авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Сенча Александр Николаевич – доктор медицинских наук, заведующий

отделением ультразвуковой диагностики НУЗ «ДКБ на ст. Ярославль ОАО

“Российские железные дороги”», главный специалист по

ультразвуковой

диагностике Региональной дирекции медицинского обеспечения на Се

верной железной дороге – филиале ОАО «РЖД». Врач ультразвуковой ди

агностики высшей категории. С 1993 г. занимается проблемами ранней и

дифференциальной ультразвуковой и лучевой диагностики патологии хи

рургического, терапевтического, гинекологического профиля. Член Рос сийской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в меди цине, Европейского общества радиологов, Австралийского общества специалистов ультразвуковой диагностики. Автор более 100 научных ра бот, 5 монографий.

Могутов Михаил Сергеевич – кандидат медицинских наук, директор А.Н. Сенча, М.С. Могутов, НУЗ «ДКБ на ст. Ярославль ОАО “Российские железные дороги”». Врач ультразвуковой диагностики высшей категории. С 1990 г. занимается проблемами ранней и дифференциальной ультразвуковой диагностики, Е.Д. Сергеева, Д.М. Шмелев проведением миниинвазивных ультразвук ассистированых манипуляций диагностического и диапевтического характера под ультразвуковым контролем. С 1996 по 2003 г. возглавлял Ярославское отделение Рос сийской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в меди СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ цине. С 1997 г. является членом Европейской ассоциации радиологов.

Опубликовал более 80 научных работ, из них 5 монографий.

и новейшие технологии ультразвукового исследования Сергеева Елена Дамировна – врач отделения ультразвуковой диагнос тики НУЗ «ДКБ на ст. Ярославль ОАО “Российские железные дороги”».

в диагностике рака щитовидной железы Аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии Росздрава. Автор 10 публикаций по проблемам ранней и дифференциальной ультразвуко вой диагностики рака щитовидной железы.

Шмелев Дмитрий Михайлович – руководитель отдела развития ООО «АВА Медика» (Санкт Петербург). Специалист по использованию новей ших методик и технологий ультразвукового исследования в диагностике патологии молочных и щитовидной желез. Инициатор ряда инновацион ных проектов по ультразвуковой диагностике в ведущих региональных медицинских учреждениях Российской Федерации.

А.Н. Сенча, М.С. Могутов, Е.Д. Сергеева, Д.М. Шмелев СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ и новейшие технологии ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы УДК 616.441–006.6–073. ББК Р 415. С Авторы:

Сенча А.Н., Могутов М.С., Сергеева Е.Д., Шмелев Д.М.

Соноэластография и новейшие технологии ультразвукового исследования С в диагностике рака щитовидной железы / А.Н. Сенча, М.С. Могутов, Е.Д.

Сергеева, Д.М. Шмелев. – Москва: Издательский дом Видар М, 2010. – 64 с., ил.

ISBN 978 5 88429 141 В основу книги положены материалы собственных исследований авторов и прак тический опыт использования технологии соноэластографии, комплекса новейших методик ультразвукового исследования в диагностике патологии щитовидной желе зы, злокачественных новообразований. Цель книги – помочь практикующим спе циалистам ультразвуковой, лучевой диагностики, эндокринологам систематизиро вать знания по эффективному использованию в своей практике новейших техноло гий ультразвукового исследования, основам комплексной первичной и дифферен циальной диагностики тиреоидной патологии.

В книге представлен большой иллюстративный материал. Издание предназначено для специалистов ультразвуковой диагностики, радиологов, эндокринологов.

УДК 616.441–006.6–073. ББК Р 415. ISBN 978 5 88429 141 6 © А.Н. Сенча, М.С. Могутов, Е.Д. Сергеева, Д.М. Шмелев, © Оформление. «Издательский дом Видар М», Оглавление Введение...................................................... Глава 1. Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы.................................. 1.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы........ 1.2. Технология ультразвукового исследования щитовидной железы............................................... Глава 2. Неизмененная щитовидная железа................... Глава 3. Современные методики и технологии ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы............................ 3.1. Режим серой шкалы................................... 3.2. Тканевая гармоника................................... 3.3. Адаптивный колорайзинг.............................. 3.4. Цветовое допплеровское и энергетическое картирование........................ 3.5. Спектральная импульсная допплерография.............. 3.6. Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения.......................... 3.7. Другие методики и технологии УЗИ..................... Глава 4. Ультразвуковое исследование зон регионарного метастазирования при раке щитовидной железы..... Глава 5. Соноэластография в диагностике рака щитовидной железы.............................................. Ultrasound diagnostics of thyroid carcinoma..................... Заключение.................................................. Литература................................................... Список сокращений ВЩА – верхняя щитовидная артерия ДСК – диастолическая скорость кровотока ИР – индекс резистентности КТ – компьютерная томография ЛУ – лимфатические узлы МРТ – магнитно резонансная томография МСС – максимальная систолическая (пиковая) скорость кровотока НЩА – нижняя щитовидная артерия ПИ – пульсаторный индекс РЩЖ – рак щитовидной железы СИД – спектральная импульсная допплерография (Pulsed Wave Doppler – PW, HFPW) CЭГ – соноэластография (Elastography – SE, RTE, EUS) УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ЦДК – цветовое допплеровское картирование (Color Doppler Imaging – CDI, CD, CFI, CFM) ЩЖ – щитовидная железа ЭК – энергетическое картирование (Power Doppler Imaging – PDI, PD) CPD – средняя плотность цветовых пикселей (Mean color pixel density) 3D – трехмерная реконструкция изображения 3D PD – трехмерная реконструкция изображения в сосудистом режиме (3D Power Doppler Imaging) 4D – трехмерная реконструкция изображения в реальном режиме времени Введение В эндокринной патологии болезни щитовидной железы занимают второе мес то по своей распространенности. Патология железы встречается у 8–20% взрос лого населения земного шара, в эндемических районах этот показатель превыша ет 50% (Калинин А.П. и др., 2004). Злокачественные опухоли щитовидной желе зы составляют 1–3% в структуре онкологической патологии. В 2004 г. заболевае мость раком щитовидной железы составила 1,1 на 100 тыс. мужского и 3,8 на 100 тыс. женского населения (Ветшев П.С. и др., 2005). Исследования последних лет свидетельствуют о росте частоты тиреоидной патологии, рака щитовидной железы практически во всех странах (McDougall I., 2006;

Udelsman R., 2007).

От своевременной и правильно выбранной диагностической тактики зависят эффективность, предполагаемый объем, сроки, материальные затраты на оказа ние лечебной помощи. Наличие пальпируемых образований, выявление вегета тивных и соматических нарушений, характерных для заболеваний щитовидной железы, являются основанием для детального обследования с применением инструментальных методов.

Методы обследования, используемые при заболеваниях щитовидной железы (Дедов И.И. и др., 1999):

А. Дооперационные Основные:

пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов шеи;

ультразвуковое исследование щитовидной железы;

тонкоигольная пункционная биопсия (под ультразвуковым контролем) и цитологическое исследование пунктата;

определение уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов в крови.

Дополнительные:

определение титра антитиреоидных антител;

радиоизотопное сканирование;

рентгенография загрудинного пространства с контрастированием пище вода барием;

рентгеновская компьютерная томография;

магнитно резонансная томография;

непрямая тиреоидолимфография;

рентгенофлюоресцентный анализ уровня стабильного интратиреоидного йода.

Б. Интраоперационные:

интраоперационное ультразвуковое исследование щитовидной железы;

срочное гистологическое исследование ткани опухоли щитовидной же лезы (при подозрении на аденокарциному).

В. Послеоперационные Основные:

гистологическое исследование ткани щитовидной железы.

Дополнительные:

иммуногистохимическое исследование ткани опухоли (определение опу холевых маркеров).

В диагностике заболеваний щитовидной железы особое значение имеют ме тоды лучевой визуализации: ультразвуковое исследование, значительно реже – радиоизотопная сцинтиграфия, рентгеновская компьютерная томография, маг нитно резонансная томография, рентгенография (Котляров П.М. и др., 2009).

Современное исследование щитовидной железы с целью выявления в ней функ циональных и морфологических изменений предполагает комплексное приме нение различных методов в оптимальном сочетании и последовательности.

Благодаря доступности, неинвазивности и высокой информативности ульт развуковое исследование является первоочередным после физикального иссле дования. Безопасность – дополнительный и очень важный аргумент в пользу широкого использования ультразвукового исследования в диагностике заболе ваний щитовидной железы. Со времени первого сообщения о применении эхог рафии в диагностических целях не было опубликовано ни одного наблюдения или научно обоснованного факта о каком либо его вредном воздействии на ор ганизм пациента, связанном с медицинским использованием ультразвука. Воз можно, вредные для организма человека эффекты могут быть идентифицирова ны в будущем, однако имеющиеся доказанные факты и материалы указывают, что польза пациентам значительно перевешивает риски, если таковые вообще имеются.

Глава Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы 1.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы Впервые данные об ультразвуковом исследовании (УЗИ) «малых» органов по явились в работах Howrey и соавт. в 1955 г., УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) в А и В режимах – в 1966–1967 гг. (Fujimoto Y. et al., 1967). Широкое применение эхо графия получила с 70 х годов ХХ века. Ультразвуковое сканирование в настоящее время является одним из наиболее широко применяемых методов лучевой диаг ностики заболеваний ЩЖ (Митьков В.В. и др., 2005;

Котляров П.М. и др., 2009).

Метод основан на способности тканей с различным акустическим сопротив лением отражать ультразвуковые волны (волнообразно распространяющиеся колебательные движения частиц упругой среды с частотой свыше 20 000 Гц). Со временные ультразвуковые сканеры работают в режимах реального масштаба времени, что дает возможность получать изображения и контролировать движе ние органов в соответствии с естественным временным ходом.

