авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


ИНФЕКЦИИ

в онкологии

под редакцией М. И. Давыдова, Н. В. Дмитриевой

Москва • 2009

Коллектив авторов:

Алексеева Тамара Рубеновна — доктор

Давыдов Михаил Иванович — доктор ме-

медицинских наук, ведущий научный сотруд- дицинских наук, профессор, академик РАН и

ник отделения рентгенодиагностики НИИ КО РАМН, президент РАМН, директор ГУ РОНЦ

ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН им. Н. Н. Блохина

Белобородов Владимир Борисович — док- Дмитриева Наталья Владимировна — тор медицинских наук, профессор кафедры доктор медицинских наук, профессор, руко инфекционных болезней РМАПО водитель лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии Бабичева Лали Галимовна — кандидат ме- НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН дицинских наук, ассистент кафедры онколо гии РМАПО Долгушин Борис Иванович — доктор меди цинских наук, профессор, член-корр. РАМН, Багирова Наталия Сергеевна — доктор руководитель отдела лучевой диагностики медицинских наук, ведущий научный сотруд и рентгенохирургических методов лечения ник лаборатории микробиологической ди НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН агностики и лечения инфекций в онкологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Жуков Николай Владимирович — канди дат медицинских наук, ведущий научный со Варлан Геннадий Валентинович — док трудник отделения клинической онкологии тор медицинских наук, руководитель отделе ФГУ НКЦ детской гематологии, онкологии и ния химиотерапии ГКБ № 33 г. Москвы иммунологии Росздрава Григорьевская Злата Валерьевна — кан Кадагидзе Заира Григорьевна — доктор дидат медицинских наук, старший научный медицинских наук, профессор, руководи сотрудник лаборатории микробиологиче тель лаборатории клинической иммунологии ской диагностики и лечения инфекций в он опухолей НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина кологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН РАМН Карахан Владислав Борисович — доктор Миненко Светлана Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный медицинских наук, профессор, руководитель сотрудник отделения клинической онкологии отделения нейрохирургии НИИ КО ГУ РОНЦ ФГУ НКЦ детской гематологии, онкологии и им. Н. Н. Блохина РАМН иммунологии Росздрава Кассиль Владимир Львович — доктор ме Морхов Константин Юрьевич — канди дицинских наук, профессор, ведущий науч дат медицинских наук, врач гинекологическо ный сотрудник отделения госпитальной тера го отделения НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Бло пии и функциональной диагностики НИИ КО хина РАМН ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Нечушкина Валентина Михайловна — Кононец Павел Вячеславович — кандидат кандидат медицинсикх наук, старший на медицинских наук, старший научный сотруд учный сотрудник гинекологического отде ник хирургического торакального отделения ления НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН РАМН Котельников Алексей Геннадьевич — Нуммаев Батыр Гульмурадович — канди доктор медицинских наук, ведущий науч- дат медицинских наук, врач гинекологическо ный сотрудник отделения опухолей печени го отделения НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Бло и поджелудочной железы НИИ КО ГУ РОНЦ хина РАМН им. Н. Н. Блохина РАМН Панкратенко Олег Анатольевич — канди Кропотов Михаил Алексеевич — доктор дат медицинских наук, врач-хирург отделения медицинских наук, руководитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина опухолей черепно-челюстно-лицевой обла РАМН сти НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Петухова Ирина Николаевна — доктор Кузнецов Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, ведущий научный со медицинских наук, профессор, руководи трудник лаборатории микробиологической тель гинекологического отделения НИИ КО ГУ диагностики и лечения инфекций в онко РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН логии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Кукушкин Андрей Всеволодович — канди дат медицинских наук, старший научный со Поддубная Ирина Владимировна — док трудник отделения рентгенохирургических тор медицинских наук, профессор, член-корр.

методов диагностики и лечения НИИ КО ГУ РАМН, руководитель кафедры онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН РМАПО Ларионова Вера Борисовна — доктор ме- Птушкин Вадим Вадимович — доктор ме дицинских наук, профессор, ведущий научный дицинских наук, профессор, руководитель от сотрудник отделения химиотерапии гемобла- деления клинической онкологии ФГУ НКЦ стозов НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина детской гематологии, онкологии и иммуноло РАМН гии Росздрава Масчан Алексей Александрович — доктор Рябов Андрей Борисович — кандидат меди медицинских наук, профессор, ФГУ НКЦ дет- цинских наук, старший научный сотрудник от ской гематологии, онкологии и иммунологии деления абдоминальной онкологии НИИ КО Росздрава ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Стилиди Иван Сократович — доктор ме- Цветков Денис Сергеевич — кандидат ме дицинских наук, старший научный сотруд дицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, ник отделения реанимации НИИ КО ГУ РОНЦ руководитель отделения абдоминальной он им. Н. Н. Блохина РАМН кологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Шильникова Ирина Ивановна — канди дат биологических наук, старший научный со Сулейманов Эльхан Абдуллаевич — кан- трудник лаборатории микробиологической дидат медицинских наук, врач-хирург ГКБ № 1 диагностики и лечения инфекций в онкологии г. Москвы НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Оглавление Предисловие.................................................................................................................................. Список сокращений............................................................................................................. Часть 1. Инфекции и иммунологическая защита................................... Глава 1. Нозокомиальные инфекции у онкологических больных................................................................................................... Дмитриева Н. В.

Глава. 2. Инфекция и иммунитет................................................................... Кадагидзе З. Г.

Часть 2. Этиология инфекций у онкологических больных........... Глава 3. Бактериальная микрофлора человека в норме и патологии......................................................................... Дмитриева Н. В., Григорьевская З. В., Цветков Д. С.

Анаэробные инфекции................................................................... Глава 4.

Шильникова И. И.

Грибковые инфекции....................................................................... Глава 5.

Багирова Н. С.

Вирусные инфекции....................................................................... Глава 6.

Жуков Н. В.

Часть 3. Основные виды инфекций у онкологических больных.

Диагностика, лечение и профилактика................................. Глава 7. Неопухолевые заболевания и поражения легких у онкологических больных......................................................... Кассиль В. Л.

Бактериемия и сепсис................................................................... Глава 8.

Белобородов В. Б.

Глава 9. Фебрильная нейтропения.

Рациональные подходы к профилактике и лечению..... Дмитриева Н. В., Петухова И. Н., Варлан Г. В.

Глава 10. Мукозиты и диарея у онкологических больных.............. Жуков Н. В.

Глава 11. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока.......... Багирова Н. С.

Глава 12. Хирургические раневые инфекции.

Антибиотикопрофилактика........................................................ Петухова И. Н.

