авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

Белорусское научное общество кардиологов

Национальные

рекомендации

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ

ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Национальные рекомендации по диагностике и лечению

острой тромбоэмболии легочной артерии подготовлены: д.м.н.,

профессором С.Г. Суджаевой, д.м.н., проф. Ю.П. Островским, канд.

мед. наук О.А. Суджаевой, канд. мед. наук Н.А. Казаевой.

Минск, 2010 Данные Национальные рекомендации подготовлены с использова нием Европейских рекомендаций ESC Guidelines 2008г. (European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 doi:10.1093/eurheartj/ehn310), разработанных оперативной группой по вопросам диагностики и лечения острой тромбо эмболии легочной артерии Европейской ассоциации кардиологов (ESC) в составе: Adam Torbicki, Chairperson (Польша)*, Arnaud Perrier (Швейцария), Stavros Konstantinides (Германия), Giancarlo Agnelli (Италия), Nazzareno Galie` (Италия), Piotr Pruszczyk (Польша), Frank Bengel (США), Adrian J.B.

Brady (Великобритания), Daniel Ferreira (Португалия), Uwe Janssens (Герма ния), Walter Klepetko (Австрия), Eckhard Mayer (Германия), Martine Remy Jardin (Франция) и Jean-Pierre Bassand (Франция) и др.

В рекомендациях также использованы данные Международного коо перативного регистра легочной эмболии (ICOPER), североамериканского проспективного исследования по диагностике эмболии легочной артерии (PIOPED), реестра «Лечение и прогноз в исследованиях тромбоэмболии легочной артерии (MAPPET), «Исследования действия урокиназы и стреп токиназы при тромбоэмболии легких» (USPET), исследования CLOT (рандо мизированное сравнение НМГ гепарина с пероральной антикоагулянтной терапией для профилакитики рецидивов венозных тромбоэмболий у он кологических больных), исследования FAMOS (исследование эффективно сти и безопасности применения фрагмина у онкологических больных).

Показания к тромбэндартерэктомии определены руководством Аме риканской коллегии торакальных врачей (ACCP) При создании настоящих рекомендаций использован также опыт ре гионального отделения Российской Ассоциации медицинской лаборатор ной диагностики Всероссийской Ассоциации по тромбозам, гемостазу и патологии сосудов им. А.А.Шмидта – Б.А.Кудряшова, доложенный на науч но-практической конференции «Современные лабораторные технологии в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний» (июнь 2006 г., Санкт-Пе тербург).

Нами предлагается новая клиническая классификация ТЭЛА, основан ная на принципах Европейских рекомендаций ESC Guidelines 2008 г.

Ключевые слова: Тромбоэмболия легочной артерии • Венозный тром боз • Шок • Гипотензия • Боли в груди • Одышка • Сердечная недостаточ ность • Диагноз • Прогноз • Лечение • Руководства.

Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях АВК антагонист витамина K АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВТЭ венозная тромбоэмболия ГИТ гепарин-индуцированная тромбоцитопения ДИ доверительный интервал ДПЖ дисфункция правого желудочка ИК искусственное кровообращение КТ компьютерная томография КУЗИ компрессионное ультразвуковое исследование вен ЛЖ левый желудочек МДКТ многодетекторная компьютерная томография МНО международное нормализованное отношение МНП мозговой натрийуретический пептид НПВ нижняя полая вена НМГ низкомолекулярный гепарин НФГ нефракционированный гепарин ОДКТ однодетекторная компьютерная томография ОАК оральные антикоагулянты ОПЦ отрицательная прогностическая ценность ОШ отношение шансов ППЦ положительная прогностическая ценность ПЖ правый желудочек САД систолическое артериальное давление СИ сердечный индекс ТГВ тромбоз глубоких вен ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии ХТЭЛГ хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия ЭКГ электрокардиограмма anti-Xa активность антифактора-Xa ELISA фермент-связанный иммуносорбентный анализ ICOPER Международный кооперативный регистр легочной эмболии N-проМНП N-концевой фрагмент проМНП (NT-proBNP) PaO2 парциальное давление кислорода в артериальном русле rtPA рекомбинантный тканевой активатор плазминогена V/Q вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия сканирование Национальные рекомендации Введение Целью национальных рекомендаций является оказание помощи вра чам при выборе оптимальных стратегий лечения для типичного пациен та, страдающего тромбоэмболией легочной артерии, с учетом влияния на исход, а также соотношения риск/польза конкретного диагностиче ского или терапевтического средства. Руководство не заменяет учебных пособий.

Критерии качества Национальных рекомендаций Таблица Классы рекомендаций Доказательства и/или общее согласие относительно того, Класс I что определенное лечение или процедура является благо приятным (-ой), полезным (-ой) и эффективным (-ой).

Противоречивые доказательства и/или расхождения во Класс II мнениях относительно полезности/эффективности опреде ленного лечения или процедуры.

Оценка доказательства/мнения в пользу Класс IIa полезности/эффективности Полезность/эффективность в меньшей степени подтвер Класс IIb ждена доказательством/мнением Доказательства и/или общее согласие относительно того, что определенное лечение или процедура не является Класс III полезным (-ой)/эффективным (-ой), а в некоторых случаях может быть и вредным (-ой).

Таблица Уровни доказательства Данные, полученные на основании многочисленных Уровень дока рандомизированных клинических исследований* или зательства A мета-анализа.

Данные, полученные на основании одного рандомизи Уровень дока рованного клинического исследования* или крупных зательства B нерандомизированных исследований.

Уровень дока- Единое мнение экспертов и/или мелких исследований, зательства C ретроспективных исследований, регистрации * – или большие исследования по точности или исходам в случае диагностических тестов или стратегий Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – распространенное неотложное состояние сердечно-сосудистой системы, сопровожда 4 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии ющееся острой, но потенциально обратимой правожелудочковой недостаточностью. Диагностировать ТЭЛА сложно из-за неспецифи ческой клинической картины. Однако, ранняя постановка диагноза имеет принципиальное значение, поскольку немедленное лечение является высокоэффективным. В зависимости от клинической кар тины первоначальная терапия направлена либо на восстановление кровотока через тромбированные легочные артерии (ЛА) с целью спасения жизни, либо на предотвращение потенциально смертель ных ранних рецидивов.

Эпидемиология ТЭЛА и тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это две клинические картины венозной тромбоэмболии (ВТЭ), имеющие одни и те же предрасполагаю щие факторы. В большинстве случаев ТЭЛА является последствием ТГВ.

Среди пациентов с проксимальным ТГВ примерно у 50% при сканирова нии легких выявляется ассоциированная ТЭЛА, как правило, клинически асимптомная. Примерно у 70% пациентов с ТЭЛА в случае применения чувствительных методов диагностики можно обнаружить ТГВ в нижних конечностях. Хотя ТГВ и ТЭЛА являются проявлениями одного заболева ния, а именно, ВТЭ, однако, ТЭЛА имеет ряд свойств, отличных от ТГВ. Риск смерти, связанный с первоначальным острым эпизодом, либо с рециди вом ТЭЛА, выше у пациентов с ТЭЛА, чем у пациентов с ТГВ. Показатель летальности в острых случаях– от 7 до 11%. Кроме того, эпизоды рецидива ТЭЛА примерно в три раза более вероятны после первичной ТЭЛА, чем по сле ТГВ (примерно 60% после ТЭЛА, 20% после ТГВ). Распространенность ТЭЛА среди госпитализированных пациентов в США (1979-1999 гг.), соста вила 0,4%. Хотя диагноз ТЭЛА выставлялся лишь 40-53 на 100.000 человек в год, ежегодная частота возникновения данного заболевания оценивалась в 600.000 случаев. Соответствующие данные по Европе, а также по Белару си отсутствуют.

Предрасполагающие факторы Хотя ТЭЛА может возникнуть у пациентов без каких-либо идентифи цируемых предрасполагающих факторов, все же один или более из таких факторов, как правило, можно выявить (вторичная ТЭЛА). Доля пациентов с идиопатической ТЭЛА составляет 20%.

ВТЭ в настоящее время рассматривается, как результат взаимодейст вия между факторами риска, связанными с пациентом, и внешними факто рами. Предрасполагающие факторы, связанные с пациентом, как правило, являются постоянными, в то время как внешние предрасполагающие фак торы чаще бывают временными (таблица 3).

Национальные рекомендации Таблица Предрасполагающие факторы венозной тромбоэмболии Связан Предрасполагающий фактор ный с па- Внешний циентом Факторы высокого риска (относительный риск10) Перелом (тазобедренный сустав или бедро) Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава Обширная общая хирургическая операция Обширная травма Повреждение спинного мозга Факторы умеренного риска (относительный риск 2-9) Артроскопическая хирургическая операция на коленном суставе Установка центрального венозного катетера Химиотерапия Хроническая сердечная и/или дыхательная недостаточность Гормонозаместительная терапия Злокачественные новообразования Прием оральных контрацептивов Паралич Беременность/послеродовое состояние ВТЭ в анамнезе Тромбофилия Факторы низкого риска (относительный риск2) Постельный режим 3 дней Ограничение движения в связи с нахождени ем в положении сидя (например, длительные поездки в автомобиле или авиаперелеты) Возраст Лапароскопическая хирургия (например, холецистэктомия) Ожирение Беременность/послеродовое состояние Варикозное расширение вен 6 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Частота возникновения ВТЭ, как идиопатических, так и вторичных, экспо тенциально повышается с возрастом. Средний возраст пациентов с острой ТЭЛА составляет 62 года;

примерно 65% пациентов имеют возраст 60 лет и старше. У пациентов старше 80 лет, по сравнению с пациентами моложе лет, частота возникновения данного заболевания в восемь раз выше.

Поскольку ТЭЛА в большинстве случаев является последствием ТГВ, то необходимо рассматривать естественную динамику ВТЭ в целом, а не обращаться отдельно к ТГВ и ТЭЛА. У большинства пациентов с симптома тическим ТГВ выявляются проксимальные тромбы, а в 40-50% случаев дан ное состояние осложняется ТЭЛА без каких-либо клинических проявле ний. Асимптомная ТЭЛА в послеоперационном периоде распространена, в частности, у пациентов с асимптомным ТГВ, у которых не осуществлялась никакая профилактика тромбозов.

