авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Сухоруков В.П., Рагимов А.А.,

Пушкин С.Ю., Масленников И.А., Бондарь О.Г.

ПЕРФТОРАН –

ПЕРФТОРУГЛЕРОДНЫЙ

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЬ

С

ГАЗОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИЕЙ

Пособие для врачей

Издание 2-е, переработанное и дополненное

Москва - 2008

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей

УДК 615.384

ББК 53.53

С-91

Сухоруков В.П., Рагимов А.А., Пушкин С.Ю., Масленников И.А., Бондарь О.Г. Перфторан – перфторуглеродный кровезаменитель с газотранспортной функцией: Пособие для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва, 2008 79 с.

Утверждено Методическим советом Факультета профессионального послевузовского образования Московской медицинской академии им.

И.М.Сеченова.

Рецензенты:

1. Афонин Н.И. – профессор, доктор медицинских наук, академик АМТН.

2. Жибурт Е.Б. - профессор, доктор медицинских наук.

Авторы:

В.П. Сухоруков – профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии по курсу анестезиологии и реаниматоло гии Кировской государственной медицинской академии и кафедры гемато логии и трансфузиологии ФДПО Пермской государственной медицинской академии.

А.А. Рагимов – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической трансфузиологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им.

И.М.Сеченова.

С.Ю. Пушкин - генеральный директор научно-производственной фир мы "Перфторан".

И.А. Масленников - председатель совета директоров научно производственной фирмы «Перфторан»

О.Г. Бондарь – кандидат биологических наук, специалист отдела науч ной информации научно-производственной фирмы "Перфторан".

Настоящее издание является пособием для врачей, изучающих во просы применения перфторана - кровезаменителя с газотранспортной функцией. Подробно представлена вся информация, которая может быть востребована при практическом использовании препарата. При изложении существа проблемы отражены последние достижения науки и практики, соблюден принцип интеграции фундаментальных и клинических дисцип лин.

В пособие включены оригинальные тесты самоконтроля и контроля степени усвоения изучаемой проблемы с пояснениями (126 тестов раз личных типов и уровней). Библиография включает 99 источников.

Пособие предназначено для врачей всех специальностей.

ISBN 5-902858-01-1 © В.П. Сухоруков ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей Оглавление I. Введение II. Кровезаменители с газотранспортной функцией II.1. Кровезаменители на основе модифицированного ге- моглобина II.2. Кровезаменители на основе перфторуглеродов II.2.1. Зарубежные кровезаменители на основе перфто- руглеродов III. Перфторан – отечественный перфторуглеродный кровезаменитель III.1. Общие сведения о перфторане III.2. Технология хранения и применения перфторана III.3. Положительные эффекты перфторана III.4. Преимущества перфторана в сравнении с донор- скими эритроцитсодержащими средами (цельной кровью, эритроцитной массой и эритроцитными взвесями).

III.5. Недостатки перфторана? III.6. Противопоказания к применению перфторана IV. Информированное (осознанное) добровольное со- гласие больного-реципиента на введение перфторана V. Применение перфторана в лечебной практике VI. Заключение VII. Тесты контроля и самоконтроля обучения VII.1. Тесты I уровня обучения VII.2. Тесты II уровня обучения VII.3. Тесты III уровня обучения VIII. Литература ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей I. Введение Внедрение в широкую практику методов терапии, альтерна тивных донорским гемотрансфузиям, является задачей сего дняшнего дня и находится в центре интересов трансфузионной терапии [Кочемасов и др., 2001].

К середине XX века человечество научилось переливать кровь от человека к человеку, а к концу его создало искусствен ную кровь - эмульсию, способную при введении выполнять одну из главных функций крови - транспорт кислорода из легких в ткани и углекислоты из тканей в легкие.

Кровезаменители, обладающие функцией переноса кисло рода и углекислого газа, являются кровезаменителями в более полном смысле слова, чем другие препараты (полиглюкин и др.). Необходимость создания газопереносящих кровезамени телей была обусловлена несколькими обстоятельствами:

1. ограниченная возможность получения донорских эритро цитсодержащих сред (препаратов крови), связанная с непре рывным сокращением числа доноров крови во всем мире при все возрастающей потребности в них [Селиванов и др., 2003].

Это сделало актуальной проблему поиска альтернативных пре паратов. Не менее важной в этом плане явилась и проблема хранения препаратов крови, связанная с наличием специально го оборудования.

2. высокая вероятность развития посттрансфузионных ре акций и осложнений, а также заражения гемотрансмиссивными инфекциями (что особенно актуально при повторных трансфу зиях препаратов крови реципиенту).

3. развитие медицины критических состояний.

С середины 1970-х годов исследования по созданию крове заменителей с газотранспортной функцией ведутся, кроме Рос сии, в США, Китае, Японии и Канаде. Следует отметить, что «Перфторан» на сегодняшний день является единственным в мире препаратом данного класса, прошедшим все фазы клини ческих исследований и допущенным Фармакологическим Коми тетом страны к использованию в широкой клинической практи ке. Вместе с тем, некоторые стороны проблемы использования препарата находятся еще в стадии научной разработки.



ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей II. Кровезаменители с газотранспортной функцией В настоящее время разработка кровезаменителей с газо транспортной функцией ведется в двух направлениях:

- получение кислородотранспортных кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина;

- создание кислородотранспортных кровезаменителей на основе эмульгированных перфторуглеродов (полностью фтори рованных соединений углерода).

II.1. Кровезаменители на основе модифицированного ге моглобина Для создания кислородпереносящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина используется гемо глобин донорской и бычьей крови, а также рекомбинантный и трансгенный гемоглобин. Главное препятствие в создании таких кровезаменителей – сложность получения соединения полиме ра с гемоглобином, которое может достаточно долго циркули ровать в крови, обладает хорошей способностью отдавать ки слород тканям и не оказывает отрицательного влияния на сис темную гемодинамику. Проблема также состоит и в том, чтобы преодолеть резко повышенное сродство внеэритроцитарного гемоглобина к кислороду как следствие снижения активности 2,3 – дифосфоглицерата, являющегося регулятором восстанов ления оксигемоглобина.

В настоящее время в США и Канаде проходят клинические испытания различные кровезаменители, основанные на гемо глобине человеческой и бычьей крови. На основе модифициро ванного гемоглобина человека созданы HemAssist™ (Baxter, USA), Hemolink™ (Hemosol Inc., Canada), Hemocpan™ (Sangart, USA). В 2007 году завершились клинические испытания крове заменителя PolyHeme™ (Northfield, USA) у пациентов с трав мой. В прессе были опубликованы данные, что из 349 пациен тов, получивших препарат, умерли 46. Из 363 пациентов кон трольной группы – 35 (Детройт Фри Пресс, 21.12.2007). На ос нове бычьего гемоглобина разработан препарат Hemopure™ (Biopure Corp., USA), который разрешен к клиническому приме нению в Южной Африке с 2001 года. На основе рекомбинантно го гемоглобина человека, полученного из культуры E.coli, был разработан препарат Optro™ (Baxter, USA), однако из-за ряда серьезных побочных эффектов его клинические испытания бы ли прекращены [Lowe, 2006].

В нашей стране в 1998 году усилиями сотрудников двух уч реждений – Российского НИИ гематологии и трансфузиологии и ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей Института высокомолекулярных соединений РАН в Санкт Петербурге – после 25-ти летних научных исследований был разработан способ получения и создан препарат «Геленпол» кровезаменитель с функцией переноса кислорода на основе пиридоксиминированного полимеризованного человеческого гемоглобина. Идея создания промышленной технологии выпус ка препарата в рамках научных учреждений успехом не увен чалась и было организовано маломощное производство Гелен пола в условиях городской станции переливания крови. В на стоящее время по экономическим мотивам выпуск Геленпола приостановлен. Выполняются опытно-исследовательские рабо ты, по результатам которых будет усовершенствована техноло гия для перехода от лабораторного производства кровезамени теля к промышленным масштабам.

Геленпол прошел клинические испытания и получил в де кабре 1998 года разрешение к клиническому применению. Это единственный в мире кислородопереносящий кровезаменитель на основе модифицированного гемоглобина человека, допу щенный к промышленному выпуску и широкому использованию.

Молекулярная масса препарата 150-260 кД, Р50 28 мм рт. ст., период полувыведения из кровотока с мочой составляет 8- часов. Одна лечебная доза Геленпола содержит 4 грамма гемо глобина, в качестве стабилизатора и антиокислителей исполь зованы глюкоза и аскорбиновая кислота. Концентрация гемо глобина в Геленполе составляет 10 г/л [Селиванов и др., 2003;

Шевченко и др., 2003].

В отечественной литературе имеются сообщения об ус пешном применении Геленпола. К 1999 году он применен более чем у 100 больных с целью компенсации кровопотери при же лудочно-кишечных кровотечениях и при абдоминальных опера циях. Препарат вводится внутривенно струйно или капельно, возможно повторное введение в объеме от 1 до 5 доз, до опе рации, во время и после операции [Селиванов и др.,1999].

Установлено, что Геленпол обладает выраженным волеми ческим эффектом, быстро устраняет проявления анемической гипоксии, стимулирует эритропоэз, позволяет уменьшить в раза количество вводимой эритроцитарной массы. Препарат не оказывает существенного влияния на кислотно-щелочное со стояние крови (КЩС), на иммунный гомеостаз организма, на со стояние системы микроциркуляции. Основные механизмы дей ствия Геленпола - это моделирование дыхательной функции эритроцитов и плазменных белков, синтез и повышение содер ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей жания гемоглобина в циркулирующей крови, усиление транс порта оксида азота и S-нитрозотиолов.

