авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 ||

«На правах рукописи Цуркан Светлана Васильевна КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ КАК КОМПОНЕНТА УЛУЧШЕНИЯ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Как результат проведения первичной профилактики ВПР отмечается сниже ние частоты управляемых пороков - дефектов нервной трубки (ДНТ) – (фолат зависимые пороки центральной нервной системы). За 8 лет мониторинга сни жение частоты ДНТ в популяции по классам МКБ -10– Q01, Q02, Q 05, а также мертворождений с данными видами пороков и случаев прерывания беременно сти по медицинским показаниям при данных аномалиях произошло в 10,5 раза с 1,58‰ до 0,15‰.

Установлена обратная корреляционная связь умеренной силы (R=-0,811;

р=0,015)между увеличением количества супружеских пар, прошедших подго товку к беременности с использованием в периконцепционный период препа ратов фолиевой кислоты, и снижением частоты рождения детей с пороками нейруляции.

Другим важным критерием, отражающим положительный эффект проведе ния популяционной периконцепционной профилактики, а также коррекции йодной недостаточности в период беременности явилось снижение степени вы раженности йододефицита у новорожденных детей в городском округе. По ре зультатам мониторинга за период 1999 – 2001 годы было установлено, что тер ритория Самары относятся к региону умеренного йододефицита, среднее зна чение неонатальной НГТ в Самаре достигало 24,04±3,26%. Активно проводи мая с 2002 года работа по догестационной подготовке женщин фертильного возраста к беременности, внедрение клинических протоколов ведения беремен ности, а также успешная реализация с 2007 года программы лекарственного обеспечения беременных женщин препаратами йода за счет средств родовых сертификатов в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», по зволили существенно улучшить ситуацию с обеспеченностью йодом наиболее уязвимой популяции – беременных женщин, что способствовало снижению вы раженности йодной недостаточности у новорожденных детей. В течение 2002 2009 годов уровень НГТ снизился с 15,82% до 6,2% (легкий йододефицит), среднее значение составило 11,26±1,41%, что статистически значимо (р=0,002) отличается от периода 1999 – 2001 годов, когда профилактические мероприятия не применялись в популяционном масштабе.

Первичная профилактика фолат-зависимых врожденных пороков разви тия является дополнением к вторичной профилактике: пренатальному ультра звуковому скринингу с последующим индуцированным абортом в случае диаг ностики некорригируемых ВПР у плода.

Идеология построения городской программы пренатального скрининга ос новывалась на выработке оптимальной (экономически выгодной) территори альной политики проведения скрининга, создание инфраструктуры (диагно стика - анализ данных - консультирование - проспективное наблюдение) и по стоянном контроле качества работы скрининговой программы (рис.5).

С целью повышения качества медицинской помощи в перинатальный пе риод в городе проводится динамический мониторинг эффективности сущест вующих пренатальных скрининговых программ и их коррекция с учетом разви тия новых диагностических технологий.

Идентификация Оценка проблемы ВПР Определение сложившейся и ее индикаторов проблемы практики Коррекция ПД Анализ результатов Определение ПД стандартов ПД Динамический мониторинг ПД Ресурсы :материально Научный подход:

Человеческий фактор:

техническая база непрерывное эволюция моделей оснащение учреждений профессиональное построения скрининга 3 уровня и ЦПД развитие медицинских и базовых в рамках ОЦП и ГЦП мероприятий скрининга кадров Рис.5. Научная методология совершенствования программы вторичной профилактики ВПР - пренатального скрининга.

Одним из действенных инструментов улучшение качества медицинской по мощи по профилактике рождения детей с летальной и инвалидизирующей вро жденной и наследственной патологией является проведение систематического критического анализа качества оказания медицинской помощи пациенткам в случаях фето-инфатильных потерь. Проведенный нами анализ 107 случаев младенческой смертности от ВПР основывался на рассмотрении следующих аспектов: 1. Структура: ресурсы, имеющиеся для оказания медицинской по мощи, в том числе механизмы их организации. 2. Процесс: использование этих ресурсов в предоставлении медицинской помощи. 3. Исход: результат процесса оказания медицинской помощи.

В результате выполнения настоящего раздела исследования выявлены воз можные причинах младенческой смертности от ВПР:

- недостаточно эффективная работа специалистов первичного звена медико санитарной помощи по диспансеризации женщин фертильного возраста как с соматической и гинекологической патологией, а также не имеющих отклонений в состоянии здоровья, что нарушает механизм проведения программы прегра видарной подготовки как фактора предупреждения формирования врожденных аномалий, - несоблюдение сроков проведения скрининговых ультразвуковых исследо ваний, что ведет к уменьшению эффективности разработанной программы, т.к.

в основе скрининга в эти сроки лежат строго обозначенные этапы становления анатомических структур плода и определенные сонографические маркеры;

- отказы от проведения углубленных исследований и прерывания беремен ности беременными женщинами при диагностике летальных аномалий у плода.

- низкая квалификация врача при хорошем оснащении ультразвуковой ап паратурой не позволяет выявлять летальные аномалии плода.

Самым важным итогом данной работы явилась возможность обоснован ного изменения сложившейся клинической практики и организационных тех нологий. На основании проведенного анализа и выявленных проблем в Самаре были созданы условия для непрерывного образования специалистов функцио нальной диагностики в перинатологии, в разрабатываемых целевых программах предусмотрены мероприятия по оснащению лечебно-профилактических учреж дений города современной ультразвуковой аппаратурой. Динамический мони торинг эффективности программы пренатального скрининга имели результатом четырехкратный пересмотр и принятие новых протоколов (1997, 2001, 2003, 2008 годы), утвержденных приказами территориального органа управления уч реждениями здравоохранения.