Преимущества УЗИ:

• экономичность, небольшие затраты времени на одно исследование, отно сительная простота исследования;

• неинвазивность и безболезненность;

• отсутствие подготовки пациента к исследованию;

• отсутствие противопоказаний к исследованию;

• безвредность и безопасность для пациента, возможность использования у детей, беременных и кормящих матерей, больных с тяжелой сопутству ющей патологией, проведения многократных исследований;

• возможность исследования на фоне препаратов, в том числе блокирующих функцию ЩЖ;

• высокая разрешающая способность, возможность проведения дифференци ального диагноза с учетом комплексного анализа данных режимов серой шкалы, допплеровских методик, трехмерной реконструкции изображения, других режимов и настроек;

• возможность документации информации путем фиксации изображения на термопленку, цифровые носители, его архивирования, передачи по совре 8 Глава менным каналам связи с получением виртуальных заочных консультаций, динамического наблюдения;

• возможность выполнения диагностических и диапевтических манипуляций под ультразвуковым контролем: тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, чрескожной этаноловой склеротерапии, интерстициальной лазер ной фотокоагуляции, интрагландулярного введения глюкокортикоидов и др.

Показаниями к проведению УЗИ ЩЖ являются:

• комплекс жалоб пациента, часто встречаемый при патологии ЩЖ: удушье, беспричинный кашель, повышенная раздражительность, сердцебиение, дис комфорт в области сердца;

• пальпируемые образования в передних отделах шеи, в проекции ЩЖ, лим фатических узлов (ЛУ);

• данные других методов лабораторно инструментального исследования, свидетельствующие о патологии ЩЖ;

• патология сердечно сосудистой системы, в первую очередь нарушения ритма;

• упорные, плохо поддающиеся лечению заболевания ЛОР органов (гортани, глотки, трахеи), дисфония, афония;

• дисфагия;

• контроль за эффективностью проводимого лечения при заболеваниях ЩЖ;

• наблюдение в послеоперационном периоде.

Эхография может производиться в скрининговом режиме, направленном на предварительную идентификацию лиц, среди которых вероятность наличия пато логии ЩЖ выше, чем у остальной части обследуемой популяции (Паршин В.С.

и др., 1999;

Yamada H. et al., 2000). Целью данного исследования является диф ференцировка пациентов на 2 группы (потока): норма – патология. К поло жительным сторонам скринингового исследования относятся: безопасность для пациента, легкая воспроизводимость, меньшая операторо аппаратная зависи мость, небольшие затраты времени, материальных средств на его проведение, что значительно меньше средств, выделяемых на профилактику и лечение данной патологии. Ограничением скринингового исследования является не всегда диаг ностическая точность: отрицательный результат скринингового УЗИ, как прави ло, не является гарантией отсутствия заболевания, так же как и иногда положи тельный результат не свидетельствует о стопроцентном наличии патологии.

Пациенты с изменениями в ЩЖ подлежат дальнейшему углубленному (ком плексному) УЗИ с применением всего возможного имеющегося на аппарате спек тра диагностических методик и технологий, прежде всего цветового доппле ровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), трехмерной реконструкции изображений (3D). Использование комплексного исследования предполагает выявление, детализацию, определенную дифференциальную диаг ностику диффузных изменений, очаговых образований ЩЖ.

УЗИ, реализованное на аппаратах последнего поколения высокого и эксперт ного класса, – достаточно информативный и чувствительный метод в диагностике рака щитовидной железы (РЩЖ) (табл. 1.1). Использование новейших техно логий исследования (ЦДК, ЭК, 3D и др.), комплексное использование методик Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы Таблица 1.1. Показатели информативности УЗИ в диагностике РЩЖ (приводится по: Котляров П.М.

и др., 2009, с дополнениями) Чувствительность, Специфичность, Диагностическая Авторы Год % % точность, % Касаткин Ю.Н. и др. 1989 82,5 79,2 80, Anguissola R. et al. 1991 96 Urso M. et al. 1996 100 88, Messina G. et al. 1996 Агапитов Ю.Н. и др. 1996 69 91 Erdem S. 1997 80 Цыб А.Ф. и др. 1997 87,6 61,7 82, Припачкина А.П. 1997 89,2 92,1 89, Rago T. et al. 1998 16,6 79, Ветшев П.С. и др. 1998 46,2 98, Харченко В.П. и др. 1999 90–95 55–65 80– Чумаков А.А. и др. 1999 98 90 Зубарев А.В. и др. 2001 92,9 86,1 86, Маркова Н.В. 2001 85,4 78,8 78, Котляров П.М. и др. 2001 95 82,1 94, Семенов В.Д. и др. 2006 16, Михеева Н.В. 2007 73,5 97, Максимова Н.А., Козель Ю.Ю. 2007 63,9 38,1 54, Абалмасов В.Г., Ионова Е.А. 2007 80 91,1 89, Маркова Е.Н., Башилов В.П. 2007 88,8 74,5 81, Сенча А.Н. и др. 2008 94,2 77,8 92, Moon W.J. et al. 2008 до 56,6 до 96, Горобец В.Ф. и др. 2009 91,9 96, Емельянова Н.В. и др. 2009 92,9 86, Mancini M. et al. 2009 91 Tserenkhuu L., Dagvasumberel G. 2009 85,3 75,3 74, Тимофеева Л.А., Семенов В.Д. 2010 80,8 75,3 74, Schueller Weidekamm C. et al. 2010 86,7 57,2 64, значительно повышает эффективность использования ультразвукового метода в диагностике злокачественной патологии. Современные ультразвуковые при боры дают возможность выявить жидкостные образования ЩЖ размером от 1 мм и солидные образования от 2 мм.

Эхография – эффективный метод для раннего определения регионарного и отдаленного метастазирования при РЩЖ (табл. 1.2).

Данные о высокой информативности интраоперационного УЗИ, чаще при ре цидивном раке, отмечены в работах П.С. Ветшева. и соавт. (1997), J. Karwowski и соавт. (2000), А.Н. Сенчи (2008). По данным П.С. Ветшева и соавт. (1997), в 25% наблюдений при дооперационно диагностированных солитарных узлах интра операционное УЗИ выявило дополнительные узловые образования, располо женные преимущественно в толще паренхимы, средний размер которых состав ляет 0,4 ± 0,07 см, причем в 14,3% случаев при гистологическом исследовании установлен РЩЖ. В группе пациентов с многоузловым зобом дополнительные узловые образования размером 2–3 мм обнаружены в 50% наблюдений. По дан 10 Глава Таблица 1.2. Диагностическая эффективность УЗИ при выявлении метастазов РЩЖ в ЛУ шеи (приво дится по: Котляров П.М. и др., 2009, с дополнениями) Чувствительность, Специфичность, Диагностическая Авторы Год % % точность, % Bruneton J.N. et al. 1984 93 91 Gritzmann W. et al. 1987 92 84 Choi М.Y. et al. 1995 84 Цыб А.Ф. и др. 1997 96 72 Голдобин В.А. и др. 2004 76 86,7 83, Аллахвердиева Г.Ф. и др. 2005 96,4 91 Аббасова Е.В. и др. 2005 100 90 Сенча А.Н. и др. 2008 80,6 84,2 81, Alam F. et al. 2008 92 94 Таблица 1.3. Клиническая эффективность тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностике РЩЖ (приводится по: Котляров П.М. и др., 2009, с дополнениями) Чувствительность, Специфичность, Диагностическая Авторы Год % % точность, % Altivilla G. et al. 1990 71 100 – Kumar A. et al. 1992 98,5 – – Horvath F. et al. 1993 80 93 Brom Ferral R. et al. 1993 95 100 – Sanchez R.B. et al. 1994 78 – – Cochand Priollet B. et al. 1997 95 87,7 Ветшев П.С. и др. 1997 23,1 96,4 – Александров Ю.К. и др. 1997 90,7 97,3 96, Carmeci С. et al. 1998 100 100 – Ravetto C. et al. 2000 92 76 – Котляров П.М. и др. 2001 80,3 95,2 91, Ogawa Y. et al. 2001 84 99 – Karstrup S. et al. 2001 83 77 Голдобин В.А. и др. 2004 80,3 95,2 91, Семиков В.И. 2004 69,7 – – Гринева Е.Н. и др. 2005 95,89 52,46 63, Абалмасов В.Г., Ионова Е.А. 2007 81, Набиева А.Р. 2008 92,7 75 91, Кияев А.В. 2008 97,2 Тимофеева Л.А., Семенов В.Д. 2010 80,1 93,4 91, Schueller Weidekamm C. et al. 2010 80,0 50,0 68, ным П.М. Котлярова и соавт. (2009), в 17,65% наблюдений интраоперационное УЗИ привело к изменению запланированного объема операции, чаще это было изменение объема с гемиструмэктомии до резекции ЩЖ (11,76%).

Ю.К. Александров и соавт. (2001–2005) указывают на расхождение между данными УЗИ и интраоперационными находками. Авторы предлагают в качест ве средства, корректирующего недостатки УЗИ, использовать повторное (дубли рующее) предоперационное УЗИ на аппаратах высокого и экспертного уровня, определяющее дальнейшую хирургическую тактику.

Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы В настоящий момент биопсия с цитологическим исследованием является единственным дооперационным методом прямой оценки морфологических из менений и установления цитологических особенностей образований ЩЖ (табл. 1.3). К традиционным задачам цитологического анализа пункционного материала относят подтверждение или опровержение диагноза злокачественной опухоли. Использование методов визуального контроля (чаще УЗИ) в режиме реального времени для выполнения чрескожных диагностических вмешательств значительно облегчает проведение манипуляции, позволяет выявлять и пункти ровать мелкие глубоколежащие и непальпируемые очаги размером от 3–4 мм.

Результативность цитологического заключения при пункции образований ЩЖ составляет 55–70%, ошибки при цитологическом исследовании отмечают ся в 10–60% случаев, подозрительные или неопределенные изменения – у 10–30% больных (Романчишен А.Ф., 1992;

Holm Н.Н. et al., 1996).

1.2. Технология ультразвукового исследования щитовидной железы Специальной предварительной подготовки для УЗИ ЩЖ не требуется. Паци ент находится в положении лежа на спине и выгнутой шеей с подложенным под плечевой пояс валиком толщиной до 10–15 см. Иногда при тяжелых соматичес ких состояниях УЗИ ЩЖ можно проводить в положении сидя с запрокинутой головой.

