авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


В. М. Буйлов, А. В. Борисанов, А. П. Иванов

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ

ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ

ПОЧКИ

Под редакцией Б. И. Долгушина

Москва  2009

Buylov.indd 1 20.04.2009 10:56:37

УДК 616-073.75:616.61-006

ББК 52.6

Б90

Рецензент:

И. Е. Тюрин – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики РМАПО, Москва.

Буйлов В. М.

Б90 Спиральная компьютерная томография при опухолях почки / В. М. Буйлов, А. В. Борисанов, А. П. Иванов / под ред. Б. И. Долгушина. — М.: Практиче ская медицина, 2009. — 112 с. ил.

ISBN 978-5-98811-124- В монографии обобщен опыт Ярославской областной клинической онкологической больницы, кафедр урологии и онкологии Ярославской государственной медицинской академии по использованию спиральной компьютерной томографии при опухолях почки.

Предлагаются наиболее оптимальные с точки зрения диагностики уменьшения лучевого воздействия на пациента и экономической целесообразности алгоритмы и протоколы проведения спиральной компьютерной томографии. В приложение включены: русский перевод последней, 6-й версии (февраль, 2007) Рекомендаций Комитета по безопасности контрастных средств Европейского общества урогенитальной радиологии;

добавления к ним от июля 2007 года по нефрогенному системному склерозу и обзор литературы по нефрогенному системному склерозу, развивающемуся у больных с хронической почечной недостаточностью при использовании магнитно-резонансных гадолинийсодержащих контрастных средств. Эти знания необходимы при использовании различных контрастных веществ, как давно и широко применяемых йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, так и ультразвуковых, и магнитно-резонансных контрастных средств, использующихся в лучевой диагностике в урологии, в том числе, при опухолях почки.

Для рентгенологов, онкологов, урологов, курсантов и студентов медицинских вузов.

УДК 616-073.75:616.61- ББК 52. © Коллектив авторов, ©, Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без пись ISBN 978-5-98811-124-5 менного разрешения владельца авторских прав.

Авторы и издательство выражают искреннюю признательность фирме НИКОМЕД /GE Healthcare (Россия) за помощь в издании этой книги.

Buylov.indd 2 20.04.2009 10:56: Авторский коллектив Владимир Михайлович Буйлов Доктор медицинских наук, заведующий отделени ем лучевой диагностики НУЗ Дорожная клиниче ская больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД», главный рентгенолог Региональной Дирекции медицинского обеспечения Северной железной дороги — филиа ла ОАО «РЖД», член Европейского общества радио логов (ESR) и Европейского общества урогениталь ной радиологии (ESUR). Автор 140 научных работ, в том числе 3 монографий, по урорадиологии и дру гим вопросам лучевой диагностики.

Алексей Владимирович Борисанов Кандидат медицинских наук, врач отделения луче вой диагностики Ярославской областной клиниче ской онкологической больницы. Автор 19 научных работ, в том числе 1 монографии, по ультразвуко вой и рентгеновской диагностике.

Александр Павлович Иванов Кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой урологии с курсом нефрологии Ярос лавской государственной медицинской академии.

Автор 69 научных работ, в том числе 1 монографии, по диагностике и лечению урологических заболе ваний.

Buylov.indd 3 20.04.2009 10:56: Содержание Список сокращений.................................................................... Введение............................................................................................ Выявление новообразований почки при Глава 1.

спиральной компьютерной томографии..................... Дифференциальная диагностика Глава 2.

новообразований почки....................................................... 2.1. Дифференциальная диагностика опухолей и кист почки.................................................................................. 2.2. Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и почечной ангиомиолипомы........................................................................ 2.3. Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и других (кроме почечной ангиомиолипомы) доброкачественных опухолей почки............................ 2.4. Дифференциальная диагностика различных гистологических вариантов почечноклеточного рака....................................................... 2.5. Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и опухолей лоханки........................................................................................... 2.6. Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и метастазов в почку.............................................................................................. 2.7. Характер роста различных опухолей почки................................................................................................. Buylov.indd 5 20.04.2009 10:56: Спиральная компьютерная томография Глава 3.

в определении стадии опухолевого процесса при раке почки..................................................... Выявление рецидива опухоли почки Глава 4.

при спиральной компьютерной томографии.................................................................................. Спиральная компьютерная томография Глава 5.

в определении сосудистой анатомии почек перед операцией...................................................................... Оптимизация протокола спиральной Глава 6.

компьютерной томографии при опухолях почки............................................................................................... Литература...................................................................................... Рекомендации Европейского общества П р и л о ж е н и е.

урогенитальной радиологии (ESUR) по безопасному использованию контрастных средств..................................................... Внепочечные неблагоприятные реакции................ Почечные неблагоприятные реакции....................... Разное................................................................................. Вопросник......................................................................... Публикации Комитета ESUR по безопасности контрастных средств...................................................... Рекомендации ESUR: Гадолинийсодержащие магнитно-резонансные контрастные средства и нефрогенный системный фиброз (17 июля 2007 года)........................................................ Комитет ESUR по безопасности контрастных средств............................................................................. Обзор литературы по нефрогенному системному склерозу................................................... Buylov.indd 6 20.04.2009 10:56: Введение О пухоли почки составляют (МРТ), что привело к значительному 2–3 % злокачественных но- увеличению «случайно» выявленных вообразований у взрослых, бессимптомных опухолей почки, ко 5–6 % всех урологических заболева- торые в настоящее время составляют ний. Диагностика их актуальна и не- 25–40 % от общего количества диа редко представляет значительные гностированных новообразований трудности [10]. данной локализации. «Случайно» вы В последние годы отмечается рост явленные опухоли обычно представ заболеваемости раком почки (рис. 1), лены стадиями Т1 и Т2, поэтому про главным образом за счет так называе- гноз у данных пациентов значительно мых «малых» (до 3–4 см) форм, проте- лучше, чем при распространенном кающих чаще всего бессимптомно. опухолевом процессе. Поскольку рак Одновременно существенно уве- почки резистентен к лучевой и химио личилась пятилетняя выживаемость терапии, раннее выявление опухоли с больных раком почки. Обе эти, каза- последующим хирургическим лече лось бы, противоречивые тенденции нием приобретает при данном виде связаны главным образом с широким онкопатологии особенно важное зна внедрением в клиническую практику чение. Вместе с тем, клиническое те ультразвукового исследования (УЗИ), чение заболевания и прогноз у паци компьютерной томографии (КТ) и ентов с «симптоматическим» раком магнитно-резонансной томографии почки мало изменились за последние Buylov.indd 8 20.04.2009 10:56: ВВЕ Д Е Н И Е.

