авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 ||

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Северный государственный медицинский университет О.А. Цыганова СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Не менее значимым поводом для обращений служит необходимость материальной поддержки при получении дорогостоящих видов ме дицинской помощи (в среднем 1,6 случая на 10000 населения). По данным О.Ю. Любовой и С.А. Коврика [96], также анализировав ших структуру письменных обращений пациентов на учрежден ческом уровне, подавляющее большинство (87,0 %) составляют только две причины: ненадлежащее качество медицинской помо щи (66,3 %) и дефекты в ее организации (20,7 %). А.Х. Алборов и соавт. [138] на основании отчетов лечебных учреждений Санкт Петербурга по работе с обращениями граждан отмечают, что наи более высок удельный вес жалоб на ненадлежащую организацию медицинской помощи (35,9 %), ее качество (17,5 %), нарушение деонтологических норм (19,2 %) и дефекты лекарственного обе спечения (15,6 %).

По данным Л.В. Канунниковой и Н.Н. Кузьмина [77], из обще го числа обращений граждан, поступивших в региональный орган управления здравоохранением, две трети (68,6 %) составляют прось бы о материальной поддержке для оплаты дорогостоящего лечения.

При этом жалобы на некачественные медицинские услуги регистри руются лишь в каждом десятом случае (9,8 %). Согласно данным отчета Министерства здравоохранения Омской области о работе с обращениями граждан за 2010 г. [153], большинство жалоб (57,3 %) связано с ненадлежащей организацией медицинской помощи, каж дая десятая (9,4 %) – с низким ее качеством, 8,1 % – с проблемами лекарственного обеспечения, 6,3 % – с просьбами об оказании фи нансовой помощи на лечение.

А.В. Неверов и М.Я. Подлужная [114], анализируя обращения пациентов в муниципальные органы управления здравоохранением, обращают внимание на большой удельный вес (около 50 %) прочих жалоб, что связано с недостаточным перечнем видов учета обраще ний граждан.

В настоящее время объективная оценка проблем, обозначенных в обращениях пациентов, и выявление наиболее общих закономер ностей затруднены из-за отсутствия единой методологии учета, об работки и анализа этих данных. На федеральном уровне отсутствует законодательно закрепленная единая методика анализа причин явной неудовлетворенности населения сферой охраны здоровья. Наиболее разработанными и научно обоснованными являются методические подходы, предложенные О.Ю. Александровой с соавт. [12, 13, 14].

Разработанный на основе данных подходов нормативно-правовой акт, регламентирующий единую методику анализа жалоб и обраще ний граждан, позволит обеспечить достоверность анализируемых данных, их сопоставимость по уровням управления и администра тивным территориям страны и создаст основу для принятия управ ленческих решений по снижению неудовлетворенности пациентов.

Следующим досудебным способом обеспечения и защиты прав граждан является их обращение в организации системы ОМС. Ве дущая роль по обеспечению правовых интересов застрахованных граждан возложена на фонды ОМС, основной задачей которых явля ется реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования [228].

Деятельность системы ОМС по защите прав граждан осущест вляется по нескольким направлениям: проводится контроль качества медицинской помощи, формируется досудебная и судебная практи ка рассмотрения споров в связи с ненадлежащим оказанием меди цинской помощи, предъявляются регрессные иски для возмещения затрат на медицинскую помощь, оказанную лицам, пострадавшим в результате противоправных действий физических и юридических лиц, а также ведется постоянный учет и анализ обращений граждан по поводу нарушений их законных прав и интересов.

Страховые медицинские организации осуществляют защиту прав граждан путем проведения контроля качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи на основании договоров на оказа ние лечебно-профилактической помощи застрахованным по ОМС с учреждениями здравоохранения, а также путем предъявления в су дебном порядке исков медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по вине меди цинских работников [7].

