авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Министерство здравоохранения

республики беларусь

УТВЕРЖДАЮ

Первый заместитель министра

здравоохранения

В.В. Колбанов

1 июля 2005 г.

Регистрационный № 157–1204

систеМа оЦенки каЧества

спеЦиализированноЙ МедиЦинскоЙ

поМоЩи пострадавШиМ от травМ

опорно-двиГательноГо аппарата Инструкция по применению Учреждения-разработчики: Белорусский научно-исследователь ский институт травматологии и ортопедии, Научно-исследователь ский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации Авторы: Е.Д. Белоенко, В.Б. Смычёк, Л.Г. Казак, О.Н. Савко введение Обеспечение качества медицинской помощи и контроль его уровня являются одними из основных элементов совершенствова ния медицинской помощи населению и усиления эффективности деятельности организаций здравоохранения.

В соответствии со статьей 45 Конституции Республики Бе ларусь гражданам Республики Беларусь гарантируется право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных организациях здравоохранения. В развитие данного положения Конституции статьей 5 Закона Республики Беларусь «О здраво охранении» определено, что конституционное право граждан на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, со зданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, гигиениче ским воспитанием и обучением граждан, производством и реали зацией доброкачественных продуктов питания, созданием условий для занятий физической культурой и спортом, а также предоставле нием населению доступной и качественной медицинской помощи.

Концепцией развития здравоохранения на 2004–2007 гг. конт роль качества оказываемых населению медицинских услуг выде лен в приоритетное направление.

В системе организации контроля качества особое место зани мает ведомственный контроль как основной вид контроля, осу ществляемый органами здравоохранения всех уровней и наиболее приближенный к производителям медицинских услуг — лечебно профилактическим организациям (ЛПО).

Травматолого-ортопедическая служба Республики Беларусь является одной из основных. Для оказания стационарной помо щи больным в республике развернуто 3402 койки, в том числе в Брестской области — 438, Витебской — 328, Гродненской — 467, Гомельской — 445, Могилевской — 340, Минской — 694, в г. Мин ске — 690, в том числе в ГУ БелНИИТО — 340.

Амбулаторная экстренная травматологическая помощь оказыва ется на травмоприемах и в травмопунктах поликлиник и больниц.

Число травмоприемов на начало 2004 г. составило 147 при чис ленности травмопунктов — 15. Приемы больных осуществляются во всех организациях здравоохранения, имеющих травматологи ческие отделения, а также в 51 поликлинике областных центров и крупных городов областного подчинения.

Ведомственный контроль деятельности этой службы призван улучшить использование имеющихся ресурсов, повысить качество и эффективность работы по оказанию специализированной помо щи больным с травмами и их последствиями.

Международный стандарт ISO 8402-86 описывает систему ка чества как совокупность организационной структуры, ответствен ности, процедур и ресурсов, направленных на внедрение админи стративного управления качеством. Таким образом, система должна определить круг участников контроля, распределить полномочия между ними, установить правила их взаимодействия, механизмы и средства контроля.

Задачи контроля и управления качеством:

– выбор оптимальных технологий оказания травматолого-орто педической помощи;

– удовлетворение потребителя медицинской услуги в соответ ствии с требованиями действующего стандарта травматолого-орто педической помощи;

– профилактика неудовлетворенности потребителей услуг и на рушений требований к качеству травматолого-ортопедической по мощи;

– постоянный анализ условий процесса оказания травматолого ортопедической помощи и ее результата для выявления возможно сти повышения качества услуг;

– оптимизация связанных с качеством затрат для требуемого функционирования и уровня травматолого-ортопедической помощи.

Основными источниками информации для анализа деятельно сти травматолого-ортопедической службы в целом по республике являются: годовой отчет «Сведения о лечебно-профилактической организации за год» (форма № 30) и вкладыши к отчету: «Сведе ния о медицинских кадрах» (форма № 17), «Сведения о деятель ности больницы» (форма № 14), «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» (форма № 16-ВН), отчеты главных внештат ных ортопедов-травматологов областей и г. Минска.

Источниками информации для оценки качества работы травмато лого-ортопедического отделения служат: «Сведения о деятельности больницы» (форма № 14), отчет заведующего травматолого-ортопе дическим отделением больницы или поликлиники, медицинская кар та амбулаторного (форма № 025/у) и стационарного (форма № 003/у) больного, контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у), направление на МРЭК (форма № 088/у), книга регистра ции выданных листков нетрудоспособности (форма № 036/у).

