авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Д.М.Аронов, В.П.Лупанов

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ПРОБЫ

В КАРДИОЛОГИИ

Третье издание,

переработанное и дополненное

Москва

«МЕДпресс информ»

2007

УДК 616.12 07

ББК 54.101

А84

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть

воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного

разрешения владельцев авторских прав.

Аронов Д.М.

А84 Функциональные пробы в кардиологии / Д.М.Аронов, В.П.Лупанов. – М. : МЕДпресс информ, 2007. — 3 е изд., перераб. и доп. – 328 с. :

ил.

ISBN 5 98322 268 6 В монографии представлены основные функциональные пробы и соот ветствующие им медицинские технологии, применяющиеся при обследова нии больных с сердечно сосудистыми заболеваниями. Подробно рассматри ваются методические и технические особенности выполнения различных функциональных проб, критерии их оценки;

проанализированы диагности ческие и прогностические возможности новых методов (ультразвуковых, ра дионуклидных, томографических и др.) у больных ишемической болезнью сердца, коронарным атеросклерозом, атеросклерозом других локализаций, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, вегетососудистой дистонией и др. Описываются показания, последовательность применения, возможные осложнения различных методов при основных кардиологических заболеваниях. Главная цель авторов монографии – помощь практическим врачам в современной диагностике сердечно сосудистых заболеваний. Мо нография предназначена для кардиологов, участковых и семейных врачей, терапевтов и специалистов по функциональной диагностике.

УДК 616.12 ББК 54. © Аронов Д.М., Лупанов В.П., ISBN 5 98322 268 © Оформление, оригинал макет.

Издательство «МЕДпресс информ», ПРЕДИСЛОВИЕ Монография профессоров Д.М.Аронова и В.П.Лупанова, безусловно, отражает новый этап в эволюции клинической кардиологии. Образ врача со стетоскопом и лентой ЭКГ в руках отходит в прошлое. Бурное развитие медицинской электроники, появление новых методов контроля (эхокар диография, изотопные методы, компьютерные методы томографии, мони торирование ЭКГ и АД), появление разнообразных новых лекарственных средств, по разному модифицирующих деятельность сердечно сосудистой системы, настоятельная потребность современной кардиологии в выявле нии скрытых и ранних стадий заболевания стимулировали поиски не толь ко новых методов функциональной диагностики, но и заставили отнестись по новому к старым, хорошо известным врачам методикам обследования больного. Вот почему в книге много места отведено пробам с физически ми нагрузками, интерпретации их результатов, прогностическому значе нию.

В монографии обращает на себя внимание системный подход в изложе нии различных групп функциональных проб и частных методик. Авторам удалось весьма рационально классифицировать все функциональные про бы на основе фактора, используемого для возмущения состояния сердеч но сосудистой системы. Это – разнообразные по виду и интенсивности физические нагрузки, электрическая стимуляция предсердий, воздействия на функцию внешнего дыхания (пробы гипоксемическая, Вальсальвы, с гипервентиляцией), на локальные нервные окончания (холодовая проба, воздействие на синокаротидный барорефлекс), на изменения венозного возврата крови к сердцу, провокационные и разрешающие фармакологи ческие воздействия и т.д. (всего более 40 проб). Подробно описываются специфические функциональные пробы у различных групп больных – по сле хирургических вмешательств на сосудах сердца, при артериальной ги пертонии, недостаточности кровообращения, нарушениях сердечного рит ма, у женщин, у лиц пожилого и старческого возраста, при поражении пе риферических артерий.

Думается, что монография может стать настольной книгой всех врачей, назначающих своим больным функциональные пробы, выполняющих эти пробы, а также тех, кто в своей практической деятельности пользуется ре зультатами функциональных проб не только для дифференциальной диа гностики, определения прогноза болезни, но и для оценки эффективности лечения при динамическом наблюдении за больными.