13, 13 13, 12, 12, 11, 11,09 11, 10, 10,5 10, 10, 10 9, 9,75 9, 9,39 9, 8, 8, 8 7, 7, 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Рис. 1. Заболеваемость раком почки по Ярославской области и Российской Федера ции с 1996 по 2005 год (по данным В. И. Чиссова и соавт.) десятилетия. Учитывая увеличение ко- ся рак единственной или обеих почек, личества «малых» опухолей почки, к рак одной и какое-либо заболевание лучевой диагностике предъявляются другой почки при наличии выраженной повышенные требования, и не только почечной недостаточности. В настоя в плане выявления таких опухолей, но щее время резекция почки при опу и для проведения дифференциальной холи признана не менее радикальной диагностики между доброкачествен- операцией, чем нефрэктомия. Прове ными и злокачественными новообра- дены большие статистические иссле зованиями, а также для определения дования, свидетельствующие о том, что стадии опухолевого процесса [6]. отдаленные результаты резекции поч Значительное увеличение количе- ки не хуже, а иногда даже лучше, чем ства «малых» опухолей почки отрази- результаты радикальной нефрэктомии.

лось и на подходе к методам их лечения. В связи с этим резекция почки при воз В последнее десятилетие значительно можности технического выполнения ее возросло количество органосохраня- в пределах здоровых тканей признана ющих операций при опухолях почки, целесообразной при выявлении опухо а также все шире применяются лапа- ли одной почки и здоровой контрала роскопические операции. Общепри- теральной почке. Однако проведение знанными показаниями к проведению органосохраняющих и лапароскопи органосохраняющих операций являют- ческих операций требует тщательного Buylov.indd 9 20.04.2009 10:56: С ПИРА ЛЬН А Я КОМ ПЬЮТ Е РН А Я ТОМОГ РАФИ Я ПРИ ОП У ХО Л Я Х ПОЧК И предоперационного обследования па- маркерами внеклеточной жидкости.

циентов для решения тактических и тех- После внутривенного введения они нических вопросов в выборе характера быстро распределяются между сосу оперативного пособия и возможности дистой и интерстициальной составля проведения операции. Это значительно ющими внеклеточного пространства.

повышает требования к использованию Традиционные исследования по фар различных диагностических методик, в макокинетике РКС были сконцентри том числе и спиральной компьютерной рованы на фазе выведения, упуская томографии (СКТ), при новообразова- при этом ранние фазы распределе ниях почки [1, 2]. ния РКС. При СКТ, однако, значитель Спиральная компьютерная томо- но большее значение имеет наиболее графия является одним из наиболее сложная ранняя фаза распределения информативных методов лучевой ди- перераспределения РКС, к которой агностики опухолей почки. На совре- относится сосудистое и паренхима менных спиральных и многосрезовых тозное контрастирование.

спиральных компьютерных томогра- В настоящее время для внутривен фах за одну задержку дыхания можно ного контрастного усиления старают провести исследование тонкими сре- ся использовать только неионные кон зами всей брюшной полости и забрю- трастные препараты. Они существенно шинного пространства с последующим снижают риск побочных реакций, осо построением мультипланарных рекон- бенно у пациентов с высоким риском струкций высокого качества [17–19]. осложнений. Наиболее безопасно ис Спиральная компьютерная томо- пользовать изоосмолярные РКС (Ви графия в нативную фазу (НатФ) иссле- зипак). Использование неионных РКС дования дает ограниченную информа- при СКТ имеет особую значимость, так цию для диагностики опухолей почки. как уменьшение частоты даже малых В целях повышения разрешающих побочных эффектов (непроизвольные возможностей исследования необ- движения пациента при ощущениях ходимо использовать методику кон- жара и боли, тошнота, рвота) снижает трастного усиления КТ-изображения. риск возникновения артефактов от дви Эффект контрастного усиления осно- жения пациента и позволяет получать ван на различном кровоснабжении более качественные изображения.

опухоли и нормальных тканей, это При СКТ с контрастным усилени обуславливает различный уровень их ем обязательно использование авто контрастирования, что отчетливо вид- матического инъектора, что позволя но на СКТ-изображениях. Спиральная ет стандартизировать и существенно компьютерная томография улучшает оптимизировать процедуру. Предла диагностику опухолей почки по срав- гались различные формулы подсчета нению с пошаговой КТ, что связано оптимальной дозы введения РКС, но в главным образом с возможностью ис- повседневной практике чаще исполь пользования более высоких объемов зуют эмпирически подобранные дозы.

и скоростей введения рентгенокон- Следует также учитывать стоимость трастного средства (РКС) в сочетании РКС и потенциальный риск введения с многофазовым сканированием. больших доз препаратов. При этом С точки зрения фармакокинетики, обычно вводят 100–150 мл неионно все водорастворимые РКС являются го РКС со скоростью 3–4 мл/с [18].

Buylov.indd 10 20.04.2009 10:56: ВВЕ Д Е Н И Е 2. Кортикомедуллярная фаза — воз Быстрота получения изображения никает обычно через 25–80 с при СКТ и использование болюсного после начала введения РКС. Во внутривенного введения РКС позво время данной фазы значительная ляют за одно исследование оценить часть РКС находится еще в сосу анатомо-функциональное состоя дах, включая капилляры почечных ние почек в НатФ исследования и клубочков. Рентгеноконтраст четыре фазы контрастного усиле ное вещество находится также ния изображения (артериальную, в перитубулярном пространстве кортикомедуллярную, нефрографи и проксимальных отделах изви ческую и экскреторную). Это дает тых канальцев. Вследствие это возможность не только установить го происходит интенсивное диагноз опухоли, но и определить контрастирование коркового ве стадию процесса, оценить особен щества почки — от 30–35 еди ности анатомии сосудистой системы ниц Хаунсфилда (ед. H) в НатФ и мочевыводящих путей, что имеет до 70 ед. H к 25–35-й секунде большое значение для планирова и 145–185 ед. H к 40–50-й се ния операции [15]. При этом в целях кунде. Мозговое вещество поч снижения лучевой нагрузки на паци ки при этом контрастируется не ента важно выполнять СКТ в наибо значительно. Разница в уровне лее информативные фазы, избегая контрастирования коркового и неоднократного включения аппарата мозгового вещества почки может в те фазы исследования, которые не достигать 100 ед. H (рис. 2).

