авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Я.С.Циммерман

НЕРЕШЕННЫЕ

И СПОРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

СОВРЕМЕННОЙ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Москва

«МЕДпресс-информ»

2013

УДК 616.33/.342

ББК 54.132

Ц61

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизве-

дена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев

авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность при веденных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.

Однако эти сведения могут изменяться.

Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Автор: Я.С.Циммерман, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, почетный профессор Российской гастроэнтерологической ассоциации (Пермская гос. мед. академия им. Е.А.Вагнера).

Рецензент: А.А.Шептулин, доктор медицинских наук, профессор (Первый Московский гос. мед. университет им. И.М.Сеченова).

Author: J.S.Tsimmerman, RF Merited Scientist, Honoured Professor of Russian Gastroenterological Association (Perm State Medical Academy named after academician E.A.Vagner).

Reviewer: A.A.Sheptulin, Doctor of Medical Sciences, Professor (The First Moscow State Medical University named after I.M.Sechenov).

Циммерман Я.С.

Ц61 Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии (Unsolved and Debatable Issues of Modern Gastroenterology). – М. : МЕДпресс информ, 2013. – 224 с. : ил.

ISBN 978-5-98322-942- В монографии обсуждается ряд актуальных, но не до конца решенных и/или спорных про блем современной клинической гастроэнтерологии, в том числе роль инфекции, вызванной Helicobacter pylori, и другой мукозной микрофлоры, колонизирующей слизистую оболочку желудка, в развитии острых и хронических гастритов;

предположение о возможности внежелу дочных эффектов при H. pylori-инфекции;

взаимоотношения между синдромом функциональной (гастродуоденальной) диспепсии и хроническим гастритом;

дискуссионные вопросы этиологии, патогенеза и лечения язвенной болезни и рака желудка;

преимущества и недостатки современных методов исследования основных функций желудка и их диагностические возможности;

роль кишечного эубиоза (нормобиоценоза) в поддержании гомеостаза организма человека и значение толсто- и тонкокишечного дисбиоза в развитии ряда патологических процессов в кишечнике и др.

Для терапевтов и гастроэнтерологов, а также научных сотрудников, интересующихся про блемами гастроэнтерологии.

Abstract. The monograph touches some urgent, but unsolved or debatable problems of modern clinical gastroenterology. They are: Helicobacter pylori infection and other mucous mycroora role in acute and chronic gastritis development;

the possibility of extra-gastric effects in Helicobacter pylori;

the interrelations between the functional (gastroduodenal) dyspepsy syndrome and chronic gastritis;

some debatable issues of aetiology, pathogenesis and treatment of stomach ulcer and cancer;

advantages and disadvantages of major stomach functions modern investigation methods and their diagnostic possibilities, intestinal eubiosis (normobiocenosis) role in human body homeostasis, large and small intestine disbiosis signicance in the intestinal pathologic process development, etc.

The book is for therapeutists, gastroenterologists and researchers who are interested in gastroenterological problems.

УДК 616.33/. ББК 54. ISBN 978-5-98322-942-6 © Циммерман Я.С., © Оформление, оригинал-макет.

Издательство «МЕДпресс-информ», ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие......................................... Список сокращений.................................. Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке (несвоевременные мысли старого врача)....................................... Глава 1. Современные методы исследования функций желудка и их диагностические возможности...................... Глава 2. Синдром функциональной диспепсии и/или хронический гастрит.................................. Глава 3. Микрофлора слизистой оболочки желудка, ее свойства и роль в развитии острого и хронического гастрита (в соавторстве с Ю.А.Захаровой)........................ Глава 4. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения................ Глава 5. Сравнительная оценка диагностических тестов определения Helicobacter pylori и спектр мукозной микрофлоры желудка при гастрите и язвенной болезни (в соавторстве с Ю.А.Захаровой)........................ Глава 6. Рак желудка: современный взгляд на проблему..... Глава 7. Проблема растущей резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии и перспективы эрадикации Helicobacter pylori-инфекции............................ Глава 8. Маастрихтский консенсус-4 (2011):

основные положения и комментарии к ним................ Глава 9. Helicobacter pylori-инфекция: внежелудочные эффекты и заболевания (критический анализ)...................... Глава 10. Эубиоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта:

мифы и реалии........................................ Заключение.......................................... ПРЕДИСЛОВИЕ Когда в какой-либо науке нет противоположных взглядов, нет борьбы, то эта наука идет по пути к кладбищу, она идет хоронить себя.

П.Л.Капица В медицинской науке, и в частности в гастроэнтерологии, еще много непознанного (белых пятен), нерешенных и спорных проблем, требу ющих изучения современными методами доказательной медицины.

Действительно ли открытие Helicobacter pylori в 1983 г. стало революцией в гастроэнтерологии, как утверждают некоторые авторы, или это сильное преувеличение?

Какова истинная роль H. pylori-инфекции в развитии хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка?

Может ли существовать в слизистой оболочке желудка другая мукозная микрофлора помимо H. pylori, каковы ее свойства и роль в этиологии и патогенезе острого и хронического гастрита?

Существуют ли при H. pylori-инфекции внежелудочные эффекты?

Возможно ли существование чисто функциональных заболеваний и синдромов или все они являются структурно-функциональными (имеют свой структурный эквивалент)?

Допустимо ли придание клиническим синдромам нозологического значения – «нозологизация» синдромов?

Обоснована ли стратегия тотальной эрадикации H. pylori («test and treat strategy») и целесообразна ли рекомендация проводить эрадика цию этих микроорганизмов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдроме функциональной (гастродуоденальной) диспепсии и так называемой НПВС-гастропатии?

Правомерна ли рекомендация проводить эрадикацию H. pylori у здоровых (бессимптомных) бактерионосителей, даже «по желанию пациента», и возлагать решение этого вопроса на людей, не имеющих медицинской подготовки?

Неизбежен ли каскад событий, ведущих к развитию рака желудка:

неатрофический хронический гастрит атрофический (мульти Предисловие фокальный) хронический гастрит кишечная метаплазия эпите лиальная дисплазия рак желудка?

Каковы причины и последствия растущей резистентности микро организмов к антибактериальной терапии и перспективы эрадикации Helicobacter pylori-инфекции?

Остается ли язвенная болезнь по-прежнему «таинственной незна комкой» (Губергриц М.М., 1949), причина и механизмы развития которой неизвестны, или можно считать, что ее этиология и патогенез уже установлены?

Какова истинная роль нормофлоры (эубиоза) толстой кишки в жизнедеятельности организма человека и насколько обоснована концепция о толстокишечном дисбиозе (дисбактериозе) как причине различных кишечных расстройств (антибиотико-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, диарея путешественников и др.)?

Можно ли утверждать, что дисбиоз (дисбактериоз) толстой кишки и синдром избыточного бактериального роста – это синонимы?

Допустимо ли объединение в одном диагнозе синдрома функцио нальной диспепсии и хронического гастрита?

Эти и другие нерешенные и спорные вопросы обсуждаются в моно графии, представленной вниманию читателей.

Автор приводит свое видение этих проблем и аргументирует свою позицию. Нельзя замалчивать перечисленные дискуссионные про блемы и делать вид, будто их не существует, поскольку это неизбежно приведет к стагнации наших знаний и будет препятствовать решению этих проблем. Следуя в фарватере доминирующих в зарубежной меди цинской литературе взглядов, некритически воспринимая их, не под вергая их сомнению и проверке методами доказательной медицины, мы никогда не приблизимся к их решению. «Не забывайте сомневаться!»

