авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Мониторинг

выполнения

обязательств Пармской

конференции:

методические и

организационные

вопросы

Отчет о совещании

Бонн,

Германия

29-30 сентября 2011 г.

Мониторинг выполнения

обязательств Пармской

конференции: методические и

организационные вопросы

Отчет о совещании

Бонн, Германия

29-30 сентября 2011 г.

РЕЗЮМЕ

Европейский центр ВОЗ по окружающей среде и охране здоровья (ECEH) координирует разработку инструментов эффективного мониторинга исполнения обязательств Пармской Декларации, принятых в ходе 5ой министерской конференции по окружающей среде и здоровью (2010). В ходе данного совещания представители и технические эксперты из 36 государств-членов и четырех международных организаций рассмотрели новые предложенные индикаторы и согласовали методы получения данных. Существующие данные будут использоваться в максимальной возможной степени. Однако, есть необходимость координации усилий по сбору новых данных с целью получения недостающей информации и обеспечения совместимости данных, собранных в разных странах. Участники совещания рекомендовали проведение нового обследования для изучения экспозиции к неблагоприятным факторам окружающей среды в школах и поддержали планы по пилотному тестированию и внедрению предложенного обследования. Участники также поддержали планы дальнейшего развития стандартизованного биомониторингового обследования для оценки экспозиции к загрязнителям окружающей среды на ранних этапах жизни. В заключение, на совещании были приняты рекомендации для рассмотрения их Европейской целевой группой по окружающей среде и здоровью.

Ключевые слова ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДЫ И ЗДОРОВЬЕ - СОВЕЩАНИЯ ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ БЛАГОСОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ СБОР ДАННЫХ – МЕТОДЫ МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО ЕВРОПА Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу:

Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej DK-2100 Copenhagen, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро (http://www.euro.who.int/pubrequest).

© Всемирная организация здравоохранения, 2012 г.

Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто.

Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

.

СОДЕРЖАНИЕ Стр.

Предпосылки и подготовка совещания............................................................................... Краткое изложение дискуссий в рамках совещания............................................................ Участники совещания.................................................................................................. Цели и организация совещания................................................................................... Состояние Европейской системы по окружающей среде и здоровью населения (ENHIS) и стратегические планы ее развития.............................................................. Методологии новых индикаторов для мониторинга обязательств Пармской конференции............................................................................................................... Индикаторы, требующие сбора новых данных в школах................................................. Индикаторы на основе биомониторинга экспозиции к загрязнителям окружающей среды на ранних этапах жизни человека.......................................................................... Индикаторы на основе существующих источников данных и обследований политических мер................................................................................................................ A. Защита здоровья детей............................................................................................... B. Защита здоровья и окружающей среды от воздействия изменения климата....... Рекомендации и заключение............................................................................................. Приложение 1. Список участников.................................................................................... Приложение 2. Распределение по рабочим группам......................................................... page Предпосылки и подготовка совещания В ходе Пятой министерской конференции по окружающей среде и охране здоровья (Парма, Италия, 2010 г.) была принята Декларация и Обязательства о приверженности активным действиям с конкретными целями по защите здоровья детей от факторов окружающей среды и защиты здоровья населения от воздействий, связанных с изменением климата. Европейский центр ВОЗ по окружающей среде и охране здоровья (ECEH) разрабатывает индикаторы и инструменты сбора данных для эффективного мониторинга исполнения обязательств Пармской конференции.

Боннское отделение ECEH организовало и провело серию консультативных совещаний для оценки существующих индикаторов состояния окружающей среды и здоровья представленных в Европейской системе по окружающей среде и здоровью населения (Environment and Health Information System, ENHIS) и разработки новых индикаторов, необходимых для мониторинга исполнения обязательств Пармской конференции. В ходе совещания ВОЗ «Инструменты для мониторинга исполнения обязательств Пармской конференции» в Бонне, Германия, проведенного 25-26 ноября 2010 г., было отобрано 18 новых индикаторов для эффективного мониторинга обязательств Пармской конференции с установленными сроками выполнения по защите здоровья детей и достигнуто соглашение о необходимости сбора новых данных для некоторых индикаторов. После этого совещания, ВОЗ сформировала и координировала работу рабочих групп экспертов, которые занимались разработкой методологии индикаторов и подготовкой других технических документов, которые были представлены в ходе настоящего совещания.

В ходе другого технического совещания в Бонне 4-5 апреля 2011 г. под названием «Методология индикаторов, отражающих экспозицию к загрязнителям воздуха внутри помещений», спонсированного ВОЗ и Совместным исследовательским центром Европейской Комиссии (JRC) был определен дизайн нового обследования школ и достигнуто соглашение о методах мониторинга качества воздуха внутри классных комнат. Рабочие группы экспертов затем провели дополнительную работу для включения сбора данных в школах для оценки наличия и доступности эксплуатируемых должным образом санитарных удобств, курения в школах и на территории школы, а также способов транспортировки в школы.

Другой набор индикаторов для мониторинга исполнения обязательств Пармской конференции по защите здоровья детей от воздействий, связанных с изменением климата, был разработан в рамках системы Climate, Environment and Health Action Plan and Information System (CEHAPIS), совместно спонсируемой ВОЗ и DG SANCO. В ходе этого проекта было проведено консультативное совещание в Бонне в мае 2009 г.

под названием «Определение индикаторов воздействия изменений климата на здоровье». Всего в рамках проекта CEHAPIS было предложено 17 новых индикаторов, а также проведено пилотное тестирование в избранных странах ЕС. В сентябре 2011 г.

секретариат ВОЗ провел дальнейшую оценку набора индикаторов CEHAPIS при участии внешних экспертов и рекомендовал набор из семи индикаторов для внедрения в систему ENHIS.

Краткое изложение дискуссий в рамках совещания Участники совещания В совещании приняли участие представители и технические эксперты из государств-членов и четырех международных организаций (всего 62 участника).

Список участников приведен в Приложении 1. Отбор участников совещания производился при помощи различных подходов, описанных ниже.

Представители государств-членов Представители были номинированы своими национальными министерствами здравоохранения или окружающей среды. ВОЗ отправила стандартные запросы на номинацию официальным контактным лицам ВОЗ в министерствах здравоохранения всех 53 государств-членов. Номинанты должны были быть экспертами по состоянию окружающей среды и отвечать за формулировку и мониторинг политики в области охраны окружающей среды, после совещания тесно сотрудничать с национальными представителями по вопросам окружающей среды и здоровья (national focal points) и национальными законодателями в области охраны окружающей среды и играть активную роль в процессе внедрения предлагаемых индикаторов в своей стране. ВОЗ использовала список официальных контактных лиц в министерствах здравоохранения, актуальный по состоянию на июнь 2011 года, а также предварительный список представителей по вопросам окружающей среды и здоровья для пармского процесса.

Многие государства-члены еще не номинировали или не изменили/не представили окончательный список представителей по вопросам окружающей среды и здоров для пармского процесса на тот момент. Тридцать одно государство-член номинировали участника для совещания, а остальные 22 государства-члена либо отклонили предложение номинировать участника, либо не ответили на предложение.

Представители международных организаций ВОЗ определила наиболее важные международные организации, ответственные за сбор данных о состоянии окружающей среды, и разослала приглашения участвовать в совещании соответствующим руководящим работникам, которые затем определили участников совещания. В совещании приняли участие четыре эксперта, представлявшие Европейскую комиссию (EC), Европейское агентство по охране окружающей среды (EEA) и одну международную неправительственную организацию (NGO).

Технические эксперты Эксперты по отдельным вопросам были определены ВОЗ на основе их исследований и публикаций по специфическим вопросам в области охраны окружающей среды (например, загрязнение воздуха внутри помещений, качество воды и санитарные условия, либо химическая безопасность), а также их предыдущего участия в разработке соответствующих технических документов ВОЗ (например, рекомендаций по качеству воздуха внутри помещений или методологии индикаторов ENHIS). Всего page 13 технических экспертов из 8 государств-членов (включая пять государств-членов, которые не отправили своих представителей на совещание) и Соединенных Штатов Америки приняли участие в совещании в качестве временных советников ВОЗ.

Наблюдатели Два наблюдателя из Министерства здравоохранения Германии и Министерства окружающей среды, охраны природы и безопасности ядерных реакторов Германии приняли участие в совещании в дополнение к номинированному представителю страны.

Сотрудники ВОЗ Шесть технических сотрудников и два стажера Боннского отделения, а также один эксперт по химической безопасности из штаб-квартиры ВОЗ были делегированы для участия в совещании своими руководителями.

