авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ

ПСИХОЛОГИЯ

В четырех томах

Под редакцией А. Б. ХОЛМОГОРОВОЙ

ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Том 2

ЧАСТНАЯ

ПАТОПСИХОЛОГИЯ

Рекомендовано

Советом по психологии Учебно-методического объединения по классическому университетскому образованию в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению и специальностям психологии 2-е издание, стереотипное УДК 159.9(075.8) ББК 88.4я73 К493 Р е ц е н з е н т ы:

доктор психологических наук, профессор, зам. директора по научной работе Института коррекционной педагогики РАО И. А. Коробейников;

доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории судебной психологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского С. Ф. Сафуанов А в т о р ы:

А. Б. Холмогорова — Введение, гл. 1, 2, 4, 6, Заключение;

Н. Г. Гаранян — гл. 3;

Н. В. Тарабрина — гл. 5;

М. С. Радионова — гл. Клиническая психология : в 4 т. : учебник для студ.

К493 учреждений высш. проф. образования / под ред. А. Б. Холмо горовой. Т. 2. Частная патопсихология / А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян, М. С. Радионова, Н. В. Тарабрина. — 2-е изд., стер. — М. : Издательский центр «Академия», 2013. — 432 с.

ISBN 978-5-4468-0184-8 (Т. 2) ISBN 978-5-4468-0182- Книга представляет собой второй том четырехтомного учебника по клинической психологии, подготовленного коллективом сотрудников кафедры клинической психологии и психотерапии Московского город ского психолого-педагогического университета (МГППУ). Данный том посвящен анализу важных и широко распространенных психических расстройств, с которыми клиническому психологу приходится сталки ваться особенно часто. Рассматриваются история их изучения, основные теоретические модели, предложенные для их объяснения, а также наи более важные результаты эмпирических исследований этих расстройств.

На основании проведенного всестороннего анализа формулируются науч но обоснованные мишени психологической помощи больным, страдаю щим шизофренией, депрессией, тревожными расстройствами, посттрав матическим стрессовым расстройством, личностными расстройствами, а также зависимым от алкоголя и наркотиков.

Для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по направлению «Психология», специальности «Клиниче ская психология», а также аспирантов, преподавателей и широкого кру га специалистов научных, образовательных и медицинских учреждений, интересующихся современными научными данными в области изучения различных форм психической патологии.

УДК 159.9(075.8) ББК 88.4я Оригинал-макет данного издания является собственностью Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом без согласия правообладателя запрещается © Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Радионова М. С., Тарабрина Н. В., © Образовательно-издательский центр «Академия», ISBN 978-5-4468-0184-8 (Т. 2) © Оформление. Издательский центр «Академия», ISBN 978-5-4468-0182- История науки должна… критически составляться каждым научным поколением, и не только потому, что меняются запасы наших знаний о прошлом, от крываются новые документы или находятся новые приемы восстановления былого. Нет! Необходи мо вновь научно перерабатывать историю науки, вновь исторически уходить в прошлое потому, что благодаря развитию современного знания, в про шлом получает значение одно и теряет другое.

В. Вернадский Предисловие При подготовке второго тома учебника «Клиническая психо логия» передо мной как редактором стоял сложный выбор. Раздел «Частная патопсихология», которому посвящен данный том, охватывает огромное количество психических расстройств, вы деленных в отдельные диагностические единицы в современной международной классификации. Именно поэтому многие учеб ники, авторы которых пытаются отразить все многообразие пси хической патологии, напоминают справочники и имеют очень большой объем. При таком подходе почти неизбежно опускается исторический аспект проблем, а их сложность и дискуссионность редуцируются, создавая опасную иллюзию ясности в сфере наук о психическом здоровье, которые требуют от специалистов си стемности, самостоятельности и критичности мышления, учета эволюции различных позиций и данных, творческого подхода и поиска.

Так как объем данного тома был существенно ограничен из дательскими требованиями, было решено представить лишь наи более распространенные виды психических расстройств, которые имеют особую важность для профессиональной подготовки кли нических психологов и других специалистов в области психиче ского здоровья. При этом авторы учебника старались охватить наиболее значимые разработки зарубежных и отечественных ав торов, а также историю изучения рассматриваемых форм психи ческой патологии.

Представляется важным, чтобы в работе с данным учебником будущие специалисты не теряли из виду не только исторический фокус анализируемых здесь проблем, но и историю российского общества, во многом определяющую социально-психологические аспекты психического здоровья населения нашей страны. На про тяжении последнего столетия Россия испытывала глубокие социально-экономические потрясения, и в новый ХХI век она вступила с большими человеческими и моральными потерями.

Войны, революции, репрессии, чудовищные преступления против человечности в эпоху сталинизма, разочарования в попытках переустройства общества не прибавили многим людям оптимиз ма, доверия друг к другу и уверенности в завтрашнем дне.

Реализация принципов культурно-исторической психологии предполагает пристальное внимание к состоянию общества, его ценностям, которые реализуются в разных сферах (образование, жизнь современной семьи и т. д.) и задают социальную ситуацию развития личности. Согласно А. Адлеру, психическое здоровье личности во многом определяется наличием «социального инте реса», способности к кооперации с другими людьми ради обще ственно полезных целей. Искренность, способность к довери тельному контакту, как еще один важный критерий психическо го здоровья, признаваемый представителями разных психологи ческих школ, рождается в условиях открытого общения, которое исключает двоемыслие и фасадность, прикрывающие нерешенные проблемы.

Поэтому представляется столь важным для специалистов, ра ботающих в сфере психического здоровья, хорошо осознавать и держать в фокусе внимания болевые точки общества и семьи. Так, вызывает беспокойство и требует системного анализа устойчивая тенденция к депопуляции, которая выражается в сокращении численности детского населения и высоком уровне смертности.

Россия занимает одно из последних мест по средней продолжи тельности жизни, уступая многим более бедным странам. Со гласно последним статистическим данным средняя продолжитель ность жизни российского мужчины менее 59 лет, в то время как для мужчин в странах Западной Европы этот показатель состав ляет от 74 до 78 лет. Один из главных факторов этой угрожающей ситуации — злоупотребление алкоголем, достигающее 15 литров чистого спирта на человека в год (или три бутылки водки на че ловека в неделю).

Демографические опросы фиксируют высокий уровень трево ги и неуверенность в завтрашнем дне, а уровень суицидов в нашей стране остается одним из самых высоких в Европе (каждый год в среднем 24 человека из 100 000 населения кончают жизнь самоу бийством), 20 % населения живут за чертой бедности, а 40 % имеют доход ниже прожиточного минимума. По сравнению с в 2008 г. вдвое возросло число детей, родители которых лишены родительских прав, не спадает волна сиротства, охватившая Рос сию в 1990-е гг.

На XVI конгрессе Европейского союза школьной и универси тетской медицины и здоровья, который состоялся в 2011 г. в Мо скве, отмечалось, что нервно-психические расстройства лидиру ют по распространенности среди других болезней в российской студенческой популяции.

Важно подчеркнуть критическую необходимость разработки серьезных социальных программ, включающих психологическую составляющую и направленных на снижение уровня потребления алкоголя, количества суицидов, случаев жестокого обращения с детьми, числа родителей, лишенных родительских прав, числа беспризорников и детей-социальных сирот. Остро стоят также задачи психологической помощи дезадаптированной студенческой молодежи и другим группам риска, а также страдающим различ ными психическими расстройствами. Психологи, в том числе клинические, должны быть готовыми включиться в решение перечисленных задач, что требует глубоких знаний о таких наи более распространенных психических расстройствах в современ ном обществе, как депрессия, тревожные расстройства и рас стройства, связанные со стрессом, патология характера или личностные расстройства, а также такие формы зависимости, как алкоголизм и наркомания. Именно на них сконцентрировали свое внимание авторы данного тома (напомню, что проблемам психо патологии детского возраста, нейропсихологическим аспектам психической патологии и психосоматическим расстройствам бу дет посвящен третий том, а методам клинической психодиагно стики и психологической помощи — четвертый).

Заканчивая это краткое предисловие, хотелось бы выразить благодарность моим соавторам по данному изданию за их терпе ние в процессе многократной переработки текста и за глубокую заинтересованность в результате. Важную роль в совершенство вании учебника сыграли усилия Веры Григорьевны Щур, осущест влявшей общую редакцию текста, ей также адресована моя при знательность и благодарность за психологическую поддержку, продуктивный диалог и неизменное внимание к содержанию и задачам книги. Особая благодарность адресована моему мужу Виктору Кирилловичу Зарецкому, неизменному консультанту по методологическим вопросам, за внимательное отношение к ру кописи и поддержку на всех этапах работы над учебником. От дельно хотелось бы поблагодарить Ольгу Дмитриевну Пуговкину за постоянную техническую поддержку в процессе работы и по стоянную готовность выделить на это время и силы. Большое спасибо также Вере Александровне Горчаковой, Анне Владими ровне Серебряной, Виктории Валерьевне Красновой, Ирине Валерьевне Никитиной и Лилии Наимовне Якубовой за техниче скую помощь на разных этапах работы.