(Ф.Г.Яновский) – призывали нас корифеи отечественной медицинской науки. Это мудрый призыв, к которому следовало бы прислушаться!

Две главы монографии (3-я и 5-я) написаны совместно с микро биологом, доктором медицинских наук Ю.А.Захаровой.

Выражаю надежду, что знакомство с этой небольшой монографи ей, посвященной нерешенным и спорным проблемам современной гастроэнтерологии, станет стимулом к проведению в нашей стране оригинальных многоцентровых исследований, направленных на реше ние спорных проблем методами доказательной медицины.

Заслуженный деятель науки РФ, профессор Я.С.Циммерман РАЗМЫШЛЕНИЯ О ЗДРАВООХРАНЕНИИ, ВРАЧЕВАНИИ И МЕДИЦИНСКОЙ НАУКЕ (НЕСВОЕВРЕМЕННЫЕ МЫСЛИ СТАРОГО ВРАЧА) Люди, которые заняты возвращением здоровья другим людям, выказывая удивительное единение мастерства и человечности, стоят превыше всех великих на этой земле.

Вольтер Высокое предназначение врача понимали еще люди древности, хотя возможности врача в то далекое время были весьма ограничены.

В Древней Греции существовал культ врача, которого изображали в скульптурах и на денежных знаках (монетах) в виде бога врачевания Асклепия (Asklepius) с посохом (жезлом или скипетром) в руке, вокруг которого обвивается змея – символ мудрости. Нередко Асклепия сопровождают две дочери: Гигиея (Hygieia), персонифицирующая здоровье, и Панакея (Panakeia), персонифицирующая исцеление (панацея – универсальное лекарство от всех болезней).

В эпоху Возрождения выдающийся немецкий живописец и гра фик Ганс Гольбейн-младший (1497–1543) аллегорически изобразил на живописном полотне врача Якоба Кастеля, восседающего на три умфальной колеснице и увенчанного лавровым венком. Слева от него располагается Теория с огромным книжным фолиантом на коленях, справа – скромная Практика, рассматривающая на свет склянку с мочой, а у их ног лежит закованная в цепи Смерть. На своем пути колесница проезжает по трупам Лихорадки, Водянки и Чумы.

В наше время врача уже не обожествляют – он является представи телем медицинской науки, но его роль в жизни человека и общества по-прежнему чрезвычайно велика.

К сожалению, при массовом воспроизводстве врачей в медицину нередко попадают случайные люди – не по зову сердца, не по при званию, а по стечению жизненных обстоятельств. Такие люди часто дискредитируют высокое звание врача, так как не обладают необходи мыми для врача качествами: любовью и состраданием к людям, осто Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… рожностью в сочетании с решительностью, клиническим мышлением, врачебной интуицией и логикой как основой врачевания. Их главный порок – равнодушие.

I. Состояние здравоохранения в нашей стране внушает тревогу.

Численность населения с каждым годом сокращается и уже достигла 143 млн человек. Учитывая размер нашей территории, это очень мало, особенно на огромных пространствах Сибири и Дальнего Востока, где плотность населения чрезвычайно низка.

Средняя продолжительность жизни в России у мужчин составляет 57,6 года, что ниже пенсионного возраста, а у женщин – 71 год [1].

Если высокая смертность у лиц пожилого и старческого возраста обусловлена в основном сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, то у молодых она связана в значительной мере с хро ническим алкоголизмом, курением, несчастными случаями в ДТП и с насилием, которые тоже чаще всего ассоциируются со злоупотребле нием алкоголем [2–4].

Специально проведенные исследования показали, что более 90% населения страны употребляют алкогольные напитки различной кре пости, включая пиво, из них 40–45% человек 1–2 раза в месяц, а 10% мужчин и 3–5% женщин – ежедневно [2, 5]. По ориентировочным дан ным, количество хронических алкоголиков в стране достигло 2,8 млн человек, а связанная с алкоголизмом летальность составила 5–8% (3–4-е место в мире) [4]. При систематическом (1 раз в неделю) употреблении алкоголя в количествах, превышающих возможности детоксицирующих дегидрогеназных систем человека, развивается хроническая алкогольная интоксикация с соматическими и психическими проявлениями.

Истинное количество страдающих хроническим алкоголизмом, по-видимому, еще больше, так как часть из них тщательно скрывает свою приверженность к алкоголю.

Для выявления скрытой алкогольной зависимости разработаны специальные опросники типа CAGE, FAST и модифицированный тест «Сетка LeGo», основанный на обнаружении объективных признаков хронической алкогольной интоксикации.

При обсуждении в Общественной палате РФ доклада «Злоупотребление алкоголем в России» было высказано мнение, что именно чрезмерное употребление алкогольных напитков служит главной причиной сокращения продолжительности жизни у мужчин.

Около 80% убийств и 40% самоубийств совершаются в состоянии опьянения [4, 6].

Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… Хронический алкоголизм развивается при ежедневном употре блении более 40–80 г чистого спирта (этанола) в течение 5–10 лет (10 г этанола соответствуют примерно 25 мл водки, 100 мл вина и 200 мл пива). Среди хронических алкоголиков соотношение муж чин и женщин 3–5:1, но нужно учитывать, что у женщин заболева ние развивается при употреблении меньших доз алкоголя и в более короткий срок.

При хроническом алкоголизме поражается печень (алкогольный гепатит, стеатогепатит и цирроз печени), поджелудочная железа (алкогольный панкреатит), желудок (алкогольный гастрит), кишеч ник;

центральная нервная система (токсическая энцефалопатия), периферическая нервная система (полинейропатия);

половая сфера (импотенция у мужчин и бесплодие у женщин);

описан алкогольный синдром у плода (дисморфия) [11].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уро вень употребления спиртных напитков начинает представлять нацио нальную опасность, когда в стране на душу населения приходится в среднем более 8 л чистого спирта в год, – после этого порога начи нается угасание этноса. По официальным данным Роспотребнадзора, потребление этанола в нашей стране достигло в среднем 15 л в год на одного человека, что повлекло за собой 500 тыс. преждевременных (предотвратимых) смертей в течение года. Среди людей трудоспо собного возраста доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, достигла 38,4%. В многопрофильном стационаре 25,3% больных страдают хронической алкогольной интоксикацией [1, 4].

Особую тревогу вызывает тот факт, что ежедневно в России упо требляют алкогольные напитки (включая пиво) 33% юношей и 20% девушек. МВД РФ сообщает, что более 78,5% правонарушений и пре ступлений совершаются подростками и молодыми людьми в состоянии алкогольного опьянения [6]. Кризисы в семье, большое количество разводов и брошенных родителями детей также чаще всего связаны со злоупотреблением алкоголем.

Очень точно выразил свое отношение к алкоголизму знамени тый американский писатель Джек Лондон: «Начало пути – рюмка;

середина – выпивающая компания, легкая выпивка, пара рюмок за обедом;

конец – в тюрьме за убийство в пьяном виде, за растра ту, в психиатрической больнице, в могиле от случайной болезни».

Бескомпромиссно высказывались о вреде алкоголя классики русской художественной литературы. Л.Н.Толстой: «Вино губит телесное здо Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… ровье людей, губит умственные способности, губит благосостояние семей и (что всего ужаснее) душу людей и их потомство. Девять десятых из всего числа преступлений, пятнающих человечество, совершаются под влиянием вина». Ф.М.Достоевский: «Употребление спиртных напитков скотинит и зверит человека» [7].

Вторая по значимости проблема – курение. Никотин – наркотик, вызывающий сильную зависимость [8, 9]. Курение стало распро страняться в Европе с 1600 г. В последующие годы и столетия число курящих увеличивалось со скоростью пандемии.

