авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УТВЕРЖДАЮ

Первый заместитель

министра

Р.А. Часнойть

9 ноября 2007 г.

Регистрационный № 153-1106

МЕДИКО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: ГУ «Научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации»

АВТОРЫ: канд. мед. наук

Л.Г. Казак, Ю.В. Осипов, В.Д. Янушевский, Л.Г. Кобизькая Минск 2008 Инструкция предназначена для практического использования в работе стационарных отделений медицинской реабилитации, дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений;

медико-профессиональный раздел будет использоваться в работе МРЭК республики при проведении медико-социальной экспертизы и врачебно-консультативных комиссий поликлиник.

Для использования технологии медико-профессиональной реабилитации специального оборудования не требуется.

Медицинские показания: ишемия напряжения I, II-А, IIБ стадии и обратимая критическая ишемия нижних конечностей IIIА стадии.

Медицинские противопоказания: необратимая критическая ишемия нижних конечностей IIIБ и IV стадии.

Разработан новый системный подход к медико-профессиональной реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, позволяющий определить стратегию ведения пациентов данной группы от этапа ранней диагностики заболевания до реконструктивной ангиохирургической операции и в послеоперационном периоде. Он включает комплексную медицинскую реабилитацию для предупреждения прогрессирования заболевания, профилактику его осложнений и стабилизацию процесса, а также рациональное трудоустройство и профессионально-трудовую адаптацию.

Организация и структура технологического процесса медико профессиональной реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей Медицинская реабилитация больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) начинается с момента выявления развития ограничений жизнедеятельности и продолжается до достижения оптимального качества жизни больных.

Медицинский технологический реабилитационный процесс подразумевает ряд последовательных действий: отбор больных с ОАСНК на медицинскую реабилитацию (МР);

проведение экспертно-реабилитационной диагностики (ЭРД) состояния нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности с их количественной характеристикой по функциональному классу;

определение реабилитационного потенциала (РП) больного;

определение клинико-реабилитационной группы (КРГ) пациента и выбор индивидуального реабилитационного маршрута;

планирование и осуществление многоцелевой программы медицинской реабилитации;

оценка эффективности индивидуальной программы медицинской реабилитации.

При отборе больных с различной степенью поражения артериального русла нижних конечностей на медицинскую реабилитацию и определении лечебно-реабилитационной тактики руководствуются клиническими данными, основными из которых являются: дистанция безболевой ходьбы по результатам маршевой пробы, степень нарушения регионарного кровотока по данным инструментальных и клинико-инструментальных исследований.

Экспертно-реабилитационная диагностика состояния нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности с количественной характеристикой по функциональному классу Под ЭРД понимают клинико-функциональную оценку состояния пациента с ОАСНК с определением степени нарушения регионарного кровотока нижних конечностей (ФК нарушений) и вызванных этими нарушениями ограничений жизнедеятельности (ФК ограничения жизнедеятельности).

Различают четыре степени хронической артериальной недоста точности, отражающей компенсаторные возможности коллатерального кровообращения.

Развитие декомпенсации регионарного кровотока при облитери рующем атеросклерозе свидетельствует о несостоятельности коллатерального кровообращения.

Легким функциональным нарушениям регионарного кровотока нижних конечностей при ОАСНК соответствуют хронической артериальной недостаточности (ХАН) I ст.: повышенная усталость, перемежающаяся хромота при значительных физических нагрузках (быстрая ходьба на расстоянии более 400 м), повышенная чувствительность к холоду;

ослабление пульсации, систолический шум в проекции крупных сосудов.

Проба Оппеля слабоположительная в конце 2-й мин, Коллинза– Виленского — через 10–15 с;

имеет место снижение реографического индекса до 25%, кожной температуры — на 0,5–1°С. Может отмечаться парадоксальная реакция на нагрузку. Степень ограничения жизнедеятельности: передвижение — ФК-I;

самообслуживание — ФК 0;

участие в трудовой деятельности — ФК 0-I.