Часть 4. Инфекционные осложнения при различных опухолевых заболеваниях и некоторых лечебных пособиях.............................................................................................................. Глава 13. Инфекции при раке пищевода, желудка и толстой кишки............................................................................... Стилиди И. С., Рябов А. Б., Кононец П. В., Панкратенко О. А., Сулейманов Э. А.

Глава 14. Инфекционные осложнения при раке печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны............... Котельников А. Г., Долгушин Б. И., Кукушкин А. В.

Глава 15. Инфекции при опухолях органов женской репродуктивной системы............................................................ Кузнецов В. В., Нечушкина В. М., Нуммаев Б. Г., Морхов К. Ю.

Глава 16. Инфекции при опухолях головы и шеи................................ Кропотов М. А.

Глава 17. Инфекции при опухолях центральной нервной системы............................................................................. Карахан В. Б.

Глава 18. Инфекции у больных гемобластозами................................. Поддубная И. В., Ларионова В. Б., Бабичева Л. Г.

Глава 19. Инфекционные осложнения после трансплантации стволовых кроветворных клеток......... Миненко С. В., Птушкин В. В.

Глава 20. Инвазивный аспергиллез у детей с онкогематологическими заболеваниями.

Клиника, диагностика и лечение.............................................. Масчан А. А.

Глава 21. Лучевая диагностика грибковых инфекций у онкологических больных........................................................ Алексеева Т. Р.

Приложение. Основные антимикробные препараты, используемые для профилактики и лечения инфекций у онкологических больных.................................. Глава Грибковые инфекции Н. С. Багирова В Факторы, течение последних 20 лет во всех стра нах регистрируется значительный рост предрасполагающие к частоты грибковых инфекций [8, 9]. На развитию грибковых пример, в США на 1 млн населения приходит инфекций у онкологических ся 178 случаев микозов (из них 73 — кандидо больных зы). Для сравнения: случаи менингококковой инфекции составляют только 5, а стрептокок ковой (группы В) — до 10 на 1 млн населения Современные возможности лечения онко [12]. В основном, микозы — это нозокомиаль- логических больных неизбежно сопряжены ные инфекции, и их увеличение регистрирует- с развитием вторичных осложнений, среди ся как в зарубежных клиниках, так и в стацио- которых инфекции занимают значительное нарах различного профиля в нашей стране. место, причем доля грибковых инфекций в Микозы занимают седьмое место в струк- последние годы существенно увеличилась.

туре причин летальных исходов от инфекций Онкологические больные являются группой [11]. В США только за 1992 г. зарегистриро- риска развития микозов [3], а больные гемо вано 2300 смертельных случаев, обуслов- бластозами выделяются как основная груп ленных грибами, из них 70 % были вызваны па риска. Онкогематологические больные Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus подвержены грибковым инфекциям вслед neoformans. Летальный исход при грибковых ствие совокупности особенностей основ инфекциях чаще имеет место при микозах, ного заболевания и целого ряда факторов обусловленных плесневыми грибами, нежели риска, связанных со специфическим лечени дрожжеподобными [11]. ем: иммуносупрессивная терапия, предше Этиология инфекций у онкологических больных ствующая длительная терапия антибактери- повреждение анатомических защитных альными препаратами, внутрисосудистые барьеров — кожи и слизистых оболочек;

катетеры, парентеральное питание, грану- повреждение тканей вследствие предше лоцитопения, терапия кортикостероидами ствующей бактериальной инфекции;

[5, 17]. Росту частоты микозов, по-видимому, колонизация тканей пациента грибами.

способствуют ужесточение режимов проти- До 50 % нозокомиальных грибковых инфек воопухолевой терапии, включающей в себя ций приходится на отделения интенсивной те как агрессивные режимы химиотерапии, рапии. Риск развития микоза высок у больных 5 так и лучевое воздействие;

трансплантация с мочевыми и сосудистыми катетерами, у па костного мозга;

частое проведение тера- циентов старше 65 лет, у детей в возрасте до пии антибиотиками широкого спектра дей- одного года, у лиц негроидной расы любого ствия;

широкое и нередко необоснованное возраста. Онкогематологические больные, как назначение противогрибковых препаратов упоминалось ранее, являются группой повы не только с лечебной, но и с профилактиче- шенного риска возникновения инфекционных ской целью. Риск развития глубоких микозов осложнений грибковой этиологии. Так, мико у онкологических больных обусловлен дву- зы у больных острыми лейкозами и у реципи мя группами факторов, при этом каждая из ентов костного мозга развиваются в 20–30 % этих групп важна, а их сочетание еще более случаев, у больных лимфомами — в 10–20 % усиливает этот риск [5]: случаев и только в 1–5 % случаев — при солид 1. Факторы окружающей среды: присут- ных опухолях [3, 4]. Кроме того, в онкологии ствие спор мицелиальных (плесневых, напри- именно у больных гемобластозами в послед мер Aspergillus spp.) грибов в воздухе при про- ние годы регистрируется значительный рост ведении строительных или ремонтных работ частоты грибковых инфекций в большинстве в стационаре;

присутствие грибов на листьях стран мира, в том числе в России [4].

комнатных растений и в горшечной земле;

при- Нейтрофилы у здоровых людей, захватывая и уничтожая клетки Candida spp. и гифы Asper сутствие грибов в продуктах питания (напри gillus spp., являются первой линией защиты от мер, в черном перце, чае, салатах, хлебе и т.д.);

присутствие дрожжеподобных грибов, в част- инвазии и диссеминации грибов. Неповреж ности кандид, на предметах окружающей боль- денные макрофаги, в свою очередь, обеспе ного обстановки и на руках медперсонала. чивают защиту от спор (конидии) аспергилл.

2. Факторы, обусловленные состоянием В условиях онкологической клиники нейтро больного: как правило, риск возникновения пения является наиболее важным предраспо грибковой инфекции определяется сочета- лагающим фактором развития микозов [4, 5], нием нескольких факторов. У онкологических особенно при кандидозе и аспергиллезе, а так больных основные предрасполагающие к раз- же при фузариозе и геотрихозе, и в меньшей витию микозов факторы следующие: степени — при криптококкозе и гистоплазмо хроническое истощение, голодание;

зе [5]. Критическим признано состояние, ког кортикостероидная терапия;

да количество нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мм3 крови. При глубокой и длительной ней антибиотикотерапия;

тропении (менее 100 клеток в 1 мм3 крови бо дефицит количества Т-клеток или их функ ций;

лее 2 нед.) у онкогематологических больных дефицит количества нейтрофилов или их почти всегда развиваются диссеминирован функций;

ные грибковые осложнения [7], которые в 73 % гипергликемия;

случаев заканчиваются смертью больного. Ле ацидоз;

тальность при глубоких микозах у онкогема парентеральное питание;

тологических больных составляет 50 %, при обширные хирургические вмешательства;

нейтропении — более 80 %. Добавочным фак гемобластозы;

тором риска развития диссеминированной снижение функций или количества макро- грибковой инфекции является применение фагов или моноцитов;

высоких доз кортикостероидов, поскольку эти Грибковые инфекции — мицелиальные — Histoplasma capsulatum, препараты вызывают нарушение функции ма Blastomyces dermatitidis, Coccidioides im крофагов, снижение выработки антител, пода mitis, Paracoccidioides braziliensis.

