авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Пародонтология

Farbatlanten der Zahnmedizin

Herausgeber: Klaus H. Rateitschak † und Herbert F Wolf

.

Band 1

Parodontologie

Herbert F. Wolf

Edith M. & Klaus H. Rateitschak

Geleitworte von Roy C. Page und Maurizio S. Tonetti

3., vollstndig berarbeitete und erweiterte Auflage

1 870 meist farbige Abbildungen

Auszeichnungen der 1. Auflage

1984 Stiftung Buchkunst, Deutschland

„Die schnsten Bcher der Bundesrepublik, 1984“ 1986 AMWA – American Medical Writers Association „Winner of the Medical Book Awards Competition“ Physicians Category (english edition) Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York Пародонтология Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак Перевод с немецкого Под редакцией проф. Г.М.Барера Москва «МЕДпресс информ»

2008 УДК 616.314. ББК 56.6я B Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой фор ме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в дан ной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут из меняться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарствен ных средств.

Перевод: О.Н.Лукинская.

Вольф Г.Ф.

B72 Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М.Ратейцхак, Клаус Ратейцхак ;

Пер.

с нем. ;

Под ред. проф. Г.М.Барера. – М. : МЕДпресс информ, 2008. – 548 с. : ил.

ISBN 5 98322 347 Х Руководство атлас «Пародонтология» Г.Вольфа и соавторов на данный момент является наиболее полной и успешной книгой в ряду изданных по данной тематике во всем мире. В книге собраны самые последние данные, касающиеся этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта, классификации пародонталь ной патологии, алгоритмов ведения пациентов. Тщательно и постадийно описаны методы лечения: от консервативных, направленных на восстановление нормальной гигиены полости рта, до пластической хирургии. В отдельные главы вынесены пробле мы сочетанных вмешательств, объединяющих пародонтологические методы с дру гими стоматологическими отраслями: эндодонтией, ортодонтией, ортопедией и т.д.

Книга предназначена для практикующих пародонтологов, врачей других стома тологических специальностей, а также будет полезна студентам, клиническим орди наторам, аспирантам стоматологических факультетов и вузов.

УДК 6161.314. ББК 56.6я ISBN 3 13 655603 8 © 1984, 2004 Georg Thieme Verlag © Издание на русском языке, перевод ISBN 5 98322 347 Х на русский язык, оформление.

Издательство «МЕДпресс информ», Предисловие к третьему изданию Третье издание цветного атласа «Пародонтология» вы По всем этим причинам следующие главы и разделы ходит по прошествии более чем 13 лет с момента выпус были доработаны, расширены или сужены, а во многих ка второго издания. Причины столь долгого срока мно случаях переписаны полностью:

гочисленны, и самая грустная из них – уход из жизни • Информирование пациента.

нашего коллеги и друга Klaus Rateitsсhak, которого не • Этиология (зубная бляшка, биопленка, пародонтопа стало 30 сентября 2002 года. Его жена Edith – один из тогенные микроорганизмы).

авторов атласа. Мы посвящаем ему третье издание кни • Патогенез (реакции организма, факторы риска).

ги, над которой он активно работал вплоть до конца • Заболевания полости рта, охватывающие десну и тка своих дней. Этот труд доставлял ему удовольствие ни пародонта.

и удовлетворение, поскольку был связан с многочис • Проявления ВИЧ инфекции в полости рта и вариан ленными новыми знаниями и разработками, которыми ты лечения.

обогатилась стоматология на пороге XXI века. • Рецессия десны и ее профилактика.

• Системная подготовительная фаза пародонтологичес Рубеж веков – это повод заново рассмотреть и проана кого лечения.

лизировать наши достижения, определить задачи на бу • Закрытое (нехирургическое) лечение пародонтита дущее. Стоматология и, в частности, пародонтология (многообещающие новые методики).

сегодня – это стремительный поток научных и клини • Медикаментозное лечение заболеваний пародонта.

ческих знаний, вливающийся в повседневную практи • Принципы хирургического (открытого) кюретажа.

ку. Эти знания способны перевернуть наши представле • Регенеративные и резекционные методы лечения.

ния о стоматологии. Уже этого достаточно, чтобы под • Классификация и лечение поражений фуркации кор вергнуть предыдущее издание книги полному пересмо ней.

тру. Безусловно, мы сохранили концепции и методы ле • Эстетическая хирургия (мукогингивальные и пласти чения, проверенные временем, но описали и новые ческие операции).

изобретения, которые уже находят применение в прак • Поддерживающая терапия, ее результаты и возмож тике. ные неудачи.

• Протезирование пародонтологических пациентов Самая главная задача (и, пожалуй, девиз) практикующе (стандартные и эстетические варианты).

го врача – сберечь здоровье и благополучие пациента. • Наращивание мягких тканей альвеолярного гребня.

В стоматологии это означает в первую очередь профи • Показания к установке имплантатов после пародон лактику заболеваний полости рта. тологического лечения.

• Заболевания пародонта у пожилых людей.

Если же, несмотря на проводимую профилактику, про • Полная классификация заболеваний пародонта исходит разрушение зубов и тканей пародонта, именно (1999 г).

пародонтологическое лечение становится фундаментом, на который будет опираться дальнейшее лечение зубов. Как и раньше, в третьем издании мы постарались объ Любая реставрация, от небольшой пломбы до сложной единить текст и иллюстрации таким образом, чтобы чте мостовидной конструкции на имплантатах, может вы ние или изучение книги было приятным или хотя бы полняться только тогда, когда поддерживающие паро простым. Тем не менее, всесторонняя информативность донтальные структуры здоровы и невоспалены. атласа, как и вес самого тома, исключают книгу из кате Воспалительные заболевания пародонта в настоящее гории «чтение на ночь». Мы просим прощения за это время являются самыми распространенными болезня неудобство!

ми в мире. С каждым днем появляется все больше сви Herbert F. Wolf детельств о влиянии заболеваний пародонта на систем Цюрих и Edith M. Rateitschak Plss ное здоровье. Не замечать эту информацию уже просто Базель, неприемлемо.

Предисловие к первому английскому изданию 1985 г.

Roy C. Page, DDS, PhD Профессор кафедры патологии и пародонтологии Университета им. Вашингтона, Сиэтл Болезни пародонта продолжают оставаться одними из му протезированию пациентов с заболеваниями паро самых широко распространенных заболеваний человека. донта.

Их доля в стоматологической заболеваемости неуклонно Особенно примечательны главы, посвященные этиоло растет в связи с уменьшением заболеваемости кариесом, гии, микробиологии и иммунологии, поскольку они а также из за того, что в демографической картине насе основаны на данных последних исследований и пред ления быстро нарастает процент пожилых людей, в боль ставлены в манере, которую даже начинающий студент шей степени, нежели молодые, подверженных болезням может легко понять. Стоит отметить превосходный под пародонта. В начале 1970 х годов отмечался информа бор литературных источников. Также мне очень понра ционный бум в области знаний, посвященной всем вилась глава, посвященная диагностике, в которой все аспектам болезней пародонта, который привел к значи воспалительные болезни пародонта описаны с исполь тельным достижениям в нашем понимании их. Скорость зованием последней терминологии, а диагноз ставится появления новых знаний значительно опередила способ методом исключения второстепенных поражений поло ность к внедрению новой информации в концепции вос сти рта, которые затрудняют диагностический поиск.

приятия этих болезней и методы их диагностики и лече ния. Вообще учебники и монографии часто становятся Главы, посвященные лечению заболеваний пародонта, устаревшими до того, как появляются на книжных пол составляют около двух третей книги и, без сомнения, ках, и зачастую они не включают новые данные или не являются самыми выдающимися. Материал изложен способны применить их к клиническим проблемам. Эта необычайно полно. Авторы включили в них все приз книга – исключение.

нанные методы и процедуры, начиная с гигиены поло сти рта, скейлинга, кюретажа и снятия поддесневых Цветной атлас «Пародонтология» во многом отличается отложений, и заканчивая всем диапазоном хирургиче от существующих книг. Действительно, это не учебник, ских и восстановительных процедур. Каждая процедура но это и намного больше, чем просто атлас. Книга иллюстрирована необходимым набором инструмента демонстрирует свежий подход к подаче информации, рия и превосходным клиническим примером, в котором при котором последние достижения науки были объе представлены клинические фотографии и рентгенограм динены с уже существующими знаниями и представле мы состояния пациента до начала терапии, после каждой ны в очень эффективной, легкой для понимания мане процедуры и в конце лечения. Хотя в настоящее время ре, с использованием диаграмм, рисунков и клиниче идут жаркие дебаты об относительных достоинствах ских иллюстраций.

консервативного лечения против более распространен Данная книга имеет много сильных сторон. Авторы ных хирургических методов, авторы этого атласа, к их очень грамотно подошли к выбору областей, которые чести, остались полностью объективными, не выказывая будут описаны, и к их структурированию. Необычайно никакого предпочтения одной из этих двух точек зрения.

полно представлены материалы в таких разделах, как До сего дня в Соединенных Штатах не было сопостави анатомия, физиология и иммунология пародонта, этио мых этой книге публикаций в области пародонтологии, логия и патогенез заболеваний пародонта, их эпидемио и вряд ли они появятся в обозримом будущем. Подбор, логия, диагностика, терапия и дополнительные методы изложение, структурирование и качество информации лечения, посттерапевтический уход за пародонтологи в этой книге несомненны. Она будет полезна студентам ческими больными. Книга также включает главы, и аспирантам, преподавателям и практикующим стома посвященные смежным с пародонтологией стоматоло тологам и пародонтологам. По всей вероятности, книга гическим дисциплинам, таким как эндодонтия и орто станет одной из наиболее широко используемых и цити донтия, тактике, часто используемой в ходе лечения руемых публикаций в нашей области.