Работа с обращениями граждан в территориальных фондах ОМС, страховых медицинских организациях и учреждениях здравоохране ния организована в соответствии с примерным Положением «О по рядке рассмотрения обращений граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования» [124] и другими соответ ствующими нормативными документами. Анализ обращений застра хованных проводится на основании статистической формы № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования», утвержденной приказами Федерального фонда ОМС № 68 от 28.07.1997 г., № 42 от 06.05. г., № 64 от 02.06.2006 г., № 175 от 14.08.2008 г., № 145 от 16.08. г. Однако, как показывает практика и результаты научных исследо ваний [10, 17, 22, 26, 29, 34, 72, 78, 151, 242], правовые интересы за страхованных в системе ОМС граждан на уровне конкретных учреж дений здравоохранения и страховых медицинских организаций до сих пор остаются решенными не в полной мере. Так, по результатам анализа формы ПГ в целом по РФ количество обращений застрахо ванных с жалобами в 2006 г. составило 82,5 на 100 тыс. населения. В общем количестве причин жалоб граждан основное место занимали жалобы на ненадлежащее лекарственное обеспечение – 30 % (рост с 2005 г. на 19,0 %);

взимание денежных средств за медицинскую по мощь по программе ОМС – 26,9 % (рост с 2005 г. в 4,9 раза);

обеспе чение полисами ОМС – 10,6 % (снижение с 2005 г. в 4 раза);

выбор ЛПУ в системе ОМС – 8,7 % (рост с 2005 г. в 2 раза) [134]. Одной из ведущих проблем в системе ОМС Санкт-Петербурга является нару шение прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи. Только в 2009 г. обращаемость граждан в страховые меди цинские организации, осуществляющие ОМС в Санкт-Петербурге, по вопросам неправомерного взимания денежных средств состави ла 19,4 на 100 тыс. застрахованных, что соответствовало 18,6 % в общей структуре обоснованных жалоб [227]. Отмечается еще один относительно новый способ защиты прав застрахованных в системе ОМС, который используется не во всех субъектах РФ. Так, в Санкт Петербурге создана Служба страховых представителей [226]. Це лью создания Службы явилось осуществление деятельности СМО в лечебно-профилактическом учреждении по защите интересов за страхованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения правовых вопросов в получении бесплатной и доступной стационарной помощи. По данным В.И. Куприяновой [92], анали зирующей причины обращения граждан в службу страховых пред ставителей, одним из основных факторов, формирующих негатив ное отношение к системе здравоохранения граждан, находящихся на лечении в стационарах, является неправомерное взимание с них личных денежных средств. Объем денежных средств, возмещенных жителям Санкт-Петербурга по жалобам на неправомерное взимание денежных средств в страховые медицинские организации, составил в 2006–2010 гг. в среднем 904,7 тыс. руб. в год [225].

Следующим досудебным способом защиты прав пациентов явля ется обращение в надзорные инстанции, осуществляющие государ ственный контроль качества и безопасности медицинской деятель ности. К ним относятся: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития [144], Федеральная служ ба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [145], Прокуратура РФ [129]. Нормативными актами РФ утверждены регламенты и порядки приема и рассмотрения обраще ний граждан в надзорные инстанции [6, 118, 142]. К сожалению, ана лиз обращений граждан, предусмотренный данными нормативными актами, включает лишь количественные показатели: количество по ступивших и рассмотренных обращений, соблюдение сроков рас смотрения. Принятие управленческих решений по совершенствова нию медицинской помощи населению на основании такого анализа невозможно.

По материалам Федеральной службы по надзору в сфере здраво охранения и социального развития [69, 150] в структуре обращений граждан по вопросам оказания медицинской помощи в 2009 г. каж дое второе (45,0 %) связано с ненадлежащим ее качеством, каждое третье (28,0 %) – с дефектами организации, каждое пятое (19,0 %) – с недостаточной полнотой информации о правах граждан при по лучении ими медицинской помощи, в том числе на бесплатное ее оказание. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав по требителей и благополучия человека отдельного учета обращений, связанного с оказанием медицинской помощи, не ведет, и такого рода анализ в доступной нам литературе отсутствует. Такое же поло жение дел существует и в отношении жалоб в органы прокуратуры, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи или действиями медицинских работников и должностных лиц учрежде ний здравоохранения. Эта категория жалоб является незначительной в структуре всех причин обращений граждан и отдельному учету не подлежит.

