокой специфичностью и реактивностью в иммунологи- Система двойной генной ловушки — используются РНК-пробы, ческих реакциях. комплементарные к полной геномной последовательности 13 канцеро Описаны характерные для ВПЧ-инфекции признаки, выявляющи- генных типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и 5 типов еся при кольпоскопии. У больных с папилломавирусной патологией в ВПЧ низкого риска (6, 11, 42, 43, 44).

ходе этого исследования выявляются множественные красные пятна, Наиболее информативным, высокочувствительным (98,1%) и спе как йод-положительные, так и йод-отрицательные. Характерна картина цифичным (85–90%) методом в настоящее время является выявление точечного кольпита с толстыми точками или рисунком в виде полей, ДНК в окрашенных препаратах in situ с цитологическим контролем. петель, колец, на которые не действует уксусная кислота, обнаружи- Перспективной является мультипраймерная модификация ЦПР, позво ваются йод-негативные участки с дискератозом. Для плоских интра- ляющая выявить из одной пробы несколько типов ВПЧ (Bosch F. et al., эпителиальных кондилом характерны участки неправильной формы, 2002). В заключение раздела по диагностике ВПЧ-инфекции можно пред имеющие белесоватый цвет, расположенные в зоне трансформации. ложить порядок обследования при обнаружении атипичных клеток.

26 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции принципы комплексного лечения Вариант 1. Атипичные клетки ДНК исследование на ВПЧ (+) впЧ-инфекции кольпоскопия (+) лечение. Если кольпоскопия (–), в течение 2 лет цитологическое исследование 1 раз в 6 месяцев.

Вариант 2. Атипичные клетки ДНК исследование на ВПЧ (–) повторить цитологическое исследование через 3–6 месяцев (–) При папилломавирусной инфекции, как и при других хронических обычный осмотр. заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются им Если в материале, взятом из эндоцервикса, обнаруживается присутс- мунодефицитные состояния (ИДС), обусловленные недостаточностью твие ВПЧ, это служит строгим предсказательным признаком клеточной различных звеньев иммунной системы, поэтому для повышения эф дисплазии и возможности опухолевой трансформации. Высокий уро- фективности лечения в схемы терапии необходимо включать кроме вень содержания ВПЧ связан с тяжестью заболевания. противовирусных (системно и местно) и иммунокорригирующие пре параты, а также патогенетические средства (системная энзимотерапия, антиоксиданты, про- и пребиотики), которые облегчают состояние пациента и способствуют более действенному применению использу емых лекарств. При сочетании ПВИ с другими возбудителями прово дится комплексное лечение с использованием этиотропных препара тов в отношении конкретных возбудителей в стандартных дозировках. Показано, что современное лечение не позволяет избежать рецидиви рования ПВИ в 20–30% случаев (Беляковский В. Н., 2003;

Ван Крог Д. и др., 2002).

В последнее время стали известны особенности иммунного отве та организма человека в случае инфицирования вирусами папилломы. Известно, что вирусами папилломы не инфицируются антиген-презен тирующие клетки (АПК), избегая тем самым прямого пути активации иммунитета. Ранние вирусные белки ВПЧ локализуются в основном в ядре инфицированных клеток, и у больных с ВПЧ-индуцированной дисплазией регистрируется очень слабый иммунный ответ на эти бел ки. В то же время ранние белки ВПЧ синтезируются активно и ин дуцируют процессы малигнизации инфицированных клеток. Поздние гены ВПЧ содержат кодоны, которые очень редко используются мле копитающими. За счет этого синтез капсидных белков ВПЧ протекает медленно и в малых количествах, тормозя развитие противовирусного иммунитета. Таким образом, в процессе эволюции сложился механизм, при котором вирусная инфекция на молекулярном уровне защищает Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Принципы комплексного лечения ВПЧ-инфекции ся от системного воздействия иммунитета хозяина (Schwarts S., 2000). — измерение содержания белка Е7 ВПЧ является необходимым ус У больных ПВИ отмечается снижение показателей Т-клеточного зве- ловием для назначения терапии и прогнозирования ее эффектив на иммунитета, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), количества ности;

клеток Лангерганса и иммунного ответа цервикальных лимфоцитов. — в случае высокого содержания Е7 необходимы мероприятия по Снижена функциональная активность натуральных киллеров (NK), его снижению, что сделает опухолевые клетки более воспримчи уровень основных сывороточных иммуноглобулинов. Содержание выми к интерферону.