Для умеренной недостаточности периферического кровообращения нижних конечностей характерна ХАН II степени: наличие болей при нагрузке, перемежающаяся хромота (ходьба на расстоянии менее 200 м);

изменения кожи в виде атрофии, сухости, бледности кожи, снижения температуры на 2°С, умеренная гипотрофия мышц, исчерченность ногтевых пластинок. Проба Оппеля положительная через 30–40 с, Коллинза– Виленского — через 20–25 с;

имеет место снижение реографического индекса до 0,5-0,30 м, ослабление капиллярного пульса. Реакция на нитроглицериновую пробу слабоположительная. На УЗИ отмечается отсутствие магистрального кровотока в подколенно-берцовом сегменте или стеноз в подвздошно-бедренном и бедренно-подколенном более 75%, ЛПИ менее 0,75. Ограничение передвижения — ФК II;

самообслуживания — ФК I-II;

участия в трудовой деятельности — ФК II.

Выраженные нарушения регионарного кровотока формируются значительно выраженными признаками хронической артериальной недостаточности (при ХАН III степени) нижних конечностей: наличие болей в покое, перемежающаяся хромота через 10–25 м;

выраженные трофические изменения кожи в виде атрофии, сухости, бледности, снижения температуры на 3–4°С;

умеренная гипотрофия мышц, деформации ногтевых пластинок;

нарушения микроциркуляции тканевой жидкости и лимфообращения, выражающиеся в отеках стоп, голеней, поверхностном некрозе кожи (трещины, эрозии, язвы). Отсутствует пульсация на артериях стоп, подколенной, а нередко и на бедренной артериях. Проба Оппеля положительная через 10–25 с, Коллинза–Виленского — 40–60 с, резко ослаблен капиллярный пульс (более 10 с). При реовазографии наблюдается резкое снижение РИ (до 0,02 Ом и менее) с отсутствием реакции на нитроглицериновую пробу. На УЗИ выявляется отсутствие магистрального кровотока в подвздошно-бедренном сегменте, ЛПИ — 0,5 и менее.

Ограничение передвижения — ФК III;

самообслуживания — ФК II;

участия в трудовой деятельности — ФК II-III.

Резко выраженные нарушения регионарного кровотока диагностируются при ХАН IV степени: глубокий некроз тканей кожи с сухой или влажной гангреной пальцев или более высоких отделов стопы с резко выраженным болевым синдромом, общей интоксикацией, а также у больных, перенесших высокую ампутацию обеих нижних конечностей;

с ампутационной культей бедра и значительными нарушениями функции второй нижней конечности (ХАН II-III степени);

с одновременным поражением сосудов нижних и верхних конечностей с ХАН II-III степени, нарушением кровообращения миокарда и головного мозга. Ограничение передвижения — ФК III-IV;

самообслуживания — ФК III;

участия в трудовой деятельности — ФК III-IV.

Определение реабилитационного потенциала больного Оценка РП больных с ОАНК проводится по двум группам критериев:

медико-биологическим и социально-профессиональным.

К медико-биологическим критериям относят: степень выраженности поражения артериального русла (уровень окклюзии, степень окклюзии, стадию развития болезни), формирующего нарушения регионарной гемодинамики и соответственно ограничение жизнедеятельности больных из за снижения способности к передвижению и самообслуживанию (табл. 1).

Таблица Медико-биологические критерии формирования реабилитационного потенциала больных с хронической ишемией нижних конечностей вследствие атеросклероза Критерии Степень выраженности реабилитационного потенциала реабилитацион Реабилитационны Реабилитационн Реабилитационный ного й потенциал ый потенциал потенциал низкий потенциала высокий средний Характеристик I и II А стадия (по III А стадия при III Б стадия, IV а и степень Fontein) проксимальном стадия выраженности II Б стадия после типе поражения Интермедиальный поражения прямой артериального тип поражений артериального реваскуляризации русла после артериального русла русла и после прямых с трофическими профундопластики артериальных расстройствами.

глубокой артерии реконструкций, Дистальный тип бедра или при после поражения с сегментарной профундопласти трофическими окклюзии в ки глубокой расстройствами проксимальных артерии бедра отделах или после артериального артериализации русла при условии венозного проходимости кровотока артерий подколенно берцового степень сегмента нарушения регионарного ФК I-II нарушения ФК II-III ФК III-IV нарушения кровообращен с латентным нарушения ия течением болезни.