пародонта, – временной фиксации зубов, – окклюзион ной травме и ее лечению, а также несъемному и съемно Вступление Maurizio S. Tonetti, DMD, PhD, MMSc, FDS, RCPS, профессор пародонтологии стоматологического института Eastman Лондонского университета Цветной атлас «Пародонтология» впервые был опубли книгу особенно привлекательной, так как наука не стоит кован в 1984 году и стал классикой в библиотеке практи на месте, а разрыв между наукой и практикой неуклонно кующего врача, студента или преподавателя стоматоло увеличивается. Атлас предоставляет врачам и студентам гии. Первым изданием книги я пользовался во время возможность разобраться в серьезных научных измене учебы, множество иллюстраций из второго издания по ниях и в том, как их можно применять на практике, что могли мне в работе со студентами. Мне особенно прият бы улучшить благополучие и здоровье пациентов.

но написать предисловие к третьему, пересмотренному, дополненному и улучшенному, изданию «Пародонтоло Пародонтология достигла критической точки, поворот гии». ного пункта. Понимание этиологии и патогенеза забо леваний пародонта, изучение роли индивидуальной Если сравнивать новое издание с предыдущими, можно восприимчивости организма заложили основы для но обнаружить как эволюционные, так и революционные вых, более эффективных стратегий лечения. Тщатель изменения. Эволюция – это расширение и дополнение ная диагностика и оценка рисков, новые возможности тех аспектов, которые сделали атлас настоящей класси лечения, мощное научное обоснование действий, кото кой, изложение важнейших проблем в сопровождении рые следует (или не следует) предпринимать, были бы схем и превосходных подробных иллюстраций. Это иде бесполезными, если бы им не было применения в по альный способ объединить научную и клиническую сто вседневной клинической практике.

роны для эффективного восприятия. Атлас остается учебным пособием, предоставляющим информацию Поэтому я могу пожелать читателям этой книги быть от о научных открытиях и клиническом прогрессе. крытыми к изменениям, которые современная наука вносит в практику.

В то же время книгу можно назвать революционной, по тому что авторы попытались рассказать о важнейших из Заодно выражаю благодарность команде Wolf и Rateit менениях пародонтологической парадигмы, которые на schak за вклад в обучение будущих поколений врачей.

чались примерно 20 лет назад благодаря фундаменталь ным и клиническим исследованиям. Эта попытка делает Браво и удачи!

Благодарности В первую очередь и больше всего мы благодарим наших Компьютерная работа с графикой, схемами и таблицами родных и друзей за неослабевающую поддержку и по компетентно и профессионально выполнена Joachim ощрение, а также за понимание и особенно терпение на Hormann из компании «Graphic Design» (Штуттгарт).

протяжении более 10 лет работы над третьим изданием Этот человек заслуживает отдельной благодарности. Так книги. Я, Herbert Wolf, лично благодарю Klaus Rateit же мы выражаем признательность Censeri Abare (Гейн schak, который за много лет до своей смерти предсказал, свиль, Флорида) и Heidi Hamberger (Базель), которые что я стану автором этого, полностью пересмотренного, подготовили для печати эту книгу, а также терпеливо кор третьего издания нашего атласа. Мы подружились и ста ректировали многочисленные неточности.

ли сотрудничать еще в начале 1960 х годов, когда вмес те начинали работать под руководством доктора Hans Начиная с работы над первым изданием атласа в 1978 г., R.Muhlemann, исследователя и преподавателя универ нам бессменно помогают доктор Christa Durach и фото ситета Цюриха. граф Dieter Isch. Огромное спасибо этим выдающимся личностям!

Создание этой книги, ставшей еще более комплексной и всеобъемлющей, было бы невозможным без помощи Подготовка цветных иллюстраций была связана с ог и участия сотрудников частной стоматологической кли ромными финансовыми вложениями. Мы благодарим ники доктора Wolf (Цюрих, Швейцария), наших коллег за помощь компании «Procter&Gamble», «Trisa», «Dep из стоматологического центра в Базеле (Швейцария), peler», «Gaba», «Lever», а также фонд «Walter Fuchs».

а также сотрудников и студентов медицинского колле джа университета Северной Аризоны (Флагстафф). Ог Окончательная подготовка текста и иллюстраций к пе ромный вклад в нашу работу внесли другие университе чати проведена Martin Мaschke, Markus Christ и Angelika ты и частные стоматологические и пародонтологичес Schnwlder (компания «Kaltnermedia»), которые про кие клиники. явили понимание, терпение и профессионализм. Не смотря на постоянно поджимающие сроки, компания Мы выражаем признательность коллегам во всем мире, «Grammlich» превосходно выполнила свою работу.

которые сыграли роли соавторов, ассистентов, фотогра фов, консультантов и критиков: Andreas Adler, Basel – В третьем издании мы вновь благодарим за поддержку Sandra und Christian Augustin Wolf, Zrich – Manuel медицинское издательство «Thieme» (Штуттгарт и Нью Battegay, Basel – Jean Pierre Ebner, Basel – Christoph Йорк). Особая благодарность доктору Christian Urba HКmmerle, Zrich – Thomas Hassell, Flagstaff, AZ – nowicz, Markus Pohlmann, Karl Heinz Fleischmann и их Arthur Hefti, Columbus, OH – Joachim Hermann, Zrich – последователю Rolf Zeller. Эти люди вложили в нашу Markus Hrzeler, Mnchen – Marco Imoberdorf, Zrich – книгу всю свою энергию, преданность, все творческие Thomas Lambrecht, Basel – Klaus Lang, Bern – Pascal способности, постоянно проявляя понимание и терпе Magne, Genf – Michael Marxer, Luzern – Carlo Marinello, ние по отношению к многочисленным и зачастую невы Basel – Martin Meyer, Zrich – Jrg Meyer, Basel – Andrea полнимым пожеланиям авторов.

Mombelli, Genf – Rainer Oberholzer, Suhr – Hubert Herbert F. Wolf, Schroeder, Zrich – Ulrich Saxer, Zrich – Peter Schp Edith M. Rateitschak Plss bach, Horgen ZH – Maurizio Tonetti, London, GB – Anton Wetzel, St. Gallen – Lennart Wieslander, Basel – Jakob Wirz, Basel – Nicole Zitzmann, Basel.

Содержание 93 Гингивит Основы пародонтологии 94 Патологическая гистология 95 Клинические симптомы 15 Введение 96 Легкий гингивит 15 Заболевания пародонта 97 Гингивит средней степени тяжести 18 Развитие пародонтита в отсутствие лечения 98 Тяжелый гингивит 18 Подходы к лечению пародонтита 99 Язвенный гингивит/пародонтит 21 Структурная биология 100 Патологическая гистология 22 Десна 101 Симптоматика и бактериология 24 Эпителиальное прикрепление 102 Язвенный гингивит 26 Соединительнотканные удерживающие структуры 103 Язвенный пародонтит 28 Цемент корня 104 Лечение язвенного гингивопародонтита 30 Костный опорный аппарат 105 Гингивиты, обусловленные гормональным влиянием 32 Кровоснабжение пародонта 107 Тяжелая форма гингивита беременных (эпулис беременных) 33 Иннервация пародонта 108 Гингивит беременных и прием фенитоина 34 Координированные функции пародонта 109 Пародонтит 35 Этиология и патогенез заболеваний пародонта 110 Патологическая биология – основные формы пародонтита 36 Пародонтит – многофакторное заболевание 112 Патоморфология. Клинические степени тяжести 113 Карманы и потеря прикрепления 37 Микробиология 114 Внутрикостные карманы. Виды дефектов альвеол 38 Образование биопленки и зубной бляшки на поверхности зубов и корней 116 Поражение фуркации 39 Наддесневой зубной налет 118 Гистологическая патология 40 Естественные факторы, способствующие ретенции зубного налета 119 Дополнительные клинические и рентгенологические симптомы 41 Ятрогенные факторы, способствующие ретенции зубного налета 122 Хронический пародонтит легкой и средней степени тяжести 42 Поддесневой зубной налет 124 Хронический пародонтит тяжелой степени 43 Внедрение бактерий в ткани 126 Агрессивный пародонтит и этническая принадлежность 44 Классификация микроорганизмов полости рта 128 Агрессивный пародонтит, острая стадия 45 Строение клеточной стенки грамположительных и грамотрицательных 130 Агрессивный пародонтит, начальная стадия бактерий 132 Препубертатный пародонтит (ПрП), вид агрессивного пародонтита 46 Пародонтит – классическая или оппортунистическая инфекция?