Цели и организация совещания Основной целью совещания было достижение соглашения по конкретным методам сбора данных и разработка рекомендация для представления их Европейской целевой группе по окружающей среде и здоровью (EHTF). Совещание финансировалось за счет средств Боннского отделения, предоставленных правительством Германии через Федеральное министерство окружающей среды, охраны природы и безопасности ядерных реакторов.

В ходе совещания были рассмотрены рекомендации предыдущих совещаний ВОЗ, а также технические документы, подготовленные рабочими группами экспертов. В ходе совещания были проведены пленарные дискуссии, а также более подробные обсуждения в трех рабочих группах, которые рассмотрели подгруппы индикаторов в соответствии с методом сбора данных.

В начале совещания было проведено представление участников в рамках круглого стола и выборы председателей и их помощников для пленарных сессий и заседаний рабочих групп (см. список обязанностей в Приложении 2). Затем последовали технические презентации в рамках пленарной сессии с целью предоставления обзорной информации по целому ряду вопросов, включая цели и ожидаемые результаты процесса разработки индикаторов, состояние и планы развития Европейской системы по окружающей среде и здоровью населения (ENHIS), подходов к оценке неравенства в условиях окружающей среды, а также технические презентации о методологии предлагаемого набора новых индикаторов ENHIS.

Дискуссии в трех рабочих группах касались трех отдельных наборов индикаторов.

Рабочая группа 1 обсуждала индикаторы, которые требуют сбора новых данных в школах. Рабочая группа 2 обсуждала использование биомониторинга для сбора непротиворечивых данных об экспозиции к ртути и другим токсикантам на ранних этапах жизни. Рабочая группа 3 обсуждала индикаторы на основе существующих источников данных и индикаторы политических мер, которые будут основываться на данных, предоставленных определенными контактными лицами в государствах членах. Резюме технических дискуссий и предварительные рекомендации от рабочих групп были представлены на заключительном пленарном заседании. В завершение участники совещания одобрили набор рекомендаций для рассмотрения EHTF и планы ВОЗ для последующих действий.

Состояние Европейской системы по окружающей среде и здоровью населения (ENHIS) и стратегические планы ее развития Вводная информация ENHIS (www.euro.who.int/enhis) включает индикаторы экспозиции к неблагоприятным факторам окружающей среды, воздействия факторов окружающей среды на здоровье и индикаторы политических мер. Система была запущена в 2007 году, а обновленные индикаторы были выпущены в 2009 году. Система служила основным источником информации для отчета ВОЗ «Здоровье и окружающая среды в Европе: Оценка прогресса», подготовленного для Пармской конференции в 2010 году. ENHIS в настоящее время содержит 22 индикатора, представленных в виде информационных листов в формате pdf. Подготовка 3его релиза индикаторов ENHIS производится в настоящее время. Вследствие отсутствия новых данных для некоторых из существующих индикаторов, не все индикаторы будут обновляться в этот раз. Два новых индикатора (экспозиция к озону на уровне земли и экспозиция к шуму в больших городах) будут включены в 3ий релиз.

5ая Министерская конференция по окружающей среде и охране здоровья в г. Парма в 2010 г. подтвердила необходимость поддержания ENHIS. Потребность в информации о достижении целей, установленных в Парме, запустила новый цикл разработки и расширения ENHIS. В соответствии с решениями Регионального Европейского Комитета, усилия ВОЗ по разработке новых индикаторов были сфокусированы на пяти обязательствах пармской конференции с конкретными сроками исполнения в 2015 или 2020 г.

Новые требования и задачи Своевременное предоставление необходимой информации требует сфокусированных действий, таких как изучение экспозиции к неблагоприятным факторам окружающей среды в детских учреждениях, а также повышение гибкости, чувствительности и специфичности. Эта новая ситуация требует, чтобы ENHIS играла более активную роль в содействии и координации международных усилий по синхронизации национальных систем сбора данных и разработке стандартизованных методологий и требований для сбора новых данных, нацеленных на получение недостающей информации и обеспечение информационной поддержки пармского процесса.

Основной целью разработки ENHIS является предоставление информации об уровнях и временных трендах в экспозиции и заболеваемости, а также эффекте политических мер, касающихся обязательств Пармской конференции и других приоритетов в области состояния окружающей среды. Этого необходимо достичь путем использования существующих источников данных в максимально возможной степени. В то же время page ENHIS станет движущей силой в получении недостающих данных об окружающей среде и здоровью, содействии гармонизации систем сбора данных, стимуляции повышения качества данных и улучшения географического покрытия. Другими цели включают поддержку разработки национальных программ сбора данных о состоянии окружающей среды и информационных систем, совместимых с ENHIS, а также облегчение доступа к региональным данным путем сотрудничества с международными и национальными программами сбора данных.

Усовершенствования ENHIS для соответствия новым требованиям Для того, чтобы соответствовать новым требованиям, исходящим из обязательств Пармской конференции, ENHIS будет перезапущена на новой IT платформе, которая разрабатывается в настоящее время. Это облегчит доступ к информации о состоянии окружающей среды, относящейся к Пармскому процессу, и диссеминацию результатов мониторинга. Эта новая система будет иметь интерактивный, удобный для пользователей интерфейс и динамическое графическое представление данных. Она позволит пользователям скачивать агрегированные данные по индикаторам из новой реляционной базы данных ENHIS. Система также сможет служить в качестве репозитория первичных данных мониторинга состояния окружающей среды, например, данных, собранных в ходе новых спонсируемых ВОЗ обследований. Она также будет поддерживать первичную обработку данных и базовые функции анализа данных. Включение безопасного интерфейса для авторов, рецензентов и издателей позволит организовать более открытый процесс рецензирования и редактирования.

Использование существующих источников данных для индикаторов ENHIS останется основным подходом по умолчанию вследствие низкой стоимости получения таких данных. Международные базы данных, в случае их наличия, предоставляют высоко стандартизованные и сопоставимые данные. Однако внешние программы обследований и системы сбора данных не имеют достаточной мотивации соответствовать новым приоритетам ВОЗ, таким как обязательства Пармской конференции. Многие существующие международные системы обладают ограниченной зоной покрытия (например, только страны Европейского союза [ЕС]).

Это не позволяет проводить своевременный и эффективный мониторинг внедрения некоторых обязательств Пармской конференции без дополнения существующих данных программами сборы новых данных.

Использование несопоставимых методологий в национальных системах сбора данных является еще одной проблемой. Примером могут послужить данные по уровню свинца в крови детей: разные страны используют различные критерии отбора участников, различные методы анализа и техники представления данных в своих национальных программах. Данные из многих государств-членов труднодоступны или недостаточны.

Это делает количественный анализ специальных паттернов и временных трендов крайне проблематичным и значительно ограничивает полезность данных ENHIS об экспозиции детей к свинцу в Европейском регионе.

Совещания ВОЗ в ноябре 2010 г. и апреле 2011 г. подтвердили необходимость разработки стандартизованных методологий и протоколов для поддержания усилий по сбору новых данных в государствах-членах. Особое внимание должно уделяться мониторингу экспозиции к вредным факторам окружающей среды в школах и других детских учреждениях и оценке экспозиции к химическим загрязнителям на ранних этапах жизни/в пренатальном периоде при помощи неинвазивных биомаркеров экспозиции. ВОЗ координировала разработку методологий сбора данных, используя опыт существующих национальных и международных программ мониторинга.

Ожидается, что государства-члены дадут рецензии на предложенные методики, проведут пилотное тестирование предлагаемых методов и предоставят комментарии.

ВОЗ затем опубликует стандартные методологии в ENHIS и будет координировать внедрение новых обследований. Расширение международного сотрудничества в процессе разработки и внедрения новых обследований также предоставит дополнительные выгоды в виде передачи технологий и содействия развитию необходимой экспертизы в государствах-членах с ограниченными ресурсами.

Представляется, что расширенная система ENHIS будет продуктом совместных усилий ВОЗ и государств-членов. Роль ВОЗ будет состоять в предоставлении стандартизованных методологий индикаторов, координации анализа и интерпретации международных данных, поддержке ENHIS и эффективном распространении информации о состоянии окружающей среды. Роль государств-членов будет состоять в предоставлении данных о состоянии окружающей среды путем использования существующих или новых систем сбора данных на основе стандартизованных методологий ВОЗ, предоставлении обратной связи ВОЗ с целью дальнейшего совершенствования методов сбора и представления данных, и, что наиболее важно, использовании данных о состоянии окружающей среды для разработки политических мер и оценки их эффективности.