ФК I-II ФК III-IV степень передвижения ФК II-III передвижения ограничения ФК 0-I передвижения ФК III-IVограничения жизнедеятельн ограничение ФК I-II самообслуживания ости самообслуживания ограничения самообслуживан ия К социально-профессиональным критериям реабилитационного потенциала относят: возраст, класс тяжести труда в основной профессии, степень квалификации, возможность переобучения и рационального трудоустройства. Социально-профессиональные критерии РП имеют значение и учитываются при определении клинико-трудового прогноза больного — прогнозировании возможности возврата пациента к профессиональному труду после завершения индивидуальной программы реабилитации.

К пациентам с высоким РП относят лиц с низким классом нарушений периферической гемодинамики (незначительным или умеренным) ФК I-II, не ограничивающих или незначительно ограничивающих жизнедеятельность.

Это больные с I и IIА стадией патологического процесса с проксимальным типом поражения артериального русла, как правило, без поражения глубокой артерии бедра, с благоприятным латентным течением болезни. К лицам с высоким РП также относят пациентов с IIБ стадией развития болезни после реконструктивных ангиохирургических операций — прямой реваскуляризации и профундопластики глубокой артерии бедра. Средний реабилитационный потенциал определяют у больных со значительным (реже умеренным) сдвигом регионарной гемодинамики нижних конечностей ФК II III и как следствие — значительными нарушениями передвижения и самообслуживания. Это пациенты с IIIА стадией развития болезни в виде критической обратимой ишемии, в случаях, когда консервативная медицинская реабилитация малоэффективна, показана хирургическая реабилитация и активная ранняя МР. К больным со средним РП относятся также пациенты с проксимальным типом поражения артериального русла с трофическими нарушениями, которым при поверхностных дермальных дефектах покровных тканей выполнена прямая реваскуляризация, дополненная контурной пластикой, пластикой свободной расщепленной кожей, аутотрансплантация дельтовидного или торакодорзального лоскутов, а также при поражениях глубокой артерии бедра — профундопластика с последующей пластикой свободной расщепленной кожей. К больным со средним РП также относят пациентов с интермедиальным типом поражения после шунтирующих операций с последующим закрытием мягкотканных дефектов и лиц с дистальным типом поражения без трофических расстройств после артериализации вен стопы. Низкий РП определяют у больных чаще при резко выраженных нарушениях регионарного кровоснабжения ФК III-IV с IIIБ и IV стадиями болезни, у пациентов с интермедиальным типом поражения с трофическими расстройствами и тяжелой сопутствующей патологией, являющейся показанием для выполнения первичной ампутации конечности. Низким РП обладают также больные с дистальным типом поражения с трофическими расстройствами, позволяющими призовести некрэктомию тканей с последующим закрытием дефекта, а также лица, имеющие при этом типе поражения тяжелую сопутствующую патологию, не позволяющую сохранить конечность.

Определение реабилитационной группы больного и выбор индивидуального реабилитационного маршрута Формирование однородных групп реабилитантов (клинико реабилитационных групп) осуществляется с учетом степени тяжести нарушений, ограничений жизнедеятельности и выраженности реабилитационного потенциала (табл. 2).

Задачи медицинской реабилитации, реабилитационные маршруты и сроки проведения медицинской реабилитации в различных клинико реабилитационных группах имеют свои особенности.

Первую реабилитационную группу составляют больные с легкими нарушениями регионарного кровотока. Общими задачами МР в первой КРГ являются: профилактика прогрессирования заболевания и перевод его в стабильное течение. Алгоритм ведения: диспансерный учет (кратность диспансерного осмотра 2 раза в год);

исключение факторов риска атеросклероза, диета, школа больного с атеросклерозом нижних конечностей;

контроль уровня холестерина, ЛПНП, коэффициента атерогенности (К);

базовое медикаментозное курсовое лечение. Место проведения медицинской реабилитации — в дневном стационаре поликлиники. Хирургическая реабилитация не показана. Стационарная медицинская реабилитация не показана. Медико-профессиональные аспекты: исключение противопоказанных условий труда, вредных факторов: (тяжелый и средней тяжести физический труд;

труд, связанный с вынужденным положением туловища, длительной ходьбой, частыми подъемами по лестнице;

труд, связанный с выраженным нервно-психическим напряжением, быстрым, предписанным темпом работы;

длительная работа в условиях значительного охлаждения, высокой влажности;

местное и общее воздействие вибрации;

работа с сосудистыми ядами;

воздействие ионизирующей радиации).

