авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Министерство здравоохранения

республики беларусь

УТВЕРЖДАЮ

Первый заместитель министра

здравоохранения

В.В. Колбанов

20 июля 2005 г.

Регистрационный № 156–1204

Медико-соЦиальная Экспертиза

больнЫх ибс после пряМоЙ

реваскуляризаЦии Миокарда

Инструкция по применению Учреждение-разработчик: Научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации Авторы: д-р мед. наук, проф. В.Б. Смычёк, канд. мед. наук Т.Т. Ко пать, канд. мед. наук Е.В. Власова-Розанская, Д.С. Казакевич общие положения Одной из важнейших задач Концепции развития здравоохране ния Республики Беларусь на 2004–2007 гг. является создание эф фективной унифицированной системы управления качеством ме дицинской помощи, при этом ведущим направлением деятельности в этой области признана стандартизация медицинских технологий.

Основными задачами стандартов в медико-социальной экспер тизе следует считать: возможность формирования объективного экспертного заключения, обеспечение достаточной и адекватной информацией для формирования экспертного заключения, опреде ление правильного выбора методики построения заключения.

Для принятия правильного экспертного решения, адекватного сложившейся для каждого больного ситуации относительно состо яния здоровья, необходимо:

– оценить клинико-функциональное состояние пациента, про гностическую значимость и степень влияния поведенческих, пси хологических и социальных факторов на течение заболевания и ди намику состояния здоровья пациента;

– оценить основные категории ограничения жизнедеятельно сти — передвижение, участие в трудовой деятельности, самооб служивание — и степень их выраженности;

– определить потенциал компенсаторных возможностей паци ента;

– определить необходимость реабилитационных мероприя тий — составить индивидуальную программу реабилитации;

– провести своевременный диагностический контроль реали зации реабилитационных мероприятий — установить сроки пере освидетельствования, провести контрольные мероприятия по оцен ке эффективности реабилитации.

В итоге выносится экспертное решение, включающее:

– клинико-функциональный диагноз;

– заключение о степени выраженности каждой из категорий ограничения жизнедеятельности;

– заключение о потребности в реабилитационных мероприятиях и других видах помощи.

 Медико-соЦиальная Экспертиза больнЫх ибс после пряМоЙ реваскуляризаЦии Миокарда Методика экспертно-реабилитационной оценки клинико-функционального состояния больных ибс после прямой реваскуляризации миокарда При проведении медико-социальной экспертизы больных и ин валидов вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) для ве рификации, оценки наличия и степени выраженности функцио нальных нарушений используются параметрические стандарты, характеризующие клинические и функциональные проявления патологии. При этом характеристика отдельных функционально диагностических методов в качестве показателей базируется как на принципах «доказательной медицины», так и в аспекте их ин формативности и адекватности обследования кардиологического больного. Диагностическая ценность различных функциональных методик колеблется в широком диапазоне: от методик, являющихся методом выбора (холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), тредмилэргометрия и др.), до методик, используемых в качестве дополнительных критериев (стресс-эхокардиография и др.).

Для больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда (ПРМ) используются следующие комплексные клинико-инструмен тальные методы исследования: оценка анамнестических данных, установление функционального класса (ФК);

инструментальные методы, характеризующие как коронарный, так и миокардиальный (сократительный) резервы сердца, а также определяющие общие функциональные возможности организма и физическую работо способность.

В качестве стандарта экспертно-реабилитационной диагности ки клинико-функционального состояния кардиологических боль ных следует считать комплекс показателей, ранжированных по ФК — от 1-го до 4-го.

Функциональные нарушения сердечной деятельности, выявлен ные при электрокардиографии (ЭКГ), неспецифичны, имеют раз нообразный характер:

ФК-1 — нерезкая синусовая тахикардия или брадикардия, не резкие изменения амплитуды зубцов и интервалов, нерезкое сме щение вниз сегмента ST (в пределах 0,5 мм или 0,05 мВ).

 ФК-2 — умеренное снижение или увеличение вольтажа зубцов Р, R и Т, смещение вниз (в пределах 0,1–0,15 мВ) сегмента ST. До полнительными критериями являются частые экстрасистолы, не резкое замедление внутрипредсердной, предсердно-желудочковой проводимости.

ФК-3 — деформация зубца Р (увеличение амплитуды, расщеп ление, уширение), наличие патологического зубца Q (комплексы типа QR, QS), малая амплитуда зубцов R в большинстве отведений, резкое (2 мм и более) смещение вниз сегмента ST с уплощением или инверсией зубца Т, смещение интервала ST вверх в виде моно фазной кривой. Дополнительные критерии — нарушения ритма (мерцательная аритмия, системные, политопные, групповые экстра систолы) и проводимости (различные формы блокад).

