авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Социология медицины

© 2004 г.

B.C. ТАПИЛИНА

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС

И ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ

ТАПИЛИНА Вера Сергеевна - старший научный сотрудник

Института экономики и

организации промышленного производства Сибирского отделения РАН (Новосибирск).

В данной статье рассматривается влияние социально-экономического неравенства на состо-

яние здоровья населения России в середине 90-х годов XX века. Связь между социально-эконо мическим неравенством и здоровьем рассматривалась на макроуровне (население регионов субъектов Российской Федерации) и на микроуровне (отдельные индивиды и социальные груп пы). Исследуется зависимость здоровья от социально-экономической иерархии общества.

Социально-экономические различия - значимые факторы неравенства в здоровье. В основе данного предположения лежат представления о механизмах связи здоровья с неравенством в со циально-экономическом положении [1-5]. В одних случаях эти механизмы достаточно очевид ны, в других сложны и не лежат на поверхности. Так, уровень доходов определяет различия в жизненных стандартах - количестве и качестве потребляемых товаров и услуг. От этого, в свою очередь, зависит калорийность, разнообразие и сбалансированность питания, защитные и санитарно-гигиенические свойства используемой одежды и обуви, удобство и комфорт микро среды обитания. Различия в жизненных условиях формируют неодинаковые возможности адап тации, способность справляться с физическими и эмоциональными нагрузками. Неравенство в жизненных стандартах определяет неравенство возможностей в использовании эффективных мер и способов в борьбе с возникающими отклонениями от здоровья. С подобными механизма ми "передачи" влияния социально-экономического неравенства на здоровье связана общая ги потеза исследования о том, что связь между показателями здоровья и социально-экономичес ким положением имеет форму зависимости "чем лучше экономическое положение, тем лучше здоровье".

Вместе с тем, в последнее время обнаружены иные каналы существенного влияния неравен ства на здоровье, в частности, установлено, что хронические стрессы, связанные с неудовлетво ренностью занимаемым социально-экономическим положением, могут приводить к изменению нейроэндокринного и психологического функционирования организма и увеличивать риск за болеваний. Уже общепризнанно, что длительное состояние страха, неуверенности, низкая само оценка, социальная изоляция, невозможность принимать решения и контролировать ситуацию на работе и дома оказывают серьезное влияние на здоровье: вызывают депрессию, повышают предрасположенность к инфекционным заболеваниям, диабету, высокому уровню холестерина в крови, сердечно-сосудистым заболеваниям. Низкое социально-экономическое положение воз действует, следовательно, на здоровье непосредственно через депривацию и материальные ли шения и через субъективное восприятие людьми своего "неравного" положения в обществе и связанные с этим оценки, отношения, переживания. При изучении влияния социально-экономи ческого неравенства на здоровье населения в поле зрения должны находиться объективный со циально-экономический статус и субъективный.

Работа выполнена при поддержке Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. Макартуров (грант № 01-68425-000).

Таким образом, на научно-теоретическом и на уровне здравого смысла наличие связи между материальным благополучием и здоровьем населения не вызывает сомнений. Но необходимо было определить, насколько сильным являлось влияние экономического положения человека на его здоровье в России в последнее десятилетие, проверить, что больше влияет - абсолютные или относительные показатели материального положения, объективный или субъективный со циально-экономический статус, каковы особенности проявления данного влияния во взаимо действии с другими важными детерминантами здоровья, одинаков ли вектор этого влияния по отношению к различным показателям здоровья и если нет, то почему? Поскольку существует широкий диапазон факторов, влияющих на здоровье, и действуют различные механизмы пере дачи влияния социально-экономического неравенства на здоровье, можно ожидать, что особен ности проявления этого влияния на отдельные показатели здоровья будут неодинаковыми по величине и, возможно, противоречивыми по характеру. Именно это предполагалось установить при количественной проверке предположения: "чем лучше экономическое положение, тем луч ше здоровье". Кроме того, социально-экономическое положение - лишь один из множества факторов (природных, культурных, социально-структурных, поведенческих и других), оказыва ющих влияние на здоровье. Но, будучи значимой детерминантой здоровья, способно ли соци ально-экономическое положение играть роль наиболее существенного фактора здоровья?

На индивидуальном уровне здоровье рассматривалось как физическое благополучие кон кретного человека и определялось на основе медицинских показателей, так и на основе само оценки индивидов. Как исходный объективный показатель при измерении здоровья использо валось отклонение от физического благополучия: наличие установленного диагноза какого либо заболевания, прохождение лечения в амбулаторных или стационарных условиях, наличие симптоматики, свидетельствующей о заболевании или об утрате здоровья и др. (всего использо валось более 20 показателей). На основе данного первичного показателя построен агрегиро ванный количественный показатель физического благополучия (число отклонений от здоро вья у каждого человека). Этот показатель отражает в одних случаях диапазон имеющихся забо леваний, в других - интенсивность, частоту проявлений какого-либо заболевания. Но в обоих случаях количество отклонений от здоровья свидетельствует о степени утраты здоровья. В за висимости от характера (вида) отклонений сформированы типы отклонений от физического благополучия (качественный показатель).