У курильщиков (в отличие от принимающих наркотики типа кока ина) отсутствует физическая зависимость и длительное время нет жалоб на плохое самочувствие. Как правило, курильщики употребля ют табак регулярно, систематически и не имеют силы воли бросить курить даже после перенесенного инфаркта миокарда. При попыт ке перестать употреблять табак у них развивается абстинентный синдром, требующий возобновления курения. Среди лиц мужского пола старше 10–12 лет курит 35–80%, среди женщин – 20–30% [10].

Обычно подростки начинают курить в школьные годы, подражая взрослым, полагая, что курение придает им мужественность и неза висимость.

Основные заболевания, обусловленные курением, – это хрониче ские обструктивные заболевания легких (риск их развития у курящих в 10 раз выше, чем у некурящих) и рак легкого (риск в 40 раз выше).

Достоверными исследованиями с применением метаанализа была установлена связь курения с развитием рака желудка (РЖ): риск РЖ у курящих повышается на 57%, а у куривших ранее, но прекратив ших – на 43% [12]. Повышается риск хронического панкреатита и рака поджелудочной железы [13, 14], респираторных заболеваний у детей;

возникают хромосомные аберрации [15, 16] и нарушения иммунного статуса [17]. В 1990 г. курение стало причиной смерти 3 млн жителей Земли [17].

Токсический эффект курения обусловлен содержащимися в табаке никотином и смолами, а основным канцерогеном служит катехин [12, 17]. Как установлено, канцерогены содержатся в твердой фазе сигаретного дыма.

Вместе с тем курение занимает 1-е место среди предотвратимых факторов риска различных заболеваний [18]. При хорошо проду манных мерах по борьбе с курением (разумное просвещение людей о вреде и последствиях курения;

ограничение или запрет рекламы Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… табачных изделий;

психотерапевтическое и лекарственное лечение курильщиков и т.п.) можно существенно сократить число курящих [18, 19]. В Норвегии курение табака запрещено на государственном уровне;

в Германии и других странах Евросоюза осуществляется госу дарственная программа по борьбе с курением;

в США за последние 20–25 лет удалось почти вдвое сократить число курильщиков. Кроме того, в США содержание никотина и смолы в табачных изделиях снижено с 28 до 2,7–1 мг. У нас же 90% сигарет по-прежнему выпу скаются с высоким содержанием смолы [17].

Важно, что курильщик наносит вред не только себе, но и окружаю щим его людям. «Пассивное» курение не менее опасно для здоровья, особенно детей и женщин детородного возраста, которые становятся главными жертвами курильщиков. Трагическими последствиями курения (в том числе «пассивного») у беременных женщин могут быть самопроизвольный аборт и мертворождение, рождение детей с дефицитом массы тела и роста, внезапная смерть новорожденных и др. [17, 20].

Мы считаем, что курение несовместимо с врачебной деятельно стью.

Великий немецкий поэт и мыслитель И.В.Гете утверждал: «В куре нии заключается умышленная невоспитанность и дерзкая необщи тельность. Курильщики повсюду отравляют воздух и душат поря дочного человека, который не может оправдывать курения». Еще более решительно осудил курение Л.Н.Толстой: «Всякий человек… признает неблаговоспитанным, негуманным для своего удовольствия нарушать спокойствие и удобство, а тем более здоровье других людей… Но из тысяч курильщиков ни один не посчитается с тем, чтобы напустить нездорового дыма в комнате, где дышат воздухом некурящие, женщины и дети» [7]. Знаменитый российский агрохи мик Д.Н.Прянишников отметил: «С точки зрения физиологической курение – акт противоестественный, ибо при этом легкие, предна значенные для выделения углекислоты, вынуждены поглощать ее, окись углерода (угарный газ) и другие продукты неполного сгорания и сухой перегонки табака» [7].

Важно подчеркнуть, что реклама производителей алкогольных напитков, включая пиво, и табачных изделий обращена прежде всего к молодежи, пытаясь завлечь ее в сети покупателей и потребителей их продукции. Доходы, получаемые от реализации алкоголя и сигарет, несопоставимы с ущербом, который они наносят здоровью людей, Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… и расходами на лечение вызываемых ими заболеваний. Следует при знать, что и кинофильмы, и безудержная реклама пива по телевидению способствуют распространению алкоголизма и курения. Создается впечатление, что у режиссеров и актеров помимо курения сигарет и употребления алкогольных напитков нет других художественных средств, чтобы выразить свои переживания и чувства.

Опасные размеры приобрела и распространенность наркомании в нашей стране. По данным Федеральной службы по борьбе с нарко тиками, в России ежегодно умирает вследствие употребления нарко тических средств 30 тыс. человек, а число наркозависимых ежегодно увеличивается на 80 тыс. Общее количество зарегистрированных наркоманов достигло уже 2–2,5 млн человек, преимущественно в воз расте 18–40 лет, в том числе 140 тыс. подростков. У 90% наркоманов диагностируют вирусный гепатит. Если учесть, что эффективность лечения наркомании не превышает 3–5%, эта статистика вызывает обоснованную тревогу. Для борьбы с этим злом необходимы неот ложные и более действенные меры на государственном уровне [21].

Еще Сенека утверждал: «Искусство продлить жизнь – это искусство не сокращать ее» [7].

II. Проводимая в последние годы в нашей стране реформа здравоохранения, именуемая иногда его оптимизацией, требует более глубокого анализа и критической оценки.

Как известно, прежний министр здравоохранения и социального развития РФ Михаил Зурабов избирательно повысил зарплату участ ковым врачам поликлинической сети, не включив в эту категорию «узких» специалистов: кардиологов, пульмонологов, гастроэнте рологов, эндокринологов, гематологов и др. Нужно заметить, что так называемые узкие специалисты – это, как правило, врачи более высокой квалификации, чем участковые врачи-терапевты и педиатры поликлиник. Прежде чем стать «узким» специалистом, они прошли долгий путь от врача общей практики через многолетнюю подготовку по своей узкой специальности к овладению тонкостями кардиологии, гастроэнтерологии и др.

Объем медицинских знаний за последние десятилетия многократ но вырос, и один врач не в состоянии эффективно диагностировать и лечить все многообразие болезней человека. Специализация в меди цине – это веление времени, необходимый и неизбежный процесс.

Выступая по центральному телевидению, Михаил Зурабов с удов летворением констатировал, что вакантные должности участко Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… вых врачей поликлиник постепенно заполняются за счет перехода на эти более высокооплачиваемые должности «узких» специалистов.

«Честно говоря, мы на это и рассчитывали», – заключил он. Таким образом, начатая им «оптимизация» здравоохранения изначально предполагала разрушение создававшейся годами специализированной службы поликлиник.

Другим необдуманным и разрушительным по своим последствиям распоряжением прежнего министра здравоохранения и социального развития РФ Михаила Зурабова было решение об административном разделении больниц и поликлиник. К счастью, как выяснилось, не все руководители здравоохранения областей, краев и республик выпол нили это распоряжение.

Поликлинические и стационарные учреждения здравоохранения по своим задачам и функциям неразделимы;

это сообщающиеся сосу ды, взаимодействующие и взаимодополняющие друг друга. Врачи стационаров – это высококвалифицированные специалисты, имеющие, как правило, высшую врачебную категорию, которые диагностируют болезни и лечат наиболее сложный и тяжелый контингент больных с момента их поступления в больницу и до выздоровления или дости жения клинической ремиссии. В то же время поликлинические врачи тратят на одного больного 12–15 мин (таково время, официально отведенное врачу поликлиники на диагностику и лечение одного пациента). За это, буквально мимолетное, время он должен собрать анамнез, провести физикальное исследование, установить диагноз и выписать рецепты на лекарственные средства.