ТЭЛА возникает через 3-7 дней после ТГВ, и в течение 1 часа после по явления симптомов может оказаться смертельной в 10% случаев, при этом в большинстве случаев с летальным исходом диагноз остается клинически нераспознанным. В 5-10% случаев ТЭЛА проявляется в виде шока или ги потензии, до 50% случаев проходят без шока, но с признаками дисфункции правого желудочка (ДПЖ), что ухудшает прогноз. После ТЭЛА полное ис чезновение дефектов перфузии легких происходит примерно у двух тре тей всех пациентов. Большинство смертей (90%) возникает у нелеченных пациентов по причине нераспознанной ТЭЛА. Считается, что у пациентов, прошедших курс лечения, случается менее 10% всех смертей при ТЭЛА.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) выявля ется у 0,5-5% пациентов с ТЭЛА после лечения.

Частота возникновения рецидивов ВТЭ одинакова вне зависимости от первоначального клинического проявления ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА). Однако, она выше у пациентов с идиопатической ВТЭ. Риск ТЭЛА с летальным ис ходом выше после предыдущего эпизода отдельного ТГВ, что связано с тенденцией повторения первоначального типа проявления ВТЭ в случае последующих рецидивов. Без адекватной антикоагулянтной терапии до 50% пациентов с симптоматическим проксимальным ТГВ или ТЭЛА име ют рецидив тромбоза в течение 3 месяцев. У пациентов с ВТЭ в анамнезе, которые завершили курс антикоагулянтной терапии длительностью не менее 3-12 месяцев, риск ТЭЛА с летальным исходом составляет 0,19-0, случаев на 100 пациентов/год, в зависимости от применяемых диагности ческих критериев.

Патофизиология Осложнения острой ТЭЛА преимущественно гемодинамические, они проявляются тогда, когда наблюдается обструкция более 30-35% легоч Национальные рекомендации ного сосудистого русла. Нетромботические легочные эмболы являются редкостью и имеют другие патофизиологические осложнения и клиниче ские характеристики. Большие эмболы и/или эмболы в большом количе стве могут внезапно повысить сопротивление легочных сосудов до такого уровня постнагрузки, с которым правый желудочек (ПЖ) не может спра виться. Может наступить внезапная смерть, обычно в форме электроме ханической диссоциации. С другой стороны, у пациента может возникнуть обморок и/или системная гипотензия, которая перерастает в шок и за канчивается смертью вследствие острой недостаточности ПЖ. Выбухание межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка (ЛЖ) может привести к уменьшению сердечного индекса (СИ) в результате диастоли ческой дисфункции ЛЖ.

У пациентов с острым эпизодом эмболии, несмотря на правожелу дочковую недостаточность, системные сенсоры активируют симпатиче скую нервную систему. Инотропная и хронотропная стимуляция и меха низм Франка – Старлинга приводят к повышению давления в легочной артерии, что способствует восстановлению легочного кровотока состо яния покоя, наполнению левого желудочка и ударного объема. Вместе с системной вазоконстрикцией эти компенсаторные механизмы могут стабилизировать системное АД. Это особенно важно, поскольку пони женное давление в аорте может отразиться на коронарной перфузии ПЖ и функции ПЖ.

Вторичная гемодинамическая дестабилизация (в случае возникнове ния), развивается, как правило, в течение первых 24-48 часов в результате рецидива эмболизации и/или ухудшения функции ПЖ. Обычно это вызы вается ранними рецидивами, которые распространены при недиагности рованной ВТЭ или неадекватном лечении ВТЭ.

В других случаях компенсаторная инотропная и хронотропная сти муляция могут быть недостаточными для поддержания функции ПЖ в течение длительного периода времени, даже при отсутствии новых эм болических эпизодов. Это может быть связано с потенциально пороч ной ситуацией - повышенной потребностью миокарда ПЖ в кислороде и пониженным градиентом коронарной перфузии ПЖ. Оба элемента способствуют возникновению ишемии и дисфункции ПЖ и могут спро воцировать состояние замкнутого круга, ведущего к летальному исходу.

Предшествующие сердечно-сосудистые заболевания могут повлиять на эффективность лечения или компенсаторный механизм и отрицательно сказаться на прогнозе.

Дыхательная недостаточность при ТЭЛА, преимущественно, является последствием гемодинамических нарушений. Ряд факторов может спо 8 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии собствовать гипоксии, возникая во время эпизода ТЭЛА. Низкий сердеч ный выброс приводит к десатурации смешанной венозной крови, посту пающей в легочный круг кровообращения. Зоны пониженного кровотока и зоны избыточного кровотока капиллярного ложа, кровоснабжаемые из неокклюзированных сосудов, приводят к вентиляционно-перфузионному несоответствию, способствуя гипоксемии. Примерно у одной трети паци ентов сброс крови справа налево через открытое овальное окно, вызван ный обратным градиентом давления между правым и левым предсердием, может привести к тяжелой гипоксемии и повышенному риску парадок сальной эмболизации и инсульту.

Меньшие по объему и дистальные эмболы (если они даже не оказы вают отрицательного влияния на гемодинамику) могут вызвать появление зон альвеолярного легочного кровотечения, что приводит к кровохарка нью, плевриту и к небольшому плевральному выпоту. Такая клиническая картина известна, как «инфаркт легкого». Ее воздействие на газообмен не существенное, за исключением пациентов с предшествующими заболева ниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Диагностика В настоящих рекомендациях, а также в контексте клинического тече ния под термином «подтвержденная ТЭЛА» понимается достаточно высо кая вероятность ТЭЛА, указывающая на необходимость осуществления специфического для ТЭЛА лечения, а «исключенная ТЭЛА» - это достаточ но низкая вероятность ТЭЛА, оправдывающая отказ от специфического для ТЭЛА лечения с допустимо низким риском, несмотря на клиническое подозрение на ТЭЛА. Данные термины не предназначены для абсолют ного утверждения о наличии или отсутствии эмболов в русле легочной артерии.

Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии Тяжесть ТЭЛА следует понимать, как индивидуальную оценку риска ранней смерти, связанного с ТЭЛА, а не как анатомический феномен (фор му), или распределение внутрилегочных эмболов. Поэтому в рекоменда циях предлагается заменить потенциально вводящие в заблуждение тер мины «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА на предполагае мый «уровень риска ранней смерти в связи с ТЭЛА».

ТЭЛА можно разделить на несколько уровней риска ранней смерти (понимается, как риск наступления смерти во время госпитализации или в течение 30 дней) на основании наличия маркеров риска. Для практиче ских целей маркеры, пригодные для стратификации риска при ТЭЛА, мож но классифицировать на три группы (таблица 4).

Национальные рекомендации Таблица Основные маркеры, пригодные для стратификации риска при острой тромбоэмболии легочной артерии Шок, гипотензия* Клинические маркеры Дилатация ПЖ, гипокинез или перегрузка давлением на ЭхоКГ Дилатация ПЖ при спиральной компьютер Маркеры дисфункции ной томографии ПЖ Повышение BNP или NT-proBNP.

Повышенное давление в правых отделах сердца при КПОС Маркеры поражения Повышение уровня сердечных тропонинов T или I (или H-FABP)** миокарда Примечания: КПОС = катетеризация правых отделов сердца;

ПЖ = правый желудочек.

* – определены, как систолическое артериальное давление (САД)90 мм рт.ст. или падение дав ления 40 мм рт.ст. 15 мин, если это не вызвано впервые выявленной аритмией, гиповолемией или сепсисом.

** – H-FABP – белок сердечного типа, связывающий жирные кислоты;

новый маркер Непосредственная клиническая оценка госпитализированных паци ентов на наличие или отсутствие клинических маркеров позволяет по дразделять состояния на «ТЭЛА с высоким риском» и «ТЭЛА с невысоким риском» (таблица 5). Данную классификацию следует также применять к пациентам с подозрением на ТЭЛА, поскольку она помогает в выборе оп тимальной диагностической стратегии и первоначального лечения.

Таблица Стратификация риска в соответствии с ожидаемой частотой наступления ранней смерти в связи с тромбоэмболией легочной артерии Маркеры риска Ранний риск смер- Особенности Дисфун- Пораже Клини- кция ПЖ ние мио ти в связи с ТЭЛА лечения ческие (ДПЖ) карда Тромболизис или (+)* (+)* Высокий 15% + эмболэктомия + + Средний - + - Госпитализация 3-15% Невысо - + кий Низкий Ранняя выписка - - 1% или лечение дома * – при наличии шока или гипотензии нет необходимости подтверждать дисфункцию/поврежде ние ПЖ для классификации в группу высокого риска наступления ранней смерти в связи с ТЭЛА 10 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА с высоким риском – это неотложное состояние с угрозой для жиз ни, требующее специфической диагностической и терапевтической стра тегии (ранний риск смерти 15%).

ТЭЛА с невысоким риском можно подразделить (по наличию маркеров ДПЖ и/или поражения миокарда) на ТЭЛА со средним риском и ТЭЛА с низким риском. ТЭЛА со средним риском диагностируется в тех случаях, когда, как минимум один маркер ДПЖ или один маркер поражения мио карда оказывается положительным.

ТЭЛА с низким риском диагностируется в тех случаях, когда все иссле дованные маркеры ДПЖ и поражения миокарда оказываются отрицатель ными (ранний риск смерти в связи с ТЭЛА 1%).