ФК-4 — изменения электрической активности характеризуются как выраженные по двум критериям и более (в частности, наличие мерцательной аритмии и патологических зубцов Q).

Патологические изменения, выявленные при ХМ ЭКГ, в зави симости от степени выраженности ранжируются следующим об разом:

ФК-1 — экстрасистолия и парасистолия (до 15 эктопических комплексов в час), преобладание смещения сегмента ST от изоли нии в пределах 1,5 мм, неадекватность частоты сердечных сокра щений режимам деятельности пациента.

ФК-2 — синусовая брадикардия (40–45 сокращений в мину ту) и синусовая тахикардия (более 90–110 сокращений в минуту) в условиях покоя, синусовая аритмия, миграция водителя ритма, экстрасистолия и парасистолия (до 30 комплексов в час), преходя щие атриовентрикулярная блокада I ст. и неполная блокада ножек пучка Гиса, преходящий синдром укорочения интервала PQ без уширения и деформации комплекса QRS, умеренное увеличение или уменьшение амплитуды зубцов P, R, S и Т, смещение сегмента ST от изолинии в пределах 2 мм.

ФК-3 — стабильные или преходящие выраженная брадикардия (менее 40 сокращений в минуту) и синусовая тахикардия (110– сокращений в минуту) в условиях покоя;

отсутствие динамики час тоты ритма при физической нагрузке;

частые (30–60 в час) поли топные, полиморфные и групповые экстрасистолы, постоянные и пароксизмальные бради- и тахиаритмии с эктопическим источ ником ритма (в том числе мерцательная аритмия и все виды па роксизмальных тахикардий);

синоаурикулярная и атриовентри кулярная блокада II и III ст., полные блокады ножек пучка Гиса;

синдром преждевременной деполяризации желудочков типа WPW;

патологические рубцы Q, комплексы QS, смещение сегмента ST от изолинии более чем на 2 мм, инверсия или реверсия зубца Т.

ФК-4 — частные (более 60 в час) политопные, полиморфные и типа R+T экстрасистолы;

сложные (сочетанные) нарушения сер дечного ритма, в том числе эктопические замещающие ритмы при полной синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадах;

атрио вентрикулярный и идиовентрикулярный ритм при мерцании и тре петании предсердий и др.;

сочетание двух признаков выраженных изменений и более (например, мерцательная аритмия и наличие комплексов QS у пациентов, перенесших инфаркт миокарда).

Эхокардиография позволяет оценить выраженность морфологи ческих изменений в сердце, нарушений внутрисердечной гемоди намики и сократимости миокарда:

ФК-1 — незначительное (до 15% от нормальной величины) уве личение размеров полостей и толщины стенок камер сердца, от сутствие гипокинезии миокарда сегментарного характера, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) — более 50%.

ФК-2 — увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца на 20–25% от нормальной величины;

фиброзные изменения клапанов с нарушением их кинетики, отклонениями показателей амплитуды раскрытия и скорости диастолического прикрытия пе редней створки митрального клапана в пределах 40% от нормы, но без нарушения функции клапана, то есть без гемодинамических на рушений (стеноз или недостаточность);

утолщение и уплотнение стенок аорты при нормальном ее просвете;

локальное (в пределах 1–2 сегментов) утолщение или уплотнение перикарда или расши рение перикардиальной полости в пределах 0,4 см;

гипокинезия миокарда сигментарного характера (в частности, для ЛЖ в преде лах 25% его площади);

дискинезия и акинезия миокарда на фоне аномальной внутрисердечной проводимости;

уменьшение фракции выброса ЛЖ до 50–36% и уменьшение скорости циркуляторного укорочения миокарда ЛЖ до 1,10–0,85 с–1.

ФК-3 — увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца более чем на 25% от их нормальной величины или умень шение размеров и истончение стенок камер сердца;

поражение кла панных структур с наличием кальциноза;

нарушение кинетики по раженного клапана с отклонением показателей его кинетики более 40% от нормы;

нарушение функции клапана с признаками стено зирования или недостаточности;

утолщение или уплотнение пери карда, расширение более чем на 0,5 см перикардиальной полости в пределах 1–2 областей (стенок) сердца;

акинезия и дискинезия миокарда;

фракция выброса — менее 35%.

ФК-4 — наличие двух и более признаков выраженных измене ний показателей, а также признаков тотального фиброза и каль циноза клапанных структур с акинезией и дискинезией миокарда распространенного характера, расширением перикардиальной по лости более чем на 0,5 см вокруг левых и правых отделов сердца (вне острой фазы заболевания это может наблюдаться при недоста точности кровообращения), утолщением и уплотнением перикарда вокруг левых и правых отделов сердца.

