авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


№ 2, 2007 Медицинские науки. Вопросы преподавания

ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ

УДК (617 + 611): 378.661]: 91 (92 Пирогов)

«312» (045)

В. Н. Николенко, Н. А. Андрианов, А. Л. Носов,

Д. А. Александров, В. А. Башков, В. Р. Горбелик

ИСТОРИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЗАКОНОВ Н. И. ПИРОГОВА

В СОВРЕМЕННЫХ ПРОБЛЕМАХ ПРЕПОДАВАНИЯ

ХИРУРГИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ

Рассмотрены анатомические законы Н. И. Пирогова, исследования которого являются ярким примером изучения анатомии, физиологии, патологической ана томии в интересах практической хирургии;

историко-педагогические аспекты их применения в современных проблемах преподавания хирургии и травматологии.

Анализ обучения хирургии студентов, слушателей, врачей-интернов вскрывает значительные пробелы в знании ими топографической анатомии.

Причина, по мнению авторов, в несовершенстве учебных программ и мате риальной базы, используемых для подготовки студентов и слушателей по фундаментальным морфологическим дисциплинам. Корифеями отечествен ной медицины – хирургами и морфологами – накоплен бесценный опыт по интеграции фундаментальных морфологических исследований в клиниче скую хирургию. Ярким примером изучения анатомии, физиологии, патоло гической анатомии в интересах практической хирургии являются исследова ния Н. И. Пирогова.

Имя Николая Ивановича Пирогова, величайшего хирурга и анатома, занимает в истории отечественной медицины одно из ведущих мест. Огром ное значение имеет научное наследие Н. И. Пирогова, разработавшего ориги нальные методы анатомических исследований, внесшего новые представле ния о топографической анатомии человеческого тела, создавшего уникаль ные анатомические издания, поставившего на научную основу решение мно гих актуальных до настоящего времени проблем морфологии и хирургии.

Гений Пирогова – в его разносторонности и глубине мысли, организо ванности и целеустремленности, творческом энтузиазме и исключительном трудолюбии. Все деяния великого ученого в первую очередь были направле ны на дальнейшее развитие хирургии, совершенствование старых и создание новых методов оперативных вмешательств на базе глубоких анатомо физиологических знаний.

Величайшая заслуга Н. И. Пирогова заключается в том, что он первый сформулировал основные законы построения сосудистых влагалищ, остаю щиеся и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний в этой области и руководством к действию при операциях на сосудах. Впервые эти законы были изложены и разъяснены Пироговым на многочисленных приме рах в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» [1] и в Известия высших учебных заведений. Поволжский регион сжатой форме повторены в его же «Полном курсе прикладной анатомии че ловеческого тела» в 1844 г. Краткое изложение этих законов дано Пироговым и в 1859 г. в «Топографической анатомии (с атласом)» [2]. Их суть сводится к следующему.

Первый и основной закон заключается в том, что все сосудистые влага лища образованы из плотной волокнистой соединительной ткани, которая анатомически и функционально связана с фасциальным аппаратом сегмента.

На конечностях сосудистое влагалище представляет собой расщепление глу боких отрогов собственной фасции, которая одновременно является смежной стенкой расположенных рядом мышечных влагалищ. Для передних групп мышц передняя стенка сосудистого влагалища является задней стенкой фас циального ложа мышц, для задних, наоборот, задняя стенка сосудистой щели является передней стенкой заднего мышечно-фасциального ложа.

Второй закон характеризует форму сосудистых влагалищ, которые на поперечном разрезе имеют призматическую форму. Две грани призмы явля ются смежными стенками мышечных влагалищ. Одна из граней обращена кнаружи в межмышечный промежуток. В области ребер призматических вла галищ возникает дубликат фасций.

Третий закон касается отношения сосудистых влагалищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как правило, «находится в по средственном или непосредственном соединении с близлежащей костью».

Это соединение происходит либо путем непосредственного сращения сосу дистого влагалища с надкостницей рядом лежащей кости, либо через посред ство фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или межмышечной перегородке. Основание призмы, вершина которой фиксирована к кости, об ращено к поверхностному листку собственной фасции и выглядит в виде бе лой межмышечной полоски на границе мышечных футляров. Рассечение фасций в пределах полосок вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении.

В соответствии с четвертым законом «...каждое сосудистое влагалище раз деляется соединительно-тканными перегородками на несколько отделов, в кото рых обыкновенно помещается артерия, сопровождающие ее вена и нерв».

Важны также ряд практических замечаний Пирогова относительно тех ники обнажения сосудов при операциях. Мышечные сокращения могут оказы вать влияние на главные артериальные стволы и артериальные влагалища. Раз личные положения конечности приводят то к напряжению, то к расслаблению футляров сосудисто-нервных пучков. При перевязке артерий следует отделять сосудистые влагалища от мышечных, используя различные промежутки, веду щие к сосудистому влагалищу. Удобнее идти через заднюю стенку мышечного футляра, подняв ее на пинцетах и рассекая брюшистым скальпелем.

Пироговым были тщательно изучены все места, где положение белых фас циальных полосок точно соответствует положению сосудисто-нервных пучков.

Он подробно описал их, указав в ряде случаев в цифрах их отстояние от види мых костных и мышечных ориентиров. Все эти детали строения фасциалыюго аппарата в высшей степени важны для хирурга при обнажении сосудов, посколь ку, как писал Пирогов в предисловии к своей «Хирургической анатомии...» [1], «от точного знания отдельных слоев зависит верность операции».

№ 2, 2007 Медицинские науки. Вопросы преподавания К сожалению, педагогическая практика авторов позволяет констатиро вать крайне слабые знания у слушателей и молодых врачей о топографии крупных сосудов и костных ориентиров (даже в том минимуме, который не обходим для временной остановки кровотечения в рамках знаний и навыков первой медицинской помощи травмированным).