Для успеха предлагаемого подхода будет необходима организация долговременного сотрудничества с учреждениями и организациями, которые могут служить источниками опыта. Другой сложной задачей станет поиск дополнительных ресурсов с целью обеспечения эффективной координации и технической поддержки программ сбора новых данных.

Планы по внедрению измерения различий в состоянии окружающей среды в системе ENHIS 5ая Министерская конференция по охране окружающей среды и здоровья в г. Парма в 2010 г. определила социо-экономические и половые различия в состоянии окружающей среды в качестве одного из приоритетов, требующих срочных действий.

В ответ на это, вскоре после Пармской конференции были предприняты конкретные шаги. Во-первых, был разработан набор индикаторов неравенства. Во-вторых, были созданы национальные профили данных о неравенстве в состоянии окружающей среды и здоровья. В-третьих, был создан международных сводный отчет по неравенствам в состоянии окружающей среды и здоровья (например, различия в жилищных условиях, уровнях травматизма и экспозиции к загрязнителям окружающей среды). Факторы стратификации включали место жительства (город/сельская местность), возраст, пол, уровень дохода, образование и тип семьи. Примеры национальных профилей по неравенствам в состоянии окружающей среды в Грузии и Венгрии были представлены на совещании в сентябре 2011 г. в Бонне.

Факторы стратификации для анализа неравенства (пол, уровень дохода или место жительства) в настоящее время присутствуют в нескольких индикаторах ENHIS:

page доступ к улучшенным санитарным условиям и системам очистки сточных вод (сельская местность и город);

общественное водоснабжение и доступ к улучшенным источникам питьевой воды (сельская местность и город);

и население, проживающее в домах с проблемами сырости (люди, живущие в бедности и общее население). Два новых потенциальных индикатора неравенства в состоянии окружающей среды на основе данных Обследования дохода и жилищных условий (Survey of Income and Living Conditions, SILC) Eurostat были предложены ВОЗ для дальнейшего обсуждения и разработки: температурный комфорт (способность поддерживать тепло или прохладу в доме) и отсутствие ванны/душа/туалета в домах. Ограничение предлагаемых индикаторов состоит в том, что данные недоступны для большинства стран за пределами ЕС. Несмотря на это, показатели неравенства могут быть включены в некоторые из предлагаемых новых индикаторов ENHIS, которые потребуют сбора новых данных. Необходимо будет закрыть множество пробелов в данных. Для этого потребуются национальные и международные усилия для точного определения неравенства по многим важнейшим факторам риска для здоровья связанным с окружающей средой.

Методологии новых индикаторов для мониторинга обязательств Пармской конференции Индикаторы, требующие сбора новых данных в школах Вводная информация Дошкольные детские учреждения, школы и общественные места отдыха являются местами, в которых дети проводят значительную часть времени. Поэтому минимизация экспозиции к вредным факторам окружающей среды в этих заведениях очень важна для защиты здоровья детей. Декларация Пармской конференции содержит следующие обязательства, связанные с местами пребывания детей:

Региональная Приоритетная Задача (РПЗ) 1, обязательство (ii) «Мы будем стремиться обеспечить для всех детей доступ к безопасному водоснабжению и санитарным удобствам… в дошкольных детских учреждениях, школах… к г., а также принимать все меры для улучшения гигиены».

РПЗ 2 (iv) «Мы ставим перед собой цель обеспечить для всех детей к 2020 г.

доступ к здоровой и безопасной окружающей среде и к таким условиям повседневной жизни, которые бы позволяли им ходить пешком или ездить на велосипеде в детские сады и школы…”.

РПЗ 3 (iii) «Мы ставим цель обеспечить для всех детей здоровые условия окружающей среды в дошкольных учреждениях, школах…, в соответствии с руководством ВОЗ по качеству воздуха внутри помещений... и… стремясь к обеспечению того, чтобы к 2015 г. все эти места стали свободными от табачного дыма».

В ходе предыдущих совещаний ВОЗ в Бонне в ноябре 2010 г. и апреле 2011 г. были отобраны индикаторы для мониторинга достижения этих целей, рассмотрена доступность данных и определено, что большинству государств-членов потребуется организовать сбор новых данных для закрытия пробелов в данных об окружающей среде в школах. ВОЗ координирует разработку стандартизованной методологии обследования на основе опыта нескольких международных программ, а также международных исследовательских и мониторинговых проектов в области качества воздуха внутри помещений, санитарно-гигиенических условий в школах и курения школьников. Целью предлагаемого обследования в школах является сбор критически важных данных для следующих семи индикаторов, относящихся к трем РПЗ:

РПЗ 1. Вода и санитарные условия.

Доступ к улучшенным и должным образом содержащимся санитарным удобствам в школах Соблюдение гигиенических требований в школах РПЗ 2. Физическая активность и травматизм.

Доля детей, добирающихся в школу и из школы, используя различные средства передвижения РПЗ 3. Загрязнение воздуха.

Сырость и плесень в школах Недостаточная вентиляция в школах Экспозиция к избранным загрязнителям воздуха внутри классных помещений Курение в школах и на школьных территориях Предлагаемое обследование ВОЗ будет использовать методологии и опыт существующих национальных и международных программ мониторинга. Критически важным примером такого подхода использования предыдущего опыта является сотрудничество ВОЗ с проектом «Загрязнение воздуха внутри помещений школ и здоровье – сеть обследований в Европе» (School Indoor Pollution and Health: Observatory Network in Europe, SINPHONIE), спонсируемым Главным Управлением по Охране Здоровья и Защите Прав Потребителей Европейской Комиссии (DG SANCO) (www.sinphonie.eu). В SINPHONIE принимают участие партнеры из 38 учреждений здравоохранения и охраны окружающей среды из 25 стран. Действия по мониторингу и оценке сконцентрированы на загрязнении воздуха внутри помещений и на улице.

Данные о состоянии здоровья включают самоотчет о симптомах, результаты спирометрии, тесты на внимание/концентрацию внимания и информация о пропусках школьных занятий. Пять школ было отобрано для обследования в каждой стране. Сбор данных происходил в период с октября 2011 по март 2012 года. Мониторинг качества воздуха производился в трех классных комнатах в каждой школе для оценки уровней различных химических загрязнителей, интенсивности вентиляции, содержания различных грибков и бактерий, а также аллергенов. Сбор данных также включал проведение детальных инспекций школьных зданий и интервью с сотрудниками школ.

Важные различия между проектом SINPHONIE и предлагаемым обследованием ВОЗа связаны с их целями. SINPHONIE является научным проектом, который включает сбор очень подробных данных и мониторинг в небольшом количестве школ в каждой стране. В то же время обследование ВОЗ предназначено для предоставления надежной информации об уровнях экспозиции в регионе. Поэтому оно включает относительно небольшой список параметров и инструменты для экономного сбора данных, но требует гораздо большего размера выборки. Другим важным отличием является то, что обследование ВОЗ не ограничивается исследованием загрязнения воздуха. Сбор данных о санитарно-гигиенических условиях, например, базируется на опыте page западноевропейских стран, в которых стандартизованные методы обследования применяются для оценки качества санитарных удобств в школах.

Дизайн обследования школ Участники совещания пришли к соглашению о том, что целью предлагаемого обследования является оценка экспозиции к известным неблагоприятным факторам окружающей среды. Базовый протокол обследования не подразумевает сбора данных о состоянии здоровья, и в ходе обследования не будут предприниматься попытки установления взаимосвязи между экспозицией и влиянием на здоровье.

Предлагаемое обследование в школах будет включать сбор данных для семи новых индикаторов экспозиции, перечисленных выше. Действия по сбору данных будут включать визиты в школы, которые будут проводиться специальными сотрудниками со следующей целью: анкетирование школьников и учителей, интервью руководителей школ, инспекция школ на предмет наличия плесени и сырости, проверка санитарных условий и установка оборудования для мониторинга качества воздуха (например, автоматических детекторов CO2 и пассивных пробоотборников для NO2, формальдегида и бензола). Мониторинг в каждой школе будет проводиться на протяжении одной учебной недели, и все оборудование будет собрано инспекторами после завершения мониторинга.

Некоторые участники совещания высказали мнение о том, что государства-члены должны иметь возможность выбора конкретных элементов предлагаемого обследования, которые имеют наибольшее значение для местных условий, и не быть обязанными использовать весь набор методов обследования. Предложение может быть полезным, так как это может снизить стоимость обследования.