Тредмилэргометрия, также как велоэргометрия (ВЭМ), являет ся одним из основных методов экспертно-реабилитационной диа гностики, который позволяет получить общую количественную характеристику функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. При этом важное значение имеет сопоставление всех по казателей: величины пороговой мощности нагрузки (показатель толерантности к физической нагрузке), степени прироста часто ты сердечных сокращений (хронотропного резерва сердца) и ар териального давления (инотропного резерва сердца), величины двойного произведения. Тредмилэргометрия позволяет дополнить указанные показатели величиной потребления кислорода в метабо лических единицах (МЕТ).

ФК-1: мощность переносимой нагрузки — высокая (более 600 кгм/мин);

двойное произведение — более 270 ед.;

потребление кислорода — более 7 МЕТ.

ФК-2: мощность переносимой нагрузки — в пределах 400– 600 кгм/мин;

двойное произведение — 220–270 ед.;

потребление кислорода — от 5 до 7 МЕТ.

ФК-3: мощность переносимой нагрузки — в пределах 150– 300 кгм/мин;

двойное произведение — 160–210 ед.;

потребление кислорода — 3,3–4,7 МЕТ.

ФК-4: мощность выполненной нагрузки — менее 150 кгм/мин;

двойное произведение — менее 160 ед.;

потребление кислорода — менее 3,0 МЕТ (пробы часто не проводятся).

При проведении ЭКГ-исследования в условиях велоэргометри ческой нагрузки выявляются нарушения биоэлектрической актив ности миокарда, которые целесообразно учитывать как дополни тельные критерии функциональной неполноценности миокарда и тяжести заболевания.

Принципы диагностики ишемической девиации сегмента ST при нагрузочных пробах и ХМ ЭКГ существенно не отличаются.

В то же время, с патофизиологической точки зрения методы ориен тированы на выявление различных по своей сути явлений.

Цель нагрузочных тестов — регистрация «спровоцированной»

ишемии в условиях навязанной физической активности, по интен сивности близкой к субмаксимальной.

ХМ ЭКГ, даже при включении в исследование нагрузочных лестничных проб, характеризует состояние коронарного кровотока в естественных для пациента условиях на фоне физиологических нагрузок, привычных для обследуемого. Диагностическая цен ность проведения нагрузочных проб возрастает при подтвержде нии стенокардии низких ФК. ХМ ЭКГ является методом выбора при подозрении на ишемию миокарда, в патогенезе которой участ вует вазоспастический компонент (стенокардия малых нагрузок, вариантная стенокардия).

ФК-1 — смещение сегмента ST в пределах 0,5–1 мм (0,05–0,1 мВ) (возможная, умеренная ишемия миокарда).

ФК-2 — смешение сегмента ST в пределах 1,5–2 мм (0,15–0,2 мВ) (безусловный признак выраженной ишемии миокарда).

ФК-3 — смещение сегмента ST более чем на 2 мм (0,2 мВ) (признак значительно выраженной ишемии миокарда).

ФК-4 — пробы практически не проводятся.

В данном разделе особо следует обратить внимание на так на зываемые ишемические аритмии. Такого рода аритмии устойчиво регистрируются во время ишемических эпизодов, воспроизводятся при нагрузочных или фармакологических тестах, провоцирующих миокардиальную ишемию. При этом ишемия миокарда и сопровож дающие ее цитохимические, ионные, электрические нарушения яв ляются пусковым моментом и облигатным фактором аритмогенеза тех или иных проявлений эктопической активности.

Тетраполярная грудная реография, используемая для неинва зивного определения основных показателей центральной гемоди намики, позволяет оценить степень снижения функциональных резервов, полноценность компенсаторно-приспособительных ме ханизмов сердечно-сосудистой системы. Отклонения показателей гемодинамики становятся наиболее выраженными с увеличением степени недостаточности кровообращения:

ФК-1 — показатели центральной гемодинамики в пределах нор мы;

адекватная (физиологическая) реакция на физическую нагрузку.

ФК-2 — гипо- или гиперкинетический тип кровообращения в условиях покоя, а также при сомнительной динамике показателей во время проведения пробы с физической нагрузкой.

ФК-3 — гипо- или гиперкинетический тип кровообращения в условиях покоя при неадекватной динамике показателей во время проведения пробы с физической нагрузкой.

ФК-4 — выраженное уменьшение показателей ударного и ми нутного объема крови в условиях покоя (признаков гипокинетиче ского типа кровообращения) с усугублением этих сдвигов во время проведения пробы с физической нагрузкой.