Информационной основой для оценки оказания помощи кон кретному больному является осмотр пациента в процессе лечения, экспертиза первичной медицинской документации (медицинской карты амбулаторного больного, истории болезни стационарного больного).

Источниками информации для ведомственного контроля каче ства травматолого-ортопедической помощи населению являются также материалы проверок деятельности подразделений главны ми специалистами и головной организацией (БелНИИТО), а также итоги систематически проводимой экспертизы отдаленных резуль татов лечения.

описание метода Предлагаемая методика включает в себя многофакторную систе му оценки качества оказания специализированной помощи взрослым больным с травмами и их последствиями. Она позволяет выявить недостатки как в оказании помощи (диагностической, лечебной и реабилитационной) отдельным пациентам, так и в общей системе функционирования травматолого-ортопедической службы.

Оценочная система представляет собой совокупность взаимо связанных и взаимодействующих комплексов учета, контроля и соб ственно оценки;

использование ее построено на принципиальной основе мониторинга. Методическая база системы — общая теория систем, квалиметрические принципы и методы, аддитивная тео рия ценностей. Основным квалиметрическим методом является сравнительный количественный анализ данных, характеризующих фактическую деятельность, и стандартных, нормативных, а также средних показателей, рассчитанных для оцениваемого параметра.

Вычисляются относительные показатели (коэффициенты), отража ющие степень отклонения фактически достигнутого результата от норматива или среднего показателя. Для однозначной оценки вы числяется интегральный показатель, представляющий собой сред нее взвешенное арифметическое значение оценочных показателей параметров, выделенных для оценки.

Данная инструкция предназначена для аналитической и орга низационно-методической работы заведующих травматолого-орто педическими отделениями больниц и ЛПО, оказывающих амбула торную и стационарную травматолого-ортопедическую помощь, заместителей главных врачей по хирургии и клинико-экспертной работе, главных травматологов-ортопедов областей.

Методика проведения контроля каЧества В настоящее время в Республике Беларусь не существует обще принятой и всеобъемлющей системы экспертизы качества меди цинской помощи. Оценке подлежат составляющие его элементы, предложенные Всемирной организацией здравоохранения: адекват ность (соответствие потребностям потребителей и исполнителей), научно-технический уровень (соответствие современным медицин ским технологиям), эффективность (достижение запланированного результата), экономичность (соответствие результата затратам).

При этом необходимо учитывать 4 компонента: квалификацию врача, оптимальность использования ресурсов, риск для пациен та, удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой. Рекомендуется включать в программы обеспечения качества как методы постоянного мониторинга, так и экспертные методы оценки качества.

В настоящее время наиболее значимым методологическим под ходом к оценке качества медицинской помощи считается стандар тизация услуг, лечебных и диагностических технологий, процедур.

Вместе с тем анализ сложившейся системы контроля и управле ния качеством медицинской помощи показал, что при отсутствии утвержденных стандартов по травматологии и ортопедии не утра тили своей значимости и другие традиционные формы контроля качества, в первую очередь различные формы экспертных оценок.

Официальная позиция Министерства здравоохранения респуб лики по вопросу организации ведомственного контроля качества впервые была сформулирована в виде клинико-экспертной работы, проводимой одноименными комиссиями. Она включала внутрен ний контроль качества в медицинской организации и проведение медицинской экспертизы состояния здоровья пациентов. При этом внутренний контроль качества медицинской помощи включает экспертизу первичной медицинской документации (иногда в со четании с очным осмотром пациента) и оценку результатов путем сравнения их с заранее установленными показателями — моделя ми конечных результатов.

Структурно-организационная схема оценки качества травмато лого-ортопедической помощи взрослому населению включает со вокупность трех взаимосоставляющих: формы контроля, участни ков контроля и средств контроля (см. рис.).

Участники ведомственного контроля качества осуществляют его в двух формах:

– по индивидуальной оценке своевременности, полноты и адек ватности травматолого-ортопедической помощи больным в различ ных ЛПО;

– по оценке результатов оказания данной помощи (изучение результатов диагностики, отдаленных исходов лечения и медицин ской реабилитации, анализ показателей социальных последствий травм и рациональности использования ресурсов материально технической базы травматолого-ортопедической службы).