В соответствии с наличием или отсутствием тех или иных отклонений от физического бла гополучия, с их количеством, во-первых, выделены две крупные группы - относительно здоро вых людей (или людей с "нормальным" здоровьем) и имеющих отклонения от здоровья. Во-вто рых, дифференцировался уровень физического благополучия людей с отклонениями от здоро вья на момент обследования. Среди них выделены группы населения - с временным расстройством здоровья;

со стойкой утратой здоровья;

с полной зависимостью жизнедеятельно сти от других.

Спектр социально-экономических неравенств широк: половозрастные, образовательные, расово-этнические, профессиональные, властные, материально-имущественные, территори альные и пр. В данном исследовании акцент делался на экономическом, материально-имущест венном неравенстве. Экономический статус индивида или его положение в системе экономичес кого неравенства измерялся с помощью объективных и субъективных показателей. В первом случае речь идет о размере среднемесячного дохода, получаемого домохозяйством, к которому принадлежит индивид, из всех источников в расчете на потребительскую единицу - удельном показателе, учитывающем рентабельность домохозяйств различного состава в соответствии с концепцией потребительской единицы. Во внимание приняты и существенные различия в стои мости жизни, наблюдающиеся в различных регионах страны. Поэтому размер дохода на потре бительскую единицу нормирован на величину территориального прожиточного минимума.

На основе распределения опрошенных жителей по размеру дохода на потребительскую едини цу, нормированного на величину стоимости территориального прожиточного минимума, сфор мированы аналитические шкалы (децильная, квартальная). В качестве субъективного показа теля экономического неравенства рассматривалось положение в экономической стратифика ции, то есть место, занимаемое индивидом (по самоидентификации) на шкале экономической стратификации из 9 ступеней, характеризующей континуум, полюсами которого являются ни щета и богатство.

В качестве информационной базы использовались данные "Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения" (РМЭЗ). РМЭЗ информирует о составе и дохо дах домохозяйств, о каждом члене домохозяйства, что характеризует занятость, профессио нальную деятельность и здоровье. Программа мониторинга содержит 2 блока вопросов, ответы на которые дают достаточно полное и развернутое представление об отношениях индивида с формальной и неформальной системой медицинского обслуживания и о состоянии его здоро вья. В качестве базового периода для анализа рассматривался 1994 г. (Выбор этой временной точки объясняется стремлением использовать массив информации, имеющий максимальный размер и минимальные пропуски данных о "ключевых детерминантах" исследования - индиви дуальных и семейных доходах. Массовый и нарастающий характер невыплат и задержек зара ботной платы, пенсий, стипендий и пособий в период 1995-1998 гг. сделал предпочтительным использование массива данных за 1994 г.). Объем выборочной совокупности, использованной в непосредственных расчетах, составил 8022 человек в возрасте 18 лет и старше.

Измерение индивидуальных различий в здоровье в контексте социально-экономического неравенства предполагает, прежде всего, выявление в составе населения людей здоровых и не здоровых. При проведении границы между здоровой и нездоровой частью населения и опреде ления уровня и характера отклонений от здоровья были использованы в общей сложности 25 показателей физического благополучия людей. Здоровым считался тот, кто не имел ни од ного отклонения от здоровья по заданному спектру отклонений. При таком подходе по состоя нию на 1994 г. 53,5% взрослого сельского населения можно было отнести к здоровым, а 46,5% к нездоровым;

среди городского населения здоровые насчитывали 48,7%, а нездоровые - 51,3%.

Установленное соотношение между здоровыми и нездоровыми в известной мере условно.

Во-первых, нельзя считать исчерпывающим перечень признаков нездоровья. Во-вторых, опре деленная часть отклонений от здоровья остается латентной, не выявленной. В этом иногда за интересован сам заболевший: он может не обращаться, например, в медицинское учреждение по разным причинам, в том числе и такой, как освобождение от работы по болезни приведет к ощутимым материальным потерям. Поэтому некоторые люди с латентными признаками от клонений от здоровья попадают в группу здоровых. Иными словами, выявленное соотношение между здоровыми и нездоровыми жителями можно принять как некоторое приближение к ре ально существующим пропорциям при заданных показателях отклонения от здоровья.

Другим индикатором выступает самооценка здоровья, выраженная в термина* "очень хоро шее", "хорошее", "среднее", "плохое", "очень плохое". Согласно этим оценкам, примерно третья часть взрослых жителей удовлетворена своим здоровьем, поскольку 2% респондентов имеют очень хорошее и 29,6% - хорошее здоровье. Чуть больше половины (52,6%) считают свое здо ровье средним (ни хорошим, ни плохим). Менее пятой части опрошенных оценили свое здоро вье как неудовлетворительное (13% - как плохое и 2,7% - как очень плохое).