По нашим личным наблюдениям, фактически обследование больно го участковым терапевтом ограничивается кратким расспросом о жало бах, аускультацией сердца и (реже) легких и измерением АД. Больного обычно даже не просят раздеться (он только приподнимает рубашку), поэтому ни осмотр кожных покровов, ни перкуссия, ни пальпация чаще всего не проводятся. Кушетки, стоящие в кабинете участкового врача, обычно не застилаются бельем – на них лежат амбулаторные карты, одежда и др. Очевидно, что больных на кушетку не укладывают и прощупывания органов брюшной полости не проводят.

Нигилизм, проявляемый участковыми терапевтами поликлиник по отношению к классическим физикальным методам обследования, связан не только с нехваткой времени, но и с переоценкой возмож ностей инструментальных и лабораторных методов диагностики, которые, как они полагают, без участия и усилий с их стороны должны Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… выдать им готовый диагноз. Такие понятия, как дифференциальная диагностика, клиническое мышление, врачебное искусство, многие из них считают устаревшими и ненужными. При этом не хотелось бы осуждать поликлинических врачей, они поставлены в такие усло вия, когда иначе работать невозможно, а их врачебная квалификация неуклонно снижается [24].

Согласно существующим правилам, все врачи 1 раз в 5 лет обя заны пройти переподготовку на профильных кафедрах факультета усовершенствования врачей (ФУВ). В Пермской медицинской акаде мии на кафедрах терапии и педиатрии ФУВ проанализировали при чины многочисленных случаев направления в стационар пациентов с запущенными формами заболеваний. Оказалось, что в 70,5% случаев причиной несвоевременной госпитализации стали некомпетентные действия поликлинических врачей [22]. При тестировании знаний вра чей первичного звена (терапевтов, педиатров, врачей общей практики), проведенном в начале цикла переподготовки, у 2/3 из них (64,0±3,8%) были неудовлетворительные оценки. Причем на протяжении послед них лет эти результаты не только сохраняют свою стабильность, но и имеют тенденцию к росту [22, 23]. В 5-летнем интервале между циклами переподготовки большинство поликлинических участковых врачей не совершенствуют свои знания. Они не выписывают и не читают научно-практические журналы, тиражи которых снизились до 1–1,5 тыс. экземпляров, не приобретают и не изучают медицинские монографии.

Во времена существования объединенных больниц и поликлиник квалифицированные врачи стационаров и научные сотрудники клини ческих кафедр еженедельно консультировали больных в поликлинике, читали лекции врачам, проводили клинические разборы, снабжали методическими материалами и т.п. Заведующие профильными отде лениями поликлиник имели возможность периодически повышать свою квалификацию, работая в течение 3 мес. в стационаре. Сейчас вся эта полезная работа полностью свернута, а профилактическая работа и диспансеризация хронических больных сведены к минимуму.

Кстати, никто, даже из числа критиков разделения больниц и поли клиник, не обратил внимания на то, что при этом произошло удвое ние количества административного персонала: главных врачей и их многочисленных заместителей, работников хозяйственных служб, бухгалтерии и т.п. Немалые денежные средства, расходуемые на их ежемесячное содержание, могли бы с пользой для дела направляться Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… на закупку современного диагностического и лечебного оборудования, улучшение условий пребывания больных в стационаре и их питания.

Совершенно очевидно, что больницы и поликлиники нужно безот лагательно снова объединить.

Внедрение стандартов лечения различных заболеваний (стандартиза ция, алгоритмизация терапевтической помощи) вступает в непримири мое противоречие с требованием индивидуального подхода к каждому больному. Корифеи отечественной клинической медицины С.П.Боткин и Г.А.Захарьин считали краеугольным камнем лечения индивидуализа цию каждого случая. «Главное правило при назначении лечения – то же, что и при других клинических занятиях, т.е. соблюдение метода инди видуализирования», – писал Г.А.Захарьин [7]. А выдающийся клиницист Г.Ф.Ланг утверждал, что «схемы нужны только плохим врачам» [7].

Возможно, внедрение стандартов и алгоритмов лечения исходит из предположения, что плохих врачей больше, чем хороших?

Мы считаем, что алгоритмы и стандарты лечения целесообразны преимущественно в клинике неотложных состояний, когда промед ление смерти подобно.

Несколько слов о намерении возродить институт «семейных врачей». Идея, лежащая в основе этого предложения, заманчива.

Семейный врач постоянно общается и следит за здоровьем всех членов семьи: детей, взрослых и стариков, являясь одновременно и педиатром, и терапевтом, и геронтологом. Как гласит старинная русская поговорка, он «и жнец, и швец (портной), и на дуде игрец (музыкант)». Именно таким врачом 100 лет назад был земский врач.

Но времена изменились. При нынешнем объеме медицинских знаний один врач не в состоянии качественно выполнять все эти многочислен ные обязанности. Мы полагаем, что семейных врачей целесообразно сохранить в сельской местности, когда, работая на участке, врач может при необходимости (не разобравшись с диагнозом или затрудняясь в лечении) направить пациента в центральную районную больницу, где ему будет оказана специализированная медицинская помощь.

III. Достижения отечественной медицинской науки в последнее время весьма скромны. Анализируя причины ее отставания, можно выделить несколько основных аспектов: 1) недостаточное финанси рование;

2) плохая оснащенность современной научной аппаратурой;

3) низкая оплата труда научных сотрудников.

В этом отношении определенные преимущества имеют ученые медики в развитых странах Европы и Северной Америки. Но и в зару Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… бежных странах за последние 2–3 десятилетия не было выдающихся открытий в медицине. Об этом, в частности, может свидетельствовать и присуждение Нобелевских премий по медицине за такие скромные достижения, как «открытие» Helicobacter pylori (HP) – неинвазивной бактерии, ограниченной желудочным компартментом (J.R.Warren и В.J.Marshall, 2005) [25], или за создание H2-блокаторов гистамино вых рецепторов, угнетающих кислотообразование в желудке (J.Black, 1988), которые уже вскоре уступили свое место более мощным анти секреторным препаратам – ингибиторам протонной помпы (ИПП).

Воистину: ничто не устаревает так быстро, как новизна… Сейчас запас новых научных фактов в медицине очень велик, но почти нет теоретических обобщений, таких, например, как учение Ганса Селье о стрессе и общем адаптационном синдроме, раскрыв шее гормональные механизмы защитных и патофизиологических реакций в организме человека и обосновавшее лечебное применение кортикостероидов;

или открытие А.М.Уголевым существования при стеночного (контактного, мембранного) пищеварения в тонкой кишке, расшифровавшее интимные механизмы тонкокишечного пищеварения и всасывания [26–29].

Выдающийся патофизиолог нашей страны И.В.Давыдовский писал по этому поводу: «Современная медицина ушла почти целиком в ана лиз, а синтез отстает, отстают обобщающие представления, на которых только и можно построить более или менее стройное учение о болезнях» [30].

Приведем несколько примеров из гастроэнтерологии, близкой нам по научным интересам.

Группа зарубежных ученых, собравшихся в Риме, предложила выделить в качестве отдельных заболеваний (синдромов) функцио нальные желудочно-кишечные расстройства (functional gastrointestinal disorders): 1) синдром функциональной (гастродуоденальной) дис пепсии (СФД);

2) синдром раздраженной кишки (СРК). Для их диа гностики были разработаны так называемые Римские критерии (РК), которые за последние годы уже трижды пересматривались [31–33].

