авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

1

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение

Научно-исследовательский институт

нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко

Российской Академии

Медицинских Наук

На правах рукописи

Полупан Александр Александрович

Респираторная поддержка в послеоперационном периоде у

больных с опухолями задней черепной ямки

14.01.20 – анестезиология и реаниматология 14.01.18 – нейрохирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители д.м.н.Шиманский В.Н.

д.м.н. Савин И.А.

Москва 2013 Оглавление Список условных сокращений………………………………………………… Введение………………………………………………………………………….. Глава 1. Обзор литературы……………………………………………………. Глава 2. Материалы и методы………………………………………………... Глава 3. Результаты исследования…………………………………………... Глава 4. Обсуждение результатов……………………………………………. Выводы………………………………………………………………………….. Практические рекомендации………………………………………………… Приложение…………………………………………………………………….. Список литературы…………………………………………………………... Список условных сокращений АД-артериальное давление ЗЧЯ-задняя черепная ямка ИВЛ-искусственная вентиляция легких ОРИТ-отделение реанимации и интенсивной терапии СMV-controlled mandatory ventilation ЧДД-частота дыхательных движений ЧСС-частота сердечных сокращений ШКГ-шкала комы Глазго ASV-Adaptive support ventilation PC-pressure control PEEP-Positive end expiratory pressure PRVC-pressure regulated volume control PSV-Pressure support ventilation RSBI-rapid shallow breathing index SBT-spontaneous breathing test SIMV-synchronized intermittent mandatory ventilation VC-volume control VS-volume support Введение Специфика респираторной терапии пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки, обусловлена высокой вероятностью нарушений центральных механизмов регуляции дыхания. Преждевременное прекращение или уменьшение респираторной поддержки при недостаточном восстановлении функции дыхательного центра может приводить к нарушениям дыхания по стволовому типу, эпизодам апноэ и брадипноэ. Возникающие нарушения дыхания могут приводить к гипоксии и гипо- или гиперкарбии в пораженной области ствола головного мозга и еще в большей степени усугублять стволовую дисфункцию и угнетение респираторного драйва (Щепетков А.Н. и соавт. 2008).

В связи с этим, у пациентов с вовлеченным в патологический процесс стволом головного мозга необходимо использование режимов ИВЛ, предотвращающих развитие гиповентиляции в случае снижения спонтанной дыхательной активности. Также особо актуальной является правильная оценка готовности пациента к прекращению или к уменьшению респираторной поддержки.

Традиционно у пациентов с поражением ствола головного используются принудительные режимы ИВЛ, такие как Continuous Mandatory Ventilation и с (CMV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) переключением во вспомогательные режимы при появлении спонтанной дыхательной активности. Такой подход обладает рядом недостатков. Во-первых, длительная ИВЛ в принудительных режимах приводит к дистрофии дыхательной мускулатуры и удлинению процесса отлучения от респиратора.

Во-вторых, спонтанная дыхательная активность пациента с поражением дыхательного центра может сильно варьировать в течение времени, что, с одной стороны, может требовать частой смены режимов вентиляции, а с другой стороны, сопровождается риском развития гиповентиляции и вторичной гипоксии головного мозга при недостаточной степени респираторной поддержки (Савин И.А. 2007). В настоящее время на современных респираторах представлены интеллектуальные режимы, работающие по принципу обратной связи. Использование данных режимов, теоретически, может обладать существенным преимуществом над традиционными режимами за счет сохранения гарантированного минутного объема вентиляции независимо от спонтанной дыхательной активности пациента, с одной стороны, и максимального сохранения спонтанной дыхательной активности, с другой стороны. Эффективность использования режимов с обратной связью у пациентов с поражением ствола головного мозга в настоящее время малоизучена.

Критерии готовности к переводу на самостоятельное дыхание, используемые у пациентов общереанимационного профиля, не учитывают активность респираторного драйва, вследствие чего зачастую оказываются неэффективными у пациентов с поражением ствола головного мозга. Под респираторным драйвом понимают способность дыхательного центра генерировать нервные импульсы с частотой и силой, достаточными для обеспечения нормальной механики дыхания. Из описанных в настоящий момент способов оценки респираторного драйва наиболее легко выполнимым в прикроватных условиях является измерение показателя P0.1. P0.1 – это отрицательное давление, создаваемое в дыхательных путях пациента за первые 100мсек попытки спонтанного вдоха при обструкции дыхательного контура (Montgomery et al. 1987). P0.1 не зависит от поддатливости легких и сопротивления дыхательных путей и отражает исключительно активность дыхательного центра. У пациентов с сохранными центральными механизмами регуляции дыхания высокий показатель P0.1 свидетельствует о повышенной активности дыхательного центра как компенсаторной реакции на дыхательную недостаточность и является предиктором неуспешности перевода на самостоятельное дыхание (Fernandez et al. 2004).

Можно предположить, что у пациентов с поражением дыхательного цента после операций на стволе головного мозга показатель P0.1 будет снижен.

Малоизучен вопрос о влиянии на уровень P0.1 поражения ствола головного мозга и о предикторной эффективности этого показателя у пациентов, оперированных на стволовых и парастволовых опухолях.

Цель исследования: Оптимизация респираторной поддержки и отлучения от аппарата ИВЛ у пациентов после операций по поводу опухолей задней черепной ямки и улучшение результатов лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Оценить варианты нарушений дыхания и причины необходимости пролонгирования ИВЛ у пациентов с поражением ствола головного мозга после удаления опухолей задней черепной ямки.

2. Изучить зависимость вариантов нарушения дыхания от локализации патологического процесса и характера течения раннего послеоперационного периода у пациентов после операций на структурах задней черепной ямки 3. Разработать критерии готовности к прекращению респираторной поддержки пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки 4. Изучить эффективность использования интеллектуальных режимов ИВЛ для оптимизации респираторной поддержки и отлучения от ИВЛ пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки Научная новизна Впервые сформулированы критерии готовности к прекращению ИВЛ у пациентов с опухолями ЗЧЯ, учитывающие состояние респираторного драйва.

В результате проведенного исследования впервые изучена эффективность и безопасность применения интеллектуальных режимов ИВЛ при проведении респираторной поддержки и отлучения от респиратора у пациентов с повреждением ствола головного мозга.

Разработаны алгоритмы респираторной поддержки при проведении пролонгированной ИВЛ у пациентов с различным течением послеоперационного периода после удаления опухолей ЗЧЯ.

Практическая значимость Разработанные критерии готовности к переводу на самостоятельное дыхание, учитывающие специфику нарушений дыхания при повреждении ствола головного мозга, позволят минимизировать риск преждевременного снижения степени респираторной поддержки.

Разработанные алгоритмы проведения респираторной поддержки позволят сократить сроки ИВЛ после удаления опухолей задней черепной ямки.

Использование интеллектуальных режимов ИВЛ, работающих по принципу обратной связи с пациентом позволит производить отлучение от респиратора у пациентов с повреждением ствола головного мозга более безопасно, за счет автоматической адаптации параметров ИВЛ к меняющейся спонтанной дыхательной активности.

Внедрение в практику разработанных критериев оценки готовности к отлучению от респиратора и алгоритмов респираторной поддержки у пациентов, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, позволит улучшить результаты лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки необходим дифференцированный подход к тактике респираторной поддержки, учитывающий локализацию процесса, варианта дыхательных нарушений и характер послеоперационного течения.

2. Оценка респираторного драйва с помощью показателя P0.1, а также степени его прироста при проведении теста спонтанного дыхания являются более эффективными предикторами готовности к прекращению ИВЛ по сравнению с традиционными критериями, не учитывающими сохранность респираторного драйва.

3. Использование интеллектуальных режимов ASV и AutoMode позволяют снизить длительность ИВЛ минимизировать риск неадекватной степени респираторной поддержки у пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки.

4. Интракраниальные осложнения, такие как отек ЗЧЯ и внутричерепная гематома существенно увеличивают длительность ИВЛ и длительность вининга.

5. Выполнение ранней трахеостомии позволяет сократить сроки ИВЛ и снизить риск развития пневмонии у пациентов с грубыми бульбарными нарушениями после удаления опухолей ЗЧЯ.

Глава 1. Обзор литературы Введение 1.1.

Искусственная вентиляция легких является одним из основных компонентов интенсивной терапии у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода после удаления опухолей задней черепной ямки.

Вовлечение в патологический процесс ствола головного мозга и высокий риск повреждения дыхательного центра и бульбоспинального тракта обуславливает высокую вероятность нарушений центральных механизмов регуляции дыхания.

Специфика респираторной поддержки у данной категории больных обусловлена несколькими факторами. Во-первых, критерии готовности к переводу на самостоятельное дыхание, используемые у пациентов общереанимационного профиля, не учитывают активность респираторного драйва, вследствие чего зачастую оказываются неэффективными у пациентов с поражением ствола головного мозга. Во-вторых, спонтанная дыхательная активность при повреждении ствола головного мозга может сильно варьировать в течение суток и преждевременное прекращение или уменьшение респираторной поддержки при недостаточном восстановлении функции дыхательного центра, может приводить к нарушениям дыхания по стволовому типу, эпизодам апноэ и брадипноэ. Возникающие нарушения дыхания могут приводить к гипоксии и гипо- или гиперкарбии в пораженной области ствола головного мозга и еще в большей степени усугублять стволовую дисфункцию и угнетение респираторного драйва. Для улучшения исходов лечения пациентов с осложненным послеоперационным периодом после удаления опухолей ЗЧЯ и снижения рисков неадекватной респираторной поддержки и преждевременного перевода на самостоятельное дыхание актуальным является разработка критериев готовности к отлучению от респиратора, учитывающих специфику нарушений центральной регуляции дыхания у данной категории больных, а также разработка протоколов респираторной поддержки пациентов с повреждением ствола головного мозга.