Рациональное трудоустройство через ВКК с незначительным снижением профтрудоспособности.

Вторую реабилитационную группу образуют больные с умеренными признаками недостаточности периферического кровообращения нижних конечностей. Общими задачами МР в данной группе являются: перевод заболевания в менее выраженную стадию (в т. ч. у пациентов после ангиохирургической операции), назначение базовой медикаментозной терапии. Алгоритм ведения: диспансерный учет (кратность диспансерного осмотра 2 раза в год);

исключение факторов риска атеросклероза, диета, школа больного с атеросклерозом нижних конечностей;

контроль над уровнем холестерина, ЛПНП, К. При быстром прогрессировании болезни — МР в стационарном отделении медицинской реабилитации. Консультация ангиохирурга для решения вопроса о наличии показаний и сроках проведения хирургической реабилитации. При противопоказаниях к хирургической реабилитации назначается МР в дневном стационаре поликлиники 2 раза в год.

Таблица Характеристика клинико-реабилитационных групп больных с хронической ишемией нижних конечностей Клинико-экспертная Клинико-реабилитационная группа характеристика I II III IV больных Выраженность I;

IIА IIБ IIIА IIIБ, IV патологических структурных изменений (по R.

Fontain) Реабилитационный Высокий Высокий, реже средний Средний Низкий потенциал Клинико-трудовой Благоприятный Относительно Относительно Неблагоприятный прогноз благоприятный благоприятный Общие задачи Профилактика Перевод заболевания в Перевод заболевания в Компенсация индивидуальной прогрессирования менее выраженную менее выраженную необратимого программы заболевания. стадию после стадию после анатомического дефекта.

реабилитации Перевод реконструкции. Базовая реконструкции. Базовая Оказание заболевания в медикаментозная медикаментозная реабилитационной стабильное течение терапия после терапия после помощи по медико выполнения реконструктивно- социальным, бытовым, реконструктивно- восстановительной психологическим восстановительной операции аспектам операции Медицинские Улучшение Улучшение Улучшение Противовоспалительное задачи кровообращения в кровообращения в кровообращения в обезболивающее тканях, тканях, тканях, ускорение действие, купирование антиспазматическое антиспазматическое, развития гангренозного процесса, обезболивающее обезболивающее коллатерального ускорение демаркации реабилитационное реабилитационное кровотока, некротических участков.

воздействие воздействие;

предупреждение После ампутации методами нормализация моторно- тромбоза. Социально- конечности тренировка медицинской сосудистых и поздно- психологическая компенсаторных реабилитации сосудистых рефлексов адаптация двигательных или их компенсация стереотипов, обучение методами медицинской навыкам передвижения реабилитации. и самообслуживания.

Психологическая Социально реабилитация психологическая адаптация Медико- Оптимизация Рациональное Использование профессиональные условий труда, трудоустройство, остаточной задачи рациональное перевод в показанный трудоспособности;

трудоустройство класс тяжести труда. трудоустройство в посредством Профессионально- специально созданных медико- производственная условиях профессиональной адаптация.

реабилитации При наличии показаний к реконструктивной операции проводится предоперационная подготовка в дневном стационаре поликлиники.

Осуществляется госпитализация для выполнения реконструктивной операции на артериях нижних конечностях. После плановой реконструктивной операции показана ранняя МР в стационарном отделении.

Медико-профессиональный аспект реабилитации: исключение противопоказанных условий труда, трудоустройство по ВКК. Направление на МРЭК при ФК II ограничения к участию в трудовой деятельности для определения инвалидности. Профподбор, рациональное трудоустройство.

Минимальные сроки временной нетрудоспособности после реконструктивных операций 3–4 месяца. При компенсации кровообращения рекомендованы умственный труд или легкая физическая работа.

Третью реабилитационную группу образуют больные с критической хронической ишемией нижних конечностей и выраженными нарушениями периферического кровотока. Алгоритм ведения: диспансерный учет (кратность диспансерного осмотра 2-3 раза в год). Консультация ангиохирурга для решения вопроса о наличии показаний и сроках хирургического лечения.