Реализация комплекса предупредительных мероприятий позволила за иссле дуемый временной интервал повысить выявляемость летальных аномалий с 51% до 92% (среднероссийский показатель в 2009 году - 69%), при общей чув ствительности скрининга 60%.

К очевидным достижениям в организации работы по вторичной профилак тике ВПР необходимо отнести устойчивый рост числа беременных женщин, прошедших ультразвуковое исследование в первом триместре беременности в сроки 12-14 недель: с 82,6% в 2004г. до 90% в 2009г.

Прямым эффектом массового вовлечения в скрининг стало повышение вы являемости летальной врожденной патологии в первом триместре беременно сти, в динамике 2000-2009 годов сформировалась устойчивая тенденция сме щения сроков прерывания беременности при ВПР плода на более ранние сроки.

На фоне проградиентного увеличения элиминации аномальных плодов в пер вом триместре беременности с 8,75±1,45% в 2000-2001гг. до 16,96±0,05% в 2002-2003гг. и далее до 24,20±4,19% в 2004-2007 гг. и 31,65±6,95% в 2008 2009гг. (р=0,005) происходило достоверное снижение доли прерванных бере менностей с ВПР в третьем триместре с 14,75±0,15% в 2000-2001гг. до 9,40±0,90% в 2002-2003гг. и далее до 5,33±1,55% в 2004-2007 гг. и 1,15±1,15% в 2008-2009гг. (р=0,001).

Рассматривая динамику показателей отдельно по триместрам, статически значимые различия найдены для первого триместра при сравнении временных интервалов 2000-2001гг. с 2004-2007гг. (р=0,048) и 2008-2009 гг. (р=0,019) и для третьего триместра для тех же периодов (р=0,004 и р=0,001).

Правильность выбранной скрининговой политики подтверждают следующие данные. Так, с 2001 года в г.о. Самара отмечается обратная корреляционная связь (R=- 0,576) между уровнем элиминации аномальных плодов и смертно стью детей первого года жизни, обусловленной врожденной патологией. Уро вень элиминации закономерно возрос в условиях своевременной антенатальной диагностики ВПР с 37,72 до 64,74 на 10000 родившихся живыми. Как законо мерное следствие, число умерших младенцев от ВПР снизилось с 24,78 до 8, на 10000 живорожденных.

Таким образом, оценивая организацию профилактики врожденных пороков развития в г.о. Самаре, необходимо отметить, что проведение всего комплекса последовательных мероприятий по общепопуляционной догестационной под готовке супружеских пар с периконцепционной профилактикой и массового пренатального скрининга позитивно повлияло на динамику снижения младен ческой смертности от причин, обусловленных врожденной патологией с 32,49 в 1998 г. до 8,12 в 2009г. (на 10 000 живорожденных) (рис.6) и описывается урав нением линейной регрессионной модели:

Младенческая смертность от ВПР на 10 000 = 2920–1,45Год Коэффициент детерминации модели R2=0,58.

Статистическая значимость модели: F=13,8, р=0,004.

Рис.6. Линейная регрессионная модель младенческой смертности от ВПР в г.о. Самара в 1998-2009 гг.

Четвертое направление – оценка результатов внедрения программы ран ней профилактики перинатальной патологии.

Изучаемый 14-летний временной интервал был разделен на два подпе риода - 1997-2001 годы и 2002-2010 годы. Подобное разграничение мы сочли возможным в связи с активным внедрением комплекса медико-организацион ных технологий с 2002 года – прегравидарной подготовки, пренатального скри нинга, клинических протоколов, систематического критического анализа слу чаев неблагоприятных фето-инфантильных исходов, а также реализации город ских и областных целевых программ.

Согласно разработанной нами системе ранняя профилактика осуществля ется последовательно, в нескольких направлениях (рис. 7):

На прегаметическом уровне - организована охрана соматического и ре продуктивного здоровья как залога успешного протекания и исхода беременно сти. В здравоохранении города Самара действует система этапного оказания медицинской помощи девочкам и женщинам фертильного возраста специали стами акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов. Анализ состоя ния здоровья женщин и мужчин 20-34 лет выявил характерную особенность:

уровень болезненности и первичной заболеваемости у данной возрастной ко горты достоверно выше по классу заболеваний мочеполовой системы (N00– N97) в сравнении с показателями общей популяции жителей г.о. Самара (соот ветственно 252,75‰ и 204,5‰, р0,001;

117,73‰ и 78,6‰, р0,001). Эта же но зологические группы определяет лидирующую позицию в группе диспан серных больных. Высокий охват диспансерным наблюдением пациенток с со матической и гинекологической патологией подтверждает эффективное меж дисциплинарное взаимодействие специалистов амбулаторно-поликлинической сети.

Прегаметический этап Организационные ппп этап Принципы: структуры:

доступность, АТПК, кабинет адекватность, профилактической преемственность и работы женской Принципы непрерывность, консультации, дневной Принципы соответствие стационар, центры установленным пренатальной стандартам, диагностики, МГК, безопасность, акушерский стационар своевременность ЖФВ Пренатальный этап Презиготический этап ппп этап ппп этап Рис. 7. Система ранней профилактики перинатальной патологии.

Организована комплексная межведомственная целенаправленная работа по предупреждению абортов:

1. Профилактика подростковой беременности - организована служба дет ской гинекологии, открыты специализированные приемы в городском центре планирования семьи и репродукции.

2. Обеспечение социально-незащищенных слоев населения контрацепти вами в рамках городских целевых программ.

3. Организация репродуктивного консультирования в амбулаторно-поли клинических учреждениях в кабинетах профилактической работы, проведение регулярных масштабных акций среди населения с привлечением средств мас совой информации.