1.2 Оценка готовности пациента к винингу и ее специфика у больных с повреждением ствола головного мозга Под винингом подразумевают комплекс мероприятий, направленных на восстановление способности пациента, находящегося на ИВЛ, самостоятельно обеспечивать функцию внешнего дыхания, начинаемый в момент принятия врачом решения об отсутствии показаний для дальнейшей ИВЛ и заканчиваемый в момент успешного перевода пациента на самостоятельное дыхание (Tobin M 2005).

В респираторной поддержке можно условно выделить несколько этапов:

ИВЛ в рамках комплексной интенсивной терапии критического состояния, допущение врачом возможности отлучения от респиратора, оценка готовности к винингу, проведение теста спонтанного дыхания, прекращение ИВЛ (Boles J-M et al. 2007). Существует большое количество работ, в которых сформулированы критерии готовности пациента к отлучению от респиратора, однако все они касаются пациентов общехирургического и терапевтического профиля. К критериями готовности к винингу являются: адекватный кашель, отсутствие избыточного трахеобронхиального секрета, стабильный гемодинамический статус (ЧСС140 в мин, систолическое АД 90-160мм.рт.ст., отсутствие вазопрессорной поддержки), адекватная оксигенация (SaO2 90%, PaO2/FiO 250, PEEP8), адекватная функция внешнего дыхания (ЧДД35 в мин, максимальное инспираторное давление мм.рт.ст., ДО5мл/кг, - ЖЕЛ10мл/кг, RSBI105), отсутствие респираторного ацидоза, отсутствие анемии, уровень сознания 13б по ШКГ (Esteban A et al. 1999, Boles J-M et al.

2007, Brochard L 1994, Kollef MH et al. 1997, Chopin C et al. 1989, MacIntyre NR 2001). Видно, что представленные критерии готовности к отлучению от респиратора не учитывают специфику нейрохирургических пациентов, в связи с чем оказываются неэффективными при оценке готовности к прекращению ИВЛ у пациентов с повреждением головного мозга (Coplin WM et al. 2000, Ko et al.

2009).

В работе Ko R и соавторов анализировалась предикторная способность таких показателей, как частота дыхания минутная вентиляция, дыхательный объем, индекс частого поверхностного дыхания, максимальное инспираторное давление, индекс оксигенации, измеренные во время теста спонтанного дыхания на успешность отлучения от респиратора. Было продемонстрировано, что ни один из этих показателей в отдельности, ни какие-либо их комбинации не позволяют прогнозировать успешность вининга у пациентов с повреждением головного мозга (Ko R et al. 2009).

Основными причинами неэффективности традиционного подхода к оценке готовности к отлучению от респиратора, применяемого к нейрохирургической популяции больных, являются отсутствие критериев, характеризующих активность респираторного драйва, и наличие и выраженность нарушений глотания. Неправильная оценка готовности к отлучению от респиратора и преждевременное прекращение ИВЛ сопряжено с ухудшением прогноза и увеличением летальности (Epstein SK 2001). Под неуспешной экстубацией понимают необходимость возобновления респираторной поддержки в течение 72 часов с момента экстубации. Частота неуспешной экстубации по данным разных авторов составляет от 2 до 25% (Ingersoll GL et al. 1991, Namen AM et al. 2001, Vallverdu I et al. 1998). Показано, что неуспешная экстубация приводит к ухудшению исходов, увеличению длительности ИВЛ и нахождения в реанимации, увеличению стоимости лечения. (Tanios et al. 2004, Epstein SK 2006, Torres A et al. 1995, Epstein SK et al.

2002). В связи с этим представляется перспективным изучение дополнительных критериев готовности к переводу на самостоятельное дыхание нейрохирургических пациентов в целом и с повреждением ствола головного мозга в частности.

1.3. Причины трудного вининга Среди причин трудного вининга у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода после удаления опухолей ЗЧЯ можно выделить общие, характерные для реанимационного пациента любого профиля, и специфичные именно для данной категории больных. К общим причинам трудного вининга относятся: слабость дыхательной мускулатуры, нарушение респираторной механики, сердечно-сосудистая дисфункция, нутритивная недостаточность, метаболические нарушения. Специфичными причинами трудного вининга у пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки являются угнетение респираторного драйва и бульбарные нарушения (Полупан А.А. и соавт. 2010).

Угнетение респираторного драйва Под респираторным драйвом понимают способность дыхательного центра обеспечивать достаточную глубину и частоту дыхания.

На всех современных аппаратах ИВЛ есть мониторинговая система, позволяющая оценивать дыхательный объем, минутный объем вентиляции и частоту дыхания. Регистрация трендов спонтанного дыхания позволила создать индекс Тобина или RSBI, являющийся надежным предиктором готовности к переводу на самостоятельное дыхание для общесоматических пациентов. При неготовности к переводу на самостоятельное дыхание у них развивается частое поверхностное дыхание, что говорит о неспособности дыхательной мускулатуры адекватно отвечать на управляющие команды дыхательного центра (Tobin Ml et al. 1986). У пациентов с повреждением мозга может развиваться редкое поверхностное дыхание, что свидетельствует об угнетении дыхательного центра.

Из доступных на сегодняшний день методов оценки активности респираторного драйва наиболее пригодным для прикроватного мониторинга является измерение показателя P0.1. P0.1-это отрицательное давление, создаваемое в дыхательных путях пациента за первые 100 мсек попытки самостоятельного вдоха.

Показано, что в первые 100мсек самостоятельного вдоха степень снижения давления в дыхательных путях связана в основном с активностью дыхательного центра, а не с силой дыхательной мускулатуры, а следовательно, может быть использован для оценки состояния респираторного драйва (Iotti GA et al. 1999). При этом традиционно высокий уровень P0.1, свидетельствующий о повышенной активности дыхательного центра на фоне дыхательной недостаточности, используется как предиктор неуспешного отлучения от респиратора (Okamoto K, et al. 1990, Vargas F et al. 2008, Fernandez R et al. 2004, Неверин В.К. и соавт. 1997, Montgomery AB et al. 1987). Существуют лишь единичные работы, в которых сообщается и низком уровне P0.1, отражающем снижение респираторного драйва, как о предикторе неуспешного винига, у пациентов с повреждением ствола головного мозга. Так, в работе Yao-Kuang Wu и соавторов анализировался уровень показателя P0.1 и его прирост в ответ на индуцированную гиперкапнию у пациентов после операций по поводу опухолей ствола головного мозга. В своей работе авторы продемонстрировали, что низкий уровень P0.1 и отсутствие его прироста в ответ на индуцированную гиперкапнию являются предикторами неуспешного вининга (Yao-Kuang We et al. 2009).

Бульбарные нарушения Другим вариантом стволовой дисфункции, также препятствующим успешной экстубации, являются бульбарные нарушения. Нарушения глотания развиваются в 15-17% случаев после удаления опухолей ЗЧЯ (Горячев А.С. и соавт. 2006). В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН разработана шкала тяжести бульбарных нарушений, согласно которой выделяется степеней нарушения глотания (Таблица 1.1). Градация нарушений глотания по данной шкале осуществляется на основании оценки нарушения чувствительности гортаноглотки, функции глотания и положения надгортанника. 3, 4 и 5 степени бульбарных нарушений требуют защиты дыхательяых путей от аспирации (интубация трахеи и трахеостомия).

Таблица 1. Варианты бульбарных нарушений Бульбарные Чувствительность Функция Положение нарушения слизистой глотания надгортанника горатноглотки 1 степень Частично Сохранена Верхнее сохранена 2 степень Частично Частично Верхнее сохранена нарушена 3 степень Отсутствует Нарушена Верхнее 4 степень Отсутствует Грубо нарушена Среднее 5 степень Отсутствует Отсутствует Нижнее Как указывалось выше, одним из критериев готовности к отлучению от респиратора, согласно современным рекомендациям, является живой кашлевой рефлекс и способность самостоятельно обеспечивать защиту дыхательных путей от аспирации. Длительность регресса бульбарных нарушений после удаления стволовых и парастволовых опухолей может достигать 6 и более месяцев (Raimody A et al. 1993, Горячев А.С. и соавт., 2004). Представляется целесообразным выполнение ранней трахеостомии, перевод на самостотяельное дыхание через трахеостомическую канюлю пациентов с грубыми нарушениями глотания, являющимися единственной причиной пролонгирования ИВЛ. В целом ряде работ было продемонстрировано преимущество ранней трахеостомии над продленной экстубацией у пациентов общехирургического профиля и терапевтического профиля. Ретроспективный анализ наблюдений показал, что выполнение ранней трахеостомии у общехирургических пациентов, нуждавшихся в пролонгированной ИВЛ, позволило снизить сроки нахождения на ИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ, частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии и сепсиса, а также уменьшить летальность по сравнению с поздней трахеостомией (Bickenbach J et al. 2011). Аналогичные результаты были получены в проспективном исследовании, выполненном на пациентах терапевтической реанимации (Rumbak MJ et al. 2004). В ходе данного исследования было показано, что выполнение ранней трахеостомии позволяет снизить летальность, частоту инфекционных осложнений, длительность ИВЛ и длительность пребывания в стационаре. Касательно пациентов нейрохирургического профиля, есть ряд исследований, демонстрирующих преимущество ранней над отсроченной трахеостомией у пациентов с черепно-мозговой травмой, с ишемическими и геморрагическими инсультами (Rizk EB et al. 2011, Bsel J et al. 2012, Wang HK et al. 2012). Данных об эффективности ранней трахеостомии в контексте облегчения вининга у пациентов после удаления задней черепной ямки в настоящее время в литературе нет. Спекулятивно можно предположить, что у пациентов с грубыми бульбарными нарушениями, развившимися вследствие повреждения ствола головного мозга или каудальной группы черепно-мозговых нервов, выполнение ранней трахеостомии позволит сократить длительность отлучения от респиратора.