вление воспалительной реакции.

Неповрежденные эпителиальные клетки по- 3. Редко регистрируемые возбудители мико верхностных тканей здоровых людей препят- зов:

— мицелиальные — Acremonium spp., Paeci ствуют бактериальной и грибковой инвазии.

lomyces spp., Pseudoalesheria boydii, Sce Колонизация кожи и слизистых оболочек у dosporium prolificans, Scopulariopsis brevi онкологических больных является существен caulis, Bipolaris spp., Cladophialophora ным фактором риска развития глубоких мико bantiana,Dactylaria gallopava, Exophilia spp., зов, поскольку терапия противоопухолевыми Alternaria spp., Trichosporon spp., Microspo препаратами и лучевая терапия повреждают rium spp., Zygomycetes (Mucor spp., Rhizo естественные механизмы защиты от инвазии pus spp., Absidia spp. и др.), Penicillium грибами. Длительная (более 2 нед.) терапия marneffei, Sporothrix spp.;

антибактериальными препаратами широко — дрожжеподобные — Blastoshizomyces го спектра действия приводит к элиминации capitatus, Malassezia spp., Rhodotorula ru (выведению) чувствительных к антибиотикам bra et glutinis, Saccharomyces cerevisiae, бактерий с последующим массивным ростом Hansenula anomala, Cryptococcus lauren грибов на слизистых оболочках ЖКТ, кото tii, Geotrichum spp.

рый является входными воротами, источником возбудителей диссеминированных грибковых Итак, этиологическая структура нозокоми осложнений в случае повреждения слизистой альных микозов у онкологических больных, оболочки вследствие химиотерапии [3, 5]. в основном, представлена дрожжеподобны ми грибами рода Candida и мицелиальными В условиях онкологического стационара не (плесневыми) грибами рода Aspergillus [8, 9] избежны ситуации, когда необходимо длитель с преимуществом Candida spp. В среднем до ное использование мочевых, внутрисосудистых катетеров, которые также могут быть входными 86 % всех грибковых инфекций и до 10 % ин воротами грибковых инфекций [4, 5]. фекций кровотока составляют кандидозы [15].

По кооперированным данным, 58 % всех мико зов, обнаруженных при аутопсиях, обусловле Возбудители грибковых ны Candida spp., 30 % — Aspergillus spp. [3]. При инфекций у онкологических гемобластозах до 85 % всех микозов вызва больных ны дрожжеподобными грибами рода Candida (чаще всего C. albicans и C. tropicalis) и плес невыми грибами рода Aspergillus (чаще всего Грибы, вызывающие микозы у онкологических A. fumigatus и A. flavus). У больных с нейтро больных, можно разделить на три основные пенией более 80 % микозов вызывают Can группы [5, 8, 15]:

dida spp., Aspergillus spp. и Mycor spp. [17]. В 1. Наиболее часто вызывающие грибковые инфекции: последнее время в группе иммунокомпроме — дрожжеподобные — Candida spp., Crypto- тированных, в основном у онкогематологиче coccus spp.1;

ских больных, грибы рода Fusarium считаются — мицелиальные — Aspergillus spp., Fusari- вторыми по частоте после Aspergillus spp. воз um spp. будителями плесневых микозов. К настоящему 2. Патогенные грибы, которые обычно вызы- времени отмечается тенденция к росту случа вают локализованные поверхностные ми- ев аспергиллеза и снижению частоты канди козы у пациентов без нарушений иммуни- доза [15]. Кроме того, с каждым годом спектр тета, но у иммунокомпрометированных возможных возбудителей грибковых ослож больных часто бывают причиной диссеми- нений у онкологических, и главным образом нированных форм: у онкогематологических больных, расширя ется за счет редких и необычных видов гри См. фотографии из личного архива Н. С. Багировой в бов [8], в отношении которых еще не накопле конце главы.

Этиология инфекций у онкологических больных но достаточно данных по их чувствительности химиотерапии гемобластозов для взрослых к антимикробным препаратам, не отработана в течение последних нескольких лет наблю эффективная клинико-лабораторная диагно- дается постепенное увеличение частоты вы деления группы non-albicans Candida. Так, в стика.

2000 г. эта группа составила 23 %, в 2001 г. — Инфекции, вызванные Candida spp. 29 %, в 2002 г. — 30 %, а к 2004 г. группа non (кандидозы) albicans Candida уже составила 49 % (досто верно чаще, чем в 2002 г.;

p 0,05). Опасность Кандиды занимают шестое место в ряду лиди 5 рующих нозокомиальных патогенов в США, такой тенденции заключается в том, что мико вызывая до 86 % всех грибковых инфекций зы, обусловленные некоторыми видами этой [15]. Род Candida — это только часть предста- группы, трудно поддаются лечению, порой об вителей царства грибов, включающих более ладая природной резистентностью к наибо 200 000 разновидностей, многие из которых лее широко используемым противогрибко недостаточно изучены как потенциальные па- вым препаратам [3, 13].

тогены для человека. В настоящее время на- Кандидозы — это в основном эндогенная считывается более 160 видов кандид, из них инфекция, но кандиды в условиях стациона не более 20 видов регистрируются как воз- ра могут передаваться от больного к больно будители инфекций у человека. Род Candi- му и от здорового медперсонала к больным da относится к микробам-оппортунистам. [17, 18], поэтому для предупреждения канди Они обычно слабовирулентные и не способ- дозов так важен хорошо организованный кон троль над инфекциями в клинике. Candida al ны вызывать микозы у пациентов без наруше bicans считается обычным микроорганизмом ния защитных барьерных функций организма.