Еще одним досудебным способом защиты прав пациентов яв ляется обращение в органы правопорядка. При этом следует отме тить, что, несмотря на досудебный механизм рассмотрения такого конфликта, в случаях наличия состава преступления право приме нения санкций возложено лишь на судебные органы. Обращения в правоохранительные органы связаны с профессиональными право нарушениями, совершаемыми медицинскими работниками, или со случаями нарушения закона должностными лицами медицинской организации. А.Н. Пищита отмечает увеличение количества случаев обращений пациентов и их родственников в органы правопорядка за защитой своих прав, нарушенных при получении медицинской по мощи [167]. Ю.С. Исаев и соавт. [71], анализируя материалы «меди цинских» уголовных дел, отмечают, что за период с 1999 по 2006 г. в Иркутской области правоохранительными органами было возбужде но 87 уголовных дел в отношении 94 работников органов управления и учреждений здравоохранения. Наиболее часто привлекались к от ветственности анестезиологи и акушеры-гинекологи. Составы про фессиональных преступлений включали в себя: причинение смерти по неосторожности (ч.2 ст. 109 УК РФ);

причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч.2 ст. 118 УК РФ);

халатность (ст. УК РФ);

незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ);

наруше ние правил оборота наркотических средств и психотропных веществ (ст. 228 УК РФ);

взятка (ст. 290 УК РФ);

служебный подлог (ст. УК РФ). И.В. Ившин [67], на основании изучения исходов уголов ных дел в отношении медицинских работников Архангельской обла сти отмечает, что лишь каждое пятое (20,0 %) дело было направлено с обвинительным заключением в суд и в 89,0 % случаев по ним были вынесены обвинительные приговоры. Большую часть (87,5 %) пра вонарушений составили профессиональные преступления против жизни и здоровья пациентов: причинение смерти по неосторожно сти (ст. 109 УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосто рожности (ст. 118 УК РФ), неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ). Должностные преступления составили лишь 12,5 %.

Формирование негосударственных институтов гражданского об щества в различных сферах хозяйственной деятельности, в том чис ле и в здравоохранении, является одной из актуальных задач совре менной России. Это связано, прежде всего, с проводимой в стране административной реформой, главная задача которой – сокращение тотального государственного регулирования в тех отраслях обще ственного производства, в которых иные формы регулирования (со регулирование, саморегулирование, рыночное регулирование) более эффективны с точки зрения объема, качества и себестоимости про изводимых общественных благ. В настоящее время в нашей стране возникла острая необходимость создания общественного института надзора за выполнением законодательства о здравоохранении, целью которого является осуществление гражданского контроля и оказание консультативно-правовой помощи гражданам, вовлеченным в кон фликтные отношения с медицинским учреждениями или страховы ми медицинскими организациями [131]. По мнению Ю.В. Солодун [218], функционирование подобной общественной инициативы на местах должно основываться на суммарной медико-правовой оцен ке конфликтных ситуаций и предусматривать решение следующих задач: мониторинг и отслеживание всех конфликтных случаев во взаимоотношениях в сфере оказания медицинских услуг;

создание базы данных дефектов оказания медицинской помощи;

оказание консультативных услуг;

предоставление безвозмездной помощи при отстаивании интересов граждан в СМО, правоохранительных орга нах;

установление института общественного контроля за прохожде нием уголовных дел по ятрогениям, а также гражданских исков в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи или при от казе от таковой.

Общественные институты, осуществляющие защиту прав граж дан в сфере охраны здоровья, создаются как по инициативе самих граждан, так и в рамках деятельности органов государственного контроля. Примером последних может являться Межрегиональный координационный комитет по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования [122]. Его деятель ность в качестве коллегиального органа направлена на совершен ствование нормативной базы, регулирующей вопросы организации и обеспечения прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, усиление правовой защищенности граждан, разра ботку механизмов реализации установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение доступной и ка чественной медицинской помощи. В субъектах Российской Федера ции с целью формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав застрахо ванных лиц на получение доступной и качественной медицинской помощи, установленных законодательством Российской Федерации, создаются Координационные советы по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования субъ екта Российской Федерации.

Другим примером партнерства общественных и государственных организаций является деятельность Общественного совета по за щите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ. Целью данного Совета является привлечение общественности и экспертов к созданию ме ханизмов повышения безопасности, качества и доступности меди цинской помощи населению Российской Федерации, развитие прин ципов открытости, законности и профессионализма в социальной сфере [133, 137].