47 Пародонтопатогенные бактерии 133 Заболевания слизистой оболочки полости рта, вовлекающие десну 48 Факторы вирулентности и пародонт 48 Передача вирулентности между бактериями 134 Поражение десны в результате различных заболеваний и состояний 50 Бактерии маркеры пародонтита (тип IB) 51 Патогенные бактерии: «бойцы одиночки» или комплексы? 134 Состояния, при которых поражаются ткани пародонта (тип IVA/B) 52 Эндотоксины, или липополисахариды 135 Дифениновое разрастание десны 52 Взаимодействие липополисахаридов и макроорганизма 136 Разрастание, вызванное дигидропиридином 137 Разрастание, вызванное циклоспоринами 53 Патогенез. Защитные возможности и реакции организма 138 Разрастание десны, обусловленное приемом нескольких лекарственных 54 Новая концепция патогенеза препаратов 55 Реакции организма: механизмы, «участники» 139 Доброкачественные опухоли: эпулис 56 Неспецифический, врожденный, иммунитет – первая линия защиты 140 Доброкачественные опухоли: фиброз и гиперостоз 57 Специфический, приобретенный, иммунитет – вторая линия защиты 141 Злокачественные опухоли 58 Суммарная таблица компонентов иммунной системы 142 Гингивоз и пемфигоид 59 Взаимодействие неспецифического и специфического иммунитета 142 Вульгарная пузырчатка 60 Регуляторные поверхностные молекулы клеток: маркеры, рецепторы 143 Плоский лишай, сетчатая и эрозивная формы 144 Лейкоплакия, предраковые поражения, гранулематозные поражения 61 Цитокины полости рта 63 Эйкозаноиды – простагландины и лейкотриены 145 Герпес, герпетический гингивостоматит 64 Ферментные механизмы. Действие матричных металлопротеиназ 146 Пародонтит при системных заболеваниях (тип IV). Пародонтит при 65 Риск развития пародонтита. Восприимчивость макроорганизма диабете I и II типов 66 Генетические факторы риска (генетические болезни, дефекты, вариации) 148 Пародонтит, связанный с системными заболеваниями (тип IVB).

68 Изменяемые факторы риска. Модифицирующие кофакторы Пародонтит при синдроме Дауна (трисомия 21 й хромосомы) 69 Патогенез I. Начальные воспалительные реакции 150 Препубертатный пародонтит, связанный с системными заболеваниями 70 Патогенез II. Гистология (тип IVB). Пародонтит при синдроме Папийона–Лефевра 72 Патогенез III. Молекулярная биология 152 Синдром Папийона–Лефевра: клинический случай как исключение из 74 Потеря прикрепления I. Деструкция соединительной ткани правил 75 Потеря прикрепления II. Резорбция костной ткани 76 Патогенез и клинические проявления: от гингивита к пародонтиту 153 ВИЧ инфекция и СПИД 77 Циклическое течение пародонтита 154 Эпидемиология ВИЧ инфекции 78 Заболевания пародонта и системное здоровье 155 Классификация и клиническое течение 79 Этиология и патогенез: основные положения 156 Проявления ВИЧ в полости рта 157 Бактериальные инфекции при ВИЧ 81 Индексы 158 Грибковые инфекции 84 Индекс кровоточивости сосочков (PBI) 159 Вирусные инфекции 85 Индексы пародонтита 160 Новообразования 86 Индекс нуждаемости в пародонтологическом лечении (CPITN) 161 Поражения неясной этиологии при ВИЧ инфекции 87 Пародонтальный скрининг и регистрация (PSR) 162 Внедрение и репликация ВИЧ – целевые точки для системного медикаме нтозного лечения 88 Эпидемиология 163 Фармакологические аспекты лечения ВИЧ инфицированных пациентов 88 Эпидемиология гингивита 164 ВИЧ и лечение оппортунистических инфекций 89 Эпидемиология пародонтита 164 Работа стоматологического персонала и профилактика ВИЧ инфекции 165 Лечение пародонтита при ВИЧ инфекции Формы заболеваний + диагностика 169 Рецессия десны 91 Формы заболеваний пародонта, связанных с зубной бляшкой 170 Фенестрирование и исчезновение альвеолярной кости 91 Гингивит, пародонтит 171 Симптоматика 92 Классификация и номенклатура заболеваний пародонта 172 Локализованная рецессия десны 173 Генерализованная рецессия десны 253 Начальное лечение. Первая фаза: профессиональная гигиена 254 Инструменты с электроприводом для снятия наддесневых отложений… 174 Клинические состояния, сходные с рецессией десны 255 …и их применение 175 Диагностика рецессии десны 256 Ручные инструменты для очищения зубов, полировочные пасты… 176 Измерения при рецессии (Jahnke) 257 …и их использование 176 Классификация рецессии десны (Miller) 258 Создание благоприятного фона для гигиены и устранение ятрогенных 178 Последствия рецессии десны: гиперчувствительность шеек зубов, раздражителей клиновидные дефекты, кариозные полости V класса и их диффе 260 Устранение ятрогенных раздражителей ренциальная диагностика с эрозией эмали 261 Устранение естественных ретенционных пунктов (желобков, впадин, неровностей) 179 Расспрос и сбор анамнеза, диагноз, прогноз 262 Устранение естественных ретенционных пунктов: коррекция скученности 180 Расспрос и осмотр пациента зубов 181 Общий медицинский анамнез 263 Лечение гингивита 181 Жалобы и стоматологический анамнез 182 Данные «классических» методов исследования 267 Первая фаза лечения 183 Глубина кармана и клиническая потеря прикрепления 268 Цели противоинфекционного терапевтического лечения 184 Пародонтальные зонды 269 Противомикробное лечение: уничтожение бактериального резервуара 185 Зондирование карманов и интерпретация результатов измерений 270 Нужно ли дополнять обработку корня кюретажем?