В развитии кандидозов немаловажную роль здорового человека, а вот другие виды рода Candida нечасто обнаруживаются в эндоген играет предшествующая колонизация слизи стых оболочек. Слизистые оболочки полости ной микрофлоре человека и являются стро рта, желудочно-кишечного и мочевыводяще- го нозокомиальными возбудителями. Некото рые виды рода Candida обнаруживаются при го трактов онкологических больных, колони вспышках заболеваний, например C. parapsi зированные грибами, в условиях значитель losis, C. glabrata, C. tropicalis, C. inconspicua ного количества факторов риска могут стать источником диссеминации грибов. К сожале- [9]. Меры инфекционного контроля, направ нию, дифференциальный диагноз между ко- ленные против этих видов, могут иметь осо лонизацией и кандидозом провести трудно бое значение в профилактике нозокомиаль [17, 18]. Пятнадцать лет назад вид Candida albi- ных грибковых инфекций.

cans был причиной более 60 % нозокомиаль- Атрибутивная (т. е. непосредственно связан ных грибковых инфекций, но в последние годы ная с грибковой инфекцией) летальность при все чаще при кандидозах стали выделяться так инфекциях, обусловленных грибами рода называемые Candida non-albicans — то есть Candida, выше, чем при каких-либо других ли прочие виды рода Candida [4, 15]. По данным дирующих бактериальных нозокомиальных ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН [1], в течение патогенах, и варьирует при различных лока многих лет наблюдения кандиды составляют лизациях кандидозной инфекции. Например, более 90 % всех штаммов дрожжеподобных при пневмонии — нередкое осложнение у он грибов, выделяемых из биоматериалов онко- кологических больных — летальность может логических больных. По нашим данным, у он- составлять более 80 %.

кологических больных в целом по клинике Различают поверхностные и глубокие кан C. albicans выделяется из различных патоло- дидозы. К поверхностным относятся канди гических материалов в 58 % случаев, на втором дозы видимых слизистых оболочек, кожи и ее месте по частоте — C. glabrata (11,1 %), на тре- придатков: кандидоз кожи, ротоглотки, канди тьем — C. parapsilosis (8,7 %). В отделении ре- дозный вульвовагинит, эзофагит. При поверх анимации 63 % кандидозов обусловлены C. al- ностном кандидозе возбудитель, как правило, bicans. По данным мониторинга, в отделении не проникает глубже базального слоя эпите Грибковые инфекции Фотографии из личного архива Н. С. Багировой Рис. 5.4. Окраска по Граму, 1000, септиро Рис. 5.1. Окраска по Граму, увеличение ванный мицелий Aspergillus flavus. Мокрота 1000, септированный мицелий Aspergil lus flavus. Экссудат, полученный при пункции лимфоузла Рис. 5.2. Окраска по Граму, 1000, септиро- Рис. 5.5. Окраска по Граму, 1000, септиро ванный мицелий Aspergillus flavus. Мокрота ванный мицелий Aspergillus flavus. Мокрота Рис. 5.3. Окраска по Граму, 1000, септированный мицелий Aspergillus flavus. Отделяемое из области распада (некроз тканей верхней челюсти и тканей но соглотки) Этиология инфекций у онкологических больных Рис. 5.6. Окраска по Граму, 1000, септиро- Рис. 5.9. Окраска по Граму, 200, септиро ванный мицелий Aspergillus flavus. Мокрота ванный мицелий Aspergillus flavus. Мокрота Рис. 5.7. Окраска по Граму, 1000, конидии Рис. 5.10. Окраска по Граму, 100, септиро и септированный мицелий Aspergillus flavus. ванный мицелий Aspergillus flavus. Мокрота Мокрота Рис. 5.8. Окраска по Граму, 400, конидии и Рис. 5.11. Окраска по Граму, 1000, септи септированный мицелий Aspergillus flavus. рованный мицелий Aspergillus fumigatus.

Мокрота Отделяемое из области распада (некроз тка ней верхней челюсти и тканей носоглотки) Глава Вирусные инфекции Н. В. Жуков К линически значимые вирусные ин- вирусы Эпштейна—Барр, вирус герпеса типа 6, фекции у онкологических больных, в аденовирусы, вирусы гепатита и полиомы.

основном, встречаются после интен Вирус простого герпеса сивных курсов химиотерапии, приводящих к выраженной иммуносупрессии. Достаточ- Вирус простого герпеса (ВПГ) является наибо но часто вирусные инфекции наблюдаются у лее частым возбудителем вирусных инфекций больных после высокодозной химиотерапии у онкологических больных (пациентов с лим с трансплантацией клеток-предшественников фомами и острыми лейкозами). Данный ДНК гемопоэза и у больных лейкозами и лимфо- содержащий вирус (как и все вирусы, отно мами. При солидных опухолях вирусные ин- сящиеся к этому семейству) характеризуется фекции (за исключением вирусных гепати- тем, что после острой первичной инфекции тов) встречаются незначительно чаще, чем в вирусный геном персистирует в нейрональ общей популяции, и редко сопровождаются ных ганглиях на протяжении всей жизни ин клинически значимыми проявлениями. Наи- фицированного человека (латентная фаза).

более частыми возбудителями вирусных ин- Дальнейшие эпизоды герпетической инфек фекций у онкологических больных являются ции являются реактивацией латентного ви вирусы герпеса (вирус простого герпеса, ви- руса, находившегося в организме с момента рус varicella-zoster и ЦМВ). У пациентов после первичного контакта. Противовирусный имму трансплантации костного мозга и у больных нитет реализуется за счет вирусспецифичных острыми лейкозами банальные респиратор- Т-лимфоцитов (хелперов и цитотоксичных). В ные вирусы (РСВ, вирусы гриппа А и В, вирус связи с этим вероятность реактивации виру парагриппа) также могут представлять опас- са и тяжесть клинических проявлений зависят ность для жизни. Среди этих больных обыч- от степени подавления Т-клеточного звена им ные вирусные инфекции верхних дыхатель- мунитета. У онкологических больных герпети ных путей могут прогрессировать с развитием ческая инфекция чаще всего является реакти пневмонитов, которые обычно ассоциируют- вацией эндогенной латентной инфекции, а не ся с высокой смертностью. Другими вируса- «свежим» инфицированием. Надежным мето ми, которые могут вызывать серьезные забо- дом определения латентной инфекции явля левания у онкологических больных, являются ется выявление наличия в крови антител к ВПГ.

Этиология инфекций у онкологических больных Как показывают исследования, при наличии водить к непосредственному ее поражению латентной инфекции, более 80 % больных, по- (без предшествующего поражения слизистой лучающих высокодозную химиотерапию или оболочки полости рта). Симптомы эзофаги индукционную химиотерапию при остром та, вызываемого ВПГ, клинически неотличимы лейкозе, имеют реактивацию латентного ВПГ. от поражения слизистой оболочки пищевода, вызываемого грибами рода Candida. Для под Вирус простого герпеса отличается от осталь ных представителей семейства герпесвиру- тверждения вирусной природы эзофагита не сов тем, что у пациентов, получающих цито- обходимо эндоскопическое исследование с статическую терапию, его проявления обычно биопсией. Кроме того, ВПГ (особенно у паци совпадают по времени с развитием нейтро- ентов с герпетическим эзофагитом) может по пении. При остальных герпесвирусных инфек- ражать слизистую оболочку гортани и трахеи.