Мы считаем, что выделение группы функциональных желудочно кишечных расстройств вряд ли можно рассматривать как крупное научное достижение последних лет. И вот почему.

Выдающиеся патоморфологи нашей страны Д.С.Саркисов и В.В.Серов категорически отрицают возможность существования чисто функциональных клинических синдромов и болезней, утверж Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… дая, что все они структурно-функциональные. Отстаивая единство структуры и функции, они доказывают, что с помощью электронной микроскопии, гистохимии, молекулярной биологии и генетики при всех так называемых функциональных синдромах и болезнях можно установить наличие их «структурного эквивалента» – изменение клеточных мембран, ядерных и цитоплазматических органелл, рецеп торного аппарата и т.п. По мнению Д.С.Саркисова, «всегда можно обнаружить морфологические изменения, соответствующие тонким и динамичным изменениям функций» [30, 37, 38].

Крупнейший клиницист В.Х.Василенко, как всегда, лаконично и точно выразил ту же мысль в виде афоризма: «Функция без струк туры немыслима, а структура без функции бессмысленна» [39].

Кстати, приоритет в описании СФД, по нашему мнению, принад лежит одному из корифеев отечественной медицины В.П.Образцову (1849–1920), о чем мы уже писали ранее [34–36].

Вызывает возражения и опасная тенденция, пришедшая к нам с Запада: подмена нозологических форм синдромным диагнозом – ничем не оправданная «нозологизация» синдромов. Ведущие отече ственные патологи Д.С.Саркисов и В.В.Серов считают, что «син дромный диагноз – это диагноз незнания» [30, 37], подчеркивая:

«Синдром – понятие патогенетическое, а нозология – этиологическое.

Синдромов около 1,5 тыс., а нозологических единиц, патогенез кото рых обеспечивается этими синдромами, более 20 тыс.» [39].

В.Х.Василенко тоже был противником синдромного диагноза.

«Синдромные диагнозы, – считал он, – уводят нас от сути заболева ния» [40, 41]. Другой крупный клиницист И.А.Кассирский отметил:

«Некоторые пытаются прятать свое неумение разобраться в под линной нозологии за синдромной диагностикой» [72].

Существуют и примеры противоположного свойства. Так, у нас вслед за зарубежными авторами болезнь Золлингера–Эллисона (гастриному) и болезнь Вернера–Моррисона (ВИПому) почему-то именуют синдромами, хотя их этиология и патогенез известны, а кли ническая картина отличается своеобразием. Это неправильно, ибо причина всегда должна стоять впереди следствия [39].

Еще один пример весьма спорных достижений последних лет – Маастрихтский консенсус (MК-1, -2, -3 и -4) по диагностике и лечению HP-ассоциированных заболеваний [46–48].

Прежде всего следует заметить, что медицина, основанная на дока зательствах (evidence-based medicine), требует не консенсуса (согласия), Размышления о здравоохранении, врачевании и медицинской науке… а доказательности [42, 43]. Согласительные рекомендации типа МК противоречат принципам доказательной медицины, так как не пред полагают необходимости клинического мышления, анализа и синтеза научно-клинических фактов. Врач становится простым техническим исполнителем рекомендаций согласительного совещания [43–45].

Во всех четырех пересмотрах МК рекомендуется тотальная эради кация HP, исходя из стратегии «test and treat» (выявлять и уничтожать) [46–48]. При этом игнорируются результаты доказательных (про спективных, многоцентровых, рандомизированных, контролируемых) исследований с использованием метаанализа, указывающих на то, что нет никаких научных обоснований рекомендовать эрадикацию HP при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), СФД и при так называемой НПВС-гастропатии, не говоря уже о здоровых (бессим птомных) бактерионосителях, даже «по желанию пациента» [46–53].

Замечательный клиницист Е.М.Тареев писал по поводу попыток рас пространить роль инфекции на развитие различных идиопатических заболеваний: «Инфекционная концепция является постоянно действу ющим магнитом, который отвлекает внимание врачей и крупных ученых от неинфекционного агента» [54]. Буквальное («слепое») следование рекомендациям МК уже привело к ежегодно нарастающей селекции резистентных к лечению и цитотоксических штаммов HP и снижению до критического уровня эффекта трех- и четырехком понентных схем эрадикационной терапии – 43–50 и 68–69% соот ветственно [52, 53, 55].

К сожалению, многие российские ученые-медики некритически относятся к публикациям и рекомендациям зарубежных авторов.

И МК, и РК содержат немало спорных и неубедительных положений и рекомендаций, неудачных терминов, которые каждый раз пересма триваются, но воспроизводятся в наших периодических изданиях без какой-либо критической оценки и воспринимаются как истина в последней инстанции. По меткому замечанию В.В.Серова, «неко торые принципиальные положения отечественные ученые рассма тривают “под гипнозом” зарубежных авторов» [38].

При исследовании новых лекарственных средств в качестве кон троля их эффективности зарубежные ученые, как правило, почти постоянно используют плацебо, что противоречит этическим нормам, так как больной (испытуемый) не подозревает, что его обманывают.

Основатель клинической фармакологии в нашей стране, известный клиницист Б.Е.Вотчал предупреждал: «При выделении контрольной ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ ЖЕЛУДКА И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ Диагностическое значение исследования основных функций желуд ка (секреторной, моторной, эвакуаторной и др.) при различных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта трудно переоценить.

Показаниями к изучению функций желудка служат все так назы ваемые кислотозависимые заболевания (ГЭРБ, язвенная болезнь [ЯБ] желудка и двенадцатиперстной кишки [ДПК], болезнь Золлингера– Эллисона), а также неатрофические и атрофические формы хрониче ского гастрита (ХГ), РЖ, оперированный желудок (после органосо храняющих операций и субтотальной резекции желудка), дуоденога стральный рефлюкс и т.п.

Между тем интерес к исследованию функций желудка у клини цистов неуклонно снижается, что ничем не оправдано. О недооценке роли функциональных нарушений желудка в патогенезе различных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта свидетель ствует, в частности, такой факт. В современной классификации ХГ, известной как Сиднейская система, полностью отсутствует раздел (рубрика) функциональной характеристики желудка [1]. Мы в свое время были вынуждены дополнить эту классификацию ХГ функцио нальным разделом, обозначив его (в духе «Сиднейской системы») грамматическим термином «флексия» (окончание) [2], и предложили различать: 1) гастрит с сохраненной (в том числе с повышенной) секрецией и 2) гастрит с секреторной недостаточностью (умеренной, выраженной, тотальной).

Краткий анатомо-физиологический очерк В желудке различают:

• пилороантральный отдел, включающий антральный отдел и пилорический канал, который заканчивается пилорическим жомом (сфинктером);

Современные методы исследования функций желудка… • фундальный отдел, в состав которого входят тело и дно (свод) желудка;

• кардиальный отдел, прилежащий к пищеводу.

Выделяют также две интермедиарные (переходные) зоны на грани це фундального отдела с пилороантральным и кардиальным отделами желудка.

Желудок имеет три оболочки: 1) слизистую с подслизистой осно вой, 2) мышечную и 3) серозную. Слизистая оболочка желудка включает однослойный цилиндрический эпителий, собственный слой и мышечную пластинку, образующую складки (рельеф слизистой), желудочные поля и желудочные ямки (до 3 млн), где локализованы выводные протоки желудочных желез. В собственном слое слизистой находятся трубчатые желудочные железы, которые состоят из обкла дочных (париетальных) клеток, вырабатывающих соляную кислоту, главных (пепсиновых) клеток, продуцирующих неактивную форму протеолитического фермента – пепсиноген, и добавочных (слизи стых) клеток, где образуется желудочная слизь. Кроме того, слизь синтезируется также слизистыми клетками, расположенными в слое поверхностного (покровного) эпителия желудка.

