авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 1

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 2

Содержание

Редакторская заметка

3

ДИЗУРИЯ ВО ФТИЗИОУРОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ: ОТ СИНДРОМА К ДИАГНОЗУ

4

Скорняков С.Н., Бородин Э.П., Новиков Б.И., Медвинский И.Д., Бердников Р.Б., Арканов Л.В., Бобыкин Е.Н.,

Вербецкий А.Ф.

Тип статьи: научная

Рубрика статьи: фтизиатрия – внелегочный туберкулез ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ РЕЗЕЦИ 12 РОВАННЫХ УЧАСТКОВ ЛЕГКИХ, И АКТИВНОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА Бобровская К.В., Кравченко М.А., Бердников Р.Б.

Тип статьи: обзорная Рубрика статьи: бактериология МЕДИАСТИНОСКОПИЯ. ПЯТЬДЕСЯТ ЛЕТ 20 Мотус И.Я.

Тип статьи: обзорная Рубрика статьи: фтизиатрия – туберкулез органов дыхания ПСОАС-АБСЦЕСС: ПРИНЦИПЫ И ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Овчинникова Е.А., Доценко И.А., Мелях С.Ф.

Тип статьи: обзорная Рубрика статьи: фтизиатрия – внелегочный туберкулез ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕ СКИХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЁГКОГО ПРИ ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМАХ ТУБЕРКУЛЁЗА Баженов А.В.

Тип статьи: научная Рубрика статьи: фтизиатрия – туберкулез органов дыхания ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЧЕК В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Зубань О.Н., Скорняков С.Н., Сущий Е.А., Новиков Б.И., Бородин Э.П., Вербецкий А.Ф Тип статьи: научная Рубрика статьи: фтизиатрия – внелегочный туберкулез ОДНОЛЕГОЧНАЯ ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ИВЛ (ВЧС ИВЛ) В ХИРУРГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Конторович М.Б., Медвинский И.Д., Еремеев Д.Ю.

Тип статьи: научная Рубрика статьи: анестезия, реанимация и интенсивная терапия ТРАНСКУТАННАЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ И СПОНДИЛИТАМИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛО ГИИ Чертков А.К., Климов М.Е., Бердюгин К.А., Штадлер Д.И.

Тип статьи: научная Рубрика статьи: фтизиатрия – внелегочный туберкулез Редакционная коллегия Скорняков Сергей Николаевич – главный редактор, д.м.н., профессор Медвинский Игорь Давыдович – зам. главного редактора, д.м.н.

Лещенко Игорь Викторович – зам. главного редактора, д.м.н., профессор Вахрушева Диана Владимировна – зам. главного редактора, к.б.н.

Волкова Елизавета Николаевна – технический редактор Члены редакционной коллегии Гринберг Лев Моисеевич – д.м.н., профессор Красноборова Светлана Юрьевна – к.м.н.

Голубев Дмитрий Николаевич - д.м.н., профессор Подгаева Валентина Александровна – к.м.н.

Мотус Игорь Яковлевич - д.м.н., профессор Саломатов Дмитрий Михайлович – к.т.н.

Чугаев Юрий Петрович - д.м.н., профессор Черняев Игорь Анатольевич – н.с.

Чертков Александр Кузьмич - д.м.н., профессор Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Уважаемые коллеги!

В данном номере электронного журнала мы представляем ряд статей, охватывающих, на наш взгляд, наиболее значимые проблемы фтизиатрии.

В то же время мы попытались в этом номере журнала сделать акцент на хирургические аспекты.

Таким образом, здесь представлены работы, в которых отражен текущий опыт сотрудников института по хирургии туберкулеза органов дыхания, а также по туберкулезу внелегочных локализаций. Какие же вопросы представляются нам наиболее значимыми? Так, в хирургии туберкулеза легких затрагиваются вопросы минимизации хирургической травмы при операциях по поводу ограниченных форм туберкулеза. Что касается лечения распространенных, деструктивных форм заболевания, отягощенных лекарственной устойчивостью возбудителя, то мы пытаемся найти лечебную тактику, в которой были бы оптимально использованы возможности химиотерапии, коллапсотерапии и хирургии. Сюда же примыкает работа по исследованию структуры лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, выделенных из резецированных участков легких.

По костно-суставному туберкулезу мы представляем работы, отражающею два основных направления – разработка и внедрение оперативных приемов при спондилитах, а также – диагностика и лечение паравертебральных натечных абсцессов. Тема, как мы видим, не нова, однако, сохраняющая актуальность и в наши дни.

Туберкулез мочеполовой системы. Здесь основное направление заключается в развитии эндоскопических диагностических и лечебных технологий с целью выявлять туберкулез (и не только туберкулез) в ранних стадиях. Решение этой проблемы дает возможность решить и следующую – лечение с соблюдением органосохраняющих принципов.

Кроме того, в номере представлен ряд публикаций по смежным вопросам.

С уважением, И.Я. Мотус, ответственный редактор первого номера журнала «Фтизиатрия и пульмонология», доктор медицинских наук, заведующий лабораторией консер вативных и хирургических технологий лечения туберкулеза, старший научный сотрудник Уральского НИИ фтизиопульмонологии Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru ДИЗУРИЯ ВО ФТИЗИОУРОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ: ОТ СИНДРОМА К ДИАГНОЗУ Скорняков С.Н., Бородин Э.П., Новиков Б.И., Медвинский И.Д., Бердников Р.Б., Арканов Л.В., Бобыкин Е.Н., Вербецкий А.Ф.

ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития РФ, г. Екатеринбург DYSURIA IN THE PHTISIO-UROLOGIC DEPARTMENT: FROM THE SYN DROME TO THE DIAGNOSIS Skornyakov SN, Borodin EP, Novikov BI, Medvinsky ID, Berdnikov RB, Arkanov LV, Bobykin EN, Verbetsky AF Urals Research Institute for Phthisiopulmonology, Ekaterinburg Резюме: В статье проводится анализ исследования 327 пациентов с патологией органов мочеполовой системы, находившихся на стационарном лечении в от делении урогенитального туберкулеза ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России. Приводится структура нозологических форм, сопровождающихся ди зурическим синдромом, объем проводимых диагностических исследований в зависимости от этапа оказываемой помощи и клиническая тактика врача уролога. Авторы предлагают оптимизированный вариант трех уровневого об следования пациентов с дизурическим синдромом в зависимости от этапа ока зания медицинской помощи.

Ключевые слова: дизурический синдром, туберкулез мочеполовых органов, фтизиоурология, туберкулезный уретерит.

Summary: The article analyzes the study 327 patients with pathology of the urogenital system, who were hospitalized in department of genitourinary tuberculosis of Urals Research Institute for Phthisiopulmonology. The structure of entities that are accompanied by disuria syndrome, the volume of diagnostic tests carried out Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru according to the phase of care and clinical tactics urologist. The authors propose an optimized version of the three-tiered evaluation of patients with the disuria syndrome depending on the stage of care.