При Министерстве здравоохранения РФ также создан Совет общественных организаций по защите прав пациентов [132], функ циями которого являются обсуждение нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере защиты прав пациентов, а также подготовка предложений и рекомендаций по вопросам организации и оказания медицинской и социальной помощи, включая лекарствен ное обеспечение, повышения эффективности и безопасности меди цинских технологий и медицинской продукции, совершенствования системы здравоохранения и государственной системы оказания ме дицинской помощи.

Круг общественных организаций, осуществляющих защиту прав граждан в сфере охраны здоровья и создающихся по инициативе са мих граждан, достаточно разнороден. В него входят потребительские общества и правозащитные организации, занимающиеся различны ми вопросами, в том числе и медицинскими;

общества защиты прав потребителей медицинских услуг, фокусирующие свое внимание на решении проблем со страховыми компаниями и лечебными учреж дениями;

пациентские организации, объединяющие людей с каким либо заболеванием и помогающие им адаптироваться к жизни с болезнью;

организации, защищающие интересы отдельных, преиму щественно социально уязвимых категорий населения;

организации, посвятившие свою деятельность противодействию врачебным ошиб кам и халатности медицинского персонала и т.д. [105, 192]. О важ ности данного способа защиты прав пациентов говорит тот факт, что впервые на законодательном уровне в нашей стране регламентиро вано участие общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья, заключающееся в разработке норм этики и внесении предложений в органы государственной власти [140]. На Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28.05.2010 г. в Москве принята Декларация о правах пациентов в России [49]. Целью дан ного документа, по мнению участников конгресса, является приме нение государством указанных в Декларации норм, приведение по литики и законодательства в соответствии с ними.

Вместе с тем, по данным исследования Н.Н. Седовой [205], об щественные организации, движения, комитеты значительно хуже известны пациентам, нуждающимся в защите своих прав, чем струк туры государственные. При этом доверие пациентов к тем и другим невысоко. В российском обществе очень мало людей, которые осо знают свою социальную роль как пациентов и могут активно высту пить в защиту собственных прав. В нашей стране по-прежнему ярко выражены патерналистские настроения, а также отношение к вопро су о правах пациента, которое можно назвать «смирением». Соглас но результатам проведенного социологического опроса, пациенты готовы поддержать такие структуры, как этические комитеты, тре тейские суды и общественные движения по защите прав пациентов, если у них будет достаточная информация по поводу деятельности этих образований и если таковые будут созданы повсеместно [205].

Еще одной проблемой, затрудняющей правозащитную работу общественных организаций пациентов, является отсутствие у них специальных медицинских знаний. В зарубежных странах это ре шается обращением пациентов в профессиональные медицинские организации, в функции которых входят защита нарушенных прав пациентов, оценка профессионального уровня врача, выдача за ключения о нарушениях врачебной этики, вынесение экспертного мнения о технической оснащенности медицинской организации и соблюдении стандартов оказания медицинской помощи. В нашей стране профессиональные ассоциации медицинских работников не выполняют данных функций [197]. Причиной этого, по мнению А.В. Каменева и В.В. Сергеева [75], является отсутствие в деятель ности медицинских ассоциаций принципов саморегулирования.

Саморегулируемая врачебная организация является наиболее пер спективным механизмом обеспечения досудебных способов защиты прав пациентов, гарантом объективности и честности при прове дении экспертиз, а также уникальным инструментом сбора инфор мации и коллегиального исследования причин врачебных ошибок, принятия мер по их предупреждению. Саморегулируемое врачебное сообщество должно обобщать, анализировать и распространять объ ективную информацию о нарушениях прав пациентов, снижать риск опасности медицинских вмешательств. Именно саморегулируемая врачебная организация призвана стать ключевым звеном и гарантом, обеспечивающим пациентов и их доверенных лиц всей необходимой информацией, помощью и поддержкой в случаях медицинских оши бок. Только принципы саморегулирования врачебной деятельности, внедренные повсеместно, способны изменить культуру медицин ской помощи, перейти от «защищающейся медицины» к такой, где при любой ошибке интересы пациента будут стоять на первом месте.