Академик РАМН Р.Г.Оганов ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие....................................................... Список сокращений................................................. Глава I. Классификация функциональных проб..................... Глава II. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок..................................... 2.1. Физиологическое обоснование........................... 2.2. Виды физических нагрузок............................... 2.2.1. Пробы со статической нагрузкой..................... 2.2.1.1. Виды статических нагрузок.................... 2.2.1.2. Аппаратура для выполнения статической нагрузки. 2.2.2. Пробы с динамической нагрузкой.................... 2.2.2.1. Виды динамических нагрузок.................. 2.2.2.2. Аппаратура для выполнения динамической нагрузки.................................... 2.2.2.2.1. Пробы с использованием велоэргометра. 2.2.2.2.2. Пробы с использованием тредмила...... 2.2.2.2.3. Пробы с применением ступенек........ 2.2.3. Сравнительная оценка разных приспособлений........ 2.2.4. Назначение проб с физической нагрузкой............. Глава III. Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб................................... 3.1. Система отведений ЭКГ при функциональных пробах....... 3.2. Положение больного при функциональной пробе........... 3.3. Интерпретация изменений ЭКГ при функциональных пробах 3.3.1. Изменения сегмента ST............................. 3.3.2. Динамика сегмента ST в восстановительном периоде... 3.3.3. Изменения комплекса QRS при проведении функциональных проб.............................. 3.3.3.1. Изменения зубца R........................... 3.3.3.2. Изменение комплекса QRS.................... 3.3.4. Изменения зубца Т................................. 3.3.5. Изменение зубца U................................. 3.4. Нарушения ритма и проводимости сердца при проведении функциональных проб................................... 3.5. Клинические данные при проведении функциональных проб. 3.6. Критерии прекращения пробы и их клиническая значимость............................................. Оглавление 3.7. Оценка результатов функциональных проб................. 3.8. Диагностическая значимость нагрузочных проб............ 3.9. Коды для стандартной оценки результатов электрокардиографической пробы с физической нагрузкой.. 3.9.1. Миннесотский код................................. 3.9.2. Код Д.М.Аронова.................................. 3.10. Мониторно компьютерный анализ ЭКГ для оценки проб с физической нагрузкой................................ Глава IV. Пробы с физической нагрузкой: максимальная и субмаксимальная..................................... 4.1. Максимальная нагрузочная проба........................ 4.1.1. Показания и противопоказания..................... 4.1.2. Методика проведения.............................. 4.1.3. Критерии прекращения............................ 4.2. Субмаксимальная нагрузочная проба..................... 4.2.1. Показания и противопоказания..................... 4.2.2. Методика проведения.............................. 4.2.3. Критерии прекращения............................ 4.3. Обеспечение безопасности нагрузочных проб............. 4.4. Ограничения проб с физической нагрузкой............... Глава V. Классификация функционального состояния больных ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой............. Глава VI. Прогностическое значение нагрузочных проб.............. 6.1. Прогностические индексы по результатам пробы с физической нагрузкой................................... Глава VII. Функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп больных............................. 7.1. Ранняя велоэргометрия при остром инфаркте миокарда.... 7.1.1. Нагрузочные пробы после инфаркта миокарда........ 7.2. Функциональные пробы после хирургического лечения ИБС.......................................... 7.2.1. Нагрузочные пробы после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА)................. 7.2.2.Нагрузочные пробы после аортокоронарного шунтирования..................................... 7.3. Нагрузочные пробы при гипертонической болезни......... 7.4. Функциональные пробы у больных с сердечной недостаточностью..................................... 7.5. Функциональные пробы при нарушениях ритма сердца.... 7.6. Функциональные пробы у больных с поражением сонных артерий и артерий нижних конечностей.................. 7.6.1. Функциональные пробы при поражении сонных артерий.