Планируется проведение обследования по методу рандомизированных кластеров. Это снизит стоимость, так как работы будут проводиться в компактных районах. Во первых, в крупных странах будут определяться регионы со схожими погодными условиями (внимание: этот этап может быть пропущен в небольших странах). Во вторых, географические кластеры в каждом регионе будут выбираться при помощи рандомизации со стратификацией (город или сельская местность). Каждый кластер должен соответствовать административной единице оптимального размера.

Вероятность выбора конкретного кластера для обследования должна быть пропорциональной числу учеников (вероятность, пропорциональная размеру [PPS]).

Затем школы будут отбираться внутри кластеров. В каждом кластере путем рандомизации должно быть отобрано одинаковое число школ.

Результаты статистической симуляции, проведенной до начала разработки дизайна данного обследования, были представлены на совещании. Эти результаты продемонстрировали влияние разных дизайнов обследования на размер выборки, определяя число школ, необходимое для достижения адекватной статистической мощности для демонстрации изменения уровня экспозиции между двумя последовательными поперечными обследованиями в данной стране. В частности, было показано, что оптимально проведение мониторинга в трех классных комнатах в каждой школ. Использование большего числа лишь незначительно повлияет на точность оценок экспозиции. Таким образом, ресурсы нужно тратить на отбор проб в большем числе школ. Использование большего числа кластеров с меньшим числом школ в каждом кластере эффективно со статистической точки зрения. Однако необходимо иметь в виду экономию средств, связанную с кластерным дизайном. Рекомендуется, чтобы каждый кластер содержал, как минимум, пять школ.

Расчеты размеров выборки были основаны на имеющихся данных по различиям между школами в уровнях конкретных химических загрязнителей. Рекомендуемый размер выборки для национальных обследований составляет от 100 до 300 школ, в зависимости от размера страны. Размеры национальных выборок могут быть оценены более точно, когда будут получены данные национальных пилотных обследований. В ходе совещания было также отмечено, что размер некоторых государств-членов настолько мал, что проведение мониторинга в 100 школах может быть невозможным.

Поэтому было предложено, что размер выборки не должен превышать 20% от общего количества школ в стране.

Мониторинг интенсивности вентиляции в классных комнатах Недостаточная интенсивность вентиляции в школах ассоциирована с неблагоприятным влиянием на здоровье учащихся, включая развитие респираторных симптомов и инфекционных заболеваний, а также пропуски занятий и плохие результаты обучения. Улучшение вентиляции снижает экспозицию детей к загрязнителям воздуха из источников внутри помещений, уменьшает сырость и количество плесени и предупреждает развитие неблагоприятных последствий для здоровья.

CO2, источниками которого являются находящиеся в здании люди, может быть использован в качестве индикаторного газа для оценки интенсивности вентиляции в классных комнатах. Существуют разные формулы для оценки интенсивности вентиляции, которые основываются на трех разных фазах: (1) фаза накопления, которая имеет место, когда помещение занято;

(2) фаза равновесного состояния, когда наблюдается баланс между вентиляцией и генерацией CO2;

и (3) фаза спада, когда присутствующие покинули комнату. Для оценки интенсивности вентиляции нужно регулярно измерять концентрацию CO2 (например, ежеминутно) во время учебной недели. Информация о занятости помещения и данные о виде деятельности учеником нужно собирать при помощи дневников. Эмиссия CO2 рассчитывается при помощи стандартных значений для конкретных возрастных групп и уровней физической активности. Объем помещения нужно измерить во время первоначальной инспекции, во время которой также собираются данные об источниках и методах вентиляции, а также потенциальных источниках эмиссии химических загрязнителей. Интенсивность воздухообмена оценивается во время уроков (в фазе накопления или равновесной концентрации) и перемен (в фазе спада) при помощи специально разработанных таблиц Excel. Интервалы для использования конкретных формул выбираются вручную на основе данных о занятости помещения/происходящих там мероприятий и формы кривой концентрации CO2. Результаты расчёта вентиляции представляются в единицах л/сек на ученика.

Мониторинг CO2 должен проводиться в трех классных комнатах в каждой школе в течение одной учебной недели. В дополнение, рекомендуется измерять фоновый уровень CO2 на улице, особенно в городах. Оценки интенсивности воздухообмена для page конкретных классных комнат и школ нужно объединить для получения взвешенного значения индикатора для всей страны, который отражает предполагаемую долю (и расчётное общее число) учащихся, которые находятся в условиях недостаточной вентиляции классных комнат. Несмотря на то, что не существуют международных референтных значений для интенсивности вентиляции в школах, рекомендуемые на национальном уровне минимальные значения обычно не превышают семи (7) л/сек на ученика, что может быть рассмотрено в качестве точки отсечения при оценке значения индикатора.

Участники совещания пришли к соглашению рекомендовать включение мониторинга CO2 в предлагаемое обследование в школах, так как это позволит оценить интенсивность воздухообмена. Было отмечено, что стандартные протоколы нужно предоставить в очень подробной форме после их подготовки и пилотного тестирования в странах-добровольцах с разными типами школ и условиями для того, чтобы создать стандартизованную методологию для всех государств-членов Европейского региона ВОЗ.

Мониторинг химических загрязнителей воздуха внутри школьных помещений Предыдущее совещание экспертов по загрязнению воздуха, спонсированное ВОЗ и Совместным Исследовательским Центром ЕК (JRC), рекомендовало использование пассивных диффузионных пробоотборников для оценки экспозиции к избранным химическим загрязнителям воздуха внутри классных комнат. Эти пробоотборники имеют маленький размер и просты в использовании, не требуют электропитания, не создают шума (что важно в учебных аудиториях) и имеют низкую стоимость. Проекты протоколов и стандартных операционных процедур (SOP) для мониторинга формальдегида, диоксида азота (NO2) и бензола с родственными соединениями (заметка: факультативно) были разработаны JRC на основе опыта проведения международных обследований в ЕС.

Информация которая была включена в состав базовых материалов для совещания и обсуждалась в ходе него, включает: общую информацию по требуемым техническим спецификациям пробоотборников;

рекомендуемый тип диффузионных пробоотборников;

список поставщиков;

условия хранения пробоотборников;

требования по отбору проб;

принципы химических процессов улавливания;

лабораторный анализ пробоотборников;

расчет результатов;

оценку потенциальных вмешивающихся факторов и влияние температуры, относительной влажности и скорости ветра;

и подходы к интерпретации данных.

Пассивные диффузионные пробоотборники будут размещаться в трех классных комнатах и одной точке снаружи каждой школы. Мониторинг будет проводиться в течение одной учебной недели. Техники, проводящие обследование, заберут пробоотборники в конце недели. Подробная информация о потенциальных источниках эмиссии внутри и снаружи школьного здания будет собираться при помощи стандартных форм и интервью с руководством школы. Классные комнаты, выбранные для мониторинга, будут описаны более подробно при помощи специальных стандартизованных форм. Расположение пробоотборников будет отмечено на плане комнаты. В идеальном случае пробоотборники будут размещаться, как минимум, на расстоянии 1,5 м от стен и пола. Техники пройдут стандартизованное обучение по вопросам размещения пробоотборников и обращения с ними перед началом сбора данных.

Также обсуждались процедуры лабораторного анализа для NO2, формальдегида и бензола. Обучение лабораторного персонала и тестирование компетентности лабораторий были определены в качестве важных вопросов. Было рекомендовано, чтобы каждая национальная лаборатория приняла участие в межлабораторной программе по обеспечению/контролю качества (QA/QC), в ходе которой продублированные образцы будут анализироваться в определенной референтной лаборатории. В ходе совещания обсуждался вопрос организации ВОЗ пилотного обследования в Албании и возможность того, что лаборатория JRC в Испре, Италии, предоставит техническую поддержку для этого первого пилотного обследования. Для проведения полноценных национальных обследований потребуются официальные соглашения с референтными лабораториями.

Участники совещания пришли к соглашению о том, что необходимо использование пассивных пробоотборников, и отметили, что пилотное тестирование предлагаемого обследования должно включать разработку обучающих материалов, а также определение национальных лабораторий на основе наличия необходимого оборудования и опыта, а также результатов тестирования на компетентность.

Несмотря на то, что установка пассивных диффузионных пробоотборников не требует большого количества времени, эта процедура должна пройти пилотное тестирование для решения вопроса о том, какой подход к измерению средних концентраций загрязнителей наиболее оптимален. Один из вариантов подразумевает оставление пробоотборников открытыми на протяжении всей учебной недели, включая ночное время. Этот подход требует меньших временных затрат, но реальные уровни экспозиции учеников будут оцениваться менее точно. Альтернативный подход подразумевает закрытие пробоотборников в конце каждого учебного дня и открытие их в утреннее время. Этот подход потребует большего количества времени и больших усилий, но может привести к более точному измерению экспозиции.

