авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Северный государственный медицинский университет

О.А. Цыганова

СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ

ПРАВ

ГРАЖДАН НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОСТУПНОЙ

И КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

Монография

Архангельск

2012

УДК 614.253.83

ББК 51.1(2)2+67.401.124

Ц 94

Рецензенты: старший научный сотрудник группы медико социальных исследований ФБГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» доктор ме дицинских наук А.С. Чумаков;

заведующий кафедрой возрастной физиологии и вале ологии ФБГУ «Северный (Арктический) федеральный университет» доктор медицинских наук, профессор Н.С. Ишеков Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета Цыганова О.А.

Ц 94 Система обеспечения и защиты прав граждан на получе ние доступной и качественной медицинской помощи: медико социальный анализ: монография. – Архангельск: Изд-во Северно го государственного медицинского университета, 2012. – 311 с.

ISBN 978-5-91702-112- Монография посвящена рассмотрению широкого круга теоретиче ских и практических проблем обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Дан ана лиз действующей в нашей стране системы обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи, обоснованы основные на правления ее совершенствования.

Монография предназначена для специалистов в области обществен ного здоровья, медицинского права и всех, интересующихся проблема ми обеспечения и защиты прав пациентов.

УДК 614.253. ББК 51.1(2)2+67.401. ISBN 978-5-91702-112-6 © Цыганова О.А., © Северный государственный медицинский университет, ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ............................................................................................. ГЛАВА 1. Медико-правовой анализ становления и развития системы обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи (обзор литературы)........................................... 1.1. Международный опыт обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.......................................................................................... 1.1.1. Анализ международного законодательства, регламентирующего порядок и условия обеспечения и защиты права граждан при получении медицинской помощи....................................................................................... 1.1.2. Становление и развитие национальных законодательств в области обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи и практики их реализации.......................................................................... 1.1.3.Формирование систем обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи в развитых странах мира.......................................................................................... 1.2. Становление и развитие системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи в Российской Федерации.............................................................. 1.2.1. Анализ методических подходов к классификации способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи............................................................. 1.2.2. Характеристика досудебных и судебного способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи..................................................................................... 1.2.3. Характеристика информированности субъектов системы обеспечения и защиты прав граждан на медицинскую помощь..................................................................................... ГЛАВА 2. Характеристика базы, программы и методов исследования......................................................................................... 2.1. Характеристика базы исследования......................................... 2.2. Программа, материалы и методы исследования...................... ГЛАВА 3. Удовлетворенность пациентов обеспечением прав на получение доступной и качественной медицинской помощи.......... 3.1. Влияние социально-экономических характеристик пациентов на реализацию их права на получение медицинской помощи................................................................ 3.2. Оценка удовлетворенности пациентов амбулаторно поликлинических учреждений обеспечением прав при получении медицинской помощи........................................... 3.3. Оценка удовлетворенности пациентов стационарных учреждений обеспечением прав при получении медицинской помощи............................................................... ГЛАВА 4. Характеристика практики защиты прав граждан при получении медицинской помощи..................................................... 4.1. Характеристика медико-правовой активности населения.... 4.2. Анализ результатов экспертизы обращений граждан в органы власти........................................................................ 4.3. Организация защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования............................. 4.4. Обзор судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью), причиненного ненадлежащей медицинской услугой............................................................... ГЛАВА 5. Характеристика состояния действующей системы обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.............................................. 5.1. Оценка правовых знаний медицинских работников как необходимой предпосылки обеспечения прав пациентов.... 5.2. Экспертная оценка условий и порядка обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи...................................... ГЛАВА 6. Основные направления развития системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.............................................. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.......................... ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................................................. ВВЕДЕНИЕ Одной из главных целей деятельности всей системы здравоохра нения РФ является обеспечение конституционного права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Ее до стижение требует совершенствования действующей законодатель ной базы здравоохранения и качественного изменения правовых механизмов, регулирующих обеспечение и защиту прав пациентов (Щепин О.П., 1999;

Сергеев Ю.Д., 2000;

Герасименко Н.Ф. с соавт., 2002;

Александрова О.Ю., 2008;

Пашинян Г.А., 2008).

Для реализации данной стратегии необходимо не только карди нальное изменение приоритетов государственной социальной по литики в области охраны «нового общественного здоровья», но и создание такой системы защиты прав граждан, которая позволила бы максимально эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения для наиболее полного удовлетворения потребно стей населения в медицинской помощи (Азаров А.В., 2001;

Петро ва И.А., 2001;

Щепин О.П., 2003, Пищита А.Н., 2008;

Серегина И.Ф., 2010;

Абаева О.П., 2011).

Данные специальной литературы и официальная информация свидетельствуют о различии организационных и методических под ходов к защите прав граждан, используемых разными организаци онными структурами: органами управления и учреждениями здра воохранения (Куляминова Е.О., 2002;

Александрова О.Ю., 2007;

Гроздова Т.Ю., 2007;

Приз Е.В., 2011), территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицин скими организациями (Азаров А.В., 2006, Антонова Н.П., 2005, Кан нуникова Л.В., 2005), судами общей юстиции (Ившин И.В., 2002, Козьминых Е.В., 2003;

Мохов А.А., 2003) общественными органи зациями (Радул В.В., 2007;

Глуховский В.В., 2008;

Крашениннико ва Ю.А., 2009). Участие в обеспечении и защите прав граждан на получение медицинской помощи принимают специалисты разного профиля: медицинские работники, юристы, экономисты, государ ственные и муниципальные служащие и др. Проблема обеспечения и защиты конституционного права граждан на медицинскую помощь имеет сложный многоплановый характер, решение которой требует интегрированного межотраслевого подхода. Вместе с тем попытки ее комплексного изучения до сих пор предпринимались в основном судебными медиками (Жаров В.В., 2000;

Новоселов В.П., 2002;

Сер геев Ю.Д., 2003;

Ерофеев С.В., 2005;

Пашинян Г.А. с соавт., 2007).

При этом научная информация, накопленная в течение последних лет, подвергается быстрому «старению» в результате динамичного изменения социально-экономической структуры российского обще ства (Сергеев Ю.Д. с соавт., 2004).

В развитых странах сведения о нарушениях в области защиты прав пациентов (Annas G.J., 1999;

Aydin E., 2004;

Rozovsky L., 2004;

Fallberg L., 2005;

Bennekom-Stompedissel I., 2007;

O’Reilly K.B., 2009) регистрируются в специальных банках данных на протяжении последних 25 лет, начиная с 1986 г. Однако из-за разобщенности в деятельности различных организационных структур национальных систем охраны здоровья населения данная информация является весьма неполной и часто несопоставимой.

В отечественной научной литературе проблемам обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи должного объема и качества посвящены лишь единичные монографии, в ко торых представлен анализ отдельных структурных компонентов си стемы (Каннуникова Л.В., 2005;

Азаров А.В., 2006).

Недостаточно изученными являются также вопросы использова ния действенных механизмов обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи;

эф фективной реализации прав пациентов в судебном порядке;

взаи модействия отдельных субъектов системы защиты на досудебном и судебном уровнях. Их научная разработка требует проведения ком плексного социально-гигиенического исследования по изучению со стояния действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи должного объема и качества и поиска путей ее совершенствования.

ГЛАВА 1. МЕДИКО-ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Международный опыт обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи 1.1.1. Анализ международного законодательства, регламентирующего порядок и условия обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи Система обеспечения и защиты прав граждан на получение до ступной и качественной медицинской помощи стала формировать ся лишь во второй половине XX века. До этого периода отношения между медицинскими работниками и пациентами определялись в основном правилами медицинской этики. Первыми документами, способствующими созданию системы, можно считать «Рекоменда ции по правилам оказания медицинской помощи», принятые МОТ в 1944 г. [185], и Нюрнбергский кодекс, изданный в форме инфор мационного протокола Международного Военного трибунала «Суд над врачами» в 1946 г. [117]. Нормативными предпосылками для соз дания системы защиты прав пациентов стало принятие Всеобщей декларации прав человека (1948 г.), закреплявшей право человека на здоровье и надлежащее медицинское обслуживание [31], и Европей ской социальной хартии (1961 г.), провозгласившей право каждого человека, в том числе и не имеющего достаточных материальных средств, на медицинскую помощь [56]. Эти нормативные акты по ложили начало международному признанию уважения достоинства человека и появлению целого ряда других международных докумен тов, конкретизирующих и развивающих права граждан при получе нии медицинской помощи.