Особый интерес представляет количество и характер отклонений, характеризующий нездо ровую часть взрослого населения. Используя рассмотренные выше показатели отклонения от здоровья, можно вычислить доли населения с различным количеством признаков нездоровья или интенсивностью проявления нездоровья. Такой подсчет показывает, что более половины нездоровой части взрослого населения (59,2%) имеют одно отклонение от здоровья;

чуть более пятой части (21,9%) - два отклонения;

три отклонения имеют 8,8%;

четыре отклонения обнару жены у 3,6% опрошенных жителей, а остальные 6,6% обладают пятью и более признаками не здоровья (при максимальном их количестве 17).

Для интерпретации характера отклонений от здоровья мы использовали эмпирическую ти пологию переменных, характеризующих разнообразие проявлений нездоровья - множествен ный факторный анализ (с применением метода главных компонентов для выделения факторов и процедуры Varimax в качестве метода вращения факторов). С точки зрения количественной наполненности выделяемых групп и их смысловой однородности наилучшим оказался вариант с выделением четырех факторов. Эмпирическая типология, построенная на основе этого вариан та факторного анализа, разбила совокупность нездоровой части взрослого населения на следу ющие типы.

1). Тип 1 - группа жителей с очень высокой степенью утраты здоровья, проявлением кото рой является неспособность к самообслуживанию и зависимость от окружающих в осуществле нии необходимых видов жизнедеятельности (питание, уход за собой, пользование туалетом и пр.). Среди нездоровой части взрослого населения они составляют около 3%, а в выборочной совокупности немногим более 1%;

2). Тип 2 - группа жителей, у которых перенесенные в прошлом острые и хронические забо левания привели к стойкой утрате здоровья. Состояние сердечно-сосудистой системы и опорно двигательного аппарата у представителей этой группы является причиной серьезных труднос тей при выполнении необходимых повседневных физических усилий, неспособности перено сить "обычные" физические нагрузки: подняться по лестнице, пройти пешком 1 км, пронести тяжесть весом 5 кг и др. Эта группа охватывает 16% нездоровой части населения или 8% выбо рочной совокупности;

3). Тип 3 - группа населения, перенесшего в текущем (1994) году обострение имеющихся хронических болезней, респираторные и другие инфекционные и острые заболевания, травмы, отравления, ушибы и т.д., которые привели к частичной утрате здоровья или к временной утрате трудоспособности. Она охватывает 27% нездоровой части или 14% выборочной совокупности;

4). Тип 4 - группа людей, имеющих хронические заболевания, которые привели к большей или меньшей утрате здоровья. Она включает перенесших в прошлом инсульт, инфаркт миокар да, страдающих анемией, болеющих диабетом и другими диагностированными хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двига тельного аппарата и прочими болезнями. Имеющие хронические заболевания насчитывают 54% всех нездоровых или 27% всего взрослого населения выборочной совокупности.

Приведенные характеристики выделенных типов дополняют данные об интенсивности про явления нездоровья у входящих в эти типы групп населения. Среднее число отклонений от здо ровья в группе людей, не способных самостоятельно удовлетворять элементарные бытовые и санитарно-гигиенические потребности, составляет 7,2;

у жителей с ограниченными возможнос тями физической активности - 3,7;

у перенесших острые заболевания - 1,9, а у имеющих хрони ческие заболевания - 1,1. Аналогичным образом, но с меньшим разбросом, меняется среднее число отклонений в группах людей с разным уровнем удовлетворенности здоровьем: от 5, у тех, кто считает свое здоровье очень плохим, до 1,21 у тех, кто считает его очень хорошим.

Каждый из выделенных типов имеет специфический социально-демографический профиль, в первую очередь, возрастной. Группа зависимых в осуществлении необходимой повседневной деятельности и имеющих ограниченные физические возможности включает людей самых стар ших возрастов. Возрастной диапазон групп "хроников" и перенесших временную утрату здоро вья очень широк. В них довольно высока доля лиц молодых возрастов, средний возраст входя щих в эти типы жителей составляет 46,5 лет и 38,4 года соответственно.

Типы с различной степенью утраты здоровья характеризуются и неодинаковым уровнем об разования. При этом величина потерь здоровья находится в обратной зависимости от уровня образования. Определенная доля вклада в эту зависимость принадлежит возрасту, поскольку для всего населения (и городского, и сельского) наблюдается обратная связь между возрастом и образованием: чем выше возраст, тем ниже (в среднем) уровень образования.

Подавляющая часть работающего населения с отклонениями от здоровья относится к типам частичной утраты здоровья в результате хронических заболеваний или временного характера утраты здоровья. Тем не менее, для части работников (это, в основном, лица, продолжающие работать после 60 лет) характерны симптомы ограниченных возможностей физической актив ности. Они наблюдаются примерно у 5-6% работающего населения. Наиболее высока концент рация таких работников среди неквалифицированных рабочих. Однако эти симптомы нездоро вья встречаются и у мастеров, и у бригадиров, и у высококвалифицированных специалистов, причем существенно чаще у мужчин, чем у женщин.