1.4 Традиционные методики отлучения от респиратора Как уже говорилось выше, если состояние пациента соответствует критериям готовности к отлучению от респиратора, проводится тест спонтанного дыхания, по результатам которого либо происходит перевод пациента на спонтанное дыхание, если тест пройден, либо начинается процесс постепенного отлучения от респиратора, если тест не пройден. Процесс отлучения от респиратора включает в себя целый комплекс мероприятий, направленный на восстановление способности пациента самостоятельно обеспечивать функцию внешнего дыхания. Основным компонентом вининга является постепенное уменьшение степени респираторной поддержки и постепенное перекладывание работы дыхания с аппарата ИВЛ на пациента.

Существует несколько традиционно используемых методов снижения степени респираторной поддержки: чередование ИВЛ и самостоятельного дыхания, использование режиме SIMV с постепенным уменьшением количества принудительных вдохов, использование режима с Pressure Support постепенным уменьшением уровня поддержки давлением (Esteban A et al.

1995).

Чередование спонтанного дыхания и ИВЛ, являющийся самым старым режимом отлучения от респиратора, берет свое начало со времен, когда на аппаратах ИВЛ были представлены только принудительные режимы. Пациент дышит самостоятельно через Т-образный переходник, присоединенный непосредственно к трахеостомической канюле либо интубационной трубке. В проксимальное колено системы подают увлажненную кислородную смесь.

Пациент нуждается во внимательном наблюдении в этот период: в случае появления признаков усталости - тахипное, тахикардия, аритмии, гипер гипотензии попытку прекращают. Продолжительность первой попытки может составлять 10-30 минут в день с последующим увеличением каждый раз на 5- минут (Sabas VR et al. 2001). Существенными недостатками данной методики являются высокий риск развития ателектазов базальных отделов легких, отсутствие мониторинга дыхательного объема, чрезмерная работа дыхания за счет высокого сопротивления интубационной трубки. В настоящее время данная методика представляет скорее исторический интерес, так как на современных респираторах представлены режимы спонтанной вентиляции, позволяющие проводить тест спонтанного дыхания без прекращения обеспечения PEEP, избегая ателектазирования, и не прекращая респираторный мониторинг, обеспечивая безопасность больного.

Режим SIMV является одним из наиболее часто используемых при проведении вининга. Мнение различных авторов об эффективности использования режима SIMV при отлучении от респиратора противоречивы.

Ряд авторов сообщает, что использование данного режима позволяет снизить утомляемость дыхательной мускулатуры, уменьшить частоту асинхроний, ускорить процесс отлучения от респиратора (Downs JB et al. 1973, Venus B et al.

1987, Sassoon CSH 1994). Другие авторы описывают увеличение частоты асинхроний, увеличение работы дыхания и утомление дыхательной мускулатуры при использование режима SIMV, вследствие того, что дыхательный центр не успевает адаптироваться к меняющейся от вдоха к вдоху степени респираторной поддержке и соответственно собственной дыхательной нагрузке пациента (Marini JJ et al. 1988, Imsand C et al. 1994). Вероятнее всего, дыхательные асинхронии и плохая переносимость режима SIMV, описанные в данных работах, обусловлены некорректными настройками режима, в первую очередь уровня pressure support. Возможности современных аппаратов ИВЛ позволяют настроить параметры режима таким образом, что SIMV принудительные и вспомогательные вдохи будут фактически неотличимы друг от друга по форме потока, пиковому давлению и доставляемому дыхательному объему.

В целом ряде исследований была продемонстрирована хорошая переносимость режима SIMV при отлучении от респиратора пациентов как общехиругического, так и нейрохирургического профиля (Schachter EN et al.

1981, Hastings PR et al. 1980, Tomlinson et al. 1989, Савин И.А. 2007, Щепетков А.Н. и соавт. 2008) Использование режима PSV позволяет осуществлять отлучение от респиратора у пациентов с сохранной спонтанной дыхательной активностью.

Постепенное снижение уровня поддержки давлением приводит к плавному увеличению нагрузки на дыхательную мускулатуру пациента, приводя тем самым к ее тренировке. В ряде работ было показано преимущество использовании данного режима при отлучении от респиратора по сравнению с режимом SIMV (Brochard L et al.1994, Esteban A et al. 1995). Эти работы были выполнены на пациентах общехирургического профиля. У пациентов после удаления опухолей ЗЧЯ ямки использование режима Pressure Support сопряжено с риском развития эпизодов апноэ и брадипноэ. Преждевременный перевод данной категории пациентов в режим PSV приводит к усугублению стволовой дисфункции на фоне гиповентиляции, развивающейся вследствие угнетения респираторного драйва (Савин И.А 2007, Щепетков А.Н. и соавт.

2008).

1.5 Интеллектуальные режимы ИВЛ В последние годы в клинической практике расширяется использование аппаратов ИВЛ, оснащенных интеллектуальными режимами ИВЛ, работающими по принципу обратной связи с пациентом и автоматически подстраивающими степень респираторной поддержки, ориентируясь на меняющиеся потребности больного. Использование таких режимов представляется перспективным у пациентов с угнетением респираторного драйва вследствие повреждения ствола головного мозга после удаления опухолей задней черепной ямки. Из представленных на сегодняшний день интеллектуальных режимов ИВЛ наибольший интерес в плане осуществления вининга у пациентов с повреждением дыхательного центра и меняющейся спонтанной дыхательной активностью представляют режимы Adaptive Support Ventilathion и AutoMode.

В основе режима ASV лежит режим PC-IMV с регуляцией по принципу обратной связи параметров вентиляции в зависимости от изменений респираторной механики и спонтанной дыхательной активности пациента.

Клиницистом задается рост пациента (из которого рассчитывается идеальная масса тела), процент замещения минутного объема (100% соответствует мл/кг в мин для взрослого пациента), фракция кислорода, PEEP и максимальное инспираторное давление. Респиратор доставляет 5 пробных вдохов, в течение которых по петле поток-объем рассчитывает экспираторную временную константу (Brunner JX et al. 1995, Lourens MS et al. 2000). В дальнейшем респиратор обеспечивает заданный минутный объем вентиляции, автоматически подстраивая инспираторное давление, частоту дыхания, соотношение времени вдоха и выдоха, ориентируясь на данные непрерывно мониторируемой респираторной механики, а именно на экспираторную временную константу. Очевидно, что для каждого заданного минутного объема дыхания существует уникальная кривая возможных комбинаций частоты дыхания и дыхательного объема. В основе режима ASV лежат работы Otis и соавт., и Mead и соавт., в которых было продемонстрировано, что для заданного объема альвеолярной вентиляции существует определенная частота дыхания, при которой работа дыхания пациента минимальна (Otis AB et al. 1950, Mead J et al.1960). Представим себе ситуацию, в которой минутный объем вентиляции обеспечивается за счет низкой частоты дыхания. Очевидно, что при низкой частоте дыхания, необходимый для обеспечения минутной вентиляции дыхательный объем будет высоким, что приведет к росту работы дыхания для преодоления высокой эластичности легких и грудной клетки. При, наоборот, высокой частоте дыхания, поддержание минутного объема вентиляции потребует увеличения работы дыхания для преодоления сопротивления дыхательных путей. Между этими двумя крайними позициями существует оптимальная частота дыхания, при которой работа дыхания минимальна. Эта оптимальная частота (f) рассчитывается по формуле Отиса:

f= где MV-минутная вентиляция, VD-анатомическое мертвое пространство, RCe экспираторная временная константа. Рассчитывая объем мертвого пространства из идеальной массы тела по номограмме Радфорда, в режиме ASV респиратор подбирает инспираторное давление, отношение времени вдоха и выдоха и частоту принудительных вдохов таким образом, чтобы, во-первых, обеспечить целевой минутный объем, а во-вторых, чтобы поддерживать частоту дыхания в диапазоне, позволяющем избегать как частого поверхностного дыхания, так и избыточного перерастягивания легких. В случае сохранения спонтанной дыхательной активности, респиратор поддерживает спонтанные вдохи с Pressure Support, подбирая уровень поддержки давлением для достижения рассчитанного целевого дыхательного объема.

В целом ряде работ оценивалась эффективность режима ASV при отлучении от респиратора. В четырех крупных рандомизированнх контролированных исследованиях анализировалась эффективность режима ASV при отлучении от респиратора пациентов после кардиохирургических вмешательств (Sulzer CF et al. 2001, Petter AH et al. 2003, Gruber PC et al. 2008, 2009). Из них в двух исследованиях было Dongelmans DA et al.

продемонстрировано статистически значимое снижение длительности ИВЛ при использовании режима ASV (Sulzer CF et al. 2001, Gruber PC et al. 2008). В работах Petter et al. 2003 и Dongelmans DA et al. 2009 длительность вининга при использовании режима ASV была сопоставимой с таковой в контрольной группе.

В другом крупном исследовании было показано, что использование режима ASV для отлучения от респиратора терапевтических пациентов с трудным винингом позволило фактически в два раза снизить длительность ИВЛ и существенно снизить длительность нахождения в стационаре по сравнению с контрольной группой (Chen et al. 2011). У пациентов, находившихся на ИВЛ в связи с обострением ХОБЛ, также было продемонстрировано значимое снижение длительности вининга при использовании ASV по сравнению с PSV (Kirakli С et al. 2011).

Данных об эффективности и безопасности режима ASV у пациентов нейрохирургического профиля в литературе на сегодняшний день нет.

Еще одним потенциально перспективным режимом для отлучения от респиратора пациентов после удаления опухолей ЗЧЯ является режим AutoMode.

В режиме AutoMode респиратор автоматически переключается между принудительными и вспомогательными режимами, ориентируясь на спонтанную дыхательную активность пациента. Включение функции AutoMode в режимах, основанных на режиме CMV, приводит к автоматическому переключению в спонтанные режимы при последовательной инициации пациентом двух дыхательных попыток. При этом из режимов CMV-VC и CMV PRVC переключение осуществляется в режим Volume Support с тем же целевым дыхательным объемом. Из режима CMV-PC переключение проиcходит в режим PS. Если в течение заданного оператором времени пациент не инициирует самостоятельных дыхательных попыток, аппарат ИВЛ автоматически переключается обратно в сопряженный принудительный режим CMV.