Основные задачи при обследовании больного с подозрением на ТЭЛА Оценка риска (риск ранней смерти, связанной с ТЭЛА – во время госпитализации или первые 30 дней) Оценка клинической вероятности наличия у больного ТЭЛА Клиническая картина Оценка клинической вероятности ТЭЛА у конкретного пациента край не важна при интерпретации результатов диагностических тестов и выбо ре подходящей диагностической стратегии. В 90% случаев подозрение на ТЭЛА усиливается за счет клинических симптомов, таких, как одышка, боли в груди и обморок, как в отдельности, так и в сочетании. Одышка, учащен ное дыхание или боли в груди отмечаются более, чем у 90% пациентов с ТЭЛА. Обморок является редким, но важным проявлением ТЭЛА, посколь ку он может указывать на нарушение гемодинамики. В большинстве тя желых случаев могут иметь место шок и артериальная гипотензия. «Плев ритоподобные» боли в груди, как в сочетании с одышкой, так и отдельно, являются одним из наиболее частых проявлений ТЭЛА (таблица 6).

Таблица Распространенность жалоб и симптомов, а также объективных признаков у пациентов с ТЭЛА Жалобы и симптомы Частота встречаемости Одышка 80% Боли в груди («плевритоподобные») 52% Кашель 20% Национальные рекомендации Обморок 19% Боли в груди (загрудинные) 12% Кровохаркание 11% Объективные признаки Тахипноэ (учащенное дыхание) ( 20/мин) 70% Тахикардия ( 100/мин) 26% Признаки ТГВ 15% Цианоз 11% Лихорадка (t 38,50C) 7% Боль обычно вызвана раздражением плевры, связанным с развитием так называемого «инфаркта легкого»: альвеолярного кровотечения, иног да сопровождающегося кровохарканием. Одна лишь быстро возникаю щая одышка обычно связана с «центральной» ТЭЛА, приводящей к более выраженным гемодинамическим последствиям, чем синдром «инфаркта легкого». Может возникнуть загрудинная «коронарная» боль, отражающая правожелудочковую ишемию. В отдельных случаях одышка может про грессировать в течение нескольких недель, диагноз «ТЭЛА» при этом вы ставляется при отсутствии других классических причин прогрессирующей одышки. У пациентов с предшествующей сердечной недостаточностью или заболеванием легких усиление одышки может быть единственным симптомом, указывающим на ТЭЛА.

Знание предрасполагающих факторов ВТЭ является весьма важным при оценке вероятности ТЭЛА: вероятность возрастает с увеличением ко личества имеющихся предрасполагающих факторов. Однако, примерно в 30% случаев ТЭЛА возникает при отсутствии каких-либо предрасполагаю щих факторов (идиопатическая ТЭЛА). Отдельные клинические признаки и симптомы не обладают достаточной чувствительностью и специфич ностью. Данные рентгенографии грудной клетки обычно не специфичны (пластинчатый ателектаз, плевральный выпот или высокое стояние пра вого или левого купола диафрагмы) или в пределах возрастной нормы.

Однако, рентгенография грудной клетки помогает исключить другие при чины одышки и болей в груди. ТЭЛА, в целом, связана с гипоксемией, но у 20% пациентов с ТЭЛА определяются нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) и нормальный альвеолярно-арте риальный кислородный градиент [D(A-a)O2]. Электрокардиографические (ЭКГ) изменения, указывающие на перегрузку ПЖ, такие, как инверсия зуб ца T в отведениях V1–V4, QR-форма в отведении V1, классический тип S1Q3T3, неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса, могут быть полез 12 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии ными в постановке диагноза, в частности, когда заболевание выявляется впервые. Эти изменения связаны с более тяжелыми формами ТЭЛА и могут быть выявлены при перегрузке правого желудочка любого генеза.

Таким образом, клинические признаки, симптомы и рутинные обсле дования не позволяют исключить или подтвердить острую ТЭЛА, но повы шают вероятность ее наличия.

Оценка клинической вероятности ТЭЛА Разработан ряд подтвержденных (прошедших внутреннюю и внешнюю валидизацию) правил клинической вероятности ТЭЛА.

Рекомендуются к использованию Канадское правило (Wells и соавто ров) и\или Женевское правило (таблица 7).

Таблица Правила клинической вероятности ТЭЛА: шкала Wells и пересмотренная Женевская шкала Пересмотренная Женевская Шкала Wells шкала Параметр Баллы Параметр Баллы Предрасполагающие факторы ТГВ или ТЭЛА в Возраст 65 лет +1 +1, анамнезе ТГВ или ТЭЛА в анамнезе + Недавняя хирур Хирургическая операция или гическая опера +2 +1, перелом в течение 1 месяца ция или иммоби лизация Злокачественное новообразо +2 Рак + вание на активной стадии Симптомы Односторонние боли в нижних + конечностях Кровохаркание +2 Кровохаркание + Клинические Клинические признаки признаки:

Частота сердцеби Частота сердцебиений ений 74-94 удара/мин +3 100 ударов/мин +1, 95 ударов/мин + Национальные рекомендации Боли в глубоких венах нижних Клинические при конечностей при пальпации и +4 + знаки ТГВ односторонний отек Клиническая оценка:

Альтернативный + диагноз менее ве роятен, чем ТЭЛА Клиническая Клиническая вероятность Итого: вероятность Итого:

3 уровня Низкая 0-3 Низкая 0- Средняя 4-10 Средняя 2- Высокая 11 Высокая Клиническая вероятность уровня ТЭЛА маловеро 0- ятна ТЭЛА вероятна Таким образом, клиническая оценка дает возможность классифициро вать пациентов в категории вероятности, будь то путем определения убе дительной (достоверной) клинической оценки или с помощью подтвер жденного правила прогнозирования.

Д-димер Д-димер плазмы крови – продукт деградации «поперечносшитого»

фибрина. При наличии тромба в острой фазе уровень Д-димера в плазме крови повышается, что вызвано одновременной активацией коагуляции и спонтанного фибринолиза. Следовательно, нормальный уровень Д-ди мера свидетельствует о малой вероятности диагноза острой ТЭЛА или острого ТГВ, т.е. отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) Д-димера высока. Диагностическая ценность Д-димера основана на его специфич ности, которая варьирует в зависимости от характеристик пациента. Спе цифичность Д-димера при подозрении на ТЭЛА неуклонно понижается с возрастом и может снизиться менее 10% у пациентов старше 80 лет.

С другой стороны, хотя Д-димер и является весьма специфическим по казателем деградации фибрина, специфичность самого фибрина для ди агностики ВТЭ низкая, поскольку фибрин вырабатывается при множестве самых разнообразных состояний – таких, как рак, воспаление, инфекция, 14 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии некроз, расслоение аорты – следовательно, и положительная прогности ческая ценность (ППЦ) Д-димера низкая. Уровень Д-димера также часто повышен у пациенток во время беременности. Решение о целесообразно сти измерения уровня Д-димера остается вопросом клинической оценки в каждом индивидуальном случае.

Существует ряд доступных анализов на Д-димер с различными харак теристиками. Количественный фермент-связанный иммуносорбентный анализ на D-димер (ELISA) и тесты, производные от ELISA, имеют чувстви тельность 95% и специфичность около 40%. Поэтому они могут приме няться для исключения ТЭЛА у пациентов либо с низкой, либо со средней вероятностью ТЭЛА. В отделении реанимации отрицательный результат ELISA-теста на Д-димер может сразу же исключить ТЭЛА примерно у 30% пациентов.

Количественный латекс-тест и анализ на агглютинацию в цельной крови обладают чувствительностью в диапазоне 85-90% и считаются уме ренно чувствительными при определении D-димера. При применении дихотомического правила Wells, согласно которому пациенты классифи цируются в категории «ТЭЛА маловероятна» и «ТЭЛА вероятна», анализы с умеренной чувствительностью являются надежными для исключения ТЭЛА у пациентов, определенных в категорию «ТЭЛА маловероятна», т.е. у пациентов с оценкой 4 балла.

D-димер 1. «Негативный результат высокочувствительного определения D-димера надежно исключает ТЭЛА у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА (IA), в то время как тест со средней чувствитель ностью – только у больных с низкой вероятностью (IA).

2. Измерение D-димера не рекомендовано у больных с высокой клини ческой вероятностью ТЭЛА, так как нормальный результат не исклю чает ТЭЛА с достаточной надежностью, несмотря на применение вы сокочувствительных анализов (IIIC) Компрессионная проба при ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей и компьютерно-томографическая венография У 90% пациентов ТЭЛА развивается при ТГВ нижних конечностей. На сегодняшний день компрессионная проба при ультразвуковом исследо вании (КУЗИ) вен нижних конечностей в значительной степени заменила венографию в диагностике ТГВ. КУЗИ обладает чувствительностью свыше 90% для проксимального ТГВ и специфичностью около 95%. КУЗИ выявля ет ТГВ только у 30-50% пациентов с ТЭЛА, а обнаружение проксимального ТГВ у пациентов с подозрением на ТЭЛА является достаточным для назна Национальные рекомендации чения антикоагулянтного лечения без дальнейшего тестирования. При подозрении на ТЭЛА КУЗИ можно ограничить простым четырехточечным обследованием (в паховой области и подколенных ямках).

Единственным подтвержденным (валидным) диагностическим критерием КУЗИ для ТГВ является неполная сжимаемость вены, что указывает на наличие тромба, в то время, как критерии кровотока являются ненадежными.

Диагностическую ценность КУЗИ при подозрении на ТЭЛА можно уве личить путем проведения полного ультразвукового исследования, вклю чая дистальные вены. Вероятность положительного результата прокси мального КУЗИ при подозрении на ТЭЛА выше у пациентов с признаками и симптомами заболевания ног, чем у бессимптомных пациентов.

Компьютерно-томографическая (КТ) венография сохраняет свою цен ность, как доступный способ диагностики ТГВ у пациентов с подозрением на ТЭЛА, поскольку ее можно сочетать с КТ ангиографией грудной клет ки, и осуществлять, как единственную процедуру, в которой используется только одна внутривенная инъекция контрастного вещества.

Таким образом, поиск проксимального ТГВ у пациентов с ТЭЛА посред ством КУЗИ дает положительный результат примерно у 20% пациентов.