При противопоказаниях к хирургической операции проводят МР в дневном стационаре поликлиники 2 раза в год. При быстром прогрессировании болезни осуществляют МР в стационарном отделении медицинской реабилитации. При показаниях к реконструктивным операциям необходима предоперационная подготовка в дневном стационаре поликлиники. Для выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей проводится госпитализация. После плановой реконструктивной операции назначается ранняя МР в стационарном отделении медицинской реабилитации. Медико-профессиональный аспект:

при значительных нарушениях регионарного кровотока труд в производственных условиях противопоказан, возможна работа в специальных условиях (на дому, при специальном оборудовании рабочего места. Класс тяжести труда 1.1) (приложение).

Четвертая реабилитационная группа представлена больными с необратимой критической ишемией и резковыраженными нарушениями регионарного кровотока.

Задачи МР включают преимущественно оказание реабилитационной помощи по медико-социальным бытовым, психологическим аспектам. К собственно задачам медицинской реабилитации в этой КРГ относятся:

оказание противовоспалительного, обезболивающего действия, купирование гангренозного процесса лекарственными методами, компенсация необратимого анатомического дефекта, тренировка компенсаторных двигательных стереотипов после ампутации конечности, обучение навыкам передвижения и самообслуживания, социально психологическая адаптация. Алгоритм ведения: диспансерный учет (кратность диспансерного осмотра 2–3 раза в год). Консультация ангиохирурга для показанной срочной операции. При наличии трофических расстройств — амбулаторное очищение раны, при критической ишемии — госпитализация в хирургический стационар для лечения. Госпитализация для выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Реконструктивное оперативное лечение дополняется некрэктомией с различными видами пластики дефекта, фасциотомией. При противопоказаниях к реконструктивной операции, неэффективности консервативного лечения решается вопрос о первичной ампутации. После плановой реконструктивной операции рекомендована ранняя медицинская реабилитация в стационарном отделении МР.

Направление на МРЭК для определения инвалидности. Социально-бытовая реабилитация.

Планирование и осуществление многоцелевой программы медицинской реабилитации Планирование индивидуальной программы медицинской реабилитации соотносится с принадлежностью пациента к клинико-реабилитационной группе (I, II, III и IV) и определяется соответствующими общими задачами реабилитации, медицинскими и медико-профессиональными задачами в каждой из КРГ с учетом предшествующего лечения (в т. ч. реконструктивно восстановительных операций) и ранее проведенной программы МР.

Упомянутые задачи достигаются путем дифференцированного применения физических, медикаментозных, психологических методов МР, а также специальных методов медико-профессиональной реабилитации.

Методика составления дифференцированной программы медицинской реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей Различают три клинических стадии атеросклероза сосудов нижних конечностей: спастическую, ишемическую, некротическую (гангренозную), которые имеют различные механизмы патогенеза. Методика МР больных при различных клинических стадиях болезни имеет свои особенности и включает различные по механизму воздействия реабилитационные мероприятия.

Общая методика назначения и дозирования физической нагрузки у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей Лечебную физкультуру начинают применять с ранних стадий заболевания, при выявлении ранних симптомов (до появления симптома перемежающейся хромоты).

Физическую тренировку начинают с выполнения функциональной пробы периферической гемодинамики, которая позволяет выявить время наступления перемежающейся хромоты, ощущения пациентом усталости в икроножных мышцах, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Функциональная проба периферической гемодинамики выполняется в положении лежа на спине, ноги слегка согнуты в коленях, подняты под углом 60–90о вверх. Сгибание и разгибание стоп выполняют в темпе одно сгибание и разгибание в секунду. Производится подсчет числа повторений до ощущения усталости в икроножных мышцах (не более повторений).

В дальнейшем все специальные упражнения дозируются в расчете до 75% от числа выполненных повторений с интервальной тренировкой со сменой напряжения и расслабления, со статическим напряжением и расслаблением мышц конечности.

Во вводной части занятия подбираются упражнения для рук, дыхательные упражнения, статические упражнения для напряжения мышц ног с последующим расслаблением. В основной части занятия увеличение кровотока в пораженной конечности создает возможность постепенного увеличения нагрузки в упражнениях для больной конечности. Последние необходимо чередовать с упражнениями для здоровых конечностей и дыхательными. Чередуются также исходные положения стоя, сидя и лежа. В заключительной части применяются упражнения на расслабление, дыхательные и малоподвижные игры. Продолжительность занятия 25– мин. Занятия лечебной гимнастикой сочетаются с лечебной ходьбой. При назначении дозированной ходьбы для каждого больного подбирается протяженность процедуры, скорость ходьбы и время отдыха в такой дозировке, чтобы не вызывать болевых ощущений в ногах. В процессе занятий ходьбой дозировка нагрузки изменяется вначале за счет увеличения расстояния ходьбы, затем темпа, а затем — темпа и расстояния.