средства контроля качества специализированной помощи, оказываемой больным с травмами опорно-двигательной системы (своевременность, полнота, адекватность) Реализация первой формы ведомственного контроля качества осуществляется заведующими специализированными отделения ми путем систематических (как правило, еженедельных) обходов отделений, осмотра больных и пострадавших, экспертизы полноты и правильности ведения истории болезни в процессе лечения боль ного и при его завершении (выписке), проведения пред- и после операционных разборов больных. Экспертиза историй болезни может быть сплошная и выборочная (по характеру и локализации повреждений, по видам проведенных оперативных вмешательств или консервативного лечения, по возрасту пациентов и т. д.).

Структура контроля качества Формы контроля Участники контроля Средства контроля 1. Осмотр (обследование) больного.

Внешнего: Ведомственного:

1. Оценка качества 2. Экспертиза первичной медицин 1. Потребитель. 1. Заведующий травма травматолого-орто- ской документации.

2. Организации, тологическим отделе педической помощи 3. Сравнение со стандартами или независимые нием.

больному (своевре- моделями конечных результатов.

от производите- 2. Заместитель главно менность, полнота, 4. Изучение мнения пациента.

лей и потре- го врача ЛПУ адекватность). 5. Анализ жалоб и заявлений.

бителей по хирургии и клинико 2. Оценка результа- 6. Проверка деятельности травма травматолого- экспертной работе.

тов оказания травма- толого-ортопедических отделений ортопедической 3. Главный травмато толого-ортопедиче- больниц и амбулаторных ЛПУ.

помощи лог-ортопед области.

ской помощи 7. Экспертиза отдаленных результа 4. Органы здравоохра (исходы лечения, тов лечения.

нения.

социальные послед- 8. Изучение мнения специалистов.

5. Главный травмато ствия) 9. Анализ показателей:

лог-ортопед МЗ РБ, – работы отделения;

головное учреждение – деятельности службы территорий;

МЗ РБ – социальных последствий Рис. Общая схема системы контроля качества специализированной медицинской помощи пострадавшим от травм опорно-двигательного аппарата При этом анализируются наиболее распространенные ошибки (замечания), выявляемые при оценке качества оказания медицин ской помощи:

– неполнота формулировки диагноза (не указывается локализа ция, виды и классификационные признаки повреждений, наличие сопутствующих повреждений или заболеваний);

– дефекты обследования больных (не назначаются консуль тации других специалистов, несвоевременность первичной или контрольной рентгенографии;

не назначаются по показаниям вспомогательные высокоинформативные методы обследования — ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, радиоизотопное исследование и др.);

– дефекты лечения больных (недостаточная или неправильная иммобилизация конечности при переломах, невыполненная или некачественная репозиция отломков при переломах костей;

непра вильный выбор методов лечения переломов костей и хирургиче ской тактики;

интраоперационные ошибки, несвоевременное на значение методов реабилитации);

– качество оформления медицинской документации (неполные сведения о диагностических мероприятиях, лечении в стационаре, не отмечается номер и серия листка нетрудоспособности, не указы вается вид травмы);

– качество экспертизы временной утраты трудоспособности (временная нетрудоспособность (ВН)) — определение дней ВН и порядок ее продления (своевременность представления на ВКК учреждения).

Кроме того, заведующими отделениями могут использоваться и другие методы оценки качества работы.

Для оценки эффективности медицинской помощи, оказываемой в травматолого-ортопедическом отделении больницы, используется специальный показатель: интегральный коэффициент эффектив ности (Ки), представляющий собой произведение коэффициентов медицинской и социальной эффективности.

Коэффициент медицинской эффективности (Км) — это отноше ние числа достигнутых медицинских результатов к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи. Например, из 50 больных, закончивших лечение у врача за истекший месяц, намеченный результат достигнут у 45;

Км = 0,9.

Коэффициент социальной эффективности (Кс) — это отноше ние числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи. Если из больных 46 удовлетворены оказанной помощью, то Кс = 0,92.

Следовательно Ки = Км Кс = 0,9 0,92 = 0,82.

Ки травматолого-ортопедического отделения больницы должен быть равен 0,96 0,98 = 0,94, что принимается за высокий пока затель.