А. Б. Холмогорова Введение Я думаю, что самое глубокое значение науки рас крывается, когда она рассматривается как одна из сторон недолговечной, но продолжающейся жиз ни. Ощущение непрерывности, несмотря на все из менения, поддерживает ученого в его постоянном возвращении от теории к наблюдению, в его посто янном стремлении изобрести новые, более глубо кие и более полные объяснительные модели… Х. Кохут Это драма, драма идей… А. Эйнштейн Целесообразность выделения раздела «Частная патопсихоло гия» связана со все большим накоплением психологических зна ний относительно различных психических расстройств, которые не укладываются в рамки функционального подхода — традици онной характеристики психической патологии на основе описа ния разных типов нарушений психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления). В главах, посвященных отдельным расстройствам, будут рассмотрены: краткая история изучения;

современные критерии выделения и имеющиеся эпидемиологи ческие данные;

наиболее важные теоретические модели каждого расстройства;

основные эмпирические исследования;

итоги изу чения и мишени помощи, вытекающие из накопленных теорети ческих и эмпирические данных.

Теоретические модели конкретных психических расстройств будут освещаться с учетом содержания первого тома учебника (Холмогорова, 2010), посвященного общим моделям нормы и патологии в рамках разных подходов и психологических школ.

Знание представленных в первом томе моделирующих представ лений о развитии психики в норме и патологии, понимание эво люции теоретико-методологических принципов и исследователь ских правил каждой из основных психологических традиций существенно облегчит читателю овладение материалом данного тома, где рассмотрены модели частных расстройств и результаты конкретных эмпирических исследований.

В главе 1 данного тома мы сочли необходимым остановиться на основополагающих методологических вопросах применения системного и культурно-исторического подходов в изучении пси хических расстройств, а также на проблемах их классификации.

В этой же главе кратко описаны основные виды исследований в современной клинической психологии.

Направленность и методологические основания исследований в клинической психологии претерпели значительные изменения за почти столетний период ее существования как области психо логической науки. Исторически движение шло от проблем ис следования особенностей изменения психики при различных формах патологии к проблемам ее этиологии, т. е. изучению психологических и психосоциальных факторов, которые прово цируют возникновение и осложняют течение психических рас стройств, а также ресурсов — протективных, защитных факторов, препятствующих возникновению и облегчающих течение психи ческих расстройств.

Доминирование исследований проявлений нарушений психи ческого функционирования при различных формах патологии соответствовало этапу становления клинической психологии как области психодиагностики в период господства биологических моделей психических расстройств, когда психологическим фак торам не отводилось сколько-нибудь существенной роли в этио логии психических расстройств (см. т. 1, подразд. 2.3).

Изучение роли психосоциальных факторов в возникновении и течении психических расстройств развернулось на этапе ста новления клинической психологии как области знания, вклю чающей задачи оказания психологической помощи, с целью выявления научно обоснованных мишеней. На этом этапе на бирали силу традиции клинической психологии (психодинами ческая, когнитивно-бихевиоральная и экзистенциально гуманистическая), было накоплено достаточно знаний, чтобы строить и проверять различные гипотезы о роли тех или иных социальных и психологических факторов в генезе и течении раз личных психических расстройств (см. т. 1, гл. 2).

Наконец, на современном этапе развития клинической психо логии как неклассической науки эмпирические исследования и психотерапевтическая практика все чаще строятся на основе си стемных биопсихосоциальных моделей, направленных на инте грацию наиболее обоснованных гипотез, эвристичных идей и эффективных методов, накопленных в разных школах и тради циях (см. т. 1, подразд. 1.2).

Таким образом, историческое развитие психологических ис следований психической патологии можно представить как доми нирование разных моделей: 1) описательных или феноменоло гических, направленных на выявление характера психологических нарушений при различных расстройствах;

2) объяснительных, связанных с поиском психологических механизмов или некоторых общих закономерностей, стоящих за феноменологией нарушений при разных расстройствах;

3) этиологических, нацеленных на со циальные и психологические факторы, оказывающие влияние на возникновение и течение психических расстройств.

На современном этапе постепенное утверждение и признание биопсихосоциальной природы психических расстройств способ ствовало разворачиванию комплексных междисциплинарных исследований на основе системного подхода, которые направ лены на выявление роли и удельного веса различных факторов (см. т. 1, подразд. 2.6, заключение). Будучи одним из пионеров системного подхода в России, Э. Г. Юдин подчеркивал, что этот подход является не только важной методологической основой исследований, но «имеет и непосредственное практическое зна чение: в психотерапии он предполагает, что причины расстройства должны отыскиваться на разных уровнях, в том числе в сфере ценностей и символов. К этой же группе предпосылок относится и необходимость учитывать в психологическом исследовании, что человек не изолированный остров, он организован в системы различного уровня, начиная от малых групп и кончая цивилиза цией» (Юдин Э. Г. — 1978. — С. 201).

Любые исследования этиологии и течения психических рас стройств (как биологической предрасположенности, так и психо логических факторов), а также проведение лечения, предполага ют выделение видов этих расстройств, т. е. их классификацию.

Соответственно, учебники психиатрии и клинической психологии опираются на эту классификацию при описании феноменологии расстройств, особенностей их возникновения, течения и лече ния.

В то же время классификация психических расстройств явля ется одним из наиболее дискуссионных вопросов в современной науке и достижение договоренности между специалистами, при держивающимися разных точек зрения, — трудная и ответствен ная задача, которая решается при активном участии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

При рассмотрении конкретных психических расстройств мы будем опираться на классификацию последнего пересмотра МКБ-10.

В подготовке этой классификации принимали участие ведущие ученые в области психической патологии из многих стран мира, включая Россию. Несмотря на ее критику со стороны зарубежных и отечественных психиатров, на сегодняшний день МКБ-10 яв ляется широко признанным и верифицированным инструментом диагностики психических расстройств. Помимо исследователь ских задач хорошее знание классификации психических рас стройств необходимо клиническому психологу для коммуникации со специалистами-врачами, а также для решения психодиагно стических и психотерапевтических задач.

Материал организован и изложен в соответствии с о с н о в ными принципами современной методологии н а у к и (т. 1, с. 59): принципом историчности научного знания (рассмотрение теоретических представлений и эмпирических ис следований в их исторической перспективе и развитии);

принци пом целостности научного знания (комплексный, совместный анализ теоретических представлений и эмпирических данных).

Этим определяется структура глав, включающих подразделы, ка сающиеся истории, теоретических моделей и эмпирических ис следований каждого из расстройств, рассмотренных в данном томе. Неклассическая, практическая ориентация современной клинической психологии (см. подробнее т. 1, подразд. 1.2) вы ражается в синтезе имеющихся знаний, при подведении итогов и формулировании выводов в конце каждой главы под углом зрения задач психологической помощи.

Из большого количества различных психических расстройств, выделенных в современной классификации, нами были выбраны те, которые являются наиболее эпидемиологически значимыми (т. е. наиболее распространенными) на сегодняшний день и с которыми клинический психолог часто сталкивается при прове дении психодиагностики и оказании психологической помощи.

Из раздела F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», где собраны диагностические категории так на зываемого шизофренического спектра, в главе 2 рассматривается шизофрения (диагностическая категория F20) — классический предмет исследований в психиатрии и клинической психоло гии, первая нозологическая единица, гипотетически выделенная Э. Крепелином. Хотя шизофрения не относится к числу наиболее распространенных психических расстройств, ее с полным правом можно назвать оселковым камнем психиатрии и клинической психологии, на нем «затачивались» и разрабатывались различные исследовательские инструменты — модели, гипотезы, диагности ческие методики, которые позднее применялись при исследовании других форм психической патологии. Кроме того, это одно из самых загадочных, тяжелых и «дорогих» расстройств, связанных с весомым экономическим бременем для бюджета здравоохранения самых разных стран, включая Россию. Над загадкой шизофрении вот уже больше столетия бьются ведущие специалисты из самых разных областей знания, поэтому столь важно представить для будущих профессионалов историю и итоги этой борьбы.