несут дополнительной информации [3, 4, 16].

В зависимости от преимуществен ного распределения РКС в различных структурах почки — артериях, венах, корковом, мозговом веществе парен химы, чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), — в контрастировании почек выделяют четыре фазы:

1. Артериальная фаза (АФ) — возни кает обычно через 16–40 с по сле начала введения РКС;

поздняя часть АФ наслаивается на началь ную кортикомедуллярную фазу (КМФ). Во время АФ РКС нахо дится преимущественно в арте риальных сосудах, поэтому четко контрастируются аорта и почеч Рис. 2. Спиральная компьютерная ные артерии. Корковое вещество томография в кортикомедуллярную почки начинает интенсивно кон фазу. Определяется четкая трастироваться при минималь- дифференциация почечной паренхимы ном контрастировании мозгово- на интенсивно контрастированное го вещества почки (либо полном корковое и малоконтрастированное его отсутствии). мозговое вещество Buylov.indd 11 20.04.2009 10:56: С ПИРА ЛЬН А Я КОМ ПЬЮТ Е РН А Я ТОМОГ РАФИ Я ПРИ ОП У ХО Л Я Х ПОЧК И чем в НФ. Снижение уровня кон 3. Нефрографическая фаза (НФ) — трастирования паренхимы почки обычно начинается на 85–100 обусловлено уменьшением кон й секунде после начала введе центрации РКС в плазме крови ния РКС. Во время данной фазы вследствие его выделения в ЧЛС РКС проходит через клубочки и и диффузии во внеклеточное значительная часть его находит пространство. Во многих работах ся в петле Генле и собиратель отдельно выделяется ранняя экс ных канальцах. Вследствие этого креторная фаза (РЭФ) исследо во время НФ значительно увели вания, возникающая через 180– чивается накопление РКС мозго 240 с после начала введения РКС вым веществом почки, которое (рис. 4).

сравнивается по плотности с кор ' ковым веществом и составляет Временные интервалы начала фаз 120–170 ед. H. Выделение РКС в контрастирования здесь приведены ЧЛС еще не началось (рис. 3). при введении 100 мл РКС со скоростью 4. Экскреторная фаза (ЭФ) — на- 3 мл/с для пациентов с нормальной чинается с появления РКС в ча- функцией почки и величиной сердеч шечках, что обычно возникает ного выброса. Разница во времени на через 3–5 мин после начала вве- чала этих фаз зависит от скорости вве дения РКС. В эту фазу исследо- дения и количества РКС (чем быстрее вания паренхима остается гомо- вводится РКС, тем раньше возникает генно контрастированной, хотя и каждая фаза), а также от величины сер значительно менее интенсивно, дечного выброса, центрального веноз Рис. 3. Спиральная компьютерная то- Рис. 4. Спиральная компьютерная мография в нефрографическую фазу. томография в раннюю экскреторную Паренхима почки интенсивно гомогенно фазу. Паренхима почки гомогенно кон контрастирована. Разница в уровне кон- трастирована, но значительно менее трастирования коркового и мозгового интенсивно, чем в нефрографическую вещества почки практически отсутству- фазу. Определяется рентгеноконтраст ет. Рентгеноконтрастное вещество в ЧЛС ное вещество в чашечно-лоханочной еще не определяется системе Buylov.indd 12 20.04.2009 10:56: ВВЕ Д Е Н И Е ного давления и состояния функции по- стирования — отношением общего чек. Чем меньше величина сердечного количества йода в РКС к тому объему, выброса, тем позднее начинается каж- в котором он должен быть распреде дая фаза, но уровень контрастирова- лен, то есть к массе тела.

ния сосудов при этом возрастает вслед- Спиральная компьютерная то ствие уменьшения степени разведения мография в диагностике опухолей РКС в полостях сердца. При почечной почки призвана решить следующие недостаточности, обструктивной не- задачи: выявить опухоль, провести фропатии и стенозе почечной артерии дифференциальную диагностику также определяется более позднее на- между доброкачественными и зло чало фаз контрастирования. качественными новообразования Уровень сосудистого контрастиро- ми, определить стадию опухолевого вания определяется преимуществен- процесса при раке почки, оценить но отношением скорости введения состояние сосудов почки и их взаи РКС к величине сердечного выброса, моотношение с опухолью, опреде а степень паренхиматозного контра- лить связь опухоли с ЧЛС.

Buylov.indd 13 20.04.2009 10:56: Д ИФ ФЕ РЕ Н Ц И А Л ЬН А Я Д И А Г Н О С Т И К А Н ОВ О ОБРА ЗОВ А Н И Й П О Ч К И Г Л А ВА личением образования (даже если ления небольших количеств жировой за это время прошли годы). Поэтому ткани. Это обусловлено неравномер в этих случаях не следует торопить- ной задержкой дыхания пациентом ся с оперативным вмешательством, а при пошаговой КТ, что может приве нужно определить наличие или от- сти к пропускам небольших участков с сутствие динамики роста при дина- жировой плотностью.

мическом наблюдении. Однако даже Однако при образованиях, состо если размер образования остается ящих преимущественно из гладкой стабильным в течение года и более, мышечной ткани или зон кровоизли нет гарантии, что оно не является зло- яния, диагноз ПАМЛ может быть за качественной опухолью. труднителен [13, 32]. Кроме того, на личие жировых включений изредка встречается и при злокачественных 2.2. Дифференциальная опухолях. Это может быть в следую щих случаях: 1) при наличии костной диагностика метаплазии в ПКР (при этом следует почечноклеточного ожидать также наличие кальцинатов) рака и почечной [48, 81];

2) при вовлечении жировой ангиомиолипомы клетчатки почечного синуса [39, 49];

3) при наличии в ПКР выраженных Дифференциальная диагностика жировых вакуолей и включений хо между ПКР и почечной ангиомиоли- лестерина [61, 72];

4) при инфильтра помой (ПАМЛ) является важнейшей ции зернистоклеточной карциномы задачей, поскольку наличие ПАМЛ, ксантогранулематозными макрофа как правило, не требует оперативно- гами, содержащими большое коли го вмешательства. Почечная ангио- чество жира;

5) при наличии в ПКР миолипома — доброкачественное зрелых жировых клеток [46];

6) при образование, состоящее из различ- опухоли Вильмса;

7) при липосарко ных количеств жира, гладкой мышеч- ме [49] (рис. 25–27).