Экспертиза первичной медицинской документации Экспертиза первичной медицинской документации носит само стоятельный характер. При анализе историй болезни наиболее рас пространенными дефектами являются:

– недостатки в сборе анамнестических данных (не указывается время и обстоятельства получения травмы, ее механизм);

– неполнота формулировки диагноза (не определены характер, уровень, вид и классификационные признаки перелома, степень смещения костных отломков, наличие осложнений);

– дефекты диагностического обследования (не проведен рент ген-контроль после репозиции, отсутствуют необходимые консуль тации невролога, терапевта);

– недостатки в осуществлении лечебной тактики (неправильный выбор хирургической тактики и методики хирургического лечения, операция выполнена с опозданием или преждевременно, непра вильный выбор методики стабильного остеосинтеза и конструкций для его выполнения, неправильный выбор общей тактики лечения, недостаточный объем проведенного хирургического вмешатель ства, недостаточная иммобилизация перелома при хирургическом или консервативном лечении);

– организационные недостатки (госпитализация не по профилю отделения);

– дефекты оформления историй болезни (не указан вид анесте зии, неполно описаны клинические признаки перелома, не указан характер консервативного лечения).

Сравнительная оценка проведенных лечебно диагностических мероприятий со стандартами В Республике Беларусь введение единой системы стандартиза ции определено как одно из стратегических направлений рефор мирования здравоохранения, основывающегося на принципах, позволяющих адаптировать отрасль к существующим социально экономическим условиям. Стандарт медицинской помощи отража ет гарантированный объем медицинской помощи, является инфор мационной поддержкой для врача в различных ситуациях и служит основой для юридической защиты как врача, так и пациента.

В настоящее время в республике разработаны протоколы (стан дарты) обследования и лечения больных ортопедо-травматоло гического профиля в отношении наиболее часто встречающихся нозологических форм согласно МКБ-10 с перечнем современных минимально достаточных диагностических, лечебных и реаби литационных мероприятий. Сравнительная оценка реально про веденных лечебно-диагностических мероприятий с регламенти рованными стандартами является одной из ведущих форм как ведомственного, так и внешнего контроля качества.

Анализ адекватности использованных медицинских технологий Эффективность травматологической помощи характеризуется адекватностью использованной медицинской технологии. Суще ствует корреляционная связь между характером исходов лечения по данным экспертных оценок (результативностью) и адекватно стью использованной медицинской технологии, которая отождест вляется с возможностью получения медицинской помощи в нуж ном месте, своевременно, соответствующего характера и объема.

В связи с этим адекватность технологии может быть использована как средство измерения и оценки качества медицинской помощи для повышения ее эффективности.

При определении эффективности работы ЛПУ, врача по конеч ному результату наиболее предпочтительным следует признать ме тод экспертных оценок, основанный на анализе всего технологи ческого процесса у отдельного пациента на предмет соответствия полноты, своевременности, обоснованности и последовательности мероприятий, необходимых для достижения конкретного резуль тата. При этом прослеживается вся цепочка, начиная с анамнеза, используемых диагностических исследований при установлении диагноза, проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий, заканчивая получением заключительного результата, то есть дина мики изменения состояния здоровья на начальном этапе (при по ступлении) и заключительном (перед выпиской).

Полная адекватность реализованной технологии обеспечивает ся 11 критериями, каждый из которых имеет свою оценку в баллах с учетом его значимости (табл. 1) таблица критерии, характеризующие адекватность реализованной технологии критерии баллы 1. Обоснованная госпитализация 2. Своевременность, обоснованность и полнота проведенных первичных лабораторных исследований 3. Обоснованность, своевременность и полнота проведенных первичных функциональных исследований 4. Обоснованность, своевременность и полнота оказанных пациенту консультаций заведующего отделением, сотрудника кафедры травматологии и ортопедии, других врачей-специалистов 5. Правильная оценка объективного статуса пациента, его соответствие характеру полученной травмы 6. Обоснованно установленный клинический диагноз 7. Адекватность избранной схемы лечения 8. Правильное использование премедикации 9. Применение оптимального метода операции 10. Отсутствие необходимости коррекции индивидуальной программы реабилитации 11. Обоснованность и полнота проведенных контрольных лабораторных и функциональных исследований накануне выписки Всего баллов В основу определения степени адекватности травматологической помощи у конкретного пациента положена градация коэффициен та соразмерности: от 0 до 0,25 — как неадекватная медицинская технология, 0,26–0,50 — частично соответствующая, 0,51–0,75 — частично не соответствующая и 0,76–1,0 — адекватная. Степень адекватности рассчитывается соотношением суммы баллов кри териев, фактически имеющих место у конкретного пациента, к сумме баллов всех критериев, обеспечивающих полную адек ватность использованной технологии. В дальнейшем для расчета коэффициента адекватности технологии в целом, применявшейся конкретным врачом-травматологом или структурным подразделе нием, используется шкала оценок, при которой адекватная техно логия принята за 1,0, частично не соответствующая — 0,75, час тично соответствующая — 0,25 и не соответствующая — 0. Сумма оценок степени адекватности соотносится с числом потребите лей медицинских услуг и обозначается коэффициентом адекват ности (Ка) (табл. 2).