Из раздела F3 «Аффективные расстройства настроения» для подробного анализа нами были выбраны депрессивные рас стройства — наиболее широко распространенная форма пси хической патологии в современном мире, связанная с наиболее тяжелым экономическим бременем для общества. Хотя второй нозологической единицей, исторически выделенной Э. Крепели ном в его знаменитой классификации, был маниакально-депрес сивный психоз, которой вошел в раздел F3 современной класси фикации под рубрикой биполярные расстройства настроения (F 31), в главе 3 нами будут специально рассмотрены только монополярные депрессии. Входящие в раздел F3 биполярные аффективные расстройства встречаются значительно реже, чем монополярные, кроме того, больные биполярными расстройства ми, как правило, проходят лечение у психиатра и реже попадают в поле зрения клинических психологов. По этим же причинам специально не будет рассматриваться кластер F30 — маниакаль ный эпизод.

Из раздела F4 «Невротические, связанные со стрессом и со матоформные расстройства» в главе 4 будут рассмотрены тре вожные расстройства (F40 — F41), а в главе 5 расстройства, связанные со стрессом (F43). Тревожные расстройства факти чески не уступают депрессивным по своей эпидемиологической значимости, а люди, страдающие различными страхами, наиболее часто попадают в поле зрения психологов. Что касается рас стройств, связанных со стрессом, то увеличение частоты техно генных катастроф и экологических бедствий делает очень акту альным изучение их последствий для человека, а также разработ ку методов помощи жертвам различных видов травматического стресса. Подробно мы остановились на наиболее распространен ных и хорошо изученных расстройствах, которые особенно при влекают внимание исследователей в последние годы — социаль ная фобия (F40.1), паническое расстройство (F41.0) и пост травматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Глава 6 посвящена кластеру F60 «Специфические расстрой ства личности» из раздела F6 «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых», причем основное внимание будет уделено так называемому пограничному расстройству, которое фигурирует под таким именем в американской классификации DSM-IV, а в МКБ-10 — под рубрикой F60.31 «Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Пограничный тип». Такое ограниче ние связано с теми же причинами, которые уже приводились для обоснования выбора расстройств из других разделов — уровень распространенности, тяжесть последствий для жизни и здоровья, степень изученности, обращаемость за психологической помо щью. Вместе с тем в случае кластера F60 для такого ограничения существуют причины и более веские — остальным личностным расстройствам пока посвящено очень мало теоретических и эм пирических исследований, в то время как количество научной литературы, касающейся пограничного расстройства, растет по экспоненте. (Достаточно сказать, что в 2010 г. в Берлине прошел первый международный конгресс, полностью посвященный этому расстройству.) Таким образом, более подробное освещение погра ничного расстройства личности отражает состояние исследований в области личностной патологии на сегодняшний день.

Учитывая неуклонный рост разных форм зависимости от пси хоактивных веществ и прямо связанный с этим высокий уровень смертности российского населения, а также высокую коморбид ность этих расстройств с другими формами психической патоло гии, особое внимание в учебнике уделяется разделу F1 «Психи ческие и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ», из которого в главе 7 будут рассмотре ны наиболее распространенные и наиболее тяжелые по послед ствиям для здоровья и жизни формы зависимости — алкоголизм и наркомании.

Из-за ограниченного объема издания мы вынуждены были сознательно отказаться от анализа расстройств, в которых веду щую роль играют органические и физические факторы или в клинической картине доминируют соматические симптомы. Стра дающие ими пациенты относительно редко обращаются за пси хологической помощью. Это расстройства из разделов F0 «Орга нические, включая симптоматические психические расстройства»

и F5 «Поведенческие симптомы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», а также кластер F «Соматоформные расстройства». Вместе с тем многие из этих расстройств являются широко распространенными и специфич ными для современной культуры (расстройства сна неорганиче ской природы, расстройства приема пищи, соматоформные рас стройства, различные сексуальные дисфункции психогенного характера), а страдающие ими нуждаются в психологических ме тодах помощи. Мы надеемся осветить их при появлении возмож ности расширенного издания.

Наконец, три последних раздела классификации F7 — F9, ка сающиеся психических нарушений в детском и подростковом возрасте, будут рассмотрены в третьем томе учебника в разделе «Детская патопсихология».

ГЛ А В А Методологические основания эмпирических исследований в современной клинической психологии В рамках аналитического подхода мы пристально всматриваемся в устройство интересующего нас объекта, разделяем его, чтобы понять структуру и особенности отдельных частей, а затем через них объяснить свойства целого.

Но какая опасность подстерегает нас каждый раз, когда мы рассекаем это целое на части и начинаем рассматривать их по отдельности? Из поля зрения уходят…связи между частями. А если они суще ственны для понимания закономерностей интере сующих нас свойств, возникновения волнующей нас проблемы? Тогда наше понимание неизбежно будет неполным, а то и просто ложным, мнимым, а наши рекомендации — спорными или даже вред ными!

Ю. Т. Рубаник 1.1. Теория стресса и диатез-стресс буферные модели как основа для развития биопсихосоциальных моделей и эмпирических исследований психической патологии Неклассический характер, научно-практическая ориентация современной клинической психологии выдвигают на первое место задачу синтеза разнородных знаний. Конкретное воплощение биопсихосоциального подхода к психической патологии подраз умевает необходимость выделения принципов связи между много численными факторами разного уровня.

Современное состояние научного знания, включая клиническую психологию, прекрасно выражают слова специалиста по системному подходу Ю. Т. Рубаника. «Система наук и отраслей прикладного зна ния, развивающаяся в результате непрерывного углубления специали зации, порождает экспоненциально возрастающий поток разнородной, плохо интегрируемой информации. Даже специалисты, принадлежа щие к нескольким направлениям одной и той же дисциплины, зача стую не понимают друг друга: они используют различную терминоло гию, по-своему толкуют различные термины, оперируют специфиче скими закономерностями и экспериментальными фактами — в общем говорят на разных языках. Расчлененность знаний становится тормо зом процесса их синтеза, необходимого для качественного продвиже ния в понимании, для получения значимых научно-практических ре зультатов… Попытка преодолеть барьер сложности за счет чрезмерного упроще ния, огрубления используемых моделей и представлений лишает их глу бины и прогностической силы, обесценивает получаемые с их помощью результаты. Они дают иллюзию простоты, сеют искушение и ложь! Здесь уместно вспомнить слова Дж. Биллингса: “Я не предложу и двух центов за простоту по эту сторону сложности, но отдам жизнь за простоту по ту сторону сложности”.

Как перейти фундаментальный рубеж и оказаться “по ту сторону”, как найти “правдивую простоту”? Множество данных не дает знания, если не определены соединяющие их закономерности. Большой объем информации не ведет к пониманию, если клубок запутанных взаимо связей не складывается в ясный, охватываемый человеческим сознани ем Образ. Ответ на фундаментальный вопрос о решении проблемы сложности дают методы системного подхода, моделирования. Секрет понимания системы, создания ее целостного образа состоит в умении выделить ее главные связи, взаимозависимости, определяющие специ фические особенности ее жизнедеятельности, формирование инте гральных свойств» (Рубаник Ю. Т. — 2006. — С. 13 — 14).

На развитие современных системных многофакторных моделей психической нормы и патологии значительное влияние оказала теория стресса. Она принадлежит к тем интегральным теориям, которые дают возможность несколько упорядочить поток разно родной, плохо интегрируемой информации, дают ключ к по строению новых гипотез и их проверке. Теория стресса и произ водные от нее модели психической патологии, которые будут рассмотрены ниже, позволяют, с одной стороны, увязать между собой самые разные факторы в плане их возможных функций и взаимовлияния, с другой — дать объяснение многим разрознен ным эмпирическим фактам, привести их в систему.

Автором и главным разработчиком теории стресса является канадский ученый Ганс Селье (Селье Г. — 1982), изучавший био логические реакции животных и человека в ответ на различные воздействия среды. Он определил стресс как неспецифическую реакцию организма на различные требования среды или стрессоры. Негативные стрессоры при определенных условиях (продолжительность и сила воздействия, исходное состояние ор ганизма) могут приводить к дистрессу — различным наруше ниям в функционировании организма.

Теория биологического стресса оказала значительное влияние на различные научные теории психической и соматической па тологии, в том числе и на психологические модели, кроме того, она позволяла увязать модели разных уровней и дисциплин.

«Об эффективности поисков неспецифического в психических проявлениях, а может быть, о надежде с помощью концепции стресса объединить сведения о психологических процессах, свя зать их с данными о физиологических механизмах свидетельству ет массовость перехода психологов под знамя исследований стресса» (Китаев-Смык Л. А. — 1983. — С. 23). Это вполне спра ведливо для психологов, занимающихся разработкой моделей психической патологии. Возникшее позднее понятие психологи ческого стресса, различение физиологического и эмоционально го стресса оказались очень плодотворными. Л. А. Китаев-Смык, один из первых отечественных последователей и популяризаторов концепции Г.Селье, определил стресс как «неспецифические проявления адаптивной активности при действии любых значи мых для организма факторов» (Китаев-Смык Л. А. — 1983. — С. 24).