В настоящее время для диагностики заболеваний ЩЖ используют датчики, работающие на частотах 5–17 МГц (чаще 7,5–12 МГц), при крупной железе ино гда удобнее конвексные датчики с частотй 3,5–5 МГц, при наличии загрудинного компонента – конвексные или секторные датчики с частотой 2,5–5 МГц (Тро фимова Е.Ю. и др., 2002;

Казакевич В.И., 2007).

В процессе выполнения УЗИ оценивают:

а) ЩЖ в целом:

• ее расположение (обычное, дистопия, эктопия);

• размеры, объем (сопоставление с нормой по полу, возрасту);

• границы, контуры (ровные, неровные, четкие, нечеткие);

• форму (обычная, врожденные аномалии: дольчатое строение, аплазия, ги поплазия, зоб);

• эхогенность (средняя – аналогичная околоушным слюнным железам, по ниженная, повышенная);

• эхоструктуру (однородная, неоднородная);

• кровеносные сосуды паренхимы ЩЖ (интенсивность, симметричность);

б) изменения в ЩЖ:

• характер изменений (диффузные, очаговые, смешанные);

• расположение (по долям, сегментам);

• количество образований;

• контуры (четкость);

• границы (ровность);

• размеры (в трех взаимно перпендикулярных плоскостях);

12 Глава • эхогенность, эхоструктуру очаговых образований;

• их васкуляризацию;

в) взаимоотношения ЩЖ с окружающими структурами;

г) наличие и состояние околощитовидных желез (при их визуализации: распо ложение, количество, размеры, структуру, васкуляризацию);

д) состояние регионарных зон лимфооттока.

Ультразвуковой датчик располагают по передней поверхности шеи, далее пе ремещают его последовательно от яремной вырезки до области подъязычной кости полипозиционно, полипроекционно. Положение датчика на шее обследуе мого должно сопровождаться минимальным давлением (за исключением режима соноэластографии) на кожу во избежание искажения результата в сторону воз можного завышения.

После определения расположения, места наилучшей визуализации ЩЖ, диф ференцировки ее частей проводят измерение объема – эховолюмометрию. Раз меры ЩЖ оценивают по эхограммам, получаемым как минимум в 5 плоскостях сканирования: поперечной, продольных и косых для правой и левой долей.

Размеры ЩЖ включают линейные показатели (для каждой доли и перешей ка) и объем долей. Линейные размеры следует измерять только на таких попе речных или продольных срезах долей ЩЖ, которые отражают максимальную их величину. Избирая поперечный срез, следует ориентироваться на анатомичес кую поперечную плоскость сечения (горизонтально – не под углом), тогда как продольный размер (длина или высота долей) в действительности определяется по оси, отклоняющейся от вертикальной: оптимальным является такое косовер тикальное положение датчика, когда он ориентирован параллельно медиально му краю грудино ключично сосцевидной мышцы.

Пространственную величину органа характеризует только суммарный объем железистой ткани. Объем доли ЩЖ вычисляется по формуле:

А · В · С · 0,479, где А – высота (длина) доли, В – ширина, С – толщина (глубина) доли, 0, (0,524) – поправочный коэффициент для определения объема структур, имеющих эллипсоидную форму (Brunn J. et al., 1981). Общий объем железы соответствует сумме объемов правой и левой долей, объем перешейка (толщиной до 10 мм) не учитывается.

До сих пор данные о нормативном объеме ЩЖ как у взрослых, так и у детей дискутабельны. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при использовании УЗИ у взрослых лиц стандартный объем ЩЖ у мужчин составляет 7,7–25 см3, у жен щин – 4,4–18 см3. У взрослых вычисленный объем ЩЖ может сопоставляться с данными сравнительных (центильных) таблиц определения объема в соответ ствии с возрастом, ростом, массой пациента, площадью поверхности тела (Пар шин В.С., 1994;

Ильин А.А., 1995).

В настоящее время не существует унифицированной классификации степеней увеличения тиреоидного объема по данным УЗИ (в отличие от пальпаторно визу альной шкалы ВОЗ от 1994 г.). Имеющиеся классификации построены чаще про извольно и искусственно привязаны к степеням увеличения ЩЖ по несовершен Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы ному пальпаторному способу оценки ее размеров. В то же время в большинстве случаев важным представляется только одно: отличается ли тиреоидный объем у обследованного от нормального стандарта или нет. Степень отклонения от нор мы многие авторы предлагают выражать в процентах, что необходимо врачу для динамического сравнения изменений абсолютного объема на фоне лечения.

Основной задачей УЗИ наряду с определением расположения ЩЖ и вычис лением тиреоидного объема являются определение структуры паренхимы, диф фузных изменений, дифференцировка очаговых (узловых) образований, детали зация их ультразвуковых характеристик.

К диффузным изменениям ЩЖ, определяемым по данным УЗИ, относят:

• диффузную гиперплазию;

• тиреоидиты (острый, подострый, хронический аутоиммунный и др.);

• диффузный токсический зоб.

«Узловой зоб» – собирательное клиническое понятие, не всегда совпадающее с морфологическим определением. Под ним в клинической практике подразу мевается наличие в ЩЖ образования любых размеров, имеющего капсулу, опре деляемого пальпаторно или с помощью любого метода визуализации (Дедов И.И.

и др., 2001). По мнению В.В. Фадеева (2002), термин «узловой зоб» применим при наличии в ЩЖ образования, определяемого либо пальпаторно, либо любым диагностическим методом, но диаметром более 10 мм. Узловые образования ЩЖ выявляются у 4–15% населения, узлы имеют более 50% больных с тиреоид ной патологией, а в очагах зобной эндемии частота может достигать 98,9% (Ами рова Н.М., 1996;

Ветшев П.С. и др., 2005). При аутопсии лиц, умерших от нети реоидных заболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у половины из них (Ashcraft M.W., van Herle A.J., 1981;

Burch H.B., 1995).

Узловые формы заболеваний ЩЖ по классификации ВОЗ (1988) подразделя ются на:

I. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб II. Опухоли 1. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные:

• фолликулярная аденома;

• прочие.

Б. Злокачественные:

• фолликулярный рак;

• папиллярный рак;

• медуллярный рак;

• недифференцированный (анапластический) рак;

• прочие.

2. Неэпителиальные опухоли А. Доброкачественные Б. Злокачественные:

• смешанные;

• вторичные;

• неклассифицируемые;

• опухолеподобные поражения.

Очаговые (узловые) образования при их наличии в паренхиме ЩЖ оценива ются по следующим ультразвуковым критериям:

• количество узлов;

• расположение (по долям, сегментам, реже отношению к капсуле желе зы, сосудистым пучкам, трахее);

• размеры;

• форма (округлая, овальная, неправильная);

• границы (ровные, неровные);

• контуры (четкие, нечеткие);

• эхогенность (эхоплотность образований);

• эхоструктура (степень однородности);

• наличие кальцинатов (размеры, расположение, наличие акустической тени);

• наличие кистозного компонента (размеры, соотношение компонентов);

• наличие отграничительного ободка (симптом Hallo);

• наличие эффектов дорсального изменения эхосигнала (усиление, ослабле ние);

• анализ васкуляризации.

По количеству узлов образования ЩЖ могут быть одиночными (солитарны ми), множественными (2 и более), конгломератными (когда несколько узлов сливаются в одно образование).

Размеры узлов (очаговых образований) ЩЖ измеряются в 3 взаимно перпен дикулярных плоскостях. Каждый линейный размер (длина, ширина или толщи на) соответствует максимальному расстоянию от противоположных границ об разования, определяемых в 3 перпендекулярных плоскостях по данным УЗИ.

Объем узлов вычисляется путем измерения узла в 3 проекциях согласно стан дартной расчетной формуле:

Vnod = (a · b · c) · 0,52, где a, b, c – длина, ширина, толщина узла (Pacella C.M. et al., 1995). Измерение объема узла в дополнение к линейным размерам важно при проведении динами ческого наблюдения при различных видах патологии ЩЖ, выполнении мини инвазивных манипуляций под ультразвуковым контролем (Могутов М.С., 2009).

Глава Неизмененная щитовидная железа В норме ЩЖ расположена на 1–3 см выше стернальных концов ключиц по срединной линии шеи, состоит из правой и левой долей, перешейка (рис. 2.1).

Реже встречается пирамидальная доля ЩЖ, которая поднимается вверх, чаще от левой части перешейка, иногда достигая подъязычной кости. Форма ЩЖ может быть разнообразной и индивидуально изменчива.

К переднелатеральным отделам ЩЖ прилежат симметричные предщито видные мышцы (грудинощитовидная, грудиноподъязычная, верхнее брюшко лопаточно подъязычной, частично грудино ключично сосцевидная), подкожно жировая клетчатка и кожа. В латеральных отделах определяются грудино клю чично сосцевидные мышцы и сосудистые пучки.

Сосудистые пучки представлены симметричными общей сонной артерией (не сжимаема при компрессии, артериальный спектр кровотока при дуплексном исследовании) и расположенной более латерально внутренней яремной веной (полностью сжимаема при компрессии, венозный спектр кровотока при дуп лексном исследовании).

Кзади и медиальнее левой доли ЩЖ определяется пищевод (при сглатыва нии наблюдаются перистальтические движения слизистой оболочки пищевода), визуализация которого крайне важна при дифференциальной диагностике об разований, локализующихся в данной области. В центральной части кзади от перешейка и заднемедиальных отделов долей располагается трахея.

Ультразвуковые размеры ЩЖ взрослого человека в норме широко варьируют.

Ширина доли ЩЖ взрослого человека в норме составляет 13–18 мм, толщина доли – 16–18 мм, длина долей – 45–60 мм, толщина перешейка – 2–6 мм (Иль ин А.А., 1995;

Yamasaki K. et al.,1992;

Yokozawa T. et al., 1992;

Solbiati L. at al., 1995). При сравнении ультразвуковых размеров не выявлено существенной разницы между правой и левой долями ЩЖ (если нет аплазии или гипоплазии доли), а раздельно определяемые линейные параметры никакой смысловой на грузки не несут. По данным ВОЗ, объем неизмененной ЩЖ у мужчин составля ет 7,7–25 см3, у женщин – 4,4–18 см3.