Изучая вопросы истории медицинского образования в России, мы ус тановили, что «в Московском университете четырехлетнее преподавание ме дицины велось следующим порядком:

А. В первогодний курс: 1) латинский язык;

2) первые три части анато мии;

3) начальные основания математики;

4) физика;

5) натурализная история и 6) химия.

В. Во второгодний курс: 1) анатомия частная;

2) практическое упраж нение в рассечении трупов;

3) физиология;

4) фармакология и фармация;

5) сочинение рецептов;

6) наука о хирургических повязках и 7) сравнитель ная анатомия и физиология домашних животных.

С. В третьегодний курс: 1) повторение анатомии;

2) продолжение прак тических упражнений в рассечении трупов;

3) общая патология, терапия и ги гиена;

4) частная патология, терапия и клиника с анатомико-патологическими демонстрациями;

5) учение о хирургических операциях;

6) хирургия и хирур гическая клиника;

7) наука о глазных болезнях и 8) ветеринарная наука.

D. В четверогодний курс: 1) повторение частной патологии, частной терапии и клиники с анатомико-патологическими демонстрациями;

2) повто рение хирургии и хирургической клиники;

3) делание операций над трупами;

4) акушерство с детскими болезнями;

5) учение о женских болезнях;

6) су дебная медицина и медицинская полиция и 7) история медицины» [3].

Ретроспективно оценивая эти данные, можно сделать вывод о том, что в ходе четырехлетней общеврачебной подготовки в XIX в. на изучение во просов анатомии в том или ином учебном ракурсе из 18 изучаемых дисцип лин не менее трети было посвящено анатомии, особенно прикладной анато мии, наиболее значимой в практической подготовке хирургов.

Мы попытались сравнить приведенные данные с сегодняшним педагоги ческим потенциалом профессиональной подготовки хирургов-интернов в Са ратовском военно-медицинском институте. Хотя время, выделяемое на изуче ние вопросов оперативной хирургии при 10-месячной подготовке хирургов интернов на факультете послевузовского и дополнительного образования во енно-медицинского института в ходе их первичной специализации, достоверно точно сопоставить с данными XIX в. нам не удалось, тем не менее мы приво дим полученные данные [4, 5]. На изучение трех тем: № 7.1. Топографо анатомические обоснования и техника оперативных вмешательств на конечно стях;

№ 7.2. Хирургическая анатомия и техника неотложных операций на орга нах шеи и груди;

№ 7.3. Хирургическая анатомия и техника неотложных опера ций на брюшной стенке и органах брюшной полости – отводится 36 часов, что в общем бюджете учебного времени (2361 час) составляет всего лишь 1,5%. И ес ли учесть «книжный характер» этих 36 часов самостоятельных занятий, то об оценке их практической значимости говорить не приходится.

Учение Пирогова о фасциях получило свое дальнейшее развитие в тру дах В. Н. Шевкуненко, [6]. В. В. Кованова [7] и их школ, которые разрабаты вали как общетеоретические вопросы происхождения и классификации фас ций, их физиологической роли, так и прикладные – нужные для решения уз Известия высших учебных заведений. Поволжский регион копрактических запросов клинической хирургии. Оригинальное прикладное направление учению о фасциях придал А. В. Вишневский [8], положивший принцип футлярного строения сегментов тела человека в основу разработан ного им метода футлярной анестезии и анестезии «ползучим инфильтратом».

В. Ф. Войно-Ясенецкий [9] дал исчерпывающую картину патогенеза гнойных заболеваний и разработал топографо-анатомические основы их хирургиче ского лечения благодаря точным представлениям о футлярной архитектони ке, знанию анатомии и топографии клетчаточных пространств. Через призму футлярного строения тела профессором А. Н. Максименковым [10, 11] была подробно исследована хирургическая анатомия огнестрельных ранений всех сегментов конечностей. В последние годы показана важная роль фасций и клетчаточных пространств в механогенезе и анатомии взрывных ран, кото рые оказываются своеобразными «кондукторами» распространений взрывно го газопылевого потока и расщепляющих ударных повреждений органов и тканей при минно-взрывных отрывах и разрушениях конечностей [12].

Пирогов в своем труде впервые произвел подробное изучение клетча точных пространств. Так, глубокое клетчаточное пространство предплечья он описал на 40 лет раньше итальянца Парона.

Учение Пирогова о фасциальных футлярах и клетчаточных пространст вах как путях распространения гнойно-воспалительных процессов имеет боль шое практическое значение и продолжает интересовать исследователей до на стоящего времени. П. Ф. Лесгафт назвал сочинение Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» классическим произведением и ука зал, что этим трудом нужно очень дорожить. Он писал в «Еженедельной кли нической газете» Боткина, которая в медицинском аспекте в конце XIX в. на ходилась на самом высоком уровне: «Ничего подобного у нас более нет, да нет даже и в немецкой литературе».

Для практической хирургии важно знание не только строения артери ального влагалища и его взаимоотношений с окружающими образованиями, но и проекций артериальных стволов на наружные покровы и собственную фасцию. Этому вопросу Пирогов уделял самое пристальное внимание. В кни ге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» Пирогов при водит схемы разрезов для обнажения крупных сосудов. В качестве ориенти ров для определения проекционных линий Пирогов использовал костные вы ступы, беловатые полоски на поверхностных листках собственных фасций, соответствующих межмышечным промежуткам [1].

Точные знания топографии сосудов и фасций Пирогов использовал для разработки оригинальных оперативных доступов к сосудам. Таковыми являют ся доступы к наружной и общей сонным артериям, к язычной артерии и т.д.

Каждый конкретный пример перевязки артерии Пирогов иллюстрировал двумя–тремя рисунками. На одном из них представлялось положение фасций по отношению к артериям, на другом – отношение к ним мышц, вен, нервов.