4. Межведомственное взаимодействие со службой социальной помощи «Семья», учреждениями системы среднего и средне-специального, высшего об разования, комитетами по делам молодежи, организация междисциплинарного взаимодействия специалистов АТПК.

Значимый вклад в обеспечение социальных гарантий внес приказ о каби нетах профилактической работы женских консультаций - консультирование по планированию семьи и диспансерное наблюдение за пациентками, ис пользующими современные средства контрацепции, было включено в террито риальную программу государственных гарантий оказания населению бесплат ной медицинской помощи (2001 год).

В динамике 1997-2010 годов показатель распространенности абортов снизился в 2,4 раза - с 62‰ до 25,4‰, в сравнении изучаемых подпериодов с 49,68±3,65‰ до 31,08±1,41‰ (p=0,000).

Установлена отрицательная сильная корреляционная зависимость между распространенностью в популяции догестационной подготовки и абортов (R= 0,877;

р=0,001). Прослеживается положительная сильная корреляционная зави симость между уровнем абортов и количеством новорожденных, родившихся больными (R= 0,900;

р=0,001).

На презиготическом этапе – внедрена новый вид медицинских услуг – консультирование по догестационной подготовке и периконцепционной профи лактике.

На этапе раннего онтогенеза – эмбриональный и фетальный периоды - организовано эффективное диспансерное наблюдение беременных женщин, что обеспечивается междисциплинарным взаимодействием специалистов амбу латорно-поликлинического и стационарного звеньев, регламентацией оказания медицинской помощи территориальными приказами и клиническими протоко лами, динамической оценкой и эволюцией последних.

При анализе состояния соматического здоровья беременных женщин оп ределено снижение уровня экстрагенитальной патологии у беременных жен щин в сравнении изучаемых подпериодов - 78,78±2,59% и 63,52±3,51% (р=0,012). Уменьшение общего уровня в большей степени произошло за счет заболеваний мочеполовой системы и анемий. Представленную ситуацию мы связываем с реализацией комплекса мер по ежегодной диспансеризации насе ления специалистами АТПК с последующими лечебными и оздоровительными мероприятиями у женщин фертильного возраста, что подтверждается отрица тельной сильной корреляционной зависимостью между уровнями догестацион ной подготовки и экстрагенитальной патологии у беременных женщин (R= 0,871;

р=0,001).

Отмечено снижение частоты наиболее распространенного осложнения беременности – гестоза (О12-О14) с 36,5% до 11,5%, в сравнении двух времен ных интервалов с 34,22±0,72% до 20,62±2,47 (р=0,002). Между проведением прегравидарной подготовки и манифестацией гестозов установлена обратная сильная корреляционная взаимосвязь (R=-0,976;

р=0,000). Снижение распро страненности гестозов в популяции беременных г.о. Самара находится в пря мой сильной корреляционной зависимости с уровнем рождения больных детей (R=0,904;

р=0,000).

Как результирующий показатель, перинатальная смертность за 14 летний временной интервал сократилась более чем в 2 раза с 10,3‰ до 4,4‰, уровень в период реализации нашей программы достоверное ниже более раннего вре менного интервала (8,46±0,52‰ и 6,07±0,47‰;

р=0,008). Значение младенче ской смертности в динамике уменьшилось с 9,0‰ до 5,4‰. Установлено досто верное снижение показателя в сравнении двух подпериодов с 8,95±1,04‰ до 5,96±0,42‰ (р=0,003).

Уровень фето-инфантильных потерь является лишь маркером выживае мости и не отражает качество здоровья нового поколения. Поэтому наиболь ший интерес представляют показатели здоровья новорожденных. В течение 1997-2010гг. произошло снижение уровня пораженности популяции новорож денных г.о. Самара (числа больных детей) с 414,5‰ до 252,7‰, по подперио дам с 365,86±13,79‰ до 298,40±10,27‰ (р=0,002). Найдена отрицательная сильная коррелятивная связь (R=-0,924;

р=0,000) между уровнем пораженности новорожденных и распространенностью популяционной догестационной под готовки.

При изучении заболеваемости новорожденных отмечено ее снижение с 627,58±24,49‰ до 510,83±22,51‰ (р=0,006). Мы подробно изучили основные составляющие нозологии, формирующие общий уровень заболеваемости. Ус тановлено существенное снижение заболеваемости гипоксией (Р20.1 -Р21.0) с 255‰ до 7,5‰, с 171,06±36,74‰ в 1997-2001 гг. до 33,89±5,88‰ в 2002-2010 гг.

(р=0,000). Заболеваемость внутриутробными инфекциями новорожденных де тей в г.о. Самара также уменьшилась за 14-летний интервал с 50,5‰ в 1997 го ду до 15,9‰ в 2010 году. Сравнение по подпериодам выявило достоверные раз личия: 40,64±4,61 и 23,73±2,14‰ (р=0,002). Заболеваемость новорожденных респираторным дистресс-синдромом (СДР) в настоящее время можно отнести к управляемой патологии. Использование лекарственных средств с доказанной эффективностью последовательно на антенатальном этапе – терапия кор тикостероидами при угрозе преждевременных родов и в раннем неонатальном периоде - введение искусственного сурфактанта – позволило снизить не только летальность, но и заболеваемость СДР. При проведении корреляционного ана лиза найдена отрицательная сильная связь (R=-0,912;

р=0,000) между охватом популяции догестационной подготовкой и частотой рождения недоношенных детей, а также заболеваемостью новорожденных СДР (R=- 0,954;

р=0,000).