При УЗИ неизмененная ЩЖ обычной формы имеет четкие контуры, ровные границы, по своей эхоструктуре является среднеэхогенной, однородной или мелкозернистой с четко дифференцированной гиперэхогенной капсулой по пе риферии толщиной до 1–2 мм (рис. 2.2, 2.3). Однородной является мелкоячеис 16 Глава Рис. 2.1. Расположение ЩЖ (по Patrick W. et al., 2009).

тая структура железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм. При визуализации на таком фоне отличающихся по эхогенности участков констатируется неоднородный (гетерогенный) характер эхографической структуры, который в зависимости от распространенности этих изменений может соответствовать диффузной (неузловой) или очаговой (узло вой) патологии ЩЖ.

Существует классификация деления ЩЖ на сегменты (Паршин В.С. и др., 1999), однако в повседневной практике по данным УЗИ в структуре долей ЩЖ чаще выделяют нижний, средний и верхний сегменты, дифференцируя при необ ходимости переднюю (вентральную) и заднюю (дорсальную) поверхности доли, паратрахеальную, паравазальную области, правый, левый, верхний и нижний сегменты перешейка.

ЩЖ в 75% случаев имеет пирамидальный отросток (долю), основанием рас полагающийся на верхнем крае перешейка. Однако во время УЗИ ЩЖ удается визуализировать той или иной степени выраженности пирамидальную долю лишь в 10–15% наблюдений. Доля по эхогенности, степени однородности, вас куляризации чаще аналогична структуре перешейка и паренхимы долей органа.

ЩЖ кровоснабжается двумя парными верхними (ВЩА) и нижними щито видными артериями (НЩА). Иногда определяется 5 я артерия, которая снабжа ет кровью перешеек. Средний диаметр их не превышает 1–2 мм. ВЩА является первой ветвью наружной сонной артерии, реже отходит от общей сонной арте Неизмененная щитовидная железа а 3 9 4 б Рис. 2.2. Ультразвуковое изображение ЩЖ. а – эхограмма при поперечном сканировании, режим серой шкалы;

б – схема. 1 – околощитовидные железы;

2 – правая доля ЩЖ;

3 – предщитовидные мышцы;

4 – трахея;

5 – перешеек ЩЖ;

6 – капсула ЩЖ;

7 – левая доля ЩЖ;

8 – внутренняя яремная вена;

9 – пищевод;

10 – общая сонная артерия;

11 – подкожно жировая клетчатка.

рии. В проекции верхнего полюса ЩЖ ВЩА делится на 3 ветви: переднюю, нижнюю, внутреннюю (ветвь перешейка). НЩА чаще является ветвью щито шейного ствола, отходящего от проксимального отдела подключичной артерии.

В проекции задней поверхности нижнего сегмента или нижнего полюса доли ЩЖ НЩА распадается на 3 ветви: нижнюю, верхнюю, глубокую (в толще па ренхимы). В редких случаях возможны аномалии развития, строения, атипии количества, расположения артерий ЩЖ. Как правило, щитовидные артерии до статочно четко определяются при УЗИ как в режиме серой шкалы, так и при цветовом картировании.

Достоверных различий скоростных характеристик в режиме спектральной импульсной допплерографии (СИД) в парных ВЩА, НЩА, участвующих в кро воснабжении ЩЖ у мужчин и женщин репродуктивного возраста, не выявляет ся. В норме определяются следующие количественные нормативы показателей кровотока в щитовидных артериях: средняя максимальная систолическая (пи ковая) скорость (МСС) в ВЩА – 16,8 ± 0,94–23,98 ± 5,71 см/с, в НЩА – 15,8 ± 0,77–22,74 ± 7,37 см/с, диастолическая скорость (ДСК) в ВЩА – 7 ± 1,2–8,03 ± 2,79 см/с, в НЩА – 6,36 ± 0,29–9,53 ± 3,16 см/с, индекс резис 18 Глава а 3 б 2 1 Рис. 2.3. Ультразвуковое изображение ЩЖ. а – эхограмма при продольном сканировании, режим серой шкалы;

б – схема. 1 – ВЩА;

2 – верхний полюс (сегмент) ЩЖ;

3 – предщитовидные мыш цы;

4 – передняя (вентральная) поверхность доли ЩЖ;

5 – подкожно жировой слой;

6 – нижний полюс (сегмент) доли ЩЖ;

7 – НЩА;

8 – задняя (дорсальная) поверхность доли ЩЖ;

9– сосуди стый пучок (фрагмент);

10 – средний сегмент доли ЩЖ.

тентности (ИР) в НЩА – 0,58 ± 0,1, в ВЩА – 0,56 ± 0,01–0,66 ± 0,05, пульса торный индекс (ПИ) в ВЩА – 0,96 ± 0,34–1,06 ± 0,54, в НЩА – 0,85 ± 0,24–0,88 ± 0,26 (Маркова Н.В., 2001;

Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007).

Т.Я. Стручкова (2003) определяет следующие нормативные показатели в тирео идных артериях, считая их симметричными справа и слева, внизу и вверху:

МСС – 10,4–28,1 см/с, ДСК – 3,1–9,6 см/с, ИР – 0,5–0,75, ПИ – 0,7–1,2.

Венозный отток от ЩЖ осуществляется за счет парных верхних, средних, ниж них щитовидных вен, как правило, начинающихся из венозного сплетения, окру жающего ЩЖ, проходящих вдоль одноименных артерий и впадающих во внут ренние яремные вены. Диаметр щитовидных вен чаще не превышает 2–2,5 мм.

Кровоток в щитовидных венах является фазным, связан с актом дыхания, линей ные скорости кровотока в них не обнаруживают достоверных сторонних разли чий. Средняя линейная скорость кровотока по щитовидным венам в режиме СИД составляет 1–36 см/с (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007).

В норме в паренхиме ЩЖ при стандартных настройках в режимах ЦДК, ЭК, трехмерной реконструкции изображения в сосудистом режиме (3D PD) выявля Неизмененная щитовидная железа Рис. 2.4. Ультразвуковое исследование ЩЖ. Режим ЦДК. Сосудистый рисунок паренхимы неизме ненной ЩЖ.

Рис. 2.5. Ультразвуковое исследование ЩЖ. Режим ЭК. Сосудистый рисунок паренхимы неизме ненной ЩЖ.

Рис. 2.6. Ультразвуковое изображение неизмененной ЩЖ. Режим 3D.

ются единичные цветовые локусы (могут быть различных размеров), расположе ние их достаточно равномерное, относительно симметричное (рис. 2.4–2.6).

Средняя плотность цветовых пикселей (CPD) – отношение площади двумерно го изображения, занимаемого цветовыми пикселями, к общей площади всего изображения в норме составляет 5–15% (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007;

Fein M.

et al., 1995). Среднее количество цветовых картограмм различных сосудов на единицу площади в норме составляет 0,4–2,5 на 1 см2, общее среднее количест во в структуре неизмененной доли ЩЖ – от 5 до 10 цветовых пикселей (Ле люк В.Г., Лелюк С.Э., 2007;

Fein M. et al., 1995).

Средний диаметр артерий и вен паренхимы ЩЖ в режимах ЦДК, ЭК, 3D PD, как правило, не превышает 1–2 мм.

Глава Современные методики и технологии ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы РЩЖ составляет 0,4–6% всех видов рака и является наиболее распростра ненной формой злокачественных новообразований эндокринной системы. Среди всех злокачественных новообразований головы и шеи на долю РЩЖ приходится 1,5–2%, среди всех злокачественных опухолей – 1–4% (Подвязников С.О., 1998;

Ветшев П.С. 2005;

Рожкова Е.Б., 2007;

Фомина Н.Ю., 2007). При всех операци ях на железе рак встречается в 4,5–15,8% случаев, по данным отечественных авто ров, и в 7,3–23,4% случаев по материалам зарубежной печати (Станкявичюс В.П., 1989;

Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995;

Hundahl S.A. et al., 2000;

McDougall I., 2006).

До 10% пациентов c РЩЖ – лица моложе 21 года (Gorlin J.B., Sallan S.E., 1990).

При этом РЩЖ только в 0,3–1% случаев всех онкологических заболеваний яв ляется причиной смерти (Mazzaferri E.L., 1993;

Бронштейн М.Э., 1997;

Дымов А.А., 2007;

Морозова А.В., 2007).

В год на 1 млн человек регистрируется от 25 до 55 новых случаев дифферен цированного РЩЖ. По данным ВОЗ, за последние 10 лет заболеваемость РЩЖ возросла в 2 раза, наметилась тенденция к более частому возникновению «скры тых» форм рака (Бронштейн М.Э., 1997).

По данным В.В. Старинского и соавт. (1995), риск малигнизации диффузно го токсического зоба составляет 2,5–8,4%, при узловой форме зоба – 4,6–31,4%.

При хроническом тиреоидите риск малигнизации равен 1,2–8,2%, а при узловой форме – 4,7–29,5%, при аденоме – 5,0–24,4%. Отмечено, что рост заболеваний ЩЖ, а также ее ракового поражения тем выше, чем больше радиоактивное за грязнение (Паршин В.С., 1999). Частота РЩЖ при солитарных образованиях составляет 16,5–38,7%, при множественных – 8,9–18,3% (Амирова Н.М., 1996;

Solbiati L. еt al., 1995). Вероятность развития злокачественной опухоли на фоне многоузлового зоба в 5 раз выше, чем в мононодозном зобе (Цуканов Ю.Т. и др., 1998). По данным L. Solbiati и соавт. (1995), РЩЖ обнаруживается более чем в 30% случаев многоузлового зоба. РЩЖ в многоузловом зобе диагностируется при гистологическом исследовании с частотой до 13–28% (Гоч Е.М. и др., 2000;

Трошина Е.А., 2002;

Хэй Э.Д., 2006). Многофокусный рост определяется у 10–14,2% больных (Яйцев С.В., 2000;

Абалмасов В.Г., Ионова Е.А., 2007).

РЩЖ чаще страдают женщины, среднее соотношение мужчин и женщин сос тавляет 1 : 6 (Сенча А.Н., 2008;

Moon W.J. et al., 2008). Реже всего у мужчин встре чается фолликулярный рак (среднее соотношение мужчин и женщин 1 : 17), Современные методики и технологии УЗИ в диагностике РЩЖ чаще – медуллярный, диффузно склеротический вариант папиллярного рака.