186 Поражение фуркации (вертикальное и горизонтальное) 271 Показания к закрытому лечению и используемые инструменты 188 Подвижность зубов и функциональный анализ 272 Ручные инструменты для очищения и полирования корня – кюреты 190 Рентгенологическое исследование 273 Инструменты с электроприводом 274 Использование кюрет Gracey 192 Дополнительные диагностические тесты 276 Ручные инструменты (кюреты) для проблемных зон 277 Обработка кюретами Gracey – методика и системный подход 193 Микробиологические методы диагностики 282 Заточка инструментов 194 Микроскопия в темном поле и по методу фазового контраста 283 Ручная заточка инструментов 195 Микробиологическая диагностика: выращивание культур бактерий 284 Автоматизированная заточка 196 Новые диагностические тесты 285 Очищение поддесневых поверхностей (закрытый кюретаж) 197 Молекулярно биологические тесты 290 Закрытый кюретаж в верхнем правом квадранте… 198 Практическое применение РНК анализа (на примере IAI PadoTest) 291 …и в других зонах полости рта 199 Практическое применение ДНК и РНК тестов (на примере IAI 292 Ограничения закрытого кюретажа PadoTest 4,5) 294 Возможности и ограничения закрытого метода… 200 Иммунологический анализ, реакция антиген антитело 201 Ферментные бактериальные тесты (БАНА тесты) 295 Одномоментный кюретаж 296 Одномоментный кюретаж: инструментальная (механическая) обработка… 202 Исследование реакций организма и оценка рисков 297 …и медикаментозная обработка 203 Генетический риск: тест на полиморфизм генов ИЛ 1 298 Одномоментный кюретаж: рентгенологические данные 204 Методика выполнения теста на полиморфизм гена ИЛ 1 299 Одномоментный кюретаж: статистические данные 205 Дополнительные факторы риска на фоне положительного генотипа ИЛ 206 Плохая гигиена как фактор риска, кровоточивость при зондировании 301 Медикаментозное лечение 207 Составление индивидуального профиля риска 301 Противоинфекционные средства и антибиотики в пародонтологии 208 Запись информации: пародонтологические карты I и II 302 Критерии для принятия решения о назначении антибиотиков 304 Чувствительность и резистентность бактерий к антибиотикам 209 Цифровые пародонтологические карты (система Florida) 305 Системное и местное противомикробное лечение 210 Диагноз 306 Аппликационные противомикробные средства с контролируемым 211 Прогноз высвобождением 212 Предотвращение и профилактика 308 Препараты, модулирующие иммунный ответ организма 212 Определения предупреждения и профилактики 309 Вторая фаза лечения. Хирургические вмешательства, 213 Предотвращение гингивита и пародонтита коррекционное лечение 310 Цели и задачи хирургического лечения Лечение 311 Факторы, влияющие на выбор метода лечения 312 Факторы, влияющие на результат лечения 215 Лечение воспалительных заболеваний пародонта 313 Методы хирургического лечения и показания к ним 216 Концепции пародонтологического лечения 314 Принципы, преимущества и недостатки различных методов лечения 217 Трудности лечения 316 Предоперационное и послеоперационное ведение пациента 218 Цели и результаты пародонтологического лечения 317 Открытое лечение (операции с откидыванием лоскута) 219 Заживление тканей пародонта 318 Формирование лоскута и виды разрезов 220 Возможности заживления и регенерации 319 Хирургические инструменты 222 Составление плана лечения и его последовательность 320 Иглы и шовные материалы 224 Индивидуальное планирование лечения 321 Швы и узлы 322 Расположение швов 225 Системная предварительная фаза 226 Обследование: пройдет ли лечение без осложнений? 323 Открытый кюретаж с откидыванием лоскута, или модифици 227 Бактериемия и профилактика эндокардита рованная операция Widman 229 Сахарный диабет как фактор риска 324 Принципы модифицированной операции Widman (техника Ramfjord) 230 Курение – изменяемый фактор риска 326 Принципы модифицированной операции Widman (вид с окклюзионной стороны) 231 Экстренная помощь 327 Клинический пример открытого кюретажа с откидыванием лоскута (модифицированная операция Widman) 235 Первая фаза лечения 331 Клиническая картина до и после модифицированной операции Widman 236 Информирование, мотивирование и беседа с пациентом 332 Долговременные результаты различных методов лечения 333 Клиновидный разрез с дистальной стороны отдельно стоящего зуба 237 Начальное лечение 1: домашняя гигиена полости рта 334 Клиновидный разрез позади последнего зуба в зубном ряду 238 Мотивирование пациента и кровоточивость десны 239 Средства для обнаружения зубного налета 337 Регенеративные методы лечения 240 Зубные щетки 338 Морфология внутрикостных дефектов 242 Методика чистки зубов 340 Регенерация кости без трансплантации каких либо материалов 243 Новый подход к чистке зубов – метод Solo 341 Материалы для заполнения костных карманов (трансплантаты и 244 Электрические зубные щетки имплантаты) 245 Очищение межзубных промежутков 342 Инструменты для получения аутогенной костной ткани… 248 Зубные пасты 343 …и их применение 249 Химическое воздействие на зубную бляшку 344 Имплантация (трансплантация) аутогенной костной ткани 250 Ирригаторы 346 Материалы для заполнения костных дефектов 251 Средства гигиены против галитоза 348 Комбинированная хирургическая операция с имплантацией аллопла 252 Возможности и ограничения гигиены полости рта стического материала 351 Результаты комбинированной операции с имплантацией ТКФ 459 Взаимосвязь пародонтологии и эндодонтии 352 Направленная регенерация тканей 463 Третья фаза лечения. Поддерживающая терапия и наблюдение 354 Выбор мембраны (барьера) 464 Профилактический прием в стоматологической практике и его 355 НРТ с применением нерезорбируемой мембраны Gore Tex эффективность 359 Технология Atrisorb/Atrigel – мгновенная индивидуальная мембрана 465 Наблюдение за состоянием профиля риска 360 НРТ с использованием мембраны Atrisorb и заполнителя Bio Oss Collagen 466 Повторное посещение: последовательность действий 362 НРТ с использованием мембраны Bio Gide и заполнителя Bio Oss Collagen 468 Эффективное сотрудничество врача стоматолога и гигиениста 365 Регенеративное лечение с использованием протеинов, факторов роста и 468 Вспомогательный медперсонал и нуждаемость в лечении дифференцировки 469 Осложнения в отсутствие поддерживающей терапии 366 Лоскутная операция с применением белков эмалевого матрикса 470 Нежелательные эффекты лечения (Emdogain) 472 Повышенная чувствительность дентина 368 Регенерация после введения Emdogain Дополнительные методы лечения 369 Резекционные методы лечения пародонтальных карманов и костные операции 473 Функция и функциональное лечение 370 Инструменты для костных операций… 473 Нормальная функция 371 …и их использование 474 Физиологическая подвижность зубов 372 Изучение различных резекционных методов 475 Окклюзионная травма тканей пародонта 373 Резекционное лечение карманов с апикальным перемещением лоскутов 476 Защитная окклюзионная каппа (шина Michigan) 380 Комбинированные хирургические методы 477 Ортодонтия 478 Закрытие промежутков между верхними передними зубами после 381 Гингивэктомия и гингивопластика пародонтологического лечения 382 Инструменты для гингивэктомии и гингивопластики… 480 Вертикальное выравнивание второго нижнего моляра 383 …и их использование 482 Ортодонтическая коррекция в переднем отделе верхней челюсти после 384 Пародонтальные повязки и тканевые адгезивы пародонтологического лечения 385 Гингивэктомия (гингивопластика) 484 Коррекция положения клыка 391 Вестибулярная и небная ГЭ (ГП) на верхней челюсти 392 Малая гингивопластика (корректирующие операции для обнажения краев 485 Шинирование и стабилизация зубов реставраций или кариозных полостей) 487 Временное шинирование 393 Гингивопластика при дифениновом разрастании десны 488 Полупостоянное шинирование в переднем отделе 394 Циклоспориновая гипертрофия десны и ограничения для ГЭ (ГП) 489 Постоянное шинирование адгезивным методом 490 Стабилизация посредством временного протезирования 395 Поражения фуркации корней и их лечение 396 Эмбриологическое развитие многокорневых зубов 491 Ортопедическое лечение пародонтологических пациентов Часть I. Стандартные методы 397 Классификация поражений фуркации корней 492 Съемные и несъемные временные конструкции 398 Составление плана лечения;

сложности;

долговременные результаты 492 Съемный иммедиат протез 399 Лечение фуркации и принятие решений 493 Адгезивный мостовидный протез (долгосрочная временная конструкция) 400 Возможности лечения поражений фуркации 494 Проблемные зоны при несъемном временном протезировании 402 Ф1 на нижней челюсти (одонтопластика и кюретаж) 495 Временный несъемный протез из акриловой пластмассы 403 Ф2 на верхней челюсти (коррекция формы фуркации) 496 Несъемные металло пластмассовые временные конструкции 404 Ф2 на нижней челюсти (методика НРТ) 498 Окончательное протезирование (несъемный мостовидный протез) 406 Ф3 на нижней челюсти (гемисекция с удалением) 500 Тактика лечения при отсутствии моляров 408 Ф3 на верхней челюсти (резекция корней с восстановлением) 501 Телескопические конструкции при малом количестве опорных зубов 410 Ф3 на верхней челюсти (разделение корней с их сохранением) 502 Частичные съемные протезы – рациональный выбор 411 Мукогингивальная и пластическая хирургия 503 Ортопедическое лечение пародонтологических пациентов 412 Мукогингивальные состояния… Часть II. Дополнительные методы и эстетика 413 …и возможности решения проблем 503 Цели и задачи эстетического протезирования пародонтологических 414 Рассечение и иссечение уздечки пациентов 415 Пересадка свободного десневого лоскута, покрытого эпителием 504 Края коронок, биологическая ширина, зубодесневой комплекс 505 Эстетическая ширина и эффект прозрачности 416 Инструменты для забора трансплантата… 506 Линия улыбки и ее пропорции 417 …и их использование 507 Принципы удлинения коронки 418 Толщина и форма свободного десневого лоскута 508 Хирургическое удлинение коронок (клинический случай) 419 Остановка рецессии посредством пересадки свободного лоскута 510 Классификация дефектов десневых сосочков и варианты лечения 423 Пересадка СДЛ с целью прекращения рецессии 511 Виниры при дефектах десневых сосочков 424 Заживление раны после пересадки СДЛ (клиническая картина) 514 Коронки при дефектах десневых сосочков 425 Заживление раны после пересадки СДЛ (флуоресцентная ангиография) 516 Протезирование беззубых участков челюсти 426 Преимущества и недостатки методики трансплантации СДЛ 517 Классификация дефектов альвеолярного гребня 518 Ортопедическая коррекция дефектов альвеолярного гребня 427 Закрытие зон рецессии 519 Принципы хирургического лечения дефектов альвеолярного гребня 428 Выбор методики в зависимости от формы дефекта 520 Наращивание альвеолярного гребня соединительнотканным лоскутом 429 Пластика лоскутом на ножке 523 Наращивание альвеолярного гребня соединительнотканным лоскутом:

430 Прямое закрытие свободным десневым лоскутом краткое изложение 432 Двухэтапная операция – пластика свободным лоскутом с последующим смещением 525 Имплантологическое лечение пародонтологических пациентов 526 Определяющие диагностические критерии 433 Закрытие зон рецессии соединительнотканным лоскутом 527 Подходы к лечению и результаты лечения 435 Получение трансплантата с поверхности неба 528 Наблюдение после имплантологического лечения 436 Схема и клинический пример получения донорской ткани 438 Другие методы получения соединительнотканных трансплантатов Приложения 439 Пластика соединительнотканным трансплантатом по Nelson 529 Пародонтологическое лечение в пожилом возрасте 444 Пластика соединительнотканным лоскутом и ее осложнения 532 Влияние возрастных изменений на планирование лечения 448 Пластика СТТ с осложнениями 533 Классификация заболеваний пародонта 449 Закрытие зон рецессии методом направленной регенерации тканей 533 Новая классификация заболеваний пародонта (1999 г.) 451 Закрытие зоны рецессии с помощью рассасывающейся мембраны 536 Сравнение классификаций 1989 г. и 1999 г.