Полноценный желудочный сок, содержащий соляную кислоту и пепсиноген, продуцируют только фундальные желудочные железы.

В пилороантральном отделе образуется слизь, но очень мало пепси новых клеток (гландулоцитов) и отсутствуют обкладочные клетки, вырабатывающие соляную кислоту;

в кардиальном отделе тоже име ются слизистые клетки, но очень мало главных и обкладочных.

Поверхность слизистой желудка покрыта непрерывным тонким слоем слизистого геля, состоящего из гликопротеидов, а под ним располагается слой бикарбонатов, прилежащих к поверхностному эпителию слизистой. Вместе они образуют слизисто-бикарбонатный барьер желудка, защищающий эпителиоциты от агрессии кислотно пептического фактора (см. рис. 1).

Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев гладких мышц:

наружного – продольного, среднего – циркулярного и внутреннего – косого.

Кровоснабжение желудка осуществляется внутриорганными сосу дистыми сплетениями, образованными желудочными и желудочно сальниковыми артериями. Желудочные вены сопутствуют артериям, а капилляры лимфатических сосудов располагаются непосредственно под покровным эпителием [3–5].

28 Глава  H+ H+ H+ H+ Просвет желудка pH pH pH 4 Гель слизи pH pH Слой – – – – CO2+H2O HCO3 HCO3 HCO3 HCO pH бикарбонатов Поверхностные эпителиальные клетки Капилляры слизистой оболочки Артерии подслизистой основы Подслизистое сплетение Рис. 1. Схематическое изображение слоя слизи, бикарбонатов, клеток по верхностного эпителия и кровоснабжения слизистой оболочки желудка (Richardson С.Т., 1985).

Иннервация желудка обеспечивается тремя интрамуральными нерв ными сплетениями: 1) подслизистым (Мейсснера), содержащим большое количество рецепторов афферентных нервных волокон;

2) межмышеч ным (Ауэрбаха);

3) субсерозным. Все три нервных сплетения связаны длинными пучками нервных волокон как между собой, так и с экстра муральными нервами, принадлежащими главным образом к парасим патическому отделу вегетативной нервной системы. Симпатическая иннервация желудка обеспечивается нервными волокнами, идущими в составе вагосимпатических стволов блуждающего нерва и брыжееч ных волокон чревных нервов. Внеорганная нервная регуляция функций желудка обеспечивается парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы, а также нейронами центральной нервной системы, которые образуют рефлекторные дуги на различных уровнях – от желудка до корково-подкорковых образований. Все ткани желудка имеют большое количество хемо-, баро- и механорецепторов [3, 6–8].

Кроме того, в ДПК (в основном в межмышечном нервном спле тении) локализуются клетки пептидергической нервной системы, Современные методы исследования функций желудка… оказывающей свое регулирующее (преимущественно ингибирующее) действие на функции желудка с помощью нейропептидов [9].

Гормональное звено регуляции функций желудка представлено гастриновыми (G) клетками, расположенными главным образом в наружных слоях антрального отдела желудка. На базолатеральной мембране париетальной клетки локализованы раздельные рецепторы гастрина (G), гистамина (Н2) и ацетилхолина (М3), а также проста гландинов (PgE2). Гастрин стимулирует кислую желудочную секре цию, воздействуя как непосредственно на G-рецепторы обкладочных клеток, так и с помощью гистамина, образующегося в энтерохромаф финных (ECL) клетках слизистой желудка, который выполняет роль посредника (мессенджера). Образуясь в антральном отделе желудка, гастрин поступает в кровь, воздействуя на ECL-клетки, вырабатыва ющие гистамин, который оказывает местное стимулирующее влия ние на париетальные клетки с помощью паракринного механизма.

Выработка гастрина увеличивается также под воздействием ацетил холина, при растяжении желудка, под влиянием гастрин-рилизинг пептида и ионов Са2+. Ингибирующее действие на гастриновые клетки оказывают низкий уровень рН (2,0) в антральном отделе желудка и некоторые интестинальные гормоны, прежде всего соматостатин, вырабатываемый D-клетками. В норме соотношение гастриновых и соматостатиновых гормональных клеток в слизистой желудка равно 8:1.

Стимулирующий G-клетки эффект ацетилхолина связан с акти вацией Н+, K+-АТФазы в мембране обкладочных клеток, а также с повышением концентрации ионов Са2+ и увеличением в цитозоле клеток содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). При этом ионы Са2+ и цГМФ обусловливают фосфорилирование белков мишеней благодаря действию протеинкиназ.

Гистамин помимо выполнения медиаторной роли для гастрина сти мулирует кислую желудочную секрецию путем воздействия на специ фические гистаминовые (Н2) рецепторы на мембране париетальной клетки. В механизме стимулирующего влияния гистамина на кислую секрецию желудка участвует система «аденилатциклаза–циклический аденозинмонофосфат» (цАМФ). При этом циклические нуклеотиды (цГМФ и цАМФ) выполняют роль внутриклеточных посредников (вто рых мессенджеров) гастрина, гистамина и ацетилхолина (см. рис. 2).

Ингибиторами кислой желудочной секреции выступают некоторые интестинальные гормоны, образующиеся в ДПК при поступлении 30 Глава  Регуляция паракринная нейрокринная эндокринная Гистамин Ацетилхолин Гастрин H2-блокаторы Атропин Проглумид АТФ ?

Простагландины Ca2+ Аденилат циклаза ?

? ?

цАМФ ПК АТФ АДФ Протеин Протеин P Омепразол Протонная K+ (Омез) помпа H+/K+ АТФаза K+ H+ Cl– Блокада (торможение) Рис. 2. Концептуальная модель париетальной клетки. Рецепторы гистамина, ацетилхолина и гастрина находятся на основании клетки, напротив апикаль но расположенной протонной помпы. ПК – протеинкиназа.

38 Глава  Сода 1,0 г pH ЩВ pH pH ЩП pH2 ЩВ pHщел.

t t1 t2 t3 t ЩВ = t4 – t pH2 – pH ТСВИ = tg = (ед. pH/мин) t4 – t ЩВ1+ ЩВ ЩП = (pHщел.– pH1)(ед. pH/мин) Рис. 3. Методы вычисления основных показателей графической внутриже лудочной рН-метрии при проведении щелочного теста Ноллера (пояснения в тексте).

ложили и обосновали дополнительные критерии оценки секреторной функции желудка [29–31, 33, 34]. Щелочной тест Ноллера (введение в полость желудка 1 г натрия гидрокарбоната, растворенного в 30 мл теплой кипяченой воды, через 30 мин после начала исследования) вызывает немедленное ощелачивание внутрижелудочной среды (рис. 3).

Основным показателем, регистрируемым при проведении пробы Ноллера, служит определение величины щелочного времени (ЩВ).

Это время (в минутах) от момента введения в желудок раствора соды и нейтрализации его содержимого до восстановления исходного уровня рН: ЩВ = t4 – t1 (мин). По величине ЩВ можно рассчитать количество кислого секрета в желудке в любой момент исследования.

ГЛАВА 10. ЭУБИОЗ И ДИСБИОЗ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА: МИФЫ И РЕАЛИИ Многочисленные ассоциации микробов, населяющих кишечник человека, в значительной мере определяют его духовное и физическое здоровье.

И.И.Мечников В процессе длительного эволюционного развития и естественного отбора на протяжении многих тысячелетий сформировалась эволю ционно-экологическая функциональная система «макроорганизм– эндосимбионтные бактерии» [1]. В своем развитии и становлении она прошла несколько исторических этапов.