У детей среднее соотношение мальчиков и девочек составляет 1 : 2 (Поляков В.Г.

и др., 1998).

Чаще всего РЩЖ наблюдается в возрасте 41–50 лет (Хэй Э.Д., 2006;

Котля ров П.М. и др., 2009;

Moon W.J. et al., 2008). По данным C. Sherman (1990), воз никновение РЩЖ во всех странах имеет 2 пика: меньший в 7–20 лет, больший в 40–65 лет.

Как правило, рак расположен в боковых долях ЩЖ. По данным Ю.К. Алек сандрова (1996), оценка интраоперационных препаратов показывает, что чаще по ражается правая доля (68,4%), в левой доле узлы встречаются у 55,6% больных, в перешейке – у 14%. Преимущественная локализация узлов – нижние отделы до лей. Фолликулярный и медуллярный рак развивается в правой доле соответствен но в 2 и 2,5 раза чаще, чем в левой, в области перешейка чаще выявляется папил лярный рак. По данным С.И. Романко (1997), прикапсульное расположение узла при РЩЖ определяется в 55% случаев. Число узлов может быть различным – от 1 до 25. Одиночные образования ЩЖ при раке чаще имеют размеры 1–3 см.

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками очаговых изменений в ЩЖ, указывающими на возможность их злокачественного характера, яв ляются (Сенча А.Н., 2001;

Котляров П.М. и др., 2009):

• солитарность образования;

• неправильная форма узла (до 75,34% всех наблюдений);

• бугристые границы (81,3%);

• нечеткие контуры (71,7%);

• гипоэхогенность узла (81,3%);

• неоднородность структуры (87%);

• наличие гиперэхогенных включений в виде микрокальцинатов (размером до 2 мм, без акустической тени) (74,7%);

• дорсальное ослабление ультразвукового сигнала (71%);

• отсутствие по периферии отграничительного ободка;

• в режимах ЦДК, ЭК, 3D PD при крупных размерах чаще характерна гипер васкулярность очаговых изменений (85,7%), при мелких образованиях – ги по, аваскулярность;

• в режиме 3D PD определяются неравномерное распределение сосудов в структуре узла, хаотичность, дезорганизованность сосудистого рисунка, патологическая трансформация сосудов;

• увеличение регионарных ЛУ (48%).

При оценке состояния ЩЖ, окружающих органов и систем, для решения за дач ранней, уточняющей, дифференциальной диагностики очаговой патологии, диффузных изменений железы может использоваться спектр базовых, а также комплекс новейших технологий и методик ультразвуковой диагностики:

1) режим серой шкалы;

2) тканевые гармоники;

3) адаптивный колорайзинг;

4) цветовое допплеровское картирование;

22 Глава 5) энергетическое картирование;

6) трехмерная реконструкция изображения в режиме серой шкалы, 4D;

7) трехмерная реконструкция изображения в сосудистом режиме;

8) панорамное сканирование;

9) спектральная импульсная допплерография;

10) ультразвуковая эластография;

11) другие (Multi Slice View, Volume CT View, контрастное УЗИ и др.).

Большой выбор режимов и технологий, частот ультразвукового сканирования во многом упрощает и облегчает ежедневную работу врача диагноста, обеспечи вает высокую детализацию структуры ЩЖ, окружающих тканей, высокое контра стное и пространственное разрешение, позволяет собирать больше информации на различных глубинах расположения зоны интереса с меньшими усилиями и за более короткий временной промежуток. Режимы и алгоритмы автоматической оптимизации за счет предобработки эхосигнала изображения позволяют сбалан сировать эффекты неоднородности тканей, дифференцировать и подавлять шумы и артефакты, связанные с дыхательными движениями, передаточной пульсацией сосудистых пучков пациента, некорректными общими настройками сканера.

3.1. Режим серой шкалы В режим серой шкалы (2D режим) при линейном электронном сканирова нии является основным в диагностике заболеваний ЩЖ (рис. 3.1).

По данным П.С. Ветшева и соавт. (1995), М.М. Абдулхалимовой и соавт. (1999), Митькова В.В. и соавт. (2005), ультразвуковая картина РЩЖ может быть различ ной: в режиме серой шкалы структура узла может быть гипоэхогенной солидной, изоэхогенной солидной, гиперэхогенной солидной, смешанной и кистозной.

G. Messina и соавт. (1996) считают, что гипоэхогенная солидная структура харак терна для 60–70% РЩЖ, 15–25% узлов при раке изоэхогенны, 2–4% – гиперэхо генны, 5–10% узлов имеют смешанную эхоструктуру. Наиболее вероятное злока чественное поражение характерно для узлов размером более 3 см с кистозно со лидной или солидно кистозной структурой (Meko G., Norton J., 1995). Ультразву ковая оценка узлового образования ЩЖ позволяет заподозрить рак в 65% случаев, наибольшая вероятность (77%) имеется при сочетании 4 эхопризнаков (сниженная эхогенность, неправильная форма, нечеткие границы, неровные кон туры) (Н.В. Северская, 2002). Е.А. Баженовой и А.А. Баженовым (2002) основные ультразвуковые признаки РЩЖ (гипоэхогенность, неоднородность структуры уз ла, неровные контуры) выявлены лишь у 37% больных РЩЖ Т1N0M0. При РЩЖ границы опухоли часто полностью или локально четко не определяются, иногда встречаются анэхогенные участки, представляющие собой полости распада, и ми крокальцинаты (Романко С.В., 1997;

Трофимова Е.Ю., 2000).

Наличие мелких гиперэхогенных включений может свидетельствовать о ма лигнизации узла, хотя кальцинаты различных размеров и степени однороднос ти, иногда даже с акустической тенью, могут встречаться в неизмененной ткани ЩЖ (рис. 3.2). Кальцинаты при РЩЖ в 25% наблюдений определяются в виде микрокальцинатов (до 2 мм, без акустической тени), реже в виде грубых округ Современные методики и технологии УЗИ в диагностике РЩЖ Рис. 3.1. РЩЖ. Режим серой шкалы.

Рис. 3.2. Кальцинаты при РЩЖ. Режим серой шкалы.

24 Глава лых гиперэхогенных включений (более 2 мм, с тенью), крайне редко в виде пе риферической кальцинации капсулы узла (Сенча А.Н., 2008).

Н.В. Северская (2002) отмечает, что наличие кальцинатов внутри узла одина ково часто наблюдается при РЩЖ и при узловом зобе. По данным H.B. Burch (1995), периферическая кальцификация свидетельствует о доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцинатов в его центре подозрительно на наличие злокачественных изменений. Ю.В. Кабин и соавт. (2010) микрокаль цинаты при РЩЖ подразделяют на единичные, множественные «разрознен ные», множественные сгруппированные. S. Takashima и соавт. (1995) сообщают, что из всех ультразвуковых признаков микрокальцинаты имели наибольшую точность 76%, специфичность 93%, но чувствительность составила 36%. По дан ным W.J. Moon. и соавт. (2008), наличие кальцинатов является статистически значимыми признаками РЩЖ, диагностическая значимость макро и микро кальцинатов составляет: чувствительность – 44,2 и 9,7%, специфичность – 90,8 и 96,1% соответственно.

При прорастании РЩЖ в окружающие мышцы дополнительным признаком инвазии опухоли могут являться нарушение ультразвуковой архитектоники по раженных мышц, нечеткость их контуров (Цыб А.Ф. и др., 1997). Подозрение о прорастании опухоли в трахею возникает в случаях, когда злокачественное об разование прилегает к трахее и участок их соприкосновения определяется на протяжении более 10 мм. Данные признаки П.М. Котляров и соавт. (2001) обна ружили у 3,5 и 1,4% пациентов соответственно.

3.2. Тканевая гармоника Вторая гармоника (тканевая гармоника, Tissue Harmonic Imaging – THI, Тis sue Harmonic Echo – THE) – алгоритм выделения гармонической составляющей колебаний внутренних органов, вызванных прохождением сквозь них базового ультразвукового импульса (рис. 3.3). Методика проводится чаще на тех же ска нерах и с применением тех же датчиков, что и основное УЗИ, с добавлением до полнительной функции (опции).

Информативность режима тканевой гармоники в диагностике патологии ЩЖ составляет 70,8% (Михеева Н.В., 2006). По данным И.И. Белашкина и со авт. (2003), применение режима второй гармоники позволяет улучшить качество Рис. 3.3. РЩЖ. Режим второй гармоники.

Современные методики и технологии УЗИ в диагностике РЩЖ визуализации и выявить особенности строения коллоидных узлов в 80% случа ев. П.М. Котляров и соавт. (2001), сообщают, что использование тканевой гар моники способствует более точному выявлению ультразвуковых симптомов РЩЖ (улучшение визуализации в 28–30% случаев), преимущественно за счет более четкого определения контуров образования, уточнения наличия и распо ложения кальцинатов, определения внутренней неоднородности узла. Особен но эффективно использование методики при оценке структуры образований больших (более 30 мм) или малых (менее 5 мм) размеров, однако ее значение в дифференциальной диагностике РЩЖ невелико (Сенча А.Н. и др., 2001).

3.3. Адаптивный колорайзинг Технология ультразвукового адаптивного колорайзинга заключается в исполь зовании электронной цветовой карты для окрашивания изображения, полученно го в режиме серой шкалы. Интенсивность окрашивания зависит от величины амплитуды отраженного эхосигнала (рис. 3.4). Возможна инверсия цвета получа емого изображения. Методика проводится с применением тех же датчиков, что и основное УЗИ, с добавлением дополнительной функции (опции).

Методика эффективна в сочетании с режимом серой шкалы для выявления собственно очаговых образований ЩЖ (чаще изоэхогенных), характеристики контуров узла, эффектов дорсального изменения эхосигнала, особенно при не больших размерах образования (до 0,5–0,7 см). По данным Н.В. Михеевой (2006), информативность адаптивного колорайзинга в диагностике патологии ЩЖ составляет 33,3%.