КУЗИ может применяться либо как вспомогательная процедура для сни жения общего показателя ложноотрицательных результатов при примене нии однодетекторной КТ, либо может проводиться во избежание КТ при положительном результате у пациентов с противопоказаниями к введе нию контрастного вещества и/или облучения.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q-сканирование) представляет собой надежный и общепринятый диагностический тест при подозрении на ТЭЛА, аллергические реакции при нем развиваются редко.

Основной принцип теста заключается в применении внутривенной инъ екции меченных технецием (Tc)-99m частиц макроагрегатов альбумина, которые блокируют мелкие легочные капилляры и, тем самым, позволя ют провести сцинтиграфическую оценку перфузии легких на тканевом уровне. Там, где имеется тромбоз ветвей легочной артерии, в русло пери ферийных капилляров частицы не поступают, в результате чего на после дующих изображениях участки становятся «холодными». Сканирование перфузии сочетается с исследованиями вентиляции, для которых можно использовать различные изотопные индикаторы, такие, как газ ксенон (Xe)-133, меченные Tc-99m аэрозоли, или меченные Tc-99m микрочастицы 16 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии углерода (Technegas). Целью дополнительного сканирования вентиляции является увеличение специфичности при выявлении гиповентиляции, как неэмболической причины гипоперфузии по причине реактивной вазокон стрикции (перфузионно-вентиляционное соответствие). В случае ТЭЛА в сегментах - наряду с гипоперфузией наблюдается нормальная вентиляция (перфузионно-вентиляционное несоответствие). Традиционно требуются двухмерные изображения перфузии и вентиляции, как минимум в шести проекциях. Меченные Tc-99m изотопные индикаторы вентиляции, которые разрешены для использования в клинических целях в Европе, считаются предпочтительными по сравнению с радиоактивными газами для диаг ностической визуализации вентиляции, поскольку они откладываются в бронхоальвеолярной системе с малой степенью вымывания и, таким обра зом, позволяют получить много проекций и более точное региональное соответствие перфузии и вентиляции. Доза радиации при сканировании легких с применением меченных Tc-99m частиц макроагрегатов альбумина на 100 МБк составляет 1,1 mSv для среднего взрослого согласно данным Международной комиссии по радиологической защите (ICRP), т.е. значи тельно ниже, чем при спиральной КТ (2-6 mSv). Для сравнения, простая рентгенография грудной клетки дает дозу, равную примерно 0,05 mSv.

Результаты сканирования легких классифицируют на 4 категории:

1. нормальная или почти нормальная вероятность ТЭЛА.

2. низкая вероятность ТЭЛА.

3. средняя (недиагностическая) вероятность ТЭЛА.

4. высокая вероятность ТЭЛА.

Даже один дефект несоответствующей сегментарной перфузии мо жет являться индикатором высокой вероятности ТЭЛА. Положительная прогностическая ценность (ППЦ) этого критерия является достаточным доказательством наличия ТЭЛА, требующим назначения долгосрочной антикоагулянтной терапии у большинства пациентов. Два и более дефек та несоответствующей сегментарной перфузии обладают более высокой ППЦ для ТЭЛА, и такой результат обычно считается подтверждением ТЭЛА.

Компьютерная томография Отрицательный результат однодетекторной КТ (ОДКТ) не является надежным для исключения ТЭЛА, а сочетание отрицательного результата ОДКТ и отсутствия проксимального ТГВ при УЗИ вен нижних конечностей у пациентов с невысокой клинической вероятностью ассоциируется с 3-ме сячным тромбоэмболическим риском, равным примерно 1%.

После введения в клиническую практику многодетекторной КТ (МДКТ) с высоким пространственным и временным разрешением и качеством артериального контрастирования крови, КТ ангиография в клинической Национальные рекомендации практике стала предпочтительным методом визуализации сосудистой си стемы легких при подозрении на ТЭЛА. Она позволяет адекватно визуали зировать легочные артерии, как минимум, до сегментарного уровня.

Чувствительность МДКТ 83%, специфичность 96%.

Отрицательный результат МДКТ является адекватным критерием для исключения ТЭЛА у пациентов с невысокой клинической вероят ностью ТЭЛА.

Результаты ОДКТ и МДКТ, указывающие на наличие тромба до сегмен тарного уровня, в большинстве случаев можно считать адекватным под тверждением ТЭЛА. У пациентов с невысокой клинической вероятностью для надежного исключения ТЭЛА («исключенная ТЭЛА») отрицательный результат ОДКТ необходимо сочетать с отрицательным результатом КУЗИ, в то время как МДКТ можно применять, как самостоятельный тест.

Ангиография легких Диагностические критерии острой ТЭЛА при прямой ангиографии заключаются в прямом подтверждении наличия тромба, либо дефекта наполнения, либо отсечения ответвления легочной артерии. С помощью прямой ангиографии можно визуализировать малые тромбы размером 1 или 2 мм в субсегментарных артериях. К другим непрямым признакам ТЭЛА относится медленный поток контрастного вещества, региональная гипоперфузия и отсроченный или ослабленный венозный кровоток в лег ких, но эти признаки не являются общепризнанными.

Ангиография легких является инвазивной процедурой, не лишена возможности осложнений при ее проведении, сегодня применяется ред ко, поскольку неинвазивная КТ ангиография обеспечивает даже лучшую информативность. На сегодняшний день ангиография легких уже не яв ляется «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА. Результаты правой вентрикулографии трудно интерпретировать, поэтому сегодня в повсед невной практике диагностики ДПЖ вследствие острой ТЭЛА, правая вент рикулография – устаревший метод, который вытеснен эхокардиографией и определением биомаркеров. Кроме того, риск осложнений в виде ло кальных кровотечений значительно повышается в случае попытки прове дения тромболизиса у пациентов с ТЭЛА, диагностированной с помощью стандартной ангиографии легких. Если ангиография все же проводится, то необходимо регистрировать показания гемодинамических измерений давления в легочной артерии. Целесообразность использования метода ограничивается случаями, когда результаты неинвазивной визуализации вызывают сомнения. При проведении ангиографии всегда необходимо производить прямые гемодинамические измерения.

18 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Эхокардиография Дилатация правого желудочка обнаруживается, как минимум, у 25% пациентов с ТЭЛА, и ее выявление либо с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), либо с помощью КТ, помогает в стратификации рисков ранней смерти. Эхокардиографические критерии обычно основываются на скоро сти струи трикуспидальной регургитации и размерах правого желудочка.

При чувствительности, равной примерно 60-70%, отрицательный резуль тат не может исключить ТЭЛА. С другой стороны, признаки перегрузки или дисфункции ПЖ при отсутствии острой ТЭЛА могут быть связаны и с сопут ствующим заболеванием сердца или дыхательной системы.

Критерии, основанные либо на нарушении выброса из ПЖ (признак «60-60»*), либо на снижении сократимости свободной стенки ПЖ по срав нению с его верхушкой (признак McConnell**), обладают более высокой положительной прогностической значимостью (ППЦ), несмотря на нали чие сопутствующих кардиореспираторных заболеваний. Однако, для пре дотвращения постановки неправильного диагноза острой ТЭЛА пациен там с гипо-/акинезом свободной стенки ПЖ, связанным с инфарктом ПЖ (что может походить на признак McConnell, но не являться таковым), тре буются сопутствующие ЭхоКГ-признаки перегрузки давлением (таблица 8).

Таблица Критерии перегрузки ПЖ - наличие 1 из 4 признаков:

1. тромб в правых отделах сердца;

2. размер ПЖ в диастолу (парастернальный доступ) 30мм или соот ношение ПЖ/ЛЖ 1;

3. уплощение межжелудочковой перегородки в систолу;

4. время ускорения 90 мс или градиент давления трикуспидальной регургитации 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ПЖ.

*Признак «60-60» – это время ускорения выброса ПЖ 60 мс при градиенте давления трикуспи дальной регургитации 60 мм рт.ст.

**Признак McConnell – нормокинез и/или гиперкинез верхушечного сегмента свободной стен ки ПЖ, несмотря на гипокинез и/или акинез остальных сегментов свободной стенки ПЖ.

У пациентов с подозрением на ТЭЛА с высоким риском, с такими про явлениями, как шок или гипотензия, отсутствие ЭхоКГ признаков пере грузки или дисфункции ПЖ практически исключает ТЭЛА, как причину гемодинамической нестабильности. Помимо этого, ЭхоКГ может помочь в дифференциальной диагностике причины шока путем выявления там понады, острой дисфункции клапанов, острого инфаркта миокарда или гиповолемии. И, наоборот, несомненные признаки перегрузки давлением или дисфункции ПЖ у пациентов с нарушениями гемодинамики с подо Национальные рекомендации зрением на ТЭЛА указывают на вероятность эмболии легочной артерии и оправдывают необходимость агрессивного лечения больного, находяще гося в критическом состоянии, при наличии других положительных тестов ургентной диагностики. В особых клинических ситуациях выполняются одновременное компрессионное УЗИ проксимальных вен (поиск тромбов в венах) и чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ, поиск эмболов в магистраль ных легочных артериях). В связи с тем, что у пациентов с гемодинамически значимой ТЭЛА преобладает двустороннее поражение крупных ветвей легочной артерии (проксимальная легочная тромбоэмболия) – ЧПЭхоКГ в большинстве случаев может подтвердить диагноз. Тромбы в правых отде лах сердца выявляются с помощью трансторакальной ЭхоКГ у 4-18% боль ных с острой ТЭЛА.

Таким образом, у пациента с подозрением на ТЭЛА, находящегося в критическом состоянии, проведение ЭхоКГ особенно показано при при нятии решения относительно неотложной помощи. У пациента с шоком и гипотензией отсутствие ЭхоКГ-признаков перегрузки или дисфункции ПЖ практически исключает ТЭЛА, как причину нарушения гемодинамики.

Основная роль ЭхоКГ при ТЭЛА с невысоким риском заключается в даль нейшей диагностической стратификации в категорию среднего или низ кого риска.