Противопоказанием для назначения лечебной гимнастики больным, перенесшим операции на периферических сосудах, являются послеоперационные осложнения: кровотечение, нагноение, общее тяжелое состояние пациента с повышенной температурой тела (свыше 37,5°С), выраженный болевой синдром.

Первые 2–3 занятия лечебной гимнастикой рекомендовано проводить индивидуальным методом. Назначают элементарные физические упражнения для мелких и средних мышечных групп здоровых конечностей (или неоперированных) и дыхательные упражнения в исходном положении лежа, а затем сидя. Для оперированной конечности упражнения выполняют, начиная с дистальных отделов, и постепенно включают упражнения для суставов, близлежащих к оперированной зоне.

По характеру наиболее щадящими являются упражнения пассивные, при выполнении которых снимается тяжесть конечности и степень усилия мышц. Затем выполняются упражнения с помощью методиста, а также специальной лямки и здоровой конечности пациента. В последующем назначаются активные упражнения для оперированной конечности — свободные динамические и с усилием мышц (отягощением).

В методике лечебной гимнастики обеспечивается дифференцировано щадящее воздействие на мышцы оперированной зоны: а) на мышцы брюшного пресса после операций на артериях подвздошно-бедренного сегмента;

б) на мышцы бедра и тазобедренный сустав после реконструкции бедренной артерии;

в) на коленный сустав после реконструкции подколенной артерии.

Объем физических упражнений зависит от характера выполненной операции. Наиболее щадящей лечебная гимнастика должна быть после пластики сосудов аортобедренного сегмента. Этим больным до 2—3-х месяцев после операции лечебная гимнастика должна проводиться по индивидуальной методике.

В поздние сроки после операций (от нескольких месяцев до года) в режиме движений больного, перенесшего реконструктивную операцию на сосудах, необходимо применять дробные нагрузки, заключающиеся в повторении в течение дня кратковременных изометрических напряжений с последующим расслаблением мышц голени и бедра в зависимости от локализации операции, а также в выполнении отдельных упражнений для мелких и средних мышечных групп рук и ног.

Методика лечебной гимнастики после операции делится на три периода, различающихся двигательными режимами. Первые два двигательных режима назначаются больным в раннем послеоперационном периоде в хирургическом стационаре, степень двигательной нагрузки – малая или средняя. В реабилитационном стационарном отделении лечебная гимнастика дозируется в щадяще-тренирующем или тренирующем режиме преимущественно в средней степени нагрузки. Первый режим тренировок назначают на 2-3-й день после операции в хирургическом отделении.

Процедуры лечебной гимнастики начинаются в конце первых суток после операции, когда у больных еще резко выражены болевые ощущения в области послеоперационной раны;

назначают грудное дыхание, которое чередуют с диафрагмальным. Тренировка углубленного дыхания с форсированным откашливанием повторяется каждый час. Второй режим физических тренировок (4–14-й день после операции) характеризуется расширением двигательной активности: с 4-го дня больного переводят для занятий в положение сидя на стуле;

включают движения, охватывающие большее количество групп мышц, и вставание. Упражнения проводят индивидуально и малогрупповым методом в палате;

комплекс упражнений составляет 12–15 движений. Начинают и заканчивают процедуру дыхательными упражнениями, надуванием шара;

чередуют движения рук, ног и туловища, избегают утомления одних и тех же групп мышц. Не разрешаются резкие движения и низкие наклоны туловища. С 7-го дня начинают выполнять ряд упражнений стоя, в процедуру включают элементы тренировки ходьбы. Занятия проводятся активно, малогрупповым методом.

Больному разрешается ходить 2–3 раза в течение дня с помощью медицинского персонала на расстояние, не превышающее 15–20 м (в пределах палаты).