Приступая к анализу зависимости здоровья от объективного экономического статуса, пред ставляется полезным обратиться к основным результатам первого этапа работы по изучению проблемы связи здоровья и социально-экономического неравенства [6]. На этом этапе исследо валось влияние социально-экономических неравенств, сложившихся между административно территориальными единицами Российской Федерации - областями, краями, автономными окру гами и республиками, - на итоговые, обобщающие показатели физического благополучия насе ления: смертность всего населения и младенческую смертность, а также заболеваемость (число зарегистрированных заболеваний).

Для выявления связи между показателями уровня жизни и здоровья населения различных регионов страны использовались многофакторные регрессионные модели. В построенных ли нейных регрессионных моделях показатели смертности всего населения, младенческой смерт ности и заболеваемости (число впервые зарегистрированных заболеваний) рассматривались в качестве зависимых переменных. В качестве независимых переменных использовались показа тели социально-экономического положения населения и неравенства в распределении матери альных благ (размеры доходов, расходов, сбережений, потребления основных продуктов пита ния, обеспеченности жилой площадью и другие - в общей сложности более 20 показателей).

Результаты этого этапа исследования показали, что на макроуровне как различия в разме рах доходов, так и в величине неравенства в их распределении имеют непосредственное отно шение к здоровью населения, что объясняет немалую часть изменения его показателей, в пер вую очередь показателей смертности всего населения. Тем самым подтверждаются основные 5 Социологические исследования, № 3 гипотезы, активно обсуждаемые последнее время в научной литературе, о роли абсолютных и относительных показателей материального положения в формировании неравенства в здоро вье. Надо, однако, отметить, что относительные показатели материального положения (нера венство в распределении доходов) оказались значимой детерминантой для всех трех рассмот ренных показателей здоровья - смертности всего населения, младенческой смертности и забо леваемости, тогда как абсолютные показатели дохода только для двух - смертности всего населения и заболеваемости. Следовательно, "диапазон" влияния относительных доходов шире, чем абсолютных. Кроме того, судя по величине стандартизованного коэффициента множест венной регрессии Р в двух из трех построенных моделей, неравенство в здоровье больше зави сит от неравенства в распределении доходов, чем от абсолютной их величины. Таким образом, есть основание считать, что в России в 90-е годы XX в. различия в здоровье в большей мере за висели от неравного положения людей в социально-экономической иерархии, чем от абсолют ной величины их доходов. Влияние уровня жизни на показатели здоровья населения имеет до вольно устойчивый характер. Это показывает сравнение оценок параметров моделей, постро енных для разных периодов времени (1984, 1994 и 1997 гг.), с использованием в качестве независимых переменных только сопоставимых показателей уровня жизни. Однако совокупное влияние и прогностические возможности включенных 11 переменных, характеризующих уро вень жизни населения, при моделировании роли территориальных различий в смертности все го населения и младенческой смертности несколько уменьшились в 90-е годы по сравнению с 80-ми. Тем не менее, эти переменные по-прежнему объясняют значительную часть вариа бельности показателей смертности (в 1994 г. коэффициент детерминации R2 в модели, где мо делируемой функцией были показатели смертности всего населения, равнялся 0,591). Уменьше ние вклада экономического неравенства в формирование территориальных различий в здоро вье может быть вызвано различными причинами. Оно могло быть результатом того, что совокупности независимых переменных, использованных в моделях, построенных для разных периодов наблюдения, включали только абсолютные показатели дифференциации населения по уровню жизни, в частности по уровню доходов. Между тем, за рассматриваемый период су щественно повысилась роль относительных показателей неравенства, характеризующих разли чия между бедными и богатыми. По данным Госкомстата, величина коэффициента неравенства Джини составляла в 1991 г. 0,260, а к 1998 г. она достигла 0,379. Ослабление вклада экономиче ского неравенства могло быть также следствием изменения структуры населения по уровню образования, по соотношению занятых умственным и физическим трудом, по состоянию в бра ке и т.п. и, соответственно, усилением роли факторов, не включенных в модели. Известно, на пример, что в России на каждый дополнительный год обучения приходится девятипроцентное сокращение смертности у мужчин и семипроцентное сокращение смертности у женщин, а заня тые умственным трудом (особенно руководители) демонстрируют значительно более высокий уровень дожития, чем занятые физическим трудом [7, с. 43, 69].

Регрессионный анализ зависимости обобщающих показателей физического благополучия населения (смертности всего населения и младенческой смертности, а также заболеваемости) говорит о том, что между заболеваемостью и величиной доходов существует положительная связь, что не согласуется с общей гипотезой о характере зависимости между здоровьем и соци ально-экономическим неравенством. Зависимость уровня смертности от размеров доходов, ве роятность более короткой жизни формируется в результате длительного аккумулирования не гативного воздействия материальных лишений и связанных с ними эмоциональных реакций.