453 Закрытие зоны рецессии с помощью рассасывающейся мембраны 454 Возможности закрытия обширных зон рецессии десны 537 Наши благодарности 455 Коронковое смещение лоскута с поворотом десневых сосочков 456 Решение эстетических проблем с помощью мукогингивальной операции и 539 Литература последующего протезирования 458 Мукогингивальная и пластическая хирургия: заключение 542 Алфавитный указатель 14 Список сокращений Список сокращений MAГ – макроглобулин ОАО – одномоментная антисептическая обработка (FDIS) ААР – Американская академия пародонтологии ОБН – общая бактериальная нагрузка (TBL) API – индекс зубного налета межзубных промежутков ОЗВ – основа с замедленным высвобождением (SRD) АSА – Американское общество анестезиологов ОК – одномоментный кюретаж (FMT) ВОР – индекс кровоточивости при зондировании ОМН – общая маркерная нагрузка (TML) EFP – Европейская ассоциация пародонтологии ОТ – обратная транскриптаза (RT) FcR – рецептор иммуноглобулина ОЯНГ/П – острый язвенно некротический гингивит/пародонтит ICAM – молекула межклеточной адгезии (ANUG/P) LBP – ЛПС связывающий протеин п – протеин (p) LFA – антиген, связанный с функцией лейкоцитов PBI – индекс кровоточивости сосочков ПАН 2 – пептид 2, активирующий нейтрофилы (NAP 2) PI – пародонтальный индекс ПАСК III – протеин III, активирующий соединительную ткань Аг – антиген (CTAP III) АПК – антигенпрезентирующие клетки (APC) ПБТ – плазма, богатая тромбоцитами АРК – арахидоновая кислота (ARA) ПГ Е2 – простагландин Е2;

(PG E2) Ат – антитело ПгП – паратгормонсвязанный протеин (PTHrP) БАНА – бензоиларгинин 2 нафтиламид (BANA) ПЗ – подвижность зубов БПП – быстропрогрессирующий пародонтит (RPP) ПКВ – препарат с контролируемым высвобождением (CRD) в – вестибулярная поверхность Пл – плазматические клетки (РС) ВБМ – внутренняя базальная мембрана (IBL) ВПМ – внешние протеины мембраны (OMP) ПМЛ – полностью мобилизованный лоскут Г – гингивит ПМЯЛ – полиморфно ядерные лйкоциты (PMN) ГД – гемидесмосома (HD) ПР – протеаза (PR) ГЗ – глубина зондирования ПрП – препубертатный пародонтит (PP) ГК – глубина карманов ПС – специфические полисахариды (PS) ГКГС – главный комплекс гистосовместимости (MHC) ПСЗ – пародонтит, связанный с системными заболеваниями ГОК – гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (PSD) (HOCM) ПТФЭ – политетрафторэтилен (тефлон) гп – гликопротеин (gp) Гр, Гр+ – грамотрицательные и грамположительные ПЦР – полимеразная цепная реакция микроорганизмы (G, G+) ПЭМ – производные эмалевого матрикса ГЭ – окраска гематоксилином и эозином (НЕ) РАТЭС – регулятор активации, T клеточной экспрессии и ЗДК – зубодесневой комплекс секреции (RANTES) ЕК – естественные клетки киллеры (NK) РЕ – рецессия десны И – интеграза (IN) СП – светлая пластинка (LL) ИЛ 1 – интерлейкин 1 (IL) СТЛ – соединительнотканный лоскут ИЛ 6 – интерлейкин СДЛ – свободный десневой лоскут ИЛ 1 ар – антагонист рецептора ИЛ 1 (IL 1ar) СЭ – соединительный эпителий Ифн – интерферон (IFN) ИФР – инсулиноподобный фактор роста (IGF) ТАФ – фактор, активирующий тромбоциты (PAF) ИЭ – инфекционный эндокардит (IE) ТИМП – тканевые ингибиторы металлопротеиназ (TIMP) К – зубной камень (C) ТК – тучные клетки (МС) КЗЛ – крупнозернистые лимфоциты (LGL) ТКФ – трикальцийфосфат КМБ – костные морфогенетические белки (BMPs) ТП – темная пластинка (LD) КСФ – колониестимулирующие факторы (CSF) ТФР – трансформирующий фактор роста Л – лоскут для улучшения доступа TxA2 – тромбоксан A2;

(TxA2) ЛПС – липополисахариды (LPS) ТЭМ – трансмиссионная электронная микроскопия (TEM) ЛТ – лейкотриены (LT) ЛТК – липотейхоевая кислота (LTA) УП – устойчивый, не поддающийся лечению пародонтит ЛЭД – линейная эритема десны (LGE) (RP) ЛЮП – локализованный ювенильный пародонтит (LJP) Ф – поражение фуркации МАК – мембранно атакующий комплекс (МАС) ФАТ – фактор активации тромбоцитов (PAF) МВП – макрофагальный воспалительный протеин (MIP) ФКС – факторы клеток стромы (SCF) ММП – матричные металлопротеиназы (MMP) ФМЛП – формиловые пептиды (FMLP) МО – микроорганизм после опсонизации ФНО – фактор некроза опухоли (TNF) МП – молниеносный пародонтит (EOP, старое название), ФРТ – факторы роста тканей (TGF) новое название – АП – агрессивный пародонтит (АР) ФРТр – тромбоцитарный фактор роста (PDGF) МПК – минимальная подавляющая концентрация (антибиотика) (MIC) ФРФ – фактор роста фибробластов (FGF) МФ – макрофаг ФРЭ – фактор роста эпителия (EGF) MХП 1 – моноцитарный хемотаксический протеин (MCP 1) ХМТ – химически модифицированные тетрациклины (СМТ) НАЛ – недостаточность адгезии лейкоцитов (LAD) ХП – хронический пародонтит (СР), старое название – ПВ НБМ – наружная базальная мембрана (EBL) пародонтит взрослых (АР) НЛ – нуждаемость в лечении (TN) ЦОГ – циклооксигеназа (СОХ) НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ЮП – ювенильный пародонтит (NSAIDs) ЯНГ – язвенно некротический гингивит НРТ – направленная регенерация тканей (GTR) ЯНП – язвенно некротический пародонтит о – оральная поверхность Введение Пародонтология – это наука о пародонте или опорно удерживающем аппарате зуба. Пародонт объединяет ткани, которые окружают зуб и удерживают его в челюсти (лат. para – около, греч.

odus – зуб).

В строении пародонта выделяют следующие виды мягких и твердых тканей:

• Десна • Периодонтальная связка • Цемент корня • Альвеолярная кость Строение и функции тканей пародонта изучены достаточно хорошо (Schroeder, 1992). Предметом будущих интенсивных исследований является взаимодействие клеточных и молекулярных ком понентов;

их результаты помогут создать новые оптимальные методы лечения.

Заболевания пародонта Гингивит и пародонтит Рецессия десны Рецессия десны не заболевание как таковое;

она относит Заболевания пародонта весьма разнообразны. В первую очередь это различные формы гингивита (воспаление ся к морфологически обусловленным изменениям, десны без потери зубодесневого прикрепления) и паро спровоцированным неправильной гигиеной полости донтита (утрата тканей пародонта в результате воспале рта (грубое трение при чистке зубов) и, возможно, ния), связанные с наличием зубного налета (зубной функциональной перегрузкой.

бляшки). Потери зубов из за рецессии десны не происходит, од • Гингивит ограничен краевыми (маргинальными) мяг нако пациентов могут беспокоить гиперчувствитель кими тканями, расположенными выше периодон ность шеек зубов и нарушение эстетики. Когда рецессия тальной связки. Клинические проявления: кровото достигает уровня подвижной слизистой оболочки, зача чивость при зондировании десневой борозды, в тяже стую становится невозможной полноценная гигиена лых случаях – гиперемия и отечность, особенно в об полости рта. Развивается воспаление.

ласти межзубных десневых сосочков (см. рис. 3). Помимо классической рецессии десны, ее апикальная • При снижении иммунного статуса, наличии факторов миграция наблюдается при запущенном, нелеченном риска и медиаторов воспаления, а также при возраста пародонтите, а также после проведенного пародонтоло нии количества пародонтопатогенных бактерий гин гического лечения в пожилом возрасте («инволюция», гивит может перейти в пародонтит. При этом воспа см. рис. 2).

ление десны распространяется на более глубокие структуры опорно удерживающего аппарата зуба. Это Упомянутые заболевания пародонта – гингивит, паро приводит к дезинтеграции коллагена и атрофии кост донтит и рецессия десны – распространены повсемест ной ткани (потере прикрепления). Соединительный но и охватывают, в большей или меньшей степени, по эпителий преобразуется в эпителий кармана, который чти все население планеты. Помимо них обнаруживает пролиферирует в апикальном и латеральном направ ся большое количество редких заболеваний и дефектов лениях. Возникает истинный пародонтальный кар тканей пародонта. В 1999 г. была проведена их полная ман. Это своего рода резервуар для оппортунистичес классификация на основании решений международной ких патогенных бактерий, которые поддерживают па рабочей группы (см. Приложение).

родонтит и могут способствовать прогрессированию заболевания (см. рис. 4).

16 Введение Рис. 1. Здоровый пародонт.

Самая важная характеристика пародонта – специфическое соединение между мягкими и твердыми тканями:

• Маргинальный пародонт пред ставлен десной без признаков воспаления, которая фиксиро вана к поверхности зуба по средством соединительного эпителия (розовый ободок). Это соединение защищает более глубокие элементы пародонта от механического и микробно го воздействия.

• Под краевым эпителием рас положены циркулярные (су пракрестальные) волокна Здоровый пародонт круговой связки зуба, кото рые соединяют зуб с десной, а в области альвеолярной ко сти – волокна периодонта, вплетающиеся в костную ткань и цемент корня.

Профилактика: поддержание пародонта в здоровом состоя нии – главная цель пародонто логии, которая должна быть и главной задачей пациента.

Эта цель может быть достигну та при условии тщательной, правильной гигиены полости рта. Механическое очищение могут также дополнять бакте рицидные средства для полос кания рта.

Рис. 2. Рецессия десны.

Это состояние, при котором па циенты жалуются на эстетичес кий недостаток, характеризует ся апикальным перемещением краевой десны без признаков воспаления. Морфологической предпосылкой к этому служит истончение или полное отсут ствие кортикальной пластинки.