Оценка экспозиции к сырости и плесени На основе недавней оценки, около 15% всех новых случаев детской астмы в Европейском регионе ВОЗ может быть связана с наличием сырости и плесени в домах.

Наличие сырости и плесени в школах также связывают с развитием астмы и респираторных заболеваний у детей, в то время как решение проблем с сыростью и плесенью приводит к снижению распространенности заболеваний (например, ринита, боли в горле, ночного кашля) у детей и более редкому использованию антибиотиков.

Визуальный осмотр на наличие сырости и плесени обычно используется в качестве маркеров экспозиции. Используется два альтернативных подхода:

1) Анкетирование директора школы для сбора данных о повреждениях вследствие влажности/сырости/плесени в школьном здании. Несмотря на то, что такой подход прост в осуществлении и не требует больших затрат, существует вероятность систематической ошибки сообщения информации.

2) Инспекции школьных зданий обученными техниками с использованием стандартизованных оценочных листов и специальных мониторов поверхностной влаги.

page Этот метод даёт более точные результаты, по сравнению с анкетированием, но требует значительно большего количества времени и участия обученного персонала.

В рамках проекта ЕС «Воздействие на здоровье загрязнителей внутри помещений:

Интеграция микробиологических, токсикологических и эпидемиологических подходов» (Health Effects of Indoor Pollutants: Integrating microbial, toxicological and epidemiological approaches, HITEA) был разработан интернет опросник для директоров школ на английском языке, который был переведен на испанский, каталонский, голландский и финский языки для сбора самоотчетов о текущем и предыдущем наличии сырости, влаги и плесени, а также базовой информации о школьных зданиях.

Обследования избранных школ также были проведены обученными техниками с использованием стандартных опросных листов и измерителей влаги, температуры и относительной влажности. Различные типы проблем с сыростью, влагой и плесенью были выявлены в 24-47% школьных зданий. Между странами наблюдались различия.

Например, в Нидерландах наибольшие проблемы были связаны с сыростью;

в Испании – преобладали повреждения от влаги/воды;

в Финляндии чаще всего наблюдался запах плесени. В целом, соответствие между данными опросников и инспекций было умеренным, причем расхождения данных наблюдались в значительной части школ.

Предлагаемый подход к оценке распространенности экспозиции к сырости и плесени в школах базируется на инспекциях, выполняемых обученным персоналом. Хотя необходимо инспектировать все помещения в школе, акцент должен быть поставлен на классных комнатах и других помещениях, в которых находятся дети. Инспекции будут проводиться во всех классных комнатах, других внутренних помещениях, на чердаках и в погребах. Инструменты для инспекций будут включать мониторы поверхностной влаги, цифровые фотоаппараты, приборы для измерения расстояний и фонари.

Наблюдения будут регистрироваться в стандартных формах, которые были включены в состав базовых технических материалов для совещания. Эти формы будет необходимо перевести на местные языки.

Точкой отсечения для регистрации заражения плесенью будет считаться рост плесени на площади 1 м2 материалов здания. Дополнительные вопросы по материалам, из которых построено здание, могут помочь оценить источники сырости и плесени.

Например, в случае присутствия изолирующего материала органического происхождения возможен скрытый рост плесени.

После завершения инспекций школ данные будут внесены в стандартные формы.

Анализ данных будет включать дихотомизацию данных об экспозиции на уровне классной комнаты с оценкой доли детей, которые подвергаются воздействию в каждой школе и расчетом взвешенной распространенности экспозиции школьников на национальном уровне.

В дополнение, был разработан подробный опросник для сбора данных от директоров школ о текущих и существовавших ранее проблемах с плесенью/сыростью, а также актуальных данных о типе(ах) здания, конструкционных материалах, ремонте, системах отопления и вентиляции и источниках загрязнения воздуха внутри помещений. Данные опросников будут рассматриваться в качестве дополнения к результатам инспекций.

После завершения анализа данных при помощи стандартных процедур будет оценена доля учеников, подвергающихся экспозиции к сырости и плесени в каждой школе.

Затем будет рассчитана взвешенная распространенность экспозиции на уровне страны, с учетом общего числа учеников в каждой обследованной школе.

Важным аспектом внедрения обследования в Регионе станет организация централизованного обучения техников. Для обеспечения непротиворечивости и сопоставимости результатов обследования в разных странах необходимо обучить основную группу техников из каждой участвующей страны в выделенном специализированном учреждении с использованием стандартных обучающих материалов. ВОЗ разработает планы по сотрудничеству с такими учреждениями для содействия и координации процесса обучения (силами центральной команды инструкторов). Будет использоваться модель «обучи инструктора». Каждая страна пришлет небольшую группу техников для участия в централизованной программе обучения. Техники, прошедшие централизованное обучение, затем обучат остальных техников в национальных или местных учебных центрах. Обсуждалось также проведение централизованного обучения при помощи интернета. Окончательное решение будет принято после завершения пилотных обследований в избранных странах.

После завершения каждого национального обследования школам будет предоставлена обратная связь с целью информирования руководства и представителей отделов образования и муниципальных органов управления о выявленных проблемах.

Выводы:

Предлагаемое обследование в школах будет включать инспекции школьных зданий с целью сбора сопоставимых и достоверных данных об экспозиции учеников к сырости и плесени В ходе инспекций будут использоваться стандартные протоколы и формы сбора данных ВОЗ Крайне важно проведение централизованного обучения технического персонала для получения сопоставимых и воспроизводимых результатов обследования Данные индикаторов для предоставления в систему ENHIS будут включать распространенность экспозиции к сырости и плесени в школах в каждой стране.

Оценка санитарных условий и соблюдения гигиенических требований в школах Декларация Пармской конференции, подписанная в марте 2010, содержит обязательство по предоставлению каждому ребенку доступа к безопасному водоснабжению и санитарным удобствам дома, в дошкольных детских учреждениях, школах, учреждениях здравоохранения и местах рекреационного водопользования к 2020 г., а также принятию мер для повышения уровня соблюдения гигиенических требований.

Французское национальное обследование санитарно-гигиенических условий в школах показало, что 7,2% учеников не используют школьные туалеты. Около половины школьников испытывают боли в животе, так как они стараются не пользоваться школьными туалетами без крайней необходимости. Кроме того, большинство учеников пожаловались на грязь и плохой запах в школьных туалетах.

page Острый и хронический запор и инфекции мочевыводящих путей у детей могут также быть связаны с их нежеланием использовать туалеты.

Было предложено два индикатора:

(1) Доступ к должным образом поддерживаемым санитарным удобствам в школах и детских садах. Будет собираться информация о доли школьников и дошкольников, имеющих доступ к безопасным и адекватно функционирующим санитарным удобствам.

(2) Навыки гигиены у школьников и дошкольников. Будет собираться информация о доли школьников и дошкольников a) имеющих доступ к адекватно функционирующим и должным образом поддерживаемым рукомойникам;

б) соблюдающих гигиенические требования.

Обследование состоит из 3 частей: 1) Анкетирование директора школы с обязательными и необязательными вопросами;

2) Инспекция санитарных удобств техническим персоналом;

и 3) Анкетирование школьников о возможностях для мытья рук. Соблюдение санитарных и гигиенических требований будет оцениваться с учетом:

функциональности, адекватности функционирования и содержания, доступности, безопасности, приватности и восприятия/понимания. Будет анализироваться набор данных, стратифицированный по местонахождению школы (город или сельская местность), полу и категории возраста.

Оценка курения в школах Информацию о распространенности курения среди школьников можно собирать при помощи предлагаемого обследования школ или существующих баз данных в случае их наличия. Так как большинство государств-членов не проводят систематического сбора данных о курении в школах, рекомендуется включение информации о курении в предлагаемое обследование школ. Специальный опросник о курении для учителей будет использоваться для сбора данных о политике школы в области курения и реальной распространенности курения среди сотрудников школы, посетителей и учеников в здании и на территории школы. Форма была разработана с использованием Global School Personnel Survey (GSPS), дополнительные вопросы касаются курения в школах. Блок вопросов о курении был также включен в опросник для школьников с целью сбора информации о курении в здании школы и на ее территории, а также дисциплинарных последствиях курения. Каждый респондент отчитывается за себя, а также о своих наблюдениях о курении других школьников. Некоторые вопросы были взяты из Global Youth Tobacco Survey (GYTS) для сбора общей информации о курении школьников, их родителей или опекунов. Для предлагаемого обследования также были разработаны дополнительные вопросы о курении в школах. Было предложено, что раздел о курении должен предлагаться школьникам в возрасте от 14 лет. Формы опросника не будут иметь индивидуальных идентификаторов. С целью сохранения конфиденциальности и получения честных ответов, анкетирование должно проводиться только обученными техниками. Было отмечено, что учителя и сотрудники школы не должны проводить опрос.