ЦИК в периферической крови увеличено, что коррелировало с распро- Таким образом, лечение ПВИ остается довольно трудной зада страненностью и тяжестью процесса. Дисбаланс иммунной системы чей, несмотря на значительный арсенал средств и методов терапии. обосновывает использование в комплексной терапии ПВИ иммунокор- Поскольку полного излечения к настоящему времени достичь невоз ригирующих препаратов. Предполагается, что чувствительность ВПЧ можно, считают, что целью проводимых лечебных манипуляций долж к отдельным химиопрепаратам обусловлена прежде всего генетически на быть не элиминация возбудителя, а перевод инфекции в стадию запрограммированными особенностями иммунного ответа при этой устойчивой ремиссии (клинического выздоровления). В связи с этим патологии.  Длительное использование для лечения ВПЧ-ассоцииро- предлагается следующая тактика ведения пациентов с ВПЧ-инфекцией ванных заболеваний препаратов ИФН-2 более чем у 50% пролеченных (Беляковский В. Н., 2003):

пациентов не приводит к клиническому улучшению в связи с резистен- 1) разрушение папилломатозных очагов;

2) стимуляция противо тностью инфицированных клеток к ИФН. Оказалось, что это явление вирусного иммунитета, т. е. коррекция общего и местного иммуните напрямую связано с уровнем синтеза онкобелка Е7, который нейтра- та;

3) сочетание этих подходов, устранение факторов, способствующих лизует противовирусную и противоопухолевую активность ИФН-2 за рецидивам болезни. Важно помнить, что методы лечения, направлен счет избирательного блокирования большинства генов, индуцируемых ные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток интерфероном, существенно снижая эффективность интерфероноте- базального слоя, неэффективны и сопровождаются рецидивом забо рапии (Nees M. и соавт., 2001). Установлена также способность белка левания. Возможность реактивации инфекции диктует необходимость Е7 внутриклеточно инактивировать фактор регуляции активности ин- применения комбинированных методов лечения: деструкции видимых терферона (IRF), являющегося фактором транскрипции и активирую- проявлений и использование (системно и местно) препаратов с проти щегося в клетках под воздействием на них ИФН- и ИФН-, и, в свою вовирусной и иммуномодулирующей активностью (табл. 7, 8).

очередь, включает транскрипцию генов, кодирующих синтез противо- При остроконечных кондиломах проводится лечение обоих поло вирусных белков. Онкобелок Е7 является мощным иммуносупрессо- вых партнеров. Рекомендуется воздерживаться от половых контактов ром, значительно снижающим эффективность иммунокорригирующей в период приема лекарств и барьерная контрацепция в течение 6 ме терапии.  Иными словами, причиной неудач терапии ВПЧ-инфекции сяцев после завершения терапии. В целом тактику лечения определяет препаратами интерферона является определяемая онкобелком Е7 ус- (Баткаев Э. А. и др., 2001):

тойчивость зараженных клеток в процессе лечения, из чего следуют — исходное состояние иммунитета, важные выводы для клинической практики (Киселев В. И., 2004): — наличие сопутствующей соматической патологии, — местная интерферонотерапия остается важным методом лечения — характер урогенитальной инфекции, ВПЧ-ассоциированных заболеваний;

— локализация патологического процесса, 30 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Для заметок Принципы комплексного лечения ВПЧ-инфекции Методы терапии Средства для лечения — характер патологического процесса шейки матки (наличие и сте Физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагу пень тяжести дисплазии или ее отсутствие), Деструктивные ляция).