ной ткани и кровеносных сосудов;

По данным [55], в ретроспектив диагностируется неинвазивными ме- ном исследовании 132 ПАМЛ в 4,5 % тодами лучевой диагностики с боль- случаев жировые включения в них по шой точностью посредством выяв- данным КТ не определялись. Для этих ления жирового компонента в ткани ПАМЛ с минимальным количеством опухоли, что дает возможность воз- жировой ткани была характерна го держаться от операции и ограни- могенно высокая ( 45 ед. Н) плот читься наблюдением в динамике ность в НатФ, с однородным, доволь (рис. 24). но интенсивным контрастированием Жировой компонент обуславливает после внутривенного введения РКС.

появление участков с отрицательной На УЗИ эти новообразования обычно плотностью на КТ, гиперэхогенность выглядели изоэхогенными с паренхи на УЗИ и высокую интенсивность сиг- мой почки.

нала на Т1-взвешенных изображениях Дифференциально-диаг но сти при МРТ [23, 24, 27]. Спиральная ком- ческий ряд при новообразовани пьютерная томография информатив- ях почки с высокими показателями нее пошаговой КТ в отношении выяв- плотности в НатФ включает в себя Buylov.indd 33 20.04.2009 10:56: С ПИРА ЛЬН А Я КОМ ПЬЮТ Е РН А Я ТОМОГ РАФИ Я ПРИ ОП У ХО Л Я Х ПОЧК И Г Л А ВА а б Рис. 24. Спиральная компьютерная томо графия пациентки Ш., 45 лет, с почечной ангиомиолипомой. В НатФ (а) в среднем сегменте правой почки определяется образование, представленное преиму щественно жировой тканью (показатели плотности — от –15 до –60 ед. Н) и со держащее также включения с мягкотка ной плотностью. В КМФ (б) определяется интенсивное контрастирование мягко тканого компонента данного образо вания, жировой компонент при этом контрастируется лишь незначительно.

В РЭФ (в) определяется снижение уровня в контрастирования образования Рис. 25. Спиральная компьютерная то мография в кортикомедуллярную фазу пациентки К., 53 лет, с липосаркомой.

В забрюшинном пространстве справа определяется опухоль больших разме ров. Новообразование содержит как жировой, так и мягкотканый компонент.

Признаки инвазии в паренхиму правой почки Buylov.indd 34 20.04.2009 10:56: С ПИРА ЛЬН А Я КОМ ПЬЮТ Е РН А Я ТОМОГ РАФИ Я ПРИ ОП У ХО Л Я Х ПОЧК И Г Л А ВА М1b — имеются множественные рака почки и тромбоза нижней полой метастазы. и почечных вен, но существенно не от личается по информативности от по Кроме того, широкое распростра- шаговой КТ в определении местной нение получила классификация, пред- распространенности процесса и вы ложенная C. J. Robson: явлении увеличенных лимфатических Стадия 1 — опухоль находится в узлов.

пределах почечной капсулы. Спиральная компьютерная томогра Стадия 2 — опухоль инфильтрирует фия не может надежно выявить микро перинефральную клетчатку, но огра- скопическое или нерезко выраженное ничена фасцией Г ерота. макроскопическое распространение Стадия 3 — макроскопическая ве- опухоли за почечную капсулу. Появле нозная инвазия и (или) наличие регио- ние сетчатых включений мягкотканой нарных лимфатических метастазов. плотности в перинефральной клетчат Стадия 3а — инвазия почечной и ке может свидетельствовать не только нижней полой вен. об инвазии опухоли, но и представлять Стадия 3b — вовлечение в процесс отек, фиброз, выраженную сосуди регионарных лимфатических узлов. стую сеть (рис. 58).

Стадия 3c — инвазия почечной и Выявление объемного образования нижней полой вен с одновременным мягкотканой плотности размером не вовлечением в процесс регионарных менее 1 см в перинефральном про лимфатических узлов. странстве является высокоспецифич Стадия 4 — вовлечение в процесс ным (98%), однако малочувствитель соседних органов. ным (46%) признаком опухолевой Стадия 4а — инвазия в соседние инвазии за почечную капсулу [57]. В органы (исключая надпочечник). некоторых случаях при отсутствии из Стадия 4b — отдаленные метастазы. менений в перинефральном простран стве на СКТ при послеоперационном Спиральная компьютерная томо- гистологическом исследовании в нем графия информативнее пошаговой КТ определяются признаки микроскопи в выявлении отдаленных метастазов ческой опухолевой инвазии.

Рис. 58. Спиральная компьютерная то мография в кортикомедуллярную фазу пациента З., 70 лет, со светлоклеточной карциномой левой почки: вокруг опухоли левой почки в перинефральной клетчатке определяются множественные сетчатые включения с мягкотканой плотностью, уплотнение фасции Г ерота в прилежа щих отделах. При послеоперационном гистологическом исследовании данных за инвазию опухоли в перинефральную жи ровую клетчатку не выявлено Buylov.indd 56 20.04.2009 10:56: Рекомендации Приложение Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) по безопасному применению контрастных средств (6.0 версия;