Оценка способов транспортировки в школы Вид транспорта, которым ученики добираются в школу, влияет на общий уровень их физической активности. Должна поощряться пешая ходьба и езда на велосипеде, однако проблемы безопасности на дорогах могут стать препятствием для этого в некоторых странах. Предлагаемый индикатор ENHIS будет отражать долю детей в стране, добирающихся в школу и из школы конкретными видами транспорта. Данные будут собираться о детях школьного возраста (5-19 лет), стратифицированных по уровню образования: начальная школа и средняя школа (с разделением на младшие и старшие классы, в соответствии с Международной стандартной классификацией образования, 1997). Виды транспорта были представлены: ходьбой, ездой на велосипеде, использованием общественного транспорта (включая школьные автобусы) и частного автомобиля. Опросник для предлагаемого обследования школ содержит один вопрос о видах транспорта и вопросы, касающиеся возраста и пола. Информацию о типе школы получают от директора школы. Другим потенциальным источником данных для данного индикатора является опциональный модуль международного обследования «Health Behavior in Schoolchildren Survey (HBSC)». Однако эти данные недоступны во многих государствах-членах.

Ресурсы, необходимые для обследования По оценкам, для сбора данных в одной школе необходимо два человеко-дня. Таким образом, проведение обследования в 100 школах потребует 200 человеко-дней для сбора данных. Эта оценка не включает трудозатраты, необходимые для лабораторного анализа, ввода, обработки и статистического анализа данных и предоставления отчетности. Стоимость является серьезным фактором, который может ограничить реальные объемы выборки в национальных обследованиях. Обеспечение адекватного представления различных типов школ в стратифицированной рандомизированной выборке является сложной задачей. Определение оптимального уровня точности и статистической мощности по методике, так как это было сделано в базовых материалах для совещания, позволит национальным экспертам определить альтернативный минимальный адекватный объем выборки.

Ниже представлены предварительные оценки стоимости мониторингового оборудования и лабораторного анализа:

Одноразовые пассивные пробоотборники: 10 пробоотборников на школу при средней стоимости 30 евро за пробоотборник = 300 евро на школу;

Лабораторный анализ пробоотборников на формальдегид и бензол (стоимость анализа NO2 включена в стоимость пробоотборников для NO2): 40 евро в среднем на пробу * 5 проб = 200 евро на школу;

Мониторы CO2 стоят до 1000 евро каждый. Они будут использоваться в течение одной недели в трех классных комнатах в каждой школе и заново использоваться еще в нескольких школах. В то же время потребуется достаточное количество устройств для завершения обследования за относительно короткий период времени (например, 15 мониторов CO2 для обследования 100 школ);

Регистраторы поверхностной влаги (стоимостью до 500 евро каждый) будут использоваться для инспекций на наличие сырости/плесени (один монитор на школу). Общее количество, которое должно быть закуплено для обследования, будет зависеть от расписания и дизайна обследования;

page Также понадобится другое оборудование, например, цифровые фотоаппараты (100 евро за фотоаппарат) и устройства для измерения расстояния (100 евро за электронное устройство).

Пилотное тестирование методики обследования в государствах-добровольцах ВОЗ представила план пилотного тестирования предлагаемого обследования в Албании. Первое пилотное обследование будет иметь кластерный дизайн с тремя или четырьмя кластерами в городской и сельской местности. Будут тестироваться альтернативные подходы, такие как постоянный мониторинг загрязнения воздуха внутри помещений в течение всей школьной недели или мониторинг только во время уроков, для того, чтобы принять решение о наиболее оптимальной методологии.

Стоимость сбора данных и необходимые ресурсы будут также оценены более точно после завершения пилотного обследования. Участники совещания пришли к соглашению о том, что пилотное тестирование методологии является критически важным шагом в процессе разработки предлагаемого обследования и согласились с представленной информацией о первом пилотном обследования в Албании.

Желательно проведение дополнительных пилотных обследований в различных географических и социо-экономических условиях, но конкретные планы внедрения зависят от доступности финансовых средств. Завершение разработки окончательных версий подробных протоколов обследования и форм сбора данных ожидается к середине лета 2012 г.

Индикаторы на основе биомониторинга экспозиции к загрязнителям окружающей среды на ранних этапах жизни человека Вводная информация и объяснение В ходе 5ой министерской конференции по окружающей среде и охране здоровья государства-члены Европейского региона приняли на себя конкретные обязательства по предотвращению детских заболеваний, являющихся следствием химического загрязнения окружающей среды. В частности, Региональная приоритетная задача (РПЗ) 4 Пармской Декларации включает следующие обязательства:

i. (…) Мы примем участие (…) в разработке глобального юридического инструмента по контролю за ртутью.

ii. Мы ставим цель защитить каждого ребенка от рисков, связанных с воздействием вредных веществ и препаратов, уделяя особое внимание беременным и кормящим женщинам и местам, где дети живут, учатся и играют. Мы будем выявлять эти риски и обеспечим их устранение в максимально возможной степени к 2015 г.

iii. Мы будем принимать необходимые меры по минимизации выявленных рисков воздействия канцерогенов, мутагенов и репродуктивных токсикантов, включая радон, ультрафиолетовое излучение, асбест и вещества, нарушающие работу эндокринной системы (...).

В ходе технического совещания ВОЗ 25-26 ноября 2010 г. в Бонне, Германия, экспозиция к ртути и бром-содержащим ингибиторам горения на ранних этапах жизни была определена в качестве индикатора для мониторинга выполнения обязательств РПЗ 4 Пармской конференции, связанных с химическими загрязнителями окружающей среды. Участники совещания пришли к соглашению о том, что эти индикаторы должны быть основаны на данных биомониторинга человека (HBM). Уровни ртути в пробах волос матери, собранных во время родов, и полибромированных дифениловых эфиров (PBDE) в грудном молоке были определены в качестве новых индикаторов для мониторинга исполнения обязательств РПЗ 4 Пармской конференции. PBDE включены в качестве факультативных параметров в существующее обследование ВОЗ содержания стойких органических загрязнителей в грудном молоке. Таким образом, следующим шагом станет концентрация усилий на дальнейшем развитии стандартизованной методологии для индикатора экспозиции к ртути.

Данные HBM отражают содержание загрязнителей в биологических образцах вследствие кумулятивной экспозиции ко всем источникам и по всем путям воздействия. Информация о нагрузке вредных веществ помогает стимулировать принятие политических мер, нацеленных на снижение общей эмиссии и экспозиции, а также оценку эффективности этих мер. Так как ртуть переносится и распространяется по всему миру, эмиссия из конкретного источника может оказать воздействие даже в самых отдаленных уголках мира. Поэтому координированные действия на международном уровне необходимы для предотвращения негативного воздействия ртути на здоровье, особенно в наиболее уязвимых популяциях. В 2013 г. ожидается вступление в действие Конвенции Минимата - юридического инструмента по сокращению эмиссии ртути во всем мире. Биомониторинг человека является подходящим инструментом мониторинга влияния предлагаемой Конвенции Минимата на снижение экспозиции к ртути на ранних этапах жизни.

Обсуждались два биомаркера пренатальной экспозиции к ртути: концентрация ртути в пуповинной крови и концентрация ртути в волосах матери. Оба показателя подвержены ошибкам измерения в лаборатории, а также биологическим колебаниям. В то время как считается, что ртуть в пуповинной крови является наилучшим индикатором биологически активной концентрации ртути в фетальном кровотоке, пробы волос матери проще собирать и хранить. Содержание ртути в волосах матери коррелирует с концентрацией метилртути MeHg в крови, а также негативным влиянием на здоровье детей. Так как волосы на голове растут со скоростью 1 см в месяц, отрезок волоса матери длиной 3 см, взятый близко к коже головы, отражает экспозицию плода во время третьего триместра беременности. Большая часть ртути в волосах находится в форме метилртути, которая обычно попадает в желудочно кишечный тракт вместе с зараженной рыбой или другими морепродуктами. Однако концентрацию метилртути относительно сложно измерить. Общее содержание ртути в пробах волос может служить биомаркером экспозиции к метилртути. Ее можно измерить точным и недорогим способом при помощи оборудования, доступного в большинстве химических лабораторий. Анкета о питании матери позволяет получить информацию о частоте употребления рыбы и морепродуктов, а также других возможных источниках экспозиции.