Наибольший интерес для отлучения от респиратора представляет AutoMode на базе режима CMV-PRVC. При использовании данного режима респиратор осуществляет вдохи, управляемые по давлению, а уровень давления подбирает самостоятельно для достижения целевого дыхательного объема, внося поправки в параметры вентиляции, ориентируясь на меняющуюся респираторной механику пациента. Таким образом, при увеличении силы собственных дыхательных попыток пациента инспираторное давление, подбираемое аппартом для достижения заданного дыхательного объема, снижается.

Автоматические переключение между принудительным и вспомогательным режимами и подбор инспираторного давления делают режим CMV-PRVC с включенной функций AutoMode особенно перспективными для вининга, в том числе у пациентов с угнетением респираторного драйва. В настоящее время эффективность режима AutoMode для отлучения от респиратора малоизученна.

В литературе представлены данные всего трех исследований, посвященных изучению данного режима при вининге. Hendrix H и соавторы показали, что при использовании режима AutoMode в раннем послеоперационном периоде у пациентов после аорто-коронарного шунтирования удавалось добиться снижения длительности ИВЛ. Кроме того, при ИВЛ в режиме AutoMode у кардиохирургических отмечалось снижение среднего давления в дыхательных путях и повышение сердечного индекса (Hendrix H et al. 2006). В другой работе, выполненной также на кардиохирургических пациентах, режим PRVC с включенной функцией AutoMode сравнивался с режимом ASV. Длительность вининга в данной работе была меньше при использовании режима ASV (Gruber PC et al. 2008). Всего одна работа по исследованию AutoMode была выполнена на нейрохирургических больных (Roth et al. 2001). В данной работе сравнивалась длительность отлучения от респиратора при использовании режима SIMV и режима AutoMode при отлучении от респиратора 40 пациентов после удаления опухолей головного мозга. При этом отмечалась тенденция к снижению длительности отлучения от респиратора при использовании режима AutoMode, недостигающая, однако, статистической значимости.

Заключение Существующие на данный момент критерии готовности к прекращению ИВЛ не учитывают состояние респираторного драйва и выраженность бульбарных нарушений, что делает их неэффективными у пациентов после удаление опухолей задней черепной ямки. Разработка дополнительных критериев готовности к переводу на самостоятельное дыхание позволит снизить риск преждевременного снижения степени респираторной поддержки.

Специфика нарушений центральной регуляции дыхания обуславливает необходимость модифицированного подхода к отлучению от респиратора пациентов с повреждением ствола головного мозга. Использование интеллектуальных режимов ИВЛ представляется перспективным направлением в оптимизации респираторной поддержки и осуществления вининга у данной категории больных.

Глава 2. Материалы и методы исследования Настоящее исследование выполнено на базе отделения реанимации НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМНг. Исследование носило смешанный ретроспективно-проспективный характер.

2.1 Характеристика исследуемых пациентов Отбор пациентов для проспективного исследования осуществлялся в два этапа.

Задачей первого этапа проспективного исследования была разработка предикторов успешности экстубации пациентов, перенесших оперативное вмешательство на ЗЧЯ. Для первого этапа проспективного исследования было отобрано 78 пациентов, поступивших после операций по поводу опухолей ЗЧЯ, у которых ИВЛ в раннем послеоперационном периоде осуществлялась на респираторах с расширенными диагностическими возможностями Hamilton G5.

Задачей второго этапа исследования было сравнение эффективности различных режимов ИВЛ для обеспечения респираторной поддержки у пациентов, нуждавшихся в продленной ИВЛ. Для второго этапа проспективного исследования было отобрано 85 пациентов, нуждавшихся в пролонгировании ИВЛ более 48 часов, из которых 20 перешли с первого этапа, а 65 были отобраны дополнительно.

Задачей ретроспективного исследования был анализ частоты продленной ИВЛ, структура показаний к пролонгированию респираторной поддержки, зависимость длительности ИВЛ от течения раннего послеоперационного периода. Для ретроспективного анализа были отобраны все истории болезни пациентов, поступивших в отделение реанимации за 2010г после удаления опухолей ЗЧЯ.

Критериями включения в исследование служили:

1. Операция по поводу опухоли ЗЧЯ 2. Поступление в отделение реанимации на ИВЛ 3. Длительность ИВЛ более 48 часов для пациентов 2-го этапа проспективного исследования.

Критериями исключения служили:

1. Возраст менее 18 лет 2. Летальный исход Таким образом, всего в исследование было включено 639 пациентов ( мужчин и 272 женщины). (рисунок 2.1). Средний возраст пациентов составил 32,6±12,2 лет. Включенные в исследование пациенты в зависимости от локализации новообразования были условно разделены на 5 групп:

парастволовые опухоли (n=387), опухоли мозжечка (n=149), опухоли моста (n=6), опухоли продолговатого мозга и 4-го желудочка (n=72), опухоли краниовертебрального перехода (n=25).

Характеристика исследуемых пациентов представлена в таблице 2. Таблица 2. Характеристика исследуемых пациентов Возраст 32,6±12, Пол Мужчины 367(57,4%) Женщины 272(42,6%) Локализация Парастволовые опухоли 387(60,6%) Опухоли мозжечка 149(23,3%) Опухоли моста 6(0,9%) Опухоли продолговатого мозга и 72(11,3%) 4-го желудочка Опухоли краниовертебрального 25(3,9%) перехода 2.2 Методы исследования ИВЛ в раннем послеоперационном периоде Пациенты после удаления опухолей ЗЧЯ поступали в отделение реанимации на ИВЛ мешком Амбу. В отделении продолжалось проведение ИВЛ на респираторах Newport в режиме SIMV (n=561) или на респираторах Hamilton G5 в режиме ASV (n=78).

При проведении ИВЛ на респираторах Newport использовался режим SIMV, управляемый по объему (n=462) или по давлению (n=99). После восстановления сознания проводился 30-минутный тест спонтанного дыхания через интубационную трубку.

Критериями готовности к экстубации служили:

-уровень сознания не менее 14б по ШКГ -восстановление мышечного тонуса -восстановление кашлевого рефлекса -сатурация при спонтанном дыхании через интубационную трубку не менее 95% -частота дыхания при спонтанном дыхании через интубационную трубку не менее 8 и не более 30 в мин У пациентов, у которых ИВЛ осуществлялась в режиме ASV на респираторах проводился непрерывный респираторный Hamilton G мониторинг с помощью программного обеспечения DataLogger. После полного пробуждения больного выполнялся тест спонтанного дыхания. Критерием для проведения SBT являлось восстановления уровня сознания не менее 14 баллов по ШКГ и достижение процента спонтанных вдохов не менее 80%.

Для проведения теста спонтанного дыхания аппарат ИВЛ переводился в режим с включенной функцией компенсации сопротивления SPONT интубационной трубки со следующими параметрами вентиляции: PEEP=5mbar, PS=0mbar, FiO2=30%. В течение проведения теста спонтанного дыхания мониторировались следующие показатели: дыхательный объем, частота дыхания, индекс частого поверхностного дыхания, P0.1, EtCO2. Критериями для прекращения теста спонтанного дыхания и возобновления ИВЛ служили:

снижение уровня бодрствования, снижение сатурации менее 92%, повышение EtCO2 более 45 мм рт.ст., развитие тахипноэ свыше 30 или брадипноэ ниже дыханий в минуту. Пациенты, успешно прошедшие тест спонтанного дыхания, были экстубированы и переведены на самостоятельное дыхание.

ИВЛ у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода Пролонгированная ИВЛ осуществлялась у 85 пациентов, из которых были включены во второй этап проспективного исследования. В зависимости от основной причины пролонгирования ИВЛ пациенты с осложненным течением послеоперационного периода были разделены на три группы:

1. Угнетение респираторного драйва 2. Угнетение сознания 3. Бульбарные нарушения ИВЛ у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода проводилась на респираторах Hamilton G5, Inspiration LS и Puritan Bennett 7200.

Тактика респираторной поддержки определялась вариантом дыхательного паттерна и подробно описана в соответствующих разделах главы 3.

У всех пациентов, находившихся на продленной ИВЛ, для увлажнения дыхательной смеси использовались увлажнители – обогреватели Fisher&Pyker, где в дополнение к емкости испарителя в шлангах проложен нагревающий провод. Благодаря системе автоматического поддержания температуры, получающей информацию из трех точек дыхательного контура, удаётся добиться оптимального увлажнения и согревания дыхательной смеси и избежать выпадения конденсата в дыхательном контуре.

Трахеостомия выполнялась при ожидаемой длительности ИВЛ более дней и при грубых бульбарных нарушениях. Тяжесть бульбарных нарушений оценивалась по 5-бальной шкале, разработанной в НИИ нейрохирургии Горячевым А.С. (Таблица 2.2.). Абсолютными показаниями к выполнению трахеостомии служила тяжесть бульбарных нарушения 3-5б по данной шкале.

Во всех случаях выполнялась пункционная-дилятационная трахеостомия по модификации, разработанной в НИИ нейрохирургии.

Всем пациентам с осложненным течением послеоперационного периода выполнялась компьютерная томография для исключения интракраниальных осложнений. Под интракраниальными осложнениями мы понимали внутричерепные гематомы, гидроцефалию, пневомоцефалию и выраженный отек задней черепной ямки.