www.esur.org) Предисловие к русскому пе- В последние десятилетия получе реводу 6.0 версии ны значительные результаты в лучевой диагностике урологических заболева Рекомендаций CMSC ESUR по ний, чему, безусловно, способствова безопасному применению ло применение контрастных средств, контрастных средств которые значительно расширяют воз Включение в данное приложение можности как традиционных рентге русского перевода 6.0 версии Реко- нологических, так и КТ, МРТ и ультра мендаций Комитета по безопасности звуковых исследований. В то же время, контрастных средств Европейского несмотря на прогресс в разработке общества урогенитальной радиоло- контрастных средств, даже самые но гии (ESUR) обусловлено тем, что их вейшие из них требуют от медицин учет обязателен при использовании не ского персонала знаний о порядке их только давно и широко применяемых применения, возможных реакциях и йодсодержащих рентгеноконтраст- осложнениях, мерах профилактики ных средств, но также ультразвуковых и лечения. Предлагаемая 6.0 версия и магнитно-резонансных контрастных (февраль 2007 года) Рекомендаций средств (МРКС), использующихся в ESUR дополнена новыми сведениями лучевой диагностике в урологии, в том (июль 2007 года, март 2008 года) и числе и при опухолях почки. обзором литературы о нефрогенном Buylov.indd 76 20.04.2009 10:56: П РИ Л ОЖ Е Н И Е системном фиброзе (НСФ). Это се- всегда было стремление найти про рьезное осложнение после введения стые практические рекомендации. За гадолинийсодержащих МРКС впер- прошедшие 11 лет этот результат до вые было описано в июне 2006 года. стигнут, и 6.0 версия Рекомендаций Авторы Рекомендаций — коллек- ESUR по безопасному применению тив авторитетных, высокопрофес- контрастных средств переведена на сиональных специалистов Комитета шесть языков, кроме английского.

ESUR по безопасности контрастных В 6.0 версии Рекомендаций ESUR средств. Ими использованы как ли- по безопасному применению кон тературные данные, так и результаты трастных средств представлены но целого ряда кооперированных иссле- вые вопросники для пациентов перед дований, большого личного опыта и введением йодсодержащих РКС и га опросов членов ESUR. Рекомендации долинийсодержащих МРКС, заполне по профилактике и лечению НСФ в нием которых должны завершаться отечественной непериодической ли- изучение и учет клинических данных тературе публикуются впервые. в каждом конкретном случае. Также Данный русский перевод В. М. Буй- реорганизована формальная струк лова аутентичен наиболее полной 6.0 тура Рекомендаций с целью сделать версии Рекомендаций на английском их более удобочитаемыми и, следо языке и выполнен с любезного разре- вательно, более полезными в повсед шения председателя Комитета ESUR невной практике. Вы можете увидеть проф. H. S. Thomsen (Дания). электронную версию на www.esur.

В. М. Буйлов, д-р мед. наук, org, где также можете представить член ESR и ESUR, свои комментарии и задать вопросы Ярославль, апрель 2008 года по электронному адресу: NSF@esur.

org. Обращаем Ваше внимание на быстро изменяющуюся ситуацию и Предисловие появление новых данных, в частности Считаем большой честью для Ко- опубликованных в конце этой книги митета по безопасности контрастных сведениях о нефрогенном систем средств Европейского общества уро- ном склерозе, связанных с введени генитальной радиологии (ESUR) пре- ем МРКС.

доставить 6.0 версию Рекомендаций Европейское общество урогени ESUR по безопасному применению тальной радиологии надеется, что 6. контрастных средств. С 1996 г. Коми- версия Рекомендаций ESUR по без тет стремился осветить все аспекты опасному применению контрастных безопасности применения контраст- средств поможет в вашей ежеднев ных средств, и теперь эта цель достиг- ной практике и будет полезна для всех нута. На сегодняшний день 6.0 версия пациентов.

Рекомендаций ESUR по безопасно му применению контрастных средств Комитет по безопасности является наиболее исчерпывающей контрастных средств ESUR, и доступной. Нашей ключевой целью февраль 2007 года Buylov.indd 77 20.04.2009 10:56: С ПИРА ЛЬН А Я КОМ ПЬЮТ Е РН А Я ТОМОГ РАФИ Я ПРИ ОП У ХО Л Я Х ПОЧК И Обзор ифических проблем всегда ссылай Этот обзор суммирует большинство тесь на нужное Основное Направле наиболее важных частей Рекоменда- ние. Пожалуйста, обратите внимание ций ESUR и предназначен только для на информацию о МРКС в конце Ре быстрой ссылки. Для уточнения спец- комендаций.

Внепочечные неблагоприятные реакции после введения йодсодержащих РКС и гадолинийсодержащих МРКС Гадолинийсодержащие магнитно Йодсодержащие рентгеноконтраст резонансные контрастные средства ные средства (органонеспецифические) Во время заполнения вопросника выявить пациентов с повышенным риском развития неблагоприятных реакций* Пациенты, имевшие в анамнезе:

— Предшествующие умеренные или се- — Предшествующие умеренные или се рьезные острые реакции на МРКС рьезные острые реакции на РКС — Астма — Астма — Аллергические реакции, потребовав- — Аллергические реакции, потребовав шие медикаментозного лечения шие медикаментозного лечения Перед проведением исследования Для пациентов с повышенным риском реакций:

— Рассмотреть альтернативные методы — Рассмотреть альтернативные методы без использования гадолинийсодержа без использования йодсодержащих РКС щих МРКС — Рассмотреть использование премеди — Рассмотреть использование премеди кации кации Не существует клинических доказа Клинические доказательства эффек тельств эффективности премедикации.

тивности премедикации ограничены.

Если используется премедикация, пред- Если она используется, предпочтителен пероральный прием 30 мг преднизоло почтителен пероральный прием 30 мг преднизолона или 32 мг метилпредни- на или 32 мг метилпреднизолона за и 2 часа до введения МРКС золона за 12 и 2 часа до введения РКС * Врач, собирающий анамнез, должен полностью заполнить предложенный вопро сник (см. с. 97).

Во время проведения исследования — Использовать другие гадолинийсо — Использовать неионные РКС — Использовать другие РКС при наличии держащие МРКС при наличии предше ствовавших реакций в анамнезе реакций на введение РКС — Пациент должен наблюдаться в отделе- — Пациент должен наблюдаться в от нии радиологии в течение 30 минут по- делении радиологии в течение 30 ми нут после введения МРКС сле введения РКС Необходимо иметь медикаменты и соответствующее оборудование для проведе ния реанимации Buylov.indd 78 20.04.2009 10:56: С ПИРА ЛЬН А Я КОМ ПЬЮТ Е РН А Я ТОМОГ РАФИ Я ПРИ ОП У ХО Л Я Х ПОЧК И • Имеющих анамнез, внушающий по дозрение на возможность повышения уровня креатинина:

• При болезнях почек.

• После операций на почках.

• При протеинурии.

• При диабете.

• При гипертензии.

• При подагре.

• При наличии в анамнезе нефроток сических реакций на различные ле карства * Врач, собирающий анамнез должен полностью заполнить предложенный вопро сник (см. с. 97).