На международном уровне обеспечение и защита прав граждан регламентируется нормами конвенций, директив, резолюций, реко мендаций, принципов. Так, на 27-й Всемирной медицинской ассам блее (Нью-Йорк, 1963 г.) были сформулированы двенадцать прин ципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, дополненные позднее на 35-й Всемирной медицинской ассамблее (Венеция, 1983 г.) [175, 208, 233]. Принципы декларировали необходимость обеспечить наиболее современный уровень медицинской помощи при полной свободе выбора как для врача, так и для пациента.

В 1970-е годы появились международные документы, посвящен ные защите прав отдельных категорий пациентов или их отдельных прав (Рекомендации № 779 по правам больных и умирающих лиц, ПАСЕ, 1976 г.;

Хартия пациентов больниц, принятая Комитетом госпиталей Европейского Совета (ЕС), 1979 г.) [36]. В Рекоменда ции Парламентской ассамблеи Совета Европы (ПАСЕ) обращено внимание на то, что право на медицинскую помощь тесно связано с правом на личное достоинство и правом на неприкосновенность, соблюдение которых порождает в сфере охраны здоровья опреде ленные проблемы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также в этот период принимает ряд нормативных актов, оказавших влияние на развитие законодательства по правам пациентов (Резо люция Ассамблеи ВОЗ «О здоровье для всех, 1977 г.;

Алма-Атинская декларация, принятая Международной конференцией по первичной медико-санитарной помощи 12 сентября 1978 года). Опираясь на эти документы, в 1980 году Комитетом министров Совета Европы были приняты Рекомендации в отношении пациентов как активных участников своего собственного лечения (Recommendation № R (80) 4 concerning the patient as an active participant in his own treatment) [270], ставшие первым документом, инициировавшим возникнове ние процесса расширения полномочий пациентов в вопросах полу чения медицинской помощи.

Активный вклад в регламентацию прав пациентов внесла Все мирная медицинская ассоциация (ВМА), созданная в 1947 г. с целью обеспечения гарантий независимости врачей и высоких стандартов их этической деятельности [176]. ВМА были приняты первые обоб щающие документы по правам пациентов: Лиссабонская деклара ция по правам пациентов, разработанная в 1981 г. и дополненная в 1995 г. [94], и Декларация о доступе к медицинской помощи, при нятая 40-й сессией ВМА в Вене (1988 г.) [47]. Лиссабонская декла рация о правах пациентов, предусматривает право на свободный вы бор врача при получении медицинской помощи;

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него;

конфиденциальность медицинской и личной информации, доверенной врачу;

право пользоваться духовной и моральной под держкой. Согласно Венской декларации доступность медицинской помощи осуществляется при соблюдении следующих условий: не обходимая помощь предоставляется каждому пациенту;

существует свобода выбора врача, системы предоставления медицинской помо щи и ее оплаты;

население образовано и достаточно информировано в медицинском плане;

все стороны адекватно участвуют в организа ции и управлении системой здравоохранения.

Наиболее значительным этапом формирования концепции защи ты и обеспечения прав граждан при получении медицинской помо щи следует считать нормативные акты 90-х годов XX века, когда по инициативе ВОЗ появилось сразу два фундаментальных документа:

Декларация о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе, принятая на совещании Европейского бюро ВОЗ в Амстер даме в 1994 г. [48], и Люблянская хартия ВОЗ по реформированию здравоохранения в Европе (1996 г.) [95]. Амстердамская Декларация формулирует стратегические принципы политики в области охраны здоровья, которые предусматривают равную доступность медицин ской помощи для всех жителей любой страны или географического региона;

устранение финансовых, географических, культурных, со циальных, психологических и иных барьеров. В Декларации впер вые выделяются социальные и индивидуальные права пациентов, которые впоследствии будут называться «позитивными» и «нега тивными», т.е. права на что-то и права, исходящие из чего-то [36].

Социальные права в области охраны здоровья (право на здоровье, медицинскую помощь) связаны с обязательствами по обеспечению населения медицинской помощью, возложенными на правительство.

Под индивидуальными правами пациентов подразумевается право на целостность личности, невмешательство в частную жизнь, кон фиденциальность и религиозные убеждения. Также в Декларации, с целью оказания помощи странам, создающим собственное нацио нальное законодательство, определены принципы разработки прав пациентов: уважение человеческого достоинства;

самоопределение;

физическая и психическая защита и неприкосновенность;

уважение приватности;

уважение моральных, культурных и религиозных цен ностей;

возможность защиты собственного здоровья в той мере, в ко торой это позволяют существующие меры профилактики и лечения болезней и возможность достижения для себя наивысшего уровня здоровья. Люблянская хартия ВОЗ, в свою очередь, призывает при проведении реформ здравоохранения стремиться к удовлетворению потребностей граждан, учитывать их ожидания относительно уров ня здоровья и медицинской помощи. Оба документа были приняты практически всеми государствами Европы и внесли значительный вклад в развитие законодательства и реформ здравоохранения евро пейских стран.

1990-е годы и начало XXI века ознаменовались появлением ряда рекомендаций Совета министров стран членов Европейского Сове та, которые, помимо уже известных прав пациентов, касались рас ширения полномочия граждан в принятии решений в области охра ны здоровья [220]. В Рекомендации № R (86) 5 «Об универсальном доступе к медицинской помощи» [271] Совет министров ЕС призвал государства обеспечить равный доступ к медицинской помощи всем лицам, проживающим на их территории, и сделать необходимую по мощь доступной в финансовом отношении. Рекомендация № R (98) 11 «Об организации медицинского обслуживания лиц, страдающих хроническими заболеваниями» [321] затрагивала вопросы, связан ные с осуществлением медицинской помощи этой категории паци ентов. Принципы и методы защиты достоинства и прав безнадежно больных и умирающих закреплены в Рекомендации 1418 (1999 г.) [310]. В ней было особо подчеркнуто о необходимости защиты права таких пациентов на самоопределение. В это понятие вошло: предо ставление пациенту правдивой информации о состоянии его здоро вья или создание условий для обеспечения не информированности по его желанию;

консультации не только с лечащим врачом, но и с другими специалистами;

учет пожеланий данной категории пациен тов в отношении их лечения, если эти пожелания сформировались не под давлением других лиц или экономических обстоятельств.

Рекомендация № R (99) 21 «О критериях организации списков лиц, ожидающих бесплатную медицинскую помощь и сроках ее ожида ния в сфере здравоохранения» [272] посвящена проблемам оказания медицинской помощи, которая по объективным причинам не может быть представлена безотлагательно в связи с тем, что спрос на услу ги общественного здравоохранения превышает его возможности.

В 1999 г. на совещании, организованном ВОЗ, Советом министров Северных стран Европы и Школой общественного здравоохранения Северных стран был дан отправной импульс к созданию Европей ской сети по правам пациентов (Patients Rights network). В ее созда нии приняли участие организации пациентов, медицинские работ ники и министры здравоохранения 38 стран Европы. В дальнейшем эта организация была переименована в Европейское партнерство по защите прав пациентов и гражданских полномочий (European Partnership for Patients Rights and Citizen Empowerment, EPPRCE) [73]. Основной задачей EPPRCE стала организация площадки для постоянных дебатов заинтересованных сторон (национальные пра вительства, международные организации, некоммерческие органи зации пациентов, медицинская и юридическая образовательная сре да и др.). Важное значение для этого имело принятие на европейском уровне Рекомендаций Совета министров № R (2000) 5 «О развитии структур участия граждан и пациентов в процессе принятия реше ний, влияющих на здравоохранение», принятых в 2000 г. [335]. В данном документе подчеркивается право граждан и пациентов на участие в принятии решений, касающихся здравоохранения (в том числе разработку и реализацию реформ здравоохранения), которое рассматривается как фундаментальная и неотъемлемая часть демо кратического общества. Даются рекомендации по мерам, которые национальные правительства должны принять для стимулирования гражданской активности (создание механизмов и структур граждан ского участия на всех уровнях управления, в т.ч. за счет грантов ор ганизациям пациентов).