Кроме того, именно медицинские ассоциации должны взять на себя функции внутрикорпоративного контроля качества медицинской по мощи, заменив малоэффективные врачебные и этические комиссии медицинских учреждений [214].

Еще одним способом защиты прав граждан в сфере охраны здоро вья служат третейские суды, которые как форма судебного разбира тельства известны со времен Гуто Гроция (430–355 гг. до н.э.) [46]. В настоящее время в России действует Федеральный закон «О третей ских судах в Российской Федерации», который определяет порядок деятельности и правовой статус третейских судов. Третейский суд является альтернативным органом негосударственной юрисдикции, осуществляющим судебную защиту нарушенных гражданских прав.

По мнению А.А. Мохова и О.Ю. Мхитаряна [106], разбирательство медицинских споров в третейских судах имеет ряд особенностей преимуществ: данный суд является специализированным органом по разрешению «медицинских» дел, что повышает результативность его деятельности и уменьшает число возможных ошибок;

повыша ется оперативность разрешения дел за счет упрощенной процеду ры третейского разбирательства и специализации суда;

снижаются издержки сторон третейского разбирательства (отсутствие потреб ности в совершенствовании отдельных процессуальных действий);

обеспечивается конфиденциальность третейского разбирательства;

обеспечивается исполнимость решения третейского суда за счет взятых сторонами обязательств. Аналогичной формой российскому третейскому разбирательству медицинских споров в Германии явля ются экспертные комиссии и арбитражные инстанции для эксперт ной оценки жалоб на некачественную помощь, которые создаются при врачебных палатах федеральных земель [196].

В некоторых субъектах РФ появился первый опыт работы третей ских судов. Так, в Тверской области в 2003 г. Ассоциацией субъектов системы здравоохранения принято решение о создании третейского суда [24]. С 2007 г. работает Санкт-Петербургский третейский суд медицинского страхования и здравоохранения, рассмотревший за трехлетний период своей работы более 100 обращений [231]. Основ ным содержанием споров, разрешаемых данным судом, были: непра вомерное взимание денежных средств, взыскание морального вре да, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, нарушение прав пациентов. В Пермском крае при некоммерческом партнерстве «Первая арбитражная коллегия» создан третейский суд, рассматривающий споры в сфере охраны здоровья населения [93].

При всей положительной характеристике третейских судов как способа защиты прав пациентов в сфере медицинской деятельности они на сегодняшний день не являются популярными, о чем свиде тельствует малое количество дел в сфере оказания медицинской по мощи (в том числе по защите прав пациентов), решенных третей скими судами. Один из выходов, позволяющий в большей степени использовать потенциал третейских судов, – сделать их постоянно действующими для рассмотрения споров именно в сфере медицин ской деятельности. А.В. Азаров и соавт. [8] предлагают внести из менения в действующее законодательство об ОМС, в соответствии с которыми существующая система защиты прав застрахованных должна быть дополнена еще одним субъектом, выполняющим функ ции третейского суда, действующим на постоянной основе по согла шению всех участников системы ОМС. Это соглашение может быть оформлено отдельным договором, в котором процедура третейского разбирательства при возникновении споров будет признаваться обя зательной.

Таким образом, в настоящее время в нашей стране наряду с суще ствовавшими еще с советских времен способами защиты прав паци ентов (обращения в органы управления здравоохранения и в органы правопорядка) появились новые, к которым можно отнести обраще ния в организации системы ОМС, в третейские суды и к субъектам общественного контроля. Именно последним должна отводиться ве дущая роль в лоббировании изменений государственной политики по вопросам защиты прав пациентов. С другой стороны, усиление механизмов защиты прав пациентов и утверждение в законодатель стве принципов участия граждан в выработке государственной поли тики по вопросам здоровья являются мощным импульсом для пере хода от партерналистской к партнерской системе взаимоотношений в сфере здравоохранения.