Когда речь идет о величине доходов и заболеваемости, связь является отражением поведения человека в условиях возникновения "сбоев" в функционировании организма, требующих опера тивного реагирования. При прочих равных условиях, адекватнее и быстрее будут реагировать на это высокообеспеченные люди. Если такие выводы и предположения справедливы, то они должны найти подтверждение в результатах изучения зависимости здоровья от экономического статуса на уровне отдельных индивидов и социальных групп.

Первичный анализ данных о характере связи неравенства в здоровье с экономическим ста тусом свидетельствует о том, что по отношению к различным показателям здоровья прослежи вается как обратная связь (чем выше статус, тем меньше болезней), так и прямая.

Эмпирической иллюстрацией существования связи неравенства в здоровье, связанного с не равенством в доходах, служат, например, данные о дифференциации среднего числа отклоне ний от здоровья в различных группах субъективного экономического статуса. Самое большое число отклонений от здоровья в группах низкого экономического статуса, и оно уменьшается по мере роста статуса (см. рисунок 1).

Группы субъективного экономического статуса (от низшего к высшему) Рис. 2. Доля населения, перенесшего инфаркт миокарда, в группах субъективного экономического статуса Аналогичная зависимость здоровья от объективного экономического статуса прослежива ется и на распространенности отдельных болезней, в частности, болезней органов кровообра щения. Самая высокая концентрация перенесших инфаркт миокарда наблюдается в группе жи телей с самым низким статусом, и она уменьшается по мере повышения субъективного эконо мического статуса (см. рисунок 2).

Зависимость здоровья от объективного экономического статуса иллюстрирует и характер отклонений от здоровья (см. табл. 1). Во-первых, он указывает на повышенную концентрацию лиц с низкими доходами в типах с очень высокой и высокой степенью потери здоровья: к типам неспособных к самообслуживанию и ограниченной физической активности относятся предста вители старших возрастных групп. Иначе говоря, обратная зависимость между объективным экономическим статусом и уровнем здоровья характерна в основном для групп населения пожи лого и самого старшего возраста, что говорит в пользу гипотезы о том, что в формировании ус тойчивой негативной зависимости между здоровьем и экономическим положением большую роль играет фактор аккумулирования негативного воздействия материальных лишений и их последствий в течение длительного периода времени. Во-вторых, зависимость между хрониче Таблица Тип отклонений от здоровья в зависимости от доходной группы (доходная группа = 100%) Доходный квартиль Тип отклонения от здоровья Ограниченная Острые Неспособность к Хронические физическая подвижность заболевания самообслуживанию болезни I (минимальные доходы) 3,5 15,1 31,5 49, II 4,9 23,2 21,7 50, III 2,4 15,2 26,0 56, IV (максимальные доходы) 0,7 8,8 32,6 57, Таблица Доля лиц разного возраста с минимальными и максимальными доходами при одинаковом уровне образования (7-10 лет обучения), посещавших медицинские учреждения с профилактическими целями (%) Доходные группы (квартили) Возрастные группы, лет 18-29 30-44 45-59 60 и старше 20,8 17,2 10,5 10, Минимальные доходы (I квартиль) 30,2 22,0 18,7 16, Максимальные доходы (IV квартиль) скими заболеваниями и экономическим положением носит прямой характер. Дополнительный анализ этой зависимости с учетом возрастного состава лиц с различным уровнем доходов так же говорит о том, что среди бедных доля лиц, имеющих диагностированные хронические забо левания, во всех возрастных группах меньше, чем в тех же возрастных группах населения с мак симальными доходами. Что касается острых, инфекционных заболеваний, то от них более дру гих и практически одинаково не застрахованы бедные и богатые, и в меньшей степени им подвержены средние слои.

Распределение населения различного возраста с отклонениями здоровья в группах субъек тивного экономического статуса также приводит к заключению, что в молодые годы или в пер вой половине жизни доля лиц с установленными (диагностированными) отклонениями от здо ровья возрастает по мере роста субъективного экономического статуса. Однако ближе к концу жизни заметнее становится тенденция: чем ниже субъективный экономический статус, тем вы ше концентрация в нем людей с отклонениями от здоровья (см. рисунок 3).

Достаточно обеспеченные люди обладают большими материальными возможностями полу чить необходимые медицинские услуги и с большей заинтересованностью следить за своим здо ровьем, поддерживать и беречь его. На это указывает, в частности, и распространенность посе щений медицинских учреждений с профилактическими целями. Среди достаточно обеспечен ных людей она выше по сравнению с малоимущими в целом и в разрезе отдельных возрастных и образовательных групп (см. табл. 2).