— предшествующая противовирусная терапия. методы Химические (80–90% трихлоруксусная кислота, ферезол — 1 раз Как уже отмечалось выше, в основе местного лечения лежит удале- в нед., солкодерм — излечение 80–90%) ние кондилом и измененных участков эпителия. Для решения указан- Хирургические В т. ч. и электрохирургическое иссечение методы ной задачи разработано несколько подходов (табл. 7).

-, -, -интерфероны, индукторы ИНФ, рекомбинантные ин Та бл и ц а терлейкины (ИЛ-2, ронколейкин).

Местные методы терапии остроконечных кандилом Изопринозин (табл. 0,5) по 1,0 г 3 р./день, 2–4 нед. как основное лечение. Либо лазеротерапия+изопринозин по 2 табл. 5 дней, 3 Деструктивные методы Цитотоксические препараты курса с интервалом 1 мес.

Хирургическое иссечение Подофиллин Ликопид табл. по 10 мг/день, 6 дней. 3 курса с интервалом в Электрохирургические методы Подофиллотоксин 2 нед.

Физические Иммунологические Криотерапия 5-фторурацил Галавит в/м., 1-й д. — 200 мг, 2-й день — 100 мг, с 111 дня — по методы 100 мг через день, № 10–15.

Лазеротерапия 12,5% циклоферон в/м по 2 мл (250 мг) по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, Азотная кислота 14, 17, 20 и 23-й дни лечения. Местно аппликации 5% линимен Трихлоруксусная кислота та циклоферона, либо гидрогель алломедина 3–4 раза в день.

Солкодерм (уксусная + щавеле- Изопринозином по 2 таблетки (1000 мг) 3 р/д в течение 14–28 Химические вая + молочная + азотная кислоты дней в сочетании с в/м введением циклоферона по 4 мл (500 мг) + ионы металлов) № 10 по основной схеме Ферезол Комбинированные Сочетание различных методов лечения методы Та бл и ц а Из физических методов лечения аногенитальных бородавок наибо Принципы терапии кондилом лее часто применяется лазеротерапия, особенно в детской гинекологии Методы терапии Средства для лечения и у беременных женщин. Используются углекислотные и неодимовые Мазь бонафтона 0,5–1–2% и риодоксола — 0,25 и 0,5%. Наносить 5–6 раз в день, 2–3 нед. лазеры. Следует отметить, что углекислый лазер меньше повреждает Мазь 2% бонафтона + 0,5% риодоксола окружающие ткани, а неодимовый обладает более выраженным гомеос Противовирусные Бонафтон внутрь по 0,2 г 3 р. в день, 10 дней.

препараты татическим эффектом. При необходимости можно провести обезболи 3% мазь оксолиновая, 2–3 нед.

вание нанесением крема EMLA (ASTRA) за 10–15 минут (слизистые Индинол, по 2 капсулы 2 раза в день натощак, за 10 минут до еды в течение 3 месяцев оболочки) или 30–40 минут (кожа) до процедуры. Если после первого Подофиллин в виде 10–25% раствора, 1–2 р.в нед., 5 недель. сеанса лазерной терапии отмечаются остаточные явления, то рекомен Подофиллотоксин (кондилин) 2 раза в сутки в течение 3 дней с дуется через три недели повторить курс, после которого наблюдается Цитотоксические 4-дневным перерывом, повторять до 4 раз.

полная деструкция остроконечных кондилом. Лазеротерапию у бере препараты, местно 20% мазь подофиллотоксина.