В то время как некоторые государства-члены проводят национальные программы биомониторинга экспозиции к ртути и другим важным загрязнителям, многие страны в настоящее время не собирают такие данные. Поэтому программы по сбору новых page данных с использованием стандартизованной методологии ВОЗ предлагаются в качестве средства преодоления критических пробелов в данных и эффективного мониторинга исполнения обязательств Пармской конференции в Регионе.

Проекты технических материалов, подготовленных для совещания После завершения совещания в ноябре 2010 г. ВОЗ инициировала разработку стандартизованной методологии для национальных обследований с целью предоставления сопоставимых и непротиворечивых данных о распространенности пренатальной экспозиции к метилртути и оценки временных трендов экспозиции в государствах-членах Европейского региона.

Разрабатывая методологию на основе существующего опыта в данной области, ВОЗ тесно сотрудничала с Consortium to Perform Human Biomonitoring on a European Scale (COPHES), спонсируемым Европейской Комиссией. Проект COPHES включает разработку общих рекомендаций и гармонизированных методов для определения содержания котинина, кадмия и метаболитов фталатов в моче и ртути в волосах на голове. Текущее пилотное обследование DEMOCOPHES применяет эти рекомендации в поперечном обследовании в 16 странах ЕС. В обследовании участвуют отобранные случайным образом дети в возрасте от 6 от 11 лет и их матери (120 пар мать-ребенок на страну).

Проект протокола обследования ВОЗ был разработан экспертами COPHES с участием секретариата ВОЗ. Список технических документов, разработанных экспертами COPHES для обследования ВОЗ, включает: стандартные операционные процедуры (СОП) по набору участников, процедурам сбора данных, отбору проб волос и лабораторного анализа проб;

опросник для участников обследования;

шаблоны формы информированного согласия, отказа от участия, уведомления органам, обеспечивающим конфиденциальность, и заявки на проведение этической экспертизы.

Планируется проведение обследования по методу рандомизированных кластеров.

Отобранные случайным образом родильные дома сформируют кластеры для отбора участников обследования – матерей в возрасте от 20 до 35-40 лет. Обследование будет иметь два плеча: (1) общая популяция для описания общего распределения экспозиции в конкретной стране и определения «референтных значений»;

и (2) плечо высокой экспозиции для описания «горячих точек» экспозиции.

Группа общей популяции будет включать статистически значимую выборку популяции из всех географических или административных регионов страны.

Случайный отбор, стратифицированный по географическому признаку, может быть рекомендован для более крупных стран с целью обеспечения представленности всех основных регионов.

Расчет минимального количества участников обследования (размер выборки) для национального обследования базировался на данных анализа точности и статистической мощности обследования. На основе данных по межличностной вариабельности уровней ртути в волосах во Фландрии было определено, что размер выборки в 240 участников обеспечит адекватную вероятность выявления значимых временных изменений между последовательными поперечными обследованиями в общей популяции. Минимальное рекомендуемое число родильных домов для плеча общей популяции должно быть 10 на страну.

Плечо общей популяции должно предоставлять возможность включения измерений дополнительных биомаркеров с целью описания экспозиции к избранным высокоприоритетным загрязнителям, оказывающим воздействие на детей.

Плечо высокой экспозиции будет включать матерей, живущих в областях с высоким потреблением рыбы и морепродуктов и/или высоким потреблением мяса (например, мышц и органов морских млекопитающих, таких как тюлени и киты) или с другими известными источниками повышенной экспозиции к ртути.

Ртуть в волосах матерей как ключевой биомаркер Предлагаемый индикатор (ртуть в волосах матерей) подходит для оценки пренатальной экспозиции к ртути. Он отражает кумулятивную экспозицию матери через все пищевые источники во время последнего триместра беременности. Общий уровень ртути в волосах на голове является биомаркером экспозиции, рекомендуемым United Nations Environmental Programme (UNEP). Участники совещания пришли к соглашению о том, что ртуть должна быть ключевым индикатором в свете Конвенции Минимата и что волосы матери являются наиболее подходящим матриксом для мониторинга пренатальной экспозиции к ртути.

Участники совещания отметили, что зараженная рыба является основным источником экспозиции к метилртути у беременных женщин, однако потребление рыбы также обладает известным полезным влиянием на здоровье. Национальные регуляторные органы должны разработать сбалансированные стратегии информирования о риске, которые поощряют потребление видов рыбы с низкими уровнями метилртути и высокими уровнями омега-3 жирных кислот.

Плечи общей популяции и высокой экспозиции предлагаемого обследования Обследование должно включать оба плеча для изучения распределения экспозиции в общей популяции и в группах высокой экспозиции.

Обследование общей популяции идеально подходит для международных сравнений и предоставления информации о распределении уровня экспозиции. Средние национальные значения будут сравниваться со средними значениями для Европейского региона ВОЗ и эталонными значениями в случае их доступности. Рекомендуется включение биомаркеров экспозиции к дополнительным загрязнителям в плече общей популяции предлагаемого обследования.

Плечо общей популяции поможет странам оценить негативное влияние определенных загрязнителей на здоровье и привлечь внимание к проблемам во всем регионе. В ходе первого раунда обследования в общей популяции будет изучено распределение экспозиции на ранних этапах жизни, в то время как последующие поперечные обследования позволят описать временные тренды экспозиции. Результаты национального уровня должны быть переданы в систему ENHIS. Резюме результатов первого раунда обследования должно быть представлено на 6ой министерской конференции в 2016 г.

page В дополнение к сравнению с другими странами, для некоторых стран будет важно описать уровни экспозиции в «горячих точках» или подгруппах с высоким уровнем экспозиции. Плечо высокой экспозиции будет проводиться в специфических географических зонах с известными высокими уровнями экспозиции к определенным приоритетным загрязнителям. Плечо высокой экспозиции рекомендуется делать факультативным. Проведение такого обследования можно отложить до второго раунда обследования общей популяции (может проводиться примерно через 5 лет после базового раунда).

Методология плеча высокой экспозиции должна подвергнуться дальнейшей разработке. Одним из подходов может стать проведение отдельных обследований в горячих точках экспозиции. Другим возможным подходом станет формирование выборки избыточного объема в зонах с подозреваемой или известной высокой экспозицией в обследовании общей популяции.

Кластерный дизайн и объем выборки Участники совещания пришли к соглашению о том, что обследование должно иметь кластерный дизайн, в кластеры будут входить случайно отобранные родильные дома.

Такой дизайн позволит снизить стоимость обследования и облегчит его организацию.

Для получения репрезентативной выборки в плече общей популяции в крупных странах с различными географическими или социо-экономическими условиями родильные дома, возможно, придется отбирать из отдельных регионов при помощи стратифицированной рандомизации. Участники совещания также пришли к соглашению о том, что адекватный размер выборки для плеча общей популяции составит 240 женщин в каждой стране. Для получения репрезентативной выборки число участников в каждом регионе должно быть пропорциональным числу родов в данном регионе. Государства-члены могут увеличить объем выборки для получения достаточной статистической мощности и возможности сравнения результатов, полученных в разных регионах страны.

Будет достигнут компромисс между числом родильных домов и числом участников в каждом родильном доме: использование меньшего числа родильных домов с большим количеством женщин, участвующих в каждом из них, упростит организацию обследования, но приведет к снижению статистической мощности и точности. С другой стороны, дизайн национального обследования должен обеспечить хорошую представленность различных регионов при помощи географической стратификации и рандомизации. Выбор подходящих регионов для рандомизированного отбора родильных домов будет обязанностью государств- участников. Рекомендовано включение, как минимум, одного прибрежного региона в странах, имеющих морскую береговую линию. Число родильных домов выбранных для обследования в каждой стране не должно быть ниже 10.

Больший объем выборки, чем рекомендуемый выше, потребуется для описания пространственного распределения экспозиции в конкретной стране, что может стать ценной дополнительной информацией для национальных руководящих органов.

Например, в Испании данные биомониторинга ртути оцениваются на региональном уровне. Результаты показывают четкие различия в уровнях экспозиции между прибрежными и остальными районами. Рекомендации для беременных женщин по отказу от потенциально загрязненных пищевых продуктов должны основываться на результатах данного предлагаемого метода биомониторинга ртути.