3.4. Цветовое допплеровское и энергетическое картирование ЦДК (Color Doppler Imaging – CDI, CD, Color Flow Imaging – CFI, Color Flow Mapping – CFM) – ультразвуковая технология визуализации кровотока, основан ная на регистрации скоростей движения крови, кодировании этих скоростей раз ными цветами и наложении полученной картины на двумерное черно белое изоб ражение исследуемого объекта (рис. 3.5). Методика проводится на тех же сканерах и c применением тех же датчиков, что и основное УЗИ, c добавлением дополни Рис. 3.4. РЩЖ. Адаптивный колорайзинг.

26 Глава Рис. 3.5. РЩЖ. Режим ЦДК.

тельной функции посредством нажатия клавиш, установки корректных фильтров сигнала, регулировки интенсивности окрашивания визуализируемых структур.

Современная ультразвуковая высокоразрешающая аппаратура с допплеров ским блоком позволяет лоцировать ткани на глубине до 25 см с определением кро вотока по артериям и венам диаметром более 2 мм. Большинство исследователей придерживаются мнения о неоспоримой ценности ЦДК для диагностики злокаче ственных образований ЩЖ (Лагалла Р. и др., 1994;

Абдулхалимова М.М. и др., 1999;

Харченко В.П. и др., 1999). Некоторые авторы считают, что данная методика интересна с научной точки зрения, но не имеет большого значения в дифференци альной диагностике узлов ЩЖ (Hubsch P. et al., 1992;

Klemens B. еt al., 1997).

При анализе васкуляризации паренхимы ЩЖ, сосудистого рисунка (паттер на) ее патологических образований с использованием допплеровских мето дик, как правило, характеризуют (Котляров П.М. и др., 2009):

• кровоток в ВЩА и НЩА;

• васкуляризацию паренхимы ЩЖ (интрапаренхиматозный кровоток);

• кровоток в структуре узлового образования (интранодулярный кровоток).

Характеризуя сосудистую архитектонику паренхимы ЩЖ (интрапаренхима тозный кровоток) в режимах ЦДК и ЭК, как правило, оценивают (Котля ров П.М. и др., 2009):

• насыщенность сосудистого рисунка;

• симметричность (по долям, сегментам);

• равномерность распределения сосудистых структур в паренхиме ЩЖ;

• целостность (наличие деформации) сосудистого рисунка.

Современные методики и технологии УЗИ в диагностике РЩЖ Интрапаренхиматозный кровоток является важным ультразвуковым крите рием состояния ЩЖ, составляющей его ультразвуковой характеристики. Хотя на сегодняшний день в практических целях методики измерения используются ограниченно, критерии анализа интрапаренхиматозного кровотока, динамиче ских изменений показателей, корреляций с конкретными нозологическими формами, сопоставления с функциональной активностью железы требуют дальнейшего изучения. При характеристике изменения интрапаренхиматозного кровотока при диффузных заболеваниях ЩЖ иногда используют показатели плотности и количества цветовых пикселей в структуре паренхимы:

1. Средняя плотность цветовых пикселей (mean color pixel density – CPD) – от ношение площади двумерного изображения, занимаемого цветовыми пикселя ми, к общей площади всего изображения (в долях или процентах). В норме CPD ЩЖ составляет 3–15%. Плотность цветовых пикселей считается повышенной при отношении более 15%, пониженной – при показателе менее 5% (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007;

Котляров П.М. и др., 2009;

Fein M. et al., 1995).

2. Подсчет количества цветовых картограмм различных сосудов на единицу пло щади проводится вручную после разметки эхограммы на равномерные квадраты со стороной 1 см. В каждом квадрате учитывают только цветовые картограммы из разных сосудов. Для большей точности используют как можно более высокую частоту сканирования и высокие значения усреднения. Нормальным считается количество сосудов в ткани ЩЖ 0,4–2,5 на 1 см2 (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007;

Котляров П.М. и др., 2009;

Fein M. et al., 1995).

3. Подсчет количества цветовых картограмм различных сосудов в структуре всей доли. Учитываются только цветовые картограммы из разных сосудов. Нормальным считается количество сосудов в структуре доли от 5 до 10 (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007;

Котляров П.М. и др., 2009;

Fein M. et al., 1995). Количество паренхиматозных сосудов (картограмм) более 10 в структуре доли ЩЖ обычно расценивается как усиление, менее 5 – как ослабление интрапаренхиматозного кровотока.

По данным L. Solbiati и соавт. (1995), более чем 90% узлов при РЩЖ имеют внутриузловой кровоток. При анализе васкуляризации узла в режимах ЦДК, ЭК Н.С. Секач и соавт. (1997), H. Laszlo и соавт. (1998) выделяют 3 типа сосудисто го рисунка в структуре узла:

1) отсутствие кровотока как в узле, так и вокруг него;

2) регистрация кровотока вокруг узла;

3) регистрация кровотока в узле и вокруг него.

Некоторые авторы (Морозов Д.А., 1997;

Абдулхалимова М.М. и др., 1999;

Messina G. et al., 1996) выделяют 4 й тип сосудистого рисунка – интранодуляр ный, когда регистрируются единичные или множественные цветовые сигналы в пределах узлового образования.

А.В. Зубарев. и соавт. (2000) выделяют 3 вида узлов ЩЖ по типу их сосудис того рисунка:

1) перинодулярный – при наличии кровотока преимущественно по перифе рии узла;

2) смешанный – васкуляризация определяется как по периферии, так и в цен тре узла;

3) аваскулярный – кровоток в образовании отсутствует.

28 Глава Рис. 3.6. РЩЖ. Режим ЭК.

По степени васкуляризации узлы ЩЖ часто подразделяют (Харченко В.П.

и др., 1999):

1) на гиперваскулярные – узлы с ограничительным ободком по периферии, внутреннее пространство которых пронизано множеством сосудов, – симптом цветной короны;

2) средней степени васкулярные – узлы с 5–6 цветовыми пятнами на фоне ткани узла;

3) гиповаскулярные – узлы, в которых лоцируется 2–3 цветовых пятна на фо не ткани узла;

4) аваскулярные – узлы, которые не имеют в своей структуре цветовых пятен и отграничительного ободка.

Методика ЦДК имеет некоторые недостатки: искажения допплеровского спектра (aliasing эффект), фоновый шум с беспорядочным частотным сдвигом, зависимость от угла падения ультразвукового луча.

Применение ЭК (ЭДК, Power Doppler Imaging, PDI, PD) позволяет получить уголнезависимые изображения более мелких сосудов и более четкое изобра жение контура сосуда, что повышает диагностическую информативность ультра звукового метода (рис. 3.6). При использовании ЭК снижается зависимость изоб ражения потока от направления угла между ультразвуковым лучом и кровотоком, отсутствует aliasing эффект, осуществляется борьба с шумом, так как энергия шу ма имеет постоянно низкий характер, а кровоток – существенно более высокую энергию. Поэтому ЭК чувствительнее методики ЦДК в 3–5 раз (Лагалла Р. и др., 1994;

Adler R. et al., 1995;

Spiezia S. et al., 1996). По данным А.В. Зубарева (1997), применение ЭК по сравнению с ЦДК увеличивает чувствительность в диагнос тике патологии ЩЖ с 36 до 79%, специфичность – с 58 до 62%.

Современные методики и технологии УЗИ в диагностике РЩЖ Рис. 3.7. РЩЖ. Режим СИД.

К недостаткам ЭК можно отнести высокую зависимость от движения окру жающих структур, возникновение так называемых артефактов движения и «за крашивание» периваскулярных отделов.

Для большинства злокачественных образований характерно наличие перино дулярной гиперваскуляризации и интранодулярной гиповаскуляризации (82,4%), сосуды характеризуются хаотичным дезорганизованным расположени ем (Зубарев А.В. и др., 2000). По данным П.М. Котлярова и соавт. (2001), узлы диаметра менее 0,8 см в режимах ЦДК (ЭК) аваскулярны в 98% случаев, от 0,8 до 3 см – гиповаскулярны в 92%, более 3 см – гиперваскулярны в 99% случаев.

3.5. Спектральная импульсная допплерография При СИД (Pulsed Wave Doppler, PW, HFPW) получаемое распределение доп плеровского сдвига частот после компьютерной обработки отображается в виде допплеровской кривой, при анализе спектра которой возможны оценка скорост ных и спектральных параметров кровотока и вычисления ряда индексов (рис. 3.7).

Н.В. Маркова (2001) предлагает следующие количественные нормативы по казателей кровотока в режиме СИД: средняя МСС в ВЩА – 16,8 ± 0,94 см/с, в НЩА – 15,8 ± 0,77 см/с, средняя ДСК в ВЩА – 7 ± 1,2 см/с, в НЩА – 6,36 ± 0,29 см/с, ИР в НЩА – 0,58 ± 0,01, в ВЩА – 0,56 ± 0,01. Т.Я. Стручкова (2003) определяет следующие нормативные показатели в тиреоидных артериях, считая их симметричными справа и слева, внизу и вверху: МСС – 10,4–28,1 см/с, ДСК – 3,1–9,6 см/с, ИР – 0,5–0,75, ПИ – 0,7–1,2. Отмечается, что наиболее ин формативными являются уголнезависимые показатели – ИР и ПИ.

Применение методики СИД при наличии узловых образований ЩЖ может косвенно подтвердить усиление кровотока в ткани узла в сравнении с таковым в неизмененной паренхиме, гораздо реже васкуляризация идентична. Накопле ние результатов измерений и расчетов показателей кровотока в интранодуляр ных артериях в узловых образованиях различной морфологической структуры свидетельствует о том, что в одном и том же узле могут быть обнаружены сосу ды, по своим характеристикам (скоростям, индексам периферического сопро тивления) отличающиеся столь значительно, что усредненные данные, которые используются для последующей интерпретации, не могут использоваться без учета максимальных, минимальных, медианы, а также стандартного отклоне 30 Глава ния. Кроме того, чем больше размеры узла, тем больший объем крови к нему притекает и тем более высока вероятность регистрации повышенного кровото ка в одном или нескольких сосудах, кровоснабжающих его. До сих пор не суще ствует оснований отрицать положение о том, что активность кровоснабжения узла определяется не столько его морфологической структурой, сколько разме рами (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007).