Key words: disuria syndrome, tuberculosis of urogenital system, phthi siourology, tuberculous uretheritis.

Введение: Дизурия, проявляющаяся в различных её формах, - синдром, за которым кроется разнообразная патология неспецифического и специфиче ского генеза. Может быть следствием затруднения мочеиспускания при сдавли вании мочеиспускательного канала гематомой, опухолью, увеличенной пред стательной железой, при закупорке камнем и др., а также в результате функ циональных расстройств при заболеваниях нервной системы (спазм и др.).

Стойкая дизурия наблюдается примерно у половины больных туберкулезом мочеполовых органов и чаще всего связана со «спазмом» детрузора;

при вовле чение в процесс мочеточника (туберкулезный уретерит) – отмечается в 1,6 раза чаще [1]. Расстройства мочеиспускания, не угрожая жизни больных, вызывают тяжелые физические и моральные страдания, обусловленные тяжелой физиче ской травмой, сексуальным конфликтом, развитием невроза и неврастении [2].

Раннее распознавание этой патологии влияет на тактику лечения и его ре зультаты. Диагностическая тактика при различных формах дизурии зависит от профильности стационара и его технической оснащённости.

Целью нашего исследования явилась оценка структуры нозологических форм, обуславливающих синдром дизурии, и оптимизация диагностического алгоритма обследования больных с дизурией во фтизиоурологическом стацио наре.

Материалы и методы:

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных больных с различной патологией органов мочеполовой системы, которые нахо дились в отделении урогенитального туберкулёза ФГБУ «УНИИФ» Минздрав Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru соцразвития РФ. Из них у 109 (33,3%) имела место стойкая дизурия в различ ных её формах (поллакиурия – учащенное мочеиспускание, странгурия – за трудненное мочеиспускание в сочетании с учащением и болью). При этом со отношение женщин и мужчин было примерно одинаковым: 55 женщин и мужчины.

Пациенты с синдромом дизурии были направлены в УНИИФ в подав ляющем большинстве случаев (89,9%) с амбулаторных приёмов общей лечеб ной сети (ОЛС), остальные - из районных противотуберкулёзных диспансеров, с подозрением на туберкулёз органов мочеполовой системы. Больные наблюда лись в ОЛС со следующими диагнозами: хронический неспецифический пие лонефрит - 20% случаев, хронический неспецифический цистит - 42%, хрони ческий простатит – 10%, доброкачественная гиперплазия предстательной желе зы (ДГПЖ) – 28%.

На амбулаторном этапе при первичном обследовании у этих больных бы ли собраны жалобы и анамнез заболевания, выполнены общий анализ мочи и бактериологическое исследование ее на неспецифическую микрофлору, ультра звуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, проведена синдромная терапия, направленная на уменьшение болезненных явлений.

На стационарном этапе, в условиях специализированного отделения всем поступившим больным на фоне стандартного общеклинического исследования выполнены посевы мочи на МБТ, ПЦР мочи на выявление ДНК микобактерий туберкулёза, УЗИ почек и мочевого пузыря, у мужчин - УЗИ предстательной железы. Кроме того выполнялась уретроцистоскопия и (при отсутствии проти вопоказаний) - экскреторная урография. Весь этот комплекс обследования мы относим к базовому уровню диагностики.

Результаты.

Выполненный стандарт обследования позволил выявить причины дизу рии у 90,8% пациентов. При этом отмечены существенные различия у мужчин и женщин. Структура нозологических форм, лежащих в основе дизурии у муж Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru чин и женщин, была следующей: у мужчин - доброкачественная гиперплазия предстательной железы (27 чел.), хронический простатит (22 чел.), туберкулёз мочеполовых органов (5 чел.). У женщин - хронический цистит ( чел.), хронический цистит с лейкоплакией мочевого пузыря (19 чел.), гинеколо гические заболевания (хронические аднекситы, эндометриоз) – у 11 человек.

При проведении базового уровня диагностики в подавляющем большин стве случаев (90,8%) дизурия как синдром превратилась в реальное заболева ние. Однако у 10 (9,2%) больных (все - женщины) причина дизурии осталась неясной. У этих больных цистоскопическая картина была крайне скудной, хотя во всех случаях присутствовали дизурические расстройства той или иной сте пени выраженности. При эндоскопическом контроле слизистая мочевого пузы ря была либо неизменённой, либо имелась её умеренная гиперемия. Вполне ве роятно, что всем этим пациенткам можно было поставить диагноз цисталгии, которая встречается, по данным В.В. Кана, в 10-15% случаев от общего количе ства урологических больных. Заболеванию подвержены женщины, преимуще ственно в возрасте от 20 до 45 лет. До настоящего времени не выявлены многие стороны этиологии и патогенеза заболевания, что ведет к неправильной трак товке симптомокомплекса и патогенетически необоснованной терапии. Можно предположить, что в ряде случаев под маской цисталгии скрывается недиагно стируемая органическая патология верхних мочевых путей, которая и была за подозрена у этой группы пациенток на основании интерпретации данных экс креторных урограмм.

Все эти изменения мы условно разделили на 4 группы. В первую группу вошли пациенты с полостными образования почек, связанных с бокалами - случая, во вторую - с подозрение на туберкулезный папиллит верхнего бокала почки (1 случай), в третью – с подозрением на рентген негативный камень нижнего бокала почки (1 случай) и в четвертую – с подозрением на патологию мочеточника (5 случаев).

Для того, чтобы окончательно поставить диагноз во всех перечисленных случаях, мы использовали методики мультиспиральной компьютерной томо Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru графии (МСКТ) с усилением и рентгеноэндоскопии мочеточника и почки с ис пользованием уретерофиброскопа FLEX- X2 фирмы KARL STORZ. Методика уретеропиелонефроскопии была внедрена и активно используется в нашей кли нике с 2009 г. Она позволяет визуально оценить степень патологических изме нений в верхних мочевыводящих путях, а благодаря большому углу отклонения 270 град. вверх и 270 град. вниз, делает возможным доступ ко всему почечному тракту, включая нижние почечные чашечки, и позволяет взять материал для бактериологического, патоморфологического, иммуногистохимического иссле дования. Данный комплекс обследования относится к уровню высокотехноло гичной медицинской помощи.

Результаты диагностики с использованием МСКТ и уретеропиелонефро скопии с морфологическим и бактериологическим исследованием были сле дующими. В первой группе во всех случаях выявлены дивертикупы бокалов почки. Основанием для диагноза явились визуальная оценка стенки дивертику ла, а также её морфологическое исследование (рис.1).

Рисунок 1- Дивертикулы бокалов почки Во второй группе, по результатам биопсии сосочка, цитологического и мо лекулярно-генетического исследований, диагноз туберкулёзного папиллита был снят (рис.2).

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Рисунок 2 – Хронический воспалительный процесс в активной фазе воспа ления (пиелонефрит) В третьей группе обнаружен камень почки (рис.3).