6 циях разгар клинических проявлений наблю- Крайней степенью выраженности такого по дается позже. ражения является развитие некротизирую При герпетической инфекции очаги вирус- щего трахеобронхита. Это достаточно редкое ного поражения наиболее часто локализуют- поражение обычно протекает крайне тяжело ся на слизистой оболочке полости рта и губах. и требует быстрой диагностики. Развитие не Локализованные проявления инфекции, об- кротизирующего трахеобронхита необходи условленной ВПГ, могут также отмечаться на мо заподозрить у больных с наличием герпе других областях тела (гениталии, перианаль- тической инфекции (в настоящее время или в ный регион, туловище и т. д.) и сопровождаться анамнезе), имеющих клинику дыхательной не деструкцией тканей. У пациентов, получающих достаточности без выраженных изменений на цитостатическую и/или иммуносупрессивную рентгенограмме. Обычно при этой патологии терапию, герпетические очаги обычно харак- аускультативно определяются сухие прово теризуются большими размерами и выражен- дные средне- и крупнокалиберные хрипы.

ной болезненностью. У некоторых пациентов Диссеминированная герпетическая инфек могут наблюдаться хронические локализован- ция встречается довольно редко. При прочих ные герпетические язвы, вовлекающие различ- равных условиях (химиотерапия и т. д.) у боль ные структуры лица (нос, губы и т. д.). Эти язвы ных лимфомой Ходжкина она отмечается наи обычно вначале имеют вид маленьких папуло- более часто в связи с исходной иммуносупрес везикулярных очагов, которые в последующем сией. Вирус простого герпеса может поражать (на протяжении нескольких недель) постепен- печень, почки, поджелудочную железу, лег но увеличиваются. Возможно поражение ВПГ кие, мозг и ЖКТ. Ацикловир, фамцикловир слизистой оболочки полости рта. При этом и валацикловир имеют высокую эффектив обычно наблюдается картина выраженного ность при лечении больных с инфекцией, об мукозита с обширными изъязвлениями. Пора- условленной ВПГ. В связи с высокой частотой жение слизистой оболочки полости рта ВПГ поражения ВПГ кожи и слизистых оболочек у клинически практически неотличимо от тя- больных острыми лейкозами, получающими желого постцитостатического стоматита. До- индукционную терапию и высокодозную хи статочно часто стоматит, обусловленный ВПГ, миотерапию с аутологичной трансплантаци осложняется вторичной бактериальной и/или ей клеток-предшественников гемопоэза, при грибковой инфекцией. Заподозрить герпети- наличии в крови антител к ВПГ, назначение ческую природу стоматита позволяет его дли- противовирусной профилактики считается тельное и упорное течение, несоответствие оправданным. Диссеминированная инфекция, выраженности и интенсивности проведенной энцефалит и инфекция у иммунокомпромети терапии у больных с положительными анти- рованных больных обычно требуют назначе телами к ВПГ. У пациентов с глубокой тромбо- ния ацикловира внутривенно.

цитопенией могут наблюдаться кровотечения. У больных с выраженной иммуносупресси Со слизистой оболочки ротоглотки герпе- ей, даже в случае поражения только слизистых тический процесс может распространяться оболочек, более надежным является назначе на слизистую оболочку пищевода или при- ние ацикловира внутривенно (5 мг/кг каждые Вирусные инфекции varicella-zoster контролируется Т-клеточным 8 часов) с последующим переходом на перо ральный прием (200 мг каждые 4 часа) в слу- и гуморальным звеньями иммунитета, и, со чае эффективности внутривенного лечения. У ответственно, реактивация вируса происхо больных с умеренными проявлениями инфек- дит при их ослаблении вследствие опухолево ции и иммуносупрессии изначально может го процесса или его лечения. Наиболее часто проводиться пероральная терапия (ацикло- она отмечается у больных с лимфопролифе вир в вышеуказанных дозах или валацикловир ративными заболеваниями, у которых наблю по 1 г 3 раза в сутки). Диссеминированная ин- дается сочетание факторов риска (исходная фекция, обусловленная ВПГ, требует назначе- иммуносупрессия, обусловленная опухолью, ния ацикловира внутривенно в дозе 10 мг/кг и интенсивная химиотерапия). Инфекция про каждые 8 часов. Резистентность к ациклови- является односторонней везикулярной сыпью ру (исходная или в процессе лечения) требует в пределах одного или нескольких сенсор назначения альтернативного противовирусно- ных дерматомов. Наиболее часто поражают го препарата — фоскарнета. ся дерматомы в области груди, шеи и поясни цы. Примерно у 20 % больных с опухолевыми Вирус varicella-zoster заболеваниями проявления опоясывающе Первичное инфицирование вирусом varicel- го герпеса наблюдаются в областях, где опу la-zoster обычно происходит в раннем дет- холь расположена вблизи от нервных стволов.

стве и проявляется в виде ветряной оспы. Изначально области поражения покрываются После этого вирус сохраняется в сенсорных экзантематозной или макулопапулярной сы ганглиях на протяжении всей жизни челове- пью, которая достаточно быстро становится ка. Примерно у 15 % людей, не страдающих везикулярной. Везикулы могут сливаться, об онкологическими заболеваниями, происхо- разуя большие буллезные очаги. Иногда оча дит реактивация вируса с развитием опоясы- ги поражения у онкологических пациентов вающего герпеса [4]. имеют тенденцию к медленному заживлению Первичная инфекция, вызванная вирусом с образованием некрозов и рубцов. У других varicella-zoster (ветряная оспа) является по- больных новые очаги могут образовываться тенциально фатальной у детей, получающих на протяжении 10–15 дней, а образование ко противоопухолевую химиотерапию. В связи с рочек и подсыхание очагов могут наблюдать тем, что вирус varicella-zoster является край- ся лишь через 3–4 нед. от начала заболевания.

не контагиозным, необходимы строгие проти- Иногда изначально наблюдается генерализо воэпидемические мероприятия в детских он- ванная варицеллоподобная сыпь без тенден кологических отделениях в коллективе детей, ции к локальному течению. Сыпь сопровожда не переносивших данной инфекции. Серьез- ется выраженной болезненностью, которая ные осложнения наблюдаются примерно у обычно наблюдается за 2–3 дня до появления 5 % здоровых детей, однако частота смертель- очагов, и может длиться в течение нескольких ных осложнений не превышает 0,5 %. У детей, недель или даже месяцев после ее исчезно получающих противоопухолевую терапию, вения. Если боль сохраняется более одного частота тяжелых осложнений возрастает до месяца после исчезновения сыпи, ее приня 30 %, при этом смертность составляет 7 %. Наи- то называть постгерпетической невралгией.