Необходимо отметить тот факт, что Пирогов значительно расширил сведения по описательной и систематической анатомии не только артерий, но и вен, лимфатических сосудов, мышц, суставов и различных топографических об разований. Важное место в книге [1] отводится характеристике вариантов строения сосудов. Описаны различные типы ветвления артерий, показаны различия их ангиоархитектоники.

№ 2, 2007 Медицинские науки. Вопросы преподавания Некоторые авторы, касаясь деятельности Н. И. Пирогова как профессо ра, обращают внимание на то, что он, якобы, не создал своей школы. Это яв ное заблуждение, о чем многократно писал А. Н. Максименков [13]. Вся жизнь Н. И. Пирогова как раз и характерна тем, что его учениками были все русские врачи, большинство которых творчески развивало его идеи, обога щая русскую науку. «Пирогов создал школу. Его школа – вся русская хирур гия», – писал В. А. Оппель [14].

Наследие Пирогова в области ангиологии получило свое дальнейшее раз витие в трудах ряда академических научных школ (В. Н. Тонкова, Б. А. Долго Сабурова, В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова и др.) [6, 15–19].

Особого внимания заслуживают полученные Пироговым данные о за висимости между формой, функцией мышцы и ее иннервацией. Ему удалось установить здесь ряд закономерностей. Например, широкие мышцы получа ют несколько нервных ветвей из одного или нескольких нервов;

мышцы, раз деляющиеся на несколько головок, получают нервные ветви для каждой из них;

прободающие нервы всегда отдают ветви к мышце, которую они пробо дают;

нервные ветви входят в мышцу под острым углом. В последующем это было детализировано в работах Г. А. Илизарова [20] и А. Д. Ли [21, 22], в многочисленных работах К. П. Минеева [23–25], Ф. Н. Зусмановича [26], во многих десятках ежегодных научных исследований нынешнего директора Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопе дия» В. И. Шевцова с соавт. [27–29].

В настоящее время практическая анатомия обогатилась рядом новых фактов, полученных в результате многочисленных исследований как морфоло гов, так и хирургов. Далеко шагнула в микрохирургии и пластическая хирур гия. Существующие руководства и учебные пособия по оперативной хирургии не могут сегодня полностью удовлетворить запросы практиков. Поэтому перед авторами методической документации по данной тематике стоит двоякая зада ча: с одной стороны, в нее должны быть включены новые достижения хирур гической науки;

с другой стороны, она не должна быть перегружена и соответ ствовать программе по топографической анатомии и оперативной хирургии для обучающихся в медицинских вузах по специальности «Лечебное дело».

Прорыв, сделанный клинической хирургией за последние 10–15 лет бла годаря широкому внедрению сберегательных технологий в производство так называемых кровавых хирургических вмешательств (микро- и эндовидеохи рургия, прецизионные и малотравматические доступы и приемы и др.), поис тине безграничные возможности прижизненной визуализации строения орга нов и тканей (КТ, МРТ, цифровая рентгенография, допплерография и т.д.) не могли не отразиться на содержании и основных видов деятельности кафедр, которые по определению призваны реализовать пироговские принципы при кладного преподавания вопросов анатомии в интересах хирургии, а хирургиче ских проблем – с фундаментальных анатомо-физиологических позиций.

Равным образом изменение экономических условий и положения ме дицины в современном обществе, а следовательно, и возрастание требований к уровню подготовки медицинских специалистов и качеству их повседневной деятельности (стандартизация учебных планов и программ, лицензирование, сертификация, аккредитация различных видов обучения и лечебно профилактической работы), повышение ответственности за результаты вра чебного труда в связи с усилением контрольных и экспертных функций ме Известия высших учебных заведений. Поволжский регион дицинских страховых компаний – все это также оказало существенное влия ние на жизнь кафедр хирургического профиля.

Своеобразный ренессанс, который переживают многие из них в нашей стране и странах ближнего зарубежья, обусловлен прежде всего неоспоримыми преимуществами в методике и возможностях обучения и ведения научных ис следований в области хирургии и анатомии благодаря оригинальному модельно му преподаванию вопросов прикладной анатомии и оперативной хирургии.

В свое время Пирогов сформулировал требования к обоснованию лю бой хирургической операции: «Операция лишь тогда может рассматриваться как действительное приобретение для науки, когда теория этой операции обоснована опытами, анатомо-физиологическими и патолого-анатомически ми исследованиями» [30]. Учебная методология кафедр оперативной хирур гии, впитавшая пироговскую технологию интегрированного преподавания клинических и фундаментальных дисциплин в одних руках, их разнообразная учебно-материальная база создавали и продолжают создавать исключительно благоприятную среду для проведения комплексных прикладных и фундамен тальных исследований в интересах клинической хирургии и морфологии, а также для подготовки высококвалифицированных хирургических кадров.

Так, в недрах кафедры оперативной хирургии Военно-медицинской академии на преподавательских должностях прошло становление многих вы дающихся хирургов и ученых (А. В. Мельников, М. С. Лисицин, П. А. Ку приянов, В. А. Павленко, A. M. Гесселевич, А. А. Вишневский, Ф. И. Валь кер, А. Ю. Созон-Ярошевич, К. А. Григорович, Е. М. Маргорин и мн. др.).

Еще большее число исследователей работало на кафедре в качестве внешних соискателей. Среди тех, кто своей научной карьерой обязан кафедре, многие известные клиницисты: Н. И. Кукуджанов, К. М. Фигурнов, И. Л. Крупко, П. Е. Загородный, С. С. Ткаченко, А. В. Воронцов, В. А. Стручков, В. В. Яко венко, Ф. В. Баллюзек и мн. др. [12].