Рисунок 3 – Рентгенонегативный конкремент нижнего бокала почки Этой больной произведена контактная лазерная литотрипсия с использова нием гольмиевого лазера фирмы KARL STORZ. В четвёртой группе в 1 случае обнаружен камень верхней трети мочеточника, в трех (при морфологическом исследовании) – неспецифические и в одном случае специфический уретериты с формированием стриктур мочеточника (гистологическое заключение: круп Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru ные очаги некроза (казеозного) с нейтрофильным расплавлением, валом и эпи телиоидными клетками (ЭК), лимфоцитов по периферии). Больным с неспеци фическими и туберкулезной стриктурами была произведена баллонная дилата ция стриктур со стентирование мочеточников и 1больной (с камнем мочеточ ника) - контактная лазерная литотрипсия с использованием гольмиевого лазера фирмы KARL STORZ. В ближайшем послеоперационном периоде мы отмечали значительное уменьшение или полное исчезновение синдрома дизурии.

Таким образом, диагностический алгоритм обследования больных дизу рией нам представляется следующим образом;

1. Амбулаторный этап 2. Стационарный этап (специализированная медицинская помощь):

а) базовый уровень б) уровень высокотехнологичной медицинской помощи На амбулаторном этапе устанавливается предварительный диагноз, ле жащий в основе дизурии, с которым больной направляется в стационар. На ста ционарном этапе, применяя базовый уровень диагностических мероприятий, подавляющему большинству больных устанавливается окончательный диагноз, определяющий ту или иную форму дизурии. Правомочность представлений о выявленной патологии как причине дизурии подтверждается результатами про веденной терапии. И, наконец, на стационарном этапе, применяя уровень высо котехнологичной медицинской помощи, мы находим органическую патологию в верхних мочевых путях, которая, возможно, явилась причиной дизурии у ос тавшихся 9,2% пациентов. Наше предположение подтверждается результатами проведенной терапии.

Обладая современным высокотехнологичным оборудованием, мы просто обя заны поставить диагноз во всех неясных случаях, найти субстрат, и тогда паци енты не будут уходить от нас без диагноза.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Выводы:

Цель нашего исследования - оценка структуры нозологических форм, обуславливающих синдром дизурии, и оптимизация диагностического алго ритма обследования больных с дизурией во фтизиоурологическом стационаре – была достигнута. Применение комплекса обследования, относящегося к уровню высокотехнологичной медицинской помощи, а именно МСКТ с усилением и рентгеноэндоскопии мочеточника и почки с использованием уретерофиброско па FLEX- X2 фирмы KARL STORZ, позволяет визуально оценить степень пато логических изменений в верхних мочевыводящих путях. Более того методика позволяет взять материал для бактериологического, патоморфологического, иммуногистохимического исследования. Данный комплекс обследования по зволяет в 100% случаев уставить причину дизурии и оптимально определить дальнейшую тактику ведения больного.

Литература 1. Меркурьева Я.А. Особенности диагностики и лечения, впервые выявленного нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита. Ав тореф. дис…. канд. мед. наук. – М.,2009. – 28 с.

2. Расстройства мочеиспускания. Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, З.К. Гаджиева.

Практическое пособие.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ РЕЗЕЦИРОВАННЫХ УЧАСТКОВ ЛЕГКИХ, И АКТИВ НОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА Бобровская К.В., Кравченко М.А., Бердников Р.Б.

ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития РФ, г. Екатеринбург DRUG RESISTANCE OF MYCOBACTERIA TUBERCULOSIS ISOLATED FROM SURGICAL MATERIAL AND ACTIVITY OF TUBERCULAR PROCESS Bobrovskaya KV, Kravchenko MA, Berdnikov RB Urals research institute for phthisiopulmonology, Ekaterinburg Резюме: Целью данного исследования было установить зависимость ак тивности туберкулезного процесса от лекарственной чувствительности (ЛЧ) микобактерий туберкулеза (МБТ). Было проведено бактериологическое и гис тологическое исследование резецированных участков легких у 261 пациента.

Установлено, что при всех фазах туберкулезного процесса встречаются как чувствительные МБТ, так и МБТ с множественной лекарственной устойчиво стью (МЛУ). При активном туберкулезном процессе вероятность наличия ЛУ у МБТ высока, тем не менее, по фазе активности невозможно предсказать сте пень ЛУ МБТ.

Ключевые слова: микобактерии туберкулеза, лекарственная устойчи вость, операционный материал легкого, бактериологическая диагностика, био чип-диагностика, фазы активности туберкулезного процесса.

Summary:

The aim of the study was to identify the dependence of drug sensitivity of My cobacterium tuberculosis (MBT) on activity of tubercular process. Bacteriological and histological examination of surgical material of 261 patients was conducted. It was found that at all phases of tubercular process both sensitive Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru and multidrug resistant mycobacteria took place. Probability of drug resistance of MBT in active tubercular process is high however activity phase is impossible to es timate the degree of drug resistance.

Keywords: mycobacterium tuberculosis, drug resistance, surgical material from lung, bacteriological diagnostics, biochip-diagnostics, activity phases of tuber cular process.

Введение: Резекции легких при туберкулезе весьма актуальны в настоя щее время, когда устойчивость микобактерий туберкулеза к современным про тивотуберкулезным препаратам продолжает увеличиваться [1]. Однако у значи тельного числа пациентов на этапах терапевтического лечения получить сведе ния о лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулёзным препаратам невозможно в силу ограниченности и олигобактериальности про цесса.

Изучение резецированного участка легкого дает наиболее полные сведе ния об особенностях процесса, эффективности лечения, возбудителе заболева ния, его видовой принадлежности и чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Значение широкого бактериологического исследования резециро ванного участка легкого определяется необходимостью проведения послеопе рационного курса химиотерапии с учетом данных о возбудителе и его чувстви тельности к противотуберкулезным препаратам.

В связи с тем, что классические бактериологические методы обнаруже ния, идентификации и определения ЛЧ МБТ занимают много времени, а также весьма ресурсоемки, в последние годы активно развиваются молекулярно генетические методы, направленные на решение этих задач [2,3].

Цель исследования: выявить зависимость активности туберкулезного процесса от лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, полу ченных из резецированных участков легких, определенной культуральными и молекулярно-генетическими методами.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Материалы и методы: было проведено бактериологическое и гистоло гическое исследование резецированных участков легких у 261 пациента, полу чавших хирургическое лечение по поводу туберкулеза легких в клинике УНИ ИФ в 2010-2011 гг.

Нефиксированный резецированный материал в течение одного часа после операции в стерильных условиях подвергали первичному исследованию. При этом из наиболее крупной туберкулемы или каверны (при наличии распада – из зоны распада) вырезали кусочки для культуральных и молекулярно генетических исследований. В дальнейшем при патологоанатомическом иссле довании из операционного материала вырезали 6-9 кусочков (1-2 из линии ре зекции, 3-4 из туберкулемы или стенки каверны, 2-3 из респираторной ткани).