большее количество тяжелых осложнений и Кожная диссеминация очагов за пределы ис смертей отмечается у детей с онкогематоло- ходных дерматомов наблюдается у 35 % боль гическими заболеваниями. Выраженность ин- ных со злокачественными новообразования фекции и осложнений значительно зависит от ми, в то время как в общей популяции — менее распространенности опухолевого процесса и чем в 4 %. Терапия с включением кортикосте интенсивности противоопухолевой терапии. роидов, лучевая и химиотерапия увеличивают У онкологических пациентов, ранее пере- риск диссеминации.

несших ветряную оспу, реактивация вируса Локализованный процесс, обусловленный varicella-zoster также может приводить к раз- вирусом varicella-zoster, может предшество витию тяжелой инфекции. Латентный вирус вать генерализованному поражению кожи Глава Неопухолевые заболевания и поражения легких у онкологических больных В. Л. Кассиль Н еопухолевые заболевания и пораже- 2. Пожилой и преклонный возраст боль ния легких (в том числе инфекцион- шинства пациентов, у которых часто встре ные) играют исключительно большую чаются сопутствующие заболевания легких роль в судьбе онкологических больных. Непо- (эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктати средственной причиной смерти многих из них ческая болезнь и др.). Они более склонны к является легочная инфекция. У умерших боль- гиподинамии, и среди них много курильщи ных гемобластозами, у которых диагноз зло- ков.

качественного процесса был верифицирован 3. Наличие первичной или метастатической при жизни, нередко на аутопсии наличие онко- опухоли легких может вызвать сдавление ды логического заболевания не обнаруживается, хательных путей с развитием обтурационных что свидетельствует о высокой эффективно- ателектазов, в которых легко возникают вос сти противоопухолевого лечения. Причинами палительные процессы. Сдавление легких мо летального исхода у подавляющего большин- жет развиться также при обширном выпоте в ства из них были различные поражения лег- плевральную полость и высоком стоянии и на ких — как правило, инфекционные. рушении функции диафрагмы (асцит, ранний Онкологические больные особенно пред- период после оперативных вмешательств на расположены к легочной инфекции по следу- органах брюшной полости, ранение диафраг ющим причинам: мальных нервов во время операций на орга 1. Нарушение иммунитета в результате нах средостения и др.).

агрессивной химиотерапии, лучевой тера- Особо следует остановиться на тех иммун пии и применения иммунодепрессантов при ных нарушениях у онкологических больных, трансплантации костного мозга. Кроме того, которые играют наиболее важную роль в раз определенная степень иммуносупрессии во- витии инфекции нижних дыхательных путей у обще характерна для больных со злокаче- этого контингента больных.

ственными новообразованиями, особенно Объем лимфоидной ткани органов дыха при заболеваниях крови, вызывающих угнете- ния последовательно уменьшается от поло ние кроветворения. При последних у 43 % па- сти носа, где лимфоидная ткань наиболее циентов поражение легких приводит к острой развита, к бронхоальвеолярной области. В дыхательной недостаточности. норме паренхима легких имеет слабораз Основные виды инфекций у онкологических больных… витую лимфоидную ткань, и иммунный ответ будителя (в общей популяции это бывает ред в этой части осуществляется за счет как ло- ко и более характерно для аспирационной кальных иммуноактивных лимфоцитов и ма- пневмонии). У больных с иммуносупресси крофагов, так и местно-синтезированных и ей нередко наблюдается орофарингеальная пришедших из кровотока специфических колонизация кишечной грамотрицательной антител-иммуноглобулинов. Растворимые флорой. Сопровождающая пневмонию бак антигены поглощаются макрофагами, кото- териемия является относительно ранним рые затем запускают локальный специфиче- проявлением внебольничной пневмонии и ский клеточный и гуморальный иммунный не служит плохим прогностическим факто ответ. Нерастворимые антигены эвакуиру- ром.

Описан случай пневмонии, вызванной Ba ются наружу мукоцеллюлярным аппаратом cillus cereus, у больного острым лимфобласт слизистых оболочек дыхательных путей. Ис ход воспалительного процесса в легких во ным лейкозом (ОЛЛ). Начало было острым, 7 многом зависит от нормального функцио- сопровождалось респираторными наруше ниями и плевральными болями. B. cereus чаще нирования лимфоидного аппарата кишечни ка, который физиологически связан с мест- всего является контаминантной микрофло ным лимфоидным аппаратом легких и часто рой, может вызывать желудочно-кишечную поражается при химиотерапии. Именно по- интоксикацию и, реже, тяжелое системное ст упление в органы дыхания специфических поражение. Тяжесть последнего связана с иммунокомпетентных Т- и В-лимфоцитов из тканевыми некрозами, вызванными высво лимфатической системы кишечника влияет бождением токсина. Пневмония, вызванная B. cereus, поражает в основном иммуноком на состояние легочного лимфоидного аппа рата и, в конечном счете, на иммунокомпе- прометированных пациентов и имеет пло тентность всей иммунной системы органов хой исход.

дыхания.

Нозокомиальная (госпитальная) Поражение легких — основное инфекцион пневмония ное осложнение у онкологических больных, оно чаще всего является полиэтиологичным, Онкологические больные предрасположены отрицательно сказывается на выживании, дли- к нозокомиальной легочной инфекции, осо бенно ИВЛ-ассоциированой1 кроме того, у тельности госпитализации и стоимости лече ния [1, 16]. них чаще выявляется связанная c нозокоми альной пневмонией бактериемия. Бактерие мия Pseudomonas aeruginosa более характер Пневмония у на для больных с солидными опухолями, чем онкологических больных для пациентов с нейтропенией, в связи с бо лее ранним эмпирическим применением ан Внебольничная пневмония тибиотиков у последних [16].

Возбудителями внебольничной пневмонии, Нередко к бактериальной инфекции при как и у неонкологических больных, в боль- соединяется грибковая (почти в 50 % случа шинстве случаев являются Streptococcus ев представлена Candida albicans, но могут pneumoniae, Haemophilus influenzae или Mo- быть C. krusei, C. tropicalis, плесневые гри raxela cattaralis. Реже встречаются Mycoplas- бы). Для грибковых поражений легких харак ma pneumoniae, Legionella pneumophila или терно прогрессирование процесса на фоне Chlamydia pneumoniae. Стафилококковая активной антибиотикотерапии. Нозокомиаль пневмония бывает редко, обычно она возни- ная пневмония часто имеет рецидивирующее кает на фоне вирусной инфекции. Больные с течение, при этом «вторая волна» бывает об условлена либо P. aeruginosa, либо Acineto внебольничной легионеллезной пневмонией bacter spp. [1].