ЭХО-КГ Высокий риск “С диагностической целью у больных высокого риска, о котором свидетельствует гипотония или шок, рекомендована немедленная КТ или ЭХО-КГ у постели больного (IA) Стратегия диагностики Подозрение на ТЭЛА с высоким риском и ТЭЛА с низким риском – это две клинические ситуации, которые необходимо различать, поскольку страте гии диагностики у них разные.

Необходимо использовать неинвазивные диагностические подходы с использованием клинической оценки, измерения уровня Д-димера в плазме крови, КУЗИ вен нижних конечностей, V/Q-сцинтиграфии легких, а позже и КТ.

Подход к диагностике при подозрении на ТЭЛА может варьировать в зависимости от возможностей выполнения тестов в конкретных клиниче ских условиях.

Наиболее прямой диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА представлен на рис. 1 и 2.

20 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии,..

* / / Рисунок Предлагаемый диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ТЭЛА с высоким риском (с шоком или гипотензией) *– Считается, что КТ не доступна сразу же, в т.ч. если критическое состояние пациента позволяет проводить только диагностические тесты для лежачих больных.

** – ЧП ЭхоКГ может выявить тромбы в легочных артериях у значительного количества паци ентов с перегрузкой ПЖ и ТЭЛА, которая в конечном итоге подтверждается с помощью спи ральной КТ;

подтверждение ТГВ с помощью КУЗИ у лежачих пациентов может также помочь в принятии решений.

Для оценки клинической вероятности можно использовать две аль тернативные схемы классификации: трехуровневую схему (клиническая вероятность низкая, средняя или высокая) или двухуровневая схема (ТЭЛА маловероятна или ТЭЛА вероятна). При применении умеренно чув ствительного анализа измерение уровня Д-димера должно ограничивать ся пациентами с низкой клинической вероятностью или классификацией «ТЭЛА маловероятна», в то время как высокочувствительные анализы мо Национальные рекомендации,..

( ) / « « » »

* ‡ † * * * * Рисунок Предлагаемый диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ТЭЛА с невысоким риском (без шока и гипотензии) * – Антикоагулянтное лечение по поводу ТЭЛА.

† – КТ рассматривается в качестве диагностического метода для ТЭЛА, если наиболее прокси мальный тромб является, по меньшей мере, сегментарным.

‡ – Если однодетекторная КТ дает отрицательный результат, то с целью надежного исключения ТЭЛА требуется отрицательный результат УЗИ проксимальных вен нижних конечностей.

# – Если многодетекторная КТ дает отрицательный результат у пациентов с высокой клиниче ской вероятностью, то перед тем, как отказаться от специфического лечения ТЭЛА, можно рас смотреть необходимость дальнейшего обследования (см. текст).

гут применяться для пациентов с низкой или средней клинической веро ятностью ТЭЛА. Измерение уровня содержания Д-димера в плазме крови ограничено в применении при подозрении на ТЭЛА.

В таблице 9 приводится информация, необходимая для создания аль тернативных доказательных алгоритмов, если таковые потребуются.

22 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Таблица Подтвержденные (валидные) диагностические критерии для постановки диагноза ТЭЛА у пациентов без шока и гипотензии (ТЭЛА с невысоким риском) в соответствии с клинической вероятностью Клиническая веро ятность ТЭЛА Диагностический критерий Низ- Сред- Высо кая няя кая Исключение тромбоэмболии легочной артерии 1. Ангиограмма легких в норме + + + 2. Д-димер:

Отрицательный результат, высокочувствитель + + ный анализ Отрицательный результат, умеренно чувстви + - тельный анализ 3. V/Q-сканирование Сканограмма легких в норме + + «Недиагностическая» сканограмма легких* + - «Недиагностическая» сканограмма легких* и + + ± отрицательный результат проксимального КУЗИ 4. КТ-ангиограмма грудной клетки Результат ОДКТ в норме и отрицательный ре + + ± зультат проксимального КУЗИ Только результат многодетекторной КТ в норме + + ± Подтверждение тромбоэмболии легочной артерии 1. Ангиограмма легочной артерии указывает на + + + ТЭЛА 2. V/Q-сканирование с высокой вероятностью ± + + 3. ТГВ по данным КУЗИ + + + 4. КТ ангиография грудной клетки 5. Одно- или многодетекторная спиральная КТ ± + + указывает на ТЭЛА (как минимум, сегментальную) 6. Одно- или многодетекторная спиральная КТ ± ± ± указывает на субсегментальную ТЭЛА Примечания:

+ – действительный критерий (дальнейшего тестирования не требуется);

- – недействительный критерий (требуется дальнейшее тестирование);

± – спорный критерий - рассмотрение необходимости дальнейшего тестирования;

* – «Недиагностическая» сканограмма легких: сканограмма легких с низкой или средней вероят ностью согласно классификации PIOPED.

Национальные рекомендации Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии с высоким ри ском Несмотря на то, что основная масса доказательств касается подозре ний на ТЭЛА с невысоким риском с гемодинамической стабильностью, - подозрение на ТЭЛА с высоким риском, которая напрямую угрожает жизни пациента (пациенты с шоком или гипотензией) представляет осо бую клиническую проблему. Клиническая вероятность в таких случаях обычно высокая, а дифференциальная диагностика включает в себя кар диогенный шок, острую дисфункцию клапанов, тампонаду и расслоение аорты. Следовательно, наиболее целесообразным первоначальным ме тодом обследования в такой ситуации является ЭхоКГ, при которой вы являются косвенные признаки острой легочной гипертензии и перегруз ки правого желудочка, если причиной гемодинамических последствий является острая ТЭЛА. Иногда трансторакальная ЭхоКГ может выявить флотирующие тромбы в правых отделах сердца. Трансторакальная ЭхоКГ может обеспечить прямую визуализацию тромба в легочной артерии.

Однако, для пациентов в крайне нестабильном состоянии либо при от сутствии возможности проведения других тестов, диагноз ТЭЛА можно поставить на основе одних лишь косвенных результатов ЭхоКГ (рис. 1).

Если состояние пациента стабилизировалось благодаря симптоматиче скому лечению, все-таки необходимо определить точный диагноз. КТ, как правило, может подтвердить диагноз. Рутинного использования ангиог рафии легких следует избегать, поскольку она связана с риском наступ ления смерти для пациентов в нестабильном состоянии и повышает риск кровотечения при тромболизисе.

Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии с невысоким риском Стратегия, основанная на компьютерно-томографической анги ографии КТ ангиография стала основным торакальным методом визуализации при подозрении на ТЭЛА. Поскольку у большинства пациентов с подозре нием на ТЭЛА заболевание отсутствует, КТ не должна быть первоочеред ным тестом. У пациентов, поступающих в отделение реанимации, измере ние уровня Д-димера в плазме крови в сочетании с оценкой клинической вероятности является первым логическим этапом, и позволяет исключить ТЭЛА примерно у 30% пациентов;

при этом 3-месячный тромбоэмболиче ский риск у не лечившихся пациентов, не превышает 1%. Нет необходимо сти измерять уровень Д-димера у пациентов с высокой клинической веро ятностью по причине низкой отрицательной прогностической ценности (ОПЦ) этого метода в данной популяции.

24 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии МДКТ является тестом, который применяется на втором этапе для па циентов с высокой клинической вероятностью (рис. 2). ОДКТ и МДКТ яв ляются тестами надежной диагностики ТЭЛА, когда они визуализируют тромб, как минимум, на сегментарном уровне легочной артерии. Из-за более низкой ОПЦ, ОДКТ необходимо сочетать с ультразвуковым исследо ванием вен для надежного исключения ТЭЛА.

Роль компрессионного ультразвукового исследования вен ни жних конечностей Проведение КУЗИ целесообразно при применении МДКТ. Так как об наружение проксимального тромба глубоких вен у лиц с подозрением на ТЭЛА является информативным диагностическим тестом для обеспечения антикоагулянтной терапии без проведения дальнейших тестов - выполне ние КУЗИ перед КТ может быть целесообразным для пациентов с относи тельными противопоказаниями для проведения КТ (почечная недостаточ ность, аллергия на контрастное вещество). Поэтому КТ можно избежать у пациентов с проксимальным ТГВ (специфичность обнаружения дисталь ного ТГВ для диагностики ТЭЛА заметно ниже). КУЗИ играет существенную роль в стратификации риска: наличие проксимального ТГВ повышает риск рецидива ВТЭ у пациентов с ТЭЛА.

Роль V/Q-сцинтиграфии В центрах, где имеется V/Q-сцинтиграфия, она остается реальной воз можностью для пациентов с повышенным уровнем Д-димера и противо показаниями по отношению к КТ, такими, как аллергия на йодсодержащее контрастное вещество или почечная недостаточность. V/Q-сцинтиграфия легких является надежным диагностическим тестом (либо с нормальной, либо с высокой вероятностью) примерно у 30-50% пациентов с подозре нием на ТЭЛА, находящихся в отделении реанимации. Среди пациентов со сканограммой легких, указывающей на низкую вероятность, и, одновре менно, с низкой клинической вероятностью ТЭЛА - тромбоэмболия встре чается редко. При отсутствии ТГВ по данным КУЗИ нижних конечностей ОПЦ снижается еще больше.

Роль эхокардиографии Эхокардиогарфия не обладает большой диагностической ценностью при подозрении на ТЭЛА с невысоким риском. Фактически она обладает ограниченной чувствительностью (примерно 60-70%), и отрицательный результат ЭхоКГ не позволяет исключить ТЭЛА. Специфичность ЭхоКГ со ставляет около 90%. Основная роль ЭхоКГ при ТЭЛА с невысоким риском состоит в прогностической стратификации в категорию среднего или низ кого риска.

Национальные рекомендации Обобщение рекомендаций по диагностике ТЭЛА с различными рисками ранней смерти Таблица Рекомендации по диагностике ТЭЛА с позиции медицины, основанной на доказательствах Класс Уровень Рекомендации: диагностика рекомен- доказан даций ности Подозрение на ТЭЛА с высоким риском При ТЭЛА с высоким риском, на что указыва ют шок или гипотензия, для диагностических целей рекомендуются неотложная КТ или ЭхоКГ I C у постели больного (в зависимости от доступ ности и клинических обстоятельств).