......................................... Оглавление 7.6.2. Функциональные нагрузочные пробы у больных с поражением артерий нижних конечностей......... 7.6.3. Проба на реактивную гиперемию................... 7.7. Функциональные пробы в диагностике ИБС у женщин..... 7.8. Функциональные пробы у лиц пожилого и старческого возраста............................................... Глава VIII. Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией (ЧПЭС) предсердий............................................ 8.1. Обоснование к применению пробы, механизм действия.... 8.2. Методика............................................. 8.3. Показания и противопоказания к применению ЧПЭС...... 8.4. Критерии оценки...................................... 8.5. Практическое значение пробы........................... Глава IX. Проба с психоэмоциональным напряжением.............. 9.1. Обоснование к применению............................. 9.2. Методики............................................. 9.3. Ограничения.......................................... 9.4. Практическое применение.............................. Глава X. Пробы, связанные с воздействием на внешнее дыхание..... 10.1. Гипоксемические пробы............................... 10.2. Проба Вальсальвы..................................... 10.3. Проба с гипервентиляцией............................. Глава XI. Пробы, основанные на локальных воздействиях на нервные окончания.................................. 11.1. Холодовая проба...................................... 11.2. Воздействие на синокаротидный барорефлекс............ Глава XII. Функциональные пробы, основанные на направленном изменении венозного возврата крови к сердцу.............. 12.1. Ортостатическая проба................................ 12.2. Проба с созданием отрицательного давления вокруг нижней части туловища (ОДНТ)........................ Глава XIII. Фармакологические пробы.............................. 13.1. Провокационные фармакологические пробы............. 13.1.1. Проба с эргометрином (эргоновином).............. 13.1.2. Проба с внутрикоронарным введением ацетилхолина.................................... 13.1.2.1 Методика ультразвукового исследования плечевой артерии (оценка функции эндотелия).. 13.1.3. Проба с дипиридамолом.......................... 13.1.4. Проба с компламином............................ 13.1.5. Проба с аденозином.............................. Оглавление 13.2. Провокационные лекарственные пробы с использованием симпатомиметических аминов.......................... 13.2.1. Проба с изопротеренолом......................... 13.2.2. Проба с добутамином............................. 13.2.2.1. ЭКГ добутаминовая проба.................. 13.2.2.2. Стресс эхокардиография с добутамином...... 13.2.2.3. Значимость добутаминовой пробы........... 13.2.3. Проба с арбутамином............................. 13.2.4. Проба с эпинефрином (адреналином).............. 13.2.5. Проба с эфедрином............................... 13.3. Проба со стандартной жировой нагрузкой............... 13.4. Разрешающие фармакологические пробы................ 13.4.1. Нитроглицериновая проба........................ 13.4.2. Проба с пропранололом........................... 13.4.3. Проба с гилуритмалом............................ 13.4.4. Проба с хлористым калием........................ 13.4.5. Атропиновая проба............................... 13.4.6. Фентоламиновая (реджетиновая) проба............. 13.4.7. Проба с фуросемидом............................. 13.4.8. Проба с каптоприлом............................. Глава XIV. Эхокардиографический контроль при функциональных пробах................................................. Глава XV. Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах................................................. Глава XVI. Радионуклидная ангиография во время физической нагрузки............................................... Глава XVII. Методы оценки коронарного резерва и жизнеспособности миокарда.............................................. 17.1. Коронарный резерв и методы его исследования........... 17.2. Методы оценки жизнеспособности миокарда............. Глава XVIII. Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС......... 18.1. Метод холтеровского (суточного) мониторирования ЭКГ.. 18.1.1. Предикторы электрической нестабильности миокарда 18.1.2. Безболевая ишемия миокарда...................... 18.2. Кардиокимография.................................... 18.3. Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС и атеросклероза....................................... Глава XIX. Сравнительная оценка функциональных проб.............. Заключение...................................................... Приложения...................................................... Литература....................................................... I КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ ГЛАВА В кардиологической практике применяется множество функциональ ных проб. Под ними понимают такие методы исследования, при которых на сердечно сосудистую систему воздействуют с помощью различных внешних факторов, изменяющих в той или иной степени гомеостаз кар диореспираторной системы в условиях покоя. В результате этого провоци руются патофизиологические состояния и как следствие начинает прояв ляться скрытая или труднодоступная для обнаружения в условиях покоя патология. В тех случаях, когда эта патология как нозологическая форма известна до исследования, с помощью функциональных проб удается оп ределить степень ее выраженности или, наоборот, компенсаторные воз можности сердечно сосудистой системы. Значительно реже применяются функциональные пробы, направленные на улучшение состояния сердеч но сосудистой системы, тем самым диагноз подтверждается как бы мето дом «от противного»;

это так называемые разрешающие пробы.

Практическая значимость и распространенность функциональных проб весьма различны – от широкого применения почти во всех лечебных учреждениях (например, пробы с динамической нагрузкой) до таких, кото рые используются лишь в первоклассных клиниках или специализирован ных лабораториях.

В таблице 1 представлена классификация функциональных проб, при меняемых в кардиологии.