Думается, что подобная методология педагогической подготовки хирур гов, многократно проверенная временем, должна быть признана оптимально ра циональной в настоящее время не только в головном военно-медицинском вузе России, но и применительно к деятельности военно-медицинского института.

Появление новых хирургических технологий постоянно выдвигает на повестку дня необходимость новых топографо-анатомических и экспери ментально-технических обоснований, как например, в последнее время ис пользование малоинвазивных оперативных доступов и приемов. Возникает неудовлетворенность в существующем уровне знаний макро- и микротопо графии органов и систем тела человека, в том числе представлений о размахе индивидуальной анатомической изменчивости на этом уровне. Все это пред видел гениальный Пирогов, который в своем предисловии к «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» (1837) писал: «...различные хи рургические производства требуют также различного анатомического рас сматривания органа и области, в которой производится операция» [1].

В этом смысле прогресс в развитии прикладной анатомии бесконечен, как и необходимость разрабатывать все более эффективные хирургические технологии и оперативные вмешательства. Понятно, что контекст, который сегодня принято вкладывать в обоснование любой хирургической операции, в последнее время выходит за рамки содержания топографической анатомии – морфологической науки, изучающей послойное взаимное расположение ор № 2, 2007 Медицинские науки. Вопросы преподавания ганов и тканей по областям. Более полно и точно содержание и направление изучаемых смежных вопросов охватывает понятие «хирургическая анато мия» в пироговском его понимании. К сожалению, сам Пирогов определения этому термину не дал, однако анализ его взглядов показывает, что под хи рургической анатомией Пирогов понимал изучение всех особенностей орга на, включая его строение, форму, положение, особенности кровоснабжения, иннервации, лимфотока, его топографию и взаимосвязь с окружающими об разованиями, а также оценку патологических процессов, изменяющих со стояние и положение органа, подчеркивая, что для хирургов важна не столь ко область сама по себе, сколько орган, подлежащий операции.

Близкое к такому пониманию понятие хирургической анатомии дает И. И. Каган (1997), обозначая ее как «направление анатомии, изучающее строение органов и областей тела человека применительно к запросам хирур гии, главным образом с целью обоснования оперативных доступов и прие мов» [31]. И с этим нельзя не согласиться.

Многолетний опыт проведения прикладных анатомических иссле дований и практика преподавания оперативной хирургии, накопленные поко лениями ученых и педагогов Военно-медицинской академии (В. Н. Шевку ненко, М. С. Лисицын, П. А. Куприянов, Ф. В. Валькер, А. В. Мельников, А. Ю. Созон-Ярошевич, Е. М. Маргорин, А. Н. Максименков, Н. П. Бисенков, С. С. Михайлов, Е. А. Дыскин и др.), показывают, что в развитие идей Пиро гова характеристика органа, системы либо области тела человека в настоящее время должна включать в себя не только описание строения и топографию в норме и при патологии, но и оценку значения индивидуальной и возрастной изменчивости в возникновении, развитии и клиническом проявлении хирур гических болезней и их осложнений, объяснение с анатомических позиций клинической симптоматики заболеваний, учет анатомического фактора в возникновении хирургических ошибок и развитии послеоперационных ос ложнений [6, 10, 32–41].

Иными словами, хирургическая анатомия – это не новая морфологическая наука, обладающая своими, только ей присущими методиками исследования, а скорее методология, интегрирующая фактические данные различных морфоло гических наук применительно к запросам клинической хирургии.

Таким образом, современное определение хирургической анатомии, на наш взгляд, дает наиболее удачно Н. Ф. Фомин (2004): «Хирургическая ана томия – раздел анатомической науки, избирательно интегрирующий данные описательной, топографической и патологической анатомии о строении ор ганов, систем и сегментов тела человека в норме и при патологии примени тельно к целям и задачам клинической хирургии» [12].

Изучение хирургической анатомии в наибольшей степени отвечает за просам хирургической практики, учитывая дальнейшую специализацию хи рургии по органному принципу. По мере расширения возможностей кли нической медицины, обусловленных развитием научно-технической мысли, увеличения числа экстремальных факторов, действующих на человека, изме нения взглядов на этиологию и патогенез многих болезней, всегда будет воз никать необходимость в новых исследованиях хирургической анатомии, ка залось бы, хорошо изученных органов и областей применительно к новым запросам клинической медицины и новым возможностям хирургического ле чения болезней.

Известия высших учебных заведений. Поволжский регион В настоящее время все чаще в названиях кафедр двуединой дисциплины для обозначения в ее составе прикладной анатомии (хирургической, топографи ческой) используется термин «клиническая анатомия» («Направление в анато мии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины» [31]). Справедливости ради надо отметить, что приори тет в использовании этого названия по его сути должен быть отдан Пирогову.

Изучение вопросов прикладной анатомии представляет собой более сложный уровень систематизации морфофункциональных сведений о строе нии человека по сравнению с нормальной анатомией. Конечной целью его является формирование целостного представления об органе или сегменте тела человека в целом в связи с потребностями хирургического лечения бо лезней. Такая цель не достижима приемами искусственного совмещения по топографо-анатомическому принципу различных нормально-анатомических сведений о человеке. Необходима иная технология обучения на специально подготовленных анатомическом и экспериментальном объектах при соблю дении целого ряда обязательных условий, из которых главное – предвари тельное знание нормальной системной и патологической анатомии, некото рых разделов патофизиологии и общей хирургии. Все это позволяет препода вать оперативную хирургию и прикладную анатомию в их единстве, оцени вая естественно-анатомические соотношения органов и тканей, которые складываются по мере развития в онтогенезе, под влиянием функциональной деятельности человека, патологических процессов и травм, а также в ходе выполнения хирургических вмешательств.