таблица Методика определения коэффициента адекватности реализованной медицинской технологии в травматологическом отделении степень адекватности медицинских технологий, случаев наименова- условное частич- час ние подразде- ка не количество адек- но не тично ления соответ- всего адекват ватная соответ- соответ ствует ных техно ствует ствует логий Условно взятое травмато- 19 213 60 10 302 193,75 0, логическое отделение Из табл. 2 следует, что в условно взятом травматологическом от делении использованные лечебные технологии следует считать как частично не соответствующие.

Оценка уровня удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью Больной не в состоянии оценить собственно качество медицин ской помощи и правильность выполнения требований лечебно диагностических технологий, поэтому его удовлетворение в пе риод лечения не может быть объективным критерием качества.

В основном оно зависит от формы психологического взаимодействия больного и медработника. Тем не менее, низкий уровень удовлетво ренности пациента качеством оказанной помощи может свидетель ствовать о неблагополучии в отдельных звеньях здравоохранения.

Основными причинами неудовлетворенности пациентов могут быть:

– нарушение врачебной деонтологии и этики;

– отсутствие продуктивного психологического воздействия контакта или пренебрежительное отношение лечащего врача к пациенту;

– недостаточное информирование пациента о диагнозе и о плане лечения;

– недобросовестная работа среднего медицинского персонала;

– санитарное состояние отделения или трудности гигиениче ского плана;

– плохое питание;

– длительное ожидание консультаций других специалистов;

– длительное ожидание определенного обследования;

– очередь на отдельные процедуры физио-функционального ле чения.

Таким образом, обобщение материалов, полученных в результа те контроля качества процесса лечения отдельных больных или при проверке отделений, создает достаточно полную картину деятель ности травматолого-ортопедической службы в целом.

Удовлетворенность медицинской помощью оценивается крите рием, характеризующим объективное состояние системы здраво охранения, посредством субъективного осознания его индивидуу мом. Существуют параллели между субъективной характеристикой и фактическим состоянием качества медицинских услуг.

Установлено 10 критериев, достоверно характеризующих удов летворенность оказанной травматологической помощью, имеющих балльную оценку (табл. 3).

таблица критерии, характеризующие удовлетворенность оказанной травматологической помощью критерии баллы 1. Удовлетворенность пациента первичным осмотром лечащего врача-травматолога 2. Удовлетворенность консультациями заведующего отде лением, сотрудника кафедры травматологии и ортопедии, других врачей-специалистов 3. Удовлетворенность перечнем и объемом проведенных в стационаре лабораторных и функциональных исследований 4. Удовлетворенность пациента проведенным лечением 5. Удовлетворенность качеством медицинского наблюдения в стационаре 6. Отсутствие недостатков при проведении обследования, консультаций и лечения в стационаре 7. Удовлетворенность предложенным планом реабилитации 8. Согласие пациента вновь лечиться в данном стационаре при наличии возможности выбора места госпитализации из нескольких медицинских учреждений 9. Удовлетворенность достигнутым результатом после госпитализации 10. Отсутствие жалоб пациента при выписке из стационара Всего баллов Методика расчета коэффициента удовлетворенности (Ку) пред ставлена в табл. 4.

Соотношение суммы баллов, фактически имевших место у кон кретного пациента, к числу критериев, подлежащих оценке, соста вит Ку. Оценка «удовлетворен» соответствует значению коэффици ента в интервале от 0,68 до 1,0, неполная удовлетворенность — в интервале от 0,34 до 0,67, а неудовлетворенность — 0,33 и ниже.

Исходя из этой градации, устанавливается фактическое распреде ление числа пациентов по степени удовлетворенности для каждого структурного подразделения. При расчете для них коэффициентов удовлетворенности медицинской помощью используется следую щая шкала оценок: «удовлетворен» — 1,0, «не совсем удовлетво рен» — 0,5 и «неудовлетворен» — –0,5.