В 2002 г. сеть общественных организаций Active Citizenship Network (CAN), состоящая из 16 крупнейших европейских органи заций пациентов, подготовила и представила на рассмотрение Евро парламента проект Европейской хартии пациентов, включающей неотъемлемых прав граждан при получении медицинской помощи [57]. Причиной создания данного документа стало то, что, по мне нию его создателей, национальные системы здравоохранения стран Европейского союза (ЕС) ставили под угрозу соблюдение прав па циентов, их родственников и, прежде всего, незащищенных групп населения. Целью Европейской хартии прав пациентов является усиление степени защищенности прав граждан, а также гармониза ция национальных систем здравоохранения, несмотря на различия в обеспечении прав пациентов в различных странах ЕС. В данной Хартии, в сравнении с Амстердамской декларацией 1994 г., появля ются новые права, направленные на повышение уровня обеспечения и защиты прав пациентов: уважение времени пациента;

выполнение стандартов качества;

безопасность при медицинском вмешатель стве;

доступ к инновационным методам лечения, соответствующим международным стандартам, независимо от экономико-финансовых соображений;

индивидуализация лечения;

активная гражданская по зиция, в том числе возможность осуществлять деятельность в общих интересах, направленную на защиту прав при получении медицин ской помощи;

участие в формировании политики в области здраво охранения.

В 2006 г. Комитет министров Совета Европы принял Рекоменда ции № R (2006) 7 «О контроле безопасности пациентов и предотвра щению нежелательных эффектов в области здравоохранения» [322], в которых предложил странам ЕС развивать систему анонимной добровольной отчетности об инцидентах и врачебных ошибках, по зволяющих анализировать информацию и принимать на ее основе управленческие решения. Рекомендации № R (2006) 18 «Об органи зации медицинского обслуживания в обществе с разными культур ными традициями» [323] призывает при планировании, реализации и контроле реформ здравоохранения учитывать потребности различ ных групп, в том числе этнических меньшинств.

В 2010 г. Комитетом министров ЕС принимаются Рекомендации № R (2010) 6 «О надлежащем управлении в системе здравоохране ния» [324]. В этом документе предлагается при проведении реформ здравоохранения основываться на признании ценностей прав че ловека, верховенства закона и демократии;

приоритете этических правил взаимоотношений в системе медицинской помощи;

общей ответственности всех заинтересованных сторон. Одна из последних инициатив Евросоюза касается изменения национальных законода тельств по проблеме врачебных ошибок и компенсации пациентам за причиненный ущерб [73].

Таким образом, в течение второй половины XXI века сформиро валось и в настоящее время продолжает развиваться международ ное законодательство, регламентирующее обеспечение и защиту прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. На международном уровне принят ряд важнейших доку ментов, обеспечивающих развитие национальных законодательств.

На основании международного законодательства на национальном уровне принимаются законы, уточняющие права и ответственность пациентов, медицинских работников и учреждений здравоохране ния;

создаются медицинские и другие профессиональные кодексы;

осуществляется взаимодействие между потребителями и производи телями медицинских услуг;

формируется государственная поддерж ка созданию и эффективной деятельности некоммерческих обще ственных организаций в области прав пациентов;

совершенствуется правовое обучение медицинских работников, пациентов и других за интересованных групп;

осуществляется содействие исследованиям по оценке эффективности нормативных актов и различных инициа тив, предпринимаемых в разных странах.

1.1.2. Становление и развитие национальных законодательств в области обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи и практики их реализации Начиная с 1990-х годов, большинство стран Европы приступает к целенаправленному внедрению принципов прав граждан при по лучении медицинской помощи в собственное законодательство. При этом уровень нормативного обеспечения и защиты прав пациентов в разных странах существенно отличается и зависит, прежде всего, от степени гражданской и политической активности населения. По следняя, в свою очередь, напрямую коррелирует с общественным благополучием в стране и состоянием дел по решению наиболее су щественных социальных проблем, таких как бедность, безработица и др. [73, 194, 215, 287, 294, 327].

Разработка законодательства по правам пациентов в любой стра не является длительным процессом, вовлекающим обычно различ ных участников и проходящим через различные этапы. Хотя выбор собственных стратегий конкретными странами в основном опреде ляется их юридическими традициями и политическими приори тетами, существуют и общие причины, приводящие к разработке законодательства по правам пациентов: необходимость предостав ления гражданам возможности непосредственного влияния на дея тельность служб охраны здоровья;

стремление создать специальный механизм контроля реализации намеченных политических приори тетов;

желание усилить юридическую защиту личности при получе нии медицинской помощи [37].

В.В. Глуховский [36] предложил структурировать националь ные законодательства, обеспечивающие права пациентов, по трем направлениям. Первое направление связано с использованием пар ламентских законодательных процедур. Их результатами являются разработка и принятие отдельного закона о правах пациентов или введение таких норм в различные уже существующие законы. Для разработки отдельного закона о правах пациентов обычно требует ся больше времени и ресурсов, поэтому страны часто прибегают к включению различных положений и норм по правам пациентов в уже существующие законы, вместо того, чтобы создавать новые. Од нако, как свидетельствует международный опыт, обобщение таких норм в одном правовом документе является более эффективным как для потребителей медицинских услуг, так и для тех, кто призван эти услуги предоставлять и контролировать.

К странам, принявшим законы о правах пациентов на основе Ев ропейской Хартии, относятся: Финляндия (1992 г.) [290], Нидерлан ды (1994 г.) [277], Израиль (1996 г.) [313], Литва (1996 г.) [291], Ис ландия (1997 г.) [297], Венгрия (1997 г.) [325], Дания (1998 г.) [299], Норвегия (1999 г.) [319], Грузия (2000 г.) [332], Франция (2002 г.) [298], Бельгия (2002 г.) [255], Эстония (2002 г.) [276], Швейцария (2003 г.) [318], Румыния (2003 г.) [275], Кипр (2005 г.) [317].

В рамках этого направления существуют две законодательные технологии (горизонтальная и вертикальная) для выделения прав пациентов в отдельный закон, и именно они определяют, каким бу дет этот закон: административным или гражданским. Первая техно логия предоставляет право выбора модели горизонтальных (дого ворных) взаимоотношений между поставщиками и потребителями медицинских услуг. Такие страны, как Нидерланды, Литва, Эстония, уже использовали этот вариант в разработке своих законов о правах пациентов [317]. Закон, принятый в Нидерландах (Act on the medical treatment contract) и вошедший составной частью в Гражданский ко декс, был частью широкомасштабной медицинской реформы, заяв ленной в The Medical Contract Law (1995). Поскольку закон отличался четкой и ясной структурой, Литва и Эстония взяли его впоследствии как основу собственного национального законодательства.

Использование административного закона для регламентации прав пациентов создает другой тип взаимоотношений – вертикаль ный. Они обычно возникают между правительством, как основным организатором системы медицинской помощи, и пациентом [37, 317]. Этот подход существует в странах с национальной системой здравоохранения таких, как Финляндия, Исландия, Дания. В этих странах обязанности медицинских учреждений дополнительно устанавливает закон о правилах предоставлении медицинских услуг.

В контексте вертикальных взаимоотношений правительство играет определяющую роль в обеспечении и защите прав пациентов. В то же время административное право запрещает пациентам напрямую применять законные действия в отношении тех, кто предоставляет медицинские услуги. В случае судебного иска сторонами обычно являются пациент и учреждение здравоохранения, а не отдельный врач. Этот способ регламентации прав пациентов в настоящее время используется и в нашей стране.

Ситуация с комбинацией этих технологий используется во Фран ции, где юридические нормы, регламентирующие взаимоотношения между пациентом и провайдером медицинских услуг, зависят от типа провайдера (непосредственно врач, осуществляющий частную практику, или учреждение здравоохранения в целом) [63]. В случае нарушения прав пациента представителем общей медицинской прак тики, которые предусмотрены договорными отношениями, пациент может предпринять законные действия согласно гражданскому за конодательству, которые будут рассматриваться в гражданском суде.

Если же пациент пожаловался на то, что медицинский работник, работающий в государственном госпитале, нарушил его права, иск рассматривается в административном суде, который выносит реше ния согласно требованиям административного права. И, если будет доказано, что права пациента были нарушены, суд вынесет предпи сание госпиталю уплатить возмещение за нанесенный ущерб. Та ким образом, использование административно-правового метода не исключает возможности требовать возмещения в соответствии и с гражданским законодательством.

Примером страны, где права пациента входят в состав более об щего закона, является Великобритания. В 2009 г. в Великобритании принимается закон о национальной системе здравоохранения (NHS Constitution) [334], в котором детально прописаны права и обязанно сти пациентов, в том числе право на бесплатную помощь, качествен ное лечение, достоинство и уважение. Тем же путем развивается и законодательство Российской Федерации.

Второе направление развития национальных законодательств за ключается в использовании непарламентских методов, как это дела ется в странах, где существуют хартии пациентов. Отличительной особенностью данных методов является то, что в этом случае ре гламентация прав пациентов осуществляется не на законодательном уровне, а сам процесс разработки хартии не требует участия парла мента, а осуществляется соответствующими министерствами [36].