Подозрение на ТЭЛА с невысоким риском При ТЭЛА с невысоким риском рекомендуется основывать диагностическую стратегию на подразумеваемой клинической вероятности, I A либо с помощью правила прогнозирования (см.

ниже).

Пациентам, находящимся в отделении реани мации, рекомендуется измерение Д-димера в плазме крови, желательно с применением вы сокочувствительного анализа, для исключения I A необходимости проведения ненужных рентге нэндоваскулярных методов визуализации и излишнего облучения.

Для отдельных пациентов с подозрением на ТЭЛА следует рассмотреть возможность проведения КУЗИ нижних конечностей с целью IIb B выявления ТГВ во избежание необходимости проведения дальнейших визуализирующих тестов в случае положительного результата.

Рутинное применение ЭхоКГ для диагностики пациентов со стабильной гемодинамикой и III C нормальным артериальным давлением не рекомендуется.

В случае расхождения между клинической оценкой и результатами неинвазивных визуали IIa C зирующих тестов следует рассмотреть возмож ность проведения ангиографии легких.

26 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Рекомендуется применение утвержденных кри териев для диагностики ТЭЛА. Утвержденные I B критерии в соответствии с клинической вероят ностью ТЭЛА (низкая, средняя или высокая).

Подозрение на ТЭЛА с невысоким риском Низкая клиническая вероятность Нормальный уровень Д-димера при примене нии высокочувствительного либо умеренно I A чувствительного анализа исключает ТЭЛА.

Нормальные результаты перфузионной сцин I A тиграфии легких исключают ТЭЛА.

«Недиагностическая» V/Q-сканограмма (с низкой либо средней вероятностью) может IIa B исключить ТЭЛА, особенно, в сочетании с отрицательным прок I A симальным КУЗИ.

Отрицательный результат МДКТ надежно I A исключает ТЭЛА.

Отрицательный результат ОДКТ исключает ТЭЛА только в сочетании с отрицательным I A результатом проксимального КУЗИ.

V/Q-сканирование с высокой вероятностью IIa B может подтвердить ТЭЛА.

для отдельных пациентов следует рассмотреть возможность дальнейшего тестирования для IIb B подтверждения ТЭЛА.

КУЗИ, выявляющий проксимальный ТГВ, под I B тверждает ТЭЛА.

Если КУЗИ диагностирует только дистальный ТГВ, то для подтверждения ТЭЛА следует рас IIa B смотреть возможность дальнейшего тестиро вания.

ОДКТ или МДКТ, выявляющие сегментарный или более проксимальный тромб, подтвержда- I A ют ТЭЛА.

Если ОДКТ или МДКТ показывают только субсегментарные тромбы, следует рассмотреть IIa B возможность дальнейшего тестирования для подтверждения ТЭЛА.

Национальные рекомендации Подозрение на ТЭЛА с невысоким риском Средняя клиническая вероятность Нормальный уровень Д-димера при примене нии высокочувствительного анализа исключает I A ТЭЛА.

Если уровень Д-димера при применении менее чувствительного анализа – в норме, то следует IIa B рассмотреть возможность дальнейшего тести рования.

Нормальные результаты перфузионной сцин I A тиграфии легких исключают ТЭЛА.

В случае «недиагностического» V/Q сканирования рекомендуется проведение I B дальнейшего тестирования для исключения или подтверждения ТЭЛА.

Отрицательный результат МДКТ исключает I A ТЭЛА.

Отрицательный результат ОДКТ исключает ТЭЛА только в сочетании с отрицательным I A результатом проксимального КУЗИ.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лег I A ких с высокой вероятностью подтверждает ТЭЛА.

КУЗИ, выявляющее проксимальный ТГВ, под I B тверждает ТЭЛА.

Если КУЗИ показывает только дистальный ТГВ, то следует рассмотреть возможность дальней- IIa B шего тестирования.

ОДКТ или МДКТ, выявляющие сегментарный или более проксимальный тромб, подтвержда- I A ют ТЭЛА.

В случае субсегментарных тромбов для под тверждения ТЭЛА следует рассмотреть возмож- IIb B ность дальнейшего тестирования.

Подозрение на ТЭЛА с невысоким риском Высокая клиническая вероятность Для пациентов с высокой клинической ве роятностью измерение уровня Д-димера не рекомендуется, поскольку нормальный резуль III C тат не может с высокой степенью надежности исключить ТЭЛА, даже при применении высоко чувствительного анализа.

28 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Для отдельных пациентов с отрицательным результатом КТ следует рассмотреть возмож IIa B ность проведения дальнейших тестов с целью исключения ТЭЛА.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с высокой вероятностью подтверждает I A ТЭЛА.

КУЗИ, выявляющее проксимальный ТГВ, под I B тверждает ТЭЛА.

Если КУЗИ показывает только дистальный ТГВ, то следует рассмотреть возможность дальней- IIb B шего тестирования.

ОДКТ или МДКТ, выявляющие сегментарный или более проксимальный тромб, подтвержда- I A ют ТЭЛА.

В случае субсегментарных тромбов для под тверждения ТЭЛА следует рассмотреть возмож- IIb B ность дальнейшего тестирования.

Классификация ТЭЛА При постановке клинического диагноза предлагаем «Клиническую классификацию ТЭЛА», предусматривающую два варианта клинической ситуации:

Вариант А) Диагностирован (верифицирован) субстрат окклюзии легочной артерии и\или ее ветвей В клиническом диагнозе констатируется ТЭЛА, указывается анатоми ческий уровень поражения русла легочной артерии, характер течения заболевания, острая или хроническая недостаточность кровообращения (по Стражеско-Василенко и ФК (NYHA)), и риск ранней смерти (табл. 11-А).

Вариант Б) Не диагностирован (не верифицирован) субстрат ок клюзии легочной артерии и\или ее ветвей В клиническом диагнозе констатируется ТЭЛА;

указывается клиниче ская вероятность ТЭЛА по Женевской шкале (высокая, средняя, низкая);

характер течения заболевания;

острая или хроническая недостаточность кровообращения (по Стражеско-Василенко и ФК (NYHA)), и риск ранней смерти (табл. 11-Б).

Национальные рекомендации Таблица 11-А Клиническая классификация ТЭЛА (вариант А) Уровень по- Острая недостаточность ражения (при кровообращения диагностирован- Течение заболе- или хроническая недоста- Риск ном субстрате ранней вания точность кровообращения окклюзии легоч- смерти [по Стражеско-Василенко ной артерии и ее I-III, ФК (NYHA) (I – IY)] ветвей) Легочной ствол, Острое легочное сердце:

Молниеносное Декомпенсированное Высокий главные ветви легочной артерии (сверхострое) (острая правожелудочко (правая, левая) вая недостаточность) Острое легочное сердце:

Компенсированное (без Высокий признаков правожелу- или Долевые, сегмен- дочковой недостаточно- Невысо Острое тарные ветви сти) кий Декомпенсированное (средний) (острая правожелудочко вая недостаточность) Подострое (от до нескольких Недостаточность кровоо недель) бращения по Стражеско-Ва- Невысо Мелкие ветви силенко кий Хроническое (ре- I-III, (низкий) цидивирующее) ФК (NYHA) (I – IY) (от нескольких недель и дольше) Таблица 11-Б Клиническая классификация ТЭЛА (вариант Б) Риск ранней Клиниче- Острая недостаточность смерти ская ве- кровообращения или (если трудно роятность Течение за- хроническая недостаточ- оценить средний\ ТЭЛА (по болевания ность кровообращения [по низкий риск – Женевской Стражеско-Василенко I-III, указывается шкале) ФК (NYHA) (I – IY)] – «риск невысо кий).

Острое легочное сердце:

Молние носное (свер- Д е к о м п е н с и р о в а н н о е Высокая Высокий (острая правожелудочко хострое) вая недостаточность) Острое легочное сердце:

Компенсированное (без Средняя признаков правожелудоч- Высокий или Острое ковой недостаточности) Невысокий Декомпенсированное (средний) (острая правожелудочко вая недостаточность) 30 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Подострое (от 1 до Недостаточность кровообра- Сред нескольких щения по Стражеско-Васи- ний недель) Низкая ленко Невысо I-III, кий Хроническое ФК (NYHA) (I – IY) (рецидивиру- Низкий ющее) Примеры формулировки диагноза:

А) ТЭЛА долевых ветвей правой легочной артерии (дата). Течение острое.

Острое легочное сердце декомпенсированное (острая правожелудоч ковая недостаточность). Риск высокий.

Б) ТЭЛА. Клиническая вероятность средняя. Течение подострое. Недоста точность кровообращения (ФК по Стражеско-Василенко, а также по NYHA). Риск невысокий (средний).

Статистическая классификация ТЭЛА Согласно «Десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней, проблем, связанных со здоровьем (МКБ10)», вступившей в силу с 1 января 1993г., ТЭЛА входит в рубрику I26. «Легочная эмболия».

I26.0. Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце I26.9. Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце Прогностическая оценка Клиническая оценка гемодинамического статуса Гипотензия и шок Системная гипотензия, определяемая, как систолическое АД (САД) 90 мм рт.ст. или снижение, как минимум, на 40 мм рт.ст., по меньшей мере, на 15 минут связана с несколько более низким риском смерти по сравне нию с шоком (летальность по любой причине среди пациентов, находя щихся в больнице - 15,2 против 24,5 %, соответственно). Летальность по любой причине в течение 90 дней составляет 52,4% у пациентов с систо лическим артериальным давлением (САД) 90 мм рт.ст. по сравнению с 14,7% у пациентов с нормальным давлением. Ожидаемый уровень леталь ности при системной гипотензии остается очень высоким и оправдывает классификацию пациента в категорию ТЭЛА с высоким риском, что требует неотложного интенсивного лечения.

У пациентов с ТЭЛА может случиться обморок и\или остановка сердца.