таблица Методика расчета коэффициента удовлетворенности медицинской помощью в травматологическом отделении количество пациентов, человек условное «не название неудов- число ку удовлет- совсем»

отделения летворе- всего удовлет ворены удовлет ны ворен ворены ных Условное травма тологи- 176 100 26 302 213 0, ческое отделение средства контроля результатов оказания специализированной помощи Оценка качества медицинской помощи по результатам ее оказания предполагает определение степени достижения цели медицин ской организации в отношении конкретного больного или группы больных. Она осуществляется по следующим показателям:

– описательная оценка результата: «улучшение», «ухудшение», «без перемен»;

– статистические показатели (инвалидность, ВН, летальность, про цент осложнений, совпадение и расхождение диагнозов);

– стандарт результативности по данным лабораторных, инстру ментальных, морфофункциональных показателей.

Анализ показателей Анализ показателей работы отделения проводит заведующий отделением. Он анализирует показатели, характеризующие:

– кадровый потенциал отделения и нагрузку медицинского пер сонала, в том числе укомплектованность штатов, соотношение вра чей и средних медицинских работников, коэффициент совмести тельства, удельный вес врачей и средних медицинских работников, имеющих квалификационные категории и сертификаты, прошед ших последипломное усовершенствование в течение последних пяти лет;

– состав лечившихся больных по возрасту, характеру и локали зации патологии, наличию сопутствующих заболеваний;

– объем и качество лечебно-диагностического процесса, в том числе обеспеченность рентгеновским обследованием, число и крат ность рентгеновских и других диагностических исследований, удельный вес пострадавших, направленных на госпитализацию (косвенно характеризует показатель работы скорой помощи и ква лификацию врачей травмопунктов), процент отказов в госпитализа ции и структуру их причин, процент расхождения диагнозов трав мопункта и стационара, число операций (и структуру оперативных вмешательств), перевязок, долю гипсовых повязок, обеспеченность методами медицинской реабилитации, лечением и вспомогатель ными лечебными процедурами в расчете на 100 лечившихся, часто ту и структуру послеоперационных осложнений.

В стационаре анализируются показатели общей и послеопера ционной летальности, процент расхождений клинических и пато лого-анатомических диагнозов II и III категории, а также показате ли использования коечного фонда (средняя длительность лечения одного больного по основным нозологическим группам), средняя занятость койки в год. В организациях, оказывающих амбулатор ную травматолого-ортопедическую помощь, анализируются пока затели, связанные с профилактической работой, экспертизой ВН, диспансеризацией.

Анализ показателей травматологических кабинетов (пунктов), приемных покоев и отделений поликлиники проводит заведующий отделением (травматологическим кабинетом, приемным покоем).

Он анализирует показатели, характеризующие:

– кадровый потенциал подразделения и нагрузку медицинского персонала на 1 ч амбулаторного приема (по вышеприведенной схе ме), качество организации и планирования амбулаторной помощи.

При планировании наиболее целесообразно исходить не из числен ности населения, а из показателей травматизма:

N = (Т + П) / Ф, где N — число врачебных должностей;

Т — число травм, зарегистрированных за год;

П — среднее число посещений на одну травму;

Ф — число посещений одного врача больными в год: Ф = 6,5 7 = 13 200 (посещений), где 290 — число рабочих дней в году;

6,5 — продолжительность рабочего дня (часы);

7 — число принимаемых человек в час;

– учет всех случаев производственных и непроизводственных травм, анализ их обстоятельств, информирование заинтересован ных служб (ГАИ, милиция, предприятия), разработку медицинских санитарно-гигиенических мероприятий по снижению травматизма, представление материалов о состоянии травматизма в администра тивные органы территории, контроль выполнения мероприятий по снижению всех видов травматизма;

– организацию работы медперсонала, включая санитарно-про светительскую профилактическую и диспансерную работу;

– оснащение травматологического пункта, наличие и качество ведения медицинской документации;

– диагностическую и лечебную работу (по вышеприведенной схеме);

– заболеваемость с временной утратой трудоспособности (чис ло случаев и дней ВН на 100 первично обратившихся, средняя про должительность одного случая ВН);

– профилактическую работу (доля привитых против бешенства, столбняка), число телефонограмм, переданных в ГАИ, милицию, административные органы;

– диспансеризацию: контингент и объем диспансеризации (со став больных, полнота охвата наблюдением по нозологическим формам);

активность диспансеризации (доля госпитализируемых диспансерных больных, доля оперированных, доля получивших реабилитационное, санаторно-курортное лечение, среднее число посещений в порядке диспансеризации);

показатели эффективно сти диспансеризации (исходы диспансеризации — процент вы здоровления, улучшения, ухудшения, без перемен, число случаев и дней ВН на 100 состоящих на диспансерном учете, средняя дли тельность одного случая ВН по нозологическим формам, процент переведенных на инвалидность, процент состоящих на диспансер ном учете больных, которым группа инвалидности снижена, повы шена или снята).