Респираторный мониторинг Респираторный мониторинг осуществлялся на респираторах Hamilton G с использованием программного обеспечения DataLogger, позволяющего сохранять данные для каждого дыхательного цикла в виде числовых значений в таблице MS Excel. Респираторный мониторинг включал в себя измерение следующих показателей: дыхательный объем, общая частота дыхания, частота спонтанного дыхания, P0.1, индекс частого поверхностного дыхания RSBI. Для дальнейшего анализа мы брали медиану суточного тренда перечисленных показателей. Также раз в сутки для оценки силы дыхательной мускулатуры измерялся показатель максимального инспираторного давления (PImax). Для его измерения осуществлялся маневр задержки на выдохе в течение 30 сек и измерялся уровень максимального отрицательного давления, создаваемого пациентом в дыхательных путях при попытке самостоятельного дыхания.

2.3 Анализ данных Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Statistica 7.0.

Для оценки статистической значимости отличия использовались непараметрические критерии:

1. Критерий Mann-Witney при сравнении показтелей двух независимых групп 2. Критерий Kruskal-Wallis при сравнении показателя трех и более независимых групп.

3. Критерий Newman-Keuls для оценки статистической значимости отличий при сравнении двух независимых подгрупп в общей выборке.

4. Критерий Spearman для проведения корреляционного анализа.

Во всех измерениях за показатель среднего взята медиана, за показатель разброса – 25-й и 75-й перцентили.

Глава 3. Результаты исследования 3.1 Респираторная поддержка и ее прекращение в раннем послеоперационном периоде После операции пациенты поступали в палату пробуждения, где продолжалась ИВЛ до полного пробуждения пациента.

Использование режима SIMV Как указывалось в главе 2 у 561 пациента группе ИВЛ осуществлялась на респираторах Newport в режиме SIMV с управлением по объему (462 пациента) или по давлению (99 пациентов).У этих пациентов ИВЛ проводилась в режиме SIMV до полного пробуждения. После восстановления сознания проводился 30 минутный тест спонтанного дыхания (SBT) через интубационную трубку.

Критериями готовности к экстубации служили:

-уровень сознания не менее 14б по ШКГ -восстановление мышечного тонуса -восстановление кашлевого рефлекса -сатурация при спонтанном дыхании через интубационную трубку не менее 95% -частота дыхания при спонтанном дыхании через интубационную трубку не менее 8 и не более 30 в мин Согласно данным критериям из 561 пациента 504 были экстубированы. Из 504 экстубированных пациентов в 8 наблюдениях потребовалась повторная интубация. Показаниями к реинтубации трахеи в 2 наблюдениях было угнетение сознания, в 1 случае угнетение дыхания, в 5 случаях нарастание бульбарных нарушений и необходимость протекции дыхательных путей. В случаях в раннем послеоперационном периоде попытки перевода пациента на самостоятельное дыхание не предпринимались в связи с отсутствием одного или нескольких из перечисленных выше критериев готовности пациентов к экстубации. Таким образом, из 561 пациентов, у которых использовался режим SIMV, 496 пациентов были успешно экстубированы, а в 65 случаях проводилась продленная ИВЛ.

Использование режима ASV У 78 пациентов ИВЛ проводилась на респираторах Hamilton G5 в режиме с непрерывным расширенным респираторным мониторингом, ASV осуществляемым с использованием программы DataLogger. После полного пробуждения больного выполнялся тест спонтанного дыхания(SBT). Критерием для проведения SBT являлось восстановления уровня сознания не менее баллов по ШКГ и достижение процента спонтанных вдохов не менее 80%.

Согласно этим критериями SBT был проведен у 72 из 78 пациентов 2 группы. У 4 пациентов SBT не проводился в связи с угнетением уровня бодрствования, у пациентов – в связи с грубыми бульбарными нарушениями.

Для проведения теста спонтанного дыхания аппарат ИВЛ переводился в режим с включенной функцией компенсации сопротивления SPONT интубационной трубки со следующими параметрами вентиляции: PEEP=5mbar, PS=0mbar, FiO2=30%. В течение проведения теста спонтанного дыхания мониторировались следующие показатели: дыхательный объем, частота дыхания, индекс частого поверхностного дыхания, P0.1, EtCO2. Критериями для прекращения теста спонтанного дыхания и возобновления ИВЛ служили снижение уровня бодрствования, снижение сатурации менее 92%, повышение EtCO2 более 45 мм рт.ст., развитие тахипноэ свыше 30 или брадипноэ ниже дыханий в минуту. Пациенты, успешно прошедшие тест спонтанного дыхания, были экстубированы и переведены на самостоятельное дыхание.

Из 72 пациентов успешно прошли SBT и были экстубированы пациентов. Остальные 12 пациентов потребовали проведения пролонгированной ИВЛ. Основанием для продленной ИВЛ служили снижение частоты и/или глубины дыхания в 10 случаях, снижение уровня бодрствования или нарастание неврологического дефицита во время проведения SBT в случаях. Реинтубация потребовалась у двух из 60 экстубированнх пациентов группы. Причиной реинтубации в обоих случаях служило нарастание нарушений глотания по типу бульбарных нарушений.

На схеме 3.1 представлено распределение пациентов по тактике респираторной поддержки в раннем послеоперационном периоде и по успешности перевода на самостоятельное дыхание.

Схема 3. Таким образом, из 639 пациентов, включенных в исследование, 554 были переведены на самостоятельное дыхание в раннем послеоперационном периоде, в то время как 85 пациентам потребовалось пролонгирование ИВЛ. В таблице 3.1 представлены причины пролонгирования ИВЛ.

Таблица 3. Причины пролонгирования ИВЛ у пациентов после операции на ЗЧЯ (n,%) Всего SIMV ASV (n=65) (n=20) (n=85) Угнетение сознания 19 (29,2%) 6 (30%) 25 (29,4%) Угнетение респираторного драйва 18 (27,7%) 10 (50%) 28 (32,9%) Бульбарные нарушения 23 (35,4%) 4 (20%) 27 (31,8%) Необходимость седации 3 (4,6%) 0 3 (3,5%) Паренхиматозная дыхательная 2 (3,1%) 0 2 (2,4%) недостаточность Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами пролонгирования ИВЛ служила стволовая дисфункция в виде угнетения респираторного драйва или бульбарных нарушений. Во всех случаях пролонгирования ИВЛ выполнялась контрольная КТ головного мозга. Интракраниальные осложнения по данным КТ были выявлены в 36 случаях. Наиболее частым осложнением была пневмоцефалия (24 пациента). Гематома в области операции была выявлена у 12 пациентов, из них в 8 случаях потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства. Выраженный постоперационный отек в задней черепной ямке был выявлен у 6 пациентов. Окклюзионная гидроцефалия, потребовавшая выполнения наружного вентрикулярного дренирования, была выявлена в 14 случаях. Структура ранних (первые 24 часа) интракраниальных осложнений у пациентов, нуждавшихся в пролонгировании ИВЛ, представлена в таблице 2.2.

Таблица 2. Структура ранних интракраниальных осложнений у пациентов после удаления опухолей ЗЧЯ, потребовавших пролонгирования ИВЛ SIMV ASV Всего (n=85) (n=65) (n=20) Гематома 10(15,4%) 2(10%) 12 (14,1%) Пневмоцефалия 19(29,2%) 5(25%) 24(28,2%) Гидроцефалия 12(18,5%) 2(10%) 14(16,5%) Отек ЗЧЯ 6(9,2%) 0 6(7,1%) На основе данных респираторного мониторинга в раннем послеоперационном периоде у пациентов, у которых ИВЛ осуществлялась в режиме ASV на аппаратах Hamilton G5 с расширенными диагностическими возможностями, была проанализирована эффективность показателя P0.1, а также степень его прироста как предиктора успешности отлучения от респиратора. Также была оценена предикторная способность следующих традиционно используемых у пациентов с экстрацеребральной патологией критериев готовности к экстубации: индекс частого поверхностного дыхания (RSBI) и максимальное инспираторное давление (PImax).

Как было сказано выше, из 78 пациентов успешно были экстубированы в раннем послеоперационном периоде 58 пациентов, в то время как 20 пациентам потребовалось проведение продленной ИВЛ. Средний уровень показателя Р0. в группе успешной экстубации составил 3,2(2,5–;

4,2) и был статистически значимо выше, чем в группе продленной ИВЛ – 1,1(0,5;

1,8) (p0,05) (Рисунок 3.1).

P0, Median 25%-75% 0 Min-Max Продленнная ИВЛ Успешная экстубация Рисунок 3.1. Уровень Р0.1 у успешно экстубированных в раннем послеоперационном периоде и нуждавшихся в пролонгированной ИВЛ пациентов В ходе исследования нами отмечен феномен нарастания значения Р0.1 во время выполнения теста спонтанного дыхания. Динамика Р0.1 оценивается нами как адаптация пациента к спонтанному дыханию. Мы называли этот динамический показатель «прирост Р0.1» или Р0.1. В группе успешно экстубированных пациентов при проведении теста спонтанного дыхания отмечался статистически значимый прирост показателя Р0.1 с 3,2(2,5–;

4,2) до 4,7(3,7;

5,7) (р0,05). У пациентов, нуждавшихся в проведении продленной ИВЛ, средний уровень показателя Р0.1 к моменту завершения теста спонтанного дыхания составил 1,7(0,8;

2,4) что значимо не отличалось от исходного уровня (Р0,1) (Рисунок 3.2).

Успешная экстубация Продленная ИВЛ 8 7 6 5 4 3 2 1 Median Median 25%-75% 25%-75% Min-Max 0 Min-Max P0,1 P0,1 SBT P0,1 P0,1 SBT Рисунок 3.2. Динамика показателя P0.1 у успешно экстубированных и у нуждавшихся в пролонгировании ИВЛ пациентов Средний прирост P0.1 при проведении теста спонтанного дыхания, выполненного в первые послеоперационные сутки после пробуждения больного, составил 1,2(1,1:1,7) у экстубированных в раннем послеоперационном периоде и 0,4(0,2;

0,7) у нуждавшихся в продленной ИВЛ пациентов (P0,01) (Рисунок 3.3).