Пусковым механизмом для воз никновения рецессии может быть неправильная, травматич ная техника чистки зубов (го ризонтальное трение), а также, возможно, функциональная пе регрузка*. Собственно, поэтому Рецессия десны нельзя отнести рецессию к ис тинным заболеваниям пародон та.

Лучшей профилактикой рецес сии является адекватная, щадя щая гигиена полости рта (чист ка вертикальными и круговыми движениями или использова ние ультразвуковой зубной щетки).

Лечение: начавшуюся или про грессирующую рецессию мож но остановить, изменив техни ку чистки. В тяжелых случаях прибегают к мукогингивальной хирургии, чтобы остановить процесс или закрыть обнажен ные поверхности корней зубов.

* Рецессия при аномалии положения зуба (зубов), отсутствии экватора на коронке (механическая травма десны). – Примеч. ред.

Заболевания пародонта Рис. 3. Гингивит.

Гингивит характеризуется вос палением межзубных сосочков и маргинальных отделов десны, обусловленным наличием зуб ного налета;

основными клини ческими симптомами являются кровоточивость при зондирова нии, гиперемия и (иногда) отечность. Степень выраженно сти гингивита может зависеть от количества и состава зубной бляшки (или биопленки) и ин дивидуальной реактивности ор ганизма. Подлежащие структу ры (альвеолярная кость, пери одонтальная связка) не вовлече ны в процесс. Гингивит может Гингивит перейти в пародонтит, но это происходит не всегда.

Лечение: чтобы излечить гинги вит, достаточно следить за обра зованием зубной бляшки.

При условии улучшения гиги ены полости рта и профессио нального снятия мягких и плот ных зубных отложений можно ожидать полного выздоровле ния. Тем не менее, ликвидиро вать воспаление, т.е. добиться отсутствия кровоточивости при зондировании, практически не возможно, если пациент не в состоянии долго поддержи вать хорошую гигиену полости рта или не желает этого делать (вопрос сотрудничества).

Рис. 4. Пародонтит.

На уровне края десны пародон тит и гингивит характеризуются одними и теми же признаками.

Далее воспалительный процесс распространяется на более глу бокие структуры пародонта – альвеолярную кость и периодонт.

Это приводит к потере соедини тельнотканного прикрепления и образованию пародонтального кармана. Явления атрофии чаще носят местный характер, а не ге нерализованный.

Выделяют хроническую (тип II) и агрессивную (тип III) формы пародонтита, с различными сте Пародонтит пенями тяжести. В 90% случаев встречается хронический паро донтит (с. 122).

Лечение: в большинстве случаев пародонтит с успехом поддается лечению. Однако усилия, на правленные на лечение, могут значительно отличаться. Они относительно невелики при ле чении ранних стадий заболева ния. Центральное место в на стоящее время занимают ин струментальные методы лече ния. В особых случаях в качест ве поддерживающей терапии могут применяться медикамен ты местного и системного дей ствия.

18 Введение Развитие пародонтита в отсутствие лечения Пародонтит, как правило, прогрессирует очень медлен сы влияют на возникновение и скорость развития паро но (Locker, Leake, 1993;

Albandar et al., 1997). В тяжелых донтита у пациентов разного возраста.

случаях – прежде всего без лечения – он может приво дить к потере зубов. У разных пациентов скорость раз Не все зубы и сегменты челюстей одинаково подверже вития процесса может значительно отличаться. Наряду ны риску пародонтита (Manser, Rateitschak, 1996):

с количеством и качественным составом бактериальной • моляры поражаются чаще всего;

бляшки на это влияют общее состояние здоровья, гене • премоляры и передние зубы менее подвержены паро тические факторы, психосоматически обусловленный донтиту;

иммунный статус, этническая принадлежность и соци • клыки наиболее устойчивы.

альное положение пациента, а также факторы риска, в том числе курение и стресс (см. рис. 41). Все эти нюан Рис. 5. Течение пародонтита в отсутствие лечения.

При агрессивной форме паро донтита утрата тканей в облас ти отдельных зубов усиливается не постепенно, а во время пе риодических обострений. Фазы обострения и покоя чередуют ся. Обострения могут повто ряться часто или с большими интервалами.

Красная линия – фаза обостре ния (деструк ции).

Синяя линия – период покоя.

A B D C Подходы к лечению пародонтита Главной целью является предотвращение заболеваний тролем проводится открытый кюретаж после откиды пародонта. Вторая цель – по возможности перевести вания лоскута (модифицированная операция по имеющийся пародонтит в форму restitutio ad integrum Widmann). Результатом такого лечения является, как (полного выздоровления). Клинические и фундамен правило, улучшение состояния, однако имеется тен тальные исследования направлены на то, чтобы реали денция к формированию соединительного эпителия, зовать эти цели в ближайшем будущем. выстилающего карман.

2. Регенеративные методы лечения (направленная реге В настоящее время в нашем распоряжении находятся проверенные методы лечения, позволяющие устранить нерация тканей, использование аутотрансплантатов воспаление и прервать развитие заболевания. Помимо и аллотрансплантатов) в последние годы приобрели этого, в некоторой степени возможно восстановление большое значение. Они получат дальнейшее развитие утраченного прикрепления (направленная регенерация и в будущем могут быть дополнены методиками с ис тканей). Существуют следующие методики пародонто пользованием факторов роста и дифференцировки.

логического лечения: Регенеративная терапия может приводить к реально му формированию новых тканей пародонта.

1. Закрытый или открытый кюретаж (этиотропная тера 3. Радикальные хирургические вмешательства по устра пия, «золотой стандарт»).

нению пародонтальных карманов отошли на второй 2. Регенеративное хирургическое лечение.

план, хотя их результаты обычно более предсказуемы, 3. Радикальные операции.

а рецидивы происходят редко.

4. Альтернативные методы – удаление зубов и установка 4. При осложненном, запущенном пародонтите, напри имплантатов.

мер при поражении области фуркации моляров, мож 1. Кюретаж – неотъемлемая часть любого пародонто но выбрать удаление зуба и замещение его импланта логического лечения. Это настоящее этиотропное ле том как альтернативу регенеративной или радикаль чение, в процессе которого удаляется зубная бляшка ной операции. Даже в таких случаях необходимо про (биопленка) и поддесневой зубной камень, послу вести пародонтологическую санацию остальных зу жившие причиной развития заболевания. При неглу бов и обеспечить оптимальный контроль над зубной боких карманах и простой морфологии (однокорне бляшкой со стороны пациента. Количество костной вые зубы) кюретаж может проводиться закрытым ме ткани должно отвечать потребностям имплантологи тодом;

в более сложных случаях под визуальным кон ческого лечения.

Подходы к лечению пародонтита Методы лечения Исходная ситуация Лечение Результат Рис. 6. Закрытый или открытый кюретаж Слева: костный карман глуби ной 6 мм. На поверхности кор ня – зубная бляшка и зубной камень (коричневый цвет).

В центре: поверхность корня очищается закрытым или от крытым (с откидыванием лос кута) способом с помощью кю ретажных инструментов, звуко вых или ультразвуковых аппа ратов.

Справа: в наиболее глубоких участках кармана может проис ходить формирование новой костной ткани (заштрихован ная зона).

Рис. 7. Направленная регенера ция тканей.

Слева: костный карман глуби ной 8 мм.

В центре: после откидывания лоскута и кюретажа дефект за крывают мембраной. Это пред отвращает формирование со единительного эпителия, вы стилающего карман. Костную ткань можно заполнить ауто генной костью или искусствен ным материалом.

Справа: возможна значитель ная регенерация всех тканей пародонта.

Рис. 8. Радикальное хирургичес кое вмешательство.

15 Слева: костный карман глуби ной 7–8 мм.

В центре: костный карман лик видируется с помощью остео пластики или остеотомии (на пример, формирование накло на с язычной стороны).

Справа: костный карман ликви дирован, обнаженная шейка зуба располагается выше здоро вой десны (стрелка).

Рис. 9. Имплантологическое ле чение.

Слева: выраженная потеря при крепления. Даже при интен сивном лечении вероятность успеха сомнительна. В подоб ных случаях, особенно при по ражении области фуркации, рекомендуется имплантологи ческое лечение.

В центре: удаление зуба.

Справа: имплантат закрыт сли зистой оболочкой. Костная ре генерация под мембраной.

Структурная биология Структурная биология – это понятие, охватывающее классическую макроморфологию и гисто логию тканей, а также их функции, биохимию клеток и межклеточных структур.

Знание нормальной структурной биологии и динамики тканей пародонта (круговорот веществ, гоместаз, регулируемый медиаторами) – это необходимое условие для понимания патологичес ких изменений, будь то нарушение нормального строения или функциональный дисбаланс (Schroeder, 1992).

Под понятием «пародонт» подразумевают четыре различных вида мягких и твердых тканей: дес ну, цемент корня, альвеолярную кость и периодонтальную связку, соединяющую цемент корня с костью. Каждая из этих тканей может быть дальше дифференцирована по структуре, функции и локализации.

Рис. 10. Строение пародонта.

«Седло», межсосочковая впадина На странице слева:

Трансмиссионная электронная микрофотография формирующе гося корня зуба человека (в воз Вестибулярный расте 6 лет).

межзубный сосочек Видна нарастающая диффе ренцировка дентина, цемента Соединительный эпителий и периодонтальной связки.