Пироговский метод преподавания анатомии, будучи высокоэффек тивным, является в то же время и наиболее сложным как для обучающего, так и для обучающегося. Как и во времена зарождения двуединой дисциплины, от преподавателя он требует в равной мере подготовки как по хирургии, так и по анатомии.

Почти 150-летний опыт кафедры оперативной хирургии Военно-ме дицинской академии показывает, что даже опытные хирурги без допол нительной направленной анатомической подготовки не в состоянии вести пре подавание оперативной хирургии и прикладной анатомии по всем ее разделам.

На специальную подготовку преподавателя кафедры, имеющего предваритель ную специализацию по хирургии и опыт практической работы, уходит не ме нее 5–7 лет. В. Н. Шевкуненко (1935), например, считал, что преподаватель кафедры двуединой дисциплины должен быть из хирургов, «переболевших»

клиникой, с клиническим стажем не менее 10 лет [42]. Во время своего станов ления как преподавателя он должен систематически работать в анатомическом театре и в экспериментальной операционной, постоянно следить за тенденция ми развития не только хирургии, но и анатомии, перенимать особую техно логию преподавания вопросов топографической анатомии у более опытного поколения наставников, а также активно участвовать в совершенствовании весьма специфической учебно-материальной базы нынешних пироговских ка федр. Кроме того, для квалифицированного преподавания вопросов прак тической анатомии хирургам-специалистам (нейрохирургам, ЛОР-специ алистами, офтальмологам, челюстно-лицевым хирургам, анестезиологам, уро логам и др.) практически ежегодно требуется клиническая стажировка соответ ственно профилю учебной группы. Более того, комплексность преподавания анатомо-хирургических вопросов требует иногда дополнительного знакомства № 2, 2007 Медицинские науки. Вопросы преподавания с методикой преподавания некоторых вопросов нормальной анатомии на соот ветствующей кафедре. В противном случае обучение имеет малонаучный уро вень, занятия приобретают формальный, схоластический характер, изложение учебного материала становится непривязанным к практической деятельности врача. В ряде случаев оправдана система ведения практических занятий двумя преподавателями: хирургом-анатомом и хирургом-клиницистом.

Применительно к условиям Саратовского военно-медицинского инсти тута было бы оправданным обучение клинических ординаторов и особенно адъюнктов кафедр хирургического профиля в течение продолжительного времени, скорее всего в виде стажировки на базе соответствующих кафедр Саратовского государственного медицинского университета. При этом счи таем уместным, опираясь на принципы взаимосодействия теории функцио нальных систем академика П. К. Анохина [43, 44], вспомнить одну архиваж ную сторону подготовки и воспитания преподавательского состава кафедр оперативной хирургии, на которую в свое время обращал внимание В. Н. Шевкуненко. В 1935 г. в своем письме главному редактору журнала «Советская хирургия» профессору B. C. Левиту, отвечая на вопрос, «нужна ли оперативная хирургия», он писал: «Мы очень далеки от самоуспокоения, и методику преподавания приходится освежать все время, чтобы держаться в тонусе столь быстро прогрессирующей клиники. Вот почему для наших пре подавателей неизбежно при всякой возможности участие в практической ра боте с больными. Уходить от них надолго нельзя. Много дискуссий и шата ний в нашем предмете произошло от того, что некоторые руководители де зертировали окончательно в клинику. Я никогда не буду их прославлять, по тому что они сами, много получив от общения с предметом, затем не поже лали вернуть ему ничего от своих исследований и наблюдений» [42].

Не меньшие сложности для прикладного восприятия анатомических сведений складываются также у обучающихся хирургии. Усвоение теории операций, осмысленная мотивация практических действий в тех или иных анатомических областях постоянно связаны с необходимостью включения в интегрированном виде сведений по патологической анатомии, патологиче ской физиологии, фармакологии, общей хирургии, общей терапии. Только такой подход позволяет обеспечить формирование связей между логикой мышления слушателя и логикой его действий. Без этих предварительных ус ловий групповая или индивидуальная отработка хирургических навыков на трупе или животном превращаются в «кукольное представление» под руко водством опытного «кукловода», каковым выступает в таких случаях препо даватель. Именно поэтому оперативная хирургия с топографической анато мией большую часть времени своего существования как учебная дисциплина в учебном плане медицинских вузов размещается на стыке общемедицинских и клинических дисциплин, что обеспечивает ей оптимальную вертикальную и горизонтальную интеграцию со смежными и базисными предметами. Фак тически по своему внутреннему содержанию (анатомия и хирургия) и по размещению среди других учебных дисциплин оперативная хирургия высту пает для обучающегося в роли «моста», облегчающего переход от преимуще ственно теоретических форм подготовки на первых трех курсах обучения к практической работе с больными на последующих.

Данный блок изложения рельефно подчеркивает нашу проблемную пе дагогическую ситуацию первичной и последующей подготовки хирургов в Известия высших учебных заведений. Поволжский регион военно-медицинском институте, срочно требующую радикальных организа ционных мер по обязательному использованию классической учебно-матери альной базы для изучения вопросов прикладной анатомии Пирогова.

Второй «ахиллесовой пятой» преподавания пироговской дисциплины в начале XXI в. является состояние классической учебно-материальной базы.

Канули в лету пироговские времена, когда тысячекоечные Сухопутный и Адмиралтейский клинические военные госпитали, Мариинская и Обухов ская больницы для бедных при той летальности и социальном положении умерших в крепостной России позволяли иметь неограниченное число тру пов для научных исследований, преподавания, хирургического тренинга. Су дя по письмам-рекомендациям Пирогова из Севастополя [45] своему прозек тору Г. Шульцу для той гигантской по объему и качеству работы, которая требовалась при создании атласа распилов, не было никаких ограничений в подборе трупов. Анатомический материал группировался по любому необхо димому признаку: индивидуальному, возрастному, половому, тому или ино му виду патологических изменений и т.д.