На основе концепции стресса возникла так называемая диа тез-стрессовая модель психических расстройств, ставшая важной методологической основой современных эмпирических исследований в психиатрии и клинической психологии. Согласно этой модели имеются разные виды предрасположенности к пси хической патологии, которые и получили название «диатеза» — «слабого звена» в организме или психической организации чело века. Идея «слабого звена» являлась одним из важных положений теории биологического стресса Г. Селье. Она позволяла объяснить возникновение спектра специфических реакций на определенные стрессоры и, в частности, ответить на вопрос, почему наряду с общими неспецифическими изменениями у разных людей в ре зультате дистресса, вызванного сходными стрессорами, отмеча ется специфическая патология того или иного органа. Изначаль но ослабленный орган и представлял собой, согласно Г. Селье, то самое «слабое звено в цепи», или фактор уязвимости, составляю щий наиболее вероятную брешь.

Одним из путей интеграции данной концепции в психологию стала разработка представлений о психологическом стрессе, начатая американским психологом когнитивного направления Рихардом Лазарусом. Согласно его концепции источником дис тресса могут быть не только вредные внешние воздействия, но и неэффективные психологические процессы переработки инфор мации. «Стресс является реакцией не столько на физические свойства ситуации, сколько на особенности взаимодействия между личностью и окружающим миром. Это в большей степени продукт наших когнитивных процессов, образа мыслей и оценки ситуации, знания собственных возможностей (ресурсов), степени обученности способам управления и стратегии поведения, их адекватному выбору» (Бодров В. А. — 2006. — С. 4).

Таким образом, были выделены факторы уязвимости, которые повышают риск возникновения болезни1 и могут быть: 1) неспецифическими (т. е. повышать риск целого спек тра заболеваний) и специфическими (предрасполагающими к определенным формам патологии);

2) носить биологический (особенности нервной системы, нейротрансмиттерная регуля ция) или психологический (психологические процессы и свой ства) характер.

В рамках моделей психической патологии факторы уязвимости рассматриваются как своеобразный диатез — предиспозиция или предрасположенность к определенного рода патологическим реакциям или расстройствам. Сами по себе эти факторы не ведут к психическому расстройству, они «срабатывают» под воздействи ем неблагоприятных стрессоров — факторов, провоцирующих манифестацию заболевания. Таким образом, в диатез-стрессовой модели выделяются д в е г р у п п ы ф а к т о р о в: факторы ри ска, или уязвимости и стрессовые факторы, или стрессоры.

В психиатрии одна из первых диатез-стрессовых моделей была предложена Джозефом Зубиным для синтеза различных данных относительно гипотетической этиологии шизофрении (см. под разд. 2.2). Постепенно диатез-стрессовые модели стали все более широко применяться для интеграции данных, касающихся других психических расстройств, а различные виды факторов получали все более детальное описание (Gottesman I., Shields J. — 1982;

Kuiper N., Olinger L. — 1989;

Zubin J., Spring B. — 1976).

Дж. Зубин и его последователи выделяли также факторы-моде раторы, опосредствующие воздействие стрессоров на уязвимость, усиливая или ослабляя его. В первом случае они выступают в роли дополнительных стрессоров, во втором — играют роль своеобраз ных буферов, смягчающих деструктивное влияние стрессоров на психику. Так, Р. Лазарус предложил стресс-копинговую модель для учета психологических факторов, направленных на совладание со стрессом (Lazarus R. — 1966). В концепции делается акцент на когнитивных процессах (оценка угрозы и собственной способ ности справиться с ней) и поведении, направленном на копинг, или совладание со стрессом (см. т. 1, гл. 4). Копинг может быть эффективным, а может, напротив, провоцировать и усиливать состояние дистресса (например, систематическое употребление наркотиков или алкоголя для ситуативного снятия напряжения).

Стратегии совладающего поведения стали важным предметом исследования в клинической психологии.

В современных классификациях видов психической патологии термин «болезнь» заменен на термин «расстройство» в целях дестигматизации и акцен тирования отличия от соматической патологии. Мы будем употреблять оба тер мина как синонимы.

Таким образом, наряду с факторами уязвимости и стрессорами можно выделить так называемые протективные факторы, ослабляющие воздействие неблагоприятных стрессовых воздей ствий и играющие роль буфера. В опоре на рассмотренные выше представления в клинической психологии и психиатрии разраба тываются так называемые диатез-стресс-буферные модели психической патологии, которые охватывают в с е т р и в и д а в ы д е л е н н ы х ф а к т о р о в: 1) повышающих уязвимость (диа тезов);

2) воздействующих на уязвимость (стрессоров);

3) осла бляющих воздействие стрессоров (буферов).

Эти три вида факторов могут быть также дополнительно клас сифицированы по разным основаниям. Так по тяжести и длитель ности воздействия выделяются с л е д у ю щ и е в и д ы с т р е с с о р о в (Клиническая психология. — 2002): микрострессоры, или повседневные перегрузки (daily hassels), макрострессоры, или критические, изменяющие жизнь события (streeful life events), а также тяжелый, или травматический, стресс (traumatic stress — экстремальные события или перегрузки, выходящие за рамки обычного опыта).

Исторически первой возникла концепция макрострессоров, или критических, изменяющих жизнь событий. Эта концепция естественно вытекала из наблюдений психотерапевтов, прежде всего психоаналитиков, касающихся прошлых травм в генезе психических расстройств. Первое эмпирическое исследование было проведено Т. Холмсом и Р. Рахе (Holms Т., Rahe R. — 1967), которые составили опросник, включающий 43 жизненных со бытия, носящих стрессогенный характер. Это такие события, которые радикально меняют течение жизни и ставят человека перед необходимостью приспосабливаться к новым условиям.

Было опрошено 400 человек, которые должны были оценить тя жесть воздействия того или иного события, если оно имело место в их жизни. Наиболее тяжелым стрессогенным событием для большинства выступила смерть супруга.

Авторы исследования предположили, что существует критиче ская концентрация стрессогенных жизненных событий, которая приводит к физическим и психическим болезням. Эта концепция была подвергнута критике, так как устанавливала чрезмерно пря мые механические связи между критическим событием и болез нью, без учета факторов уязвимости и ресурсов — буферных факторов, опосредствующих влияние стресса. Концепция стрес согеных жизненных событий получила широкий резонанс, на ее основе проведены многочисленные исследования с целью выяв ления влияния макрострессоров на возникновение и течение различных психических расстройств. Она была фактически ин тегрирована в стресс-копинговую и диатез-стресс-буферную модели психической патологии, где критические жизненные со бытия рассматриваются в качестве стрессоров, а когнитивный стиль их восприятия и переработки (копинговый стиль) и харак теристики ближайшего социального окружения, включая семью, могут выступать как в качестве диатеза, так и буфера (в зависи мости от их качества).

В последние годы все большая роль в генезе психических расстройств отводится повседневным стрессорам, или микро стрессорам. Группа американских исследователей (Kanner A. D., Coyne J. S., Schaefer C., Lazarus R. S. — 1981) предположила, что ежедневные перегрузки (такие как недовольство своим весом и внешностью, конфликты, серьезные проблемы с состоянием здоровья у кого-то из членов семьи, рост цен, проблемы ведения хозяйства) могут приводить к психическим и соматическим дис функциям и, кроме того, усиливать действия макрострессоров (так, потеря партнера влечет за собой бесчисленное множество повседневных мелких стрессов, связанных с перестройкой об раза жизни). Влияние микрострессоров на психическое здоровье человека во многом определяется также особенностями их вос приятия и переработки индивидом, т. е. индивидуальным копин говым стилем.

В особую группу последнее время выделяют так называемые хронические перегрузки, или хронические стрессоры, — до статочно тяжелые и постоянные. В нашей стране одним из наи более распространенных хронических стрессоров является алко голизация кого-то из членов семьи. Связь этого стрессора с за болеваемостью депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами получила эмпирическое подтверждение при ис следовании отечественной популяции (Воликова C. В. — 2006;

Холмогорова А. Б. — 2006, 2011;

Холмогорова А. Б., Воликова С. В., Полкунова Е. В. — 2003).

В последние десятилетия возникло особое направление, кото рое занимается проблемой экстремальных нагрузок, получивших название травматического стресса — стресса, превышающего возможности совладания данного индивида и связанного с воз действием экстремальных стрессоров. В новых классификациях существует отдельная диагностическая категория — ПТСР — пост травматическое стрессовое расстройство, а также выделен целый кластер расстройств, возникновение которых непосредственно связано с действием сильных стрессоров. Эти расстройства и способы помощи людям, пострадавшим от тяжелого или травма тического стресса, стали предметом интенсивных научных раз работок, начиная с 1980-х гг.