Материал фиксировали в 10% забуференном формалине, для обезвожива ния проводили по спиртам возрастающей концентрации, заливали в «Histomix».

Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, комбиниро ванной окраской: пикрофуксин по Ван-Гизону + резорцин фуксин Вейгерта.

Различали следующие фазы активности туберкулезного процесса в опе рационном материале при туберкулемах: активная, умеренная (стихающая) и малоактивная;

при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе (ФКТ):

активная фаза и фаза санирования.

Анализ лекарственной устойчивости (ЛУ) проводили методом абсолют ных концентраций на среде Левенштейна-Йенсена. Изоляты M. tuberculosis классифицировали по лекарственной чувствительности к противотуберкулез ным препаратам, согласно приказу № 109 от 21.03.2003г. Также оценивали ре зультаты бактериоскопии операционного материала.

Для амплификации специфической нуклеотидной последовательности IS6110 геномного материала методом ПЦР в режиме реального времени ис пользовали тест-системы “АмплиСенс®MTC-FL” (ФГУН ЦНИИ эпидемиоло гии Роспотребнадзора, Москва) и амплификатор iCycler iQ5 (Bio-Rad, США).

Для молекулярно-генетического исследования ЛЧ МБТ к изониазиду (H), ри фампицину (R) и фторхинолонам (FQ) был использован метод гибридизации с Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru флуоресцентным изображением на биологическом микрочипе “ТБ-БИОЧИП®” и “ТБ-БИОЧИП®-2” (ООО “Биочип-ИМБ”, Москва). Анализ результатов гиб ридизации проводили на приборе “Чипдетектор-01” с использованием специа лизированного программного обеспечения “Imageware” (ООО “Биочип-ИМБ”, Москва).

Результаты и обсуждение: Исследован операционный материал из ре зектатов легких 261 пациента, из которых у 232 (88,9%) имелись туберкулемы и у 29 (11,1%)- кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез.

С помощью гистологических исследований была проведена верификация диагнозов и определены фазы активности туберкулезного процесса в операци онном материале (Рис.1).

Рисунок 1 - Фазы активности туберкулезного процесса в резецированной части легкого У больных с диагнозом «туберкулема» преобладала активная фаза тубер кулезного процесса, которая выявлялась в 116 (50,0%) случаев, умеренная и малоактивная фазы - в 87 (37,5%) и 29 (12,5%) случаев соответственно. У боль ных ФКТ и кавернозным туберкулезом также преобладала активная фаза, кото рая составила 23 (79,3%) случая;

фаза санирования составила 6 (20,7%) случаев.

Данные по выявляемости МБТ из операционного материала различными мето дами представлены на рис.2.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Рисунок 2 – Выявляемость МБТ из резектатов легких при разных фазах активности туберкулезного процесса культуральными и молекулярно-генетическими методами Как видно из представленной диаграммы, молекулярно-генетические ме тоды исследования имели большую разрешающую способность по сравнению с культуральными методами. МБТ методом бактериоскопии определялись в 58,7% случаев, посевом – 23,0%, Real-time PCR – 98,0%, Биочип-диагностикой – 95,7%. Была выявлена закономерность частоты высеваемости МБТ культу ральными методами в зависимости от активности туберкулезного процесса: чем активнее процесс, тем выше жизнеспособность МБТ и, соответственно, их вы севаемость.

Молекулярно-генетические исследования резектатов легких позволили выявить ДНК МБТ и определить мутации ЛУ возбудителя туберкулеза почти у всех пациентов. У 77 (29,5%) пациентов выявлены ЛЧ МБТ. Моноустойчивые МБТ обнаружены у 39 (15,0%) пациентов, и у всех из них имели место тубер кулемы легких. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ была обнаружена у 145 (55,5%) больных.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Культуры МБТ с МЛУ, выявленные у 33 (22,8%) из 145 пациентов, имели устойчивость к изониазиду, рифампицину и фторхинолонам. У больных с диаг нозами «ФКТ» и «кавернозный туберкулез» культуры МБТ, устойчивые к ПТП (H,R,FQ), встречались в 5 раз чаще, чем при туберкулемах.

Результаты определения ЛЧ возбудителя туберкулеза обоими методами (и молекулярно-генетическим и культуральным) удалось получить только в 23,0% (n=66) случаев, при этом совпадение результатов составило 82,1% (n=55). Несовпадения результатов определения ЛЧ МБТ различными методами составили 17,9%. Методом Биочип удалось выявить МЛУ культур МБТ на 14% больше, чем культуральным методом.

Отличие между показателями ЛУ, определенными разными методами, на наш взгляд, может объясняться несколькими причинами:

1. Не все известные мутации, ответственные за резистентность к рифампицину, изониазиду и фторхинолонам, можно выявить с помощью микрочипов, так как на них представлены дискриминирующие олигонуклеотиды для опреде ления мутаций наиболее распространённого типа, а не всех возможных.

2. Не все мутации имеют фенотипическое проявление при культивировании штаммов на плотной питательной среде с указанными концентрациями про тивотуберкулезных препаратов.

3. При диагнозе «туберкулема» (Рис. 3а) преобладали МБТ с МЛУ, которые были выявлены в 52,6% (n=122) случаев от всех туберкулем. При этом в ак тивных туберкулемах МЛУ МБТ обнаружены в 54,1% (n=66) случаев, в уме ренных - в 30,3% (n=37), а в туберкулемах с минимальной активностью - в 15,6% (n=19). Моноустойчивые формы МБТ в туберкулемах встретились в 16,8% (n=39) случаев. В активной фазе туберкулезного процесса МБТ, ус тойчивые к одному ПТП, обнаружены в 46,2% (n=18) случаев, в фазе уме ренной активности в 43,6% (n=17) и в фазе минимальной активности - в 10,2% (n=4). Лекарственная чувствительность МБТ установлена в 30,6% (n=71) случаев. В активной фазе туберкулезного процесса МБТ c лекарствен Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru ной чувствительностью обнаружены в 45,0% (n=32) случаев, в фазе умерен ной активности в 46,5% (n=33) и в малоактивной фазе в 8,5% (n=6).

4. При диагнозе «кавернозный туберкулез» и «ФКТ» (Рис.3б) также преоблада ли формы МБТ с МЛУ, которые составили 79,4% (n=23) случаев от общего количества каверн. В активной каверне МЛУ МБТ обнаружены в 87,0% (n=20) случаев, при фазе санирования - в 13,0% (n=3). Лекарственно чувстви тельные формы МБТ выявлены в 20,7% (n=6) случаев. И в активной фазе, и в фазе санирования МБТ с лекарственной чувствительностью обнаружены в 50,0% (по n=3) случаев.

а) б) Рисунок 3 – Результаты биочип-диагностики МБТ, полученных из резеци рованных участков легких. а) При диагнозе «туберкулема легкого».