5-фторурацил в виде 5% крема 1 раз на ночь 7 дней, или 1 раз в менных женщин следует проводить не позже 35 недель беременности, неделю в течение 10 недель тогда роды у них проходят без осложнений, связанных с ВПЧ-инфек 32 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Принципы комплексного лечения ВПЧ-инфекции цией. Многие авторы считают, что лазерная терапия является основ- папилломах, эффективность снижается при больших или ороговевших ным методом лечения остроконечных кондилом у беременных женщин поражениях. Спустя 1–2 недели можно проводить повторные обработ (Козлова В. И., Пухнер А. Ф., 2000). ки. Трихлоруксусная кислота обладает сильным разъедающим действи Криотерапия с применением жидкого азота, оксида азота и диок- ем, и избыточное ее нанесение может вызвать сильные болевые ощуще сида углерода в большинстве случаев является безопасным и эффек- ния и образование изъязвлений, а впоследствии и рубцов, поэтому для тивным методом лечения бородавок. Криотерапия может применяться нейтрализации избытка препарата или при случайном его попадании в виде одной процедуры длительностью от 10 до 120 секунд или двух на здоровую кожу необходимо использование раствора бикарбоната отдельных циклов (от 10 до 90 секунд). Через 3 дня на участках, под- натрия. При правильном применении трихлоруксусной кислоты обра вергающихся обработке могут наблюдаться пузырьки, покраснения и зуются неглубокие эрозии, не оставляющие рубцов.

изъязвления, заживающие через 1–2 недели. Из препаратов цитостатического действия для местного воздейс Хирургический  метод наиболее приемлем при лечении больных с твия на папилломатозные элементы до настоящего времени широко ис большой площадью и большим количеством папилломатозных эле- пользуется подофиллин. Впервые для лечения бородавок аногениталь ментов. Отрицательным моментом является необходимость обезболи- ной области его применил Kaplan J. W. (1942). Лекарство ингибирует вания и возможность возникновения послеоперационного рубца, по- митозы, а в высоких концентрациях подавляет транспорт нуклеозидов, этому бородавки, располагающиеся вокруг ануса и уретры, необходимо в результате чего происходит ингибирование синтеза ДНК и размноже удалять постепенно. ния клеток. Препарат применяется при лечении некератизированных Из препаратов, которые можно отнести к группе химических средств, бородавок препуциальной области головки полового члена, венечной обладающих местным прижигающим действием, следует выделить сол- борозды, вульвы. Используется в виде 10–25% раствора в сочетании кодерм. По своей сути это кератолитическое средство, применяемое в с настойкой бензоина. Максимальная продолжительность лечения 5 виде раствора, активной составляющей которого являются продукты недель. Возможно развитие побочных реакций, в частности контактно взаимодействия органических кислот и ионов металлов с азотной кис- го дерматита, отмечающегося в 10–15% случаев. Однако далеко не все лотой. Раствор содержит нитраты в количестве 0,02 мг/мл. Солкодерм авторы приветствуют использование подофиллина, особенно его само оказывает ограниченное местное действие на патологически изменен- стоятельное применение. Так, Peterson C. и соавт. (1995) отмечают, что ные ткани, на которые он наносится. Препарат проникает в обрабо- примерно 10% сухого вещества 20%-го раствора препарата составляют танную ткань и вызывает изменение ее окраски, отражающее прижиз- 2 мутагенных флавоноида: квартцетин и комферол, поэтому авторы ре ненную фиксацию обработанной области. В последующем происходит комендуют использовать лишь высокоочищенный подофиллотоксин, мумификация патологической ткани, по мере усиления которой струп причем самостоятельное его применение больными возможно лишь темнеет и через несколько дней самостоятельно отпадает. Заживление после тщательного инструктажа.

Подофиллотоксин (кондилин) — наиболее активная в клиничес происходит быстро.