Стрессоры могут быть также классифицированы н а г р у п п ы п о с в о и м и с т о ч н и к а м: биологические (соматическая бо лезнь, неблагоприятная экология и др.);

социальные (война, экономический кризис и др.);

психологические (конфликты в семье, потеря близкого человека и др.). Их воздействие на пси хику человека является сложным и опосредствовано буферными факторами и факторами уязвимости.

Факторы уязвимости или риска, в свою очередь, можно от нести к биологическим, социальным или психологическим: осо бенности наследственности (например, генетическая отягощен ность);

неблагоприятная социальная среда (например, воспитание в условиях детского дома);

определенные особенности личности и поведения (например, инфантильность, низкая самооценка, плохие социальные навыки);

особенности переработки инфор мации (например, трудности селектирования релевантной инфор мации или склонность к негативному селектированию — фикса ции на негативных аспектах жизненных ситуаций) и т. д.

То же самое касается протективных (защитных) факторов, которые могут относиться как к биологическому уровню (благо приятная наследственность, хорошие экологические условия жизни и др.), так и к социально-психологическим факторам (под держивающая конструктивная социальная среда, эффективный личностный стиль совладания со стрессом и др.).

Проиллюстрируем синтезирующий характер рассмотренных моделей на примере аналитической и когнитивно-бихевиоральной традиций. Накопленные в аналитической традиции данные о роли травмы в психической патологии укладываются в понятие такого типа стрессоров, как критические жизненные события или трав матический стресс. В качестве факторов уязвимости, определяю щих специфику патологии, выступают те или иные специфиче ские внутренние конфликты, уровень зрелости защитных меха низмов. Они же определяют защитные или копинговые реакции.

В рамках когнитивного психоанализа возникло понятие когни тивного стиля личности, который во многом корреспондирует с понятием копингового стиля и является предметом интенсивных исследований как в зарубежной, так и в отечественной психоло гии.

Диатез-стресс-буферная модель получила широкое распростра нение в рамках когнитивно-бихевиоральной традиции. Начиная с модели Р. Лазаруса, соединившей теорию стресса и информаци онный подход, она узнаваема в самых разных, основанных на информационном подходе, моделях. Так, в когнитивной модели депрессии А. Бека в качестве факторов уязвимости к депрессии рассматривается сложившаяся в детстве под влиянием неблаго приятных условий система дисфункциональных убеждений, ко торая активируется определенными жизненными событиями — стрессорами (см. подробнее гл. 3).

Теория стресса оказала существенное влияние и на современ ные классификации, в которых помимо собственно клиническо го диагноза предусмотрена специальная диагностика уровня стресса и адаптивных возможностей человека. Вместе с тем сле дует отметить, что хотя объяснительный и эвристический потен циал диатез-стресс-буферных моделей психической патологии, разработанных на основе теории стресса и системного подхода, не вызывает сомнений, в настоящий момент они все еще пред ставляют собой в значительной степени гипотетические конструк ты и требуют дальнейшего уточнения и верификации (Коцюбин ский А. П., Скорик А. И., Аксенова И. О. — 2004;

Шейнина Н. С., Коцю бинский А. П., Скорик А. И., Чумаченко А. А. — 2008;

Jablinsky A. — 1984).

Важно также подчеркнуть, что в настоящее время можно го ворить о значительной активизации сторонников биологических эволюционно-дегенеративных моделей психической патологии на фоне впечатляющего прогресса в технике исследований со временных нейронаук. Так, современные техники нейровизуали зации позволяют в буквальном смысле слова «заглядывать» в мозг человека, оценивать его морфологические особенности и наблю дать происходящие там процессы. Как это уже не раз случалось в истории изучения психических расстройств, у многих исследо вателей возникло искушение отождествить процессы, протекаю щие в мозге, и психические процессы, установив их взаимное соответствие.

Вот уже более 30 лет прошло со времени публикации истори ческой статьи Дж. Энгеля «Потребность в новой медицинской модели: вызов биологической медицине» (Engel G. — 1977), но перестройка в направлении предложенной им системной био психосоциальной модели происходит очень медленно и болезнен но, хотя данные, поддерживающие ее, существенно расширились за последние годы: «Значительный объем исследований обосно вывает роль стрессогенных событий, а также хронических и по вторяющихся средовых стрессоров в переходе состояния уязви мости в состояние болезни» — пишет известный итальянский исследователь и психотерапевт Дж. Фава (Fava J. — 2008. — P. 1).

Далее, он отмечает, что спустя 30 лет после первой публикации Дж. Энгеля о биопсихосоциальном подходе по-прежнему имеет место недооценка значимости психосоциальных факторов и тен денциозное распределение ресурсов в исследованиях и практике лечения психических расстройств.

При игнорировании или недооценке роли социальных и пси хологических факторов в психической патологии, роли культуры в становлении и развитии человеческой психики успехи совре менных нейронаук ведут к возрождению биологического редук ционизма, который К. Ясперс метко назвал «церебральной мифо логией» — поиску жесткого соответствия между психическими функциями и определенными зонами головного мозга. И если в начале прошлого века известный немецкий психиатр К. Клейст мечтал найти седалище «Я» в стволе головного мозга (Клейст К. — 1924), то сегодня исследователи спешат, например, объявить об открытии «социального мозга» — тех его зон, которые ответствен ны за восприятие социальных объектов и в которых локализова ны функции социального интеллекта (Burns J. — 2006). Часть научного сообщества возлагает большие надежды на эту послед нюю концепцию, которая начала развиваться более 20 лет тому назад (Brothers L. — 1990).

Сомнения в возможности отыскания мозгового субстрата, не посредственно ответственного за регуляцию высших психических функций в отличие от натуральных, высказывались в 1980-х гг.

Дж. Зубиным — одним из создателей диатез-стрессовых моделей психической патологии: «Большинство психосоциальных реакций возникли только тогда, когда процесс биологической эволюции человека закончился и не оказывал больше существенного влия ния на человеческое поведение, а его место заняла культурная трансляция… другими словами, речь идет скорее о продукте на учения и опыта, пластичных свойствах головного мозга, чем ге нетически унаследованных функциях мозга. Поэтому достаточно трудно определить мозговые пути, с которыми связаны культу ральные и психосоциальные факторы, а также определить их масштабы» (Zubin J. — 1989. — S. 18).

Далее Дж. Зубин ссылается на своего единомышленника, дру гого известного автора диатез-стрессовой модели шизофрении Л. Чомпи, который постулировал, что внутренние структуры и процессы возникают из внешних: «Они, можно сказать, пред ставляют собой конденсат всего конкретного опыта, превратив шуюся во внутреннюю структуру внешнюю динамику. Ясные и однозначные социальные отношения, интерперсональные связи, коммуникативные процессы и т. д. должны, таким образом, от разиться в таких же ясных и однозначных внутрипсихических системах, напротив, конфузирующе-противоречивые внешние связи выражаются в неясных внутренних структурах. Это делает понятным патогенное влияние конфузирующей коммуникации»

(Ciompi L. — 1986. — S. 51 — 52). Таким образом, Дж. Зубин дела ет вывод: «Эти внутренние структуры передаются не генетически, а культуральным путем, а именно через нейропластичные части головного мозга, а не через те, за которыми жестко закреплены какие-то функции» (Zubin J. — 1989. — S. 19).

На 50 лет раньше Л. С. Выготский с позиций культурно-исто рического подхода к психике выступил с критикой концепции интеллекта Э. Торндайка, который предложил сам термин «со циальный интеллект»: «Тот разрыв между эволюцией содержания и форм мышления, которые допускает в своей теории Торндайк, как и его принципиальное уравнивание влияния среды на раз витие интеллекта животных и человека, неизбежно приводит к чисто биологической концепции интеллекта, игнорирующей историческое развитие интеллектуальной деятельности человека.

С этим связана попытка Торндайка исходить в своих построени ях из анатомической и физиологической основы, а не из психо логической концепции человеческого интеллекта, нарушая основ ное методологическое правило: Psychologica psychologice» (Вы готский Л. С. — 2007. — С. 109).

Но похоже, что многие современные ученые солидарны с пред сказанием известного немецкого психиатра XIX в. Г. Майнерта о том, что психиатрия будущего будет наукой о нарушениях перед него мозга с той лишь поправкой, что это будет «социальный мозг». Так, представители группы по развитию психиатрии (The Research Committee of the Group for the Advancement of Psychiatry — GAP) заявляют, что по аналогии с другими отраслями медицины, имеющими свою субстратную телесную основу, «релевантной основой для психиатрии является “социальный мозг”» (Bakker G.

et al. — 2002. — P. 219), подчеркивая, что именно это физиологи ческое образование, сколько бы сложным и, возможно, не впол не структурно раскрытым оно ни являлось, отвечает задаче на хождения того телесного органа, который опосредствует отноше ния между биологическим телом и социальным поведением ин дивида. При этом, правда, в соответствии с современными эмпи рическими данными подчеркивается, что не только наследствен ность, но и средовые воздействия меняют мозг и через эти из менения вторично влияют на поведение индивида. Но разве такая уступка в виде признания роли опыта в развитии мозга принци пиально меняет позицию биологического детерминизма челове ческого поведения?