б) При диагнозе «ФКТ» и «кавернозный туберкулез»

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Выводы:

1. Молекулярно-генетические методы диагностики позволяют сокра тить сроки выявления ЛУ МБТ и в короткие сроки скорректировать режим химиотерапии в послеоперационном периоде лечения пациентов.

2. При всех формах и фазах туберкулезного процесса встречаются как чувствительные, так и устойчивые МБТ. У больных с ФКТ и кавернозным туберкулезом устойчивые к 3 ПТП (H,R,FQ) МБТ встречались в 5 раз чаще, чем при туберкулемах.

3. При активном туберкулезном процессе вероятность наличия ЛУ у МБТ высока, тем не менее, по фазе активности невозможно предсказать степень ЛУ МБТ.

Литература 1. Казак Т.И., Трегубов Е.С., Бердников Р.Б. // Пробл. туб. и болезней лег ких. 2005. № 12. С. 32-34.

2. Лабораторная диагностика туберкулеза. / Под ред. В.И. Литвинова, А.М.

Мороза // Использование молекулярно-генетических методов для выяв ления M. tuberculosis. C. 72-73.

3. Cheng V.C., Yew W.W., Yuen K.Y. Molecular diagnostics in tuberculosis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005. Vol. 24. № 11. Р. 711-720.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru МЕДИАСТИНОСКОПИЯ. ПЯТЬДЕСЯТ ЛЕТ Мотус И.Я.

ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития РФ, г. Екатеринбург MEDIASTINOSCOPY. FIFTY YEARS Motus IYa Urals Research Institute for Phthisiopulmonology, Ekaterinburg Резюме: Статья посвящена пятидесятилетней годовщине изобретения медиастиноскопии Эриком Карленсом. Описана хирургическая техника медиастиноскопии. Эволюция медиастиноскопии за пятьдесят лет ее существования выразилась во внедрении в клиническую практику ряда вариантов этого метода, в частности, расширенной медиастиноскопии, медиастиноплевроскопии из доступа Карленса, парастернальной медиастиноплевроскопии, а также радикальной видео-ассистированной медиастиноскопической лимфодиссекции. Представлены области применения каждого из описанных вариантов. Медиастиноскопия остается на сей день наиболее информативным способом стадирования рака легкого, даже несмотря на применение таких методик как позитронно-эмиссионая томография.

Ключевые слова: медиастиноскопия, хирургическая техника, рак легкого, стадирование Summary: The article is devoted to fifty years anniversary of mediastinoscopy which was invented by E.Carlens in 1959. Surgical technique of mediastinoscopy is described. The evolution of mediastinoscopy during fifty years of its existence manifested itself in applying into surgical practice some variants of the method.

Namely, extended cervical mediastinoscopy, mediastinopleuroscopy via Carlens’ approach, parasternal mediastinopleuroscopy and radical video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy. Fields of employment of these variants are presented. Lung cancer staging remains to be main task of mediastinoscopy despite Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru noninvasive staging facilities (FDG-PET) are nowadays used. Mediastinoscopy is also used for biopsy in patients with mediastinal lymphadeonopathies and diffuse pulmonary diseases.

Key words: mediastinoscopy, surgical technique, lung cancer staging.

Введение: В 2009 году исполнилось полвека со дня опубликования Эри ком Карленсом статьи, ознаменовавшей рождение медиастиноскопии (3). Не вдаваясь во все аспекты клинического применения этого метода, мы поставили цель кратко представить здесь эволюцию медиастиноскопии как хирургической операции. Пионером медиастиноскопии в нашей стране был В.Л.Маневич (1961), а спустя 10 лет вышла монография Г.И.Лукомского и М.Л.Шулутко «Медиастиноскопия», в которой была описана ее методика и впервые сделан анализ достаточно большого клинического материала (1).

Можно утверждать, что основное предназначение классической медиа стиноскопии по Carlens (МС) – стадирование и уточнение резектабельности при раке легкого, снижение числа пробных торакотомий. Хирургическая техника МС за истекшие полвека не претерпела принципиальных изменений и заключа ется в следующем (1,2).

Положение больного на операционном столе — на спине, с подложен ным под плечи валиком и запрокинутой назад головой. МС может выполняться с видеоподдержкой, при этом монитор следует располагать у ног пациента.

Обезболивание - любой вид общего обезболивания, принятый в торакаль ной хирургии.

Разрез кожи длиной до 4 см в горизонтальном направлении на 1 см выше яремной вырезки грудины. Дальнейшее разделение тканей вглубь осуществля ют строго по срединной линии шеи тупо, раздвигающими движениями бранш ножниц. Встречающиеся на этом пути вены - яремная венозная дуга, непарное венозное сплетение щитовидной железы - оттесняются в стороны, лишь в ред ких случаях требуется их перевязка. Далее важно разделить претрахеальную фасцию и выйти на переднюю поверхность трахеи, ощутить характерный рель Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru еф ее хрящевых колец. После этого пальцем формируется канал в средостении для последующего введения медиастиноскопа. При этом над пальцем ощущает ся пульсация плечеголовного ствола и далее слева - пульсация дуги и восходя щего отдела аорты, Пальпаторный этап очень важен: здесь не только формиру ется канал для безопасного ведения клинка, но и создается первое впечатление о состоянии клетчатки и лимфатических узлов (ЛУ) центрального средостения, Как показывает опыт, пальцем удается сформировать канал практически на всю длину грудного отдела трахеи.

В созданный таким образом канал вводят клинок медиастиноскопа, кото рый в этот момент направлен соответственно продольной оси трахеи. Мы ви дим хрящевой рельеф передней полуокружности трахеи, а справа и слева от трахеи среди клетчатки определяются ЛУ паратрахеальных и трахеобронхиаль ных групп, причем справа — всегда более выраженные. На уровне трахеоброн хиальных углов пространство, образованное пальцевым обследованием, закан чивается, и, чтобы проходить далее, нужно постоянно разделять предлежащую клетчатку раздвигающими движениями диссектора, создавая таким образом «поле зрения» и формируя пространство для дальнейшего продвижения клинка вдоль трахеи. Так препарируют не только клетчатку, но и отодвигают крупные сосуды, перикард, выделяют лимфоузлы. Подчеркнем, что трахея вообще явля ется главным анатомическим ориентиром на всех этапах медиастиноскопии по Carlens (Рис. 1). Если в процессе операции хирург отошел клинком в сторону и потерял трахею из виду, следует отойти назад и вновь обрести этот анатомиче ский ориентир. Это особенно важно при освоении хирургической техники ме диастиноскопии. Разделив клетчатку справа от трахеи, достигаем медиасти нальную плевру, сквозь которую виден рисунок висцеральной плевры верхней доли правого легкого. Продвинув клинок далее, видим' непарную вену, которая огибает правый главный бронх тотчас по отхождении его от трахеи (Рис. 2). От клонив медиастиноскоп вправо соответственно направлению правого главного бронха, проходим вдоль него. При этом в поле зрения, над бронхом, определя ется правая легочная артерия, которую можно отделить от бронха движением Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru диссектора. Справа, вдоль бронха располагаются правые трахеобронхиальные ЛУ. Аналогично осматривается и левый главный бронх. Левые трахеобронхи альные ЛУ видны здесь слева, вдоль бронха, между бронхом и медиальной стенкой нисходящей аорты. Бифуркационное пространство достигается путем продвижения клинка дистальнее угла бифуркации трахеи. Сверху в поле зрения видна задняя стенка перикарда, справа и слева — главные бронхи, а бифурка ционные ЛУ предлежат, что позволяет произвести их осмотр и биопсию.