Судебный способ защиты прав пациентов является достаточно новым для нашей страны [170, 178]. Проблема компенсации мораль ного вреда вследствие причинения вреда жизни или здоровья была законодательно регламентирована лишь в 1995 г. [115]. Как в Законе о защите прав потребителей [120], так и в Постановлении высшей судебной инстанции [128] закреплена целая система материально правовых и процессуальных гарантий прав потребителей при судеб ной защите. Наиболее важными из них являются: подсудность по вы бору истца-потребителя (по месту жительства, по месту нахождения исполнителя услуг или по месту причинения вреда);

освобождение истца-потребителя от уплаты государственной пошлины;

недопу стимость отказа в принятии искового заявления ввиду несоблюдения предварительного досудебного порядка разрешения спора, призна ние недействительными условий договора, ограничивающих права потребителей [177]. По данным многих авторов [54, 83, 164], основ ной причиной подачи пациентами претензий в связи с неблагоприят ным исходом оказанной медицинской помощи является нарушение медицинскими работниками определенных этических и деонтологи ческих норм. Так, А.В. Пискун [164], проанализировав материалы гражданских и уголовных дел в отношении медицинских работни ков, при рассмотрении которых не было установлено признаков не надлежащего оказания медицинской помощи, выявил, что лишь % случаев неблагоприятных исходов был обусловлен объективными причинами: редкостью (5,2 %) и атипичным течением заболевания (6,9 %), его тяжестью (10,3 %), аллергическими реакциями (1,7 %).

Анализ материалов остальных 69 % случаев показал, что поводом для претензий к медицинским работникам явились информационно деонтологические нарушения. В 27,6 % пациенты в своих исковых заявлениях указывали, что в период оказания медицинской помощи им не предоставлялась информация о состоянии здоровья, не разъ яснялись права пациента, медицинские вмешательства осущест влялись без информированного добровольного согласия. В 22, 4 % поводом для претензий явились нарушения этики и деонтологии:

невнимательность и грубость медицинских работников, необосно ванно оптимистический прогноз, «ожидание» медицинским персо налом материального поощрения от больного. В 10,3 % причиной послужили высказывания медицинских работников, содержащие за очные разоблачительные оценки качества оказания медицинской по мощи на предыдущем этапе ее оказания, которые вводили пациентов и их родственников в заблуждение.

При анализе судебно-медицинских экспертиз (СМЭ), произве денных Г.А. Пашиняном и соавт. [159], также установлено, что при чинами возникновения гражданских исков являются недостаточный уровень знаний пациентов и их родственников о современных воз можностях диагностики, лечения, прогноза заболеваний;

недоста точное информирование пациента врачом об объеме предстоящего лечения и его последствиях;

несоблюдение норм врачебной этики и деонтологии;

недостаточный уровень профессиональной подготов ки медиков.

Одной из проблем, препятствующих развитию данного способа защиты прав пациентов в нашей стране, является существующая с советских времен система судебно-медицинской экспертизы, прово димой учреждением, подчиняющимся тому же органу управления здравоохранением, что и экспертируемое лечебное учреждение. Это дает основание для обоснованных сомнений пациентов в независи мости экспертных оценок [44, 250]. Для решения данной проблемы необходимо дальнейшее развитие института независимой экспер тизы на основе нормативно закрепленных критериев безопасности и качества медицинской помощи, изменение административно хозяйственной подчиненности региональных бюро судебно медицинской экспертизы [60, 67, 83, 103, 104].

Еще одной проблемой, затрудняющей применение данного спо соба защиты прав пациентов, является обязательное наличие вины причинителя вреда для наступления его гражданско-правовой от ветственности. По данным А.С. Дудова и Ю.М. Нестеренко [54], во всех случаях судебных разбирательств основанием для привлечения ЛПУ к гражданско-правовой ответственности явилось наличие вины медицинских работников. Авторы считают данную позицию судей правильной и ссылаются на решение судебной коллегии ВС РСФСР 1971 года: «Лечебные учреждения не могут нести ответственности за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его ра ботника при исполнении им своих обязанностей». Также судебная коллегия ВС РСФСР указала, что «для возложения ответственности за вред на лечебные учреждения необходимо доказать вину персо нала в ошибочном диагнозе, явившимся результатом небрежности, невнимания, недобросовестного отношения к труду, либо в необе спечении надлежащего ухода и несоблюдении правил лечения».