Геленполу, как и всей группе кислородпереносящих крове заменителей на основе модифицированного гемоглобина, при сущи такие недостатки, как временное возникновение легочной и общей гипертензии, особенно выраженное при быстрых по темпу инфузиях, повышение вязкости крови, снижение сердеч ного выброса. Гипертензивный эффект кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина возникает в результа те связывания тетрамерами модифицированного гемоглобина оксида азота - естественного вазодилататора. Это свойство ки слородтранспортирующих кровезаменителей на основе моди фицированного гемоглобина может быть использовано целена правленно при септическом шоке для удаления из крови избыт ка оксида азота, что дает возможность преодолеть выраженную и высокорезистентную к терапии гипотензию.

II.2. Кровезаменители на основе перфторуглеродов Намного более продуктивными оказались разработки по созданию кислородпереносящих кровезаменителей на основе полностью фторированных соединений углерода.

Перфторуглероды (ПФУ) могут быть линейными, цикличе скими и полициклическими. Наиболее широко в биологических системах используются два ПФУ - перфтордекалин – бицикли ческий перфторированный алкан, и перфлуброн – линейная молекула с терминальным атомом брома.

Жидкие ПФУ не имеют цвета и запаха, в два раза тяжелее воды, обладают химической инертностью. Кроме того, ПФУ проявляют инертность и в отношении биологических систем. Их молекулы задерживаются клетками ретикуло-эндотелиальной системы, и, не вступая с ними в какие-либо взаимодействия, с течением времени постепенно покидают организм через легкие с выдыхаемым воздухом, с желчью, мочой и частично через ко жу.

Перфторуглероды обладают высочайшей газорастворяю щей способностью. Они растворяют любые газы (кислород, дву окись углерода, азот и др.), не образуя с ними каких-либо хими ческих соединений. Причем растворение газов происходит по закону Генри, то есть линейно, прямо пропорционально парци альному давлению газа и коэффициенту его растворимости.

Этим, в частности, отличается растворение газов в перфторуг леродах от сигмоидной кривой диссоциации оксигемоглобина, зависящей как от изменений парциального давления кислорода в системе «кислород – гемоглобин», так и от КЩС тканей.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей Растворение газов в перфторуглеродах и их высвобожде ние при изменениях парциального давления газов происходит чрезвычайно быстро, почти мгновенно. Это одна из наиболее ценных характеристик препаратов этой группы. Установлено, что растворение или выделение кислорода у перфторуглеродов происходит за 14-26 мсек., в то время как в системе «гемогло бин-оксигемоглобин» это время составляет 200 -250 мсек.

Перфторуглероды гидрофобны, то есть не растворяются в воде и плазме крови, поэтому вводить их в вену можно только в виде мелкодисперсных эмульсий. Вследствие этого, важнейшей характеристикой кровезаменителей на основе перфторуглеро дов является концентрация эмульсии, размер ее частиц, осо бенности используемого эмульгатора [Иваницкий, 2001].

II.2.1. Зарубежные кровезаменители на основе перфто руглеродов [Lowe, 2006;

Winslow, 2006a;

2006 b] Кровезаменители-переносчики газов впервые начали раз рабатываться в 1960-х годах в Японии, США, Китае, Канаде, Нидерландах, России и других странах. Эти работы привели к созданию синтетической, искусственной крови ("голубой крови").

При создании кровезаменителей-переносчиков кислорода пер выми были использованы циклические перфторуглероды (пер фтордекалин, перфторметилциклогексилпиперидин и др.).

Позднее стали работать с линейными по структуре перфторуг леродами (перфтордихлороктан, перфтороктилбромид и др.).

Первая эмульсия ПФУ была создана в 1967 г. на основе плазмы. Размер ее частиц был большим (2-3 мкм), и людям она не вводилась. В 1978 году японской фирмой Green Cross Corpo ration был создан препарат первого поколения эмульсий ПФУ 20% раствор Fluosol-DA. С 1990 г. он был разрешен FDA для введения больным при чрескожной транслюминальной коро нарной ангиопластике. Он представлял собой смесь 70% пер фтордекалина и 30% перфтортрипропиламина, а в качестве эмульгирующего агента (3,9 %) использовали смесь Pluronic F 68, фосфолипидов яичного желтка и глицерина. Его примене ние показало, что транспорт и высвобождение О2 возможны без проявления токсических эффектов. Недостатками Флюозола являлись его низкая стабильность, депонирование в тканях од ного из компонентов, низкая концентрация ПФУ в крови, не большое время циркуляции в организме и незначительное ко личество переносимого кислорода. Препарат хранился в виде трех отдельных растворов, которые перед употреблением нуж но было размораживать, смешивать и оксигенировать, что было совершенно неприемлемо в экстренных случаях. Эмульгатор, ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей использованный для приготовления Флюозола, вызывал угне тение лейкоцитов и активацию комплемента. В 1994 г. препарат был снят с производства.

Позднее было установлено, что линейные перфторуглеро ды, по сравнению с циклическими, в большем объеме раство ряют кислород, быстрее и более полно покидают организм. По этому эмульсии второго поколения начали разрабатываться с учетом новых открытий и выявленных недостатков предыдущих препаратов.

Оксигент (Oxygent™), эмульсия ПФУ второго поколения, была создана в начале 1990-х годов на основе линейного ПФУ перфтороктилбромида американской фирмой Alliance Pharma ceutical Corp. Концентрация Оксигента составляла 60 об.%, в качестве эмульгатора использовались фосфолипиды яичного желтка. Средний диаметр частиц - 0,17 мкм. Растворимость ки слорода – 19,3 об.%. Доклинические и две фазы клинических испытаний препарата прошли успешно, в 2005 году началась третья фаза, однако в самом её начале у пациентов выявился повышенный процент побочных реакций по сравнению с кон тролем и испытания были приостановлены. В настоящее время будущее этого препарата неопределенно. Оксифтор (Oxyfluor™, Hemagen-Baxter) - 56 об.% эмульсия, основанная на перфторди хлороктане (липофильном ПФУ) с использованием фосфолипи дов яичного желтка и сафлорового масла (Carthamus tinctorius) в качестве эмульгатора. При насыщении 100% кислородом при 37оС в нем растворяется 17,2 об.% кислорода. Газотранспорт ные свойства, стабильность и вязкость обеих эмульсий пример но одинаковы, но Оксифтор может храниться при комнатной температуре более года. Оба препарата предназначены для внутривенного введения в качестве переносчиков кислорода.

Другой препарат второго поколения, Imagent (Alliance Pharma ceutical Corp., USA), также предназначен для внутривенных ин фузий, и применяется как контрастирующий агент для рентге новских лучей, позволяющий эффективно осуществлять ангио томографию. Из ПФУ-эмульсий второго поколения известны также такие коммерческие препараты, как Oxycyte™ (Synthetic Blood International, USA) и Pher-O2 (Sanguine Corporation, USA).

Оксисайт успешно прошел 1 фазу клинических испытаний в г. и в настоящее время идет 2-я фаза испытаний с его примене нием для предотвращения тканевой гипоксии во время ортопе дической и сердечной хирургии.

Эмульсии третьего поколения в настоящее время прохо дят стадию доклинических исследований. Они состоят из эмуль ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей гированных фосфолипидами ПФУ, но также содержат и линей ные углеводородные/фторуглеродные молекулы со смешанны ми свойствами, которые придают эмульсиям стабильность, свя зываясь углеводородным концом с жирными цепями фосфоли пидной пленки, а фторированным концом - с ПФУ. Это позволя ет создавать концентрированные эмульсии (до 90 об.%) со сред ним диаметром частиц 0,22 мкм, которые остаются стабильными до 6 мес. при 40оС. Отсутствие токсичности новых эмульсий про демонстрировано на культуре эндотелиальных клеток человека и в экспериментах по консервированию органов животных.

III. Перфторан - отечественный перфторуглеродный кровезаменитель В нашей стране работы по созданию кровезаменителей переносчиков кислорода на основе перфторуглеродов интен сивно велись с 70-х годов в Ленинградском и Центральном НИИ гематологии и переливания крови и в Институте биофизики АН СССР. Эти работы завершились синтезом к 1984 году в ИБФ АН первого отечественного высокоэффективного кровезаменителя переносчика газов, относящегося к эмульсиям первого поколе ния ПФУ. Препарат получил название «Перфторан».

При создании перфторана использовано два перфторугле рода - перфтордекалин и перфторметилциклогексилпипе ридин в примерном соотношении 2:1. В качестве эмульгатора использовали проксанол-268. Эта композиция обеспечивает высокую стабильность эмульсии в диспергированном состоянии и достаточно быстрое выведение из организма основной массы составляющих препарата. Перфторан по своим качествам, не смотря на то, что он создан на основе циклических перфторуг леродов, является наиболее совершенным и наиболее эффек тивным среди всех известных перфторуглеродных препаратов, в том числе и среди созданных на основе перфторуглеродов с линейной структурой.

Перфторан успешно прошел все фазы клинических испы таний, в 1994 году был одобрен Фармакологическим комитетом РФ, в 1995 году прошел регистрацию Фармакопейного комитета.

Приказом Министерства здравоохранения и медицинской про мышленности РФ № 50 от 13.02.96 года Перфторан разрешен для применения в медицинской практике и к промышленному производству. В 1997 получена лицензия на массовое произ водство препарата. На сегодняшний день Перфторан явля ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей ется единственным в мире препаратом данного класса, до пущенным к широкому клиническому использованию.





В 1999 году 15 разработчиков, внесших наибольший вклад в создание Перфторана, были удостоены премии Правительст ва Российской Федерации. В 2002 году за создание и внедрение в практику препарата его разработчикам была вручена нацио нальная премия России "Призвание" в номинации "За вклад в развитие медицины, внесенный представителями фундамен тальной науки и немедицинских профессий".