Таким образом, по отношению к различным показателям здоровья обнаружены как прямая, так и обратная зависимости от объективного и субъективного экономических статусов. С од ной стороны, чем выше экономический статус, тем чаще жители обращаются в медицинские учреждения с профилактическими целями и тем выше доля лиц с выявленными хроническими заболеваниями. С другой стороны, чем выше экономический статус, тем в среднем меньше ко личество отклонений от здоровья, меньше доля лиц с серьезными сердечно-сосудистыми болез нями (инфаркт миокарда), меньше доля лиц со значительной и стойкой утратой здоровья. В це лом индивидуальные показатели здоровья подтверждают выводы и предположения о пролонги рованном и текущем влиянии дохода на здоровье, сделанные на основе результатов изучения связи между социально-экономическим неравенством и территориальными различиями в здо ровье населения. Прослеживается как кумулятивный эффект, "переход количества (денег) в ка чество (здоровья)" по прошествии определенного периода времени, так и стимулирующая роль Рис. 3. Доля лиц различного возраста с отклонениями от здоровья в группах субъективного экономического статуса высокого уровня дохода в отношении текущего контроля над здоровьем и оперативного реаги рования на его сбои.

Измерение величины вклада экономического положения в формирование неравенства в здоровье имеет смысл начать с рассмотрения его неравенства места в системе других индивиду альных социальных характеристик, определяющих уровень здоровья. Это дает основание оце нить, какие ограничения накладывают используемые данные на решение поставленных задач.

Прежде всего, экономический статус - это лишь один из множества социально-структурных и поведенческих факторов, оказывающих влияние на здоровье. Наиболее естественно и целесо образно считать одной из самых существенных детерминант здоровья человека его возраст непосредственный индикатор степени "исчерпанности" биологического ресурса здоровья, дан ного человеку от природы. В среднем, чем моложе человек, тем выше его биологический ре сурс, чем старше, тем этот ресурс беднее.

Экономический статус является проекцией неравенства в доходах, которое имеет непосред ственное отношение к неравенству в здоровье [6]. Однако известно, что различия в доходах от ражают одновременно и различия в уровне образования, профессиональной принадлежности.

Образовательный статус во многих странах используется в качестве основного индикатора по ложения людей в иерархии социально-экономического неравенства, а экономический статус, в свою очередь, рассматривается как индикатор отдачи от вложений в культурный капитал. По мимо этого образование можно считать индикатором повышенной способности человека вос принимать и перерабатывать информацию, принимать решения, позволяющие разумно, гра мотно и бережно подходить к сохранению и поддержанию своего здоровья. Очевидна и связь между доходами и профессией. Низкие доходы, например, часто бывают связаны с малоквали фицированным тяжелым физическим трудом, для которого характерен к тому же повышенный риск получить травму, увечье. Выделить "чистый" вклад - доходов, образования, профессии трудно, о величине вклада дохода можно говорить условно. Но как бы то ни было, неизбеж ность неравенства в здоровье в первую очередь связана с возрастом. При прочих равных, пожи лые люди не могут конкурировать в этой области с молодыми. Это отражают и результаты проведенного многофакторного регрессионного анализа. В построенной модели в качестве за висимой переменной рассматривалось количество отклонений от здоровья, а в качестве незави симых переменных использовались: возраст, число лет обучения, объективный экономический статус, обеспеченность жилой площадью, частота потребления алкоголя, частота потребления кофе, величина избыточного веса, загрязнение окружающей среды (по оценке опрошенных).

Все включенные в модели независимые переменные оказались статистически значимыми фак торами числа отклонений здоровья. Среди главных факторов изменения интенсивности откло нений здоровья оказались возраст и образование. Что касается объективного экономического статуса, его вклад в изменение количества отклонений от здоровья безусловно ниже, чем вклад возраста.

Неравномерность распределения лиц определенного возраста в доходных группах создает серьезные помехи при измерении зависимости между здоровьем и экономическим положени ем. Так, на стадии первичного анализа обнаружилось, что согласованность улучшения или ухудшения показателей здоровья в зависимости от изменения объективного экономического статуса прослеживается не на всей шкале распределения населения по экономическому стату су, что во многом связано именно с возрастным составом доходных групп. Главным образом это касается возрастного состава группы населения с минимальными доходами. В ней наибо лее высок удельный вес молодого населения в возрасте до 29 лет (половина состава квартили с минимальными доходами). Этим объясняются, например, наблюдаемые особенности диффе ренциации среднего числа отклонений от здоровья в разных доходных группах. В группе отно сительно мало обеспеченных (вторая квартиль) среднее число отклонений составляет 2,18;

в следующей доходной группе (третья квартиль) - 1,87;

в группе с максимальными доходами (четвертая квартиль) - 1,70. В группе наименее обеспеченных, но самых молодых (первая квар тиль), среднее число отклонений составляет 1,93. Таким образом, возрастной фактор "маскирует" истинный характер влияния дохода на здоровье, и уменьшение интенсивности отклонений здо ровья по мере улучшения материального положения наблюдается только для 75% выборочной совокупности.