G. Argalia и соавт. (1995) считают, что МСС и ИР являются важными показа телями в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ и помога ют определять узлы, требующие пункционной биопсии. По данным С.Б. Пин ского и соавт. (1999), при опухолях все исследуемые количественные и качест венные показатели кровотока достоверно выше в сосудах пораженной доли по сравнению с сосудами противоположной неизмененной доли и значительно превышают нормальные значения. В связи с этим по данным допплерографии возможно дифференцировать неопухолевые заболевания и опухоли без разделе ния последних на доброкачественные и злокачественные. По данным В.П. Хар ченко и соавт. (1999), в злокачественных новообразованиях МСС ниже, чем в аденомах, и составляет в среднем 0,39 ± 0,11 м/с. На субъективность ультразву ковой допплерографии (УЗДГ) в оценке изменений при измерении показателей СИД указали S. Delorme и соавт. (1995), отметившие, что это может влиять на результат исследования и приводить к ошибочным заключениям. Значимость результатов, получаемых при исследовании допплеровских характеристик пото ков в ВЩА и НЩА, при узловых образованиях ЩЖ сомнительна.

По нашим данным (Сенча А.Н. и др., 2008–2009), при дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ какой либо закономерности в измене нии скоростных параметров, индексов кровотока не выявлено, не обнаружено определенной закономерности в изменении показателей СИД (см. рис. 3.5, верхний справа). Широкий разброс показателей СИД, количественных характе ристик кровотока в узлах ЩЖ в режиме импульсной допплерографии не несет в себе большой диагностической информации, чаще не является определенным дифференциальным критерием злокачественности в узловом образовании ЩЖ и может рассматриваться только как дополнительный признак.

3.6. Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения Новые возможности компьютерной обработки ультразвукового изображения в 3D режиме (Power Doppler Imaging – 3D PD) на аппаратах высокого и экс пертного класса последнего поколения позволяют создавать пространственную картину структуры самой ЩЖ, ее патологических образований, получать более точную информацию об ее расположении, границах, топографо анатомическом соотношении с окружающими органами и тканями на основе серии эхографи ческих срезов (рис. 3.8). Методика осуществляется на тех же сканерах, что и ос новное УЗИ, с добавлением дополнительной функции (опции) и последующей компьютерной обработкой полученного ультразвукового сигнала или с использо ванием специальных датчиков для 3D реконструкции. Методика 3D позволяет получить изображение любого слоя образования по всей глубине очага, в любой Современные методики и технологии УЗИ в диагностике РЩЖ Рис. 3.8. РЩЖ. Режим 3D.

плоскости (фронтальной, аксиальной, сагиттальной) и открывает определенные перспективы в плане постобработки полученного ультразвукового изображения, архивирования ультразвуковой информации в виде данных, доступных для от сроченного анализа. Диагностическую ценность ультразвукового метода повы шает возможность применения 3D реконструкции изображения структуры ЩЖ, что выгодно отличает УЗИ от сцинтиграфии и других методов, дающих лишь плоскостное изображение органа. Режим 3D при РЩЖ позволяет не толь ко оценить количество, структуру узловых образований в структуре железы, но и уточнить их пространственное расположение относительно капсулы, деталь нее оценить нечеткость, бугристость контуров, наличие кальцинатов, многоузло ватость, обрыв капсулы и выход процесса за контуры ЩЖ, сосудистого пучка, трахеи, анализировать характер роста и инвазивность опухоли, предполагать объ ем пораженной и сохраненной ткани ЩЖ. Использование режима 3D позволяет отслеживать динамику изменения формы узла, инвазии в окружающие ткани, из менение внутреннего строения образования. Благодаря этому в ряде случаев уда ется сократить сроки наблюдения, улучшить раннюю диагностику онкологичес ких заболеваний (Зубарев А.В. и др., 1997, 2000;

Дрозд В.М. и др., 2000).

Методика 3D реконструкции в режиме 3D PD в отличие от двумерного ЦДК, ЭК позволяет более точно оценить патологическую трансформацию сосудов, плотность их распределения, хаотичность хода. При анализе 3D построения в режиме 3D PD четко определяются характер перинодулярной, интранодуляр ной васкуляризации, дезорганизованность сосудистого рисунка, интранодуляр ные и перинодулярные сосуды часто имеют штопороподобный ход, разрознен ность пространственного расположения (рис. 3.9) (Котляров П.М. и др., 2001;

Маркова Н.В., 2001;

Сенча А.Н., 2006).

По данным Е.Н. Марковой (2001), использование 3D режима в определении типа узла повышает чувствительность и специфичность ультразвукового метода с 46 и 72% до 80 и 84%, 3D PD режима до 90 и 96% соответственно, применение 3D изображения в диагностике заболеваний ЩЖ уменьшило количество тире оидэктомий с 52 до 21%.

Имеются данные об использовании 4D режима (Real Time 4D) – 3D скани рования в реальном времени с использованием специальных ультразвуковых датчиков на аппаратах последнего поколения в формировании ультразвукового изображения при исследовании ЩЖ. Использование 4D технологии, когда по 32 Глава Рис. 3.9. РЩЖ. Режим 3D PD. Хаотичность, асимметричность сосудистого рисунка.

стоянно повторяемое 3D сканирование объекта происходит одновременно с 3D визуализацией изображения в реальном режиме времени, значительно со кращает время исследования. 4D режим с высокой скоростью получения объ емной информации позволяет более точно определить структуру, пространст венные особенности васкуляризации ЩЖ с меньшей зависимостью от шумовых артефактов, особенно при наличии узловых образований (Харченко В.П. и др., 1999;

Дрозд В.М. и др., 2000;

Сенча А.Н., 2001). Специализированные облегчен ные датчики для 4D на сканерах последнего поколения помогают избежать стрессовой нагрузки на кисть врача ультразвуковой диагностики.

Преимущества применения методики 4D УЗИ в диагностике РЩЖ заключа ются в более быстрой и четкой пространственной визуализации кровотока в уз ловом образовании при лучшей дифференцировке артефактов в реальном режи ме времени, что дает возможность проведения детальной дифференциальной диагностики смешанных или неполных типов васкуляризации в узловом обра зовании ЩЖ (Дрозд В.М. и др., 2000).

3.7. Другие методики и технологии УЗИ Режим панорамного сканирования с использованием компьютерной обработ ки полученного ультразвукового изображения позволяет создавать зоны реконст рукции протяженностью гораздо большей, чем при сканировании в В режиме, с возможностью проведения необходимых измерений на реконструированном Современные методики и технологии УЗИ в диагностике РЩЖ а б Рис. 3.10. Эхограммы ЩЖ. Панорамное сканирование. а – поперечная, б – продольная проекция.

объекте. Технология значительно упрощает измерение размеров длины доли ЩЖ, вычисление объема долей при ее значительном увеличении (рис. 3.10).

Чувствительность УЗДГ в отображении сосудов может быть значительно по вышена путем применения внутривенно вводимых контрастных препаратов по аналогии с контрастным усилением при компьютерной томографии (КТ), маг нитно резонансной томографии (МРТ) (Зубарев А.В., 1997, 2000). St. Nikolova, R. Gachilova и соавт. (2000), R. Lacocita и соавт., (2005) указывают на перспек тивность сontrast ultrasound, применения контрастных препаратов при ультра звуковой диагностике заболеваний ЩЖ. R. Lacocita и соавт. (2005) для контрас тирования узлов ЩЖ использовали препарат «SonoVue». St. Nikolаеva, R. Gachilova и соавт. (2000), G. Argalia и соавт. (2002) отмечают улучшение визу ализации узлов ЩЖ размером от 0,5 до 1 см при использовании препарата «Ле вовист». N. Fukunari и соавт. (2000) предлагают использовать «Левовист» для контроля изменений в узлах ЩЖ после проведения чрескожных инъекций эта нола (858 наблюдений).

Методика Multi Slice View преобразует ультразвуковое изображение, полу ченное в 3D режиме, в серию последовательных срезов размером 0,5–5 мм в лю бых проекциях (как при КТ), позволяет анализировать изображение изучаемых структур ЩЖ с большей степенью достоверности и точности.

Ультразвуковая эластография – технология улучшения визуализации неодно родностей тканей по их сдвиговым характеристикам (см. главу 5). Из за неоди наковой эластичности неоднородные элементы ткани сокращаются при допол нительной внешней компрессии по разному, что позволяет диагностировать рак на ранних стадиях развития, точнее определить форму злокачественной опухо ли, охарактеризовать ее структуру (Ophir J., 1996;

Doyley M., 2000;

Lindop J. E.

et al., 2006;

Tanaka K. et al., 2006).

По результатам цитологических (гистологических) исследований РЩЖ под разделяют на:

1. Дифференцированный рак: папиллярный, фолликулярный, низкодиффе ренцированный (анапластический).

2. Медуллярный (С клеточный) рак: спорадическая форма, семейная форма, при синдроме множественных неоплазий 2А и 2В типов.

3. Редкие злокачественные опухоли ЩЖ (плоскоклеточный рак, лимфомы, саркомы и др.).

4. Метастазы злокачественных опухолей другой локализации.

Предприняты попытки предположить морфологическую структуру опухоли по ультразвуковой картине (Митьков В.В. и др., 2005). Совершенствование тра диционных методик, появление новых технологий и направлений является не прерывным процессом, достаточно перспективным и многообещающим, ком плексное использование всех ультразвуковых методик значительно повышает диагностическую точность и эффективность метода в данном направлении.

Показатели информативности ультразвукового метода в диагностике РЩЖ:

чувствительность 69–98%, специфичность 50–92%, диагностическая точность 80–99% (см. табл. 1.1). По данным А.Г. Агамова и соавт. (2003), широкое использо вание УЗИ в ранней диагностике РЩЖ привело к увеличению числа больных со стадиями Т1–2N0M0 с 57,4% (в 1991 г.) до 70,6% (в 2000 г.). УЗИ в режиме серой шкалы дает возможность положительного предсказательного теста РЩЖ в 85,5% случаев (Котляров П.М. и др., 2001). Использование ЦДК, ЭК, методики 3D ре конструкции повышает эффективность ультразвукового метода до 95–98%.

Диагностические ошибки при дифференциальной диагностике указанных заболеваний отмечаются в 25–75% случаев (Bennedbaek F.N. et al., 1997). В 4,7% наблюдений для РЩЖ характерна абсолютно нетипичная для злокачественных опухолей ультразвуковая картина, что значительно осложняет проведение диф ференциальной диагностики (Сенча А.Н., 2008).