III.1. Общие сведения о перфторане [Голубев,1998;

Иваницкий, 2001] Перфторан – опалесцирующая эмульсия с голубоватым от тенком, без запаха. Во время хранения находится в заморожен ном состоянии.

Препарат представляет собой эмульсию перфторуглеродов с общей концентрацией 10 об.%. Эмульсия включает два пер фторуглерода - перфтордекалин (7 об.%) и перфторметилцик логексилпиперидин (3 об.%), а также эмульгатор проксанол 268.

Подобная композиция обеспечивает высокую и стабильную дисперсность эмульсии при оптимальном соотношении кисло родной емкости препарата и степени кумуляции перфторугле родов в тканях. Удельный вес перфторуглеродов примерно г/см3.

Перфтордекалин имеет высокую кислородную емкость и быстро покидает организм, но образует нестабильные эмуль сии. Перфторметилциклогексилпиперидин имеет меньшую ки слородную емкость и относительно долго задерживается в клетках РЭС, но его присутствие в препарате обеспечивает на дежную стабильность и высокую дисперсность эмульсионной смеси с перфтордекалином.

Частицы перфтордекалина достаточно быстро покидают кровоток (в течение 20-30 часов) и удаляются из циркулирую щей крови в основном через легкие. Примерно 20-30% введен ных в организм перфторуглеродов аккумулируется на более длительный срок. Временная кумуляция перфторметилцикло гексилпиперидина осуществляется макрофагами печени, селе зенки, костного мозга, легких, жировой ткани. В эксперименте на крысах с замещением перфтораном 65% ОЦК установлено, что период полувыведения перфторуглеродов из макрофагов со ставляет для перфтордекалина 14 дней (полное выведение дней), для перфторметилциклогексилпиперидина 90 дней (пол ное выведение 18-24 месяца). Небольшая часть перфторугле ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей родов выводится с желчью. Эмульгатор проксанол полностью выводится из организма с мочой в течение 1-2 суток.

В состав перфторана входят хлористые соли натрия, калия и магния, гидрокарбонаты, фосфаты, глюкоза, ионы фтора. рН 7,2-7,8. Осмолярность перфторана 280-340 мосмоль/л. Относи тельная вязкость 2,5 сП. Средний размер частиц эмульсии со ставляет 0,06-0,08 (0,03-0,12) мкм. Для сравнения: диаметр эритроцита - 7,2-7,8 мкм (примерно в 100 раз больше размера частиц эмульсии перфторана), диаметр капилляра 2-4 мкм, длина - до 10-12 мкм.

Как уже было сказано, растворимость кислорода в перфто руглеродах, как и в воде, определяется линейным законом Ген ри для идеальных газов: растворимость идеальных газов прямо пропорциональна их парциальному давлению над жидкостью.

Растворимость идеального газа в жидкостях прямо пропорцио нальна коэффициенту его растворимости в этих жидкостях.

Коэффициент растворимости кислорода для воды равен 0,0031 об% на 1 мм рт. ст. Для перфторуглеродов и поверхно стно-активного вещества проксанола-268, входящих в состав перфторана, этот коэффициент равен 0,053 об% на 1 мм рт. ст., то есть растворимость кислорода в указанных перфторуглеро дах в 18 раз выше, чем в воде.

С учетом содержания в перфторане перфторуглеродов и проксанола 268, коэффициента растворимости в них кислорода (0,053 об%), содержания воды (88 об%) и коэффициента рас творимости в ней кислорода (0,0031 об%) легко рассчитать, что в 100 мл перфторана при рО2 760 мм рт. ст. растворяется 6, мл кислорода (6,9 об%). Прямые измерения содержания кисло рода в перфторане, оксигенированном кислородом при рО2 мм рт. ст., подтверждают эти вычисления. Подобные же расче ты показывают, что при рО2 640 мм рт. ст. (ориентировочная величина рО2 в альвеолярном воздухе и в артериальной крови при дыхании чистым кислородом при атмосферном давлении 760 мм рт. ст.) перфторан способен растворить 5,8 об% кисло рода.

При дыхании обычным атмосферным воздухом, содержа щим 21% кислорода, и при атмосферном давлении 760 мм рт.

ст. парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе составляет 100 мм рт. ст. В этих условиях в перелитом перфто ране после прохождения через легочные капилляры растворя ется 0,9 об% кислорода.

Итак, при рО2 640 мм рт. ст. (величина, соответствующая рО2 альвеолярного воздуха и артериальной крови при дыхании ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей 100% кислородом в условиях нормального атмосферного дав ления, равного 760 мм рт. ст.) в перфторане растворяется 5, об% кислорода. Циркулирующая кровь при дыхании чистым ки слородом в норме насыщается кислородом до уровня кисло родной емкости, то есть до уровня максимального количества кислорода, которое могут захватить 100 мл данной крови.

Кислородная емкость крови определяется умножением кон станты Гюфнера (1,34 - 1,39 мл кислорода / 1 грамм гемоглоби на) на содержание гемоглобина в граммах в 100 мл крови, и сложением полученной величины с количеством кислорода, растворенного в плазме (вычисляется умножением коэффици ента растворимости кислорода для плазмы 0,0031 об% на пар циальное давление кислорода в мм рт. ст. и соотнесения с объ емом плазмы в 100 мл крови). Расчет показывает, что при гемо глобине крови 150 г/л, гематокрите 50% и дыхании 100% кисло родом содержание кислорода в крови будет равно (без учета физиологического шунта крови) 21,1 об%.

Эта полностью насыщенная кислородом кровь при нор мальном парциальном давлении кислорода в тканях (40 мм рт.

ст.) и благоприятном состоянии микроциркуляции в соответст вии с закономерностями диссоциации оксигемоглобина отдает тканям из каждых 100 мл артериальной крови часть захва ченного в легких кислорода, то есть 5,3 мл (об%) кислорода. В тех же условиях каждые 100 мл перфторана, насыщенные ки слородом при дыхании 100% кислородом, в соответствии с за коном Генри отдают тканям 3,48 (об%) кислорода, то есть много (66%) в сравнении с отдачей кислорода кровью, имеющей вы сокое содержание гемоглобина (15 г%) и насыщенной кислоро дом до уровня кислородной емкости при дыхании 100 % кисло родом.

Перфторан обладает высокой способностью растворять двуокись углерода (углекислый газ) - продукт клеточного дыха ния тканей. В жидких перфторуглеродах растворение углеки слого газа минимум в 4 раза больше, чем кислорода, которое может достигать 50 об%.

Перфторуглероды увеличивают вымывание двуокиси угле рода из тканей, что, в частности, при спонтанном дыхании про является увеличением после переливания перфторана парци ального напряжения двуокиси углерода в капиллярной и веноз ной крови и соответствующими изменениями их КЩС.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей III.2. Технология хранения и применения перфторана Перфторан выпускается в стеклянных флаконах по 100 и 200 мл. Перед продажей каждая серия препарата проходит же сткий контроль и получает сертификат качества продукта.

Согласно инструкции МЗ РФ (от 24.12.2002) перфторан мо жет храниться в замороженном виде в морозильной камере бы тового электрохолодильника при контролируемой температуре от - 4оС до - 18оС до 3 лет. Запрещается хранить препарат при температуре ниже - 18oС. Транспортировка препарата допуска ется только в замороженном состоянии. В размороженном виде перфторан можно хранить в бытовом электрохолодильнике при температуре + 4оС до 2 недель. Размораживание препарата следует производить только при комнатной температуре. За прещено размораживать препарат при температуре выше +30о С. Допустимо размораживание перфторана в холодной воде.

После разморозки флакон необходимо 1-2 раза осторожно пе ревернуть для достижения однородности перфторана. Допус тимо 5-кратное размораживание препарата.

Соблюдение предписанных температурных режимов хранения и разморозки препарата должно быть абсо лютным. Это важнейший фактор сохранения субмикронной структуры и высокой дисперсности эмульсии.

Перед введением перфторана необходим тщательный ви зуальный контроль его качества. Перфторан не пригоден к ис пользованию, если после размораживания имеются признаки расслоения эмульсии (появление несмешивающихся фаз) или появляется осадок (бесцветные маслянистые капли или белый осадок на дне флакона).

Вводится перфторан внутривенно капельно и струйно в до зах от 5 до 30 мл/кг (в аппаратах искусственного кровообраще ния до 40 мл/кг). Максимальные дозы (до 20 мл/кг) применяют при острых гиповолемиях.

Наиболее эффективно перфторан осуществляет газо транспортную функцию в первые 6 часов после переливания при дыхании чистым кислородом, а при непереносимости такого дыхания - воздухом, обогащенным до 60-70% кислородом.

Перфторан можно смешивать в одной переливающей сис теме с глюкозо-солевыми растворами. Перфторан недопустимо смешивать в одной переливающей системе с декстранами (по лиглюкином, реополиглюкином и др.) и препаратами гидрокси этилированных крахмалов. Указанные кровезаменители при смешивании с перфтораном нарушают дисперсионную ста бильность, что приводит к укрупнению частиц эмульсии и может ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей спровоцировать тромбоэмболические осложнения. При необхо димости эти препараты нужно вводить или параллельно в дру гую вену или в ту же после окончания инфузии перфторана.