Таблица Классификация функциональных проб, применяемых в кардиологической практике (Аронов Д.М., 1995, с дополнениями) № Применяемые факторы Основной механизм Назначение пробы I Физические нагрузки: Повышение потребле Диагностика ИБС, динамические, стати ния кислорода миокар функциональная харак ческие, смешанные, дом и организмом в це теристика больного, комбинированные лом контроль состояния больного в динамике II Электрическая стиму Повышение потребле Диагностика ИБС, вы ляция предсердий: ния кислорода только явление и уточнение прямая, чреспищевод миокардом характера и выражен ная ности нарушений рит ма и проводимости Глава I Продолжение таблицы № Применяемые факторы Основной механизм Назначение пробы III Психоэмоциональные Гиперсимпатикотония, Диагностика ИБС, вы пробы: повышение потребле явление эмоциогенных счет в уме, запомина ния кислорода миокар нарушений сердечно ние чисел, компьютер дом сосудистой системы ные задания IV Моделирование умень Уменьшение предна Уточнение состояния шения венозного воз грузки гемодинамики вообще врата крови к сердцу: и насосной функции ортостатическая проба: сердца в частности а) активная б) пассивная создание отрицатель Уменьшение предна ного давления на ни грузки жнюю часть тела V Локальные воздействия на нервные окончания:

холодовая проба Провоцирование спаз Диагностика вазоспас ма коронарных артерий тической стенокардии.

воздействие на бароре Воздействие на уровень Выявление нарушений цепторы аорты АД регуляции АД VI Воздействие на внешнее дыхание:

проба Вальсальвы Во всех случаях прово Дифференциальная ди гипервентиляционная цирование гипоксии агностика ложнополо проба и ишемии миокарда жительных проб, выяв ление вазоспастическо го компонента стено кардии гипоксемическая проба Диагностика ИБС VII Лекарственные воздей ствия Провокационные пробы:

а) эргометриновая (эр Провоцирование спаз То же гоновиновая) ма коронарных артерий б) ацетилхолиновая То же То же в) дипиридамоловая Провоцирование фено То же. Изучение перфу (курантиловая) мена «обкрадывания» с зии миокарда с 201Tl г) компламиновая развитием ишемии Диагностика ИБС д) аденозиновая миокарда То же. Выявление до полнительных путей проведения возбужде ния Классификация функциональных проб Окончание таблицы № Применяемые факторы Основной механизм Назначение пробы е) изопротереноловая Гиперсимпатикотония Диагностика ИБС (изадриновая) и ишемия миокарда ж) добутаминовая То же. Оценка жизне способности миокарда при эхокардиографии з) арбутаминовая Диагностика ИБС и) эпинефриновая (ад То же реналиновая) к) эфедриновая То же Разрешающие пробы:

а) нитроглицериновая Улучшение кровоснаб Дифференциальная ди жения и метаболизма агностика болевого миокарда синдрома при подозре нии на ИБС б) с бета адреноблока Уменьшение адренер Дифференциальная ди торами (пропраноло гических влияний на агностика характера из лом) миокард менений ЭКГ в) с гилуритмалом Определение аномаль При синдроме WPW ного проведения им пульса г) калиевая (с хлорис Улучшение метаболиз Уточнение характера тым калием) ма миокарда изменений ЭКГ д) атропиновая Положительное хроно Дифференциальная ди и дромотропное воз агностика синдрома действие слабости синусового уз ла, нарушений прово димости сердца е) фентоламиновая Блокада альфа адре Диагностика феохро (реджитиновая) нергических рецепто моцитомы ров, расширение арте риол и прекапилляров, снижение АД ж) фуросемидовая Стимуляция ренин ан Дифференциальная ди гиотензин альдостеро агностика артериаль новой системы ной гипертензии з) каптоприловая Ингибитор ангиотен Диагностика ренинза зин конвертирующего висимой артериальной фермента гипертензии Как видно, они довольно разнообразны.

В основу классификации функциональных проб, применяемых в кардиоло гии, нами положен один из существенных признаков – фактор, используемый в функциональной пробе. Из таблицы видно, что многочисленные факторы, применяемые при функциональных пробах, в конечном счете можно разбить на 7 групп:

Глава I – физические нагрузки, – электрическая стимуляция предсердий, – моделирование уменьшения венозного возврата крови к сердцу, – психоэмоциональные пробы, – локальные воздействия на нервные окончания, – воздействие на внешнее дыхание, – лекарственные пробы.