Стоит отметить, что практика применения хартий, представляющих собой общественные соглашения, является прерогативой государ ства с развитым гражданским обществом, где голос граждан игра ет значительную роль в деятельности системы здравоохранения. В этой стратегии имеются и свои особенности: например, в Ирландии и Португалии хартии прав пациентов были приняты на националь ном уровне и направлены во все учреждения здравоохранения, а в других странах, таких как Чешская Республика и Словакия, хартии были разработаны и выдвинуты самими учреждениями здравоохра нения. Законодательство этих стран предусматривает, что разработ ку своих собственных хартий могут осуществлять сами учреждения здравоохранения. С практической точки зрения, такие непарламент ские процедуры занимают гораздо меньше времени, чем разработка и применение законов, но их результат не имеет обязательной (за конной) силы и при защите прав пациентов в судебном порядке, ссы латься на положения, прописанные в хартии, нельзя.

Впервые в мире национальная хартия о правах пациентов появи лась в 1971 г. в США. Она был принята Американской больничной организацией (объединение медицинских менеджеров и больнич ных администраторов) и называлась «Билль о правах пациентов».

Данный документ оказал большое влияние на этический подход в клинической медицине, в настоящее время сформулированный как «принцип информированного согласия» [169, 307].

В настоящее время Хартии прав пациентов приняты в следую щих странах: Франция (1974 г. и 1995г.) [267], Испания (1994 г., Charter of Rights and Duties of Patients), Ирландия (1995 г.) [268], Малайзия (1995 г.) [311], Южно-Африканская республика (1996 г.) [314], Португалия (1997 г.) [315], Словакия (2000 г.) [269], Австрия (2001 г.) [336], Германия (1999 г.) [266] и (2001 г.) [326] (2 Хартии – прав пациентов и прав людей, нуждающихся в помощи и уходе). В 2005 г. еще одна хартия о правах пациентов принята в США (билль Палаты представителей об улучшении отношения к пациенту и его обучению). В странах, где нормативное обеспечение прав пациентов осуществляется через хартии, важную роль играют ранее принятые судебные решения (прецедентное право).

И наконец, третье направление нормативной регламентации прав граждан на медицинскую помощь заключается в том, что в стране при отсутствии нормативных актов, регламентирующих права па циентов, используются международные хартии или другие виды нормативно-правовых актов.

При этом, несмотря на различные способы нормативной регла ментации прав граждан на медицинскую помощь в разных странах, главными целями любого национального законодательства о правах пациентов являются:

• подтверждение и поддержка фундаментальных прав человека и человеческих ценностей в системе здравоохранения, в частности защита физической и психической целостности, достоинства и независимости пациента;

• придание пациентам центрального места в системе здравоохра нения и обеспечение доступности медицинской помощи, в том числе дорогостоящих ресурсов здравоохранения;

• защита прав пациентов в их отношениях с медицинскими учреж дениями и медицинским персоналом;

• помощь пациентам в получении эффективного лечения и мини мизация возможности нанесения ущерба их здоровью;

• поддержка отношений пациент-врач, основанных на взаимном доверии и уважении;

• усиление существующих и предложение новых возможностей для диалога между партнерами в системе здравоохранения.

• гарантия качества медицинской помощи, прежде всего, наиболее уязвимым группам пациентов (дети, пожилые, хронически боль ные и инвалиды).

Международные правозащитные организации, создаваемые об щественными или государственными структурами, способствуют не только скорейшему принятию нормативных актов в области прав пациентов, но и контролируют их соблюдение. Так, в 2003–2004 гг.

ACN провела изучение практики реализации 14 прав пациентов, ре гламентированных Европейской Хартией о правах пациентов г., в 13 странах Евросоюза, используя 160 различных индикаторов [316]. Анализируя обеспечение права на подачу жалобы, эксперты ASN отмечали, что практически ни в одной стране в больницах нет независимых процедур рассмотрения жалоб;

запросы пациентов, поданные администрации лечебного учреждения, рассматриваются очень медленно;

несмотря на то, что право на компенсацию при чиненного вреда предусмотрено во всех (за исключением Греции) анализируемых странах, получить такую компенсацию на практике бывает нелегко.

В рамках ежегодного исследования эффективности систем здра воохранения различных стран с точки зрения потребителей меди цинских услуг (Euro-Canada Health Consumer Index) [330], осущест вляемого the Frontier Centre for Public Policy, в 2010 году проводилось изучение возможностей системы здравоохранения 34 развитых стран по обеспечению прав пациентов при получении медицинской помо щи и их свободному доступу к информации о своем здоровье и по ставщиках медицинских услуг [278]. Оценивались такие параметры, как: наличие в стране закона, регламентирующего права пациентов;

участие пациентов в принятии решений по организации системы здравоохранения;

возможность получения компенсации за вред, причиненный жизни (здоровью) пациента ненадлежащей медицин ской помощью без доказательства вины причинителя вреда;

право на получение второго мнения;

доступ к собственной медицинской документации;

наличие реестра врачей, имеющих законное право на занятие определенным видом медицинской деятельности в данной стране;

доступность медицинской информации;

возможность по лучения медицинской помощи в других странах;

применение элек тронной истории болезни;

наличие рейтинга лечебных учреждений.

Анализируя наличие в стране закона, регламентирующего права пациентов, исследователями выявлено, что большинство (64,7 %) стран имеют специальное законодательство, регламентирующее права пациентов, 14,7 % – используют для организации медицин ской помощи международные хартии или другие виды нормативно правовых актов о правах пациентов. В 20,6 % стран права пациентов при получении медицинской помощи не регламентированы.

Для характеристики участия пациентов оценивалось наличие групп пациентов (ассоциаций, общественных организаций), уча ствующих в принятии решений по организации медицинской помо щи населению. При этом в 41,2 % стран участие организаций паци ентов в принятии такого рода решений определено национальным законодательством, в 44,1 % пациенты или их организации высту пают при принятии решений лишь в роли консультантов, в 14,7 % данная деятельность не является обязательной и участие пациентов в организации медицинской помощи на практике не применяется.

При оценке возможности получения компенсации за вред, при чиненный жизни (здоровью) пациента ненадлежащей медицинской помощью, без доказательства вины причинителя вреда, т.е. вслед ствие врачебной ошибки (добросовестных заблуждений медицин ского персонала) или несчастного случая, выявлено, что в лишь в 17,7 % стран данная компенсация в полном объеме возможна без обращения в судебные органы. В 14,7 % стран лишь четверть при чиненного вреда покрывается за счет государства и в 67,6 % – такая компенсация без доказательства вины медицинской организации не возможна.

Согласно Европейской Хартии о правах пациента, лицо, обра тившееся за медицинской помощью и получившее какие-либо ре комендации врача, должно иметь право за счет средств обществен ного здравоохранения получить консультацию по этой же проблеме у другого врача. В 55,9 % стран законодательно закрепленное право на получение второго мнения успешно реализуется на практике;

в 35,3 % – существующая регламентация этого права сопряжена с трудностями его реализации из-за отсутствия информации для па циентов, бюрократии или негативизма медицинских работников;

в 8,8 % стран данная норма отсутствует или имеются серьезные пре пятствия, приводящие к ее формальному существованию.

При оценке доступа к собственной медицинской документации учитывалась возможность пациента (или его представителя) озна комиться с записями в медицинской документации. В 55,9 % стран для получения копий своей медицинской документации пациенты должны лишь обратиться к своему лечащему врачу, в 35,3 % – от пациента требуется письменное заявление или такое ознакомление возможно лишь в присутствии медицинского работника, в 8,8 % стран данная норма отсутствует.

Реестр врачей, имеющих законное право на занятие определен ным видом медицинской деятельности в данной стране, дает воз можность любому человеку получить информацию о враче, к кото рому он обратился за медицинской помощью. В 67,6 % стран такую информацию можно получить по Интернету или в общедоступных публикациях, в 11,8 % – такой реестр существует, но доступ к нему платный или технически сложный, в 20,6 % стран такой реестр от сутствует.

Для оценки доступности информации учитывалось наличие ин формационной системы, которая может помочь пациенту принимать решения о том, как действовать, когда он столкнулся с проблемой, куда обратиться за медицинской помощью, кто может помочь, какие услуги ему доступны. В 44,1 % стран имеется такая информацион ная система;

в 20,6 % – такая система создана, но информация в ней, как правило, отсутствует или устарела;

в 35,3 % стран такая система не существует.