Как промежуточный итог, отражающий результат работы по предупреж дению перинатальной патологии, ведущей к формированию заболеваний у но ворожденного, мы проанализировали два показателя – уровень перевода ново рожденных в отделения реанимации и интенсивной терапии и на второй этап оказания медицинской стационарной помощи (отделения патологии новорож денных и выхаживания недоношенных детей). Установлено снижение в срав нении изучаемых временных интервалов обоих показателей: частоты перевода на второй этап с 19,32±1,62% до 12,68±0,36% (р=0,000) и процента ново рожденных, переведенных в реанимацию, с 4,60±0,18% до 2,25±0,17% (р=0,000).

Необходимо отметить, что тенденции снижения фето-инфантильных по терь и пораженности новорожденных совпадают в своем направлении. Отмеча ется положительная сильная коррелятивная связь между уровнями больных но ворожденных и перинатальной смертностью (R=0,913;

р=0,000), а также мла денческой смертностью (R=0,765;

р=0,001), что указывает на повышение уров ня популяционного здоровья.

Массовое внедрение новых медицинских и организационных технологий оправдано только в случаях адекватного соотношения затрачиваемых матери альных ресурсов на достижение определенных результатов в улучшении здоровья населения. В связи с изложенным изучено влияние предложенной программы ранней профилактики перинатальной патологии на ресурсопотреб ление в системе родовспоможения.

Проанализирована зависимость между подготовкой к беременности и ко личеством госпитализаций беременной женщины в круглосуточный стационар.

Согласно полученным данным, женщины, прошедшие догестационную подго товку, в 1,9 раза реже госпитализируются на стационарное лечение во время беременности – 30,3% и 57,4% (2=38,8;

р=0,007). Одно-двукратное лечение в условиях круглосуточного стационара в 1,8 раза чаще получили беременные женщины, которые не воспользовались программой догестационной подготов ки – 52,4% и 28,7%. Трехкратных госпитализаций также больше зарегистриро вано среди беременных, которые не планировали наступление беременности (3,7% и 1,6%, различие в 2,3 раза). Наличие 4 и более госпитализаций зарегист рировано только в группе у женщин, не прошедших подготовку к беременно сти. Нами рассчитана экономия средств в результате снижения количества гос питализаций в круглосуточный стационар вследствие проведенных догестаци онных мероприятий. Расчет произведен исходя из гипотезы, предполагающей полное исключение использование технологии подготовки к беременности в исследуемых группах. В итоге в данной выборке экономия составила 1490715, руб. или 1930,9 руб. на каждую женщину, прошедшую догестационную подго товку.

В целом по г. Самара отмечено снижение потребности в затратной ста ционарной акушерской помощи: уровень госпитализации на круглосуточную койку, составлявший в 1997-2001 годах 70,52±4,07%, сократился в 2002- годах до 50,60±4,33% (р=0,011). Установленная зависимость имеет обратную сильную корреляционную связь с повышением уровня догестационной подго товки (R=-0,790;

р=0,006).

Мы оценили эффект подготовки к беременности в аспекте объема затрачи ваемых материальных затрат в зависимости от уровня лечебного учреждения оказания медицинской помощи. Установлено, что женщины, планировавшие беременность и получившие медицинскую помощь в периконцепционный пе риод, значительно реже госпитализируются в стационары высокой степени риска – 6,5% и 28,2% (2=38,8;

р=0,007). В Перинатальный центр женщины, прошедшие подготовку к беременности, госпитализировались в 3,7 раза реже, чем из сравниваемой группы (19,4% и 5,3%). При проведении расчета экономии финансовых средств вследствие снижения уровня госпитализации в специали зированные акушерские отделения беременных женщин, прошедших догеста ционную подготовку установлено, что она составляет 1388132,7 руб. или в пе ресчете на 1 женщину – 1798,1руб.

Проведен анализ использования такой медицинской услуги, как обследо вание беременной в скрининг-стационаре. При проведении математического анализа была найдена статистически значимая разница (2=16,2;

р=0,04) между группами женщин, получавших и не получавших подготовку к беременности. В случае если, беременность не планируемая, женщины в 1,7 раза чаще направля ется в скрининг-стационар (64% и 36%). В противоположность, успешно вы полненная программа подготовки к беременности, включающая и комплексную оценку состояния здоровья женщины, позволяет в 2,6 раза реже обращаться за специализированной медицинской помощью (27,7% и 72,3%). В случае отсут ствия подготовки к беременности количество материальных затрат возросло бы на 67080,0 руб. (86,89 руб. на беременную).

Проанализирована связь подготовки к беременности с характером родо разрешения. Выявлена следующая закономерность: женщины, прошедшие курс подготовки к беременности, в 7,1 раза реже родоразрешаются оперативным пу тем - 87,6% и 12,4% (2=18,2;

р=0,035). В сравнении с группой женщин, не пла нировавших беременность, эта разница также существенна – 2,98 раза (37% и 12,4%). Предполагая ситуацию, когда технологии подготовки к беременности не используются и возрастет количество женщин, родоразрешенных оператив ным путем, в исследуемой выборке затраты бы возросли на 404320,0 руб. Та ким образом, подготовка к беременности дает экономию 523,73 руб. на каждую женщину.

Подготовка к беременности позволяет снизить частоту преждевременных родов. Если в группе беременных, прошедших подготовку к беременности, уровень недонашивания составил 0,8%, то среди женщин, не планировавших беременность, в 12 раз чаще - 9,7% (2=14,9;

р=0,039). Проведенный расчет фи нансовых затрат на оказание медицинской помощи при преждевременных ро дах и выхаживание недоношенного ребенка показал высокую эффективность догестационной подготовки как превентивной технологии – снижение затрат составило на 1582915,2 руб. Экономия составляет 2050,4 руб. на каждую жен щину, прошедшую догестационную подготовку.