Классифицирующий признак в данном случае является достаточно опреде ленным и существенным фактором в функциональных пробах.

Вторая графа в классификации раскрывает основной механизм дейст вия применяемого фактора. Большинство факторов действует через стиму ляцию симпатикотонической реакции, влекущей за собой возрастающее повышение потребности миокарда в кислороде. При этом при целом ряде проб с применением разных факторов (электрическая стимуляция пред сердий, психоэмоциональная проба, некоторые лекарственные пробы) развивается избирательное повышение потребности в кислороде – только миокардом.

Общую потребность организма в кислороде повышают только физиче ские нагрузки. При этом возрастает потребность в кислороде и со стороны усиленно работающего миокарда. Несмотря на некоторые патофизиологи ческие различия в механизме провоцирования ишемии миокарда при воз действии указанных факторов (развитие кислородного долга и переход на анаэробный вид энергообразования при воздействии возрастающей физи ческой нагрузки, локальный, ограниченный только миокардом, дефицит кислорода), основной механизм их действия остается единым – создание несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его поступле нием в случаях скрытой (дифференциально диагностические цели) или даже явной (в случаях определения класса функционального состояния) коронарной патологии.

По назначению функциональные пробы обычно используются для ди агностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ИБС), ар териальной гипертонии, нарушений ритма сердца, дифференциации коро нарной недостаточности по преимущественному патофизиологическому механизму, дифференциальной диагностики различных форм гипертонии или нарушений ритма и проводимости сердца. Особое место занимают пробы, имеющие значение в количественной характеристике существую щей патологии сердечно сосудистой системы, например ИБС, недоста точности кровообращения и т.д. О различиях в механизме действия лекар ственных проб читайте в соответствующих разделах.

Целью настоящего издания является последовательное ознакомление читателей со всеми видами указанных проб. При этом предполагается да вать физиологическое обоснование для применения отдельных групп функциональных проб, описывать методику их выполнения, применяе мые методы контроля, интерпретацию результатов, обеспечение безопас ности выполнения проб. Для оценки результатов функциональных проб применяются следующие виды контроля: клиническая оценка состояния обследуемого в процессе проведения пробы, регистрация ЭКГ в классиче ских и модифицированных отведениях, а также эхокардиография, различ Классификация функциональных проб ные радиоизотопные и другие методы. Наибольшее значение имеет клини ческий метод, применяющийся при проведении всех проб, обычно в соче тании с регистрацией ЭКГ. В последние годы увеличивается значимость эхокардиографии и радиоизотопных исследований при выполнении функ циональных проб (Чазов Е.И., 1995;

Беленков Ю.Н., 1996, 1997). Примене ние ряда методов в значительной мере ограничено либо из за высокой сто имости (например, радиоизотопные методы), либо из за необходимости иметь сложную, часто дефицитную аппаратуру для проведения пробы (спироэргометрия, биохимические методы).

Из всех проб наиболее фундаментальными в плане практической зна чимости, изученности и широты применения являются пробы с физичес кими нагрузками под контролем ЭКГ (27, 142, 155, 207).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ II С ПРИМЕНЕНИЕМ ДОЗИРОВАННЫХ ГЛАВА ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК 2.1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ Первоначально эти пробы были предназначены для профессионально го отбора. В начале XX в. использовали метод с восхождением и спуском на ступеньку высотой 50 см для отбора молодых людей в армию и на работу, требующую высокой физической работоспособности организма (так назы ваемый гарвардский степ тест). В 1929 г. А.Мастер и Е.Оппенгеймер пред ложили ставшую классической двухступенчатую пробу для диагностики ИБС. Ими же разработаны стандартизация нагрузочной пробы, критерии ее прекращения и оценки результатов. Эти работы, по сути, дали толчок всей функциональной диагностике в кардиологии и стимулировали разви тие нового и все расширяющегося направления современной медицины.

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются весьма широ ко с самыми разнообразными целями, но физиологическое обоснование их применения едино: физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно приспособительных механизмов орга низма, а при наличии явной или скрытой патологии – степень функцио нальной неполноценности кардиореспираторной системы.