Набор участников обследования Рабочая группа по биомониторингу обсуждала, будет ли более правильно для данного обследования включать вместо беременных женщин в родильных домах другие целевые популяции, например, всех женщин детородного возраста. Было отмечено, что Декларация Пармской конференции четко определила беременных женщин в качестве приоритетной группы. Более того, нейротоксические эффекты экспозиции к ртути наиболее выражены в пренатальном периоде.

Также обсуждалось сочетание предлагаемого обследования с обследованием грудного молока ВОЗ. Было отмечено, что обследование грудного молока построено по другому дизайну и имеет другие цели. Например, размер выборки в данном обследовании намного меньше (только 50 женщин в каждой стране), в то время как количество стран принявших участие в последнем раунде обследования было очень небольшим (только 4 страны Европейского региона ВОЗ приняли участие). Следующий раунд обследования грудного молока ВОЗ будет проводиться только через 3-4 года. С другой стороны, страны, принимающие участие в предлагаемом обследовании ВОЗ, должны иметь возможность включения сбора проб грудного молока для анализа экспозиции к биоаккумулируемым липофильным соединениям.

Сочетание биомониторингового обследования с предлагаемым обследованием загрязнения воздуха внутри школьных помещений обсуждалось в качестве альтернативного подхода. Было отмечено, однако, что перегрузка обследования школ несвязанными между собой задачами будет нежелательной. Этот подход может в итоге подвергнуть опасности оба обследования. Участники данного совещания поддержали рекомендацию совещания ВОЗ в ноябре 2010 г., в которой набор участников исследования в родильных домах был назван наиболее правильным подходом.

Время отбора проб Целью является набор матерей сразу после родов. В то время как такие женщины могут набираться при помощи различных механизмов, например, в женских консультациях во время беременности, на приеме у врача или при нахождении в родильном доме, набор в родильных домах является предпочитаемым методом в некоторых странах, например, Российской Федерации.

Участники совещания согласились, что пробы волос могут собираться в промежутке от одной недели до родов до двух недель после родов. Рекомендуется производить набор участников и отбор проб в родильных домах. Отбор проб также можно производить после выписки женщин из родильного дома, если это предпочтительно. Однако пробы волос нужно собирать в течение вышеуказанного промежутка времени для описания экспозиции к ртути во время 3его триместра беременности.

Уровни ртути в пробах волос могут меняться в зависимости от сезона. Например, статистически значимые сезонные изменения были показаны во Фландрии. Одним из вариантов является отбор проб во время или сразу после пикового сезона. Однако некоторые национальные обследования (например, в Испании) проводятся в течение page всего года. Рабочая группа по биомониторингу рекомендовала проводить отбор проб в течение всего года, а не в течение одного сезона.

Расписание проведения базового и последующих обследований Участие в предлагаемом обследовании будет полностью добровольным. Участники совещания пришли к согласию о том, что участвующие государства должны также обладать достаточной гибкостью в определении деталей национальных обследований.

Очень важно, однако, чтобы базовые данные биомониторинга стали доступными до начала 6ой министерской конференции по окружающей среде и охране здоровья в г. Поэтому подготовка к национальным обследованиям, включая оценку компетентности национальных лабораторий и пилотное тестирование инструментов обследования, должна начинаться в начале 2013 г., а полномасштабный сбор данных в 2014 г. Участники совещания обсудили оптимальный интервал времени между обследованиями и рекомендовали проведение последующих национальных обследований через пять лет после первого раунда обследования. Было отмечено, что у государств-членов должна быть возможность изменять частоту проведения обследований.

Техническая поддержка, обеспечение и контроль качества Системы внутреннего и внешнего контроля качества имеют необходимы для участвующих лабораторий. В противном случае эффект от выбора лаборатории (различие между результатами, выдаваемыми разными лабораториями) может перевесить или исказить истинные различия между регионами. Необходимо будет заранее определить референтную лабораторию для координации программ контроля качества (QC) и обеспечения качества (QA). В каждой стране оценка компетентности лаборатории и тесты на качество анализов должны будут стартовать за один год до начала мониторинга. Таким образом, решения о поддержке QA/QC и выборе референтных лабораторий необходимо принять относительно скоро. Конечный срок для этого был установлен на осень 2012 г.

Для обеспечения сопоставимости результатов полученных в разных странах, набор участников, отбор и анализ проб должны проводиться в соответствии со стандартными протоколами ВОЗ. Важно разработать схемы QA для всех участвующих лабораторий.

Участники совещания пришли к соглашению о том, что участвующим лабораториям необязательно иметь аккредитацию. Однако национальные планы QC должны соответствовать четко определенным критериям. Также необходимо предоставить методическую поддержку и обучение на основе стандартных протоколов из центральной референтной лаборатории Региона.

Отбор дополнительных биомаркеров Участники совещания пришли к соглашению сконцентрировать внимание на обсуждении предлагаемой методики для определения общего уровня ртути в пробах волос в качестве основного биомаркера. Обсуждение дополнительных биомаркеров для предлагаемого обследования было только инициировано на данном совещании.

Необходимы дальнейшие консультации для определения набора рекомендуемых биомаркеров и обсуждения методических подходов. Резюме предварительных обсуждений, проведенных в ходе данного совещания, представлено ниже.

Участники совещания пришли к соглашению о том, что предлагаемое биомониторинговое обследование должно отразить целый ряд важных проблем, касающихся окружающей среды, в дополнение к оценке экспозиции к ртути. В то время как организация обследования потребует значительных усилий и ресурсов, дополнительные затраты на включение дополнительных биомаркеров будут относительно низкими. Поэтому включение нескольких биомаркеров в обследование является экономически эффективным подходом. В будущем необходимо определить факультативные биомаркеры и разработать стандартные методики для них. Это позволит отдельным странам включить избранные биомаркеры в свои национальные обследования с учетом местных условий (например, национальной ситуации с загрязнением окружающей среды и политических приоритетов).

Необходимо определить четкий набор критериев выбора дополнительных загрязнителей окружающей среды, например, распространенность экспозиции, воздействие на общественное здоровье, интерпретация данных биомониторинга, техническая осуществимость и затраты, а также актуальность для национальных и международных политических приоритетов. Список веществ, отобранных для существующих национальных программ биомониторинга, может послужить начальной точкой для выбора биомаркеров. Обследование должно быть относительно простым, так как будет невозможно организовать сложное обследование в короткие сроки, что необзодимо для мониторинга исполнения Пармских обязательств. Рекомендуется начать с формулировки короткого списка загрязнителей и биомаркеров, который может быть позже расширен в случае необходимости.

Дополнительные биомаркеры должны характеризовать экспозицию к распространенным и биологически устойчивым веществам, играющим важную роль в этиологии заболеваний. Важно обратить внимание на загрязнители, которые распространены во всем мире или широко распространены в Регионе и имеют малый запас безопасности (отношение реальных экспозиций к рекомендованным безопасным уровням). Также важно принимать во внимание озабоченность общественности и потенциальную возможность предотвращения экспозиции на уровне индивидуума или всего общества. Дополнительные критерии по выбору биомаркеров должны включать:

вопросы технической осуществимости, например, простота отбора, транспортировки и хранения образцов;

наличие стандартного аналитического метода с достаточно низким порогом выявления;

наличие контрольных проб и материалов;

и стоимость лабораторного анализа. Также необходимо рассмотреть вопросы интерпретации данных – такие как наличие данных о фармакокинетике и наличие общепринятых референтных значений экспозиции или биомониторинговых эквивалентов.

Включение дополнительных биомаркеров в плечо общей популяции предлагаемого обследования не должно оказать влияния на дизайн всего обследования и объем выборки. Дополнительные усилия должны быть сконцентрированы на отборе проб (например, мочи или пуповинной крови), анализе образцов и сборе дополнительных анкетных данных о соответствующих факторах экспозиции.

Планирование пилотного тестирования и выполнение предложенного обследования Эксперты из нескольких стран высказали интерес в проведении пилотного тестирования предлагаемой методики. Однако стоимость предлагаемого обследования page может стать решающим фактором для участия многих стран. Поэтому очень полезным будет предоставить приблизительную оценку ресурсов, необходимых для проведения обследования. Было отмечено, что лабораторный анализ проб волос на общий уровень ртути требует относительно небольших затрат. Так как стоимость труда различается в разных странах, ресурсы, требуемые для сбора данных, необходимо оценивать в человеко-днях. Преимуществом является то, что государства-члены смогут оценить финансовые затраты на сбор данных на основе среднего размера оплаты труда.

Образцы можно анализировать в национальных лабораториях;

также можно организовать анализ образцов в выбранной заранее референтной лаборатории.



Pages:   || 2 |
 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.