3, 3, 2, 2, deltaP0. 1, 1, 0, 0, Median 25%-75% Min-Max -0, Продленная ИВЛ Успешная экстубация Рисунок 3.3. Прирост Р0.1 при проведении теста спонтанного дыхания у успешно экстубированных в раннем послеоперационном периоде и нуждавшихся в пролонгированной ИВЛ пациентов Для оценки валидности абсолютной величины Р0.1 в качестве предиктора успешного прекращения ИВЛ мы разделили всех пациентов, включенных в исследование, в соответствии с величиной Р0.1, полученной во время SBT.

Точкой раздела взяли Р0.1=2мбар (нижняя граница нормы). Из всех пациентов, включенных в исследование, у 56 пациентов показатель Р0.1 был выше (нормальный), а у 22 пациентов показатель Р0.1 был ниже 2 (низкий).

Из 56 пациентов с нормальным Р0.1(2) 54 были успешно экстубированы после проведения SBT. Из них в 2-х случаях потребовалась реинтубация в связи с нарастанием нарушений глотания по типу бульбарных нарушений. У двух пациентов с P0.12 попытка экстубации не предпринималась в связи с непрохождением SBT.

Среди 22 пациентов с низким уровнем Р0.1 (2) 6 пациентам не проводился тест спонтанного дыхания, в связи с низким уровнем бодрствования или в связи с грубыми бульбарными нарушениями. Этих пациентов мы не включали в анализ чувствительности и специфичности показателя P0.1 как предиктора готовности к прекращению ИВЛ. У 16 пациентов с низким P0.1 был выполнен тест спонтанного дыхания, по результатам которого 6 пациентов были экстубированы, а в 10 случаях была пролонгирована ИВЛ (Таблица 3.3).

Таблица 3. Распределение показателя Р0.1 в зависимости от успешности экстубации Всего P0.1 2 P0. Экстубация 52 6 успешна Экстубация не 4 10 успешна Всего 56 Таким образом, чувствительность критерия P0,12 как предиктора успешной экстубации была достаточно высокой и составила 52/56*100%=92,9%. В то же время данный критерий обладал низкой специфичностью, которая составила 14/16*100%=62,5%.

Учитывая низкую специфичность показателя Р0.1 как предиктора успешной экстубации, мы оценили чувствительность и специфичность динамического показателя Р0.1. Для оценки прогностической значимости величины прироста Р0.1 (Р0.1) в ходе теста спонтанного дыхания пациенты были разделены в зависимости от величины Р0.1. Исходя из предварительной оценки результатов исследования, величиной прироста Р0.1 для разделения выбрали Р0.1= 1мбар. В результате у 12 человек прирост P0.1 во время проведения SBT отсутствовал или не превышал 1мбар (Р0.11), а у 60 человек прирост Р0.1 во время SBT был больше 1мбар (Р0.11). Из 60 пациентов с приростом P0.11 56 были успешно экстубированы, и только в 4 случаях потребовалось пролонгирование ИВЛ. Из 12 пациентов с низким приростом P0.1 (Р0.11) в 10 случаях потребовалось пролонгирование ИВЛ и только в случаях удалось прекратить респираторную поддержку (Таблица 3.4).

Таблица 3. Распределение прироста P0.1 в зависимости от успешности экстубации P0.1 1 P0.11 Всего Экстубация 56 2 успешна Экстубация не 4 10 успешна Всего 60 Как видно из таблицы, чувствительность критерия P0.11, как предиктора успешной экстубации, составила 56/60*100%=93,3%, а специфичность 10/12*100%=83,3%. Таким образом, в качестве предиктора успешности экстубации динамический показатель прироста Р0.1 при проведении теста спонтанного дыхания (Р0.1) обладал сопоставимой чувствительностью и значительно более высокой специфичностью по сравнению с абсолютной величиной показателя P0.1.

Анализ RSBI и PImax не выявил различий по данным показателям между успешно экстубированными пациентами и пациентами, нуждавшимися в продленной ИВЛ, что позволяет считать их неинформативными в качестве критериев готовности к переводу на самостоятельное дыхание в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ (Таблица 3.5).

Таблица 3.5.

Значения P0.1, RSBI и PImax при успешной экстубации и при пролонгировании ИВЛ Продленная Успешная p ИВЛ экстубация 1,2±0,8 3,4±1,4 0, P0. 1,5±0,8 4,8±1,3 0, P0.1 SBT 0,4±0,4 1,4±1,1 0, deltaP0. 67,4±10,2 64,6±8,8 0, RSBI 25,8±4,2 28,5±5,4 0, PImax Как указывалось в главе 2, включенные в исследование пациенты в зависимости от локализации новообразования были условно разделены на групп.

В таблице 3.6 представлено соотношение частоты успешного и неуспешного перевода на самостоятельное дыхание в зависимости от локализации опухоли.

Таблица 3. Частота пролонгирования ИВЛ при различной локализации опухоли ЗЧЯ Успешная экстубация Продленная ИВЛ Парастволовые 340 (87.8%) 47 (12,4%) опухоли (n=387) Опухоли мозжечка 138 (92,6%) 11 (7,4%) (n=149) Опухоли моста (n=6) 6 (100%) Опухоли 55 (76,4) 17 (23,6%) продолговатого мозга и 4-го желудочка (n=72) Опухоли 15 (60%) 10 (40%) краниовертебрального перехода (n=25) Всего (n=639) 554 Как видно из таблицы 3.6, в процентном соотношении наибольшая частота необходимости пролонгирования ИВЛ отмечалась у пациентов, оперированных по поводу опухолей краниовертебральнго перехода и продолговатого мозга (40 и 23%, соответственно).

Анализ причин пролонгирования ИВЛ при различных локализациях опухоли показал, что у пациентов, оперированных на уровне краниовертебрального перехода и продолговатого мозга, наиболее часто ИВЛ пролонгировалась в связи с угнетением респираторного драйва в то время, как у пациентов с парастволовой локализацией на первый план в структуре показаний к продленной ИВЛ выходили бульбарные нарушения и угнетение сознания (таблица 3.7).

Таблица 3.7.

Причины пролонгирования ИВЛ при различной локализации опухоли Паренхиматозная респираторного Необходимость Бульбарные нарушения Угнетение Угнетение сознания седации драйва ДН Парастволовые 18(38,3%) 8(17%) 19(40,4%) 2(4,3%) опухоли (n=47) Опухоли мозжечка 2(18,2%) 2(18,2%) 4 (36,4%) 1(9%) 2(18, %) (n=11) Опухоли моста (n=0) 0 0 0 0 Опухоли 5 (29,4%) 10(58,8%) 2 (11,8%) 0 продолговатого мозга и 4-го желудочка (n=17) Опухоли 0 8(80%) 2(20%) 0 краниовертебрального перехода (n=10) 3.2 ИВЛ у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода Как уже было сказано, из 639 пациентов, включенных в исследование, пролонгирование ИВЛ было показано в 85 случаях. Основными показаниями к длительной ИВЛ служили угнетение сознания, угнетение респираторного драйва и бульбарные нарушения. У 3 пациентов ИВЛ пролонгировалась в связи с психомоторным возбуждением и необходимостью седации, у двух пациентов в связи с паренхиматозной дыхательной недостаточностью на фоне пневмонии.

В этих 5 случаях ИВЛ была прекращена по мере разрешения психомоторного возбуждения и пневмонии, соответственно.

У остальных 80 пациентов тактика респираторной поддержки определялась основной причиной пролонгирования ИВЛ. В связи с этим, пациенты, находившиеся на длительной ИВЛ, были разделены на три группы. В первую группу вошли 28 пациентов, у которых необходимость продления респираторной поддержки была обусловлена угнетением респираторного драйва. Во вторую группу вошли 25 пациентов, у которых показанием к длительной ИВЛ служило угнетение сознания в связи с интракраниальными осложнениями. Третью группу составили 27 пациентов, у которых необходимость пролонгирования ИВЛ была обусловлена выраженными бульбарными нарушениями. Рассмотрим последовательно тактику респираторной поддержки в каждой из указанных групп больных.

3.2.1 ИВЛ у пациентов с угнетением респираторного драйва после удаления опухоли ЗЧЯ При проведении респираторной поддержки у пациентов с поражением дыхательного центра и угнетением респираторного драйва необходимо учитывать высокий риск нарушений дыхания по стволовому типу, эпизоды апноэ и брадипноэ при переводе во вспомогательные режимы ИВЛ.

Традиционно у пациентов с поражением ствола головного используются принудительные режимы ИВЛ, такие как Continuous Mandatory Ventilation и с (CMV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) переключением во вспомогательные режимы при появлении спонтанной дыхательной активности. Такой подход обладает рядом недостатков. Во-первых, длительная ИВЛ в принудительных режимах приводит к дистрофии дыхательной мускулатуры и удлинению процесса отлучения от респиратора.

Во-вторых, спонтанная дыхательная активность пациента с поражением дыхательного центра может сильно варьировать в течение времени, что, с одной стороны, может требовать частой смены режимов вентиляции, а с другой стороны, сопровождается риском развития гиповентиляции и вторичной гипоксии головного мозга при недостаточной степени респираторной поддержки. В настоящее время на современных респираторах представлены интеллектуальные режимы, работающие по принципу обратной связи.

Использование данных режимов, теоретически, может обладать существенным преимуществом над традиционными режимами за счет сохранения гарантированного минутного объема вентиляции, независимо от собственной респираторной активности при этом пациент имеет возможность в любой момент реализовывать свои собственные дыхательные попытки как только таковые появляются. Эффективность использования режимов с обратной связью у пациентов с поражением ствола головного мозга в настоящее время малоизучена. Для изучения эффективности применения интеллектуальных режимов ИВЛ мы разделили пациентов с угнетением респираторного драйва на три группы. В группу контроля вошло 12 пациентов, у которых мы использовали режим SIMV с последующим переходом в Pressure Support по описанному ниже протоколу. В первую группу исследования вошло пациентов, у которых с первых суток и до момента отлучения от респиратора использовался режим ASV. Во вторую группу исследования вошли 6 пациентов, у которых с первых суток ИВЛ и до момента отлучения от респиратора использовался режим AutoMode.