Поэтому для корректного анализа связи между доходом и неравенством в здоровье необхо димо устранить или нейтрализовать влияние возраста. Такую возможность дает измерение ин декса неравенства в здоровье (С) с применением демографической стандартизации показателей здоровья в группах по социально-экономическому статусу [7]. Метод прямой демографической стандартизации, например, по возрасту, предполагает использование при расчетах средних воз растных уровней заболеваемости в каждой из групп социально-экономического статуса. Стан дартизованный уровень заболеваемости для социально-экономической группы t равняется заболеваемости среди представителей d-той демографической группы в группе t по социально экономическому статусу. Кривая стандартизации с использованием стандартизации по демогра фическим признакам L+ (5) для всей совокупности строится на основе данных о стандартизован ных по этим демографическим признакам уровнях заболеваемости в каждой из групп социаль но-экономического статуса:

(2) В этом случае п в знаменателе заменяется на Т - число групп социально-экономического статуса.

На основе стандартизованных значений уровня заболеваемости для групп по социально экономическому статусу можно вычислить индекс концентрации:

Таблица Среднее число отклонений от здоровья в группах по экономическому статусу Группы экономического Объективный экономический статус Субъективный экономический статус Без стандартизации Со стандартизацией Без стандартизации Со стандартизацией статуса (от низшего к высшему) по возрасту по возрасту по возрасту по возрасту 1 0,936 1,358 1,758 1, 2 1,267 1,260 1,419 1, 3 1,459 1,311 1,152 1, 4 1,429 1,242 1,067 1, 5 1,542 1,317 1,089 1, 6 1,315 1,229 0,922 1, 7 1,194 1,181 0,827 1, 8 1,105 1,137 0,741 0, 9 1,023 1,144 - 10 1,093 1,353 - В среднем по 1,240 1,240 1,226 1, совокупности с,с+ -0,034 -0,015 -0,097 -0, При вычислении индекса концентрации и построении кривой концентрации в качестве стратифицирующей переменной в данном исследовании обращались к объективному и субъ ективному экономическому статусу. При использовании в качестве стратифицирующей пере менной объективного экономического статуса в качестве групп рассматривались децили те кущего дохода на потребительскую единицу. Субъективный экономический статус был пред ставлен 8-ю группами, соответствующими ступеням иерархической лестницы по уровню материального благосостояния, на которых "разместили" себя опрошенные 1.

Результаты расчета средних уровней отклонений от здоровья для каждой из групп экономи ческого статуса представлены в таблице 3.

Стандартизация количества отклонений от здоровья по возрасту в каждой из групп эконо мического статуса показывает, как изменились показатели здоровья у представителей разных экономических групп3. Интенсивность отклонений от здоровья понизилась в менее обеспечен ных группах (за исключением группы беднейшего населения по объективному экономическо му статусу) и повысилась в более обеспеченных. Приведенные средние уровни отклонений от здоровья в группах по экономическому статусу показывают, что в целом среди групп с менее благоприятным экономическим положением наблюдается более высокий уровень утраты здо ровья. С большей последовательностью эта тенденция прослеживается для групп субъектив ного экономического статуса. Отрицательные знаки индексов концентрации (С) говорят о том, что между переменными экономический статус и интенсивность отклонений от здоровья в данной совокупности существует обратная связь: чем выше экономический статус, тем мень ше количество отклонений от здоровья (тем лучше здоровье). Значения индексов концентра ции (нестандартизованных и стандартизованных) существенно выше для групп субъективно го экономического статуса, нежели объективного. Видимо, это можно считать косвенным подтверждением предположений о том, что низкая самооценка, неуверенность в себе в сочета нии с неблагоприятным экономическим положением оказывают на здоровье более сильное негативное воздействие, чем только объективно неблагоприятное экономическое положение.

Исследование выявило сложную, многоплановую и, вместе с тем, согласованную картину взаимосвязи между экономическим неравенством и неравенством в здоровье населения. Вели чина доходов, неравенство в их распределении оказались значимыми факторами состояния здо ровья населения. Оправдались основные гипотезы относительно механизмов передачи влияния экономического неравенства на здоровье населения. Экономическое неравенство оказывает как текущее, так и пролонгированное воздействие на состояние здоровья. Различия в экономиче ском положении формируют неодинаковые возможности адаптации людей к природной и соци альной среде, способности справляться с физическими и эмоциональными нагрузками. Дли тельный и кумулятивный характер воздействия неблагоприятного материального положения на здоровье определяет вероятность "получить" более высокую степень утраты здоровья. Это особенно проявляется среди людей старшего поколения. Высокий уровень текущих доходов яв ляется важным фактором контроля над индивидуальным здоровьем, профилактического на блюдения и предупреждения заболеваний, выявления возникших отклонений здоровья. Небла гоприятное материальное положение ограничивает возможности использования оперативных и эффективных мер и способов в борьбе с возникающими отклонениями в здоровье.