болеют особенно тяжело и часто нуждают ся в интенсивной терапии. У онкологических ИВЛ-ассоциированная пневмония – син. вентилятор больных чаще выделяется более одного воз- ассоциированная пневмония (ВАП) Неопухолевые заболевания и поражения легких у онкологических больных Абсцессы легких и абсцедирующая У пациентов с глубокой нейтропенией (ме пневмония нее 100 кл/мм3) риск развития пневмонии, ре Частый механизм развития абсцесса легких — зистентной к антибактериальной терапии, на аспирация микрофлоры из верхних дыхатель- много выше, чем у больных с числом клеток более 500 в 1 мм3 [1].

ных путей. Множество факторов могут приве сти к развитию абсцесса легких: бронхоэктазы, При кратковременной нейтропении (менее эмболия легочной артерии, экстра- или интра- 1 нед.) самая частая микрофлора, как и в об бронхиальная обструкция, часто сопряжен- щей популяции, — грамотрицательные бакте ная с новообразованием в легких. рии, которые находятся в ЖКТ и колонизиру У неонкологических пациентов абсцес- ют ротоглотку больных в стационаре. Обычно это P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и En сы легких обычно вызываются анаэроба terobacter spp., но могут быть и Legionella spp.

ми полости рта (бактероиды, фузобакте и Aspergillus spp. Клинические и рентгеноло рии, актиномицеты), а также аэрофильными и микроаэрофильными кокками и такими пато- гические изменения в легких при этом обыч генными возбудителями, как Haemophilus in- но развиваются одновременно с лихорадкой, fluenzae и Streptococcus pneumoniae. У онколо- часто не поддаются лечению в начале эмпи гических больных возбудителями могут быть рической антибактериальной терапии. Такие кишечные грамотрицательные аэробы (в част- «резистентные» пневмонии могут быть вызва ности, Pseudomonas spp.), Legionella spp., S. au- ны Stenotrophomonas maltophila, Alcaligenes reus, Nocardia spp. и грибы. Факторами плохого xylosoxidans, Corynebacterium spp. и Bacteroi des fragilis, а также Legionella spp., Mycobac прогноза являются большие размеры абсцес terium spp., Nocardia spp., Cryptococcus spp. и са или наличие множественных абсцессов, во влечение нижней доли правого легкого, при- диморфными грибами.

Легочный аспергиллез. Клиническими сутствие S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, а также пожилой возраст. Летальность при аб- особенностями инвазивного легочного аспер сцессе легкого достигает 30 %. гиллеза являются лихорадка, одышка, сухой Нередко абсцедирующая пневмония вы- непродуктивный кашель, сухие хрипы, плев зывается синегнойной палочкой (P. aerugino- ральные боли в грудной клетке. Трахеобронхи sa), при этом на рентгенограмме и компью- альный аспергиллез проявляется хроническим терной томограмме видны множественные кашлем, одышкой, кровохарканьем, вызван полости, преимущественно в нижних долях ным тромбозом сосудов малого круга кровоо легких. бращения и инфарктами легких. На рентгено грамме у больных с ФН, которая сохраняется Пневмония у больных с нейтропе- несмотря на лечение антибиотиками, обычно нией появляются периплевральные очаговые тени, Пневмония у больных с нейтропенией, в пер- иногда можно видеть полости, а также диссе вую очередь сопровождающаяся бактерие- минированное поражение. Однако призна мией, является основной причиной их смерти, ки аспергиллеза часто отсутствуют на обыч особенно при инфицировании Pseudomonas ной рентгенограмме, но хорошо выявляются aeruginosa, Klebsiella spp. и другими энтеро- при спиральной КТ легких. На компьютерной бактериями, а также Streptococcus pneumo- томограмме видны утолщения стенки крупных niae. Рентгенологические проявления могут бронхов и мелкие инфильтраты в легочной па отставать от клинических. Факторами повы- ренхиме. Для установления окончательного шенного риска возникновения стафилококко- диагноза необходима бронхоскопия, при кото вой пневмонии являются постоянные веноз- рой часто виден специфичный пенистый экссу ные катетеры, орофарингеальная колонизация дат на стенках бронхов (см. также гл. 21).

Легионеллез. Проявления легионелле стафилококками и мукозиты, вызванные хи миотерапией. Последние могут повысить спо- за варьируют от субфебрильной температу собность грамотрицательных бактерий про- ры до дыхательной и полиорганной недоста никать в дыхательный эпителий. точности. Обычны малопродуктивный кашель, Неопухолевые заболевания и поражения легких у онкологических больных переходит в трахею и бронхи, вызывая пнев- вым рисунком;

с поверхности разреза обиль монию. Через кишечную стенку микробы на но стекает жидкость и кровь.

При микроскопии в I стадии ОРДС видно 3–4-е сутки после развития ОРДС переме щаются в брюшную полость, вызывая иногда полнокровие капилляров, красные и белые воспалительные изменения, абсцессы, пери- микротромбы в них, мелкие фокусы ателекта тониты, особенно у оперированных больных. зов, интерстициальный отек, расширение ме Важно отметить, что этот процесс может про- жэндотелиальных капиллярных промежутков исходить без участия экзогенной инфекции. (рис. 7.2).

У онкологических больных с дефицитом им- Во II стадии ОРДС микроскопически, наряду мунитета и снижением резистентности к инфек- с увеличением интерстициального отека, ста ции этот процесс развивается особенно быстро новится больше спавшихся альвеол, наблю и значительно ухудшает прогноз лечения. дается деформация бронхиол и неспавшихся альвеол;

появляются участки опеченения ле Морфологические изменения в гочной ткани, в альвеолах не только отечная легких при ОРДС жидкость, но и эритроциты, слущенные альве Развитие ОРДС можно разделить на пять ста- олоциты (рис. 7.3).

дий, для каждой из которых описаны свои про- В III стадии ОРДС видны кровоизлияния в явления, в том числе морфологические. Кро- альвеолы и периваскулярно, еще больше вы ме того, для морфологической картины легких ражены полнокровие и интерстициальный характерна негомогенность поражения, т. е. отек;

увеличено число коллабированных аль одновременное присутствие изменений раз- веол, воздух содержится лишь в расширенных личной выраженности и различных стадий в бронхиолах;

тромбы и агрегаты из клеток кро отдельных, иногда соседних участках легких. ви находятся не только в микрососудах, но и в Макроскопически масса легких значительно сосудах среднего калибра. Во многих участках увеличена (в 1,5–2 раза), они становятся жест- отмечается разрушение межальвеолярных кими на ощупь, имеется гнойный трахеоброн- перегородок, очаги воспалительной инфиль хит, множественные ателектазы различной ве- трации. Образуются гиалиновые мембраны в личины и давности, кровоизлияния под плевру стенках неспавшихся альвеол (рис. 7.4).