Лишь в половине (50,0 %) государств пациенты могут выбирать лечение в другой стране, если они это предпочитают или если оче редность на это лечение в другой стране короче. В 23,5 % стран дан ное лечение возможно с предварительного разрешения или пациен ту оплачивается лишь амбулаторное лечение за рубежом. В 8,8 % – такой возможности у пациентов нет или она очень ограничена. По 17,6 % стран исследователям не удалось получить информации.

Для оценки частоты применения электронной истории болезни пациентов учитывалась доля врачей, оформляющих истории болез ни в электронном виде. В 23,5 % стран более 90 % врачей ведут элек тронные истории болезни, в 38,2 % стран удельный вес таких врачей составляет от 50 до 90 % и еще в 38,2 % стран – менее половины.

Электронная история болезни пациента впоследствии дополняется записями других специалистов и формирует электронную базу дан ных о его здоровье и лечении.

Рис. 1. Распределение стран по уровню обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи по данным ECHCI в 2010 г. (в баллах) Наличие рейтинга лечебных учреждений и их доступность для населения выявлены лишь в 5,9 % стран. Оценка медицинских ор ганизаций при этом осуществляется по показателям качества меди цинской помощи (госпитальная летальность, послеоперационные осложнения и т.д.), сервисных возможностей учреждения, удовлет воренности потребителей медицинских услуг. В 29,4 % стран данно го рейтинга не существует, но в настоящее время делаются попытки его создания, в 64,7 % стран рейтинг не проводится. Совокупные результаты проведенного исследования представлены на рисунке 1.

Максимально возможное число баллов (150) – у Дании, минималь ное – у Греции (70).

Разумеется, уровень удовлетворенности граждан соблюдением их прав на надлежащую медицинскую помощь отличается в разных странах. При этом между уровнем обеспечения прав пациентов и затратами на здравоохранение нет прямой зависимости. Примером тому может послужить наиболее дорогостоящая и эффективная ме дицина США – предмет постоянных жалоб со стороны пациентов [283]. В 2008 году по инициативе Commonwealth Fund International был проведен опрос пациентов, страдающих хроническими заболе ваниями в 8 развитых странах мира (Австралия, Канада, Франция, Германия, Нидерланды, Новая Зеландия, Великобританя, США), всего 7500 респондентов [285]. Исследование выявило существен ные различия в уровне доступности медицинской помощи, безопас ности и эффективности лечения (от 7 % пациентов, сталкивающихся с проблемами доступности лечения в Нидерландах, до 54 % в США).

Результаты данного опроса наглядно демонстрируют взаимосвязь эффективности работы систем здравоохранения и обеспечения прав пациентов (табл.1).

Таблица Удельный вес пациентов, неудовлетворенных обеспечением их прав при получении медицинской помощи, в % Наименование Проблемы Проблемы Медицинские показателя доступности координации ошибки из-за стоимости Австрия 36 23 Канада 25 25 Продолжение таблицы Франция 23 22 Германия 26 26 Нидерланды 7 12 Новая Зеландия 31 21 Великобритания 12 20 США 54 34 Несмотря на достаточно высокие показатели эффективности си стемы обеспечения и защиты прав пациентов Великобритании, по данным экспертов ECHCI, результаты социологического опроса, проведенного в 2006 г. Ассоциацией пациентов, показывают, что граждане этой страны не могут в полной мере реализовать свои права в национальной системе здравоохранения. Три четверти ре спондентов признали, что пациентам нужно больше информации об условиях лечения и выбора терапии, стандартах лечения и доступ ном лекарственном обеспечении [328].

Таким образом, проанализировав национальные законодатель ства развитых стран в области охраны здоровья населения, можно сделать вывод о существовании трех основных подходов: наличие специального закона о правах пациентов, наличие хартий, т.е. обще ственных соглашений о соблюдении прав пациентов, и использова ние международного законодательства в этой области. В настоящее время степень развития законодательной и нормативной базы, обе спечивающей исполнение гарантированных прав граждан на полу чение надлежащей медицинской помощи, в разных странах опреде ляется, прежде всего, уровнем требований граждан к государству и медицинским учреждениям и напрямую коррелирует со степенью реализации других социальных прав человека. Вместе с тем анализ существующей практики реализации прав пациентов свидетельству ет о том, что наличие в стране специального законодательства еще не гарантирует его соблюдение. Более высокий уровень эффективности систем защиты и обеспечения прав пациентов отмечен в странах с развитым демократическим обществом и активным участием самих пациентов в обеспечении своих прав.

1.1.3.Формирование систем обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи в развитых странах мира Системы обеспечения и защиты прав пациентов включают в себя широкий спектр инструментов: нормативно-правовое обеспечение (хартии, специальные законы, административные регламенты, дого воры об оказании услуг), специальные органы и должностные лица (согласительные и этические комиссии, омбудсмены) и процедуры (судебное или альтернативное разрешение споров). Наиболее усто явшимися системами защиты прав пациента считаются системы Ве ликобритании, Новой Зеландии, Австралии и США (вне зависимо сти от особенностей законодательного регулирования) [98].

Анализируя системы защиты прав пациентов в различных стра нах, обратимся к опыту Великобритании, как государству с наиболее сложившейся практикой обеспечения и защиты прав граждан. Си стема защиты прав пациентов Великобритании представлена сетью различных государственных и общественных органов, независимых друг от друга и контролирующих те или иные аспекты реализации данных прав. Государственные органы представлены Государствен ным агентством по безопасности пациентов (The National Patient Safety Agency, NPSA), в задачи которого входит информирование, поддержка и влияние на организации и лиц, работающих в сфере здравоохранения [333]. В структуру агентства входят три подраз деления: служба сбора и обмена информацией (National Reporting and Learning Service), целью которой является снижение рисков для потребителей медицинских услуг, обеспечение их безопасности;

служба клинической оценки (National Clinical Assessment Service), поддерживающая разрешение недоразумений, связанных с работой отдельных практикующих врачей с целью контроля безопасности и должной оценки их деятельности;

служба этичности в исследо ваниях (National Research Ethics Service), которая защищает права, безопасность, достоинство и благополучие граждан, участвующих в исследованиях. Кроме того, с 2003 г. в Великобритании существует Независимая служба защиты интересов пациентов (The Independent Complaints Advocacy Service (ICAS)), которая помогает пациентам, желающим подать жалобы по поводу своего лечения или ухода [331].

Следующим субъектом системы обеспечения и защиты прав па циентов Великобритании является Комиссия контроля качества (Care Quality Commission), контролирующая качество и безопасность ме дицинских услуг [265]. Комиссия является независимым регулято ром качества медицинских и социальных услуг за счет проверки их соответствия стандартам качества и безопасности. Финансирование комиссии осуществляется за счет неправительственных поступле ний и государственных грантов. Данная комиссия начала действо вать с января 2009 г., заменив собой Комиссию по здравоохранению (Healthcare Commission), Комиссию социальной инспекции по уходу (the Commission for Social Care Inspection) и Комиссию по охране психического здоровья (Mental Health Act Commission).

Система оценки сбора жалоб и врачебных ошибок построена в Великобритании с участием еще двух органов – Службы уполномо ченного по делам здоровья (Health Service Ombudsman) и Службы парламентского уполномоченного (Parliamentary Ombudsman) [309].

Омбудсмен здравоохранения проводит независимые расследования по жалобам на неправильные или несправедливые действия меди цинских учреждений или их работников либо на медицинские услуги ненадлежащего качества. Он занимается жалобами на медицинские организации в целом, отдельных врачей, фармацевтов, медицинских сестер, службу скорой помощи и другие структуры национальной службы здравоохранения. Обычно омбудсмен здравоохранения при нимает жалобу к рассмотрению только после попытки разрешить ее путем обращения в соответствующее медицинское учреждение или к врачу и получения от них ответа [263]. Служба омбудсмена здравоохранения имеет 3 региональных отдела (Англия, Шотлан дия, Уэллс), которые укомплектованы профессионалами в области медицинского права, осуществляющими юридическое рассмотрение и медицинскую экспертизу предмета жалобы. Для разрешения спе циальных медицинских вопросов привлекаются внешние эксперты.

Существенную часть работы Службы составляет анализ обращений граждан и подготовка предложений парламенту и правительству по действиям, необходимым для предупреждения подобных случаев [264]. В отличие от омбудсмена здравоохранения, парламентский омбудсмен обеспечивает независимую процедуру рассмотрения жалоб, проводимую на более высоком уровне, с целью исправле ния ошибок, допущенных отдельными лицами, улучшения работы государственных служб и осведомления общественных структур.