В большинстве случаев такие эпизоды связаны с постоянной системной ги Национальные рекомендации потензией и/или шоком, которые являются маркерами высокого риска. У тех немногих пациентов, которые сразу же приходят в сознание и у которых ста билизируется артериальное давление, оценка риска должна проводиться в индивидуальном порядке. При этом должны учитываться тяжесть дисфун кции правого желудочка и наличие угрозы эмболии в связи с наличием фло тирующих тромбов в правых отделах сердца или в проксимальных венах.

Шок и гипотензия являются основными маркерами высокого риска ранней смерти при острой ТЭЛА.

Маркеры дисфункции правого желудочка Эхокардиография Эхокардиографические критерии ДПЖ включают в себя дилатацию ПЖ, гипокинез, повышение соотношения диаметра ПЖ/ЛЖ и увеличение скорости струи трикуспидальной регургитации. Поскольку универсаль ное определение ДПЖ при эхокардиографии отсутствует, то лишь абсо лютно нормальный результат следует рассматривать как определение ТЭЛА с низким риском. Кроме ДПЖ, эхокардиография также может иденти фицировать два специфических маркера, каждый из которых указывает на двойной риск наступления смерти при ТЭЛА: сброс крови справа налево через открытое овальное окно и наличие тромба в правых отделах сердца.

Компьютерная томография Контрастная спиральная КТ без синхронизации с ЭКГ, применяемая для ангиографии легких, позволяет оценить соотношение размеров правого желудочка и левого, но не дает прямой информации в отношении функции ПЖ. С помощью ОДКТ идентификация самой длинной малой оси ПЖ и ЛЖ требует изучения соответствующих поперечных торакальных плоскостей.

Соотношение ПЖ/ЛЖ 1,0 соответствует ППЦ, равной10%, в отношении 30-дневной смертности в связи с ТЭЛА. Сочетание ПЖ/ЛЖ 1,0 и получен ного с помощью КТ индекса обструкции сосудов 40% повышает ППЦ для 30-дневной смертности в связи с ТЭЛА до 18,8%. Прогностическая ценность соотношения ПЖ/ЛЖ 1,0 для неосложненного исхода составляет 100%.

Применение 16-детекторной КТ: для выявления пациентов с ТЭЛА и худшим прогнозом соотношение ПЖ/ЛЖ 0,9, измеренное в четырех камерной проекции на основании реформатированных изображений сердца (без синхронизации с ЭКГ), более информативно, чем данные из мерений в осевых проекциях. КТ-сканирование помогает стратификации рисков для пациентов с подтвержденной ТЭЛА, а его самая большая цен ность заключается в идентификации пациентов с низким риском на осно вании отсутствия дилатации ПЖ.

32 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Мозговой натрийуретический пептид Дисфункция желудочка связана с повышенным растяжением миокар да, что приводит к выделению мозгового натрийуретического пептида (МНП). При острой ТЭЛА уровни МНП или N-концевого проМНП (N-про МНП) отражают тяжесть ДПЖ и гемодинамические нарушения. Хотя повы шенная концентрация МНП или N-проМНП и связана с худшим исходом, их ППЦ - низкая (12-26%). С другой стороны, низкие уровни МНП или N-про МНП можно с высокой степенью надежности использовать для выявления пациентов с хорошим прогнозом в отношении краткосрочной смертности или осложненного клинического исхода (ОПЦ 94-100%).

Другие маркеры дисфункции ПЖ Вздутие яремной вены, если таковое не вызвано тампонадой сердца или опухолями средостения, может быть надежным признаком ДПЖ у па циентов с ТЭЛА. Другие клинические признаки - такие, как систолический шум при трикуспидальной регургитации и ритм галопа ПЖ, являются более субъективными и могут ввести в заблуждение. ЭКГ признаки перегрузки ПЖ, такие, как инверсия T-волн в отведениях V1–V4, QR-форма в отведении V1, классический тип S1Q3T3 и неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса могут быть полезными, но обладают невысокой чувствительно стью. Катетеризация правых отделов сердца позволяет напрямую оценить давление наполнения ПЖ и сердечный выброс, но ее постоянное приме нение для стратификации риска при острой ТЭЛА не рекомендуется.

Таким образом, дисфункция ПЖ связана с непосредственным риском ранней смерти при острой ТЭЛА.

Маркеры поражения миокарда Сердечные тропонины Массивная ТЭЛА может сопровождаться трансмуральным инфарктом миокарда ПЖ.

Доказано повышение уровней сердечных тропонинов при ТЭЛА. Хотя миокард ПЖ вовсе и не является их единственным источником, повышен ные уровни тропонина в плазме связаны с худшим прогнозом для пациен тов с ТЭЛА.

Положительный результат теста на тропонин T, определенный, как 0,1 нг/мл, отмечается у 0%, 35% и 50% пациентов с немассивной, субмас сивной и массивной ТЭЛА, соответственно. Уровни тропонинов I и T корре лируют как с летальностью среди пациентов, находящихся в больнице, так и с осложненным течением болезни, в том числе, в подгруппе пациентов с гемодинамической стабильностью.

Национальные рекомендации Новые маркеры поражения миокарда Белок сердечного типа, связывающий жирные кислоты (H-FABP) – ран ний маркер поражения миокарда – превосходит тест измерения тропо нина и миоглобина для стратификации риска ТЭЛА при госпитализации.

H-FABP 6 нг/мл обладает ППЦ 23-37% и ОПЦ 96-100% в отношении на ступления ранней смерти в связи с ТЭЛА.

Сочетание маркеров поражения миокарда и дисфункции ПЖ Одновременные измерения тропонина и N-проМНП позволяют более точно классифицировать пациентов с ТЭЛА с нормальным давлением. Ле тальность в течение 40 дней в связи с ТЭЛА в группе с высокими уровнями как сердечного тропонина T, так и N-проМНП, превышает 30%. Среди па циентов с повышением только уровня N-проМНП показатель летальности средний (3,7%), в то время, как низкие уровни обоих биомаркеров указы вают на хороший ранний прогноз.

Альтернативный подход заключается в выполнении тропонинового теста в сочетании с эхокардиографией. Сочетание сердечного тропонина I 0,1 нг/л и соотношение ПЖ/ЛЖ на эхокардиограмме 0,9 позволяет вы явить подгруппу с летальностью в течение 30 дней по любой причине на уровне 38%. Сохранение функции ПЖ без биохимических признаков по ражения миокарда позволяет выявить пациентов с хорошим прогнозом.

Дополнительные маркеры риска Клинические и стандартные лабораторные тесты Клиническая модель оценки риска смерти: используется 11 клиниче ских параметров, позволяющих разделить пациентов на пять классов ри ска смерти в течение 30 дней по любой причине, начиная от очень низкого и заканчивая очень высоким риском (таблица 12).

Таблица Стандартно применяемые клинические прогнозные параметры летальности в течение 30 дней по любой причине среди пациентов с острой ТЭЛА Параметр Баллы Возраст 1/год Пол мужской Рак Сердечная недостаточность Хроническое заболевание легких Частота сердцебиений 110/мин Систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст. 34 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Частота дыхания 30/мин Температура тела 36 0C Дезориентация, сонливость, ступор, кома SaO2 (пульсоксиметрия) 90 % Категории риска (смертность в течение 30 дней по любой причине, %):

класс I 65 баллов (0%);

класс II 66-85 баллов (1%);

класс III 86-105 бал лов (3,1%);

класс IV 106-125 баллов (10,4%);

класс V 125 баллов (24,4%).

Низкий риск = классы I и II (0-1%).

N.B. Существенной прогностической значимостью для пациентов с острой ТЭЛА обладают повышенные уровни креатинина в сыворотке кро ви, а также уровень Д-димера ниже 1500 мг/л (99%-ная ОПЦ при прогнози ровании летальности в течение 3 месяцев по любой причине).

Стратегия прогностической оценки Одновременно с диагностикой ТЭЛА для стратификации риска и при нятия решений относительно лечения требуется прогностическая оценка.

Стратификация риска ТЭЛА проводится двумя этапами: она начинается с клинической оценки гемодинамического состояния и далее проводится с помощью лабораторных тестов (см. таблицы 4 и 5 в подразделе «Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии»).

ТЭЛА с высоким риском диагностируется при наличии шока или устойчивой артериальной гипотензии (определяемой, как систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст., или падение давления на 40 мм рт.ст. во временном диапазоне 15 минут, если это не вызвано впервые выявленной аритмией, гиповолемией или сепсисом). Представляет собой неотложное состояние с непосредственной угрозой для жизни, требую щее интенсивного лечения.

У остальных пациентов с ТЭЛА с нормальным давлением с невысоким риском наличие маркеров ДПЖ и/или повреждения миокарда позволяет выявить ТЭЛА со средним риском. У пациентов с ТЭЛА со средним ри ском, у которых оба маркера – и дисфункции, и повреждения – положи тельные, больший риск, чем у пациентов с несовпадающими результатами.

У пациентов со стабильной гемодинамикой без признаков ДПЖ или по вреждения миокарда низкий риск ТЭЛА.

Анатомическое распределение тромбов в легочном сосудистом ру сле и степень эмболической обструкции ложа легочной артерии можно оценить с помощью ангиографии (оценки Miller и Walsh), спиральной КТ (индекс обструкции) или сцинтиграфии легких. Однако, анатомическая оценка является менее значимой для стратификации риска, чем оценка Национальные рекомендации на основании функциональных (гемодинамических) последствий ТЭЛА, и в настоящее время не рекомендуется для применения в прогностических целях.

Таким образом, для оптимальной стратификации риска рекомендуется оценка гемодинамического статуса, признаков ДПЖ и повреждения мио карда, а также дополнительных факторов, связанных с пациентами.

Таблица Стратификация риска Класс Уровень до Рекомендации: рекомен- казатель даций ности Рекомендуется первоначальная стратифи кация риска при подозрении на ТЭЛА и/или подтвержденной ТЭЛА на основании наличия I B шока и гипотензии с целью разделения пациентов с высоким и невысоким риском наступления ранней смерти в связи с ТЭЛА.