Согласно Н. Ф. Фомину (2004), уже во времена руководства кафедрой В. Н. Шевкуненко (первая половина XX в.) в самые продуктивные по количе ству анатомических научных исследований годы число использованных за год трупов снизилось с 300 до 125–150, из которых 25–30% поступали вскры тыми. Во второй половине XX в. и в настоящее время эта же кафедра по раз ным причинам вынуждена обходиться 50–60 трупами в год [12]. Вопрос пра вомерности использования трупов для учебных и научных целей законода тельно в нашей стране до сих пор не решен. Система прижизненных завеща ний своего тела после смерти – основной западный путь пополнения анато мических театров медицинских вузов – в нашей стране пока не может иметь место, т.к. именно с официальным порядком захоронения связан целый ряд последующих юридических действий правопреемников умершего.

Поэтому для возможности использования органов и тканей человека в учебном процессе и научно-исследовательской работе на основе согласия на патолого-анатомическое исследование, частью которого изначально является изъятие фрагментов, необходимо внести соответствующие поправки в сле дующие законы:

1. Статью 8 Закона РФ «Презумпция согласия на изъятие органов и(или) тканей» от 22 декабря 1992 г.

2. Статью 8 закона РФ «Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после его смерти» Закона РФ «О погребении и похоронном деле»

от 12 января 1996 г.

3. Статью 48 «Проведение патолого-анатомических вскрытий» «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.

Еще большие сложности для преподавания основ пироговской дис циплины складываются в настоящее время в отношении использования живот ных. Существовавшая в СССР система зоокомбинатов, занимавшаяся отловом и утилизацией бездомных животных, была разрушена в начале 1990-х гг., а с ней и былые возможности регулярной поставки собак в экспериментальные операционные. В XX в. в неблагоприятном для экспериментальной работы направлении эволюционизировало общественное мнение, что наглядно видно на примере сюжетов и духа художественных произведений М. А. Булгакова [46] и Г. Н. Троепольского [47]. Даже И. П. Павлову при его абсолютном ав № 2, 2007 Медицинские науки. Вопросы преподавания торитете в области научного эксперимента и активной государственной под держке экспериментальной деятельности не всегда удавалось смягчить точку зрения по данному вопросу некоторых слоев общества. В этом плане пред ставляет интерес серия его ярких и аргументированных выступлений в печати на тему допустимости и оправданности экспериментов на крупных животных.

Так, в 1903 г., когда И. П. Павлов на Мадридском международном конгрессе впервые объявил об открытых им условных рефлексах [48, 49], началась травля ученого. Баронесса Мейендорф, фрейлина императрицы и председательница Российского общества покровительства животных, после посещения лаборато рии написала военному министру «О вивисекции как возмутительном и беспо лезном злоупотреблении во имя науки». В результате Павлов вынужден был докладывать Конференции Военно-медицинской академии: «Тогда в негодова нии и с глубоким убеждением я говорю себе и позволяю сказать другим: нет, это – не высокое чувство жалости к страданиям всего живого и чувствующего;

это – одно из плохо замаскированных проявлений вечной вражды в борьбе не вежества против науки, тьмы против света» [50, с. 68–72].

Следует, однако, признать, что Пирогов в конце жизни описывает стра дания и сожаления о принесенных им в жертву научной истине жизнях мно гих животных. Думается, что подобный нравственный отклик есть в душе аб солютного большинства врачей, у авторов данной статьи – точно! Просто оп ределяющую задачу и в педагогике необходимо решать своевременно.

В настоящее время корректная проработка и законодательное офор мление проблемы использования в экспериментальных целях крупных живот ных малореальны, поскольку экологические вопросы и морализаторство часто являются инструментом манипуляции общественным сознанием, в том числе в интересах достижения политических целей. Часто они идут вразрез с подлинно гуманистическими целями, какими представляются доклиническая подготовка будущих врачей по хирургии на наркотизированных животных или решение актуальных научных вопросов познания механизмов развития патологических процессов, выбора оптимальных средств и схем лечения больных и т.д.

Отсутствие законодательной базы для решения вопросов обеспечения кафедр трупами и экспериментальными животными;

материальные трудности кафедр, обусловленные обеспечением их по остаточному принципу после хи рургических клиник;

дефицит кадров младшего и среднего персонала из-за не допустимо низкой зарплаты, а также вредных, опасных и весьма специфиче ских «непрестижных» условий труда – все это вместе взятое привело к тому, что система преподавания пироговской дисциплины к исходу XX в. стала ис пытывать большие трудности и даже разрушаться. Как показал специальный анализ деятельности 47 кафедр оперативной хирургии российских медицин ских вузов в 1990-х гг., пироговскую и шевкуненковскую систему преподава ния на трупах и животных сохранили в полном объеме не более 6–7 кафедр [31].

В настоящее время специфичность и сложность преподавания анато мических вопросов в интересах хирургии обусловлена прежде всего значи тельным объемом изучаемого материала, разнообразием строения и про странственной ориентации анатомических образований, на которых произво дятся оперативные вмешательства, сложностью анатомо-топографических взаимоотношений тканевых и сосудисто-нервных структур. В связи с этим в целях обеспечения наглядности учебного процесса на лекциях и практиче ских занятиях наряду с таблицами, рентгенограммами, муляжами, живыми объектами должны широко использоваться натуральные анатомические пре Известия высших учебных заведений. Поволжский регион параты. Данные пособия должны быть высоко информативными как с анато мической, так и с клинической точек зрения, должны стимулировать зри тельную память и способствовать формированию творческого врачебного мышления. Информативность наглядных пособий, используемых в учебном процессе на кафедрах хирургического профиля, – основа клинического мыш ления. В идеале часть анатомических препаратов должна быть постоянно «под рукой» хирурга-клинициста, подобно настольной книге.