Внутривенное введение перфторана всегда начинают с биологической пробы (Приказ № 363 от 25.11.2002 г.). Проба проводится в 3 этапа. Введение начинают с 3-5 капель за 1 ми нуту (1 капля через 20-12 секунд), после чего делают перерыв на 3 минуты и наблюдают за состоянием больного с обязатель ным измерением артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений. При отсутствии каких-либо изменений в состоянии больного переливают 30 ка пель за 1 минуту (1 капля через 2 секунды) и опять останавли вают переливание на 3 минуты, измеряют те же показатели ге модинамики. При отсутствии проявлений непереносимости перфторан переливают с избранной скоростью. Результаты биологической пробы должны быть обязательно занесены в ис торию болезни.

При введении перфторана возможно возникновение аллер гических реакций (крапивница, кожный зуд), чувства жара, ино гда озноба, удушья, гипертермии, тахикардии, снижения АД, за грудинных и головных болей, анафилактоидных 1 реакций.

Для исключения реакций на введение препарата рекомен дуется предварительно ввести реципиенту внутривенно хлори стый кальций (5-10 мл 10% раствора). В случаях появления ре акции необходимо уменьшить скорость или прекратить введе ние препарата и ввести реципиенту внутривенно 60-90 мг пред низолона, внутримышечно 2 мл 0,5% раствора реланиума и мл 1% раствора димедрола. При необходимости переливают солевые кристаллоидные растворы, применяют кардио- и вазо тоники (дофамин, мезатон и др.), проводят инфузию растворов альбумина.

Следует подчеркнуть, что при строгом соблюдении правил хранения, размораживания, трансфузии перфторана, учете по казаний и противопоказаний к его применению, побочные реак ции наблюдаются довольно редко (1,5 - 2%) и легко купируются.

III.3. Положительные эффекты применения перфторана Многочисленные, объективно установленные, положитель ные эффекты переливаний перфторана поставили его в ряд - не путать с анафилактическими, которые протекают с обязательным иммунным ответом орга низма и приводят к формированию в дальнейшем различных аллергических реакций у реципиента ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей наиболее эффективных современных средств лечения многих патологических состояний. Главные из этих эффектов.

1) Способность препарата переносить кислород из лег ких в ткани и двууглекислый газ из тканей в легкие - главное благоприятное отличительное свойство перфторана в сравне нии с обычными кровезаменителями. Это свойство перфторана реализует главную цель его создания - возможность эффектив ного восполнения искусственной средой критической утраты ки слородтранспортирующих элементов при кровопотере.

При дыхании кислородом перфторан может обеспечить до 30% необходимого организму транспорта кислорода к тканям.

При массивных кровопотерях перфторан не может полностью (на 100%) заменить кислородотранспортную функцию крови, но он способен осуществить большой дополнительный транспорт кислорода.

Сказанным не ограничивается положительный вклад пер фторана в кислородный режим организма.

Как уже отмечалось, скорость оксигенации и дезоксигена ции перфторуглеродов очень высокая. Кислород в перфторуг леродах растворяется в 18-20 раз лучше, чем в окружающей воде плазмы. Суммарная поверхность частичек эмульсии пер фторана огромна: в 100 мл перфторана общая поверхность частичек эмульсии достигает 847 м2 (для сравнения в 100 мл крови содержится в среднем 4,5 *1011 эритроцитов, образующих суммарную поверхность в 70 м2).

После переливания перфторана создается система "пер фторан + циркулирующая кровь". В этой системе каждый цирку лирующий эритроцит окутан облаком соприкасающихся части чек перфторана, образующих суммарно чрезвычайно большую поверхность газообмена. Через большую площадь этой по верхности частичек кислород и двуокись углерода чрезвычайно быстро либо растворяются в перфторуглеродах, либо покидают их, что зависит от парциального давления кислорода и двуокиси углерода в среде, окружающей частички перфторана.

Таким образом, частички эмульсии перфторана резко уси ливают в организме естественные потоки кислорода и двуокиси углерода, совокупность которых лежит в основе дыхания и окислительно-восстановительного метаболизма организма.

Частички эмульсии перфторана быстро проникают в мем браны эритроцитов, эндотелиальных клеток сосудов легких и других органов. При этом частички перфторана в плазме крови, в мембранах эритроцитов и эндотелия, соприкасаясь, динами чески складываются в цепочки ("жемчужные нити"), которые об ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей разуют каналы, мостики, шунты, по которым кислород и угле кислый газ мгновенно передаются, шунтируются, перетекают в направлениях более низкого их парциального давления, тем самым увеличивая массообмен газов. Накопление перфторуг леродов в эндотелии сосудов снижает сопротивление для газов этого сильнейшего диффузионного барьера.

Итак, вклад перфторана в транспорт газов в организме складывается из дополнительной емкости для газов и, что осо бенно существенно, из высокоэффективной ("эстафетной") пе редачи газов, а также раскрытия капилляров. Физиологически важно и то, что перфторан создает в тканях в быстро проте кающем процессе потребления кислорода из крови его, образно говоря, «подпорку» по мере потребления [Иваницкий, 1996, 2001].

2) Частички перфторана, как уже отмечалось, в 100 раз меньше эритроцита, что позволяет им свободно проходить че рез спазмированные капилляры и осуществлять эффективный газообмен в ишемизированных тканях и удалять накапли вающиеся токсические недоокисленные продукты и биологиче ски активные вещества. При развитии ишемии тканей сужение приносящих артериол сопровождается превращением большо го числа капилляров ишемизированных тканей в плазматиче ские (т.е. содержащие только плазму). В результате патологи ческого процесса централизации кровоообращения (наблю дающегося при критических состояниях любого генеза) ткани не получают необходимого количества кислорода и питательных веществ, в тканях накапливаются недоокисленные продукты, уменьшается количество межтканевой жидкости и отток лимфы.

При устранении причины ишемии спазмированные капилляры раскрываются, но сначала превращаются в плазматические за счет присоединяющегося микротромбоза капилляров и, лишь в последующем, при «вымывании» микротромбов при адекватной инфузионной терапии, постепенно становятся нормально функ ционирующими, содержащими эритроциты.

Изменения капиллярного кровотока при развитии ишемии и при ее устранении обосновывают целесообразность примене ния в этих ситуациях перфторана, который свободно проникает в плазматические и частично закрытые капилляры, активизиру ет микроциркуляцию, оказывает детоксикационный эффект и обеспечивает высокую оксигенацию тканей. Обычные коллоид ные кровезаменители, наоборот, обладают отрицательным влиянием на все параметры свертывающей системы крови и не могут улучшить кислородный режим тканей. В частности, уста ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей новлено, что у больных облитерирующим эндартериитом после введения перфторана в дозе 6 мл на кг массы тела приращение тканевого парциального напряжения кислорода составляет в среднем 30%, в то время как при переливании реополиглюкина в такой же дозе оно составляет около 6% [Иваницкий, 1996;

Ма евский, 2004].

3) Перфторан обладает ярко выраженной способностью сорбировать биологически активные вещества, что связано с огромной общей поверхностью частичек эмульсии перфтора на. Активно сорбирующая поверхность перфторана достигает, как уже было сказано, 847 м2 на 100 мл эмульсии. Исходя из этого, сорбирующая поверхность 500 мл перфторана составля ет около 4200 м2, что примерно в 20 раз больше сорбирующей поверхности эритроцитов, содержащихся в объеме циркули рующей крови человека, и более чем в 2000 раз больше по верхности его тела.

Способность препарата сорбировать липиды обосновывает высокую целесообразность его инфузии при тяжелых скелетных травмах, всегда связанных с угрозой жировой эмболии, при ги перлипидемиях любого генеза (атеросклероз и др.). Показано, что 1 мл перфторана связывает 10 мг липидов.

Сорбционная способность перфторана является одним из важнейших факторов его высокой детоксикационной активности [Терешина, 2002].

4) Перфторан обладает ярко выраженной способностью стимулировать диурез.

Диуретический эффект перфторана связан, прежде всего, с улучшением микроциркуляции и кислородного режима почек.

Большое значение имеет и улучшение реологических свойств крови. Эта особенность препарата позволила использовать его в качестве диагностического средства, используемого для отбо ра трупных почек для нужд трансплантологии. Появление и усиление диуреза после введения перфторана свидетельствует о достаточной функциональной сохранности трупной почки и ее пригодности для трансплантации больному.

Диуретический эффект перфторана является одним из факторов его противоотечного действия при отеке головного мозга.

5) Перфторан оказывает выраженный мембраностабили зирующий эффект.

В основе этого действия перфторана лежит растворение частиц эмульсии перфторана в мембранах эндотелия, эритро цитов и других клеток, что активизирует поступление кислорода ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей в клетки, тормозит процессы перекисного окисления липидов и транспорта ионов кальция внутрь клеток, улучшает течение в клетках энергопродуцирующих процессов. Мембраностабили зирующий эффект перфторана проявляется защитным (про текторным) воздействием на клетки крови и сосудистого рус ла, что повышает их резистентность к действию самых различ ных повреждающих факторов (ишемия, гипотермия, реоксиге нация, токсемия и др.) [Воробьев, 1988;

Маевский, 2004].

6) Инфузии перфторана обладают высоким детоксикаци онным эффектом. Он обусловлен описанными выше способ ностью перфторана улучшать кислородный режим тканей, мем браностабилизирующим действием препарата, большой сум марной сорбционной поверхностью частичек эмульсии, выра женной способностью стимулировать диурез и функциональную активность систем естественной детоксикации организма, осу ществлением "эстафетной" детоксикации, которая проявляется сорбцией токсинов в очагах их образования и транспортировкой иммобилизированных токсинов к органам естественной деток сикации (почкам, печени, ЖКТ и др.).

7) Перфторан улучшает кислородотранспортную функ цию как циркулирующих, так и переливаемых донорских эрит роцитов, а именно - их способность захватывать в легких кисло род, транспортировать и отдавать его тканям. Улучшение ки слородотранспортной функции эритроцитов под воздействием перфторана является отражением мембраностабилизирующего эффекта, повышения интенсивности синтеза в эритроцитах аденозинтрифосфата (АТФ) и 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ).