ком аспекте фракция в составе подофиллина. Его несомненное до В терапии используют также трихлоруксусную кислоту в концентра ции 80–90%, которая является слабым деструктивным химическим пре- стоинство — возможность самостоятельного применения больными. паратом, вызывающим локальный коагуляционный некроз. Препарат Препарат используется только для лечения остроконечных кондилом. наиболее эффективен при небольших остроконечных или вульгарных Обычно его наносят хлопковым или пластиковым тампоном на папил 34 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Принципы комплексного лечения ВПЧ-инфекции ломатозные элементы 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-дневным пе- системы, а также ВПЧ-инфекции. Препарат препятствует образованию рерывом. Этот цикл терапии при необходимости можно повторять до 4 16--гидроксистерона, блокирует синтез онкобелка Е7, подавляет рост раз. Общая зона обработки не должна превышать 10 см2, а общий объем эстроген-зависимых опухолей. Выпускается в капсулах по 100 мг ве использованного лекарственного средства не должен превышать 0,5 мл щества. Назначается по 2 капсулы 2 раза в день натощак, за 10 минут до в день. Однако, несмотря на более высокую очистку подофиллотоксина еды в течение 3 месяцев. Возможен сочетанный прием индинола с дру по сравнению с его предшественником подофиллином, как подчерки- гими препаратами (Димтриев Г. А., Биткина О. А., 2006;

Киселев В. И., вает Bonner W. с соавт. (1994), у 57% пациентов возможно развитие 2004).

местных воспалительных реакций, у 48% — эритема и чувство жжения, у 47% — болезненность, у 39% — мокнутия и эрозии. К недостаткам подофиллотоксина можно также отнести его высокую стоимость и уме ренную эффективность.

В последние годы для лечения ВПЧ-инфекции предпринимались по пытки использования различных лекарственных средств из онкологи ческой практики. К этой группе препаратов относится 5-фторурацил, который является антагонистом пиримидина и обладает способностью нарушать синтез вирусной ДНК. В виде 5% крема препарат наиболее эффективен при лечении папилломатозных элементов на сводах влага лища и дистальной части уретры. При лечении интравагинальных бо родавок лекарство назначается 1 раз на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель. Подобная схема терапии позволяет до биться регресса папилломатозных элементов в 85–90% случаев. Однако при этом могут возникать мокнущие эрозии на слизистой влагалища вплоть до развития контактного дерматита.

При лечении бородавок дистальной части уретры препарат исполь зуется сразу же после мочеиспускания, на ночь в течение 3–8 дней. Однако, несмотря на довольно высокую клиническую эффективность, в этом случае у мужчин отмечается множество побочных эффектов вплоть до развития стеноза и стриктуры уретры. Эффективность лече ния кондилом составляет 50–94%, уровень рецидивирования в течение 3 месяцев после лечения не менее 25%.

Индинол (индол-3-карбинол) — противоопухолевое и противови русное природное средство, эффективное в отношении гормонозависи мых заболеваний и эпителиальных опухолей органов женской половой Иммунотерапия папилломавирусной инфекции Иммунотерапия папилломавирусной заны для лечения беременных. Аналогичные подходы должны соблю инфекции даться при выборе метода лечения ВПЧ-инфекции у детей.

Обследовано 124 женщины в III триместре беременности с раз ными субклиническими и клиническими формами ВПЧ-инфекции  (Тапильская Н. Н. и др., 2006). Диагноз ставился клинически, изучение К настоящему моменту накоплен значительный опыт использования -, - и -интерферонов (ИФН) в лечении ПВИ. В большинстве иссле- соскоба с шейки матки методом ПЦР и реакции транскрибционной ам дований отмечается их невысокая активность при местном примене- плификации NASBA-Real-time (определение клинически значимой кон нии. Известны различные схемы и методы введения интерфероновых центрации вируса в ткани). Методом ПЦР ВПЧ выявлен у 87 (67,7%), а препаратов. Используют внутриочаговое введение ИФН-, если плос- уточняющим методом NASBA-Real-time результаты диагностированы кие генитальные бородавки плохо поддаются терапии другими средс- как клинически значимые у 41 (32,3%) беременной. Обследованы все твами. Назначение таким больным ИФН- в дозе 1 млн МЕ приводило новорожденные сразу и на 5-й день после рождения, определена ци к клиническому излечению в 78% случаев (Гомберг М. А., 1997, 1998). тотоксическая активность NK-клеток методом проточной цитофлюо В методических материалах ЦНИКВИ МЗ РФ (2003) как для внутрио- реметрии. Выявлены ВПЧ типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 39, 45, 56, 58, 66. чагового, так и для системного применения рекомендованы большие Шесть из 41 (14,6%) новорожденного были инфицированы ВПЧ (6, 11, дозы ИФН. Предлагается использовать по 1,5–3,0 млн МЕ ИФН 3 раза в 16, 45 и 59 типы). У беременных с клинически манифестной формой неделю в течение 4 недель. ВПЧ-инфекции функциональная активность NK-клеток была досто Рекомбинантный  ИФН-2а назначают 1–3 млн МЕ 3 раза в неделю верно сниженной.