Следует отметить, что другие методы инструментальной кардио логической экспертно-реабилитационной диагностики, особенно методы диагностики ишемии, предполагающие визуализацию мио карда (стресс-эхокардиография, сцинтиграфия, вентрикулография), несмотря на высокую информативность, практически невозможно включить в стандарт в настоящее время ввиду дороговизны и тех нической сложности их проведения.

Важным критерием при проведении медико-социальной экспер тизы больных ИБС является оценка доступности психоэмоциональ ных нагрузок, определяемая при проведении информационной про бы. Количественным показателем является объем переработанной информации — коэффициент информационной переработки (КИП):

ФК-1 — объем переработанной информации (КИП) — 45% и более. Сократительный резерв в норме или слегка снижен. Нагру зочная гипореакция: прирост сердечного индекса (СИ) менее 20% при увеличении давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) на 10–15%. Исходный уровень ДНЛЖ незначительно повышен и со ставляет 15–18 мм рт. ст.

ФК-2 — объем переработанной информации снижен и КИП со ставляет 45–35%. Сократительный резерв снижен: отрицательный прирост СИ от 0 до 10% от исходного уровня при значительном увеличении ДНЛЖ на 8–10%. Исходный уровень ДНЛЖ повышен и составляет 18–21 мм рт. ст.

ФК-3 — объем переработанной информации значительно сни жен и КИП составляет менее 35%. Сократительный резерв зна чительно снижен: снижение СИ и ударного индекса до исходно го уровня и ниже на фоне высокого ДНЛЖ (25 мм рт. ст. и более).

Исходный уровень ДНЛЖ значительно повышен и составляет 22– 28 мм рт. ст.

ФК-4 — проба практически не проводится из-за неадекватного гемодинамического обеспечения.

Указанный комплекс функционально-диагностических исследо ваний в качестве алгоритма действий эксперта-реабилитолога по оценке состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС позволяет объективизировать принимаемое экспертное решение.

При этом указанный перечень диагностических методик соответ ствует диагностическим возможностям организаций здравоохране ния республики.

Оценка клинического статуса больных ИБС в постоперацион ном периоде (после ПРМ) включает характеристику:

– клинического состояния пациента, ФК стенокардии напряже ния, степени выраженности недостаточности кровообращения, на рушений ритма сердца;

– осложнений ИБС: аневризмы ЛЖ, тромба в полости ЛЖ;

вы раженности постинфарктного кардиосклероза, наличия повторных инфарктов миокарда и других сосудистых катастроф (в том числе нарушения мозгового кровообращения);

– степени поражения коронарного русла, выявленной при коро нарографии (наличие гемодинамически значимых стенозов, их ко личество, уровень поражения коронарного русла);

состояния дис тальных отделов коронарного русла (микрососудистая стенокардия или дистальный тип поражения коронарных артерий), послеопера ционных осложнений, дисфункции шунтов;

– сопутствующих заболеваний, отягощающих течение основно го — ИБС: артериальной гипертензии, сахарного диабета, облите рирующих заболеваний сосудов, хронических неспецифических заболеваний легких, болезней соединительной ткани и других, существенно утяжеляющих степень выраженности ограничений жизнедеятельности.

основные психологические критерии оценки медико-социальных последствий прямой реваскуляризации миокарда у больных ибс Оценку состояния психического здоровья, выявление психо логических характеристик больного или инвалида, определение наличия, характера и структуры психических изменений, степени нарушения и сохранности психических функций необходимо про водить для осуществления экспертной оценки состояния пациента, перенесшего ПРМ, и разработки перечня необходимых реабилита ционных мероприятий.

Кроме того, проводится оценка психологического реабилита ционного потенциала, под которым понимается совокупность пси хологических особенностей и задатков, позволяющих при опреде ленных условиях компенсировать или восстановить нарушенные функции жизнедеятельности.

Поэтому физиологический анализ состояния пациентов, пе ренесших ПРМ, дополняется психологическим, определяющим психологическую сущность, особенности личности и динамику ее взаимодействия со средой.

Основными психологическими критериями оценки медико социальных последствий ПРМ у больных ИБС являются:

– показатели факторной структуры личности;

– психологический компонент жалоб («давление» жалоб);

– суммарный показатель общего здоровья;

– тип отношения к болезни;

– интегральный показатель качества жизни;

– показатель интеллектуального уровня;

– показатель психической дезадаптации.

Вышеперечисленные критерии градуируются в зависимости от исходов оперативного вмешательства по четырем степеням (I– IV ст.: норма, высокие, средние, низкие).