У пациентов с ТЭЛА с невысоким риском необходимо рассмотреть возможность дальнейшей стратификации на подгруппы ТЭЛА со средним и с низким риском на осно- IIa B вании наличия маркеров визуализации или биохимических маркеров ДПЖ и поражения миокарда.

Лечение Стабилизация гемодинамики и дыхания Некупируемое снижение кровотока в системе легочной артерии со провождается ишемией правого желудочка, нарастающей правожелудоч ковой недостаточностью, нарушением диастолической функции левого желудочка, что в совокупности приводит к острой левожелудочковой не достаточности – падению пропульсивной функции миокарда. Ухудше ние насосной функции сердца сопровождается гипотонией, способствует нарушению коронарного кровотока и усугублению имеющихся гемоди намических нарушений. В свою очередь, развивающаяся относительная коронарная недостаточность, особенно, у лиц пожилого и старческого возраста, может приводить к формированию инфаркта миокарда, а также к жизнеугрожающим нарушениям сердечного ритма и проводимости (фи брилляции желудочков, полной AV- блокаде, асистолии).

36 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии Бронхоспазм – его развитие обусловливается нейрорефлексами, сосу досуживающим действием серотонина, высвобождающимся из тромбоци тов. Спазм бронхов усиливает альвеолярную гиповентиляцию, что приво дит к снижению парциального давления кислорода в крови.

Острая правожелудочковая недостаточность с последующим низким системным выбросом является основной причиной смерти среди пациен тов с ТЭЛА с высоким риском. Поэтому симптоматическое лечение имеет жизненно важное значение для пациентов с ТЭЛА и правожелудочковой недостаточностью.

Увеличение ОЦК (нагрузка объемом) может ухудшить функцию ПЖ, вы зывая чрезмерное механическое растяжение, и/или с помощью рефлек торных механизмов, которые подавляют сократимость миокарда. Поэтому объем инфузионной терапии при ТЭЛА не должен превышать 500 мл\сут ки. Следует учесть, что повышение сердечного индекса до уровня выше физиологических значений может усугубить вентиляционно-перфузион ное несоответствие путем дальнейшего перераспределения кровотока из частично обтурированных артерий в неокклюзированные сосуды.

С другой стороны, у пациентов с ТЭЛА с низким сердечным индексом (СИ), нормальным артериальным давлением, но с угрожающей гиповолемией умеренное введение жидкости (до 500-600 мл\сутки) может оказать позитивное действие путем увеличения СИ.

Добутамин и/или допамин следует рассматривать, как препараты вы бора для пациентов с ТЭЛА, низким сердечным индексом и, в то же время, нормальным парциальным давлением кислорода в артериальной крови.

Дозированное внутривенное капельное введение негликозидных кар диотонических средств при ТЭЛА, осложненной шоком, осуществляют с учетом механизма действия.

Допамин в дозе 1-5 мкг\кг·мин оказывает преимущественное вазоди латирующее действие;

5-15 мкг\кг·мин – вазодилатирующее, положитель ное инотропное и хронотропное действие;

15-25 мкг\кг·мин – положитель ное инотропное и хронотропное действие и периферическое вазодила тирующее действие. Начальная доза введения составляет 2-5 мкг\кг·мин с постепенным увеличением до оптимальной.

Добутамин в отличие от допамина вызывает незначительную вазоди латацию, но оказывает мощный положительный инотропный эффект с ме нее выраженной тахикардией. Препарат назначают в дозе 2.5 мкг\кг·мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2.5 мкг\кг·мин до получения нужного результата, нежелательного побочного действия или достижения дозы мкг\кг·мин.

Комбинацию допамина с добутамином в максимально переносимых Национальные рекомендации дозах назначают при отсутствии эффекта от максимальной дозы одного из них, или при невозможности ее использовать из-за появления побочных эффектов (ЧСС140\мин или желудочковая аритмия). Возможна комбина ция допамина или добутамина с норэпинефрином (8 мкг\мин).

У пациентов с ТЭЛА при низком значении СИ и нормальных цифрах АД допамин и добутамин способствуют снижению легочной гипертензии. В этом случае способы их введения следующие. Добутамин (250 мг в 200 мл декстрана, начальная скорость введения 0.4 мг\мин с постепенным увели чением до 0.8-1.0 мг\мин) и добутамин (200 мг на 400 мл декстрана, началь ная скорость введения – 0.5-0.8 мг\мин – 20-30 капель в мин).

Изопротеренол (0.02 мг в 400 мл 5%-глюкозы, 20-30 капель\мин) – ино тропный препарат, способствует уменьшению легочной гипертензии и расширению бронхиального дерева. Применяют с осторожностью из-за развития тахикардии и системной вазодилатации.

Норэпинефрин улучшает функцию ПЖ посредством прямого поло жительного инотропного действия, одновременно улучшая коронарную перфузию ПЖ путем стимулирования альфа-рецепторов периферических сосудов и повышения системного артериального давления. Применение должно быть ограничено пациентами с гипотензией.

Эпинефрин сочетает в себе полезные свойства норэпинефрина и до бутамина без системного сосудорасширяющего действия последнего пре парата. У пациентов с ТЭЛА и шоком эпинефрин может оказать полезное воздействие.

Сосудорасширяющие средства в некоторой степени понижают давле ние в легочной артерии у пациентов с ТЭЛА. Основной проблемой явля ется отсутствие специфичности действия этих лекарственных препаратов в отношении сосудистой системы легких после внутривенного введения.

Поэтому сосудорасширяющие средства можно применять путем вдыха ния: оксид азота может улучшить гемодинамический статус и газообмен.

Для купирования бронхоспазма внутривенно вводится эуфиллин – 15 мл 2.4%-го раствора на 5% растворе глюкозы, атропин – 0.1% раствора – 0.5-1.0 мл. Атропин способствует также уменьшению легочной вазокон стрикции и снижению давления в легочной артерии.

Антибиотикотерапия. С целью профилактики развития бактериаль ной пневмонии у больных с тромбоэмболией легочного ствола, главных, долевых, сегментарных ветвей с первого дня болезни целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины 2.0-6.0 г\сутки, линкомицин до 1 г\сутки, макролиды – до 2.0 г\сутки, полу 38 Минск, Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии синтетические пенициллины 1.0-6.0 г\сутки) в течение 7-10 дней. При ТЭЛА мелких ветвей, а также при отсутствии указаний в анамнезе на давность ТЭЛА, вопрос об антибиотикотерапии решается индивидуально.

Левосимендан может восстановить гемодинамическую связь право го желудочка и легочной артерии при острой ТЭЛА благодаря сочетанию расширения сосудов легких и повышения сократимости ПЖ.

У пациентов с ТЭЛА часто встречаются гипоксемия и гипокапния, хотя в большинстве случаев они отличаются умеренной тяжестью. Открытое овальное окно может усугубить гипоксемию из-за сброса крови справа-на лево, когда давление в правом предсердии превышает давление в левом предсердии. Гипоксемию обычно можно сделать обратимой с помощью подачи кислорода через нос;

механическая вентиляция требуется редко.

Потребность в кислороде необходимо минимизировать применением мер для уменьшения лихорадки и психомоторного возбуждения. По по казаниям больного переводят на режим вспомогательного дыхания. При этом необходимо учесть, что положительное внутригрудное давление, вызванное механической вентиляцией, может снизить венозный отток и усугубить правожелудочковую недостаточность у пациентов с массивной ТЭЛА. Следовательно, необходимо с осторожностью применять положи тельное конечное давление на выдохе. Для поддержания конечного дав ления «плато вдоха» на уровне ниже 30 см H2O - следует использовать ма лый дыхательный объем (примерно 6 мл/кг тощаковой массы тела).

Тромболизис Тромболитическая терапия быстро устраняет обструкцию сосудов и оказывает благоприятное воздействие на гемодинамические параметры.

Доказана одинаковая эффективность урокиназы и стрептокиназы при введении в течение 12-24 часов. Введение рекомбинантного тканевого ак тиватора плазминогена (rtPA) преимуществ по конечной эффективности не имеет (ни при системном внутривенном тромболизисе, ни при прямом местном вливании через катетер в легочную артерию). Последнего под хода следует избегать, поскольку с ним также связан повышенный риск кровотечения в месте пункции.

Утвержденные схемы тромболизиса стрептокиназой, урокиназой и rtPA представлены в таблице 14. Удовлетворительные результаты гемоди намики доказаны и при введении двойной болюсной инъекции ретеплазы (две инъекции (10 ед.) с интервалом в 30 минут). Одновременно со стреп токиназой или урокиназой нельзя осуществлять инфузию гепарина, но его можно вводить во время инфузии альтеплазы.

Национальные рекомендации Таблица Рекомендованные схемы тромболизиса при тромбоэмболии легких 250.000 МЕ в качестве дозы насыщения в течение Стрептокиназа 30 минут, затем 100.000 МЕ/ч в течение 12-24 ч Ускоренная схема: 1,5 миллиона МЕ в течение 2 часов 4400 МЕ/кг в качестве дозы насыщения в течение Урокиназа 10 минут, затем 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч Ускоренная схема: 3 миллиона МЕ в течение 2 часов 100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение rtPA 15 минут (максимальная доза – 50 мг) Самая большая польза наблюдается тогда, когда лечение начинается в те чение 48 часов после возникновения симптомов ТЭЛА, но тромболизис может помочь и пациентам, у которых симптомы сохраняются в течение 6-14 дней.

Несмотря на быстрое проявление положительного действия, гемоди намические преимущества тромболизиса по сравнению с гепарином ог раничиваются лишь несколькими первыми днями. Через одну неделю по сле лечения - различий в степени окклюзии сосудов и в обратимости ДПЖ между пациентами, леченных тромболизисом, и получавших терапию ге парином, нет. Тромболитическая терапия связана с существенным риском кровотечения, особенно, при наличии предрасполагающих факторов или сопутствующей патологии.



Pages:   || 2 |
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.