Увеличение содержания в мембранах эритроцитов АТФ повы шает их способность к эластической деформации, то есть к об ратимой способности изменять свою конфигурацию и прохо дить, благодаря этому, через узкие для них капилляры (диаметр капилляра в 2-3 раза меньше диаметра эритроцита), осуществ лять в капиллярах газообмен. Содержание в эритроцитах 2,3 ДФГ определяет способность оксигемоглобина отдавать в ка пиллярах тканям кислород, повышает эффективность одного из важнейших заключительных этапов транспорта кислорода гемо глобином эритроцитов [Маевский, 2004].

8) Перфторан, повышая эффективность энергопродуци рующих процессов в эритроцитах, увеличивает электроотри цательные заряды оболочек эритроцитов, тромбоцитов и клеток эндотелия, что повышает суспензионную стабильность крови, улучшает ее реологические характеристики, препятству ет образованию агрегатов крови, активирует микроциркуляцию ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей в тканях, увеличивает гемодинамический эффект инфузии пре парата: обеспечивает в сосудах осевой ток форменных элемен тов крови, вызывает распад ложных агрегатов (на ранних ста диях критических состояний), что реканализирует микрососуди стое русло. Возрастание поверхностного заряда мембран кле ток связано и с действием эмульгатора (проксанола).

9) Инфузии перфторана снижают вязкость крови в раз личных участках сосудистого русла как в областях с быстрым кровотоком, так и в областях с медленным кровотоком. Это обу словлено как только что рассмотренными эффектами перфто рана, так и низкой вязкостью перфторана: вязкость перфторана 2,5 сантипуаза, вязкость цельной крови - около 5 сантипуаз в норме (большая зависимость от величины гематокрита крови, состояния эластической деформируемости эритроцитов и со става крови).

10) Включение перфторана (даже в небольших дозах) в со став инфузионно-трансфузионной терапии при массивных кро вопотерях, тяжелых заболеваниях, травмах предотвращает развитие или снижает тяжесть синдрома острого поврежде ния легкого, а также других осложнений. Связано это с рас смотренными выше эффектами перфторана [Усенко, 1999а].

11) Высокоэффективно местное применение перфторана (особенно оксигенированного) при ожогах, перитоните и других воспалениях, при проведении лаважа трахеобронхиального де рева, а также в офтальмологии. Перфторан оказывает при этом локальное детоксикационное и очищающее действие, улучшает кислородный режим тканей.

12) Введение перфторана при лечении кровопотери и гипо волемий активирует иммунную систему [Иванов, 1995;

Плужни ков, 1998;

Кузнецова, 2001]. Иммуномодулирующее (как прави ло, активирующее) действие перфторана отмечается в боль шинстве работ в ранние сроки после введения препарата [Вой тенков и др., 2001].

Существенное улучшение под воздействием перфторана транспорта газов в организме и другие вышерассмотренные благоприятные эффекты его применения в полной мере про являются и при переливании препарата в малых объемах, порядка 1 мл/кг. Очевидно, что при инфузиях любых кровеза менителей-переносчиков кислорода главное заключается не в их кислородной емкости, а во вкладе этих кровезаменителей в эффективизацию транспорта кислорода к клеткам [Селиванов, 2003;

Маевский, 2004].

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей Применение малых доз перфторана экономически более выгодно для ЛПУ, что открывает широкие возможности исполь зования перфторана в разнообразных клинических ситуациях (при лечении циркуляторных гипоксий и ишемий различного ге неза, при массивных гемотрансфузиях, при заготовке у больно го аутокрови и др.).

III.4. Преимущества перфторана в сравнении с донорскими эритроцитсодержащими средами (цельной кровью, эрит роцитной массой и эритроцитными взвесями) Бесспорные преимущества кровезаменителей с функцией переноса газов в сравнении с трансфузиями донорских эритро цитосодержащих сред были установлены уже при их первых клинических испытаниях. Перфторан имеет следующие неоспо римые достоинства:

1) Отсутствие проблем изосерологического подбора, опас ностей и осложнений совместимости, присущих трансфузиям донорской крови. При использовании перфторана не требуется определения групп крови и резус-фактора, исключены реакции иммунной несовместимости.

2) Возможность незамедлительного эффективного устра нения декомпенсированной анемии при острой тяжелой крово потере (травмы, хирургические операции).

3) Безопасность в плане переноса гемотрансмиссивных инфекций.

4) Отсутствие опасности интоксикации, связанной с исполь зованием различных консервантов при заготовке препаратов крови, что особенно актуально при массивном кровезамещении (цитратный шок, токсические эффекты, ДВС-синдром, ухудше ние реологических свойств и микроциркуляции, поражение не дыхательных функций легких и пр.).

5) Возможность промышленной наработки и создания неог раниченного резерва перфторана на случай каких-либо чрезвы чайных ситуаций (катастрофы, войны, аварии и т.п.).

6) Длительный срок годности, возможность применения в любых условиях.

7) Универсальность действия, позволяющая с большим эффектом применять препарат при самых различных патологи ческих состояниях, сопровождающихся развитием гипоксии и ишемии (гиповолемия различного генеза, снижение кислород ной емкости, ухудшение реологических характеристик крови, токсемия, нарушение кровообращения в системе микроцирку ляции, снижение газотранспортных свойств эритроцитов и пр.).

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей 8) Способность улучшать кровоток в ишемизированных и трансплантируемых органах.

9) Улучшение функции почек и стимуляция диуреза.

10) Улучшение газообмена в легких и способность предот вращать поражение недыхательных функций почек при тяже лых заболеваниях, травмах, массивных гемотрансфузиях.

III.5. Недостатки перфторана?

Если говорят только о положительных эффектах препара та, значит, говорят не все. Ubi mel, ibi fel! (где мед, там и яд!).

Все дело в балансе - соотношении хорошего и плохого. У пер фторана перевес положительных свойств абсолютен. Важно и умение грамотно применять препарат. Перфторану нередко вменяют в вину качества, которые при ближайшем рассмотре нии не всегда оказываются недостатками, а иногда – преиму ществами.

1) Возможность развития реакций непереносимости.

Побочные реакции возможны при введении любого инфу зионного препарата. Вероятные причины реакций непереноси мости перфторана: индивидуальная высокая чувствительность к препарату, чрезмерная скорость инфузии, нарушение темпе ратурных условий хранения и подготовки препарата (хранение при температуре ниже минус 18oС, быстрое размораживание при высокой температуре (более 30oС), перегревание растаяв шего препарата, сильное встряхивание перфторана после раз мораживания, длительное хранение после размораживания без соблюдения предписанного температурного режима (+4oС)), на рушение правил транспортировки (продолжительная грубая транспортировка препарата в размороженном состоянии), сме шивание перфторана во время переливания с несовместимыми препаратами (декстраны, ГЭК), многократные повторные (более 5 раз) замораживания и оттаивания препарата, невыявление при визуальной оценке пригодности препарата для инфузии по сле размораживания. Важнейшее условие своевременного вы явления реакции непереносимости это обязательное проведе ние биологической пробы.

2) Возможность выраженного снижения артериального дав ления при быстрой инфузии перфторана и чрезмерного усиле ния гипотензивного эффекта при использовании средств, сни жающих АД (натрия тиопентал, фторотан, ганглиоблокаторы, промедол и др.). Указанный гипотензивный эффект связан с не соответствием емкости «раскрытого» русла системы микроцир ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей куляции, что требует дополнительного введения жидкости в со судистое русло.

Лечение: замедление темпа переливания перфторана до повышения и стабилизации АД, применение внутривенно корти костероидов (30-60 мг по преднизолону), кардио- и вазотоников (дофамин, мезатон и др.), введение внутривенно дофамина (5 10 мкг/кг/мин) только на фоне инфузионной терапии глюкозо солевыми растворами и небольшими дозами плазмаэкспанде ров, отказ от инфузии перфторана при сохраняющейся гипото нии.

3) Необходимость хранения в замороженном состоянии и длительное оттаивание при комнатной температуре перед пе реливанием. Этот недостаток в значительной мере снимается допустимостью хранения препарата до 2 недель в растаявшем состоянии в электрохолодильнике при + 4oС. Опыт показал, что очень удобна следующая схема использования перфторана:

препарат размораживают в необходимых условиях и хранят в размороженном виде в течение около 2 недель в холодильнике.

Если за это время его не используют до конца, то разморажи вают другую бутылку, а оставшуюся – вновь замораживают. Та кое чередование бутылок позволяет всегда держать наготове размороженный препарат без нарушения температурного ре жима хранения [Богданов, 2007].

4) Несовместимость перфторана в одной переливающей системе с гемодинамическими растворами коллоидов, имею щими большую молекулярную массу или хотя бы небольшую примесь фракций с большой молекулярной массой (гидрокси этилированные крахмалы, полиглюкин, реополиглюкин и др.).

Смешивание с этими коллоидами приводит к утрате перфтора ном суспензионной стабильности, укрупнению частиц эмульсии и к тяжелым реакциям непереносимости при переливании.

Как уже говорилось выше, при необходимости эти препара ты можно вводить или параллельно в другую вену или в ту же после окончания инфузии перфторана. Кроме того, перфторан можно смешивать в одной переливающей системе с глюкозо солевыми растворами.

5) Сравнительно небольшая кислородная емкость перфто рана, связанная с небольшой концентрацией перфторуглеродов в перфторане (10 об% или 20% по весу). Этот недостаток во многом нивелируется отмеченным ранее значительным увели чением массобмена кислорода при переливании перфторана и увеличением кислородотранспортной мощности препарата при ингаляциях кислорода.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей 6) Высокая стоимость перфторана.