Эффективное использование материальных вложений в здравоохра нение является важной государственной задачей. Предложенная нами тех нология является экономически оправданной, поскольку ее использование несет экономию денежных средств. Проведенные нами расчеты показали, что проведение догестационной подготовки дает экономию до 7 тыс. руб. на каж дую беременную женщину, что эквивалентно ежегодной экономии более млн. руб.

Выводы:

1. Состояние здоровья будущего ребенка определяется сочетанным влия нием следующих в порядке убывания их значимости факторов: соци альная составляющая жизни женщины (45,9% дисперсии), состояние здоровья матери и особенности течения настоящей беременности (21% дисперсии) и медико-организационные технологии оказания медицин ской помощи в родовспоможении (12,6% дисперсии).

2. Риск формирования отклонений в здоровье ребенка снижается при про ведении мероприятий по прегравидарной подготовке супружеской пары и антенатальной диспансеризации беременной женщины на 42%-54%.

3. Анализ состояния здоровья женщин и мужчин 20-34 лет выявил ха рактерную особенность: уровень болезненности и первичной заболевае мости у данной возрастной когорты достоверно выше по классу заболе ваний мочеполовой системы (N00–N97) в сравнении с показателями об щей популяции жителей г.о. Самара (соответственно 252,75‰ и 204,5‰, р0,001;

117,73‰ и 78,6‰, р0,001). Эта же патология определяет лиди рующую позицию в группе диспансерных больных.

4. Метод непрямой ЭКГ у плода, используемый для диагностики его гипок сии во время беременности, по уменьшению показателя стандартного отклонения длительности кардиоциклов плода менее 20 мс, обладает вы сокой специфичностью (86%) и чувствительностью (92%), что сопоста вимо с применением комплекса современных диагностических техноло гий (КТГ, УЗИ, УЗДГ).

5. Эффективность антенатальной церебропротекции при хронической пла центарной недостаточности с использованием базисных схем составляет 70%, при включении лекарственного электрофореза инстенона она дос тигает 86%, лекарственного электрофореза сульфата магния - 79%, что подтверждается данными динамического мониторирования состояния фетоплацентарного комплекса и состоянием новорожденного.

6. Специфичность разработанной шкалы расчета риска гипоксически ишемических повреждений ЦНС плода и новорожденного составляет 87%, чувствительность метода – 81%.

7. Использование лечебно-диагностического протокола ведения беремен ных с плацентарной недостаточностью позволило снизить заболевае мость гипоксией новорожденного в популяции г.о. Самара в 6,7 раза (в динамике 2005-2010 годов – с 50,8‰ до 7,5‰).

8. Организация популяционной догестационной подготовки супружеских пар с проведением периконцепционной профилактики препаратами фо лиевой кислоты и калия йодида снизила частоту рождения детей и пло дов (в том числе прерываний беременности) с дефектами нейруляции с 2002 по 2009 гг. в 10,5 раза и степень неонатального йододефицита в 1999-2001гг. с 24,04±3,26% до 11,26±1,41% в 2002-2009 гг. (р=0,002).

9. Совершенствование модели пренатального скрининга на основании дан ных систематического критического анализа качества оказания меди цинской помощи (ресурсы – процесс – результат) позволило повысить уровень своевременной антенатальной диагностики ВПР и элиминацию аномальных плодов с 37,72 до 64,74 на 10 000 родившихся живыми и снизить уровень младенческой смертности от ВПР с 24,78 до 8,12 на 000 живорожденных (1998-2009 годы).

10. Организация кабинетов профилактической работы в женских консульта циях обеспечила повышение охвата супружеских пар догестационной подготовкой с 15,7% в 2002 году до 68% в 2009 году путем эффектив ного взаимодействия специалистов лечебно-профилактических учрежде ний.

11. Внедрение программы ранней профилактики перинатальной патологии позволило снизить уровень заболеваемости новорожденных с 627,58±24,49‰ в 1997-2001 гг. до 510,83±22,51‰ в 2002-2010гг.

(р=0,006), перинатальной смертности с 8,46±0,52‰ до 6,07±0,47‰ (р=0,008) и младенческой смертности с 8,95±1,04‰ до 5,96±0,42‰ (р=0,003).

12. Уровень госпитализации беременных женщин на круглосуточную койку, составлявший в 1997-2001 годах 70,52±4,07%, сократился в 2002- годах до 50,60±4,33% (р=0,011). Общий экономический эффект до гестационной подготовки составляет 7000 руб. экономии на 1 бере менную женщину.

Практические рекомендации 1.Принимая во внимание, что социально-демографические и медико-организа ционные факторы в разных регионах неоднозначные, для выделения популя ции женщин, у которых возможно формирование перинатальной патологии плода, в каждом регионе необходим эпидемиологический подход к определе нию причин и факторов, ведущих к перинатальной патологии на уровне всей популяции женщин фертильного возраста и беременных женщин.

2. Проведение догестационной подготовки супружеской пары должно вклю чать:

- комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий обяза тельную консультацию врача акушера-гинеколога и врача общей практики с проведением стандартного ежегодного диспансерного клинико-лабораторного и инструментального обследования, по показаниям - специалистов по профилю имеющихся хронических соматических заболеваний, врача-генетика в случае наличия повышенного риска реализации наследственной патологии, - консультирование по образу жизни и режиму трудовой деятельности, - периконцепционную фармакологическую профилактику фолатной и йод ной недостаточности.

3. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике перина тального поражения ЦНС плода при хронической плацентарной недостаточно сти должен включать:

- диагностику состояния плода на основании комплекса клинических дан ных, современных диагностических технологий (ультразвуковая фето- и пла центометрия, компьютерная кардиотокография, ультразвуковая допплеромет рия в трех сосудистых регионах), непрямая ЭКГ плода, оценки состояния ново рожденного, а также обязательного выполнения гистологического исследова ния последа.

- антенатальную церебропротекцию с применением лекарственного электро фореза инстенона и сульфата магния по разработанной методике;

- прогнозирование гипоксическо-ишемических повреждений центральной нервной системы у новорожденного по разработанной шкале на основании оценки компенсаторно-приспособительных реакций плаценты, величины STV показателя (КТГ), СДО в средней мозговой артерии (УЗДГ), эффективности ан тенатально проведенной церебропротекции, рН пуповинной крови при рожде нии.

4. Этапы профилактики ВПР должны включать следующие последовательные мероприятия:

- мониторинг ВПР;

- первичная профилактика: прегравидарная подготовка с периконцепционной профилактикой;

- вторичная профилактика: пренатальный скрининг;

-проведение систематического критического анализа качества оказания меди цинской помощи пациенткам в случаях фето-инфатильных потерь от ВПР для принятия управленческих решений по коррекции сложившейся практики.

5. Для организации популяционной первичной профилактики патологии пери натального периода необходимо использовать кабинет профилактической ра боты учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи.

Деятельность кабинетов необходимо регламентировать приказами главных врачей, положением о кабинете профилактической работы, а также внедрять оценочные коэффициенты работы врача/среднего медицинского работника, оп ределяющие размер материального поощрения сотрудника в зависимости от количества современно направленных пациенток на прием в кабинет профилак тики.

6. Система мероприятий по ранней профилактике перинатальной патологии должна включать следующие последовательные этапы:

Прегаметический путь профилактики - предупреждение формирования патологической гаметы. Выполнение данного направления осуществляется специалистами АТПК при координирующей функции специалистов кабинета профилактической работы.

МОДЕЛЬ Объект: население фертильного возраста Репродуктивные установки: деторождение не планируется Консультирование: контрацепция, здоровый образ жизни Мероприятия: ежегодная диспансеризация Презиготический путь профилактики направлен на обеспечение нор мального развития зиготы.

МОДЕЛЬ Объект: население фертильного возраста Репродуктивные установки: деторождение планируется Консультирование: прегравидарная подготовка и периконцепционная профилактика Мероприятия: согласно протоколу догестационной подготовки Профилактика на этапе раннего онтогенеза (эмбриональный и фе тальный) - проведение стандартных лечебно-диагностических мероприятий в рамках антенатальной диспансеризации беременных женщин в соответствии с региональными протоколами.

МОДЕЛЬ: 3 этап (А) Объект: популяция беременных женщин Место проведения : женская консультация Консультирование: семейно-ориентированная подготовка к родам Условия на входе: догестационная подготовка проведена Мероприятия: стандарт антенатальной диспансеризации, по протоколам – госпитализация в дневной стационар, круглосуточный стационар.

МОДЕЛЬ: 3 этап (Б) Объект: популяция беременных женщин Место проведения: женская консультация Консультирование: семейно-ориентированная подготовка к родам Условия на входе: догестационная подготовка не проводилась, факторы риска установлены.

Мероприятия: стандарт антенатальной диспансеризации, обследование в скрининг-стационаре, по протоколам – госпитализация в дневной стационар, круглосуточный стационар.

МОДЕЛЬ: 4 этап Объект: популяция беременных женщин Место проведения: стационар Консультирование: семейно-ориентированная подготовка к родам Мероприятия: по протоколам – госпитализация в дневной стационар, круглосуточный стационар.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Цуркан, С.В. Внутриутробная инфекция /С.В. Цуркан, Л.В. Кузнецова, Т.А. Федорина, Рогачева В.С. и др.

//Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины. Под ред.

О.И.Линевой. – Самара: Перспектива, 1999. – С. 61-72.

2. Цуркан, С.В. Клинико-морфологические параллели при внутриутробной инфекции/ С.В. Цуркан, Л.В. Про хорова.// Материалы II Российского форума «Мать и дитя». – М., 2000. – С.165- 3. Цуркан, С.В. Клинико-метаболические аспекты развития гестационной патологии в регионах с небла гоприятной экологической обстановкой. Пути профилактики/С.В. Цуркан, О.И. Линева, Ф.Н. Гильмия рова // Журнал акушерства и женских болезней. –2000. – Т. XLIX., вып. 3. - С.43-45.

4. Цуркан,С.В. Организация пренатальной службы в г. Самаре /С.В. Цуркан, О.Б. Чертухина, В.С. Рогачева, Т.А. Таюнова// Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. – 2000. - №3. – С.246.

5. Цуркан, С.В. Здоровье беременной женщины и перинатальная патология - индикаторы экологического небла гополучия региона/С.В. Цуркан, О.И. Линева//Материалы международного симпозиума «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения». – Казань, 2001. – С.23-24.

6. Цуркан, С.В. Региональная модель организации перинатальной помощи/С.В.Цуркан, О.И. Линева, М.Ю. Ан тимонова, Л.И. Каткова и др.//Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва. – 2002. – С.60-61.

7. Цуркан, С.В. Эколого-ассоциированная перинатальная патология: патогенетические подходы к профилакти ке/С.В. Цуркан, О.И. Линева// Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуаль ные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – Санкт-Петербург, 2002. – С. 125.

8. Цуркан, С.В. Применение электрофореза в акушерской практике/С.В. Цуркан, А.В. Лашкина//Самарский ме дицинский журнал. – 2002. - № 3. – С. 19.