В третий период с 15-го дня и до выписки (третий режим тренировки) из реабилитационного стационара проводят физическую тренировку групповым методом в зале ЛФК. Нагрузка постепенно в этом тренировочном периоде повышается. Занятия проходят в исходном положении сидя на стуле и стоя;

начиная с длительности их от 20–25 мин один раз в день до 30– мин. Допускаются упражнения с небольшим напряжением, отягощением (гантели, гимнастические палки, мячи), маховые движения рук и ног.

Включаются приседания и выпады. Широко вводятся упражнения на развитие координации, с постепенным усложнением согласованности движений.

Последние 3–5 дней перед выпиской ЛФК направлена на повышение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укрепление всех групп мышц, подготовку больного к обслуживанию себя в домашних условиях. Большое внимание уделяется ходьбе по коридору и лестнице. Больного обучают комплексам упражнений для продолжения занятий дома, чтобы закрепить результаты, достигнутые после операции.

Обычно при выписке из стационара пациентам с целью закрепления результатов реабилитации выдается на руки памятка с рекомендациями по применению физических упражнений на 6-м месяце – 1 год после выписки.

В зависимости от вида операции, тяжести состояния больного, обширности операционного вмешательства применяют частные лечебные комплексы, в построении которых используют различный методический подход к построению процедуры лечебной гимнастики, увеличивая дозировку физических упражнений от занятия к занятию.

Общая методика применения физиотерапии у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей Воздействие физическими факторами может проводиться локально на область сосудисто-нервного пучка на конечности (внутреннюю поверхность бедра, икроножной мышцы, наружную поверхность стопы) и по сегментарной методике на проекцию локализации симпатических ганглиев с целью уменьшения вазоконстрикторных влияний симпатической нервной системы.

С увеличением степени ХАН в меньшей мере используются локальные методики воздействия, предпочтение отдается сегментарным методикам.

Общими противопоказаниями для назначения физиотерапевтических процедур являются: значительные ишемические расстройства оперированной и неоперированной конечности (цианоз, резкая бледность с постоянными болями, вынуждающими больного спускать ногу с постели, гангрена), послеоперационный тромбофлебит с септическим течением или наклонностью к обострениям.

Коррекция психологических нарушений у больных с сосудистыми поражениями нижних конечностей вследствие атеросклероза В первые дни пребывания больных в реабилитационном стационаре проводится психодиагностика для выявления особенностей структуры и характера нервно-психологических расстройств, установления психологического аспекта нарушений и механизма их компенсации, а также оценка личности больного и системы его значимых отношений, составление индивидуальной программы комплексной психологической реабилитации.

Разрешение выявленных у больных психопатологических состояний достигается с помощью системы психотерапевтического воздействия:

суггестивным, аутосуггестивным, аутосуггестивно-кинестетическим методами.

Структура индивидуальной и групповой тактики психотерапии формируется средствами психотерапии (разъяснение, разубеждение, переключение внимания на физическую активность, трудовые процессы), суггестирующим действием инструкции и лечебным движением (приемами, правилами, упражнениями). Последовательность и способы сочетания этих средств зависят от особенностей личности, степени и характера общей психологической деформации больного.

В реабилитационном стационаре пациентам с сосудистыми поражениями нижних конечностей вследствие атеросклероза проводится комплексная психологическая реабилитация, которая включает:

психорелаксационную терапию с использованием метода прогрессирующей релаксации по Э. Джекобсону, психотерапевтическую беседу, в случае необходимости — психофармакотерапию. Занятия по комплексной психологической реабилитации проводятся индивидуально или в закрытых группах по 3–5 человек, общий курс составляет 10–12 занятий. Каждое занятие начинается с психорелаксирующей терапии (15-минутный тренинг).

Затем психотерапевт делает краткое сообщение по обсуждаемой теме, после которого больным предлагается задавать вопросы, высказывать мнение, т. е.

участвовать в дискуссии по обсуждаемой проблеме. Роль врача в дискуссии заключается в том, чтобы незаметно направлять ее в позитивное русло, акцентируя внимание на правильных установках больных и корригировать неадекватные представления участников тренинга. Общая продолжительность каждого занятия составляет около 40 мин. Кроме того, больным рекомендуют проведение самостоятельных тренировок по психорелаксации перед ночным отдыхом.