На первом этапе это были отношения взаимного антагонизма, противоборства, противостояния: организм человека яростно сопро тивлялся вторжению чужеродных микроорганизмов. В этом противо стоянии, как полагают, погибла не одна человеческая линия [2].

На втором этапе, когда элиминация бактерий по тем или иным причинам не удавалась, макроорганизм и проникшая в него микро флора вступили в компромиссные взаимоотношения путем сгла живания взаимного антагонизма и сосуществования на принципах комменсализма.

На третьем этапе путем преодоления комменсализма сформи ровался взаимовыгодный симбиоз на принципе «взаимных услуг» – мутуализм, когда макроорганизм и проникшая в него микрофлора извлекают определенные преимущества от совместного существо вания. Эндосимбионтные бактерии занимают свою экологическую нишу с благоприятными (комфортными) и стабильными условиями, обеспечивающими сохранность микробной популяции, а макроорга низм получает надежную защиту от проникновения условно-патоген ных и патогенных микробов и вирусов, угрожающих его здоровью, и использует соучастие бактерий, колонизирующих ЖКТ, в обмене веществ, синтезе витаминов, ферментов, медиаторов и т.п. [4, 5, 6].

Четвертый этап наступил с началом эры антибиотиков (середина XX в.), когда произошла постепенная утрата многих полезных для Эубиоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта: мифы и реалии человека эндосимбионтных бактерий, исторически адаптированных к макроорганизму, а на их месте появились резистентные к антибио тикам штаммы-мутанты с вирулентными свойствами, в том числе L-формы бактерий, а также хламидии и вирусы, угрожающие здоро вью и самой жизни человека [2–5].

Следует напомнить, что между бактериями и вирусами суще ствует эволюционно-экологический антагонизм, служащий важней шим механизмом защиты человека от длительной персистенции вирусов. При наличии эндосимбионтных бактерий в ЖКТ между макроорганизмом и вирусами сохраняется буферное звено (бакте рии), которое сдерживает экспансию вирусов за счет вырабаты ваемых ими нуклеолитических ферментов (ДНКазы и РНКазы), способных растворять вирусную нуклеиновую кислоту независимо от вида вируса [2]. При разрушении этого биологического барьера вирусы приобретают возможность непосредственно воздействовать на организм человека, вызывая опасные для его жизни вирусные инфекции [2, 3].

Терминологические проблемы Эубиоз (нормобиоценоз, нормофлора) – это эволюционно-филоге нетически сложившаяся совокупность сообществ микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ здорового человека, которые характеризуются определенным количественным и качественным (видовым) составом в различных местах обитания (биотопах) и способны поддерживать биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека [4, 7–11].

Эубиоз ЖКТ здорового человека отличается относительным посто янством и сохранением динамического равновесия между макроорга низмом и ассоциацией микроорганизмов, колонизирующих его ЖКТ.

Суммарная масса бактерий, ассоциированных с ЖКТ здорового чело века, достигает 2,5–3,0 кг, что составляет примерно 5% массы его тела.

Эндосимбионтная микрофлора наиболее многочисленна в толстой кишке, где она представлена 17 семействами, 45 родами и 500 видами бактерий. Согласно новейшим данным, полученным путем анализа на гомологию секвенированных генов 16S pРНК, микрофлора ЖКТ включает 395 филогенетически обособленных групп (филотипов) микроорганизмов [7, 12].

В нашей стране для обозначения различных нарушений в микро биоценозе толстой кишки чаще всего пользуются термином «дисбиоз»

202 Глава  [6, 12–15] и/или «дисбактериоз» [7, 17–23, 25], который впервые употребил A.Nissle еще в 1916 г. [24].

Мы считаем более точным термин «дисбиоз», и для этого имеются веские основания. Во-первых, термин «дисбиоз» отражает каче ственные и количественные изменения в микробиоценозе кишечника и является прямой альтернативой термину «эубиоз», обозначающему нормобиоценоз. Во-вторых (и это главное), состав микроорганизмов, колонизирующих толстую кишку, не ограничивается бактериями:

в ней обитают и дрожжеподобные грибы, включая род Candida, и несколько видов энтеровирусов (ротавирус, астровирус и др.), что никак не вписывается в термин «дисбактериоз» [6, 7, 16, 26, 27].

В более широком смысле слова мы рассматриваем дисбиоз как определенное состояние экосистемы кишечника, когда нарушены функции всех составляющих ее компонентов: макроорганизма, его резидентной микрофлоры и среды ее обитания, а также механизмов их взаимодействия [4].

На важную роль микрофлоры, колонизирующей ЖКТ человека в норме и патологии, впервые указал выдающийся отечественный микробиолог И.И.Мечников (1845–1916), удостоенный Нобелевской премии по медицине (1908) [7, 16, 28]. Он считал, что «многочислен ные ассоциации микробов, населяющих кишечник человека, в значи тельной мере определяют его духовное и физическое здоровье». Еще в 1907 г. И.И.Мечников высказал суждение о защитной роли микро флоры, колонизирующей толстую кишку здоровых людей, а также о возможности возникновения различных болезней под влиянием эндотоксинов и микробных метаболитов, образующихся в процессе жизнедеятельности проникших в кишечник условно-патогенных и патогенных бактерий.

Полагаем, что учением об эубиозе и дисбиозе толстой кишки, созданным отечественными учеными, мы вправе гордиться.

Однако некоторые гастроэнтерологи в нашей стране не признают учение о дисбиозе (дисбактериозе) толстой кишки и старательно избегают этого термина [27], а если и упоминают о нем, то с уничижи тельным эпитетом «пресловутый» [29, 30]. Вместо терминов «дисбиоз/ дисбактериоз» они настоятельно рекомендуют использовать термин, заимствованный из зарубежной медицинской литературы: «синдром избыточного бактериального роста» (англ. «bacterial overgrowth syn drome») или «ошибочное заселение бактерий» (нем. «bacterielle Fehlbesiеdlung») [4, 6, 31, 32].

Эубиоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта: мифы и реалии Пытаясь обосновать свою позицию, эти авторы обычно приводят два аргумента.

1. Термин «дисбиоз» («дисбактериоз») отсутствует в МКБ- (1995). Но этот термин и не должен фигурировать в МКБ-10, так как дисбиоз толстой кишки – это не заболевание, а кли нико-лабораторный синдром, развивающийся вторично при применении антибиотиков широкого спектра действия, при различных гастроэнтерологических заболеваниях (и не только), острых кишечных инфекциях и др. [4, 7, 11, 18, 20, 27]. Кстати, термина «синдром избыточного бактериального роста» также нет в МКБ-10.

2. Термин «дисбиоз (дисбактериоз)», за редким исключением [33], не упоминается в медицинской зарубежной литературе, это верно [8, 10, 34, 35]. Однако многие публикации зарубеж ных авторов посвящены нарушениям микробиоценоза толстой кишки при различных заболеваниях и его коррекции с помощью про- и синбиотиков, содержащих представителей нормальной (облигатной) толстокишечной микробиоты (бифидо- и лакто бактерий). Возникает закономерный вопрос: если проблемы дисбиоза (дисбактериоза) толстой кишки не существует, зачем проводить его коррекцию? [4, 36–38].

Распределение различных представителей микробиоты в толстой кишке неравномерно. Бифидобактерии колонизируют преимуще ственно слепую, восходящую и нисходящую ободочную кишку;

лак тобактерии – все отделы толстой кишки, за исключением прямой;

кишечная палочка – все ее отделы, а условно-патогенные штам мы – нисходящую ободочную и сигмовидную кишку;

стрептококки обнаружены во всех отделах толстой кишки, но их особенно много в поперечной ободочной и прямой кишке [7, 21]. Колонии микроор ганизмов имеют весьма своеобразный вид (см. рис. 9 и 10).