Использование режимов SIMV/Pressure Support Режим SIMV использовался у 12 из 28 пациентов, потребовавших проведения пролонгированной ИВЛ. Исходная частота принудительных вдохов устанавливалась 12 дыханий в минуту, дыхательный объем 8мл/кг, поддержка давлением для PSV 15мбар. Каждые 12 часов предпринимались попытки уменьшения частоты принудительных вдохов на 2-4 вдоха в минуту. При хорошей переносимости ИВЛ продолжалась с новой, более низкой, частотой принудительных вдохов. На фоне восстановления функции дыхательного центра количество спонтанных вдохов увеличивалось. Мы возвращались к исходным параметрам ИВЛ при развитии одного из признаков недостаточной респираторной поддержки, представленных в таблице 3. Таблица 3. Критерии недостаточной степени респираторной поддержки Тахипноэ (ЧД30мин или увеличение ЧД более 50% от исходного) Брадипноэ, ЧД8 в мин Снижение сатурации 95% Тахикардия (ЧСС120 в мин или прирост ЧСС более 25% от исходного уровня) Артериальная гипертензия (АДсист180mmHg или повышение более 25% от исходного) Артериальная гипотензия (АДсист90) Вовлечение в акт дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры Снижение уровня бодрствования Психо-моторное возбуждение При достижении частоты принудительных вдохов 6 дыханий в минуту и отсутствии перечисленных выше признаков недостаточности респираторной поддержки мы переходили на режим ИВЛ Pressure Support c исходным уровнем PS=14 mbar. При стабильном дыхании в PSV начинали пробные попытки снижения уровня давления поддержки на 2-4мбар каждые 12 часов. При хорошей переносимости ИВЛ продолжалась с новым, более низким, уровнем давления поддержки. Мы возвращались к исходным параметрам ИВЛ при развитии одного или нескольких из представленных в таблице 3.8 признаков дыхательной недостаточности.

При достижении уровня PS 8 mbar и отсутствии перечисленных выше признаков недостаточности респираторной поддержки в течение 2 часов мы выполняли перевод пациентов на самостоятельное дыхание. Для интубированных пациентов (3 пациента) это была экстубация для трахеостомированных (9 пациентов) – перевод на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку с использованием приспособления «искусственный нос».

Длительность отлучения от ИВЛ при использовании указанного выше алгоритма составила 17(13;

29) суток. Для каждого пациента мы регистрировали количество неудачных попыток снижения частоты принудительных вдохов при осуществлении ИВЛ в режиме SIMV, частоту неудачных попыток перевода из режима SIMV в режим Pressure Support, частоту неудачных попыток снижения давления поддержки при осуществлении ИВЛ в режиме Pressure Support и частоту неуспешных попыток отключения от респиратора. Как видно из таблицы 3.9 и из рисунка 3.4 попытки снизить частоту навязанных вдохов оказывались безуспешными в 18% случаев, попытки переключения в режим Pressures Support в 57%, попытки снижения давления поддержки в 10%, а попытки отключения от респиратора в 45,5% случаев.

Таблица 3. Частота успешных и неуспешных попыток снижения степени респираторной поддержку при ИВЛ в режиме SIMV Всего Неуспешно Снижение f SIMV 44 8 (18,2%) Переключение из SIMV в PS 28 16 (57%) Снижение уровня PS 40 4 (10%) Отключение от респиратора 22 10 (45,5%) Снижение частоты принудительных Переключение в Pressure Support вдохов Снижение давления поддержки Отключение от респиратора Рисунок 3.4.Частота успешных и неуспешных попыток снижения степени респираторной поддержку при ИВЛ в режиме SIMV Использование режима ASV У 10 пациентов, нуждавшихся в длительной ИВЛ в связи с угнетением респираторного драйва, c первых суток использовался режим ASV. Исходно процент замещения минутного объема (MinVol%) устанавливался на значение 100% с дальнейшей коррекцией под контролем etCO2. Целевым уровнем etCO был 32-35 мм.рт.ст. Производился непрерывный респираторный мониторинг с записью для каждого дыхательного цикла показателей общей частоты дыхания (Ftot), частоты спонтанных (Fspont) и аппаратных (Fmech) вдохов, дыхательного объема (TV), минутного объема (MV), среднего давления в дыхательных путях (Pmean), пикового давления в дыхательных путях (Ppeak), давления окклюзии в первые 100мсек (P0,1). Для анализа мы использовали средние значения указанных показателей за каждые сутки вентиляции. Кроме того, используя задержку на выдохе, раз в сутки измерялось максимальное инспираторное давление (PImax).

Длительность отлучения от респиратора при использовании режима ASV составила 13(9;

15) суток, что статистически значимо ниже (p=0,04) по сравнению с контрольной группой, в которой длительность отлучения от респиратора составила 17(13;

29) суток (рисунок 3.5).

Длительность ИВЛ Median 25%-75% SIMV ASV Min-Max Группа Рисунок 3.5 Длительность ИВЛ при использовании режима ASV и режима SIMV у пациентов с угнетением респираторного драйва после удаления опухолей ЗЧЯ Исходно спонтанная дыхательная активность была существенно снижена, и целевой минутный объем доставлялся преимущественно за счет принудительных вдохов. В первые сутки вентиляции в режиме ASV процент спонтанных вдохов составил 9,0±6,2. На протяжении вентиляции в режиме ASV отмечалось постепенное нарастание частоты спонтанных вдохов (рисунок 3.6).

К моменту прекращения респираторной поддержки у всех пациентов 100% вдохов были инициированы пациентом.

Рисунок 3.6. Динамика процента спонтанных вдохов от общей частоты дыхания при ИВЛ в режиме ASV у пациентов с угнетением респираторного драйва после удаления опухолей ЗЧЯ У всех пациентов исходно уровень показателя P0,1, отражающего активность дыхательного центра, был значительно ниже нормальных значений и составлял 0,78±0,5. По мере нарастания спонтанной дыхательной активности отмечалось нарастание показателя со временем достигающего P0,1, нормальных значений. К моменту прекращения ИВЛ средний уровень P0, составлял 2,5±0,3 (рисунок 3.7) Рисунок 3.7 Динамика показателя P0.1 при ИВЛ в режиме ASV у пациентов с угнетением респираторного драйва после удаления опухолей ЗЧЯ По мере нарастания спонтанной дыхательной активности отмечалось постепенное снижение инспираторного давления, подбираемого респиратором, для достижения целевого дыхательного объема. К моменту прекращения респираторной поддержки инспираторное давление у всех пациентов не превышало 10 мбар (Рисунок 3.8).

Рисунок 3.8.Динамика подбираемого респиратором инспираторного давления при ИВЛ в режиме ASV у пациентов с угнетением респираторного драйва Использование функции AutoMode У 6 пациентов с угнетением респираторного драйва ИВЛ осуществлялась с использованием режима CMV-PRVC AutoMode.

Оценивая посуточные тренды, мы ежедневно фиксировали процент времени проведенного в каждом из двух выбираемых, в зависимости от спонтанной дыхательной активности пациента, режимов вентиляции (VS и CMV-PRVC). Отлучение от респиратора производилось при достижении длительности ИВЛ в режиме VS более 90%. Тренды этих показателей представлены на рисунке 3.9. Как видно из рисунка, по мере восстановления спонтанной дыхательной активности пациентов, нарастало время вентиляции в режиме VS по отношению к CMV.

Рисунок 3.9. Динамика времени ИВЛ в принудительном и вспомогательном режимах ИВЛ при осуществлении ИВЛ с использованием функции AutoMode у пациентов с угнетением респираторного драйва после удаления опухолей ЗЧЯ Средняя продолжительность отлучения от респиратора составила 12(10;

14) суток (рисунок 3.10), что было меньше, чем в контрольной группе, но статистически незначимо. Таким образом, использование режима AutoMode не привело к значимому снижению длительности отлучения от респиратора у пациентов с угнетением респираторного драйва после удаления опухолей ЗЧЯ, но позволило существенно снизить потребность в коррекции параметров вентиляции, автоматически адаптируясь под меняющуюся дыхательную активность пациента.

Длительность ИВЛ Median 0 25%-75% SIMV AutoMode Min-Max Группа Рисунок 3.10 Длительность ИВЛ при использовании режима AutoMode и режима SIMV у пациентов с угнетением респираторного драйва после удаления опухолей ЗЧЯ В таблице 3.10 представлены сводные данные по длительности ИВЛ при использовании различных режимов вентиляции у пациентов, нуждавшихся в пролонгированной ИВЛ в связи с угнетением респираторного драйва.

Таблица 3. Длительность ИВЛ при использовании различных режимов вентиляции SIMV ASV Automode 17(13;

29) 13(9;

15) 12(10;

14) 3.2 Искусственная вентиляция легких у больных после операций по поводу опухолей ЗЧЯ с интракраниальными осложнениями.

У 25 пациентов длительная ИВЛ проводилась в связи с угнетением уровня бодрствования на фоне интракраниальных осложнений. Среди интракраниальных осложнений, обуславливавших угнетение сознания и необходимость пролонгирования ИВЛ, были внутричерепная гематома ( пациентов), выраженный отек ЗЧЯ (6 пациентов) и пневмоцефалия ( пациентов). Из 12 случаев внутричерепной гематомы в 8 случаях выполнялась ревизия.

В таблице 3.11 и на рисунках 3.11-3.12 представлена общая длительность ИВЛ и длительность вининга при различных интракраниальных осложнениях.

Из таблицы видно, что длительность респираторной поддержки была наименьшей у пациентов с пневмоцефалией 4(3;

5) суток. У всех пациентов, у которых угнетение сознания и необходимость пролонгирования ИВЛ были обусловлены пневмоцефалией, отмечалось полное неврологическое восстановление в течение 2-5 суток после операции, после чего осуществлялась экстубация и перевод на самостоятельное дыхание.