9. Цуркан, С.В.Пути оптимизации перинатальных исходов при хронической плацентарной недостаточ ности/С.В. Цуркан, О.И. Линева, А.А. Лашкина//Матер. V Росс. Форума «Мать и дитя». – М., 2003. – С. 128 129.

10. Цуркан, С.В.Организация медицинской помощи матерям и детям в Самаре/С.В. Цуркан, Т.И. Вол кова//Экран муниципального здравоохранения. - 2003. - №4. – С.34-37.

11. Цуркан, С.В.Комплексный подход к антенатальной профилактике перинатальных повреждений ЦНС ново рожденного в г. Самаре/С.В. Цуркан, О.И. Линева, А.А. Лашкина // Матер. окр. научн. - практ. конф. «Сниже ние материнской и младенческой смертности. Опыт, проблемы и решения». – Нижний Новгород, 2004. – С. 32.

12. Цуркан, С.В.Лекарственный электрофорез в комплексном лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью, проживающих в высокоурбанизированном регионе/С.В. Цуркан, О.И. Линева, А.А. Лашки на// Матер. Всерос. научн.- практ. конф. «Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинато логии».– Волгоград, 2004. – С. 104 - 106.

13. Цуркан, С.В.Морфологические критерии прогнозирования реализации внутриутробной инфекции у новорожденного/ С.В. Цуркан, Л.В. Прохорова, О.И. Линева, Т.А. Федорина//Акушерство и гинекология.

- №3. - 2004. – С. 23-26.

14. Цуркан, С.В. Эффективность внедрения новых технологий в акушерско-гинекологическую службу г. Са мары/ С.В. Цуркан, О.Б. Чертухина, В.И. Бровченко// Материалы ХХV межрегионального съезда врачей «Управление качеством здравоохранения через инновации». - Самара- Тольятти, 2005. - С.559-562.

15. Цуркан, С.В.Профилактические кабинеты- новое направление работы женских консультаций /С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко, В.А. Пономарев, Н.В. Любицкая//Матер. VII Рос. Форума «Мать и дитя». – М., 2005. – С. 612.

16. Цуркан, С.В. Математическое моделирование перинатальной патологии ЦНС у новорожденных при пато логии плаценты/С.В. Цуркан, О.И. Линева, П.В. Тяпухин //Материалы Форума «Инновационные технологии медицины XXI века» – М., 2005. – С. 97-98.

17. Цуркан, С.В. Организационно-методологические подходы к оценке перинатальных потерь/С.В. Цур кан//Матер. 8-го Всеросс. науч. форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 668.

18. Цуркан, С.В. Комплексный подход к снижению перинатальных потерь/ С.В. Цуркан, О.И. Линева, Т.Ю. Филиппова, М.Ю Антимонова и др.// Вопросы гинек., акуш. и перинат. –2006 - Т.5, №4. – С.42-45.

19. Цуркан, С.В. Применение лекарственного электрофореза для антенатальной церебропротекции при хронической плацентарной недостаточности/С.В. Цуркан, А.А. Лашкина, О.И. Линева, Н.Ф. Давыдкин //Вопросы гинек., акуш. и перинат. –2006 - Т.5, №2. – С.27-32.

20. Цуркан, С.В. Профилактика гестационных осложнений: пути решения проблемы в регионе на примере лече ния анемии беременных/С.В. Цуркан, М.Ю. Антимонова, С.А. Вдовенко, В.А. Пономарев//Русский медицин ский журнал. –2006 - Т.14, №5. – С.418-420.

21. Цуркан, С.В.Использование фетальной электрокардиографии для диагностики функционального состояния плода/С.В. Цуркан, Л.И. Калакуцкий, Ф.А. Белянин// Вопросы практической педиатрии. – 2006. – Т.1, №4. – С.

65.

22. Цуркан, С.В.Инновационные профилактические технологии в акушерско-гинекологической службе Самар ской области/С.В. Цуркан, Г.И Гусарова, М.Ю. Антимонова, В.В. Павлов и др.//Журнал Российского общества акушеров-гинекологов.- 2007.- №1.- С.41-43.

23. Цуркан, С.В.Снижение перинатальной и младенческой смертности как компонент региональной демографи ческой политики/С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко, Л.И.Каткова// Вопросы управления качеством медицинской по мощи. - № 1-2 (7-8). – 2007. – С.48-51.

24. Цуркан, С.В. Управление качеством медицинской помощи в службе родовспоможения и детства Самарской области/С.В. Цуркан, М.Ю. Антимонова, С.А. Вдовенко, Л.И. Каткова. - Самара: Перспектива, 2007. – 123с.

25. Цуркан, С.В.Морфологические параметры плаценты при холестатическом гепатозе беременных как предикторы перинатального исхода/С.В. Цуркан, Т.А. Федорина, О.И. Линева, В.Ю. Кротова// Вестник Волгоградского гос. мед. университета. – 2007. - №4 (24). – С.18-22.

26. Цуркан, С.В. Медико-организационные технологии в снижении младенческой смертности в Самарской об ласти/ С.В. Цуркан, Л.И. Каткова//Ремедиум Поволжья. - 2007, май-июнь. – С. 11-12.

27. Цуркан С.В.Превентивные медико-организационные технологии снижения младенческой и перинатальной смертности. Региональный опыт/С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко, Л.И. Каткова.//Ремедиум Поволжья. - 2007, но ябрь. – С. 7-8.

28. Цуркан, С.В. Охрана репродуктивного здоровья семьи: роль врача общей практики /С.В. Цуркан, С.А. Вдо венко//Сбор. научн. трудов, посвящ. 25-летию каф. акуш.-гинек. ИПО. – Самара: Перспектива, 2008. – С. 28-30.