Хирургический доступ в средостение по Carlens позволяет выполнять ряд вариантов медиастиноскопии. Расширенная медиастиноскопия (5). Основная ее цель – исследование ЛУ «аортального окна», часто поражаемых при раке левого легкого и недоступных для медиастиноскопии по Carlens. По завершении последней клинок отводится назад и вводится в переднее средостение спереди от дуги аорты вдоль плече-головного ствола и продвигается далее до области «аортального окна». Методика не нашла широкого применения, на наш взгляд, по причине весьма высокой ее сложности и трудной воспроизводимости.

Медиастиноплевроскопия. Предложена Deslauriers e.a. в 1976 году (4) как дополнение медиастиноскопии по позволяющее наряду со Carlens, средостением исследовать также плевральные полости. Медиастинальная плевра в правом паратрахеальном пространстве перфорируется диссектором, и клинок медиастиноскопа вводится в правую плевральную полость. При этом можно осмотреть верхние отделы плевральной полости, верхнюю долю легкого, непарную вену, участок верхней полой вены и верхнюю поверхность корня легкого. Слева процедура аналогична описанной выше (5) и дополняется лишь перфорацией левой медиастинальной плевры. Когда манипуляции в плевральной полости завершены, в полость через тубус медиастиноскопа вводится тонкий дренаж. После наложения швов на рану, через дренаж аспирируют воздух из плевральной полости, анестезиолог в этот момент повышает давление в респираторе для расправления легкого. Затем дренаж извлекают из полости.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Стремление расширить диагностические возможности метода привело к комбинации медиастиноскопии с видеоторакоскопией, либо с парастернальной медиастинотомией по McNeil&Chamberlain (12,14). Нам представляется целе сообразным выполнение в таких случаях парастернальной медиастиноплевро скопии (2), которая заключается во введении клинка медиастиноскопа в плев ральную полость парастернально. Анатомическим ориентиром здесь является граница между средостением и медиальными сегментами легкого. Таким обра зом интраплеврально исследуется на предмет инвазии опухолью передняя по верхность корня легкого, перикард, верхняя полая вена (Рис. 3), область «аор тального окна» (слева). Возможен также осмотр легкого и грудной стенки в пределах достижимости медиастиноскопом. Техника манипуляций и препаров ки тканей аналогична описанной выше. Методика применяется при раке легкого и весьма эффективна в оценке резектабельности опухолей переднего средосте ния, диагностике и верификации медиастинальных лимфом. Кроме этого, пара стернальная медиастиноплевроскопия с успехом применяется для биопсийной диагностики при синдроме внутригрудных лимфаденопатий и диффузных по ражений легких (2). Биопсия лимфатических узлов средостения производится путем перфорации медиастинальной плевры проксимальнее непарной вены, а биопсия легкого – щипковым методом, либо (чаще) с выведением участка лег кого через парастернальный разрез наружу и отделения биоптата с помощью аппарата УО-40.

Рис. 1. Медиастиноскопия. Рис. 2. Медиастиноскопия. Рис. 3. Парастернальная 1 – трахея, 1 – правый главный бронх, медиастиноплевроскопия 2 – аорта, 2 – непарная вена, справа. 1 – верхняя полая 3 – плечеголовной ствол 3 – диссектор. вена, 2 – опухоль.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Применение медиастиноскопии для стадирования рака легкого предпола гает также повторную медиастиноскопию, предпринимаемую после праведения неоадъювантной химиотерапии для оценки ее эффективности (11,14). По мне нию Rami-Porta (14), ремедиастиноскопия технически выполнима и достаточно информативна для исследования ЛУ средостения в стадии N2.

Оснащение медиастиноскопии видеоподдержкой явилось значимым ша гом в эволюции этой операции. Подчеркивается, что видеоподдержка играет важную роль в обучении медиастиноскопии и, по предварительным данным (15,16) способствует повышению диагностической информативности метода.

Заметим, что убедительных доказательств этому не приводится, а диагностиче ская информативность всегда растет с накоплением хирургического опыта!

Наконец, с помощью видеомедиастиноскопии выполняют радикальную медиастинальную лимфодиссекцию при раке легкого Авторы (7,9,10).

указывают об аналогичной эффективности этой методики при сравнении ее с традиционной, проводимой при торакотомии. В чем же ее преимущество?

Вопрос остается открытым. Мы не обладаем опытом медиастиноскопической лимфодиссекции, но можем утверждать, что выполнение лимфодиссекции на торакотомии, а также выделение главных бронхов существенно проще и легче у пациентов, где была предварительная медиастиноскопия.

Таковы основные этапы развития медиастиноскопии. Может ли она быть полноценно заменена методами неинвазивной диагностики? Считается, что да же столь высокоинформативный метод как позитронно-эмиссионная томогра фия может лишь уточнить показания к медиастиноскопии и обозначить объекты для биопсии (6,8,13). Пока на этот счет единого мнения нет, и медиастиноско пия занимает важное место в диагностике инвазии средостения при злокачест венных новообразованиях.

Литература 1. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л. Медиастиноскопия. – М.: «Медицина». 1971, 151 с.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru 2. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоско пическая торакальная хирургия. – М.: «Медицина». – 2006, 385 с.

3. Carlens E. Mediastinoscopy. A Method for Inspection and Tissue Diagnosis in the Superior Mediastinum//Dis Chest.-1959.- Vol. 36.- P. 343-352.

4. Deslauriers J., Beanlieu M., Dufour M., et al. Mediastinopleuroscopy. A new ap proach to the diagnosis of intrаthoracic diseases//Ann Thorac Surg.- 1976. – Vol.

22.-P. 265-269.

5. Ginsberg R.J., Rice T.W., Goldberg M., et al. Extended cervical mediastinoscopy.

A single staging procedure for bronchogenic carcinoma of the left upper lobe// J Thorac Cardiovasc Surg.-1987.- Vol. 94.- P.673-678.

6. Graeter TP., Hellwig D., Hoffmann K. et al. Mediastinal lymph node staging in suspected lung cancer: comparison of positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose and mediastinoscopy//Ann Thorac Surg.- 2003.- Vol. 75.- P.