Вместе с тем в настоящее время имеется и другая точка зрения, согласно которой медицинские учреждения должны нести ответ ственность за причинение материального ущерба здоровью граждан и при отсутствии вины [11, 152]. На данные правоотношения должен распространяться ФЗ «О защите прав потребителей», ст. 1095- ГК РФ, новая редакция п.13 Пленума Верховного Суда РФ «О прак тике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей», при нятая 17.01.1997 г. Разделяя это мнение, считаем, что финансовые затраты для данных выплат должны покрываться за счет обязатель ного страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Данная точка зрения поддерживается во многих раз витых зарубежных странах. Наступление гражданско-правовой от ветственности причинителя вреда при отсутствии его вины является одним из критериев эффективности систем здравоохранения страны согласно методике EHCI [278]. В настоящее время, по данным иссле дователей, этот принцип применяется лишь в каждой третьей стране (32,4 %).

По данным С.В. Ерофеева и А.С. Ерофеевой [59], суммы, при суждаемые судом в качестве компенсации морального вреда по «ме дицинским» делам, следующие: 100 тыс. рублей считается весьма значительной и присуждается, как правило, в связи с причинением смерти близкому родственнику истца. Тяжкое повреждение здоро вья «оценивается» в 2–3 раза ниже, легкий вред здоровью – в 10– раз ниже. В силу специфики вреда жизни и здоровью необходимы дополнительные гарантии его возмещения по сравнению с други ми нематериальными благами. Этими гарантиями могут быть: более точный учет степени тяжести вреда здоровью при рассмотрении дел о компенсации морального вреда с проведением экспертизы по делу и принятие судом решения на основании экспертного заключения, а также законодательное установление минимального размера ком пенсации в зависимости от степени тяжести вреда здоровью.

По данным С.В. Ерофеева [60], количество гражданско-правовых исков в связи с причинением вреда жизни и здоровью в крупных городах в последние годы превышает количество уголовных дел и прокурорских проверок. По анализу судебно-медицинских экспер тиз «медицинских» дел по г. Москва за 2001–2004 гг. проведено экспертиз, из них 196 по уголовным делам и 263 по гражданским. На территории Архангельской области эта тенденция не прослежива ется. По данным И.В. Ившина [67], за 15 лет в Архангельском бюро судебно-медицинской экспертизы проведено 137 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и граж данских дел по причинению вреда жизни и здоровью граждан. Из них 76 заключений комиссий экспертов по материалам уголовных дел в связи с профессиональными нарушениями медицинских ра ботников. По данным Пермского бюро СМЭ, в 2000–2004 гг. так же преобладали СМЭ по уголовным делам (68,3 %) по сравнению с гражданскими «врачебными» делами (31,7 %) [250]. Анализ СМЭ по «врачебным» делам в Воронежской области за период 2001–2005 гг.

свидетельствует о значительном преобладании в структуре СМЭ экспертиз по уголовным делам (79,3 %) над экспертизами по граж данским искам (20,7 %) [207]. Преобладание «уголовных» СМЭ по Архангельской, Воронежской областям, Пермскому краю, вероятно, объясняется более низким уровнем правовой грамотности населе ния в провинциальных городах России и их неготовности, в том чис ле и материальной, защищать свои интересы в рамках гражданского судопроизводства.

1.2.3. Характеристика информированности субъектов системы обеспечения и защиты прав граждан на медицинскую помощь Правовую информированность медицинских работников нельзя отнести к способам защиты прав пациентов. Вместе с тем ее прямое влияние на состояние системы обеспечения и защиты прав граждан в области охраны здоровья не вызывает сомнений. Изучению инфор мированности медицинских работников о способах и механизмах обеспечения и реализации прав пациентов при получении медицин ской помощи посвящен достаточно большой круг исследований [3, 4, 20, 217]. К сожалению, практически все авторы отмечают недо статочный уровень правовых знаний врачебного и сестринского пер сонала. Так, по данным А.С. Дудова, М.А. Шишова [55], изучавших правовые знания хирургов и акушеров-гинекологов, доля правиль ных ответов на тестовые задания составила лишь 34,0 %. Ю.Д. Сер геев и Н.Д. Владыченкова [209] выявили почти такой же уровень правовых знаний у врачей-стоматологов (32 %) и вдвое выше у ор ганизаторов здравоохранения (73 %). «Средний» уровень правовой информированности педиатров (2,31 балла по трехбалльной шкале) выявлен Е.К. Баклушиной и соавт. [20]. По данным Г.А. Пашиня на и Н.Е. Добровольской [160], изучавших правовую информиро ванность стоматологов г. Москвы, знали об основных нормативно правовых актах, регулирующих правовые отношения при оказании стоматологических услуг, лишь 10,7 % врачей. Уровень правовой информированности врачей, по мнению О.В.Кулигина и Я.В. Кру товой [89], опрашивавших хирургов г. Иваново, свидетельствует о недостатке знаний юридических основ их профессиональной дея тельности (10–40 %).