Формируемые совокупности критериев (клинических, инстру ментальных, психологических и др.) необходимо учитывать при определении вида и степени выраженности нарушений сердечно сосудистой системы, обусловливающих ту или иную степень огра ничения жизнедеятельности.

критерии ограничений жизнедеятельности Основными категориями ограничений жизнедеятельности при ИБС после оперативного лечения являются ограничение способ ности к самообслуживанию, к самостоятельному передвижению и к трудовой деятельности.

Наличие данных ограничений жизнедеятельности и их тяжесть обусловлены либо неполной реваскуляризацией миокарда, либо дооперационной дистрофией миокарда и дилатацией полостей сердца с сохранением после операции сердечной недостаточности и гемодинамически значимых нарушений ритма, либо низкой толе рантностью к физическим нагрузкам, неадекватной достигнутому функциональному результату.

При одновременном атеросклеротическом поражении других сосудистых бассейнов возможно усиление тяжести ограничений.

Такие категории, как обучение (переобучение), ориентация, об щение, контроль за своим поведением у пациентов с ИБС, перенес ших ПРМ, не нарушаются или нарушаются в той незначительной степени, которая не влияет на уровень выраженности их социаль ной дезадаптации.

Наиболее характерной особенностью пациентов, подвергшихся ПРМ, а также всех больных ИБС, является нарушение способности к передвижению. Именно данная категория нарушений, наряду с участием в трудовой деятельности, является самой значимой при оценке исходов кардиохирургического вмешательства.

Ограничение способности к передвижению ФК-1 наблюдается у лиц, имеющих умеренные изменения со стороны сердечно-сосу дистой системы, соответствующие ФК-2 изменений по результа там экспертно-реабилитационной диагностики по разработанно му алгоритму. Указанные показатели характерны для больных со стенокардией напряжения не выше ФК-2;

вариантной стенокарди ей редкой и средней частоты (от нескольких приступов в год до 1–2 приступов в месяц);

недостаточностью кровообращения (по В.К. Василенко — Н.Д. Стражеско) — не выше Н I ст.;

с двухсосу дистым поражением коронарного русла;

полной реваскуляризаци ей миокарда;

отсутствием осложнений ИБС, тромба в полости ЛЖ, поражения дистальных отделов коронарного русла, повторных инфарктов миокарда и других сосудистых катастроф;

с наличием сопутствующих заболеваний, протекающих в начальной стадии, не влияющих на течение основного и не отягощающих степень выра женности категорий жизнедеятельности;

с отсутствием дисфунк ции и рестеноза шунтов;

Тип реагирования нервной системы — адаптивный.

При ФК-2 категории передвижения наблюдается изменение способности самостоятельного передвижения, характеризующееся сокращением расстояния при более длительной затрате времени, дробности его выполнения. Определяется у лиц, имеющих выра женные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, соот ветствующие ФК-3 изменений по результатам экспертно-реабили тационной диагностики по разработанному алгоритму. Указанные показатели характерны для больных со стенокардией напряжения ФК-3, стенокардией покоя;

вариантной стенокардией (3 присту па в месяц и чаще), безболевой ишемией миокарда (выраженной, длительностью от 15 до 40 мин, смещением ST не менее чем на 2 мм);

с недостаточностью кровообращения (по В.К. Василенко — Н.Д. Стражеско) — IIа ст. и выше;

при 3–4-сосудистом поражении коронарного русла или ствола левой коронарной артерии;

с непол ной реваскуляризацией миокарда;

при дистальном (микрососу 1 дистом) типе поражения коронарного русла;

с наличием аневризм сердца, аорты, тромбов в полости ЛЖ и других осложнений ИБС;

наличием послеоперационных осложнений;

при шунтировании в других сосудистых бассейнах;

с наличием сопутствующих забо леваний в развернутой стадии, отягощающих течение основного и приводящих к синдрому взаимного отягощения в пределах одной или нескольких категорий жизнедеятельности;

при дисфункции и/или рестенозе шунтов.

Характер психологических изменений — адаптивный.

Ограничение способности к передвижению ФК-3 характеризу ется выраженным снижением скорости, темпа ходьбы, дробности выполнения, резким сокращением расстояния передвижения — преимущественно в пределах квартиры. Определяется у лиц, име ющих резко выраженные изменения со стороны сердечно-сосуди стой системы, соответствующие ФК-4 изменений по результатам экспертно-реабилитационной диагностики по разработанному алгоритму. Указанные показатели характерны для больных со сте нокардией напряжения ФК-4, стенокардией покоя;

недостаточно стью кровообращения (по В.К. Василенко — Н.Д. Стражеско) — IIб–III ст.;

при 3–4-сосудистом поражении коронарного русла или ствола левой коронарной артерии;

с неполной реваскуляризацией миокарда;

при дистальном (микрососудистом) типе поражения ко ронарного русла;

с наличием аневризм сердца, аорты, тромбов в полости ЛЖ и других осложнений ИБС;

наличием послеопераци онных осложнений;

при шунтировании в других сосудистых бас сейнах;

с наличием сопутствующих заболеваний в развернутой или терминальной стадии, отягощающих течение основного и приво дящих к синдрому взаимного отягощения в пределах одной или нескольких категорий жизнедеятельности;

при дисфункции и/или рестенозе шунтов.