Применяя в течение многих десятилетий функциональные пробы, спе циалисты пришли к выводу, что надежность любого метода должна зави сеть от ряда требований, которые должны предъявляться к нему.

Применительно к пробам с физической нагрузкой они могут быть сформулированы следующим образом. Проба должна:

1) представлять собой простую для испытуемого и непродолжительную процедуру, не требующую специальных навыков;

2) быть безопасной для испытуемого и выполнимой для большинства лиц, наблюдаемых амбулаторно (больных и здоровых);

3) обеспечивать участие многих мышечных групп, давая нагрузку на все тело, а не на ограниченные группы мышц;

4) включать периоды устойчивого состояния, в течение которых можно регистрировать сопоставимые количественные показатели;

5) давать воспроизводимые результаты;

6) выражаться в величинах расхода энергии на массу тела, но с возмож ностью быстрого пересчета в единицу работы;

7) позволять оценивать максимальную реакцию кардиореспираторной системы человека и максимальную физическую работоспособность (Ро уз Д. и др., 1984).

Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок Таблица ЧСС при разных уровнях потребления кислорода во время физической нагрузки (Andersen К. et al., 1971) Возраст Процент от 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – максимальной М. Ж. М. Ж. М. Ж. М. Ж. М. Ж.

нагрузки ЧСС в минуту 160 166 155 149 151 153 144 144 139 195 198 187 189 178 179 170 172 162 К ним необходимо добавить еще один фундаментальный критерий – возможность стандартизировать методику. Стандартизация метода и ее хо рошая воспроизводимость позволяют достоверно сопоставлять результаты обследования одного и того же человека в разные периоды его жизни, ин дивидуальные и групповые результаты исследований, проведенных в раз ных лабораториях и клиниках;

они определяют также ранг функциональ ной полноценности обследуемого в системе определенной шкалы (11, 52, 103, 314).

Потребление кислорода при нагрузке – наиболее строгий количествен но измеряемый воспроизводимый параметр, наиболее пригодный для стандартизации проб с физической нагрузкой. Однако реальное его изме рение при проведении проб малодоступно, поэтому специалисты обрати лись к другим физиологическим параметрам, тесно связанным с потребле нием кислорода. Фактором, обеспечивающим при необходимости высокое потребление кислорода, является величина сердечного выброса. Между потреблением кислорода и величиной сердечного выброса существует пря мая линейная зависимость. В классических исследованиях Р.Аstrand (1976) установлено, что у лиц, потребление кислорода у которых достигает 3 л/мин, сердечный выброс возрастает до 20 л/мин;

при потреблении 6 л кислорода в минуту, что возможно только у сверхтренированных спортсме нов, сердечный выброс может возрастать до 40 л/мин. В свою очередь, су ществует прямая зависимость между потреблением кислорода, минутным объемом крови и ЧСС. По мере нарастания функциональной недостаточ ности сердечно сосудистой системы происходит прогрессирующее сниже ние максимального потребления кислорода и максимальной ЧСС. Таким образом, имеется хорошая возможность стандартизировать нагрузку по весьма показательному и легко определяемому параметру – величине ЧСС. Чем выше у испытуемого ЧСС при возрастающей нагрузке, тем вы ше максимальное потребление кислорода и, соответственно, физическая работоспособность человека, лучше функциональное состояние сердечно сосудистой системы.

Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках. Из них наиболее широкое распространение получили нормативы, предложенные Таблица ЧСС при разных уровнях потребления кислорода в зависимости от возраста обследуемых и степени тренированности (Sheffield L. и Roitman D., 1976) Возраст Процент от Степень 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 73 80 85 максимальной тренированности нагрузки ЧСС в минуту Слабая 100 195 195 193 191 189 187 184 182 180 178 176 174 172 170 90 177 175 173 172 170 168 166 164 162 160 158 157 155 153 75 148 146 144 143 142 140 138 137 135 134 132 131 129 128 60 118 117 115 114 113 112 110 109 108 107 106 104 103 102 Высокая 100 190 188 186 184 182 180 177 175 173 171 169 167 165 163 90 171 169 167 166 164 162 159 158 156 154 152 150 149 147 75 143 141 140 138 137 135 133 131 130 128 127 125 124 122 60 114 113 112 110 109 106 105 104 103 101 100 99 98 97 – Глава II Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок K.Andersen и соавт. (1971) и рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ (см. табл. 2).