В печатном органе Всемирной психиатрической ассоциации (WPA) «World Psychiatry» (2007. — V. 6(3)) широко дискутировалась другая, но близкая по методологическим основаниям концепция психической патологии, автор которой предлагает определить психическое расстройство как «harmful dysfunction» (Wakefield J.S. — 1992, 2007), т. е. вредоносную, дезадаптирующую дисфункцию, в основе которой лежат определенные повреждения структур го ловного мозга, ответственные за обеспечение эволюционно пред заданных психических функций. Эти повреждения и рассматри ваются как непосредственная причина психической патологии.

Известный австралийский ученый-психиатр А. Яблинский в своем критическом анализе такой попытки выхода из методо логического кризиса в науках о психическом здоровье отмечает:

«Определение дисфункции как невозможности органом, обе спечивающим работу определенного механизма, осуществлять “натуральную функцию”, для выполнения которой он был “сфор мирован” путем естественного отбора, предполагает существо вание целенаправленного эволюционного процесса, результатом которого являются заранее предопределенные фиксированные структуры и функции, предположительно локализованные в го ловном мозге. Такой взгляд игнорирует тот факт, что естественный отбор представляет собой оппортунистический процесс, не регу лируемый заранее заданной целью или планом, и что его общим итогом являются возрастающие интериндивидуальные различия»

(Jablinsky A. — 2007. — P. 157).

Концепция «вредной дисфункции» по разным основаниям была подвергнута критике и другими авторами (Bolton D. — 2007;

Sartorius N. — 2007;

и др.). В частности, подчеркивалось, что в этой концепции игнорируется роль культуры в развитии психи ческих функций: «Концепция нормальных психических функций варьирует в зависимости от требований, предъявляемых к психи ке культурой. Она не может быть детерминирована только теори ей эволюции» (Gold I., Kirmayer L. J. — 2007. — P. 166). Тем не менее игнорирование роли культуры многими учеными весьма важная и устойчивая примета нашего времени вопреки «большо му количеству работ по философии, социальной психологии и антропологии, показывающих как внутренний мир личности конструируется на основе дискурсивных практик в социальном пространстве» (Kirmayer L. J. — 2005. — P. 194).

Многие представители наук о психическом здоровье по прежнему уверены, что «настоящая» болезнь по аналогии с со матической медициной должна быть обязательно связана с четко локализуемыми органическими повреждениями. Существуют даже предложения отказаться от термина «психическое заболевание»

и заменить его термином «заболевание мозга» с целью укрепления позиций психиатрии в общей медицине (Baker M. J., Menken M. — 2001). При таком подходе психические процессы и их нарушения неизбежно оказываются эпифеноменами биологических процес сов. Именно для преодоления такой тенденции еще в 1912 г. в Германии В. Шпехт совместно с П. Жане, А. Бергсоном, Г. Мюн стербергом и другими прогрессивными деятелями европейской медицины и психологии создал «Патопсихологический журнал»

и обосновывал необходимость развития патопсихологии как раз дела психологической науки в противовес биологически ориен тированной психопатологии (см. т. 1, подразд. 2.1). За прошедшие сто лет разрешение этого противостояния наметилось в рамках системного биопсихосоциального подхода, но споры вспыхивают вновь и вновь.

Л. С. Выготский — основатель Московской психологической школы, будучи блестящим методологом науки, посвятил немало усилий доказательству того, что специфику человеческой психи ки и ее нарушений следует искать прежде всего в культуре, в языке (см. т. 1, подразд. 6.1). Культурно-историческая концепция зарождалась в оппозиции к натуралистической, рассматривающей психику человека как полностью естественное природное обра зование. Л. С. Выготский развел натуральные, природные и выс шие (собственно человеческие) психические функции по крите рию опосредствованности последних. Это означает, что собствен но человеческие или высшие психические функции не предза даны эволюционно, а формируются в процессе интериоризации определенных культурных средств их организации. Эти функции являются продуктом развития культуры, а не эволюции мозга, именно в этом заключается принципиальное отличие человече ской психики от психики животных. Главным же достижением биологической эволюции является максимальная пластичность человеческого мозга, обеспечивающая возможность интериори зации широкого спектра специфических для разных культур средств в процессе освоения разнообразных культурных практик и способов поведения.

Вместе с американским психологом М. Коулом, одним из не многих западных экспертов в области культурно-исторической концепции происхождения психики, можно зафиксировать недо статочное внимание к роли культуры в современной психологиче ской науке: «По моему убеждению, современные исследования роли культуры в развитии человека тормозятся устойчивым не приятием психологов выводов из коэволюции филогенетического и культурно-исторического факторов в формировании процессов развития в рамках онтогенеза. Широкое принятие психологами и нейроучеными центральной значимости биологической эволюции в формировании человеческих свойств, создает, как я считаю, си туацию, в которой роль культуры в процессе создания человеческой природы рассматривается как вторичная, и поэтому ею легко пре небрегают. С этой точки зрения культура — не более чем слой патины, мешающей увидеть четкую картину механизмов мышле ния, переживания и деятельности» (Коул M. — 2007. — С. 3).

Культурно-историческая теория происхождения психики Л. С. Выготского, развитые А. Р. Лурией идеи о системном строе нии ВПФ, их обусловленности культурными факторами (усло виями), прижизненном формировании и несводимости к про цессам в центральной нервной системе (см. т. 1, подразд. 6.1) выглядят вполне современными в контексте споров о природе психической патологии и вместе с системным подходом могут служить методологической опорой в осмыслении современных форм редукционизма и механистического детерминизма.

*** Итак, современный этап исследований в клинической психологии характеризуется явным доминированием методологии системного подхода, которая находит выражение в биопсихосоциальных моделях психической патологии. Соединение этих моделей с теорией стресса позволило наметить более конкретные связи между разными факто рами и перейти к системным диатез-стресс-буферным моделям, об ладающим высоким объяснительным потенциалом. В то же время именно сейчас ведутся особенно жаркие споры между сторонниками системного и биологического, редукционистского подходов к пони манию и изучению психических расстройств, что связано со значи тельным прогрессом в области нейронаук и попытками многих ученых обнаружить и доказать на этой базе тождество между психическими и физиологическими процессами в мозге. Натуралистическому под ходу к человеческой психике противостоит системная методология культурно-исторического подхода.

1.2. Виды и правила эмпирических исследований в клинической психологии Исследования в клинической психологии могут проводиться в виде исследования отдельных случаев или же выборок испытуемых из групп, представляющих интерес для выявления определенных закономерностей. Чаще всего исследования проводятся на т р е х т и п а х в ы б о р о к: 1) выборки из общей популяции (так назы ваемые популяционные исследования);

2) группы риска (напри мер, дети психически больных родителей, родителей с высоким уровнем тревожности, дети, проживающие в детском доме, и т. д.);

3) клинические группы (группы больных, страдающих различны ми психическими расстройствами).

При исследовании клинических групп и групп риска для срав нения, как правило, берутся так называемые контрольные груп пы — группы здоровых испытуемых, которые не отличаются от исследуемых по основным демографическим параметрам. Срав нение этих групп по различным психологическим параметрам позволяет описать специфические отклонения в исследуемой клинической группе. Методы математического анализа (кор реляционный, кластерный, регрессионный анализ и др.) позволя ют установить некоторые типы связи между факторами, выдвинуть гипотезы о причинно-следственных отношениях между ними, об их влиянии на возникновение и течение заболевания и т. д.

В процессе постоянного развития и совершенствования на ходятся исследовательские правила клинической психологии — процедуры и способы получения научных данных (см. т. 1, под разд. 3.6;

4.6;

5.6;

6.1.6;

6.2.6;

7.1.6;

7.2.4). В современной психоло гии доминируют методы, направленные на максимальную объ ективацию. Главным критерием надежности полученных научных данных является их воспроизводимость другими исследовате лями.

От анализа отдельных случаев (case study), которые способ ствуют выдвижению новых гипотез относительно роли различных факторов, ученые переходят к контролируемым исследованиям больших выборок. Исследуемые факторы выделяются в качестве контролируемых переменных, с помощью математических мето дов изучается их структура, а также связь с соответствующими симптомами и расстройствами. Разрабатываются методы, на правленные на выявление этих переменных и их количественную оценку.

Методы математической статистики являются неотъемлемой частью большинства современных эмпирических исследований.