Наряду с этим опыт передовых медицинских вузов показывает, что да же при современных проблемах существует возможность обеспечения учеб ного процесса главными учебными объектами – трупами и крупными экспе риментальными животными, по крайней мере для преподавания некоторых важнейших вопросов учебной программы, которые в методическом отноше нии не имеют альтернативы. Практически без потерь учебно-материальная база и методический комплекс преподавания вопросов прикладной анатомии могут быть расширены за счет использования мелких животных, органоком плексов или отдельных органов, препаратов, муляжей, видео- и мультиме дийных средств, большого числа наглядных материалов, которые дают со временные лучевые методы диагностики. При наличии материальных и фи нансовых средств сохраняется возможность применения тех видов животных, экспериментальное использование которых никогда не ограничивалось.

Таким образом, возвращаясь к бесценному наследию патриарха рус ской хирургии Н. И. Пирогова, ставившему во главу угла подготовки хирурга глубокое знание анатомии, позволяющее быстро, точно, малотравматично выполнять оперативные вмешательства, следует признать, что существую щая современная система подготовки врачей-хирургов различных специаль ностей далека от совершенства. Авторы убеждены в необходимости концеп туального развития прикладной (хирургической) анатомии путем интеграции топографической анатомии, физиологии, патологической анатомии и патоло гической физиологии. Преподавание всех направлений хирургии должно осуществляться на основе приоритетных позиций прикладной анатомии с со ответствующей коррекцией учебных программ.

Список литературы 1. П и р о г о в, Н. И. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций / Н. И. Пирогов ;

пер. с нем. О. Коломнина. – СПб. : Изд. Н. Н. Цилова, 1881. – 216 с.

2. П и р о г о в, Н. И. Анатомические изображения наружного вида и положения ор ганов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей с полным объяснением Н. Пирогова / Н. И. Пирогов. – СПб., 1850. – 79 с.

3. М у д р о в, М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных / М. Я. Мудров // Дея тели отечественной медицины : избранные произведения / под. ред. А. Г. Гукася на. – М. : АМН СССР, 1949. – С. 201–257.

4. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки спе циалистов. Специальность № 040126 «Хирургия»: утв. зам. председателя учебно методического объединения по высшему медицинскому и фармацевтическому об разованию вузов России 25 ноября 2002 г.

5. Тематический план изучения оперативной хирургии слушателями послевузовско го и дополнительного образования по специальности «Хирургия»: утв. начальни ком Саратовского военно-медицинского института 5 июля 2006 г.

6. Ш е в к у н е н к о, В. Н. Типовая анатомия человека / В. Н. Шевкуненко, А. М. Геле вич. – Л. ;

М. : Биомедгиз, 1935. – 232 с.

№ 2, 2007 Медицинские науки. Вопросы преподавания 7. К о в а н о в, В. А. Хирургическая анатомия паравазальных соединительно-тканных структур человека / В. А. Кованов, Т. И. Аникина. – М. : Медицина, 1985. – 256 с.

8. В и ш н е в с к и й, А. В. Собрание трудов / А. В. Вишневский. – М., 1951. – Т. 4. – 398 с.

9. В о й н о - Я с е н е ц к и й, В. Ф. Очерки гнойной хирургии / В. Ф. Войно Ясенецкий. – М. ;

СПб. : Бином, Невский диалект, 2000. – 704 с.

10. М а к с и м е н к о в, А. Н. Внутриствольное строение периферических нервов / А. Н. Максименков. – Л. : Медицина, 1963. – 375 с.

11. М а к с и м е н к о в, А. Н. Лекции и практические занятия в системе педагогиче ского процесса : учебно-методич. пособие для преподавателей / А. Н. Максимен ков. – Л. : ВМА им. Кирова, 1952. – 99 с.

12. Ф о м и н, Н. Ф. Анатомия Пирогова / Н. Ф. Фомин. – СПб. : ВМедА, 2004. – 88 с.

13. М а к с и м е н к о в, А. Н. Н. И. Пирогов: его жизнь и встречи в портретах и иллю страциях / А. Н. Максименков. – Л., 1961. – 211 с.

14. О п п е л ь, В. А. Очерки хирургии войны / В. А. Оппель. – Л., 1940. – 400 с.

15. Т о н к о в, В. Н. Пособие к практическому изучению сосудов и нервов человека / В. Н. Тонков. – Л. : Медгиз, 1956. – 120 с.

16. Т о н к о в, В. Н. Учебник нормальной анатомии человека : в 2 т. / В. Н. Тонков. – Л. : Медгиз, 1953. – Т. 1. – 504 с. ;

1953. – Т. 2. – 328 с.

17. Д о л г о - С а б у р о в, Б. А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у че ловека / Б. А. Долго-Сабуров. – Л. : Медгиз, 1956. – 142 с.

18. Д о л г о - С а б у р о в, Б. А. Иннервация вен (экспериментально-морфологическое исследование) / Б. А. Долго-Сабуров. – Л. : Медгиз, 1958. – 307 с.

19. М а к с и м е н к о в, А. Н. Венозное давление и его зависимость от артериального / А. Н. Максименков // Сборник трудов, посвященный XL-летию научной и учеб ной деятельности заслуженного деятеля науки профессора В. Н. Шевкуненко. – Л. : ВМедА РККА им. С. М. Кирова, 1937. – С. 238–260.

20. И л и з а р о в, Г. А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора (экспериментально-клиническое исследование): дис. … докт. мед. наук / Г. А. Илизаров. – Курган, 1968. – 483 с.

21. Л и, А. Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии / А. Д. Ли. – Томск, 1992. – 197 с.