Парламентский омбудсмен проводит независимые расследования по жалобам на неправильные или несправедливые действия государ ственных органов и организаций Великобритании, а также других правительственных учреждений, либо на предоставление ими услуг ненадлежащего качества [262].

Функции общественного контроля обеспечения прав пациентов ранее в Великобритании выполняли общественные Советы по во просам здравоохранения (Community Health Councils), созданные в 1974 г. для обеспечения участия пациентов в Национальной службе здравоохранения. В настоящее время их задачи выполняют местные сети участия (Local Involvement Networks, LINks) [296], в обязан ности которых входит мониторинг общественного мнения, разбор проблем и привлечение к ответственности соответствующих служб.

LINks существуют на средства местных властей, но в их работе мо гут принять участия все желающие (активисты, профессионалы, об щественные организации и заинтересованные группы). В качестве общественной организации, защищающей права пациентов Велико британии, можно назвать и Национальную ассоциацию участия па циентов (National Association for Patient Participation) [303], целью создания которой является содействие сохранению здоровья всех членов общества и становлению максимально возможного уровня первичной медицинской помощи посредством участия пациентов.

Значимый опыт накоплен Великобританией и в решении про блем, связанных со становлением современной системы контроля врачебных ошибок. Существенную роль в этом сыграло обществен ное Движение в защиту жертв медицинских ошибок (Action against of Medical Accidents (AvMA), созданное в 1982 г. [256]. Наиболее се рьезной проблемой AvMA считает отсутствие информации о реаль ном масштабе проблемы причинения вреда пациентам при оказании им медицинской помощи. Несмотря на проведенные исследования, конференции, сделанные запросы, неизвестна истинная статистика подобных случаев. AvMA обращает внимание на опасность имею щейся позиции системы медицинской помощи, считающей, что не благоприятные последствия лечения пациентов – это неизбежный результат перегруженного работой и недофинансируемого здраво охранения. Как результат такой позиции – сокрытие и непризнание дефектов в работе. Благодаря деятельности AvMA была поднята проблема компетентности юристов для ведения судебных «меди цинских» дел. Опыт AvMA показал, что жертвы медицинских оши бок желают объяснения случившегося;

извинений, если это возмож но;

уверенности в том, что происшедшее с ними для медицинских работников послужило уроком и подобное не должно повториться с другими;

своевременной и адекватной компенсации в случае при чинения вреда здоровью [28]. Активная общественная деятельность AvMA способствовала тому, что проблема эффективности и доступ ности судебной системы страны для разрешения проблем пациентов была специально рассмотрена в парламенте в 1996 году. По итогам доклада (Access to Justice - Final Report Lord Woolf’s, 26 July 1996) [254] были предложены законодательные изменения в деятельности системы здравоохранения и суда, касающиеся рассмотрения исков пациентов: включение правовой составляющей в программы про фессиональной подготовки медиков;

разработка досудебных про токолов рассмотрения врачебных ошибок;

развитие альтернативных способов урегулирования споров;

специальная подготовка адвока тов, занимающихся «медицинскими делами». В 1999 г. новые пра вила судопроизводства были законодательно утверждены. В настоя щее время AvMA борется за право пациентов на компенсацию вреда, причиненного жизни (здоровью) вследствие невиновных действий медицинских работников [307].

Другим примером активно работающей системы защиты прав пациентов является система Франции, которая формируется по не скольким направлениям. Одним из важнейших является страхова ние профессиональной ответственности медицинских работников за ущерб, причиненный жизни или здоровью пациентов. Законом Франции о правах пациентов и качестве системы здравоохранения (2002 г.) [298] за счет страховых сумм предусмотрена компенсация вреда, причиненного жизни (здоровью) пациента, при несчастных случаях, произошедших при оказании медицинской помощи, ятро генных заболеваниях и внутрибольничном инфицировании. Так, в 2005 г. во Франции было принято 367 судебных решений, на осно вании которых страховщики произвели выплаты по страхованию гражданской ответственности медицинских работников. Средняя сумма возмещений составила 170,3 евро на один случай. На досу дебном уровне страховщиками было рассмотрено 11 662 претензии пациентов [39].

В случаях, когда персональная ответственность медицинского ра ботника за инцидент отсутствует, гражданин Франции имеет право обратиться в Национальную службу возмещения ущерба, Нацио нальную комиссию по несчастным случаям или региональную со гласительную комиссию. Национальная служба возмещения ущерба (Office national d’indemnisation des accidents medicaux, des affections iatrogenes et des infections nosocomiales, ONIAM), являясь государ ственным учреждением и действуя под эгидой Министерства здра воохранения, осуществляет возмещение 24 % причиненного ущерба в случаях, когда невозможно установить конкретного причинителя вреда (невиновный вред). В 2008 г. ONIAM выплатил гражданам Франции 80 миллионов евро в качестве компенсации за причинен ный вред жизни (здоровью) [305]. Национальная комиссия по не счастным случаям в медицинской практике (La Commission nationale des accidents medicaux, CNAMed), работу которой обеспечивают два министерства: здравоохранения и юстиции, ответственна за орга низацию экспертизы несчастных случаев в медицинской практике, формирует реестр экспертов и готовит для правительства доклады о частоте и структуре несчастных случаев в здравоохранении [288].

Региональные примирительные комиссии жертв медицинских инци дентов, ятрогенных заболеваний и внутрибольничного инфициро вания (Les commissions regionales de conciliation et d’indemnisation des accidents medicaux, des affections iatrogenes et des infections nosocomiales, CRCI) созданы для содействия процедуре досудебного разрешения конфликтов между пациентами и медицинскими работ никами при несчастных случаях в медицинской практике [292].

Еще одним активно действующим субъектом обеспечения и за щиты прав пациентов Франции являются ассоциации медицинских работников. Профессиональные медицинские ассоциации создают дисциплинарные палаты, куда пациент может обратиться с жалобой на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Жалоба может быть подана в региональную, межрегиональную или национальную дисциплинарную палату и рассмотрена профессиональным меди цинским сообществом [73]. В каждом учреждении здравоохранения также должны быть созданы комиссии по отношениям с потребите лями и качеству медицинского обслуживания (des commissions des relations avec les usagers et la qualite de la prise en charge, CRUQPC), в функции которых входят контроль за соблюдением прав пациентов, консультации пациентов и их родственников, разбор претензий, под готовка предложений Наблюдательному совету больницы об улуч шении ситуации [288].

В систему обеспечения и защиты прав пациентов Франции в со ответствии со статьей L1411-3 Кодекса здравоохранения входят ре гиональные Советы по здравоохранению (Les conseils regionaux de sant, CRS), в функции которых входит оценка обеспечения и усло вий реализации прав пациентов [293]. С 1983 г. во Франции действует Национальный комитет по этике в области наук о жизни и здоровье [15], в задачи которого входит обеспечение соответствующего над зора за соблюдением этических норм поведения врачей в отношении пациентов, коллег и общества в целом.

Право пациентов на участие в управлении системой здравоох ранения Франции реализуется через участие представителей обще ственных объединений в работе органов управления и учреждений здравоохранения. В 2003 г. в стране был создан Национальный союз ассоциаций представителей пациентов (L’Union nationale des associations de representation des malades) [300]. Условием участия общественной организации в данном союзе является ее признание со стороны властей, что в свою очередь обусловлено финансовой не зависимостью организации от фармацевтических компаний и про фессиональных медицинских ассоциаций.

В других странах также существуют и развиваются механизмы защиты прав пациентов [259]. Так, в Министерстве здравоохранения Израиля функционирует специальное бюро по рассмотрению пре тензий граждан к персоналу государственных учреждений здравоох ранения, а в каждом лечебном учреждении согласно Закону о правах пациентов [313] предусмотрено создание трех комиссий: провероч ной (работает по жалобам пациентов и их родственников), контроля качества (ее выводы являются конфиденциальными, но должны фик сироваться в медицинских документах пациента) и этики (в состав которой входят юрист, психолог, религиозный или общественный деятель, врачи). Кроме того, в каждом медицинском учреждении Израиля закон обязывает назначить медицинского работника – от ветственного за права пациентов. Его обязанности включают предо ставление консультаций, помощь больному в реализации его прав и инструктаж персонала учреждения по вопросам соблюдения законо дательства. В Дании жалобы пациентов рассматриваются и оценива ются Национальным советом здравоохранения. В Швеции действует Комитет доверия по здравоохранению, в функции которого входит способствовать контактам между пациентами и работниками здра воохранения и оказывать помощь в разрешении конфликтов [15].