Тип реагирования — дезадаптивный.

ФК-4 способности к передвижению как исход ПРМ у больных ИБС встречается не часто и связан с прогрессирующей сердечной недостаточностью (III ст.) и тяжелыми нарушениями ритма при неэффективности операции (дилатация полостей, необратимые дистрофические изменения миокарда, недостаточная реваскуляри 1 зация, ранний тромбоз шунта с обширным инфарктом миокарда).

Состояние больных усугубляется наличием сопутствующих забо леваний в развернутой или терминальной стадии, отягощающих те чение основного и приводящих к синдрому взаимного отягощения в пределах одной или нескольких категорий жизнедеятельности.

Тип психологических изменений — дезадаптивный.

Ограничение способности к самообслуживанию ФК-1 харак теризуется наличием умеренных нарушений функций сердечно сосудистой системы, соответствующих ФК-2 изменений показа телей разработанного алгоритма экспертно-реабилитационной диагностики в сочетании с сердечной недостаточностью I–IIа ст., свидетельствующих об умеренном снижении функциональных ре зервов сердечно-сосудистой системы.

Ограничение способности к самообслуживанию ФК-2 заклю чается в затруднении при выполнении ежедневных задач, наблю дается при выраженных нарушениях (ФК-3), выявленных при кли нико-функциональном обследовании, сердечной недостаточности IIа–б, IIб ст.

ФК-3 ограничения способности к самообслуживанию предпо лагает частичную помощь других лиц;

такое ограничение обуслов лено наличием значительно выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (ФК-3, ФК-3–4 изменений показате лей экспертно-реабилитационной диагностики, прогрессирующая сердечная недостаточность IIб–III ст.).

Ограничение способности к самообслуживанию ФК-4 у лиц, страдающих ИБС и перенесших коронарное шунтирование, на блюдается редко (при прогрессирующей сердечной недостаточно сти III ст. и невозможности выполнения какой-либо физической на грузки) и приводит к полной зависимости больного от других лиц.

Одним из основных показателей, характеризующих социаль ную дезадаптацию больных ИБС после ПРМ, является ограниче ние способности к участию в трудовой деятельности. Для оценки пригодности данных больных к профессиональному труду опреде ляются следующие профессиографические критерии:

1. По способности выполнять:

– состав работ, предусмотренных профессиональной принад лежностью;

– профессиональный труд в зависимости от тяжести и напря женности;

– профессиональный труд в условиях, предусмотренных про фессиональной принадлежностью, организацией труда, установ ленной технологией.

2. По определению возможности:

– дозировать временем воздействие неблагоприятных факторов производственной среды;

– исключения воздействия неблагоприятных факторов рабочей среды средствами индивидуальной защиты;

– закрепления показанных видов деятельности в рамках освоен ной профессии.

3. Определение способности к выполнению работ с учетом про должительности рабочего дня.

4. Определение способности к профессиональному труду в спе циально организованных условиях.

5. Определение реабилитационного потенциала для восстанов ления профтрудоспособности.

Оценка профессиональной трудоспособности и прогнозирова ние ее восстановления у больного (реабилитанта) зависят от его возможности продолжать работу по своей профессии без ограни чений, с ограничениями объема профессиональных действий или снижением квалификации, а в случае потери профессии — от воз можности подбора новой профессии, равноценной утраченной, для рационального трудоустройства.

Оценка условий труда для больных ИБС, подвергшихся ПРМ, проводится на основании Санитарных правил и норм (СанПиН) № 11–6–2002 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов произ водственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса».

Определение пригодности к профессии, видам деятельности, работам, условиям труда необходимо выполнять по оценочным критериям вредности и опасности факторов производственной сре ды, тяжести, напряженности трудового процесса, гигиенических условий труда. Для установления взаимосвязи состояния здоровья работника с условиями труда производят общую оценку класса условий труда, определяют показатель класса условий труда — один из четырех, принятых Гигиенической классификацией усло вий труда (СанПиН № 11–6–2002).

При подборе доступного вида деятельности, условий труда, пре дусмотренных профессиональной принадлежностью, условиями производства или профессиями, оцениваются показатели уровня вышеперечисленных факторов, присутствующих на рабочем месте.