22. Л и, А. Д. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному ос теосинтезу / А. Д. Ли, Р. С. Баширов. – Томск, 2002. – 307 с.

23. М и н е е в, К. П. Анатомо-хирургическое обоснование чрескостного остесинтеза переломов костей конечностей / К. П. Минеев. – Саранск : Изд-во Мордовского университета, 1993. – 147 с.

24. М и н е е в, К. П. Операции на покровах тела и конечностях / К. П. Минеев. – Ульяновск : Симбирская книга, 1995. – 236 с.

25. М и н е е в, К. П. Руководство по ортопедии / К. П. Минеев. – Ульяновск : Сим бирская книга, 1998. – 528 с.

26. З у с м а н о в и ч, Ф. Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация (рот) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей / Ф. Н. Зусманович. – Курган, 1996. – 92 с.

27. Ш е в ц о в, В. И. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последст виями методом чрескостного остеосинтеза / В. И. Шевцов, С. И. Швед, Ю. М. Сы сенко. – Курган, 1995. – 223 с.

28. Ш е в ц о в, В. И. Оперативное удлинение нижних конечностей / В. И. Шевцов, А. В. Попков. - М. : Медицина, 1998. – 190 с.

29. Ш е в ц о в, В. И. Регенерация и рост ткани в условиях воздействий на них дози рованных направленных механических нагрузок / В. И. Шевцов // Вестник РАМН. – 2000. – № 2. – С. 19–23.

30. П и р о г о в, Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюде ний военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказ Известия высших учебных заведений. Поволжский регион ской экспедиции : в 2 ч. / Н. И. Пирогов. – М. ;

Л. : Медгиз, 1941. – Ч. 1. – 337 с. ;

1941. – Ч. 2. – 535 с.

31. К а г а н, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях / И. И. Каган. – Оренбург, 1997. – 148 с.

32. К у п р и я н о в, П. А. Атлас огнестрельных ранений / П. А. Куприянов. – Л., 1955. – 518 с.

33. В а л ь к е р, Ф. И. Морфологические особенности развивающегося организма / В. И. Валькер ;

под ред. Е. М. Маргорина. – Л. : Медгиз, 1959. – 206 с.

34. В а л ь к е р, Ф. И. Развитие органов у человека после рождения / Ф. И. Валькер. – М. : Медгиз, 1951.

35. В а л ь к е р, Ф. Н. Экспериментальные данные к вопросу о флебите, тромбозе и эмболии / Ф. Н. Валькер // Сборник трудов, посвященный XL-летию научной и учебной деятельности заслуженного деятеля науки профессора В. Н. Шевкуненко. – Л. : ВМедА РККА им. С. М. Кирова, 1937. – С. 228–237.

36. М е л ь н и к о в, А. В. Клиника и профилактика забрюшинных и тазовых флегмон у раненных в живот / А. В. Мельников. – Л. : Медгиз, 1956. – 299 с.

37. С о з о н - Я р о ш е в и ч, А. Ю. О влиянии вегетативной нервной системы на при живление кожных трансплантатов / А. Ю. Максименков // Сборник трудов, по священный XL-летию научной и учебной деятельности заслуженного деятеля науки профессора В. Н. Шевкуненко. – Л. : ВМедА РККА им. С. М. Кирова, 1937. – С. 221–227.

38. М а р г о р и н, Е. М. Огнестрельные ранения черепа и головного мозга (хирургиче ская анатомия и оперативная хирургия) / Е. М. Маргорин. – Л. : Медгиз, 1957. – 244 с.

39. М и х а й л о в, С. С. Артериально-венозные сонно-пещеристые аневризмы / С. С. Михайлов. – М. : Медицина, 1965. – 231 с.

40. Д ы с к и н, Е. А. Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела кишечника и их клиническое значение / Е. А. Дыскин. – Л. : Медицина, 1965. – 180 с.

41. Д ы с к и н, Е. А. К 150-летию выхода в свет труда Н. И. Пирогова «Хирургиче ская анатомия артериальных стволов и фасций» / Е. А. Дыскин, Е. И. Зайцев // Вестн. хирургии. – 1987. – Т. 139. – С. 102–103.

42. Ш е в к у н е н к о, В. Н. В редакцию журнала «Советская хирургия» / В. Н. Шев куненко // Советская хирургия. – 1935. – № 4. – С. 22–24.

43. А н о х и н, П. К. Внутреннее торможение как проблема физиологии / П. К. Ано хин. – М. : Медгиз, 1958. – 472 с.

44. А н о х и н, П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы / П. К. Ано хин. – М. : Наука, 1980. – 197 с.

45. П и р о г о в, Н. И. Севастопольские письма 1854–1855 гг. / Н. И. Пирогов ;

под ред. Ю. Г. Малиса. – СПб., 1907. – 231 с.

46. Б у л г а к о в, М. А. Собачье сердце / М. А. Булгаков // Собр. соч. : в 5 т. – М., 1989. – Т. 2. – С. 119–208.

47. Т р о е п о л ь с к и й, Г. Н. Белый Бим Черное ухо / Г. Н. Троепольский. – М., 1977. – 207 с.

48. П а в л о в, И. П. Полное собрание сочинений / И. П. Павлов. – 2-е изд., доп. – М. ;

Л. : Изд-во АН СССР, 1952. – Т. 6. – (Статьи, выступления на диспутах и пре ниях, речи и предисловия). – 463 с.

49. С м и р н о в, Л. И. Задачи патоморфологии в свете учения И. П. Павлова / Л. И. Смирнов // Учение И. П. Павлова в теоретической и практической медицине. – М., 1953. – С. 586–610.

50. С а п а р и н а, Е. В. Последняя тайна жизни: Павлов. Этюды о творчестве / Е. В. Сапарина. – М. : Молодая гвардия, 1983. – 175 с.



 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.