Перед проведением исследования У пациентов с повышенным уровнем креатинина сыворотки l Рассмотреть возможность альтернативных методов получения изобра жения без использования йодсодержащих РКС l За 48 часов до исследования не принимать метформин l За 24 часа (или ранее) перед исследованием прекратить прием нефро токсических лекарств, маннитола и петлевых диуретиков l За 6 часов до исследования начать проводить гидратацию пациентов Во время проведения исследования У пациентов с нормальным уровнем креатинина сыворотки — Прекратить прием метформина — Использовать возможно низкие дозы — Использовать низкие дозы РКС МРКС У пациентов с повышенным уровнем креатинина сыворотки — Использовать возможно низкие дозы — Использовать низко- или изо МРКС осмолярные РКС — Гадолинийсодержащие МРКС нельзя при — Использовать возможно низкие менять для рентгенологических исследова дозы РКС ний — Продолжать гидратацию После проведения исследования — У пациентов с повышенным уровнем Нет необходимости немедленно после креатинина сыворотки продолжают ги введения МРКС проводить диализ дратацию в ближайшие 6 часов — У пациентов, получающих метфор мин, в течение 48 часов после введе ния РКС перед возобновлением приема метформина должна быть произведе на проверка уровня креатинина сыво ротки.

— Нет необходимости в проведении не медленного диализа после введения РКС Buylov.indd 80 20.04.2009 10:56: П РИ Л ОЖ Е Н И Е Внепочечные неблагоприятные реакции Острые неблагоприятные реакции Определение. К острым неблагоприятным реакциям относятся реак ции, развивающиеся в течение 1 часа после введения контрастных средств.

Классификация Тошнота, легкая рвота Мягкие (легкие) Сыпь Зуд Тяжелая рвота Выраженная сыпь Умеренные Бронхоспазм Отек лица/гортани Вагусные сосудистые реакции Гипотензивный шок Остановка дыхания Тяжелые Остановка сердечной деятельности Судороги Йодсодержащие РКС Факторы риска развития острых неблагоприятных реакций Указание в анамнезе на:

— бронхиальную астму;

— аллергию, потребовавшую медикаментозного ле Связанные с пациентами чения;

— выраженные и тяжелые острые реакции («Класси фикацию см. выше) на йодсодержащие РКС Связанные с контрастными Высокоосмолярные ионные РКС средствами Факторы уменьшения риска развития острых неблагоприятных реак ций — Использовать неионные РКС.

— Наблюдать пациента в отделении Радиологии в течение 30 минут после введения РКС.

Для всех пациентов — Иметь в отделении в полной готовности необходимые медикаменты и оборудование для проведения экстренных реанимационных мероприятий (см. ниже «Руководство при острых реакциях») — Рассмотреть альтернативные методы без использования йодсодержащих РКС.

Для всех пациентов с — Использовать другие РКС, чем при предшествовавших повышенным риском реакциях.

развития реакций — Рассмотреть использование премедикации.

(см. выше «Факторы — Клинические доказательства ее эффективности ограни риска») чены. В случае применения пригодна премедикация в ре жиме приема преднизолона 30 мг (или метилпреднизоло на 32 мг) внутрь за 12 и 2 часа до введения РКС Buylov.indd 81 20.04.2009 10:56: С ПИРА ЛЬН А Я КОМ ПЬЮТ Е РН А Я ТОМОГ РАФИ Я ПРИ ОП У ХО Л Я Х ПОЧК И Гадолинийсодержащие МРКС (органонеспецифические) Замечание. Риск развития острых реакций на введение гадолиний содержащих РКС существенно ниже, чем на введение йодсодержащих РКС.

Факторы риска развития острых реакций Указание в анамнезе на:

— предыдущие острые реакции на гадолинийсодер жащие МРКС;

Связанные с пациентами — бронхиальную астму;

— аллергические реакции, потребовавшие медика ментозного лечения Риск развития реакций не связан с осмолярностью Связанные с контрастны контрастного вещества: использование низких доз де ми средствами лает осмолярность небольшим фактором риска Факторы уменьшения риска развития острых реакций — Наблюдайте пациента в течение 30 минут после инъек ции контрастных средств.

Для всех пациентов — Имейте лекарства и оборудование для проведения при необходимости реанимации (см. ниже «Руководство при острых реакциях») — Рассмотреть альтернативные методы без использования гадолинийсодержащих МРКС.

Для пациентов с по- — Используйте другие МРКС, чем при предшествовавших вышенным риском исследованиях, сопровождавшихся реакцией.

развития реакций — Рассмотреть использование премедикации. Клиниче (см. выше «Факторы ские доказательства ее эффективности ограничены. В слу риска») чае применения пригодна премедикация в режиме при ема преднизолона 30 мг (или метилпреднизолона 32 мг) внутрь за 12 введения РКС Экстраваскулярное Когда происходит попадание РКС вне сосуда в окружаю введение йодсодер- щие ткани, примите те же меры, как и при внутрисосуди жащих РКС стом введении P Атропин Руководство при острых P E2-агонист в дозируемом ингаля реакциях Медикаменты и инструменты торе P Растворы для внутривенного вве первой линии для скорой помощи, которые должны быть в проце- дения — физиологический рас дурной, где вводятся контрастные твор или раствор Рингера средства P Противосудорожные средства P Кислород (диазепам) P Адреналин 1:1000 P Сфигмоманометр P Н1-блокатор (инъекционная фор- P Дыхательные трубки или аппарат ма) для ИВЛ Buylov.indd 82 20.04.2009 10:56: С ПИРА ЛЬН А Я КОМ ПЬЮТ Е РН А Я ТОМОГ РАФИ Я ПРИ ОП У ХО Л Я Х ПОЧК И Aspelin P., Stacul F., Thomsen H. S., media during pregnancy and lactation Morcos S. K., Molen AJvd. Members of // Eur Radiol. — 2005. — Vol. 15. — P. 1234–1240. Contrast Media Safety Committee of Morcos S. K., Thomsen H. S., Ex- European Society of Urogenital Radiology ley C. M. Members of Contrast Media (ESUR). Effects of iodinated contrast Safety Committee of European Society media on blood and endothelium // Eur of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast Radiol. — 2006. — Vol. 16. — P. 1041– Media: Interaction with other drugs and 1049.