231-235.

7. Hurtgen M, Friedel G, Toomes H, Fritz P. Radical video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA)--technique and first results.// Eur J Cardiothorac Surg. -2002.-Vol. 21.-P. 348-351.

8. Kernstine KH, McLaughlin KA, Menda Y. et al. Can FDG-PET reduce the need for mediastinoscopy in potentially resectable nonsmall cell lung cancer?// Ann Thorac Surg.- 2002.- Vol. 73.- P. 394-401.

9. Kuzdzal J, Zielinski M, Papla B, et al. Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy--the new operative technique and early results in lung cancer staging.// Eur J Cardiothorac Surg. -2005.-Vol. 27.-P. 384-390.

10. Leschber G, Holinka G, Linder A. Video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA)--a method for systematic mediastinal lymphnode dissection.// Eur J Cardiothorac Surg. -2003.-Vol. 24.-P. 192-195.

11. Mateu-Navarro M, Rami-Porta R, Bastus-Piulats R, et al. Remediastinoscopy after induction chemotherapy in non-small cell lung cancer.// Ann Thorac Surg. 2000.- Vol. 70.- P.391-395.

12. Mouroux J, Venissac N, Alifano M. Combined video-assisted mediastinoscopy Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru and video-assisted thoracoscopy in the management of lung cancer.// Ann Thorac Surg.- 2001.- Vol. 72.- P. 1698-1704.

13. Nomori H, Watanabe K, Ohtsuka T. et al. The size of metastatic foci and lymph nodes yielding false-negative and false-positive lymph node staging with positron emission tomography in patients with lung cancer.// J Thorac Cardiovasc Surg. – 2004.- Vol.127.- P.1087-1092.

14. Rami Porta R. Surgical exploration of the mediastinum by mediastinoscopy, parasternal mediastinotomy and remediastinoscopy: indications, technique and complications.// Ann Ital Chir.-1999.- Vol. 70.- P.867-872.

15. Rami Porta R., Mateu-Navarro M. Videomediastinoscopy//J Bronchol.-2002. Vol. 9.- P. 138-144.

16. Venissac N., Alifano M., Mouroux J. Video-assisted mediastinoscopy : experience from 240 consecutive cases//Ann Thorac Surg.- 2003.- Vol. 76.- P. 208-212.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru ПСОАС-АБСЦЕСС: ПРИНЦИПЫ И ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Овчинникова Е.А., Доценко И.А., Мелях С.Ф.

ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития РФ, г. Екатеринбург PSOAS-ABSCESS: PRINCIPLES AND POSSIBILITIES OF ULTRASOUND VISUA LIZATION (PUBLICATIONS REVIEW) Ovchinnikova EA, Dotsenko IA, Melyakh SF.

Urals Research Institute for Phthisiopulmonology, Ekaterinburg Резюме: В статье приведен обзор литературы, посвященный ультразвуковому исследованию псоас-абсцессов. Обсуждаются вопросы ультразвуковой диагно стики и дифференциальной диагностики псоас-абсцессов, значения методики, ее места и роли среди инструментальных методик исследования.

Ключевые слова: псоас-абсцесс, инструментальные методы обследования, ультразвуковое исследование.

Summary The article presents a review of publications on ultrasound examination of psoas abscesses. Problems of ultrasound and differential diagnosing of psoas-abscesses, importance of the method, its place and role among other instrumental examination methods are discussed.

Key words: psoas-abscess, paravertebral abscess, instrumental examination me thods, ultrasound examination.

Введение:

Псоас-абсцесс (ПА) представляет собой гнойно-воспалительный процесс, располагающийся в толще m. Iliopsoas [1]. Впервые псоас-абсцесс (ПА) был описан в 1881 году Minter [2].

ПА возникает чаще всего вторично, в результате перехода воспалитель ного процесса из позвоночника, окружающей мышцу клетчатки, или из близ Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru лежащих органов — почек, поджелудочной железы, червеобразного отростка при забрюшинном его расположении, либо первично, как осложнение после медицинских манипуляций на позвоночнике и окружающих его мягких тканей (блокады, малоинвазивные оперативные вмешательства и т.д.) [3,4]. В подав ляющем большинстве случаев причиной возникновения ПА является гнойно деструктивное поражение грудного или поясничного отдела позвоночника (спондилит). Такие процессы нередко дают развернутую клиническую картину, главным образом, в виде выраженного вертебрального болевого синдрома, тя нущих болей по внутренней поверхности бедра, преимущественно со стороны ПНА, развитием грубого неврологического дефицита и выраженного корешко вого болевого синдрома обусловленного компрессией спинного мозга секвест рами костной и хрящевой ткани в сочетании с относительным стенозом канала.

Описанная картина соответствует современному понятию триады Потта [5, 6, 7].

Наиболее подвержены развитию гнойных миозитов люди молодого тру доспособного возраста. Доказано, что первичные ПА чаще выявляются у лиц моложе 30 лет (83%). Среди лиц старше 40 лет выявляется до 40% вторичных ПА. У пожилых пациентов ПА встречаются редко. В последние годы всё чаще причиной ПА является внутривенная наркомания. В 37% случаев, а по некото рым данным более 55% у больных выявляется ВИЧ-инфекция [2, 3].

Первичная диагностика ПА затруднена в связи с поздними обращениями пациентов, длительном лечении у невролога по поводу остеохондроза с приме нением нестероидных противовоспалительных препаратов, стертостью клини ческих проявлений, особенно у лиц с иммунодефицитом обусловленным ВИЧ инфекцией. [1, 8, 9, 10] Инструментальные диагностические методы - компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ) и ультразвуковое (УЗ) исследова ние значительно упростили диагностику псоас-абсцессов [11, 12, 13]. Однако работы по УЗ-диагностике ПА малочисленны, и для врачей, занимающихся ультразвуковой диагностикой остаются малоизвестными.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru В данном сообщении мы рассматриваем принципы УЗ-диагностики псо ас-абсцессов и приводим описание УЗ-картины ПА, возникших как осложнения спондилитов нижнегрудного и поясничного отделов.

Принципы ультразвуковой диагностики псоас-абсцесса.

Исследование показано во всех случаях при подозрении на наличие пара вертебрального образования поясничной области и нижнегрудного отдела. Со гласно общим принципам УЗ-диагностики, исследование поясничной области должно быть полипроекционным, с максимально полным охватом зоны интере са [12,14]. Интерпретация ультразвуковой картины проводится по классиче ским канонам УЗ-исследования. Последовательно оцениваются положение, ко личество, форма и размеры патологических образований, их контуры, эхоген ность и эхоструктура [14]. УЗИ поясничной области не требует специального оборудования и может быть проведено ультразвуковым диагностическим аппа ратом среднего класса и выше, предназначенным для исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Предпочтительными являют ся конвексные датчики с частотой 2-5 МГц [15].

Ультразвуковая картина псоас-абсцесса.