Этот недостаток перфторана на поверку оказывается его преимуществом: использование перфторана позволяет в боль шинстве случаев избежать длительного использования более дорогих препаратов (последние поколения антибиотиков, 20% альбумин) как на этапе лечения, так и в реабилитационном пе риоде, сократить сроки лечения и, соответственно, его стои мость. Ретроспективный клинико-экономический анализ эффек тивности применения Перфторана при трансплантации почки, ожогах и отравлениях позволил оценить результаты лечения по длительности стационарного лечения, его стоимости, частоте послеоперационных осложнений (при наличии операции) и ле тальности. Исследование показало, что применение перфтора на позволило значительно снизить летальность, а также суще ственно сократить сроки пребывания больного в стационаре и общую стоимость лечения. Из всех исследованных пациентов применение перфторана оказалось наиболее эффективным у больных токсикологического профиля: в группе данных пациен тов летальность составляла 4,34%, а в группе без применения перфторана не было ни одного выжившего [Багненко, 2005].

Суммируя вышесказанное, следует подчеркнуть, что при строгом соблюдении правил хранения, размораживания, трансфузии перфторана, учете показаний и противопоказаний к его применению, побочные реакции наблюдаются довольно редко (1,5 - 2%) и легко купируются, а отмеченные недостатки препарата представляются несущественными.

III.6. Противопоказания к применению перфторана 1) Геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопе нии, тромбоцитопатии, гипокоагуляционная фаза ДВС синдрома, гемодилюционная коагулопатия, гипергепаринемия и др.).

2) Неостановленное кровотечение.

Эти два противопоказания связаны с тем, что перфторан, снижая вязкость крови, может увеличить проявления геморра гических диатезов и усилить неостановленное кровотечение.

3) Беременность. Согласно инструкции МЗ РФ от 24.12.2002 г. во время беременности перфторан может исполь зоваться только по жизненным показаниям.

4) Индивидуальная непереносимость препарата.

5) Наличие аллергических заболеваний и коллагенозов в анамнезе.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей IV. Информированное (осознанное) добровольное со гласие больного-реципиента на введение перфторана Необходимым предварительным условием инфузии пер фторана ввиду возможности развития ятрогенных осложнений, является получение от больного-реципиента письменного ин формированного (осознанного) добровольного согласия на ее проведение.

Информированное добровольное согласие пациента оформляется в соответствии со статьей 32 "Основ законода тельства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.03. N 5487-1 (См.: Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93..N 33.

ст. 1318).

Согласно статье 32 указанных "Основ" в случаях, когда со стояние пациента не позволяет выразить информированное добровольное согласие и отсутствуют его законные представи тели, решение о введении препарата принимает консилиум врачей, а при невозможности его собрать - лечащий (дежурный) врач с оформлением соответствующей записи в истории болез ни с последующим уведомлением должностных лиц и законных представителей больного.

Официально утвержденной формы информированного добровольного согласия на переливание перфторана нет. Це лесообразно осуществить его в форме, рекомендуемой прика зом МЗ РФ N 363 от 25.11.2002. для переливания компонентов крови.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей Образец СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПЕРФТОРАНА Я (Ф.И.О.), получил разъяснения по поводу введения пер фторана. Мне объяснены лечащим врачом необходимость, цель, характер и особенности процедуры введения перфтора на, возможные осложнения, в случае развития которых я согла сен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я из вещён о вероятном течении заболевания при отказе от введе ния перфторана.

Я имею возможность задавать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, течения забо левания и плана лечения и получил на них удовлетворившие меня ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лече ния, а так же об их примерной стоимости.

Беседу провел врач (Ф.И.О. и подпись врача) Дата Я согласен с предложенным планом лечения, в чем распи сался собственноручно _ (подпись пациента), или расписался законный представитель больного (подпись, Ф. И. О.), или удостоверяют присутствовавшие при беседе:

(подпись врача, Ф.И.О.), (подпись свидетеля, Ф.И.О.).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лече ния, в чем расписался собственноручно (подпись пациента), или расписался законный представитель больного _ (подпись, Ф.И.О.), или удостоверяют присутствовавшие при беседе:

_ (подпись врача, Ф.И.О.), (подпись свидетеля, Ф.И.О.).

Добровольное согласие обязательно вносится (подшивает ся) в карту стационарного больного или в карту амбулаторного больного.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей V. Применение перфторана в лечебной практике Несмотря на относительно короткий период времени, про шедший с того момента, когда стало возможным широкое кли ническое применение перфторана, существует обширная лите ратура о его высокой эффективности при самых различных па тологических состояниях, сопровождающихся гипоксией, нару шениями реологии и микроциркуляции крови, перфузией орга нов и тканей, интоксикацией, воспалением. Уникальные свойст ва препарата делают его незаменимым компонентом инфузи онно-трансфузионной терапии в лечении критических состояний различного генеза.

1. Лечение острых кровопотерь При лечении острой кровопотери перфторан используется наиболее часто [Ерошкин, 1992;

Крылов, 1994;

Тиканадзе, 1997;

Горюшкин, 1999;

Гридчик, 1999;

Клигуненко, 1999a, 1999b, 2001;

Лубнин, 1999, 2002;

Мороз, 1999b;

Сухоруков, 1996, 2007, 2008;

Усенко, 1999;

Хачатурова, 1999;

Бирюков, 2001;

Захаров, 2001;

Лазаренко, 2002, 2003;

Евсеев, 2003;

Кемеров, 2004;

Богданова, 2004;

Богданов, 2007;

и др.]. Анализ данных анкетирования уч реждений, применявших перфторан, показал, что острая крово потеря составила 78% показаний к его назначению [Вечерко и др., 2003]. Вполне очевидно, что наибольшая частота примене ния перфторана при лечении острых кровопотерь связана с тремя моментами:

- острая кровопотеря является одним из наиболее распро страненных повреждений, - эффективное лечение острой кровопотери относится к числу высокоактуальных проблем современной медицины, - перфторан изначально разрабатывался как препарат для лечения острой кровопотери.

Патогенетически адекватная инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери должна моделировать и усиливать естественные защитно-приспособительные реакции организма в ответ на острое уменьшение объема циркулирующей крови.

Первостепенные задачи лечения острой кровопотери - это ос тановка кровотечения, возможно быстрое устранение возник шей гиповолемии и гипоксии (несоответствия потребности в ки слороде и возможностями организма удовлетворения этой по требности).

Перфторан, обладающий кислородотранспортной функци ей, положительным влиянием на реологические свойства крови, ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей способностью улучшать кровообращение в системе микроцир куляции, улучшать тканевое дыхание и другими эффектами, яв ляется патогенетическим средством лечения острой кровопоте ри. Использование оксигенотерапии в том или ином виде в ин тенсивной терапии острой кровопотери позволяет усилить дан ные эффекты перфторана. Использование перфторана позво ляет уменьшить проявления анемической и циркуляторной ги поксии, значительно, в 2-3 раза, уменьшить объем гемотранс фузий, нивелировать их неблагоприятные эффекты.

2. Абдоминальная хирургия Применение перфторана при заболеваниях органов брюш ной полости обусловлено способностью препарата помимо улучшения кислородного режима органов и тканей, оказывать детоксицирующий эффект и улучшать работу систем естест венной детоксикации. Отмечен выраженный лечебный эффект перфторана в колопроктологии [Ханевич, 1999;

Хачатурова, 1999], при синдроме спланхнитической ишемии у септических больных [Усенко, 1999b], в хирургической гепатологии [Распу тин, 1999, 2000], при лечении перитонита [Гридчик, 1999;

Гусей нов, 1999], острого осложненного холецестита [Магомедов, 2004], гепатита [Ковеленов, 2003], в комплексном лечении хро нических гастродуоденальных язв [Лазаренко, 2002;

Евсеев, 2003;

Луцевич, 2003]. Перфторан оказался эффективной аль тернативой гемотрансфузиям при абдоминальных операциях у больных пожилого возраста при проведении острой нормово лемической гемодилюции [Усенко, 2004а].

3. Торакальная хирургия На целесообразность применения перфторана в торакаль ной хирургии и при заболеваниях бронхов и легких указывают сообщения о высокой эффективности его инфузий при хирурги ческом лечении рака легкого [Бирюков, 2001], при фиброзно кавернозном туберкулезе легких и при хроническом обструктив ном бронхите [Жилин, 1999], при тяжелой торакальной травме [Бисенков, 1995;

Мороз, 1999b;

Клигуненко, 2004]. Установлено, что эндотрахеальное введение перфторана обеспечивает про филактику или лечение респираторных нарушений при полит равме, ингаляционных отравлениях и при кислотно аспирационном пневмоните [Усенко, 1999с], в лечении синдро ма острого легочного повреждения [Усенко, 2004b]. Применение оксигенированного перфторана для лаважа трахеобронхиаль ного дерева позволяет уже во время процедуры восстановить ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей проходимость верхних дыхательных путей, что особенно акту ально у больных с тяжелыми формами гнойного трахеобронхи та, пневмонией, РДСВ, аспирационной пневмонией, синдромом Мендельсона, хроническими бронхообструктивными заболева ниями [Полозова, 2003].

4. Травматология Высокая эффективность перфторана отмечена при лече нии тяжелых травм груди [Бисенков, 1995;

Мороз, 1999c], шоко генной термической травмы [Усенко, 1999а;

Полозова, 2003;

Бурякова, 2004], черепно-мозговых травм [Мороз, 1999a;

Усен ко, 1999а;

Болтаев, 2004], политравмы [Усенко, 2003].