Происходит начальная мине Свободная (маргинальная) десна рализация цементоида, приле гающего к дентину. Коллаге новые волокна и фиброблас Прикрепленная десна топодобные цементобласты Мукогингивальная граница участвуют в формировании бесклеточного (волокнистого) Слизистая оболочка цемента. альвеолярного отростка А. Дентин.

B. Цементоид. Цемент корня C. Коллагеновые волокна.

D. Цементобласты (фиброблас Периодонтальная связка топодобные) образуют бес Альвеолярная кость клеточный волокнистый це (решетчатая пластинка) мент.

Компактная пластинка Губчатое вещество С разрешения D.D.Bossardt и H.E.Schroeder.

22 Структурная биология Десна Клинически различают свободную (маргинальную, крае Десна является частью слизистой оболочки полости рта вую) десну шириной примерно 1,5 мм, прикрепленную и одновременно периферической частью пародонта. Она десну, ширина которой варьирует, и межзубную десну.

начинается от слизисто десневой (мукогингивальной) пограничной линии и покрывает коронковую часть аль Здоровая десна имеет бледно розовую окраску (так назы веолярного отростка. С небной стороны пограничная ли ваемый цвет лосося);

у представителей негроидной расы ния отсутствует;

здесь десна является частью неподвиж (а иногда и у европеоидов) может быть в разной степени ной кератинизированной слизистой оболочки неба. выражена коричневая пигментация. Десна имеет различ Десна заканчивается в области шеек зубов, окружает их ную консистенцию, не смещается относительно подлежа и с помощью эпителиального кольца (краевой эпите щей кости. Поверхность десны кератинизирована. Она лий) образует прикрепление (с. 24). Таким образом, дес может быть толстой, плотной, с выраженным рельефом на обеспечивает непрерывность эпителиальной выстил («толстый фенотип») или тонкой, почти гладкой («тонкий ки полости рта. фенотип») (Mller, Eger, 1996;

Mller et al., 2000).

Рис. 11. Здоровая десна.

Десневой край проходит парал лельно цементо эмалевой грани це. Десневые сосочки с вестибу лярной стороны достигают кон тактных пунктов между корон ками соседних зубов. Отчетливо определяется слизисто десневая пограничная линия между сво бодной маргинальной и при крепленной десной.

Справа: на рентгеновском сним ке видны нормальные костные межзубные перегородки.

В оригинале край альвеолярного гребня располагается на 1,5 мм апикальнее цементо эмалевой границы.

Рис. 12. Различия в консистен ции здоровой десны.

Слева: плотная, волокнистая десна – «толстый фенотип».

Справа: нежная десна со слабо выраженным рельефом – «тон кий фенотип».

Хорошо обозначен рельеф кос ти, покрывающей корни зубов.

Чем толще десна, тем лучше ус ловия для лечения и дальней шего восстановления (обильное кровоснабжение, стабильное положение десневого края).

Рис. 13. Здоровая пигментиро ванная десна.

Обратите внимание на равно мерную пигментацию прикреп ленной десны у 16 летней аф риканки.

Справа: пигментация обуслов лена выработкой меланина в меланоцитах, расположенных в базальном слое эпителия.

На гистологическом срезе ме ланоциты выглядят коричне выми пятнами.

Десна Ширина десны «Седло», или межсосочковая впадина Прикрепленная десна с возрастом становится шире Непосредственно под контактным пунктом двух зубов (Ainamo et al., 1981). Ее ширина различна у разных лю межзубная десна формирует впадину, которую можно дей и в области разных групп зубов у одного человека. увидеть на щечно язычном срезе. Таким образом, эта Представление о том, что для поддержания здоровья па седловидная впадина расположена между вестибуляр родонта минимальная ширина прикрепленной десны ным и оральным межзубными сосочками, клинически должна составлять 2 мм (Lang, Le, 1972), сейчас выгля не определяется и в зависимости от протяженности кон дит необоснованным. Однако широкий ободок при тактных поверхностей может иметь различные ширину крепленной десны дает определенные преимущества и глубину. Эпителиальная выстилка «седла» представле для хирургических вмешательств как в лечебном, так на краевым эпителием соседних зубов (Cohen, 1959, и в эстетическом плане. 1962;

Schroeder, 1992). Эпителий неороговевающий.

При отсутствии контактного пункта кератинизирован ная десна переходит с вестибулярной поверхности на оральную без образования впадины.

Рис. 14. Средняя ширина при Верхняя челюсть, крепленной десны.

вестибулярная поверхность На верхней челюсти вестибуляр ная десна в области резцов ши рокая, в области клыков и пер Небная поверхность вых премоляров узкая. На неб ной поверхности маргинальная десна плавно переходит в сли зистую оболочку неба.

Нижняя челюсть, На нижней челюсти лингвальная язычная поверхность десна в области резцов узкая, в области моляров широкая.

С вестибулярной стороны десна в области клыков и первых пре моляров узкая (стрелки), в об Нижняя челюсть, ласти боковых резцов широкая.

вестибулярная поверхность Рис. 15. Различия в ширине десны.

Ширина прикрепленной десны может значительно варьиро вать. У трех пациентов пример но одного возраста десна в пе реднем отделе нижней челюсти имеет ширину от 1 до 10 мм.

Справа: после окрашивания слизистой оболочки йодом (раствор Шиллера или Люголя) становится хорошо видна му когингивальная граница, так как неороговевающая слизис тая оболочка альвеолярного от ростка имеет йодположитель ную реакцию, а кератинизиро ванная десна не окрашивается.

Рис. 16. Межсосочковая впади на («седло»).

Седло образуется при слиянии соединительного эпителия двух соседних зубов. Морфология, ширина коронок, взаимное расположение зубов определя ют площадь (заштрихованный участок) и ширину (2–7 мм, красный прямоугольник) кон тактного пункта, тем самым определяя и глубину впадины (1–2 мм).

М – моляр.

Р – резец.

П – премоляр.

П M Р 24 Структурная биология Эпителиальное прикрепление Соединительный эпителий. Эпителиальное Соединительный эпителий состоит из двух слоев – ба прикрепление. Десневая борозда зального, клетки которого активно делятся, и супраба Маргинальная десна прикрепляется к поверхности зуба по зального, представленного дочерними клетками. Он средством соединительного эпителия. На протяжении жиз остается недифференцированным и не ороговевает.

ни это соединение постоянно обновляется (Schroeder, 1992). Клетки базального слоя через гемидесмосомы и на ружную базальную пластину взаимодействуют с со Соединительный эпителий единительной тканью. Здоровый СЭ не образует зуб Соединительный эпителий (СЭ) имеет 1–2 мм в высоту чиков в месте контакта с соединительной тканью.

и кольцом охватывает шейку зуба. В апикальном участ Скорость обновления краевого эпителия очень высока ке он состоит лишь из нескольких слоев клеток, ближе (4–6 дней) по сравнению с эпителием полости рта к коронке – из 15–30 слоев. Толщина СЭ на дне десне (6–12 дней по Skougaard, 1965;

до 40 дней по Williams вой борозды составляет 0,15 мм. et al., 1997).

Рис. 17. Соединительный эпите Строение соединительного эпи лий и десна на сагиттальном срезе. телия Десна состоит из трех тканей:

• соединительного эпителия, Высота: 1–2 мм • эпителия полости рта, Ширина на уровне коронки:

• собственной пластинки (со 0,15 мм A единительной ткани).

В поддержании здорового состо А. Десневая борозда яния пародонта соединитель Гистологические данные ный эпителий играет ключевую – ширина: 0,15 мм роль: он создает эпителиальное – глубина: 0–0,5 мм прикрепление, обеспечивая Клинические данные плотное соединение мягких тка – глубина: 0,5–3 мм (в зави ней с поверхностью зуба;

он симости от проникновения проницаем и обеспечивает вы зонда в соединительный B ведение метаболических про эпителий;

см. рис. 378).

дуктов бактерий зубного налета (токсины, хемотаксины, антиге В. Эпителиальное прикрепление ны и т.д.). В обратном направле – внутренняя базальная мем нии осуществляется диффузия брана:

защитных элементов организма толщина: 35–140 нм (1 нм=10 9 м) (сывороточный экссудат, анти C тела и т.д.). Даже при отсутствии – гемидесмосомы.

клинических признаков воспа ления через соединительный С. Апикальный участок соеди эпителий в десневую борозду нительного эпителия.

постоянно мигрируют поли морфно ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) (см. рис. 109). Красны ми стрелками показано переме щение дочерних клеток базаль ного слоя в направлении десне вой борозды. Обведенные участ ки А–С подробно представлены на следующей странице.

Эпителиальное прикрепление Эпителиальное прикрепление формируется соедини и поверхностью зуба обнаруживается «кутикула зуба»

тельным эпителием и состоит из внутренней базальной толщиной 0,5–1 мкм, которая, вероятно, является сы мембраны (ВБМ) и гемидесмосом. Оно обеспечивает вороточным преципитатом или продуктом секреции соединение между десной и поверхностью зуба. Этой клеток соединительного эпителия.

поверхностью в равной степени могут служить эмаль, дентин или цемент. Строение базальной пластинки и ге Десневая борозда мидесмосом эпителиального прикрепления такое же, Десневая борозда – это узкий желобок, окружающий как на границе эпителия и соединительной ткани. зуб, глубиной примерно 0,5 мм. Дно десневой борозды Клетки соединительного эпителия, включая клетки, не образовано клетками соединительного эпителия, распо посредственно контактирующие с поверхностью зуба, ложенными ближе всего к коронке зуба, которые быст постоянно перемещаются в направлении коронки. По ро слущиваются (эксфолиируются). С одной стороны этому десмосомы этих клеток постоянно подвергаются борозда ограничена тканями зуба, с другой – сулькуляр лизису и возникают вновь. Между базальной мембраной ным эпителием (Schroeder, 1992).