подкожно в течение 1–2 месяцев или, у мужчин с перианальными ос- Инфицированные беременные женщины основной группы получа троконечными кондиломами, по 3 млн МЕ в день в течение 14 дней и ли препарат интерферона в виде ректальных свечей виферон-2 (500 тыс. затем 3 раза в неделю в течение 1 месяца. Рекомбинантный  ИФН-2b МЕ интерферона--2b в комплексе с мембраностабилизирующими и вводят в основание кондилом 3 раза в неделю (через день) в течение 3 антиоксидантными препаратами — 2,5 мг токоферола ацетата и 22 мг недель. Одновременно проводят лечение не более 5 участков поражения. аскорбиновой кислоты) по 1 свече 2 раза в день 10 дней, а далее по Суммарная еженедельная доза ИФН не должна превышать 15 млн МЕ. 1 свече 2 раза в день 2 раза в неделю до родоразрешения. Виферон При отсутствии эффекта после первого курса можно провести повтор- единственный препарат из класса рекомбинантных интерферонов, раз ный курс (Гаращенко Т. И. и др., 1993). ИФН- (человеческий фиброблас- решенных для лечения беременных женщин. Указанную терапию ви тный ИФН-) вводят в зону поражения или прилегающую область в дозе фероном-2 в течение 4 недель в сочетании с интравагинальным приме нением противовирусного препарата эпиген (синергический эффект) 3 млн МЕ в течение 5 дней в неделю на протяжении 1–3 недель.

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, получили 49 беременных женщин с ВПЧ-инфекцией. В контрольной группе использовали только эпиген. Среди новорожденных основной имеют тенденцию к пролиферации и становятся рыхлыми. Лечение бе ременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую группы инфицированных вирусом не было, в контрольной группе у осторожность. Рекомендуется применять только физические деструк- 4 из 27 (14,8%) новорожденных обнаружен ВПЧ 6, 11, 33 и 59 типов. тивные методы (криотерапию и СО2-лазер). Цитотоксические препа- После курса лечения вифероном-2 восстановилась функциональная раты — подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил противопока- активность NK-клеток у беременных женщин.

38 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Иммунотерапия папилломавирусной инфекции Комбинированное,  двухэтапное  лечение папилломавирусной инфек- после окончания системной противовирусной терапии, поскольку воз ции, когда на 1-м этапе тем или иным способом в зависимости от выра- можно полное исчезновение кондилом или их значительное уменьше женности и распространенности инфекционного процесса проводится ние в количестве и размерах только на фоне правильно подобранной разрушение папилломатозных очагов, а на 2-м этапе с целью минимиза- системной терапии (Дубенский В. В., 1996;

Семенов А. В., 2005).