Таблица 3. Длительность ИВЛ и длительность вининга у пациентов, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, с пролонгированием ИВЛ вследствие угнетения сознания на фоне интракраниальных осложнений Длительность ИВЛ Длительность вининга Медиана 25;

75 % Медиана 25;

75 % Гематома n=12 22,5 16,5;

38,5 9,5 6;

Пневмоцефалия 4 3;

5 2 1;

n= Отек ЗЧЯ n=6 16 12;

19 4,5 4;

Всего n=25 15 5;

24 6 2;

Длительность ИВЛ, сут Median 25%-75% 0 Min-Max Внутричерепная гематома Отек ЗЧЯ Пневмоцефалия Рисунок 3.11 Общая длительность ИВЛ при различных интракраниальных осложнениях Длительность вининга, сут 2 Median 25%-75% 0 Min-Max Внутричерепная гематома Отек ЗЧЯ Пневмоцефалия Рисунок 3.12. Длительность вининга при различных интракраниальных осложнениях Общая длительность ИВЛ и длительность вининга при осложнении раннего послеоперационного периода развитием внутричерепной гематомы и отека ЗЧЯ была существенно выше, чем у пациентов с иными причинами пролонгирования ИВЛ. У пациентов с развитием внутричерепной гематомы или выраженного отека ЗЧЯ отмечалось длительное угнетение сознания. На фоне угнетения сознания ИВЛ проводилась в режимах SIMV с частотой принудительных вдохов 10-12 в мин. Попытки перевода на самостоятельное дыхание предпринимались только после полной стабилизации неврологического статуса при соблюдении представленных в таблице 3. критериев готовности к винингу..

Таблица 3.12 Критерии готовности к началу отлучения от респиратора Стабильная гемодинамика ЧСС130, отсутствие вазопрессорной поддержки Нормальная оксигенирующая функция FiO240%, PEEP5, FiO легких Отсутствие фибрилитета Т38, Отсутствие ацидоза pH7,35, BE Отсутствие анемии Hb80г/л Стабильный неврологический статус ШКГ13б при отсутствии психо моторного возбуждения или вегетативное состояние При готовности, согласно представленным критериям, к винингу проводился тест спонтанного дыхания по описанному выше протоколу. В зависимости от изменения механики дыхания при проведении теста спонтанного дыхания пациенты были условно разделены на следующие подгруппы:

1. Нормальная механика дыхания 2. Угнетение респираторного драйва 3. Частое поверхностное дыхание Критерии для отнесения пациента к той или иной подгруппе при проведении теста спонтанного дыхания представлены в таблице 3.13.

Таблица 3.13 Варианты нарушения механики дыхания при начале отлучения от респиратора пациентов с длительной ИВЛ вследствие угнетения сознания на фоне интракраниальных осложнений после удаления опухолей ЗЧЯ Нормальная механика дыхания ЧД больше 6 и меньше 20 в мин при ДО больше 6мл/кг (n=4) Угнетение респираторного драйва 6 в мин при сниженном или нормальном ДО (n=4) Частое поверхностное дыхание ЧД 20 в мин при ДО6мл/кг (слабость дыхательной мускулатуры) (n=10) Вариантом нарушения механики дыхания определялась дальнейшая тактика респираторной поддержки.

3.2.1 Нормальная механика дыхания Пациенты с нормальной механикой дыхания переводились в режим Pressure Support с уровнем поддержки давления 10-15 мбар. При сохранении нормальной механики дыхания и отсутствии ухудшения неврологического статуса в течение 2 суток, пациенты переводились на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку. Из 4 пациентов с нормальной механикой дыхания при проведении теста спонтанного дыхания 3 были успешно переведены на самостоятельное дыхание после 2 суток ИВЛ в режиме Pressure Support. В одном наблюдении перевод в режим Pressure Support сопровождался угнетением уровня бодрствования, что потребовало повторного перевода в режим SIMV. Через 4 суток пациент повторно был переведен в режим Pressure Support с последующим успешным отлучением от респиратора.

3.2.2 Угнетение респираторного драйва В четырех случаях при проведении теста спонтанного дыхания у пациентов развивалось редкое поверхностное дыхание, что было расценено, как угнетение респираторного драйва вследствие поражения ствола головного мозга. В этих случаях мы использовали режим ASV по описанному выше алгоритму. При этом проводился респираторный мониторинг, включавший в себя запись для каждого дыхательного цикла показателей общей частоты дыхания (Ftot), частоты спонтанных (Fspont) и аппаратных (Fmech) вдохов, дыхательного объема (TV), минутного объема (MV), среднего давления в дыхательных путях (Pmean), пикового давления в дыхательных путях (Ppeak), давления окклюзии в первые 100мсек (P0,1). Для анализа мы использовали средние значения указанных показателей за каждые сутки вентиляции. Кроме того, используя задержку на выдохе, раз в сутки измерялось максимальное инспираторное давление (PImax).

В данной подгруппе пациентов в момент принятия решения о начале вининга отмечалось существенное снижение уровня Р0.1 до 0,7±0,3 и некоторое снижение уровня PImax до 15,4±4,1. По мере проведения ИВЛ в режиме ASV отмечался постепенный прирост данных показателей (рисунок 3.13). Как видно из рисунка, на момент прекращения ИВЛ уровень P0.1 и PImax достигали нормальных значений.

Рисунок 3.13 Динамика показателей P0.1 и PImax при отлучении от респиратора пациентов с длительной ИВЛ вследствие угнетения сознания на фоне интракраниальных осложнений после удаления опухолей ЗЧЯ, у которых трудный вининг был обусловлен угнетением респираторного драйва Корреляционный анализ не выявил статистически значимой зависимости между исходным уровнем показателей P0.1 и PImax и длительностью отлучения от респиратора (рисунок 3.14).

Зависимость длительности вининга Зависимость длительности вининга от исходного уровня P0.1 (r=-0,7;

от исходного уровня PImax (r=-0,25;

p0,05) p0,05) 2 1 0 2,4 - 2, - PImax в начале вининга, mbar 2, P0.1 в начале вининга 1,8 - 1, - 1, 1,2 - 1, - 0, 0,6 - 0, - 0, 0, - 4 5 6 7 8 9 10 0 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 1 Длительность Вининга Длительность Вининга 95% confidence 95% confidence Рисунок 3.14. Зависимость длительности отлучения от респиратора от уровня Р0.1 и PImax Длительность вининга в данной подгруппе составила 8(6;

10) суток.

3.2.3 Частое поверхностное дыхание У 10 пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода при проведении теста спонтанного дыхания после стабилизации неврологического статуса развивалось частое поверхностное дыхание. При этом, при проведении теста спонтанного дыхания отмечалось нарастание уровня P0.1 с 2,9 (2,4;

3,7) до 6,4(6,2:7,6) (рисунок 3.15).

Median 25%-75% Min-Max P0.1 MV P0.1 SBT Рисунок 3.15. Изменение Р0.1 при проведении теста спонтанного дыхания у пациентов с осложненным течение послеоперационного периода с частым поверхностным дыханием В этой группе отмечалось снижение максимального инспираторного давления до -14,6(-16,7;

-9,7) мбар, что свидетельствовало о слабости дыхательной мускулатуры, как об основном факторе трудного вининга. Для осуществления отлучения от респиратора пациентов с таким паттерном дыхания мы использовали либо режим ASV либо режим Pressure Support с постепенным снижением давления поддержки.

Длительность вининга в данной подгруппе больных составила 8(6;

10,5) суток. Ежедневно оценивалась сила дыхательной мускулатуры с помощью измерения показателя PImax. На рисунке 3.16 представлена динамика этого показателя в течение всего периода вининга. Как видно из рисунка, отмечалось постепенное увеличение отрицательного давления, создаваемого пациентом, что свидетельствовало об увеличении силы дыхательной мускулатуры. К моменту прекращения респираторной поддержки показатель PImax был близок к нормальным значениям у всех пациентов.

- - - - - PImax, mbar - - - - - - Median - 25%-75% 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 Min-Max Сутки вининга Рисунок 3.16. Динамика показателя PImax у пациентов после удаления опухолей ЗЧЯ, у которых пролонгирование ИВЛ было обусловлено угнетением сознания на фоне интракраниальных осложнений, а трудный вининг был связан со слабостью дыхательной мускулатуры Отмечалась сильная корреляция между уровнем PImax в начале вининга и длительностью отлучения от респиратора r=0,71, p0,05 (Рисунок 3.17).

В таблице 3.14 и на рисунке 3.18 представлены сводные данные по влиянию варианта нарушения дыхательного паттерна в начале вининга у пациентов, находившихся на длительной ИВЛ на длительность вининга.

Correlation: r = 0,71, p0, - - - PImax в начале вининга - - - - - - - - -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 0 2 Длительность вининга 95% confidence Рисунок 3.17. Зависимость длительности отлучения от респиратора от уровня PImax в начале вининга Таблица 3.14. Зависимость длительности ИВЛ и длительности вининга от варианта дыхательного паттерна Нормальная Угнетение Слабость механика респираторного дыхательной дыхания драйва мускулатуры Длительность 4,5(3,5;

5) 19(15;

26) 25,5(18;

38,5) ИВЛ, сут Длительность 2(1,5;

2,5) 8 (6;

10) 8 (6;

10,5) вининга, сут Рисунок 3.18. Зависимость длительности ИВЛ и длительности вининга от варианта дыхательного паттерна Клинический пример № Пациентка М (История болезни 398/10) 22 лет находилась в НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН с диагнозом: Нейрофиброматоз типа. Хордома основания СЧЯ с распространением в ЗЧЯ через область петрокливального сочленения. Множественные подкожные нейрофибромы.

Дисхондроплазия, распространенная форма. Деформации нижних конечностей.

Множественные контрактуры мелких суставов.



Pages:   || 2 |
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.