Медикаментозный аспект реабилитации у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей Медикаментозная терапия больных с сосудистыми поражениями нижних конечностей вследствие атеросклероза является комплексной. В ней объединяют лекарственные средства этиотропного, патогенетического и симптоматического характера.

Не останавливаясь на лечении больных после реконструктивных операций на нижних конечностях в первые дни после операции, мы приводим наиболее часто используемые группы лекарственных средств на этапе собственно реабилитационных мероприятий: антисклеротические средства (мисклерон, клофебрат);

простагландины (вазопростан, простаглан);

препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин, продектин, пентоксифиллин, курантил), активаторы фибринолиза (никотиновая кислота, никошпан);

антикоагулянты прямые (гепарин);

антикоагулянты непрямые (пелентан, дикумарин);

сосудорасширяющие средства (нош-па, эскузан);

витамины группы В и их коферментные аналоги, которые участвуют в ферментативных реакциях при регуляции белкового, углеводного обмена, являясь неспецифическими стимуляторами метаболизма (витамины В1, В3, В6, В12, В15 и пиридоксальфосфат). Седативные средства, транквилизаторы и антидепрессанты назначают при необходимости с учетом характера выявленных психоэмоциональных нарушений.

Лекарственная терапия у больных назначается в соответствии с общими принципами фармакотерапии: этапности, преемственности, инди видуального подхода и учета побочных эффектов.

Медикаментозное лечение в дневном стационаре предусматривает, прежде всего, использование лекарственных средств, позволяющих закрепить эффект стационарной реабилитации. Проводится курсовое лечение, включающее использование спазмолитических средств (ксантинола никотинат, папаверина гидрохлорид и др.). При внутривенном введении они назначаются по двум схемам. Согласно первой из них препарат применяется в постоянной дозировке (4–6 мл, 10 вливаний), согласно второй — по нарастающе-убывающему методу (в течение первых 5 вливаний объем вводимого препарата постепенно увеличивается до 6–8 мл, а последующих 5 — постепенно уменьшается до 2–4 мл). Нарастающее-убывающий метод более целесообразен при второй стадии хронической артериальной недостаточности артериального кровообращения в конечностях. В комплекс проводимого лечения включаются: дезагреганты, препараты, улучшающие реологию и микроциркуляцию, клеточный метаболизм, антиоксиданты (трентал, реополиглюкин, танакан, АТФ и др.). При повышении активности свертывающей системы крови и для поддержания необходимых биохимических показателей применяются непрямые антикоагулянты. Курс приема медикаментозных средств — 10–15 дней. Дальнейшее медикаментозное лечение назначается лечащим врачом амбулаторно.

Каждый больной получает индивидуальную программу реабилитации с памяткой о приеме медикаментозных препаратов, их дозировке и длительности приема.

К средствам медико-профессиональной реабилитации относятся:

проведение экспертизы профессиональной пригодности, подбор новой профессии с учетом имеющихся профессиональных навыков, тренировка профессионально значимых функций, обоснование рекомендаций по трудоустройству на конкретном рабочем месте с указанием режима и условий труда (сменность продолжительности, темп, температура, вибрация и т.д.), оказание помощи в медико-социальных, бытовых, психологических аспектах, связанных с приобщением больного или инвалида к трудовой деятельности в специальных условиях труда.

Реализация ИПР осуществляется согласно типовым реабили тационным маршрутам, объем реабилитационной помощи регламентирован протоколами МР.

Оценка эффективности технологии медико-профессиональной реабилитации Эффективность МР оценивается на кратковременном интервале непосредственно после проведения курса МР по динамике клинико функциональных данных до и после применения конкретной реабилитационной программы.

Критериальными параметрами оценки эффективности реабилитационной программы непосредственно после завершения курса МР определены следующие клинико-функциональные показатели: дистанция безболевой ходьбы (по данным маршевой пробы);

функциональные пробы плантарной ишемии (функциональная проба Оппеля, Коллинз–Виленского);

изменение реографического индекса (по данным РВГ);

изменение лодыжечно-плечевого индекса (по данным ультразвуковой допплерографии).

На долговременном интервале, после завершения реабилитационного маршрута, целесообразно оценивать следующие клинико-функциональные показатели: изменение состояния пациента по шкале RAND (общее функционирование с акцентом на уровень физической активности);

изменение реографического индекса;

изменение лодыжечно-плечевого индекса.



 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.