В России середины 90-х гг. население, занимавшее место в нижней половине шкалы по эко номическому статусу, имело наименее благоприятные показатели здоровья. Повышение эконо мического статуса, начиная с величины дохода на одного члена домохозяйства равного двум прожиточным минимумам, ведет к заметному улучшению показателей здоровья. В этой связи уместно сделать несколько замечаний, касающихся методов стоимостной оценки прожиточно го минимума и, главным образом, стоимости продуктового набора. Территориальными управ лениями статистики (согласно решениям Правительства Российской Федерации, рекомендаци ям Министерства труда РФ) при оценке величины прожиточного минимума берется за основу продуктовый.набор, который в количественном отношении представляет собой около 68% на бора нижнего допустимого уровня. В стоимостном отношении этот продуктовый набор, види мо, равен лишь половине набора нижнего допустимого уровня, поскольку в нем более всего за нижены нормы потребления более дорогих продуктов питания - мяса, фруктов, молочных про дуктов. Поэтому в денежном выражении прожиточный минимум, которым оперирует статистика, составляет фактически лишь половину того, что необходимо для нормального вос производства жизни. Следовательно, не случайными являются неблагоприятные показатели здоровья той части населения, чьи доходы не превышают двух прожиточных минимумов. Эти доходы не достаточны для поддержания и сохранения здоровья именно потому, что они не обес печивают нормального воспроизводства человека на нижнем допустимом уровне.

С точки зрения социальной политики, прежде всего, необходимо осознать масштаб пробле мы - примерно половина населения страны не имеет достаточных денежных средств, чтобы поддерживать и сохранять здоровье на надлежащем уровне. Поэтому первоочередной целью социальной политики в этой области должна стать борьба, по крайней мере, за ограничение влияния бедности и неравенства в распределении доходов на здоровье населения. Проблемы борьбы с бедностью, дефицитом денежных средств на воспроизводство и поддержание здоровья в России следует решить по нескольким направлениям. Одно из них - приближение структу ры и стоимости прожиточного минимума к величине, реально обеспечивающей нормальный уровень сохранения здоровья и увеличения продолжительности жизни. Борьба с негативным влиянием низкого уровня жизни на здоровье населения должна вестись не только с помощью социальных трансфертов, но и за счет адекватной оплаты труда, повышения экономической ак тивности самого населения и сбалансированного увеличения доходов за счет различных источ ников.

ПРИМЕЧАНИЯ Девятая группа этой шкалы оказалась практически незаполненной и трудно идентифици руемой с какой-либо из групп по уровню фактического дохода.

Стандартизация показателей отклонений от здоровья по возрасту в каждой из этих ста тусных групп проводилась с использованием 10 возрастных групп (лет): 1) до 20 лет;

2) 20-24;

3) 25-29;

4) 30-34;

5) 35-39;

6) 40-44;

7) 45-49;

8) 50-54;

9) 55-59;

10) 60 и старше.

Здесь уместно было бы сравнить Россию с другими странами. Однако несходство показа телей состояния здоровья, используемых в таких расчетах, затрудняет сравнения. Можно сослаться на результаты работы (N. Kakwani, A. Wagstaff and E. Van Doorslaer, 1997), в ко торой рассчитаны нестандартизованные и стандартизованные коэффициенты концентра ции уровня заболеваемости хроническими заболеваниями в децильных группах по уров ню дохода для Нидерландов начала 1980-х годов. В качестве показателя заболеваемости хроническими заболеваниями использовалась бинарная переменная, указывающая на наличие или отсутствие хронических заболеваний. Согласно этим расчетам, средний для совокупности нестандартизованный показатель заболеваемости хроническими бо лезнями составил 0,294, а стандартизованный показатель - 0,292. Нестандартизованный и стандартизованный индексы концентрации здоровья составили соответственно -0,040 и -0,011 [8, р. 94-95].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ecob R., Smith G.D. Income and Health: What Is the Nature of Relationship // Social Science and Medicine. 1999. V. 48. № 5. P. 693-705.

2. Marmot M.G., Davey Smith G., Stansfeld S.A. et al. Health Inequalities Among British Civil Ser vants: the Whitehall II Study // Lancet. 1991. V. 337. P. 1387-1393.

3. Pritchett L., Summers L.H. Wealthier is Healthier // Journal of Human Resources. 1996. V. 31.

P. 841-868.

4. Smith J.P. Healthy Bodies and Thick Wallets: the Dual Relation Between Health and Economic Status // Journal of Economic Perspective. 1999. V. 13. № 2. P. 145-166.

5. Wilkinson R.G. Health Inequalities: Relative or Absolute Material Standards? // British Medical Journal. 1997. № 314 (February, 22). P. 591-605.

6. Тапилина B.C. Социально-экономическая дифференциация и здоровье населения Рос сии // ЭКО. 2002. № 2. С. 114-124.

7. Неравенство и смертность в России. Коллективная монография. Под ред. В. Школьнико ва, Е. Андреева и Т. Малевой. Московский центр Карнеги. М: Сигналъ, 2000.

8. Kakwani N., Wagstqff A., van Doorslaer E. Socioeconomic Inequalities in Health: Measurement, Computation, and Statistical Inference // Journal of Econometrics. 1997. V. 77. № 1. P. 87-103.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.