Thomsen H. S. (ed). Contrast media.

clinical tests // Eur Radiol. — 2005. — Vol. 15. — P. 1463–1468. Safety issues and ESUR Guidelines. Bellin M.-F., Webb J.A.W., Molen AJvd., Heidelberg, Springer Verlag.

Thomsen H.S., Morcos S.K. Members Morcos S. K., Bellin M. F., Thom sen H. S. (in preparation) Reducing of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology the risk of iodine based and MRI (ESUR). Safety of MR liver specific contrast contrast media administration:

media // Eur Radiol. — 2005. — Vol. 15. — Recommendation for a questionnaire P. 1607–1614. at time of booking.

Рекомендации ESUR: Гадолинийсодержащие магнитно-резонансные контрастные средства и нефрогенный системный фиброз (17 июля 2007 года) Клиника нефрогенного систем Обзор ного фиброза Нефрогенный системный фи Развитие симптомов может зани броз (прежнее название — фибро мать от одного дня до 2–3 месяцев.

зирующая нефрогенная дермопатия) Первые проявления:

был описан в 1997 г., но развитие P боль;

НСФ стали связывать с воздействи P зуд;

ем гадолинийсодержащих магнитно P тошнота;

резонансных контрастных средств в P эритема;

2006 г. Информация о НСФ продол P обычно первые симптомы опре жает накапливаться.

деляются на ногах.

Очень важно, чтобы при развитии Позднее отмечаются:

НСФ всегда фиксировались тип и ко P утолщение и уплотнение кожи и личество введенного гадолинийсо подкожной жировой клетчатки держащего МРКС и обо всех случа деревянистой плотности, а так ях НСФ сообщалось в Национальные же появление бляшек мышечной полномочные организации. По мере плотности;

накопления новой информации будут P фиброз внутренних органов, на расширяться сведения о НСФ и уточ пример диафрагмы, сердца, пе няться положения этих Рекоменда чени.

ций.

Buylov.indd 96 20.04.2009 10:56: П РИ Л ОЖ Е Н И Е P Процент пациентов с хронически В результате развиваются:

P контрактуры;

ми заболеваниями почек и ХПН P кахексия;

3-, 4- и 5-й стадии различается в P смерть части пациентов. разных учреждениях.

P Уровень креатинина и оценен Пациенты группы риска ная на его основе скорость клу Группа высокого риска бочковой фильтрации не всегда P Пациенты с хроническими забо- очень точные признаки истинного леваниями почек и ХПН 4- и 5-й уровня клубочковой фильтрации.

стадии (скорость клубочковой В особенности при острой почеч фильтрации 30 мл/мин). ной недостаточности, когда изо P Пациенты, находящиеся на гемо- лированный показатель скорости диализе. клубочковой фильтрации не мо P Пациенты со сниженной почеч- жет быть единственным критери ной функцией, перенесшие или ем.

P Измерение креатинина сыворот ожидающие трансплантацию пе чени. ки перед введением гадолинийсо Группа низкого риска держащих МРКС — обязательно у P Пациенты с хроническими за- пациентов, у которых возможно болеваниями почек и ХПН 3-й развитие НСФ.

P Измерение креатинина сыворот стадии (скоростью клубочковой фильтрации 30–59 мл/мин). ки необязательно у всех пациен P Дети до 1 года из-за их незрелой тов перед введением гадолиний почечной функции. содержащих МРКС Примечания 1. Случаи НСФ не описаны у паци Использование гадолинийсо ентов со скоростью клубочковой держащих МРКС фильтрации больше 60 мл/мин.

2. Роль различных возможных ко- Основные положения P Риск индуцированного НСФ дол факторов развития НСФ не дока зана. жен всегда сравниваться с риском 3. С целью защиты почечной функ- отказа от проведения важного для ции беременной и плода (при от- пациента магнитно-резонансного сутствии доказательств безопас- исследования с гадолинийсодер ности) у беременных и детей до жащим МРКС.

P У пациентов с нарушенной по 1 года гадолинийсодержащие МРКС не должны применяться. чечной функцией, перенесших трансплантацию печени, и в не Необходимость измерения онатальном периоде риск от ис уровня креатинина пользования гадолинийсодержа щих МРКС должен взвешиваться в сыворотке крови перед наиболее тщательно.

введением Gd-МРКС P То же касается и пациентов с хро P Около 40–50 % пациентов прохо- ническими заболеваниями почек и ХПН 4- и 5-й стадии (скорость дят магнитно-резонансное иссле клубочковой фильтрации 30 мл/ дование без введения гадолиний мин).

содержащих МРКС.

Buylov.indd 97 20.04.2009 10:56: С ПИРА ЛЬН А Я КОМ ПЬЮТ Е РН А Я ТОМОГ РАФИ Я ПРИ ОП У ХО Л Я Х ПОЧК И P Всегда необходимо использовать P Проведение гемодиализа с един минимально возможную дозу га- ственной целью удалить гадоли долинийсодержащих МРКС для нийсодержащие МРКС не реко достижения требуемого диагно- мендуется у пациентов, которые стического результата. уже могут быть стабилизированы P Никогда не использовать более на гемодиализе в качестве замены чем 0,3 ммоль/кг любого из гадо- терапии. Сама процедура гемо линийсодержащих МРКС.

диализа связана со значительной P Никогда не использовать гадо смертностью, которая выше, чем линийсодержащие МРКС при риск развития НСФ с наиболее проведении радиографии, ком стабильными агентами гадолиния.

пьютерной томографии или анги P Неточно идентифицируемые слу ографии для того, чтобы избежать чаи развития НСФ, индуцирован нефропатии, связанной с введе ные введением гадолинийсодержа нием йодсодержащих РКС.

щих МРКС (unconfounded), связаны с развитием НСФ после введения НСФ, индуцированный двух разных гадолинийсодержа гадолинийсодержащими щих МРКС с интервалом 8 недель МРКС, и гемодиализ или более, когда невозможно точ но определить какое МРКС «запу P Безотлагательное проведение стило» развитие НСФ. Описывая гемодиализа после введения га гадолинийсодержащее МРКС, как долинийсодержащих МРКС. Для запускающее НСФ, необходимо удаления гадолинийсодержащих обязательно подтвердить этот факт МРКС требуется по крайней мере правильно оформленной докумен 9 часов гемодиализа (3 сеанса).