Основные требования к санитарно-гигиеническим производ ственным факторам, допустимым для больных ИБС после ПРМ:

температура воздуха в рабочем помещении в теплый период года — до 22° С, в холодный период — не ниже 17–19° С при влажности воздуха до 60%, незначительных колебаниях атмосферного дав ления. Исключается работа, связанная с вибрацией, ультразвуком, сосудистыми веществами токсического действия, ионизирующим излучением, шумом — выше ПДУ (ПДК) (СанПиН № 11–6–2002).

Для характеристики ПДУ или ПДК вредных производственных факторов используются соответствующие СанПиН, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Больным ИБС, перенесшим операцию ПРМ, независимо от их состояния противопоказана работа, связанная со значительным фи зическим напряжением, даже эпизодическим (3-го класса и выше), с постоянным умеренным физическим напряжением (3-го класса и выше), длительной ходьбой, со значительным нервно-психиче ским напряжением, в ночную смену. Противопоказан труд на высо те, под водой, на конвейере, связанный с воздействием токсических веществ (кислот, щелочей, газов, никотина, в контакте со свинцом, бензином, углеводородами и др.);

работы, связанные с ненормиро ванным рабочим днем, частыми командировками, быстрым пере ключением внимания в условиях дефицита времени, высокой или низкой температурой окружающей среды, вынужденным положе нием тела.

При подборе профессии учитывается физическая работоспособ ность, доступная категория тяжести и напряженности по условиям труда, тренированность и опыт.

Для оценки доступных классов тяжести и напряженности труда используются показатели энергетической оценки физической дея тельности и показатели нагрузочных тестов (ВЭМ, тредмилэрго метрии и др.), учитывается эффект трудотерапии.

При индивидуальной оценке возможности восстановления тру доспособности больного ИБС, перенесшего операцию ПРМ, поми мо определения клинико-функционального состояния пациента, эффекта оперативного лечения, необходимо установить уровень физической работоспособности и провести расчет энергозатрат.

Определение доступного уровня энергозатрат и сопоставление их со степенью энергозатрат, которые возможны в процессе трудовой деятельности пациента по своей основной профессии или других доступных профессиях, позволяют наиболее объективно оценить трудовой прогноз.

Более подробно технология медико-профессиональной реаби литации больных после ПРМ изложена в соответствующей Инст рукции (регистрационный № 219–1203), утвержденной Министер ством здравоохранения Республики Беларусь от 09.09.2004 г.

Исходя из общих положений определения степени функциональ ной и социальной адаптации больных ИБС, перенесших ПРМ, мож но дать дифференцированную характеристику такой категории огра ничения жизнедеятельности, как участие в трудовой деятельности.

ФК-1 ограничения участия в трудовой деятельности определя ется при:

– сохранении способности выполнения работы по своей про фессии при незначительных изменениях характера и условий тру да;

возможности оптимизации режима труда (освобождение от дополнительных нагрузок, выездов в командировки, ночных смен, 12–24-часовых дежурств);

возможности перевода из неблагоприят ных условий труда в обычные;

– сохранении способности к выполнению другой профессии, равноценной по квалификации, без необходимости переобучения (при потере основной профессии).

Формируется при выявлении незначительных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (ФК-1 изменений, полу ченных при инструментальной диагностике), высоких показателях психологического тестирования.

Для ограничения участия в трудовой деятельности ФК-2 харак терна способность к выполнению профессиональной деятельности в обычных производственных условиях при:

– снижении квалификации или уменьшении объема производ ственной деятельности;

– сохранении способности работать по своей профессии со значительным снижением (сужением) объема работ посредством подбора и закрепления отдельных видов показанных работ из пе речня должностных обязанностей и квалификационных требова ний, предусмотренных профессией;

изменения (снижения) кате гории должности или категории квалификации для специалистов, рабочих производственной сферы, для руководителей — снижение уровня управления;

сокращения общей продолжительности рабо чего времени работника;

– необходимости оснащения рабочего места специальными при способлениями, оборудованием и прочим для сохранения способ ности к профессиональной деятельности по своей профессии или другой, ей равной.

Данная степень ограничения определяется при умеренных нару шениях функций сердечно-сосудистой системы (ФК-2 показателей инструментальных методов исследования), высоких и средних по казателях психологического тестирования.

ФК-3 участия в трудовой деятельности заключается в способ ности выполнять трудовую деятельность в обычных производ ственных условиях с использованием вспомогательных средств и/или с помощью других лиц либо в специально созданных усло виях за счет:

– изменения технологических процессов и применения специ альных приспособлений для использования остаточной трудоспо собности;

– изменения (снижения) нормирования труда;

– организации рабочего места на дому;

– привлечения посторонней помощи для организации и вы полнения работ (в том числе содействия в проезде к месту работы и обратно и др.).