Ликопид (глюкозаминилмурамил дипептид) — иммуномодулятор, ции риска рецидивирования инфекции используются имммунотропные средства, представляется наиболее перспективным. Показано, что назна- производство ЗАО «ПЕПТЕК» (Москва). Применение ликопида вы чение ИФН- даже 1 раз в неделю в течение 8 недель после лазерного зывает значительное повышение эффективности антибактериальных, удаления остроконечных кондилом снижает частоту рецидивов с 24 до противогрибковых и противовирусных средств, снижает их курсовые 7% (Klutke J. J. с соавт., 1995). Комплексное лечение распространенных дозы. Ускоряет выздоровление, повышает резистентность организма. кондилом электрокоагуляцией с последующим внутриочаговым и сис- Таблетки по 1 и 10 мг назначают при формах, не требующих хирурги темным применением -ИФН (1–2 раза в неделю) и лейкинферона по ческого лечения: 10 мг, по 1 т. 1 раз в сутки внутрь — 3 курса по 7 дней 10 000 МЕ внутримышечно, через день на курс 10–15 инъекций, значи- с перерывом 14 дней. При тяжелых формах (с 8-го дня после операции) тельно повышает эффективность терапии и снижает процент рециди- 10 мг, по 1 т. 1 раз в сутки внутрь — 10 дней. Хорошие результаты были вов (Дубинский В. В. с соавт., 1996). Снизить частоту рецидивирования получены Пинегиным Б. Б. с соавт. при лечении умеренно выраженной ВПЧ-инфекции позволяет также назначение отечественного иммуномо- ВПЧ-инфекции шейки матки (площадь поражения до 25–30%, легкий дулирующего препарата галавит  после предварительного удаления па- койлоцитоз) ликопидом в качестве моноиммунотерапии. Больные по пилломатозных элементов. Так, внутримышечное назначение этого пре- лучали препарат тремя циклами по 10 мг в день в течение 6 дней с парата по следующей схеме: 200 мг — первый день, 100 мг — второй день, 14-дневными интервалами.

Изопринозин (активное вещество инозиплекс, производство а с третьего дня по 100 мг через 48 часов, всего от 10 до 15 инъекций, в сочетании с местным назначением 1% мази галавит у 50% больных с «Биогал», Венгрия) — обладает противовирусным (изопринозин про изначально рецидивирующим течением заболевания позволяет снизить являет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с частоту рецидивирования до 12% (Ермоленко Д. К., Исаков В. А., 2003). рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения) и им муномодулирующим действием. Таблетки по 500 мг с целью получения Хороший эффект получен при комбинированном лечении конди лом урогенитального тракта с использованием криодеструкции, затем противовирусного эффекта назначаются в максимальных дозах (50– местно наружную лекарственную форму на косметической эмульсион- 100 мг/кг) в течение 14–18 дней, иммуномодулирующее действие про ной основе, содержащей рекомбинантный ИФН- для стимуляции мес- является при дозах 20–50 мг/кг массы тела. При вирусной инфекции, тного клеточного иммунитета и снижения процессов пролиферации в для иммуносупремированных взрослых больных — 50 мг/кг массы тела очагах поражения (Богатырев И. И. и др., 1996). Несмотря на низкую в день, для детей — 100 мг/кг массы тела в день (для взрослых — в 3–5 эффективность интерферонотерапии считают, что местное и систем- приемов, для детей — в 4 приема в день), как правило в течение 5–8 ное использование интерферонов повышает восприимчивость (чувс- дней, в тяжелых случаях — до 15 дней, в исключительных случаях воз твительность) опухолевых клеток к интерферону. можно продление курса.

Отдельные авторы рекомендуют локальное удаление очагов папил- При остроконечных кондиломах по 2 т. изопринозина 3 раза в день ломавирусной инфекции производить не ранее чем через 2–3 недели в течение 14–28 дней в качестве монотерапии. При комбинирован 40 Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции Иммунотерапия папилломавирусной инфекции ном лечении с лазерной терапией СО2 либо солкодермом — по 2 т. 3 Больным назначают 3–5 подкожных инъекций аллокина-альфа в дозе раза в день в течение 5 дней, проводят 3 курса с интервалом 1 месяц. 1 мг с интервалом в один день. С интервалом 1 месяц возможно еще 2 Комбинированное лечение кондиломы цервикса и вульвовагины у 64 курса препарата. Перспективно сочетанное использование аллокина больных изопринозином с лазерной терапией после первого курса со- альфа с ИФН (свечи виферон-3), 5% линиментом циклоферона.