В экономически развитых странах (Швеция, Финляндия, Новая Зе ландия, Австралия и др.) активно внедряется система «социального страхования доброй воли», при которой для получения пациентом компенсации за причиненный ущерб здоровью не требуется доказа тельства вины причинителя вреда [261]. Впервые закон, использую щий принцип «ответственности без вины», в Европе был принят в 1986 г. в Финляндии. Существование такого вида страхования, наря ду с другими механизмами, не только защищает нарушенные права пациента, но и способствует профилактике этих нарушений. Вне дрение описанного принципа способствует формированию единой государственной политики относительно необходимости защиты интересов как пациентов, так и медицинских работников [62].

Национальные системы защиты прав пациентов формируются и за счет законодательства, предусматривающего уголовную ответ ственность медицинских работников. Так, в Австрии врач может быть привлечен к уголовной ответственности за причинение вреда здоровью пациента, если срок нетрудоспособности пациента со ставил 14 дней и более [295]. Статья 184 Уголовного кодекса Пор тугалии предусматривает уголовную ответственность за нарушение врачебной тайны, в т.ч. права на конфиденциальность. В соответ ствии со ст. 111 Уголовного кодекса Греции врач, причинивший вред пациенту, может быть подвергнут судебному заключению на срок до 15 лет. Согласно ст. 223-1 Уголовного кодекса Франции, «факт под вергания другого человека непосредственному риску немедленной смерти или ранений, способных привести к увечью или перманент ной утрате трудоспособности из-за явного нарушения обязанности соблюдать особую безопасность или осторожность, наказывается годом тюремного заключения или штрафом» [306].

Важным фактором обеспечения и защиты прав пациентов являет ся активное участие общественности и самих пациентов в деятель ности различных структур, включающих достижение данных целей в число своих функций [301]. Существенную роль в обеспечении и защите прав пациентов играют различные общественные организа ции, в том числе ассоциации потребителей, самих пациентов, ме дицинских работников [171]. Основными тенденциями последнего десятилетия в области пациентского движения следует считать соз дание не только международных, но и большого количества локаль ных и национальных организаций пациентов;

усиление координа ции и рост влиятельности их действий;

формирование в масштабах страны одной «зонтичной» структуры (федерация, союз, ассоциа ция), которая берет на себя функцию уполномоченного представи теля интересов пациентов в коммуникациях с государством [284, 312, 316]. Примером международных общественных организаций является пациентская организация Health Action International (HAI), имеющая отделения в Европе, Африке, Азиатско-Тихоокеанском ре гионе, Латинской Америке и ставившая перед собой цель демокра тизации общества в области лекарственной политики [280]. Она ве дет мониторинг стоимости и доступности лекарственных средств в различных странах мира, уделяя особое внимание беднейшим стра нам. Еще одна межнациональная организация – Международный альянс пациентских организаций (International Alliance of Patients' Organizations, IAPO), представляющий интересы пациентов, страда ющих различными хроническими заболеваниями. На сегодняшний день альянс насчитывает 180 действительных и 24 ассоциированных участника, представляющих пациентские организации разных стран [286], и работает по трем направлениям: усиление влияния паци ентских организаций через повышение их компетентности, защита интересов пациентов на международном уровне, развитие сотрудни чества с профессиональными медицинскими организациями, пред ставителями фарминдустрии и политиками. Наиболее существен ной инициативой IAPO следует считать разработку уже принятой в ЕС концепции системы медицинской помощи, ориентированной на пациента (Patient – Centered – Healthcare). В 2001 г. в Риме создана Активная гражданская сеть (Active Citizenship Network, ACN), в чис ло основных сфер деятельности которой входит и защита прав па циентов [257]. По ее инициативе во всех странах Европы 18 апреля проводится День защиты прав пациентов.

Примерами национальных организаций, защищающих права пациентов, является французская Федерация ассоциаций помощи жертвам врачебных ошибок (Federation des associations d’aide aux victims medicaux, AVIAM) [279], обеспечивающая реализацию по ложений национального законодательства в части компенсаций за ущерб здоровью, причиненный в результате врачебных ошибок и несчастных случаев. Вопросами повышения доступности медицин ского страхования, безопасности и эффективности лекарственных средств занимается американское потребительское общество (Public Citizen) [320], созданное, чтобы «защищать здоровье, безопасность и демократию». Примером «зонтичной» организации является Не дерландская федерация пациентов и потребителей (Netherlands Patient and Consumer Federation, NPCF), которая представляет инте ресы различных пациентских организаций на национальном уровне.

В настоящее время NPCF работает по четырем основным направ лениям: мониторинг доступности медицинской помощи, создание и развитие информационных систем для пациентов, обеспечение прав пациентов и развитие пациент-ориентированного подхода, работа по усилению позиций потребителя в его диалоге со страхователями и поставщиками медицинских услуг [260, 304]. В Канаде обществен ные организации объединены в Неформальную сеть по безопасно сти пациентов [36], в которую входит Национальная медицинская ассоциация, Институт медицинской информации, Служба коорди нации, оценки и контроля медицинских технологий, Королевская коллегия терапевтов и хирургов Канады, Отделение по политике и связям здравоохранения, Отделение по безопасности продуктов пи тания и медицинских изделий.

С 1847 г. в США работает Американская медицинская ассоциа ция (American Medical Association, АМА) [258], членами которой являются медицинские работники и студенты-медики. АМА явля ется признанным лидером в установлении стандартов медицинской этики, защищает интересы врачей и пациентов, стремится к созда нию такой национальной системы здравоохранения, которая обеспе чивает предоставление качественной медицинской помощи для всех пациентов.

Система реализации прав граждан на медицинскую помощь в развитых странах не ограничивается только законодательной регла ментацией, но и обеспечена экономически. Так, в Канаде расходы на здравоохранение составляют 9,4 % ВВП [282], в странах Западной Европы от 11,2 % в Швейцарии до 6,2 % в Люксембурге (в среднем 9,0 %), в странах Центральной и Юго-Восточной Европы от 9,7 % на Мальте до 1,9 % в Албании (в среднем – 6,5 %), в странах СНГ от 5,1 % в Грузии до 0,89 % в Азербайджане (в среднем – 2,9 %) [281].

Таким образом, наиболее часто в системах обеспечения и защи ты прав граждан при получении медицинской помощи разных стран встречаются три основных элемента: службы специальных уполно моченных по правам пациентов, независимые от органов исполни тельной власти;

следственные или этические комиссии по расследо ванию нарушений прав пациентов и контролю деятельности врачей;

коллегиальные органы мониторинга качества медицинской помощи.

Особенностью последнего десятилетия является развитие идей пар тисипативной демократии через включение общественных органи заций в процесс принятия решений на национальном и международ ном уровнях. Активное продвижение идей гражданского участия в управлении здравоохранением и пациенто-ориентированного подхо да в работе медиков, формирование новой культуры взаимодействия врачей, пациентов и государства как равноправных партнеров ведет к формированию действенной системы обеспечения и защиты прав пациентов. Меры, предпринятые мировым сообществом по обеспе чению и защите прав граждан при получении медицинской помощи, явились своевременным вкладом в процесс тех изменений, которые происходят в системах здравоохранения не только в международных масштабах или в пределах Европейского региона, но и в России.

1.2. Становление и развитие системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи в Российской Федерации 1.2.1. Анализ методических подходов к классификации способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи Необходимость создания и непрерывного совершенствования системы обеспечения и защиты прав пациентов обусловлена неиз бежностью возникновения юридических конфликтов при получении медицинской помощи вследствие несовпадения целевых установок производителей и потребителей медицинских услуг (для первых це лью является процесс оказания услуги, для вторых – ее результат), необходимостью вмешательства третьей стороны для определения качества оказания услуги, организационно-экономическими трудно стями надлежащего оказания медицинских услуг [224].

Законодательной основой для становления системы обеспече ния и защиты прав граждан при получении медицинской помощи в России являются нормы Конституции РФ, Гражданского кодекса РФ, Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и другие нормативно-правовые акты. Анализ действующего в этой области законодательства пред ставлен в работах авторского коллектива под руководством О.П. Ще пина [147, 148], А.В. Азарова [10], В.В. Глуховского [36], авторского коллектива под руководством Ю.А. Крашенинниковой [214].