Для сопоставления работы травматологических кабинетов (пунктов), приемных покоев и отделений поликлиники целесо образно использовать методику комплексной оценки работы по интегральному показателю (см. Приложение 1).

Анализ показателей деятельности травматолого-ортопедиче ской службы территории проводит главный травматолог-ортопед республики (области, г. Минска). Он анализирует и определяет:

– показатели обеспеченности населения травматологическими и ортопедическими койками, их соответствие потребностям насе ления, основным статистическим показателям травматизма в ре гионах республики и необходимость реструктуризации коечного фонда;

– показатели использования коечного фонда — средняя заня тость травматологической и ортопедической койки для взрослых в году, средняя длительность лечения одного больного;

– уровень технической и технологической обеспеченности диа гностического и лечебного процесса и его организации;

– основные направления научного сопровождения лечебно диагностического процесса и его развития в соответствии с миро выми приоритетами, внедрение высокоэффективных технологий диагностики и лечения;

– уровень обеспеченности и врачебной квалификации кадрового состава службы по профилю.

Анализ показателей социальных последствий травм — средние сроки ВН, показатели инвалидности при различных травмах и забо леваниях органов опоры и движения, а также смертности от травм и несчастных случаев. Анализ сроков ВН проводят заведующие травматолого-ортопедическими отделениями ЛПО, амбулаторно поликлинических учреждений, оказывающих травматологическую помощь. Анализ показателей инвалидности и смертности осущест вляет главный специалист области, г. Минска с последующей сум марной оценкой состояния вопроса главными специалистами рес публики по профилю.

Изучение мнения специалистов Изучение мнения специалистов проводится главным травмато логом-ортопедом республики, главными специалистами областей и г. Минска для выяснения мнения специалистов по кардинальным вопросам организации профильного вида помощи.

Экспертиза отдаленных результатов Экспертиза отдаленных результатов лечения является наиболее действенным инструментом контроля качества. Кроме функции оце ниваются анатомический результат и правильность выбора врачеб ной тактики при травмах, определяется доля отличных, хороших, удовлетворительных и плохих исходов лечения (Приложение 2).

Итоги экспертизы отдаленных результатов необходимо оцени вать углубленно с учетом тяжести, характера и локализации пато логии, возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний. На анатомические результаты лечения и медицинской реабилитации травм влияют наличие смещения переломов, их характер (откры тые, закрытые, комбинированные, сочетанные повреждения и др.), локализация, возраст больных, точность репозиции переломов, правильность выбранной тактики лечения и его квалифицирован ного выполнения.

На функциональный результат в наибольшей степени влияют качество выполненной репозиции переломов, а также полнота и адекватность медицинской реабилитации.

При оценке врачебной тактики лечения большинство ошибок связано с выполнением открытой или закрытой репозиции и иммо билизации;

при лечении пострадавших с сопутствующей патологи ей и лиц пожилого и старческого возраста.

использование Методики в практике Информация, полученная при оценке качества специализиро ванной помощи больному, экспертизе первичной медицинской документации, при сравнении результатов диагностики и лечения со стандартами или моделями конечных результатов, при провер ке деятельности травматолого-ортопедических отделений больниц и амбулаторных организаций, изучении мнения пациентов, исполь зуется для оперативного управления качеством.

Обобщенные материалы экспертизы качества оказываемой больному медицинской помощи, изучение мнения специалистов, экспертиза отдаленных результатов диагностики и лечения, анализ основных показателей лечебно-диагностического процесса исполь зуются при текущем и перспективном планировании деятельности травматолого-ортопедической службы республики, подготовке ре шений коллегии или медицинского совета органа здравоохранения, издании соответствующих приказов.

Эффективность использования Методики Предложенная инструкция позволит участникам системы ве домственного контроля качества определять адекватные формы и способы контроля, проводить интегрированную оценку и наме чать пути использования ее результатов для управления качеством травматолого-ортопедической помощи как дифференцированно для отдельных больных, так и для специализированного отделения и территориальной травматолого-ортопедической службы в целом.