Однако существуют некоторые факторы, влияющие на ЧСС у человека при нагрузках. Кроме возраста и в меньшей степени пола на нее влияет степень тренированности человека. Благодаря «экономизации» работы сердца вследствие систематических тренировок или систематической фи зической активности в быту и на производстве в ответ на одну и ту же на грузку ЧСС у тренированных лиц меньше, чем у нетренированных. Это об стоятельство учтено в нормативах, предложенных L.Sheffield и D.Roitman в 1976 г. (табл. 3).

Чрезмерное увеличение ЧСС при нагрузках происходит при недо статочной физической подготовленности человека (предшествующая гиподинамия, перенесенные истощающие заболевания, при симпати котонических состояниях – нейроциркуляторной астении, гиперфунк ции щитовидной железы, применении симпатомиметиков). Наоборот, недостаточное учащение сердечных сокращений наблюдается у лиц, принимающих бета адреноблокаторы, верапамил, амиодарон, сердеч ные гликозиды.

2.2. ВИДЫ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК Физические нагрузки делятся на статические, динамические и комби нированные.

2.2.1. ПРОБЫ СО СТАТИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ При статической нагрузке (сжимание, удержание тяжести, попытка столкнуть с места тяжелый предмет, поддержание тела в вертикальном положении, сохранение любой позы) происходит изометрическое на пряжение мышц, оказывающее выраженное влияние на сердечно сосу дистую систему. Установлено, что изометрическое напряжение ведет к неадекватному повышению АД (особенно диастолического), некоторо му учащению ЧСС, увеличению ДП – «двойного произведения» (систо лическое АД ЧСС), отражающего потребление кислорода миокардом (Гельфгат Е.Б. и др., 1984, 1991) (см. табл. 4).

2.2.1.1. Виды статических нагрузок Пробы со статической нагрузкой бывают: 1) ручными (кистевыми или для мышц предплечья), 2) ножными (нагрузки выполняются нога ми), 3) смешанными (ручными и ножными), 4) комбинированными (статическая нагрузка выполняется одновременно с динамической).

Основными показателями физической работоспособности в изомет рическом режиме являются сила и выносливость. Показатель «сила» ха рактеризует конечный эффект работы в килограммах, «выносли вость» – время, в течение которого фиксируется статическое усилие.

Выделяют максимальную силу при работе в изометрическом режиме и различные уровни от нее, выраженные в процентах. Между силой и вы Глава II Таблица Реакция сердечно сосудистой системы на статические и динамические нагрузки высокой интенсивности Степень изменения при нагрузке Переменные статической динамической Поглощение кислорода ЧСС Ударный объем Сердечный выброс Периферическое сопротивление Систолическое АД Диастолическое АД Двойное произведение Прежде всего Напряжение стенки левого желудочка Прежде всего нагрузка нагрузка объемом давлением Символы:,, – увеличение в различной степени;

– незначительные изменения, – снижение.

носливостью работы в изометрическом режиме существует обратная за висимость.

2.2.1.2. Аппаратура для выполнения статической нагрузки Проба с ручной статической нагрузкой проводится с помощью ручного кистевого динамометра. Первоначально больному предлагают быстро и с максимальной силой сжать динамометр для определения индивидуальной максимальной силы сжатия. Затем для определения выносливости к изо метрической нагрузке (в секундах) под контролем ЭКГ и АД последова тельно назначают нагрузки в объеме 50 и 75% от индивидуальной макси мальной силы сжатия до появления критериев прекращения пробы или утомления руки. Перерыв между двумя ступенями нагрузки до восстанов ления исходных параметров (ЧСС, АД, ЭКГ) составляет не менее 5 мин.

Эта процедура проводится последовательно сначала одной, затем другой рукой.

Проба с дозированной ножной статической нагрузкой обычно выпол няется с помощью так называемого станового динамометра (силомера).

Однако более удобно использовать оригинальное устройство для статичес ких нагрузок, разработанное в Кардиологическом научном центре РАМН.