Указанная степень ограничения характерна для лиц с выражен ными нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (ФК- изменений показателей инструментальных методов исследования), средними показателями психологического тестирования.

ФК-4 характеризуется неспособностью или невозможностью тру довой деятельности, наблюдается при резко выраженных нарушени ях функций системы кровообращения (ФК-4 показателей, получен ных при проведении функциональных методов исследования).

Таким образом, вышеизложенные ограничения жизнедеятель ности, обусловленные функциональными нарушениями сердечно сосудистой системы, как социальные последствия нарушения здо ровья приводят в той или иной степени к ограничению физической независимости;

передвижения;

способности заниматься трудовой (профессиональной) деятельностью, получать образование;

эконо мической самостоятельности, способности интеграции в общество и, следовательно, к социальной дезадаптации.

критерии временной нетрудоспособности Сроки временной нетрудоспособности больных после кардио хирургических вмешательств определяются темпами адаптации миокарда к новым условиям кровообращения и характером ослож нений.

Выдача листка нетрудоспособности на срок свыше 4 мес. пока зана больным с благоприятным клиническим послеоперационным течением заболевания (полная реваскуляризация, поражение 1– артерий, ФК-1–2 изменений показателей экспертно-реабилитаци онной диагностики, отсутствие сердечной недостаточности) для завершения мероприятий физической реабилитации и психологи ческой адаптации, а также при незаконченном лечении хирургиче ских осложнений (плевриты, перикардиты и др.).

Для больных с неясным клиническим прогнозом (неполная ре васкуляризация при множественном поражении венечных артерий, операция при осложненной ИБС, сохраняющаяся сердечная недо статочность I–II ст., гемодинамически значимое поражение артерий других бассейнов — сосудов головного мозга и конечностей) вре менная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес., после чего больной направляется на МРЭК для определения инвалидности.

В эти же сроки следует направлять на МРЭК для определения инвалидности больных с развившимся после операции тромбозом шунта или дилатированного участка артерии, с инфарктом миокар да, тромбоэмболией сосудов головного мозга или тромбозом сосу дов конечностей, а также с сохраняющейся стенокардией ФК-3–4.

критерии определения инвалидности Основанием для определения инвалидности больным ИБС после ПРМ являются умеренные, выраженные и резко выраженные огра ничения жизнедеятельности, вызванные стойкими нарушениями функций сердечно-сосудистой системы, сохраняющиеся на фоне адекватного поддерживающего лечения.

Инвалидность III группы определяют:

– больным с эффективным законченным лечением, ФК-1–2 со стояния сердечно-сосудистой системы по результатам клинико функционального обследования, без сердечной недостаточности и нарушений ритма или с нарушениями легкой степени, занятым в профессиях с противопоказанными видами труда;

– больным с эффективным законченным лечением при ФК- состояния сердечно-сосудистой системы по результатам клинико функционального обследования, сердечной недостаточностью I– II ст., нарушениями ритма средней тяжести, с ограниченными воз можностями трудовой деятельности по доступным профессиям.

Указанные функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы приводят к ограничению способности к передвижению, самообслуживанию и участию в трудовой деятельности ФК-2.

Инвалидность II группы определяют в связи с ограничением способности к передвижению, самообслуживанию и участию в тру довой деятельности ФК-3 в следующих случаях:

– после реваскуляризации при выраженном снижении функцио нальных резервов сердечно-сосудистой системы (ФК-3 измене ний показателей коронарного резерва, резерва насосной функции сердца);

– после резекции постинфарктной аневризмы с пластикой;

– после тромбоза шунта или дилатированного сегмента в пер вые месяцы после операции с прогрессирующей недостаточностью кровообращения;

 – после тромбоэмболических осложнений с выраженными по следствиями;

– при послеоперационных осложнениях, требующих длительно го лечения, в том числе и повторных операциях, гнойных осложне ниях (остеомиелит, медиастинит, перикардит).

Принятие экспертного решения базируется как на оценке каждой категории ограничения жизнедеятельности, так и их совокупности.

При этом обязательно учитывается степень влияния сопутствую щей патологии на степень выраженности ограничений жизнедея тельности в рамках каждой категории.

Вышеперечисленные критерии определения инвалидности ис пользуются экспертами-реабилитологами в соответствии с требова ниями постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2002 г. № 61 «Об утверждении Инструкции по определению группы инвалидности и Инструкции по определе нию причины инвалидности».



 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.