и в периферические отделы паренхимы. На В IV стадии ОРДС происходит увеличение разрезе — ткань легкого темно-красного цве- плотности и безвоздушности легочной тка та с кровоизлияниями, подчеркнутым долько- ни. На разрезе легкое — пестрого цвета, жест кое на ощупь, с него стекает мутная жидкость Рис. 7.2. Морфологические изменения легких при Рис. 7.3. Морфологические изменения в легких при ОРДС II стадии (ИВЛ не проводилась). Разрывы ОРДС I стадии (ИВЛ не проводилась). Выражен ин межальвеолярных перегородок, альвеолы запол терстициальный отек, фибрин в альвеолах, слущи нены отечной жидкостью с нитями фибрина, вание альвеолоцитов, тромб в артериоле, Основные виды инфекций у онкологических больных… и кровь. Обнаруживаются только небольшие воздушные участки розового цвета, много зон серого цвета (воспалительная инфильтрация) на фоне темной безвоздушной ткани («мра морное легкое»). Микроскопически — диф фузные кровоизлияния, увеличение числа и толщины гиалиновых мембран, много тром бов, очагов воспаления с нагноением и распа дом (рис. 7.5).

В V стадии ОРДС под микроскопом видно разрастание соединительной ткани с полным замещением ею коллабированных и разру шенных альвеол — фиброз легких (рис. 7.6).

7 В целом, если на ранних этапах развития син Рис. 7.4. Морфологические изменения легких при дрома коллагеновые волокна в легких сохра ОРДС III стадии (ИВЛ не проводилась). Разрывы ме няют свою структуру, примерно к III–IV стадии жальвеолярных перегородок, заполнение альвеол ОРДС они деградируют. Ателектазы и интер слущенными альвеолоцитами, фибрином и фор стициальный отек преобладают в раннем пе менными элементами крови;

появление гиалино риоде ОРДС, а в позднем они имеют меньшее вых мембран вдоль стенок неспавшихся альвеол, 140 значение, на первый план выступают процессы фиброза. На поздних этапах синдрома к опи санным неспецифическим изменениям при соединяются очаги банального воспаления (пневмонии), имеющие склонность к абсцеди рованию.

Следует отметить, что при ОРДС, вызванном различными причинами, морфологические из менения в легких носят весьма схожий харак тер.

Именно это нарастание и углубление струк турных поражений легочной паренхимы и определяют клиническую картину ОРДС.

Рис. 7.5. Морфологические изменения в легких Клинические и рентгенологические при ОРДС IV стадии (проводилась длительная ИВЛ).

проявления острого респираторно Сформированная гиалиновая мембрана, го дистресс-синдрома Клиническое течение ОРДС также можно условно разделить на пять стадий.

I стадия ОРДС. Для ОРДС характерен не кий «светлый промежуток» мнимого благопо лучия — от нескольких часов до 1–2 сут от мо мента улучшения гемодинамики в процессе лечения до появления первых симптомов по вторного ухудшения состояния больных. На Рис. 7.6. Морфологические изменения в легких при ОРДС V стадии (ИВЛ не проводилась). Фиброз альвеол с их облитерацией, фиброз альвеолярных стенок, гиалиновые мембраны (окраска по Ван Гизону, 140) Неопухолевые заболевания и поражения легких у онкологических больных Рис. 7.7. Рентгенограмма легких больного В., 47 лет. Диагноз: рак ле вой доли печени, резекция печени, массивная кровопотеря, 2-е сутки после операции, ОРДС II стадии (ис следование в условиях самостоя тельного дыхания) стораживающими признаками являются со- циевых каналов и др.). Артериальное давление хранение тахикардии до 100–110 уд/мин, чаще всего повышено, но это также зависит наклонность к артериальной гипертонии и от проводимой терапии. У большинства боль умеренная гипервентиляция за счет увели- ных ЦВД имеет тенденцию к возрастанию. Ги чения дыхательного объема со снижением поксемия (SpO2 ниже 92–91 % и РаО2 ниже РаСО2 до 34–30 мм рт. ст.;

РаО2 может быть 80 мм рт. ст.), легко устраняемая ингаляцией 85–90 мм рт. ст., а SpO2 — 90–92 %, особенно кислорода, но отношение PaO2/FIO2 уменьше если больному проводят ингаляции кислоро- но до 190–170;

РаСО2, как правило, умеренно да. На рентгенограммах никаких патологиче- снижено (30–32 мм рт. ст.).

ских изменений чаще всего не обнаруживают, На рентгенограмме легких — усиление и однако у отдельных больных первые признаки ячеистая деформация легочного рисунка, мо поражения легких появляются еще до клини- гут появляться мелкоочаговые тени в перифе ческих проявлений дыхательной недостаточ- рических отделах (рис. 7.7).

ности. Провести четкую грань между I и II стадиями II стадия ОРДС. Обычно ухудшение со- по клиническим признакам бывает трудно. По стояния, иногда очень резкое, происходит в скольку больным, как уже упоминалось, чаще конце первых — начале вторых суток. Первы- всего проводят кислородную терапию, оценка ми признаками чаще являются изменения пси- состояния по степени оксигенации крови мо хики: сонливость или беспокойство, у части жет быть ошибочной.

III стадия ОРДС. Обычно развивается на больных — неадекватность поведения. При нормальной температуре тела дыхание уча- 2–3-и сутки, но иногда немного раньше или щается до 24–26 в минуту, у некоторых боль- позже. Появляются четкие признаки острой ных в дыхании начинают принимать участие дыхательной недостаточности, в этой стадии дополнительные мышцы. Больные начинают больные уже нуждаются в респираторной жаловаться на нехватку воздуха, речь стано- поддержке. Пациенты возбуждены, иногда вится прерывистой. Выслушивается жесткое апатичны, сознание спутано. Частота дыхания дыхание над всеми легочными полями, ино- 30–40 в минуту, участвуют вспомогательные гда сухие хрипы в заднебоковых отделах. Та- мышцы. В легких жесткость дыхания нарастает, хикардия до 110–120 уд/мин, если больной не возникает бронхиальный оттенок и даже ам получает лекарственные средства, урежаю- форическое дыхание. В условиях ИВЛ в боко щие пульс (бета-блокаторы, блокаторы каль- вых и задних отделах легких создается впечат

 


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.