Алломедин (ООО Аллофарм) — гидрогель для наружного примене провождалось выздоровлением 93%, в контрольной группе в 68% слу чаев. Терапия свыше 14 дней предполагает контроль содержания моче- ния, предназначенный для лечения и профилактики заболеваний кожи, вой кислоты и трансаминаз в сыворотке крови. Возможно использова- вызываемых вирусами простого герпеса и папилломы человека, а также ние изопринозина в сочетании с ИФН. В случае вульгарных бородавок для ускорения регенерации поврежденных участков кожи. Основным рекомендуется по 500 мг изопринозина 3 раза в день в течение 10 дней, действующим компонентом алломедина является синтетический пеп повторные курсы проводят с интервалом в 1 месяц (Димтриев Г. А., тид аллоферон-3. Аллофероны — новая группа иммунотропных ан Биткина О. А., 2006). тивирусных препаратов природного происхождения, обладающих ан Галавит  (активный компонент — производное фталгидразида) — типролиферативной активностью. Действие аллоферонов направлено на усиление распознавания вирусов и инфицированных ими клеток новый иммуномодулирующий и противовоспалительный препарат, естественными киллерами, нейтрофилами и другими эффекторами ес ампулы по 0,1 г. После обработки папиллом вводят внутримышечно по тественного иммунитета. Аллоферон-3 представляет новое поколение следующей схеме: 200 мг — первый день, 100 мг — второй день, а с тре тьего дня по 100 мг через 48 часов;

курс 10–15 инъекций в сочетании аллоферонов, созданное с использованием методов протеомики на базе с местным назначением 1% мази галавит у 50% больных с изначально аллоферона-1 (аллокин-альфа). 8 больных женщин с ВПЧ-инфекцией рецидивирующим течением заболевания позволяет снизить частоту шейки матки (16 и 18 тип) получали аппликации алломедина в виде рецидивирования до 12% (Ермоленко Д. К., Исаков В. А., 2003). монотерапии 1 раз в день в течение 3 дней, а 50 пациенткам дополни Аллокин-альфа — отечественный антивирусный препарат нового тельно с алломедином еще назначались подкожно 3 инъекции аллоки типа. Действующим веществом препарата является цитокиноподобный на-альфа ежедневно. После лечения вирус не определялся в 94–100% пептид аллоферон. Аллокин-альфа относится к иммунотропным ле- случаев, клиническая эффективность отмечена у 95% пролеченных карственным препаратам. Его действие направлено на усиление распоз- больных (Черныш С. И. и др., 2005).

навания вирусных антигенов и инфицированных клеток натуральными В настоящее время за рубежом для лечения аногенитальных папил лом рекомендуют использовать новый иммуномодулятор имиквимод  (естественными) киллерами, нейтрофилами и другими эффекторными системами естественного иммунитета, ответственными за элиминацию (и резиквимод — более сильный аналог имиквимода), стимулирующий вируса. Аллокин-альфа усиливает продукцию интерферона- (ИНФ) выработку прежде всего -интерферонов. Препарат применяется в НК-клетками в ответ на стимуляцию ИЛ-12 (Ершов Ф. И. и др., 2003). виде 5% крема, который наносится на очаги поражения 3 раза в неделю, В отличие от известных индукторов ИФН, аллокин-альфа выступает что приводит к исчезновению кондилом и заживлению без образова в качестве кофактора, позволяя продуцирующим ИНФ- лейкоцитам ния рубцов (Tyring S. et al., 1997). После завершения успешного лече эффективно реагировать на вирусный антиген. Это дает возможность ния у пациентов имеется тенденция становиться устойчивыми к появ сфокусировать эффект препарата в месте размножения вируса и избе- лению бородавок, что предполагает формирование иммунной памяти жать избыточной реакции лейкоцитов за пределами очага инфекции. (Miller R. L. с соавт., 2002).



Pages:   || 2 |
 


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.