Инфузии перфторана в дозе 3-4 мл/кг (скорость введения 40 капель в минуту) в 1-3 сутки после тяжелой торакальной травмы оптимизируют газообмен в условиях кислородного де фицита [Мороз, 1999b]. При лечении ожогового шока перфторан является высокоэффективным средством усиления инфузион но-трансфузионной терапии. Инфузии перфторана при шоко генной термической травме, наряду с газотранспортными и реологическими эффектами, оказывают выраженное дезинток сикационное, мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие [Усенко, 1999а;

Полозова, 2003]. Дозы переливаемого перфторана, как и состав и дозы стандартной инфузионно трансфузионной терапии, зависят от тяжести ожогового шока.

В наибольшей мере эффективность перфторана проявля ется при лечении ожогового шока средней и большей степени тяжести. Перфторан целесообразно переливать как можно раньше, желательно на месте происшествия, на фоне интен сивной оксигенотерапии и с соблюдением всех принципов ле чения ожоговой травмы. При ожоговом шоке средней тяжести перфторан назначают однократно в дозе 3-6 мл/кг. При тяжелом и крайне тяжелом шоке перфторан назначают в первые сутки в дозе порядка 6-7 мл/кг и на третьи сутки в дозе 2-4 мл/кг. Одно кратное введение перфторана снижает летальность при ожого вом шоке средней степени тяжести на 20,2%, двукратное вве дение дает дополнительное снижение общей летальности еще на 12,5% [Усенко, 1999а].

Включение в комплексное лечение тяжелой черепно мозговой травмы инфузий перфторана (5-7 мл/кг, скорость вве дения 30-60 капель в минуту) существенно уменьшает общую летальность, сокращает продолжительность и значительно уве личивает процент социально-трудовой реабилитации постра давших [Усенко, 1999а].

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей При политравме - введение перфторана внутривенно в до зах 5-7 мл/кг или 1,5- 2.0 мл/кг в первые 6-12 часов критического состояния, эндотрахеально при бронхоскопии в дозе 0,25 мл/кг в течение 1-5 суток, энтерально - предварительно оксигениро ванного перфторана в дозе 1 мл/кг каждые 12 часов в течение первых двух суток - способствует ускоренному выходу больных из критического состояния и снижению летальности [Усенко, 2003].

5. Реаниматология Высокоэффективным является применение перфторана и в постреанимационном периоде [Криштафор, 1999;

Усенко, 1999а]. Авторами установлено, что перфторан благоприятно воздействует на динамику психоневрологического восстановле ния сознания. Отмечено укорочение коматозного периода (у не которых больных прояснение сознания наступает уже во время введения перфторана), отсутствие очаговой симптоматики по сле выхода из комы;

в отдаленном периоде - меньшая выра женность невротизации и психопатизации, преобладание поло жительной эмоциональной настроенности. Рекомендовано на значать перфторан в дозах 5-7 мл/кг под контролем АД и на фоне общепринятой терапии. Первые 100 мл следует вводить медленно капельно (20 капель в минуту), а остальное количест во препарата – со скоростью не более 60 капель в минуту. Су щественно, что применение перфторана наиболее эффективно в первые 6-12 часов после клинической смерти, но препарат может использоваться и в отдаленном постреанимационном периоде – для лечения постгипоксической энцефалопатии.

6. Токсикология Выявлен выраженный детоксикационный эффект инфузий перфторана. Внутривенное введение 400 мл перфторана боль ным с острыми тяжелыми экзогенными отравлениями досто верно снижает в 2,5 раза токсичность сыворотки по тетрахиме новому тесту [Полозова, 2003]. Ингаляции перфторана в дозе 0,25 мл/кг продолжительностью по 15 минут 3 раза в сутки сни жают проявления воспаления при остром ингаляционном от равлении хлором, повышают продуктивность кашля, ускоряют стихание проявлений интерстициального отека, токсического трахеобронхита и бронхопневмонии [Усенко, 1999с]. В экспери ментальных исследованиях перфторан оказался эффективным средством лечения при отравлениях фосфорорганическими со единениями [Волжина, 1999;

Шилов, 1999a, 1999b].

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей Установлено, что использование перфторана в схемах те рапии отравлений дихлорэтаном, отличающихся особой тяже стью течения и высокой скоростью развития интоксикации, мо жет существенно повысить эффективность традиционного ле чения. Отмечено, что перфторан следует использовать, прежде всего, при тяжелых и крайне тяжелых формах отравления, од нократно в дозах до 10 мл/кг, в ранние сроки после отравления [Плужников, 1997]. Разработаны оптимизированные схемы при менения перфторана при острых отравлениях различными ли пофильными ядами [Софронов, 2000].

7. Онкология, психиатрия, ВИЧ-инфекция Имеются сообщения о способности инфузий перфторана существенно повышать эффективность - химиолучевого лечения онкологических больных [Василь ева, 1999;

Петрова, 1999;

Бирюков, 2001];

- лечебных мероприятий, обеспечивающих сохранение жиз неспособности пересаженных аутотканей при обширных онко логических операциях с микрохирургической техникой [Осипова, 2001;

Ермолаев, 2004];

- традиционного лечения больных белой горячкой [Багдо навичене, 1999];

- комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией [Войтен ков, 2001;

Папуашвили, 1999, Лобзин, 2003;

Ковеленов, 2004].

8. Офтальмология Перфторан и перфторуглероды оказались высокоэффек тивными средствами лечения гемофтальма различной этиоло гии и многих других поражений и заболеваний глаз [Федоров, 1997;

Захаров, 1995;

Шишкин, 1996].

9. Трансплантология Применение перфторана в трансплантологии явилось но вым высокоэффективным диагностическим и терапевтическим методом. Наиболее часто перфторан применяется при транс плантации трупных почек. Реализуется способность перфтора на улучшать доставку кислорода и стабилизировать клеточные мембраны, как паренхимы трансплантата, так и эндотелия его сосудов. Введение перфторана является диагностическим тес том и позволяет оценить жизнеспособность трупных почек и их пригодность для трансплантации реципиенту. Установлено, что отсутствие усиления мочеотделения в почках донора при вве дении перфторана является критерием их отбраковки как не пригодных для трансплантации.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей Переливание перфторана донору и реципиенту почки явля ется залогом эффективной противоишемической защиты по чечного трансплантата [Шумаков, 1987;

Онищенко, 1992;

МР 99/51;

Тарабарко, 1999;

Багненко, 2004].

10. Ишемические поражения С учетом противопоказаний и необходимых предосторож ностей перфторан находит применение как вспомогательное средство лечения острого инфаркта миокарда [Усенко, 1999а].

При остром инфаркте миокарда перфторан назначают в первые 6-12 часов болевого приступа. Расчетная доза перфторана 3- мл/кг вводится под контролем АД и ЦВД с первоначальной ско ростью 4-6 капель в минуту. При хорошей переносимости и не высоких показателях ЦВД скорость введения препарата может быть увеличена до 35-40 капель в минуту. Средняя продолжи тельность инфузии 400 мл перфторана должна быть не менее часов.

Имеются сообщения об эффективном использовании пер фторана при ишемиях самого различного происхождения: по ражения сосудов нижних конечностей [Шумаков, 1995;

Карпун, 1999;

Багненко, 2001].

11. Кардиохирургия Высокоэффективным оказалось применение перфторана в хирургии сердца [Симанов, 1995;

Софронов, 2000;

Надирадзе, 2004]. Отмечено, что проведение экстракорпорального крово обращения с использованием перфторана сопровождается по вышением резистентности эритроцитов, снижением вязкости крови и практически полным отсутствием гемолиза [Симанов, 1995]. Применение перфторана при искусственном кровообра щении улучшает реологические свойства крови, центральную гемодинамику и доставку кислорода тканям на уровне микро циркуляции. Перфторан повышает эффективность кардиопро текции при фармакохолодовой кардиоплегии с использованием оксигенированного кардиоплегического раствора [Максименко, 2003].

12. Местное применение перфторана Во многих случаях перфторан эффективен при местном применении. Это связано с сорбционными свойствами перфто рана, с его стабилизирующим воздействием на клеточные мем браны и благоприятным локальным влиянием на кислотно основное состояние и газовый состав жидкостей.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей При местном применении отмечено ускорение отторжения некротических тканей и регенерации гнойных ран, ускорение деконтаминации брюшной полости при перитоните [Гусейнов, 1999], ускорение заживления ожогов и эпителизации донорских мест при взятии кожных трансплантатов [Крылов, 1999], потен цирование противовоспалительного и противоотечного эффек та [Усенко, 1999с], повышение эффективности мазей "Левосин" и "Левомиколь" [Клигуненко, 1999с]. Местное применение при лепре эмульсии перфторана в виде однократного обкалывания язв и аппликаций на них специальных мазей позволяло добить ся заживления язв, не поддающихся терапии другими методами [Ющенко, 2003]. Высокоэффективным оказалось использование иммобилизированных на текстильном носителе перфторана и димексида при лечении язв и длительно не заживающих ран у больных сахарным диабетом [Коленов, 2003]. В гинекологии ра нозаживляющее действие перфторана используется при лече нии эрозии шейки матки и в комплексном лечении трихомонад ного кольпита [Лебедзевич, 1997, 1999]. Во многих исследова ниях отмечается, что оксигенация перфторана повышает эф фективность его локального применения.

Таким образом, многочисленные клинические публикации позволяют утверждать, что созданный в нашей стране перфто ран - перспективный препарат с высокоблагоприятными лечеб ными эффектами, который может использоваться при различ ных патологических состояниях, связанных с гипоксией, нару шениями гемодинамики, микроциркуляции, реологических ха рактеристик крови, интоксикацией и воспалением.