Однако нельзя недооценивать роль феноменологических иссле дований, наблюдения и описания, анализа отдельных случаев, истории жизни, материалов психотерапевтических сессий, во время которых устанавливается доверительный личностный контакт с пациентами. Как мы уже отмечали при описании каче ственных методов анализа в главе, посвященной психодинамиче ской традиции (т. 1, подразд. 3.6), есть знание, которое можно получить только в условиях глубокого контакта, оно не поддается полному воспроизведению при исследованиях выборок, так как в них совершенно иной тип взаимодействия.

Глубокое знание феноменологии и практическая работа с пациентами служат базой для выдвижения наиболее продук тивных и новых научных гипотез относительно психологиче ских механизмов тех или иных расстройств. Многочисленные эмпирические исследования нередко проистекают из продуктив ной гипотезы, возникшей в процессе психотерапии пациентов с теми или иными проблемами. Вместе с тем зрелость гипотезы и теории в современной клинической психологии во многом оце нивается на основе ее проверки (верификации) с помощью ко личественных методов математической статистики на больших выборках. В этом заключается одно из противоречий современной методологии исследований, выход из которого состоит, видимо, в признании взаимодополняемости качественных и количе ственных методов.

В современной клинической психологии предъявляются высо кие требования к надежности и валидности методов исследования.

В каждом научном исследовании существует этап отбора или раз работки методов, которые бы надежно выявляли и измеряли тре буемые переменные, а не что-то другое. Надежность — харак теристика методики, отражающая точность измерений и устойчи вость к действию посторонних факторов. Вопросы валидно сти касаются того, какие и насколько обоснованные выводы могут быть сделаны на основе применения данных методик. Су ществуют специальные процедуры проверки методик на валид ность и надежность, описанные в литературе по психодиагности ке. Для применения методики в психодиагностических целях не обходим целый ряд процедур ее стандартизации: проверка ме тодики на надежность и валидность, апробация на большом ко личестве представителей данной популяции (выборка должна быть репрезентативной) и на определенных клинических группах. Это позволяет выделить определенный диапазон значений показателей, который считается нормативным. Отклонения от него с большой вероятностью свидетельствуют о нарушениях, соотносимых с определенными психологическими проблемами, риском психиче ских расстройств или психическими расстройствами.

Приведем некоторые иллюстрации развития эмпирических исследований. Роль теплых доверительных отношений с людьми для психического и физического здоровья отмечалась многими психиатрами и психотерапевтами. Однако объективация иссле дований социальной поддержки стала возможной только после разработки инструментов, направленных на ее количественную оценку. Были выделены и обоснованы с помощью факторного анализа разные аспекты социальной поддержки. Вначале эти ис следования носили популяционный характер. После того как была выявлена достоверная связь уровня социальной поддержки с психическим и физическим здоровьем, начались исследования влияния социальной поддержки на течение психических рас стройств (клинические группы). Динамические срезовые иссле дования психического состояния пациента и выраженности того или иного фактора позволяют отследить связь между течением расстройства и действием того или иного фактора. Так, например, была установлена статистически достоверная корреляция соци альной поддержки с характером течения депрессии у женщин (см.

гл. 4).

Однако корреляционные исследования не дают ответа на во прос о роли данного фактора в этиологии расстройства. Для от носительно надежных выводов о наличии причинных связей между каким-то фактором и психическим расстройством прово дятся лонгитюдные (или так называемые проспективные) ис следования больших когорт испытуемых, не страдающих психи ческими расстройствами. Эти когорты отслеживаются на протя жении ряда лет с периодическими замерами исследуемого фак тора риска и буферного фактора (например, уровня социальной поддержки). Затем сравнивается группа заболевших в ходе на блюдения и группа здоровых. Если исследуемый фактор значимо более выражен в группе больных, то это позволяет сделать от носительно надежный вывод о его вкладе в этиологию данного расстройства. Так, получены весомые доказательства того, что у людей с низким уровнем социальной поддержки выше риск пси хических расстройств и соматических болезней (Brugha T. — 1995).

Поскольку лонгитюдные исследования очень трудоемки и до роги, ученые нередко пользуются ретроспективными данными, например, самооценочными опросниками, касающимися уровня социальной поддержки до заболевания и т. д. Эти данные могут быть получены и более объективно — например, с привлечением экспертов, владеющих ими. Соответственно, такие исследования получили название ретроспективных самооценочных и ретро спективных экспертных. Их данные, однако, считаются менее надежными, чем результаты проспективных исследований.

*** Итак, развитие клинической психологии привело к соединению различных исследовательских правил и процедур, изначально проти вопоставлявшихся друг другу. Так, качественные методы исследова ния, анализ случаев признаются столь же важными, как и количествен ные методы исследования, т. е. рассматриваются как взаимодопол няющие. Правила надежности, валидности и репрезентативности представляют собой «три кита», на которых «стоят» эмпирические исследования. Для их реализации в современной клинической психо логии разработаны изощренные и трудоемкие исследовательские процедуры.

1.3. Классификация психических расстройств Классификация психических расстройств призвана решать по крайней мере д в е з а д а ч и: 1) таксономическую — помещение каждого отдельного заболевания в более широкую систему раз личных психопатологических явлений;

2) диагностическую — возможность отнесения на основе определенных критериев каж дого конкретного случая к определенному классу в рамках систе мы.

Разработка классификации психических расстройств — одна из наиболее важных и сложных задач современной психиатрии, в решении которой принимают участие и клинические психоло ги. Следует, однако, отметить, что проблема классификации до сих пор остается предметом ожесточенных дискуссий в современ ной науке, а ее общепринятых оснований до сих пор не удалось выработать. Это во многом объясняется отсутствием на сегодняш ний день вполне достоверных сведений относительно этиологии большинства психических расстройств.

Основной спор развернулся между сторонниками двух походов к классификации психических расстройств: нозологического и синдромологического. Первые настаивают на том, что в основе классификации должно лежать выделение нозологий — заболе ваний общих по этиологии и патогенезу, вторые же считают, что в основу классификации на современном этапе должны быть по ложены общие синдромы — проявления болезни, представляющие собой закономерные сочетания симптомов.

Напомним, что основателем нозологического подхода в пси хиатрии считается немецкий психиатр Э. Крепелин. «Созданная им нозологическая классификация психических расстройств строго соответствовала принципам медицинской модели сомати ческого заболевания, т. е. с определенной этиологией, динамикой и исходом для каждой психической болезни» (Руководство по психиатрии в двух томах. — 1988. — С. 181). Эта классификация оказала огромное влияние на развитие психиатрии и сыграла свою положительную роль в ее становлении как науки. Вместе с тем, как мы уже упоминали, жесткие, в известном смысле механисти ческие принципы Э. Крепелина были подвергнуты критике мно гими психиатрами (Кронфельд А. С. — 1940). Важнейшим по стулатом нозологического подхода было утверждение биологиче ской этиологии большинства психических расстройств.

В настоящее время сторонники нозологического подхода пы таются соединить его с современными биопсихосоциальными моделями и выделяют основные нозологические единицы в за висимости от преобладающей роли тех или иных факторов в происхождении заболевания. Так, А. О. Бухановский и соавторы считают, что «большинство видов психических заболеваний и расстройств вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четырех родов заболеваний, выделенных по принципу соот носительного вклада в возникновение психических нарушений наследственных, средовых (материальных и социально-психологи ческих) факторов и первично нецеребральной патологии. Соот ветственно авторы выделяют группы эндогенных, экзогенных, психогенных и соматогенных психических расстройств» (Буха новский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. — 1998. — С. 21).

Авторы отмечают ниже, что пока приходится говорить не о кон кретном знании этиологии, а о некотором «общем знании», ко торое постепенно вырастает из мультидисциплинарных исследо ваний психической патологии. Сходная позиция зафиксирована и в национальном руководстве по психиатрии (Александров ский Ю. А. — 2009).

Как уже упоминалось, под синдромом в психиатрии понима ется закономерное сочетание связанных между собой симптомов.

Нозологи связывают синдромы с вполне определенными дис кретными формами заболевания. Сторонники синдромологиче ского подхода скептически относились к возможности отнесения к определенным нозологическим единицам всех существующих психических расстройств и представления их как дискретных самостоятельных категорий. Так, один из основных оппонентов Э. Крепелина американский психиатр Альфред Мейер считал, что нозологический диагноз недостаточно отражает сложную картину актуальных факторов заболевания и предлагал система тизировать психические расстройства на основе выделения типов реакции личности, понимаемых как результат приспособления в определенных условиях. Нозологическая систематика Э. Крепе лина была положена в основу большинства европейских нацио нальных классификаций психических расстройств, а синдромо логические идеи А. Мейера оказали решающее влияние на раз витие американской классификации.