29. Цуркан, С.В.Региональный опыт внедрения медико-организационных технологий в программу профилак тики и предупреждения врожденной и наследственной патологии у детей/С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко// Мате риалы IV съезда акуш.-гинек. России. – М., 2008. – С. 566.

30. Цуркан, С.В. Периконцепционная профилактика как стратегия сохранения популяционного здоровья/С.В.

Цуркан, С.А. Вдовенко//Материалы XVIII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». - Самара, 2008. – С. 16-17.

31. Цуркан, С.В.Антенатальная церебропротекция с помощью преформированных факторов/С.В. Цуркан, О.И.

Линева, Т.Ю. Филиппова, А.А. Лашкина// Холистическая модель охраны репродуктивного здоровья. – Самара:

«Акцент», 2007. - С. 66-80.

32. Цуркан, С.В.Влияние догестационной подготовки на формирование здоровья новорожденного и ре сурсопотребление в родовспоможении/С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2009. - №6. – С. 44-52.

33. Цуркан, С.В. Медико-экономическая эффективность догестационной подготовки /С.В. Цуркан, С.А. Вдо венко// Материалы Х Всеросс форума «Мать и дитя». – М., 2009. – С.524.

34. Цуркан, С.В. Факторы риска рождения больного ребенка/С.В. Цуркан// Вопросы практической педиатрии. 2009. - Т.4, приложение №1. – С. 35. Цуркан, С.В. Догестационная подготовка супружеской пары как общепопуляционная программа пер вичной профилактики пренатальной патологии в Самарской области /С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко// Росс.

Вестник акушера-гинеколога. – 2009. - №5. – С. 9-14.

36. Цуркан, С.В. Пути решения научных аспектов проблемы охраны репродуктивного здоровья семьи в регионе /С.В. Цуркан, О.И. Линева, М.Е. Шляпников, Н.В. Спиридонова Н.В., ЛазареваН.В. и др.// Самарский медицин ский журнал. – 2008. - № 4-5 (том 44-45). – С. 55-61.

37. Цуркан, С.В. Пренатальная диагностика в Самарской области /С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко, О.В. Круглова// Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. – С. 318-319.

38. Цуркан, С.В. Эффективность системы ранней профилактики перинатальной патологии: состояние здоровья беременных женщин и новорожденных детей /С.В. Цуркан// Аспирантский вестник Поволжья. – 2010 - №7-8. – С.113-117.

39. Цуркан, С.В. Здоровье матери и новорожденного: детерминационный анализ /С.В. Цуркан// Пермский медицинский журнал. – 2011 – Т.28, №2 - С.121-129.

40. Цуркан, С.В. Стратегии популяционной профилактики врожденной патологии/С.В. Цуркан //Казанский медицинский журнал - 2011 – Т.92, №3 – С.438-441.

41. Цуркан, С.В. Медико-социальные аспекты формирования здоровья новорожденного/ С.В. Цуркан //Медицинский вестник Башкортостана -2011. - №3. – С.

42. Цуркан, С.В. Новые организационные технологии в родовспоможении: общепопуляционная догеста ционная подготовка /С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко// Социальные аспекты здоровья населения. – 2011. №3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/ 43. Цуркан, С.В. Прогнозирование здоровья новорожденного: факторный анализ /С.В. Цуркан, О.А. Аб рамова.// Аспирантский вестник Поволжья. – 2011 - №1-2. – С.60-65.

44. Цуркан, С.В. Технология ранней профилактики детской инвалидности от врожденных пороков раз вития/С.В. Цуркан// Социальные аспекты здоровья населения. – 2011. - №4. URL:

http://vestnik.mednet.ru/content/view/ 45. Цуркан, С.В. Региональные аспекты профилактики и лечения анемии у беременных/С.В. Цуркан, И.Н. Шаховская// Практическая медицина. – 2011. - №3. – С.

патент, рационализаторские предложения:

1. Способ лечения хронической плацентарной недостаточности методом лекарственного электрофореза инсте нона/С.В. Цуркан, А.А. Лашкина, О.И. Линева//Удостоверение № 384 СамГМУ. – Самара, 2. Способ расчета риска гипоксически- ишемических повреждений ЦНС новорожденного /С.В. Цуркан, А.А.

Лашкина, О.И. Линева//Удостоверение № 385 СамГМУ. – Самара, 3. Способ диагностики гипоксии плода во время беременности: патент 2324422 Рос. Федерация: МПК А61В 5/044 /С.В. Цуркан, Л.И. Калакутский, Ф.А. Белянин;

заявитель и патентообладатель Самарский государственный аэрокосмический университет им. акад. С.П. Королева. - №2006123578/14;

заявл.

03.07.2006;

опубл. 20.05.2008, Бюл. №14. - 4с.

Список сокращений:

АТПК - акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс ВД - валидность ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза ВЗРП – внутриутробная задержка роста плода ВПР - врожденный порок развития ВСР - вариабельность сердечного ритма ДГП - догестационная подготовка ДНТ - дефекты нервной трубки ЖФВ – женщины фертильного возраста КСГ - клинико-статистическая группа КТГ - кардиотокография КЦ - кардиоциклы НГТ - неонатальная гипертиреотропинемия ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПЗ - прогностическая значимость СДР - синдром дыхательных расстройств СДО - систоло-диастолическое отношение УЗДГ - ультразвуковая допплерография УЗИ - ультразвуковое исследование ЭКГ - электрокардиография SDNN - стандартное отклонение длительностей кардиоциклов STV - коротковолновая вариабельность TINN - треугольная интерполяции гистограммы распределения значений длительности кардиоциклов

Pages:     | 1 ||
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.