Не существует действительно абсолютно достоверных ультразвуковых приз наков РЩЖ. Большая часть признаков рассматривается исключительно в ком плексе с другими критериями, результатами различных методик. Спектр базовых и новейших методик УЗИ позволяет выделить признаки очаговых образований, характерные для РЩЖ. Используя имеющийся в данном конкретном сканере весь набор технологий ультразвуковой визуализации, основной задачей врача диагноста является выделение из общего потока обследованных:

• лиц с неизмененной ЩЖ (не требующих дальнейшего дообследования или динамического наблюдения);

• пациентов с образованиями ЩЖ, требующих нехирургического лечения у эндокринологов и динамического мониторинга (с периодичностью исследова ния 1 раз в 6–12 мес);

• пациентов с образованиями ЩЖ, имеющих показания для проведения ми ниинвазивных методик лечения под ультразвуковым контролем (Могутов М.С., 2009);

• больных с наличием в ЩЖ признаков, подозрительных на рак, для прове дения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии и последующего оперативного лечения.

Высокая квалификация врачей диагностов, сотрудничество врачей различ ного профиля на всех этапах диагностики, соблюдение принципов преемствен ности, использование всего комплекса имеющегося в арсенале оборудования, новейших методов ультразвуковой техники позволяет своевременно и рацио нально спланировать диагностическую и лечебную тактику, повысить частоту выявления злокачественных опухолей ЩЖ уже на амбулаторном уровне, значи тельно повысить эффективность лечения, уменьшить число неоправданных хи рургических вмешательств.

Глава Ультразвуковое исследование зон регионарного метастазирования при раке щитовидной железы Исследование ЛУ шеи является обязательной частью УЗИ ЩЖ. В некоторых случаях появление метастатически измененных увеличенных ЛУ шеи является первым клиническим проявлением РЩЖ (Чиссов Е.Ю., Трофимова Т.Ю., 2003;

Lee M. et al., 1993;

Mack M.G. et al., 2008). Сложность оценки регионарного ме тастазирования РЩЖ на основе ультразвукового метода обусловлена многооб разием нозологий, сопровождающихся увеличением ЛУ, а также сложностью дифференциальной диагностики причин этого увеличения (Nagamoto M., 1999;

Esen G., 2006). В возрасте до 30 лет около 80% лимфаденопатий носят доброка чественный характер, после 50 лет только 40% из них являются доброкачествен ными (Заболотская Н.В., 1999).

Для ультразвуковой оценки лимфатической системы и характеристики ЛУ шеи приняты следующие критерии (Заболотская Н.В., 1999;

Сенча А.Н., 2008;

Bruneton J.N., 1995):

• распространенность поражения ЛУ по зонам;

• их количество;

• размеры ЛУ (в трех проекциях);

соотношение поперечного и передне заднего диаметров;

• однотипность изменений;

• форма ЛУ (плоская, овальная, шаровидная, неправильная);

• общая эхогенность ЛУ (повышенная, средняя, низкая);

• дифференциация составных частей, ворот ЛУ (есть/нет);

• эхогенность сердцевины, коры ЛУ (высокая, низкая, изоэхогенная);

• подвижность при компрессии датчиком;

• васкуляризация (по периферии, области ворот).

ЛУ шеи условно делятся на верхние (расположенные в верхней трети шеи, выше бифуркации общей сонной артерии), средние (на уровне бифуркации об щей сонной артерии и до 3 см ниже ее) и нижние (расположенные в нижней тре ти шеи, между ключицей и срединной областью шеи) (Gritzmann N. et al., 1987).

Причиной увеличения ЛУ шеи могут быть воспалительные изменения обла сти головы и шеи (специфические и неспецифические), метастазы в ЛУ шеи, 36 Глава первичные заболевания ЛУ при гемобластозах: гемосаркомах (лимфогранулема тоз, лимфосаркома, ретикулосаркома) и лейкозах (лимфолейкоз, миелолейкоз).

Неспецифические лимфадениты дифференцируют (Трофимова Е.Ю., 2008):

1) по течению заболевания: на острые, подострые, хронические.

2) по локализации: на изолированные, регионарные (групповые), распрост раненные, генерализованные.

Выделяют единичные, множественные, конгломератные ЛУ.

Больные с метастазами рака в ЛУ шеи без выявленного первичного очага на блюдаются в 3–8% наблюдений (Кармазановский Г.Г., Никитаев Н.С., 2005).

Частота метастазирования РЩЖ в регионарные ЛУ составляет 9–90% (Пин ский С.Б. и др., 1999;

Липская Е.В. и др., 2004;

Fish S. A., 2008). По данным E. Мazzaferri (1993), одностороннее поражение ЛУ отмечается в 85%, двусторон ние метастазы – в 15% случаев. Чаще всего регионарное метастазирование опре деляется при анапластическом раке – 32,3%, метастазы в регионарные ЛУ при папиллярном и медуллярном раке наблюдаются в 18–36%, при фолликуляр ном – в 7–17% случаев. По данным F. Chiesa (2004), частота метастазов в ЛУ шеи при папиллярном РЩЖ составляет 32–57%, при фолликулярном – около 10%, при медуллярном – 50–75%, при анапластическом – 70–100%.

Ультразвуковые признаки возможного метастазирования, позволяющие за подозрить наличие злокачественного процесса в ЛУ шеи (рис.4.1–4.3) (Кот ляров П.М. и др., 2001;

Могутов М.С. и др., 2004):

• увеличение размеров ЛУ более 10 мм (средний размер узлов 15,4 ± 3,1 см);

• овальная (50%) или неправильная (31,9%) форма;

• неровность границ (29,9%), нечеткость контуров (25,7%), гораздо реже встречаемые в норме;

• сниженная эхогенность ЛУ (58,3%);

• неоднородность эхоструктуры (55,6%);

• патологические гиперэхогенные включения (2,1%), не встречаемые в норме;

• анэхогенный компонент, не отмечаемый в норме;

• смещение и деформация изображения области ворот, нечеткость изобра жения области ворот ЛУ вплоть до его полного исчезновения;

• образование конгломератов, малоподвижность их при компрессии датчи ком;

• в режимах ЦДК, ЭК, 3D PD васкуляризация ЛУ может быть различной (гиповаскулярность – в 45,8% наблюдений, гиперваскулярность – в 8,3%).

Вероятность злокачественного поражения возрастает при наличии двух или более указанных признаков. Выявление увеличенных регионарных ЛУ при до казанности РЩЖ, по данным П.М. Котлярова и соавт. (2001), указывает на их метастатическую природу с точностью до 95–100%.

Четких параллелей между локализацией метастазов и возможным расположе нием первичной опухоли нет. Чаще метастазы наблюдаются на той же стороне шеи, где расположена первичная опухоль, реже бывает двустороннее поражение.

При наличии метастазов в ЛУ шеи при верифицированном РЩЖ, по данным УЗИ зон регионарного метастазирования при РЩЖ Рис. 4.1. Метастазы РЩЖ в ЛУ шеи. Режим серой шкалы.

Рис. 4.2. Метастазы в ЛУ шеи. Режимы ЦДК, ЭК.

38 Глава Рис. 4.3. Метастазы в ЛУ шеи. Режимы 3D, 3D PD.

А.Н. Сенчи (2008), в 76% случаев отмечено поражение только групп яремных ЛУ (верхних, средних, нижних), в 24% наблюдений – в сочетании с ЛУ другой шей ной локализации. В 12% метастазирования определялось сочетание поражения яремных ЛУ с узлами подчелюстной и подбородочной группы, в 8% случаев – с ЛУ заднего треугольника шеи, в 4% случаев – с ЛУ надключичной группы и пе реднего средостения.

М.Y. Choi и соавт. (1995) считают, что при оценке показателей СИД следует акцентировать внимание на достоверном различии ДСК в ЛУ при проведении дифференциального диагноза между метастатическим поражением ЛУ и его ги перплазией. Авторы полагают, что УЗДГ позволяет с высокой степенью досто верности различать доброкачественные и метастатически измененные ЛУ. Меж ду тем они обращают внимание на то, что высокие значения показателей в ЛУ встречаются иногда и при гиперплазии лимфоидной ткани. По данным A. Tschammler и соавт. (1999), при применении режимов ЦДК, ЭК признаками злокачественности ЛУ являются наличие аваскулярных зон или добавочные периферические сосуды в структуре узла. Г.Ф. Аллахвердиева и соавт. (2005) со общают, что при папиллярном РЩЖ кровоток в метастатических ЛУ характери зуется диффузным распределением сосудов («пылающий» узел). Применение ЦДК, ЭК, по мнению D. Chang и соавт. (1994), A.T. Ahuja и R.M. Evans (2000), не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике увеличен ных ЛУ шеи.

Экстракапсулярный рост метастазов в ЛУ часто приводит к объединению не скольких пораженных ЛУ в бесформенный конгломерат и вовлечению в опухо левый процесс окружающих органов и структур. Основным ультразвуковым признаком инфильтративного роста за пределы капсулы узла ЩЖ является не четкость его контуров (Трофимова Е.Ю., 2008).

УЗИ зон регионарного метастазирования при РЩЖ Отдаленные метастазы наблюдаются у 6–55,5% больных РЩЖ (Алтунина В.С., 1996;

Ванушко В.Э. и др., 2004), выявляются преимущественно в легких (62,5%), в костях (20%), в ЛУ средостения (7,5%). По данным Е.П. Демидчика (1996), от даленные метастазы обнаруживаются у 2,1% детей, изначально 13–19% больных РЩЖ имеют метастазы в легкие, чаще это дети до 7 лет. Ультразвуковая визуа лизация метастазов в грудной клетке обычно затруднена, используются, как правило, другие лучевые методы: рентгеновский, КТ.

Чувствительность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике пора жения ЛУ при РЩЖ составляет 30–86,65%, специфичность – 57–84,2%, диа гностическая точность – 56–81,48%, которые во многом зависят от качества ап паратуры, навыков и опыта оператора (см. табл. 1.2).



Pages:   || 2 |
 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.