Устройство состоит из станины с педалями, соединенными с помощью пружин (сжатие их тарировано в килограммах на динамометре) и жестко скрепленного со станиной кресла. Устройство позволяет давать дозируе мые и возрастающие нагрузки на разгибательные мышцы ног величиной до 100 кг.

Глава XI 11.2. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СИНОКАРОТИДНЫЙ БАРОРЕФЛЕКС Обоснование к применению. Нарушение нейрогенных механизмов регу ляции кровообращения имеет большое значение в патогенезе гипертони ческой болезни. Важнейшей составной частью этих механизмов является барорецепторный рефлекс, играющий важную роль в сдерживании чрез мерных симпатических влияний на сердечно сосудистую систему, а также в кратковременной и долговременной регуляции АД (21, 25).

Для изучения барорефлекса синокаротидных зон все большее значение приобретает методика с использованием шейной камеры с меняющимся в ней давлением. Снижение давления в камере приводит к увеличению трансмурального давления и диаметра сонных артерий, что вызывает сти муляцию барорецепторных зон сонных артерий, соответствующее рефлек торное снижение АД и уменьшение ЧСС. Повышение давления в камере приводит к противоположному эффекту.

Методика исследования. Исследование состояния барорефлекса с баро рецепторных зон сонных артерий осуществляется с помощью метода «шейной камеры» (рис. 47), впервые примененного в клинических целях в 1957 г.

«Шейная камера» имеет воздухонепроницаемую стенку и окружает шею таким образом, что между передней и боковой поверхностями шеи и стен кой камеры остается свободное пространство. В то же время края камеры плотно прилегают к коже шеи, гру ди, подбородка. Герметизирующие края камеры представляют собой –40 мм рт.ст.

мягкие эластичные валики или мембраны, не травмирующие и не 4 мин раздражающие участки кожи, к ко торым они прилегают. Во время ис следования верхний край камеры ЭКГ плотно прилегает к нижней челюс ти и переходит на затылок;

нижний край прилегает к груди на уровне третьего межреберья и переходит на заднюю поверхность шеи по над АД ключичным ямкам на уровне лате ральной трети ключиц.

В камере имеются два отвер стия, через одно из которых отса сывается воздух, что таким обра зом создает растягивающий сти мул. Через другое отверстие произ водится контроль за уровнем раз Рис. 47. Схема применения шейной режения в камере. камеры для стимуляции барорецепто В настоящее время большинст ров синокаротидных зон во исследователей считают опти (Атьков О.Ю., 1992).

мальным снижение давления в Объяснение в тексте.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах А Б Рис. 65. Варианты визуализации перфузии миокарда при нагрузочной сцинтиграфии у больных ИБС:

А. Нормальная перфузия миокарда в покое (внизу) и нарушение перфузии переднеперего родочной области при велоэргометрии (вверху);

данные свидетельствуют об обратимом характе ре ишемии.

Б. Нарушение перфузии верхушечной и переднеперегородочной областей в покое (ввер ху) и сохранение стойких дефектов перфузии указанных областей при нагрузочном тесте (вни зу);

данные свидетельствуют о рубцовых поражениях миокарда.

Выявленные на сцинтиграммах области сниженной и/или отсутству ющей аккумуляции радиофармпрепарата называют дефектами перфу зии. Различают стабильные дефекты перфузии (без перераспределения), регистрирующиеся на исходных и отсроченных постнагрузочных изоб ражениях миокарда и на сцинтиграммах покоя, и преходящие (дефекты с перераспределением 201Т1), регистрирующиеся на исходных постна грузочных сцинтиграммах и полностью отсутствующие или уменьшаю Давид Меерович Аронов, Владимир Павлович Лупанов ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В КАРДИОЛОГИИ Главный редактор: В.Ю.Кульбакин Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Корректор: Л.Ю.Шанина Компьютерный набор и верстка: А.Ю.Кишканов Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 27.12.06. Формат 6084/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 20,5 п.л.

Гарнитура Newton. Тираж 3000 экз.

Заказ № Издательство «МЕДпресс информ».

119992, Москва, Комсомольский проспект, д. 42, стр. Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я E mail: office@med press.ru www.med press.ru Отпечатано с готовых диапозитивов в типографии ОАО «Новости»

105005 Москва, ул. Ф.Энгельса,

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.