Современники рассказывают, что А. Эйнштейн, комментируя попытки создания единой теории поля, с грустью говорил: «Это драма, драма идей». Драма идей в современной психиатрии — это жаркий спор между сторонниками нозологического и синдромо логического подхода, который продолжается и сейчас. У каждого лагеря имеются свои достаточно веские аргументы и, видимо, на сегодняшний день неизбежно сосуществование различных под ходов к классификации, в которых необходимо ориентироваться специалистам. Вместе с тем последняя международная классифи кация МКБ-10 построена в основном на синдромологическом и лишь частично на нозологическом принципе. В этом смысле она во многом напоминает американскую классификацию DSM-IV.

Такой подход, по мнению многих авторитетных авторов, в наи большей степени соответствует достигнутому на сегодняшний день уровню знаний о психических расстройствах (Н. А. Корнетов, В. Н. Краснов, Ю. Л. Нуллер, Н. Сарториус, С. Ю. Циркин и дру гие).

Исторически существовало очень большое количество попыток классификации психических расстройств (см.: Каннабих Ю. В. — 2002;

Морозов П. В., Овсянников С. А. — 2009). Первая междуна родная классификация психических болезней была разработана ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 1948 г. в рам ках общей международной классификации болезней, которая называлась МКБ-61.

Представители ВОЗ столкнулись с большими трудностями при попытке объединить национальные подходы в общую междуна родную классификацию. Как оказалось, в большинстве стран ее практически не использовали. Анализ причин этого был поручен психиатру Э. Штенгелю. Он пришел к выводу, что основная при чина неудачи связана с различными национальными школами и традициями в понимании этиологии психических расстройств, Хотя ВОЗ была создана в том же 1948 г., она пронумеровала все предше ствующие попытки интернациональных классификаций болезней как причин смертности населения. Соответственно их было пять, но только в последней из них в 1938 г. появилась рубрика, касающаяся психических болезней.

что вызывало сильное сопротивление, если в классификации преобладала одна из конкурирующих концепций. В дальнейшем международные классификации сопровождались национальными доработками, а также попытками максимально избежать спорных и мало доказуемых на данном этапе критериев. В 1978 г. был про веден девятый пересмотр упомянутой классификации, результатом которого стало новое международное руководство — МКБ-9.

Новый вариант международной классификации МКБ-10 раз рабатывался при несомненном влиянии американской классифи кации DSM-III и переходного варианта DSM-III-R. Этим обу словлено значительное сходство последних разработок МКБ-10 и DSM-IV. Американская диагностическая система построена на принципе многоосевой диагностики и включает с л е д у ю щ и е о с и: 1) основные психические расстройства и синдромы;

2) рас стройства личности;

3) соматические заболевания;

4) психосоци альные стрессы;

5) социальное функционирование (см. подробнее:

Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. — 2004). В двух последних осях отчетливо просматривается влияние биопсихосоциального под хода. За выделением этих осей стоит большое количество иссле дований, в том числе психологических, показавших важную роль психических травм, острых и хронических стрессов, социальных условий жизни в происхождении и течении различных психиче ских нарушений.

Разработка современной версии классификации — МКБ- была закончена в 1991 г. На русский язык МКБ-10 была переведе на в 1994 г., однако была утверждена для непосредственного вне дрения в практику лишь в 1999 г. Принятие новой классификации сопровождалось многочисленными спорами, в ее адрес было вы сказано немало критических замечаний, в том числе справедливых.

Вместе с тем за многими из них стоят пока неразрешенные мето дологические разногласия в подходе к пониманию психических расстройств, а также дефицит конкретных знаний об их природе:

«Ввиду отсутствия достоверных сведений об этиологии и патоге незе психических болезней их классификация по-прежнему носит гипотетический характер» (Циркин С. Ю. — 1993. — С. 109).

Основным отличием МКБ-10 от МКБ-9 является отказ от де ления психических расстройств на психозы и неврозы, т. е. от двух основных нозологических единиц МКБ-9. Последняя была осно вана на пятизначной цифровой системе кодировки и содержала ч е т ы р е о с н о в н ы х р а з д е л а: 1) психозы органического происхождения;

2) другие психозы;

3) расстройства непсихотиче ского характера, включая неврозы и психопатии;

4) умственная отсталость. МКБ-10 основана на пятизначной буквенно-цифровой системе кодировки и содержит д е в я т ь о с н о в н ы х р а з д е л о в. Все психические расстройства кодируются буквой F. По мне нию ряда экспертов, новая система кодировки делает классифи кацию более стройной, облегчает ориентацию в ней, позволяет наделить классификационную систему большим, чем прежде, концептуальным смыслом (Циркин С. Ю. — 1993). Ниже приво дится дифференциация психической патологии в МКБ-10 по второму знаку.

Перечень диагностических рубрик МКБ- F0 Органические, включая симптоматические психические рас стройства F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употре бления психоактивных веществ F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства F3 Аффективные расстройства настроения F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F7 Умственная отсталость F8 Нарушения психологического развития F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте «Второй знак представляет собой группу психических рас стройств или заболеваний, обнаруживающих между собой опре деленную близость или связь прежде всего по форме проявления, а также в меньшей степени по характеру поражения (органиче скому или функциональному)» (Циркин С. Ю. — 1993. — С. 110).

Таким образом, в классификации заложен как синдромологиче ский принцип (характер проявления), так и нозологический (характер поражения) там, где это наиболее обосновано (напри мер, рубрики F0 и F1).

В целом новая классификация построена на с л е д у ю щ и х п р и н ц и п а х:

1) относительная атеоретичность (выражается, например, в отказе от традиционного для психоанализа и для нозологическо го подхода в психиатрии деления на неврозы и психозы);

2) выделение расстройств на основании строгой системы хо рошо операционализируемых критериев;

3) вадидность и воспроизводимость критериев диагностики, обеспеченные большим количеством интернациональных иссле дований;

4) постулирование возможности наличия у одного человека различных относительно независимых психических нарушений (по аналогии с соматической медициной), согласно этому прин ципу коморбидности у каждого пациента может быть больше одного диагноза и все они должны быть зафиксированы, в каче стве основного выделяется диагноз, имеющий наибольшее кли ническое значение;

5) многоосевая диагностика, смысл которой в учете всех аспектов заболевания, важных для понимания его этиологии, патогенеза, терапии и прогноза.

Перечислим основные достоинства классификации 10-го пере смотра, которые выделяются разными экспертами (Н. А. Корнетов, В. Н. Краснов, Ю. Л. Нуллер, Н. Сарториус, С. Ю. Циркин и дру гие):

1) значительное расширение числа диагностических категорий, что позволяет вносить по мере необходимости изменения в клас сификацию, а также кодировать сложные переходные формы, которые не поддаются однозначному отнесению к какой-либо нозологической категории и при этом достаточно часто встреча ются. Это хорошо согласуется с самыми последними тенденция ми современной психиатрии — вместо дискретных диагностиче ских категорий оперировать понятием спектра (определенного континуума состояний близких по этиологии);

2) использование более четких и подробных критериев диа гностики по сравнению с предыдущими пересмотрами;

3) сужение диагностической группы шизофрении, частота диагностики которой была сильно завышена в отечественной психиатрии по сравнению с другими странами, что представля ется важным в плане дестигматизации больных;

4) замена многих стигматизирующих понятий на более при емлемые с социальной точки зрения (например, не истерия, а диссоциативное расстройство и т. д.);

5) возможность, а в ряде случаев необходимость полидиагно стики, т. е. использования нескольких диагностических рубрик для кодирования одного случая (например, диагноз паническое расстройство F41.0 при необходимости может быть дополнен диагнозом какого-то личностного расстройства, например укло няющегося F60.6, и т. п.), что делает диагностику более конкрет ной и подробной;

6) преобладание синдромального подхода более адекватно для статистических целей и эпидемиологических исследований, по скольку оно позволяет достичь высоковоспроизводимой, унифи цированной диагностики, последнее достигается также за счет четких критериев включения и исключения для тех или иных диагностических рубрик с указанием минимального количества необходимых для диагностики признаков;

7) преобладание синдромального подхода адекватно синдро мальной ориентированности терапии в современной психиатрии;

8) по аналогии с DSM-IV ВОЗ была предложена и разработана многоосевая диагностика для МКБ-10, что отражало современные тенденции биопсихосоциального подхода к психическим рас стройствам, однако на сегодняшний день она не является обяза тельной.

Заканчивая рассмотрение проблемы классификации пси хических расстройств, вспомним слова известного психиатра А. С. Кронфельда, еще в 1940 г. отметившего, что все классифи кации — это лишь предварительные результаты договоренности профессионалов (Кронфельд А. С. — 2006). Вместе с принятием МКБ-10 был сделан еще один важный шаг в направлении дости жения этих договоренностей. Необходимой представляется работа по ее дальнейшему усовершенствованию, в которой важно участие и клинических психологов. Тщательное изучение и осмысление классификации — их важная профессиональная задача.



Pages:   || 2 |
 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.