Приложение Методика комплексной оценки работы травматологического отделения поликлиники нормативное травматологи значи- (среднеопти ческое показатель мость мальное) отделение показателя значение поликлиники показателя р аi рп рф кi аi кi 1 2 3 4 5 Обеспечение врачами 0,03 0, на 10 000 взрослых жителей Обеспеченность врачами – 0, на 10 000 детей Укомплектованность 0,0145 100% врачами Соотношение врач/средний 0,0195 1:1, медперсонал % врачей, 0,04 имеющих сертификат % врачей, 0,0305 имеющих категорию Среднечасовая нагрузка 0,028 7 человек на дневном приеме % обследованных 0,0305 рентгенологически Среднее число рентгено грамм на одного 0,015 обследованного % больных, не направлен 0,0305 ных на госпитализацию % госпитализированных 0,02 из числа направленных % совпадения диагнозов лечащих врачей и клинико- 0,0275 экспертной комиссии Средне число посещений 0,2105 3, на одну травму Хирургическая активность 0,0765 12% Окончание Приложения 1 2 3 4 5 % «нестандартных»

0,0325 операций % больных без послеопера 0,0530 ционных осложнений Частота наложения 0,0405 22–25% гипсовых повязок Обеспеченность ФТЛ 0,0275 30% Обеспеченность ЛФК 0,0275 10% Обеспеченность массажем 0,0275 8% Средняя продолжительность одного случая временной 0,0330 20–25 дней утраты трудоспособности % признанных инвалидами из числа направленных 0,020 100, на МРЭК для установления инвалидности Доля состоящих на диспан 0,043 5–6% серном учете % явившихся по вызову 0,0155 100% для контрольного осмотра % состоящих на диспансер ном учете с улучшением 0,0235 35–40% и снятых с учета по выздоровлению Отдаленные результаты 0,06 4, лечения (средний балл) Комплексная оценка (К аi) – Комплексный показатель К рассчитывается по следующей фор муле:

К = (Кi аi), где К — показатель, характеризующий степень приближения фак тического показателя к нормативному (оптимальному, среднему) в процентах;

аi — значимость каждого показателя (постоянная величина, рас считанная с помощью методики квалиметрических оценок).

Графы 2 и 3 (показатели аi и Рп) остаются постоянными для каж дого травматологического пункта (кабинета). В графу 4 (Рф) вно сятся фактические показатели анализируемого учреждения.

Для графы 5 показатель Кi рассчитывается по следующей фор муле:

Кi = Рф 100.

Приложение схема клинической оценки результатов лечения травм опорно-двигательной системы у взрослых оценка Группа название признака признака 2 3 4 Функцио- Амплитуда Отсутствие функции Движения в 50% нормы, Движения в пре- Нормальное нальные движения или функциональная функционально пригод- делах 75% нормы непригодность ные Походка Не ходит, ходит с косты- Незначительная хромота, Легкая хромота Нормальная лями или резко выражен- пользуется тростью после длительных ная хромота нагрузок Боль При ходьбе, неболь- При ходьбе на большие Отсутствует Отсутствует шой функциональной расстояния или большой нагрузке функциональной нагрузке Утомляемость Значительно повышена Только после продолжи- Легкая, непосто- Не повышена тельной ходьбы янная или длительной работы Анатомиче- Физические Укорочение Резко выраженное (более Значительное Незначительное ские 5 см). Требует протезиро-(3–4 см). Требует- (1–2 см). Компен вания или ортезирования ся ортопедическая сация каблуком обувь Отсутствует Деформация Резко выраженная Незначительная, но четко Легкая, отмеча выраженная ется при сравне нии со здоровой стороной Атрофия Превышает 4–5 см Умеренная, Менее 3–4 см Легкая (1–2 см) не более 3–4 см Отеки Тяжелые, стойкие, Незначительные, времен- Легкие, Нет и сосудистые длительные ные при функциональной временные изменения нагрузке Окончание Приложения Рентгенологи- – Значительные наруше- Сращение с уме- Легкая деформа ческие ния в структуре и форме. ренной деформа- ция. Анатомиче Отсутствие сращения, цией. Деформи- ские отношения повторный вывих. Сраще- рующий артроз. в основном ние со смещением Ясно выраженные восстановлены рентгенологиче ские нарушения Трудоспособ- – Полная утрата трудо- Утрата основной профес- Остается Трудоспособ ность способности или способ- сии (инвалид III группы) на прежней рабо- ность полная ность к труду в специаль- те с ограничения но созданных условиях ми по ВКК (инвалид I–II группы) Примечание: результаты лечения (индекс) оценивают по сумме оценок. Индекс 45–50 — отличный результат, выздоровление;

36–44 — хороший;

30–35 — удовлетворительный;

0–10 — плохой.



 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.