Эпителиальное прикрепление Рис. 18. Десневая борозда и со единительный эпителий.

Клетки соединительного эпите лия (1) ориентированы парал 4 2 3 лельно поверхности зуба;

они четко отграничены (прерывис тая линия) от интенсивно окра шенных клеток орального эпи телия борозды (2). Все дочер ние клетки, происходящие из базального слоя соединитель ного эпителия, длина которого равна 1–2 мм, должны пройти сквозь (100–150 мкм) дно дес 1 мкм невой борозды (красная стрел ка). Обратите внимание на по лиморфно ядерные лейкоциты (кольца), которые мигрируют из 1. Соединительный эпителий. венозного сплетения субэпите лиальной соединительной тка 2. Сулькулярный эпителий (эпи ни (3), не нарушая его строе телий десневой борозды). ния.

Слева: увеличенное изображе 3. Соединительная ткань. ние клеток соединительного эпителия (соответствует чер 4. Десневая борозда. ной контурной стрелке на обзор ном рисунке), которые сохраня ют прикрепление к поверхнос ти эмали посредством гемидес мосом и внутренней базальной мембраны.

100 мкм С разрешения H.E.Schroeder.

Рис. 19. Внутренняя базальная мембрана и гемидесмосомы.

100 нм 1 мкм Любая контактирующая с по ВБМ верхностью зуба клетка соеди ТП СП нительного эпителия образует гемидесмосомы (ГД), с помо щью которых клетки прикреп ляются к внутренней базальной ГД мембране (ВБМ) и, опосредо ванно, к поверхности зуба. Сле ва видны остатки кристаллов ГД эмали. Длинные стрелки указы вают на межклеточные про странства между тремя клетками соединительного эпителия (•).

ВБМ ГД Слева: базальная мембрана со стоит из двух слоев – светлой пластинки, Lamina lucida (СП), и темной пластинки, Lamina densa (ТП).

Рис. 20. Апикальный участок со Б единительного эпителия.

У молодых здоровых людей со единительный эпителий окан Б НБМ ВБМ чивается на уровне цементо эмалевого соединения. Дочер ние клетки кубических базаль Б ных клеток (Б) мигрируют в на правлении десневой борозды Б (красные стрелки). При контак те с поверхностью зуба запуска ется описанный выше меха Б низм адгезии. Внутренняя ба Б зальная мембрана (ВБМ) в апи кальном участке соединитель ного эпителия (стрелка) пере ходит в наружную базальную мембрану (НБМ).

26 Структурная биология Соединительнотканные удерживающие структуры Система волокон десны и периодонта Волокна десны Волокнистые соединительнотканные структуры обеспе В супраальвеолярной области пучки коллагеновых во чивают связь между зубом (цементом) и альвеолой, зу локон проходят в самых различных направлениях. Они бом и десной, а также между зубами. К этим структурам придают десне эластичность и сопротивляемость и фик относятся: сируют ее к поверхности зуба ниже уровня краевого эпителия. Волокна защищают десну от сдвига и стабили • Пучки волокон десны. зируют каждый зуб на определенном участке (рис. 22).

• Пучки волокон периодонта (периодонтальная связ К десневым волокнам относятся и надкостнично десне ка). вые пучки. Они фиксируют прикрепленную десну к аль веолярному отростку.

Рис. 21. Расположение волокон десны и периодонта (см. также рис. 22).

Выше края альвеолы, в области свободной и (частично) при крепленной десны, соедини X тельная ткань представлена в основном пучками коллаге новых волокон (А). Они прохо дят от цемента корня в толщу десны. Другие пучки волокон располагаются более или менее A горизонтально, образуя слож ную структуру внутри десны Y и между зубами (рис. 22). По мимо коллагеновых волокон 6 обнаруживается небольшое ко личество ретикулярных (арги 2 1 А. Волокна десны.

рофильных) волокон.

Периодонтальная щель (В) В. Волокна периодонтальной у взрослых имеет ширину связки.

0,15–0,2 мм. На 60% она вы полнена пучками коллагеновых С. Альвеолярная кость.

волокон. Эти волокна проходят от альвеолярной кости (С) к це менту зуба.

Х. Десневая борозда и соедини Справа: маргинальная десна.

B тельный эпителий.

Богатая волокнами соедини тельная ткань (А, голубой цвет), Y. Соединительнотканное при соединительный эпителий C крепление.

и эпителий полости рта (крас но коричневый цвет).

X+Y. Биологическая ширина.

Гистология с разрешения N.P.Lang.

Пучки волокон периодонта (периодонтальная прикрепляются к цементу корня (Sharpey Fasern;

Feneis, связка) 1952). Клеточные структуры представлены в основном Периодонтальная связка (ПС) занимает пространство фибробластами. Это веретенообразные клетки с оваль между поверхностью корня и альвеолярной костью. ным ядром и многочисленными цитоплазматическими Она состоит из соединительнотканных волокон, кле отростками различной длины. Они отвечают за синтез ток, сосудов, нервов и основного вещества. К поверх и распад коллагена (круговорот коллагена). Клетки, де ности цемента площадью 1 мм2 в среднем прикрепля ятельность которых связана с твердыми тканями, – это ются 28 000 пучков волокон! цементобласты и остеобласты. Остеокласты наблюда Структурной единицей пучка волокон является колла ются только в периоды активной резорбции костной геновая нить толщиной 40–70 нм. Множество таких па ткани. В периодонтальной щели, вблизи цемента, часто раллельно расположенных нитей образуют коллагено обнаруживаются скопления эпителиальных клеток (ос вое волокно. Многочисленные волокна объединяются тровки Малассе).

затем в пучки. Эти пучки (шарпеевы волокна) одним Периодонтальная связка обильно кровоснабжается концом вплетаются в альвеолярную кость, а другим – (с. 32) и иннервируется (с. 33).

548 Алфавитный указатель Цитокины 54, 61 Шарпеевы волокна 26 Шовные материалы 320 Эндодонтия – выработка 61 Швы – кетгут 320 Эндокардит – иммунорегуляторные 62 – вертикальный матрасный, внутренний – комплексная нить 320 – инфекционный 225, – каскад 61 322 – – ложная 320 – профилактика – поддержание тканевого гомеостаза 61 – крестообразный, наружный 322 – мононить 320 – – показания – противовоспалительные 61, 80 – непрерывный, окружающий зубы 322 – скрученная нить 320 Эндотоксины, бактериальные – сдерживающие молекулы 61 – одиночный, межзубный промежуток Штрипсы Эпителий – сеть 61 – низкоабразивные 322 – возрастные изменения – хемотаксическая активность 61 – полировка – параллельный, внутренний 322 – полости рта – эффект 62 Шейка зуба – соединительный 24, Цитотоксичность 66 – борозды 261 Щ – – длинный ЦОГ 1 63, 66 – гиперчувствительность 178 – – удаление – гены 67 – доступ 472 Щель периодонтальная 26, 32 – функции ЦОГ 2 63, 66 – обнажение, пародонтальная терапия – возрастные изменения Эпулис ЦОГ 2 ингибитор 307 470 – расширение – беременных Шина – связки, адаптация к расширению – гигантоклеточный – защитная окклюзионная 476 Щипцы Ч – гранулематозный – из акриловой пластмассы, съемная – фиброматозный Челюсть нижняя – проволочная 487 Э Эритроплакия – адгезивные протезы 493 Шинирование Эрозия – вовлечение фуркации – адгезивный метод 489 Эйкозаноиды 55, – глубокая – – гемисекция 306 – временное 486 Экзостоза образование, пересадка СДЛ Эффект зонтика 505, – – кюретаж 402 – – съемные шины 487 – протезирование керамическими – – одонтопластика 402 – полупостоянное 486, 490 Экзостозы коронками – – регенеративное лечение 404 – – съемные шины 488 – последующая пересадка СДЛ Эффект просвечивания, керамические – выравнивание моляра 480 – постоянное 486, 489 Экскаватор коронки – ортодонтический аппарат, съемный 480 Ширина Элеватор Чувствительность, пробы 196 – биологическая 26, 504 Элизол – – после удлинения коронки, остеото Эмали Я мия 507 – матриксные протеины Ш Язык складчатый, синдром Дауна – десны 23 – эрозия Язык, процедура очистки 251, Шаблон, подготовка свободного десне – имплантатами лечение 525 Эмалевого матрикса белковая фракция вого лоскута 421 – эстетическая 505 365 – хлоргексидин Герберт Ф.Вольф, Эдит М.Ратейцхак, Клаус Ратейцхак ПАРОДОНТОЛОГИЯ Перевод с немецкого Под ред. проф. Г.М.Барера Главный редактор: В.Ю.Кульбакин Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Корректор: О.А.Эктова Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 25.12.07. Формат 70100/8.

Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем 68,5 п.л.

Гарнитура Таймс. Тираж 3000 экз. Заказ № C 709C Отпечатано в ОАО ПИК «Идел Пресс»

в полном соответствии с качеством предоставленных материалов.

420066, г. Казань, ул. Декабристов,

 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.