Согласно методическим рекомендациям Федерального фонда обязательного медицинского страхования [230], объектом системы оказания и защиты прав пациентов является право на медицинскую помощь, а субъектами – органы обеспечения прав граждан (орга ны законодательной и исполнительной власти субъекта РФ, органы местного самоуправления, страхователи, территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации (СМО) и их ассоциации, органы управления здравоохранением, профессиональные медицин ские ассоциации, медицинские организации, органы государствен ного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, уполно моченный по правам человека, представитель Президента РФ, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, территориальные органы кон троля за страховой деятельностью), субъекты общественного кон троля (профсоюзные органы, общество защиты прав потребителей, средства массовой информации, граждане), субъекты досудебного и судебного разрешения споров (третейские суды, арбитражные суды, суды общей юрисдикции).

На региональном уровне в некоторых субъектах Российской Фе дерации уже приняты нормативные акты, регламентирующие соз дание системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи [121, 168]. Так, в Кемеровской области опре делен субъектный состав системы защиты прав пациентов, который представлен областным Собранием депутатов, органом управления здравоохранением, центром Роспотребнадзора, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, профсо юзными организациями медицинских работников, союзом потреби телей, лицензионно-аккредитационной комиссией, профессиональ ными медицинскими общественными организациями, управлением по антимонопольной политике, органами суда и прокуратуры [168].

В Пермском крае указом губернатора создан Координационный со вет по проблемам реализации государственных гарантий, в функции которого входит координация действий субъектов системы защиты прав пациентов [121]. Вместе с тем нормативно-правовой акт, регла ментирующий состав и механизм взаимодействия субъектов систе мы обеспечения и защиты прав пациентов в РФ, в настоящее время отсутствует.

В специальной литературе рассматриваются различные класси фикации способов защиты прав граждан в сфере охраны здоровья [10, 33, 35, 84, 107, 147, 148, 167, 205, 240]. Так, авторский коллектив Национального НИИ общественного здоровья РАМН предлагает в качестве субъектов защиты прав пациентов досудебные организации и суд [147]. При этом досудебные организации представлены госу дарственным (органы государственной власти, органы управления и учреждения системы здравоохранения и обязательного медицин ского страхования) и общественным секторами (этические комите ты, профессиональные медицинские организации, общества защиты прав пациентов и др.). Недостатком данной классификации являет ся, по нашему мнению, чрезмерно высокий уровень обобщения (на государственный и общественный сектор), что вынудило авторов отнести коммерческие организации (страховые медицинские орга низации) к государственному сектору.

Г.В. Колоколов и соавт. [84] выделяют административный (об ращения к должностному лицу или в вышестоящий орган государ ственной власти), досудебный, судебный порядки рассмотрения споров и альтернативные способы защиты прав пациентов (посред ничество, арбитраж). Анализируя данную классификацию, нельзя не согласиться с мнением А.Н. Пищиты [167] об отсутствии четкого разграничения между административным, досудебным и альтерна тивным способами защиты прав пациентов.

Интересной представляется классификация, предложенная М.Р. Муравьевой и И.Ю. Григорьевым [107], которые при выделе нии субъектов системы защиты прав пациентов предлагают ориен тироваться на уровень компетенции субъектов и перечень стоящих передними задач. Так, авторы выделяют две группы субъектов: тех, кто прямо и непосредственно заинтересован в защите прав граждан на охрану здоровья, поскольку это входит в их функциональные обя занности (органы управления здравоохранением, фонды ОМС, про фессиональные медицинские организации и др.), и тех, кто в силу своей компетенции способен рассматривать данные вопросы (орга ны законодательной и исполнительной власти, прокуратура, суды и др.).

С.Г. Стеценко и соавт. [224], давая детальную характеристику имеющихся в нашей стране способов защиты прав пациентов, к досу дебным способам относят: обращения к руководителю медицинско го учреждения и в вышестоящий орган управления здравоохранени ем, взаимодействие с этическими комитетами, помощь независимых общественных объединений и профессиональных ассоциаций, жа лобы в территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию, обращения в лицензионно-аккредитационную комис сию, жалобы в прокуратуру.

Л.Х. Гибадулина [35] предлагает свою классификацию средств охраны прав пациентов, разделив их на уровни по стадиям суще ствования субъектного права: возникновения субъектного права, его реализация и нарушение. Первый уровень связан с правовыми нор мами, регламентирующими отношения, в которых потребитель не посредственно не участвует (договоры обязательного медицинского страхования). Второй – с реализацией субъектных прав потребителя (право на качество, безопасность, информацию и др.). Третий – уста навливает гражданско-правовые последствия нарушения исполните лем прав потребителя, в том числе применения мер ответственности.

Анализ средств и способов защиты прав пациентов согласно пред ложенной классификации позволяет не только оценить возможность действий того или иного субъекта системы, но и выявить пробелы законодательства, препятствующие ее эффективной работе.

Л.Д. Ганеева [33], учитывая положения ст. 12 Гражданского ко декса РФ, выделяет следующие гражданско-правовые способы за щиты прав пациентов: присуждение к исполнению обязанности в натуре;

возмещение убытков;

компенсация морального вреда;

пре кращение или изменение правоотношения. Поскольку данная клас сификация охватывает лишь гражданско-правовые способы защиты прав пациентов, в ней не отражена значительная часть досудебных способов, осуществляемых в рамках государственного и обществен ного контроля.

А.Н. Пищита [167], основываясь на структурно-функциональном подходе, также делит способы защиты прав пациентов на досудеб ные и судебные. При этом к досудебным способам автор относит: об ращения в органы управления здравоохранением и к должностным лицам учреждений здравоохранения;

правоохранительные органы;

общественные организации и иные негосударственные институты;

организации, связанные с системой обязательного медицинского страхования, третейские суды. К судебным способам относятся жа лоба и исковое заявление в суд. Данная классификация, по наше му мнению, наиболее полно характеризует существующие в нашей стране способы защиты прав пациентов. Ее недостатком можно на звать отсутствие характеристики способов общественного контроля, что учтено в классификации, предложенной Н.Н. Седовой [205]. Ле гитимными общественными структурами, по мнению автора, явля ются: этические комитеты (комиссии);

общественные объединения по защите прав пациентов;

общества защиты прав потребителей;

профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации и их объединения;

третейские суды;

попечительские советы;

обще ственные движения по защите прав граждан на охрану здоровья и др.

А.В. Азаров, анализируя способы защиты прав граждан [10], делит субъектный состав системы защиты прав на структуры обе спечения прав граждан, органы государственного контроля, органы общественного контроля, субъекты досудебного и судебного разре шения споров. При этом автор предлагает правовые механизмы за щиты прав граждан при получении медицинской помощи дополнить экономическими, к которым относит, прежде всего, страхование про фессиональной ответственности медицинских работников. С целью усиления координации отдельных субъектов системы предлагается создать координирующий орган – Координационный совет по обе спечению и защите прав граждан в системе ОМС.

Таким образом, в настоящее время в нашей стране определены субъекты защиты прав пациентов, их функции закреплены соответ ствующими нормативно-правовыми актами. Вместе с тем основной проблемой существующей системы является отсутствие взаимодей ствия ее отдельных элементов между собой для объединения меж ведомственных и межинституциональных усилий по обеспечению и защите прав граждан на получение доступной и качественной меди цинской помощи.

1.2.2. Характеристика досудебных и судебного способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи Досудебные способы защиты прав пациентов являются наибо лее распространенными и предпочтительными для пациентов [43, 64, 173, 225], что, прежде всего, связано с более быстрым и понят ным механизмом их осуществления. Наиболее часто граждане РФ используют такой способ, как обращение в органы управления или к должностным лицам учреждений здравоохранения [173]. В не давнем прошлом нашей страны это был практически единственный реальный способ защиты прав пациентов [45, 200]. В настоящее время основными направлениями деятельности органов управления здравоохранением по защите прав граждан являются: прием и рас смотрение жалоб от населения, а также рассмотрение жалоб, посту пивших от вышестоящих инстанций;

первичное консультирование и правовое просвещение пациентов и их родственников;

выступление руководителей органов управления здравоохранением в СМИ с ин формацией о деятельности органов управления и медицинских ор ганизаций в области обеспечения прав граждан;

организация встреч с населением;

распространение литературы, посвященной обеспече нию и защите прав пациентов [173].

Круг проблем, обозначенных в жалобах и обращениях граждан, достаточно широк и существенно различается в зависимости от уров ня подачи жалобы и региона проживания [202, 237]. Так, по данным В.В. Павлова с соавт. [155], наиболее частой причиной обращений пациентов одного из амбулаторно-поликлинических учреждений г.

Самары в различные инстанции являются проблемы льготного ле карственного обеспечения (в среднем 2,0 случая на 10000 населения).



Pages:   || 2 |
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.