VI. Заключение Инфузии перфторана уже в настоящее время, наряду с применением гемодилюции, аутогемотрансфузий и реинфузий крови, занимают ключевую позицию в инфузионно трансфузионных программах, альтернативных трансфузиям до норских эритроцитсодержащих сред.

Не приходится сомневаться, что в ближайшее время пер фторан станет неизменным компонентом инфузионных про грамм, направленных на борьбу с ишемией, интоксикаций, тя желой кровопотерей, шоком, трофическим нарушениями, а так же в трансплантологии и других областях медицины.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей VII. Тесты контроля и самоконтроля обучения Известно, что изучение и усвоение любых проблем неотде лимо от методов контроля и самоконтроля уровней обучения.

Проблема изучения перфторана и его применения не является исключением.

Необходим, прежде всего, классический метод контроля уровней обучения: I уровень - "знания-знакомства" (умение обу чающегося познать, различить знакомый ему ранее предмет, явление, определенную информацию), II уровень - "знания копии" (умение обучающегося пересказать, репродуцировать усвоенную информацию), III уровень - "знания-умения" (умение обучающегося применить полученные знания в практической деятельности), IV уровень - "знания-трансформации". IV уро вень - это уровень творчества, умение перенести полученные знания на решение новых задач и проблем.

Отдавая должное классическому методу контроля обуче ния, не следует пренебрегать другими формами контроля применением тестов типа А, В, R, N и др.

При этом I уровень классического контроля, как мы полага ем, вполне может быть составлен по принципам составления тестов А-типа. В настоящее время тесты типа А являются наи более широко используемыми, доминирующими в лицензион ных экзаменах. Другие форматы тестовых заданий либо не ис пользуются, либо используются как исключение [Кейс, 1996].

Тесты типа А требуют от экзаменующегося выбрать, как прави ло, один лучший (наиболее вероятный) ответ из серии (4-5) ва риантов ответа. Возможно требование нескольких наиболее ве роятных ответов, но всегда с точно определенным их числом.

VII. 1. Тесты I уровня обучения ("знания-знакомства", тесты типа А) Укажите один или несколько наиболее верных ответов.

1. Создание перфторана позволило:

А. Решить проблему частичной замены эритроцитсо держащих сред при лечении массивной (30% ОЦК и более) кровопотери.

В. Решить проблему полной замены эритроцитсодер жащих сред при лечении массивной (30% ОЦК и более) кровопотери.

C. Решить проблему профилактики гемодилюционной коагулопатии при лечении кровопотери.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей D. Решить проблему профилактики синдрома алло генной крови.

E. Решить проблему цитратной интоксикации при бы стрых массивных трансфузиях цитратной консер вированной крови.

2. Частицы эмульсии перфторана проникают:

A. В лимфатические сосуды.

B. В тромбированные капилляры.

С. В плазматические капилляры.

D. В желчные капилляры.

E. В почечные канальцы.

3. Перфторуглероды это:

A. Углероды, имеющие хотя бы одно фторированное соединение.

B. Углероды, имеющие не менее 50% фторированных соединений.

С. Углероды, имеющие преобладающее число фтори рованных соединений.

D. Углероды, имеющие не менее 6 фторированных соединений.

E. Полностью фторированные соединения углеродов.

4. Перфторуглероды:

A. Все гидрофильны.

B. Все гидрофобны.

С. Гидрофильны только с линейной структурой.

D. Гидрофобны только с циклической структурой.

E. Гидрофильны только имеющие метильные группы.

5. Важнейшей характеристикой инфузионных препаратов на основе перфторуглеродов является:

A. Химическая структура примененного эмульгатора.

B. Композиция примененных перфторуглеродов.

С. Концентрация частиц эмульсии.

D. Суспензионная стабильность эмульсии.

E. Наименьший размер частиц эмульсии.

6. Перфторуглероды:

A. Включаются в обмен углеводов.

B. Включаются в обмен липидов.

С. Включаются в обмен порфиринов.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей D. Включаются в обмен белка и аминокислот.

E. Не включаются ни в один вид обмена.

7. Перфторуглероды:

A. Растворяют любые газы пропорционально их пар циальному давлению и в зависимости от коэффи циента растворения газа.

B. Растворяют только кислород пропорционально его парциальному давлению.

С. Растворяют любые газы только в зависимости от величины их коэффициента растворения.

D. При температуре выше 40oC растворяют только азот.

E. Растворяют чистые газы и не растворяют смеси га зов.

8. Растворение кислорода в плазме крови в сравнении с его растворением в частицах эмульсии перфторана происходит:

A. Примерно в 2 раза быстрее.

B. Примерно в 10 раз быстрее.

С. Примерно в 20 раз быстрее.

D. С одинаковой скоростью.

E. Примерно в 2 раза медленнее.

9. Композиция перфторуглеродов, использованная при раз работке перфторана:

A. Перфтордекалин и перфтороктилбромид.

B. Перфтордекалин и перфторметилциклогексилпипе ридин.

С. Перфтордекалин и перфтордихлороктан.

D. Перфтороктилбромид и перфторметилциклогек силпипе-ридин.

E. Перфтордихлороктан и перфторметилциклогексил пиперидин.

10. Перфторан представляет собой эмульсию перфторуг леродов с концентрацией:

A. 10 об%.

B. 20 об%.

С. 30 об%.

D. 40 об%.

E. 50 об%.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей 11. Перфторан является эмульсионной смесью перфторде калина и перфторметилциклогексилпиперидина в соотношении:

A. 1 : 2.

B. 2 : 1.

С. 1 : 1.

D. 1 : 3.

E. 1 : 5.

12. В состав перфторана входит эмульгатор проксанол в концентрации:

A. 1 об%.

B. 2 об%.

С. 4 об%.

D. 8 об%.

E.10 об%.

13. Удельный вес перфторуглеродов:

A. 1 г/cм3.

B. 2 г/cм3.

С. 3 г/cм3.

D. 4 г/cм3.

E. 5 г/cм3.

14. Основная часть перфторуглеродных частиц эмульсии перфторана удаляется из организма:

A. Перспирацией через легкие и кожу.

B. Перспирацией только через легкие.

С. C мочой.

D. С кишечным секретом.

E. С желчью.

15. Эмульгатор проксанол 268 выводится из организма в основном:

A. Перспирацией через легкие и кожу.

B. С мочой.

С. С желчью.

D. С кишечным секретом.

E. C желудочным соком.

16. Задержка в клетках РЭС входящего в состав перфтора на перфтордекалина достигает, по данным экспериментов на крысах:

A. 1/2 месяца.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей B. 1 месяца.

С. 6 месяцев.

D. 12 месяцев.

E. 24 месяцев.

17. Задержка в клетках РЭС входящего в состав перфтора на перфторметилциклогексилпиперидина достигает, по данным экспериментов на крысах:

A. 1/2 месяца.

B. 1 месяца.

С. 6 месяцев.

D. 12 месяцев.

E. 24 месяцев.

18. рН перфторана:

A. 6,8 - 7, B. 7,0 - 7, С. 7,2 - 7, D. 7,4 - 8, E. 8,6 - 8, 19. Относительная вязкость перфторана в среднем:

A. 1,0 сантипуаз.

B. 1,5 сантипуаз.

С. 2,0 сантипуаза.

D. 2,5 сантипуаза.

E. 3,0 сантипуаза 20. Осмолярность перфторана:

A. 180-240 мосмоль/л.

B. 280-340 мосмоль/л.

С. 380-440 мосмоль/л.

D. 480-540 мосмоль/л.

E. 580-640 мосмоль/л.

21. Диаметр частиц эмульсии перфторана находится в диа пазоне:

A. 0,01 - 0,02 мкм.

B. 0,03 - 0,15 мкм.

С. 0,16 - 0,32 мкм.

D. 0,33 - 0,45 мкм.

E. 0,46 - 0,47 мкм.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей 22. Линейный закон Генри для растворимости идеальных газов в воде и перфторане:

А. Растворимость идеального газа прямо пропорцио нальна его молекулярной массе.

B. Растворимость идеального газа обратно пропор циональна его молекулярной массе.

С. Растворимость идеального газа прямо пропорцио нальна его температуре.

D. Растворимость идеального газа обратно пропор циональна его температуре.

Е. Растворимость идеального газа прямо пропорцио нальна его парциальному давлению над жидко стью.

23. Коэффициент растворимости кислорода для воды и плазмы равен:

A. 0,0031 об% на 1 мм рт. ст.

B. 0,031 об% на 1 мм рт. ст.

С. 0,31 об% на 1 мм рт. ст.

D. 0,0051 об% на 1 мм рт. ст.

E. 0,051 об% на 1 мм рт. ст.

24. Коэффициент растворимости кислорода для входящих в состав перфторана перфтордекалина, перфторметилцикло гексилпиперидина и проксанола 268 равен:

A. 0,013 об% на 1 мм рт. ст.

B. 0,023 об% на 1 мм рт. ст.

С. 0,033 об% на 1 мм рт. ст.

D. 0,043 об% на 1 мм рт. ст.

E. 0,053 об% на 1 мм рт. ст.

25. Ориентировочная величина парциального давления ки слорода (рО2) в альвеолярном воздухе при дыхании атмосфер ным воздухом и при атмосферном давлении 760 мм рт. ст. рав на:

A. 100 мм рт. ст.

B. 150 мм рт. ст.

С. 200 мм рт. ст.

D. 250 мм рт. ст.

E. 300 мм рт. ст.

ПЕРФТОРАН. Пособие для врачей 26. Ориентировочная величина парциального давления ки слорода (рО2) в альвеолярном воздухе при чистом кислороде и при атмосферном давлении 760 мм рт. ст. равна:



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.