Пациенты не всегда готовы защищать свое право на получение качественной и доступной медицинской помощи. Этому могут спо собствовать различные причины: боязнь конфликта, отсутствие вре мени, состояние здоровья, отсутствие возможности замены врача и другие [187]. В связи с этим одним из способов выявления скры той неудовлетворенности населения является изучение его мнения о доступности и качестве медицинской помощи и соблюдении прав пациентов при ее получении [5, 74, 97, 100, 102, 199, 212, 241, 253].

В настоящее время показатель удовлетворенности пациентов полу ченной медицинской помощью является одним из критериев реали зации программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению РФ. Вместе с тем до сих пор на уровне нормативно-правового акта не утверждена методика изуче ния удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, что приводит к большой вариабельности результатов исследований и невозможности их сопоставления. Так, по данным российских ав торов, удовлетворенность пациентов колеблется от 32,5 % [236] до 82,3 % [109].

Также существенное влияние на состояние системы защиты прав пациентов на получение доступной и качественной медицин ской помощи оказывает и информированность о своих правах самих субъектов защиты. Уровень правовой грамотности пациентов, к со жалению, также невысок, что в сочетании с правовым нигилизмом медицинских работников и сложившимися патерналистскими от ношениями в сфере здравоохранения дает повод для возникновения конфликтов [52, 58, 61, 80, 81, 91, 110, 203, 208, 211].

Вопросам обеспечения и защиты прав пациентов, ответственно сти медицинских работников посвящены работы многих российских исследователей [2, 9, 21, 23, 38, 43, 67, 79, 85, 90, 103, 116, 158, 161, 174, 180, 190, 204, 213, 223, 235, 238, 248, 249, 251]. Практически в каждой из них отмечается несовершенство существующих способов защиты прав пациентов и неготовность ее субъектов к совместной деятельности. В аналитическом докладе группы авторов под ред.

Ю.А. Крашенинниковой [214] выделены факторы, определяющие неэффективность существующих в нашей стране способов обеспе чения и защиты прав пациентов. К ним относятся: отсутствие пол ной информации о реальном положении дел;

хаотический характер нормотворчества в сфере прав пациентов;

значительные пробелы и противоречия существующей нормативной базы;

неэффективность механизмов и инструментов государственного и общественного кон троля;

неразвитость российской судебной системы и низкая право вая культура населения;

низкая правовая информированность паци ентов и медицинских работников;

отсутствие PR–деятельности в СМИ;

отсутствие развитых институтов гражданского общества, обе спечивающих надлежащую защиту прав пациентов.

Таким образом, можно сделать вывод, что в Российской Федера ции в настоящее время идет процесс становления системы обеспече ния и защиты прав граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи. Для успешной работы системы необходимо решение множества проблем, направленных на совершенствование нормативно-правовой базы;

реформирование системы сбора и анали за жалоб пациентов;

формирование условий для развития структур сильного гражданского общества, представляющих интересы паци ентов;

принятие комплекса мер по совершенствованию механизмов судебной защиты прав пациентов;

развитие внутрикорпоративных механизмов контроля качества медицинской помощи;

включение темы защиты прав пациентов в информационно-разъяснительную работу с населением;

создание системы страхования профессио нальной ответственности медицинских работников;

создание си стемы сбора и анализа информации о нарушениях прав пациентов в масштабах страны;

расширение правовой тематики в образовании медицинских работников. Лишь консолидированные усилия всех за интересованных государственных, общественных и частных струк тур, а также самих пациентов и медицинских работников позволят создать действующую эффективную систему обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.



Pages:     | 1 ||
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.