«Синдром избыточного бактериального роста» трудно причислить к медицинским терминам. Это, скорее, многословное описание, а не термин, который должен отличаться краткостью и точностью. Кроме того, он указывает только на количественные, но не на качественные изменения микрофлоры. Однако главное возражение заключается в том, что этот термин предложен и используется зарубежными иссле дователями для обозначения нарушений в микробиоценозе тонкой, а не толстой кишки, на что недвусмысленно указывает его полное название:

«Small intestinal bacterial overgrowth syndrome (SIBOS)» [26, 38, 39].

204 Глава  Таким образом, термин «синдром избыточного бактериального роста» не является синонимом термина «дисбиоз» и не может служить ему альтернативой, поскольку эти термины отражают разные процессы в различных биотопах кишечника (тонкая и толстая кишка).

В то время как микрофлора толстой кишки выполняет многооб разные полезные функции в организме здорового человека (эубиоз), Рис. 9. Односуточная культура колонии кишечной палочки (Escherichia coli) (Рыбальченко О.В., 2007).

Рис. 10. Сферические, мицеллярные и псевдомицеллярные клетки Candida albicans (Рыбальченко О.В., 2007).

Эубиоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта: мифы и реалии Транспортной ДНК Токсинов Адгезинов Инвазии ДНК системы Повторяющиеся элементы Рис. 11. Схематическое изображение геномных «островков патогенности»

бактерий (Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007).

избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, особенно в ее проксимальных отделах, почти всегда чреват отрицательными послед ствиями (синдром нарушенного пищеварения и всасывания, хрониче ская диарея и др.) [39–44]. Кроме того, это более узкое понятие, чем дисбиоз [6]. В процессе эволюции некоторые бактерии приобрели «островки патогенности» (рис. 11) Количество микрофлоры в ДПК и тощей кишке здорового челове ка не превышает 104/мл (стрептококки, стафилококки, микрококки, пептострептококки, лактобациллы, дрожжеподобные грибы);

HP отсутствуют. В подвздошной кишке, прилегающей к илеоцекальному сфинктеру Воролиуса (баугиниевой заслонке), количество микробио ты, как и ее видовой состав, существенно увеличиваются, в том числе за счет анаэробов, – до 105–108/мл (энтерококки, кишечная палочка, бактероиды, бифидобактерии) [7, 20, 27, 40–47].

Следует признать, что между дисбиозом толстой кишки и разви тием так называемого синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке существует определенная патогенетическая связь, поскольку повышенная микробная контаминация тонкой кишки про исходит в значительной части случаев за счет проникновения в нее микробиоты из толстой кишки, особенно при нарушении (по разным причинам) функции и/или структуры илеоцекального сфинктера. Дру гой возможный путь поступления микрофлоры в тонкую кишку – из желудка, при развитии в нем распространенного атрофического про цесса, протекающего с ахлоргидрией и желудочной ахилией, когда исчезает естественный барьер – бактерицидное действие активного желудочного сока [4].

С целью унификации терминологии еще в 2000 г. мы предложили новые термины: «толстокишечный дисбиоз» и «тонкокишечный дис биоз», которые отражают количественные и качественные нарушения в микробиоценозе толстой и тонкой кишки и их локализацию [26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Постоянство, настойчивость и мужество, вопреки противодействию, почти в такой же степени необходимы для ученого, как интеллект и опыт.

Ганс Селье Ознакомившись с монографией, предложенной вашему вниманию, можно убедиться в том, что в современной гастроэнтерологии не все так ясно, просто и однозначно, как нас пытаются убедить некоторые представители гастроэнтерологической науки в нашей стране.

Прежде всего, это касается роли HP-инфекции в развитии различ ных гастродуоденальных заболеваний.

Установлено, что HP – неинвазивный и низковирулентный микроб, ограниченный желудочным компартментом. Не удалось доказать его этиологической роли ни при ЯБ, ни при РЖ. Совершенно очевидно, что это – полиэтиологические гастроэнтерологические заболевания, в развитии которых имеет значение и наследственная отягощенность, и ряд других внешнесредовых факторов помимо HP. Доказательными исследованиями установлено, что и ЯБ, и РЖ могут развиваться и без всякого участия HP-инфекции.

Кроме того, нельзя игнорировать тот факт, что слизистую оболочку желудка помимо HP колонизирует и другая М-микрофлора, обладаю щая адгезивностью, вирулентностью и инвазивностью, которая может принимать участие в развитии острого и хронического гастрита и ЯБ.

Следует также учитывать, что распространенность HP-инфекции имеет глобальный характер: ее присутствие в слизистой оболочке желудка установлено примерно у 60% населения земного шара, причем у 70% из них никогда не развиваются HP-ассоциированные гастродуоденальные заболевания – это здоровые (бессимптомные) бактерионосители. Поэтому стратегия, направленная на тотальное уничтожение HP, рекомендуемая Маастрихтской группой, представ ляется нереальной и необоснованной.

Слепое следование этим рекомендациям уже привело к повсе местному распространению мутантных штаммов HP, обладающих Заключение вторичной резистентностью к применяемым для их эрадикации АБП и снижению их эффективности до критического уровня. Кроме того, появились и стали распространяться HP-мутанты, обладающие цитотоксическими свойствами (CagA- и VacA-позитивные), которые реально угрожают здоровью человека.

Совершенно очевидно, что эрадикацию HP следует проводить выбо рочно, только в тех случаях, когда их участие в этиологии и/или патогене зе установлено доказательными исследованиями (HP-ассоциированные формы ХГ, ЯБ и MALT-лимфомы желудка низкой степени злокачествен ности, а также состояние после хирургического лечения дистального РЖ). Ни при ГЭРБ, ни при СФД, ни при НПВС-гастропатии, ни (тем более) у здоровых бактерионосителей эрадикация HP ничем не оправ дана. Нет достаточных оснований связывать с HP-инфекций и развитие различных внежелудочных заболеваний и синдромов.

Роль толсто- и тонкокишечного дисбиоза (дисбактериоза) в раз витии ряда патологических процессов в кишечнике (антибиотико ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, диарея путеше ственников, постинфекционный СРК, мальдигестия и мальабсорбция, секреторная и осмотическая диарея и др.) не вызывает сомнений.

Главная причина развития дисбиоза кишечника – нерациональное, необоснованное применение антибиотиков широкого спектра действия (по данным ВОЗ, в 50–70% случаев), которые уничтожают не только патогенную микрофлору, но и эндосимбионтные микроорганизмы, необходимые для нормальной жизнедеятельности человеческого орга низма. Поэтому их нужно назначать только по строгим показаниям и, по возможности, на ограниченный срок.

Для профилактики дисбиоза и восстановления кишечного эубиоза следует использовать функциональное питание, пре-, про- и син биотики, а также (по строгим показаниям) кишечные антисептики и антибиотики.

При исследовании функционального состояния желудка предпо чтение нужно отдавать наиболее информативным и объективным методам (различным видам внутрижелудочной рН-метрии, ЭГГ, гастросцинтиграфии и др.), обеспечивающим получение точной и полной информации о функциях желудка.

Мы надеемся, что знакомство с монографией, посвященной неко торым нерешенным и спорным проблемам современной гастроэнте рологии, станет побудительным мотивом к их углубленному изучению с использованием методов доказательной медицины.



 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.