P Эффективность гемодиализа мо- тацией, а также результатами глубо кой биопсии кожи.

жет быть переменной и зависит от Хроническая почечная недоста многих показателей.

P Нет убедительных доказательств точность эффективности безотлагательных ХПН 1: скорость клубочковой филь сеансов гемодиализа для защиты трации 90 мл/мин/1,73 м от развития НСФ. ХПН 2: скорость клубочковой филь PУ пациентов, находящих- трации 60–90 мл/мин/1,73 м ся на гемодиализе, магнитно- ХПН 3: скорость клубочковой филь резонансная визуализация с га трации 30–60 мл/мин/1,73 м долинийсодержащими МРКС ХПН 4: скорость клубочковой филь может быть полезна для плани трации 15–30 мл/мин/1,73 м рования сеансов гемодиализа.

ХПН 5: скорость клубочковой Поэтому проведение этого ис фильтрации 15 мл/мин/1,73 м следования не должно задержи и/ или перитонеальный диализ или ге вать получение важной диагно модиализ стической информации.

Buylov.indd 98 20.04.2009 10:56: П РИ Л ОЖ Е Н И Е Гадолиний и нефрогенный к настоящему времени опубликовано несколько случаев описания детей с системный фиброз:

НСФ, только частично связанных с вве как поступать при педиатри дением гадолинийсодержащих МРКС.

ческих МР-исследованиях Однако эти новые данные убеждают Riccabona М., Dacher J. N., педиатрическое сообщество радио Olsen O. E., Claudon М. логов активно обсуждать возможность (www//htpp.: esur.org, April, 2008) MР-исследований с гадолинийсодер Нефрогенный системный фи- жащими МРКС у детей. FDA, фармацев броз — недавно описанная болезнь с тические группы и компании, а также потенциально тяжелым исходом и еще многие крупные медицинские центры полностью не ясной этиологией. Об- выпустили предупреждения, в кото щий фактор риска развития у всех па- рых предлагают осторожное исполь циентов — выраженная почечная не- зование гадолинийсодержащих МРКС, достаточность как финальная стадия особенно у младенцев (из-за физио заболеваний почек, при этом пациен- логически незрелой почки в первые ты нередко находятся на хроническом недели жизни), особенно Magnevist гемодиализе. Другой обычно наблю- и Omniscan, имеющих линейную хи даемый фактор риска — введение га- мическую структуру. Чтобы должным долинийсодержащих МРКС, хотя есть образом оценивать потенциальный пациенты, страдающие от НСФ без риск введения гадолинийсодержащих предшествующеговведениягадолиний- МРКС и принимая во внимание теку содержащих МРКС. Дополнительные щий уровень знания по этой проблеме, независимые факторы риска — мета- мы предлагаем следующее:

1. Пересмотреть потребность в МР болический ацидоз и воспалительные исследованиях с гадолинийсодер и послеоперационные состояния. Это жащими МРКС с максимальной недавно обнаруженное и описанное заменой их наиболее «продвинуты сочетание вызвало повторное рассмо ми» в техническом плане ультразву трение роли гадолинийсодержащих ковыми исследованиями, которые МРКС. Кроме того, в ряде исследова могут, вероятно, решить множе ний показаны другие факторы риска в ство проблем, отвечая на терапев дополнение к почечной недостаточ тически уместные вопросы и делая ности [с уменьшением уровня клубоч МР-исследования с гадолинийсо ковой фильтрации, и в особенности меньше 30 мл/мин/1,73 м2)]. Важным держащими МРКС ненужными.

2. Есть ситуации, когда необхо фактором считается введение повтор димость использования МР ных и высоких доз гадолинийсодер исследования с контрастным жащих МРКС, особенно при исполь усилением должна быть пере зовании менее устойчивых линейных смотрена. В этих случаях иногда гадолинийсодержащих МРКС, типа может решить проблему бескон Omniscan и Magnevist. Однако имеет трастное МР-исследование с ис ся несколько сообщений о пациентах пользованием новых технических с развившимся НСФ даже после вве возможностей МР-оборудования.

дения циклических гадолинийсодер Проведение КТ связано с лучевой жащих МРКС, таких как Dotarem. Хотя нагрузкой и возможностью раз большинство пациентов — взрослые, Buylov.indd 99 20.04.2009 10:56: П РИ Л ОЖ Е Н И Е Примечания переводчика строгим показаниям». Также решено В связи с появлением сообщений о систематически информировать ши возможности развитии НСФ у больных рокую публику о работе Экспертного с почечной недостаточностью после совета путем публикаций в специали применения гадолинийсодержащих зированных научно-практических из МРКС, начавшимся интенсивным из- даниях, и определить нормы этики пу учением этой проблемы и непрекра- бликации статей от фармацевтических щающимися дискуссиями по поводу компаний.

выбора МРКС, этот вопрос обсуждал- Вопросы этиологии, патогенеза и ся на заседании Экспертного совета лечения НСФ в настоящее время не по применению контрастных средств могут считаться до конца ясными и яв во время работы 2-го Всероссийского ляются предметом научных дискуссий национального конгресса по лучевой и интенсивного изучения. Наиболее диагностике и терапии «Радиология полную и постоянно обновляемую 2008» (25–29 мая 2008 года, Москва). информацию, а также специальную Было рекомендовано «в связи с появ- анкету для регистрации любых новых лением данных о развитии НСФ после случаев НСФ можно получить на сай применения МРКС, не применять эти те Европейского Общества урогени препараты у больных с почечной не- тальной радиологии (ESUR) по адресу:

достаточностью и использовать их по www//htpp.: esur.org Комитет ESUR по безопасности контрастных средств Henrik S. Thomsen (DK) — пред- Hugo Flaten (NO) GE Healthcare Diag седатель nostics Sameh K. Morcos (UK) Gertraud Heinz-Peer (AT) Jean-Marc (FR) Guerbet Torsten Almen (SE) Andrea Luwe (DE) Schering Peter Aspelin (SE) Per Liss (SE) Jarl Е. Jakobsen (NO) Alberto Spinazzi (IT) Bracco Marie-France Bellin (FR) Raymond Oyen (BE) Fulvio Stacul (IT) Edwin T. den Braber (DE) Mallinck- Judith A. W. Webb (GB) rodt — Tyco Healthcare Aart van der Molen (NL) Buylov.indd 101 20.04.2009 10:56:

 


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.