Как уже было упомянуто выше, описания ультразвуковой картины ПНА немногочисленны и наиболее полное принадлежит Мердиной Е.В. с соавт [12].

Так как псоас-абсцесс формируется в межмышечных пространствах m.

psoas и распространяется по ним, расплавляя мышечные волокна, то на эхо граммах они обычно выглядят как овоидные образования, длинная ось которых совпадает с направлением волокон мышцы. Могут встречаться как односторон ние, так и двусторонние варианты ПА.

Форма ПА зависит от его размеров, давности процесса и локализации.

Так при первичном гнойном миозите можно увидеть пониженной неоднород ной эхогенности пространство вытянутой формы, по эхоструктуре отличаю щиеся от мышечной ткани. В общем случае, форма ПА овальная или округлая.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Следует иметь в виду, что нередко (до 33% случаев) встречаются многокамер ные абсцессы.

ПА бывают как небольшие, распространяющиеся в пределах 1-1.5 по звонков абсцессы, так и очень крупные, верхний и нижний полюсы которых недоступны визуализации, то есть они либо спускаются из «немых» для УЗ обследования паравертебральных зон грудного отдела позвоночника, либо дос тигают малого таза [12, 16, 15]. Абсцессы больших размеров, могут оттеснять почку и петли кишечника кпереди и латерально.

Просвет абсцесса, как правило, гетероэхогенный, в виде бесструктурного, эхонеодродного содержимого, как с мелкими, так и крупными включениями.

Эхогенность включений так же различна, вплоть до гиперэхогенных полей, дающих выраженную дорзальную тень.

Натечный абсцесс обычно хорошо отграничен от окружающих тканей четкой гиперэхогенной капсулой. При длительно существующих процессах внутреннюю поверхность капсулы бывает трудно отличить от плотных органи зованных масс содержимого ПА. Неровность внутреннего контура может быть обусловлена гиперэхогенными включениями (кальцинатами) в капсуле абсцес са. Нередко они достигают крупных размеров и дают выраженную дорзальную тень.

Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике псоас абсцесса.

При выявлении паравертебральных забрюшинных ПА следует не забы вать о множестве других патологических и физиологических образованиях данной локализации. В дифференциально-диагностическом ряду следует упо мянуть о внеорганных кистах и опухолях мягких тканей забрюшинного про странства, об аневризмах брюшного отдела аорты, кистах хвоста поджелудоч ной железы и почек. При этом надо учитывать, что абсцесс расположен за брюшинно, внутрифасциально и, как правило, отграничен от внутренних орга нов [16].

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Визуализация и диагностика органных кист не представляет особой сложности: прослеживается связь с органом, из которого исходит киста, капсу ла её чёткая, ровная, плавно переходит в оболочку органа-источника, не обра зуя острых углов, форма обычно правильная округлая, содержимое простых кист анэхогенное, однородное, имеется выраженное дорзальное усиление эхо сигнала [18, 14, 3]. Аневризмы сосудов достаточно легко идентифицировать с привлечением допплеровских ультразвуковых методик [3]. Дифференциальная диагностика ПА и внеорганных опухолей может представлять определенную трудность. При подозрении на наличие опухоли оценивается количество, раз меры узловых структур, форма образований, особенности его контуров, струк туры и эхогенности, соотношение их с окружающими тканями, отмечается со прикосновение или прилежание к соседним органам, вовлечение их в опухоле вый процесс.

По данным Е.Ю. Трофимовой с соавт. [19], злокачественные опухоли мо гут быть как одиночными, так и множественными. Множественность пораже ния часто свидетельствует о рецидиве заболевания, после проведения лучевой и химиотерапии. Эхогенность злокачественных опухолей в подавляющем большинстве случаев низкая (73%) или смешанная (18%), редко - высокая (6%).

Контуры злокачественных опухолей чаще четкие, ровные или неровные, струк тура солидная или смешанная, рисунок структуры неоднородный.

Ультразвуковая картина доброкачественных опухолей отличается боль шим разнообразием. Для них характерна овальная или округлая форма. Конту ры могут быть как нечеткими, так и четкими. Структура опухоли обычно со лидная, равномерно зернистая или неоднородная. Эхогенность может быть как повышенной, так и пониженной.

Трудности ультразвуковой диагностики опухолей мягких тканей возни кают в нескольких случаях:

1) когда опухоль имеет изоэхогенную структуру, и не выделяется на фоне окружающих тканей;

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru 2) когда злокачественная опухоль имеет ровные контуры, правильную форму, однородную структуру;

3) при первичной опухоли или ее рецидиве, развившихся в очаге гнойно го воспаления, на фоне послеоперационных или постлучевых изменений мяг ких тканей;

4) когда опухоль располагается в труднодоступных для исследования об ластях.

При подозрении на злокачественность поражения необходимо исследо вание зон возможного регионарного метастазирования.

Многообразие неспецифичных симптомов и сходство их с таковыми при неопухолевых заболеваниях диктует необходимость цитологической и гисто логической верификации, которая возможна при проведении диагностической чрескожной пункции мягкотканого компонента любой природы [16, 20].

Ультразвуковое исследование как неотъемлемая часть комплекса лу чевого исследования псоас-абсцесса.

Планирование адекватного хирургического пособия у больных спондили том, осложненным ПА, требует исчерпывающей информация обо всех деталях патологии. Основная роль в решении поставленной задачи принадлежит инст рументальным методам. Доказательством этому является тот факт, что до появ ления КТ диагноз первичного ПА, как правило, был посмертным [16, 4].

Исследование ПА поясничной области классическими рентгеновскими методами не даёт полной картины и зачастую бывает ошибочным. При локали зации ПА в поясничном отделе, тень абсцесса сливается с тенью диафрагмы и поясничных мышц и обычно не видна. [16] Для более детального исследования необходимо выполнение рентгено-томограмм, что увеличивает лучевую на грузку на пациента.

Спиральная компьютерная томография обеспечивает высокую точность диагностики. Аксиальные срезы KT и возможность реконструкции во взаимно перпендикулярных плоскостях обеспечивают максимально полное изображение абсцессов, их соотношений с соседними органами, включение секвестров, из Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru вести, визуализацию проникновения абсцесса в грудную полость и малый таз.

[19] При несомненных достоинствах современной спиральной КТ, она имеет ряд недостатков:

1. недостаточная укомплектованность диагностических отделений совре менным оборудованием;

2. исследование не может быть проведено «у постели больного»;

3. относительно высокая стоимость;

4. в России КТ не проводится в качестве скрининговой методики;

5. дополнительная лучевая нагрузка на пациента и персонал, особенно при повторных исследованиях и КТ с одновременной фистулографией.

Метод магнитно-резонансной томографии, основанный на регистрации изменённого в переменном магнитном поле сигнала от ядер водорода, входя щего в состав клеток организма, отличается наибольшей чувствительностью к самым начальным проявлениям воспалительного процесса, когда ещё нет об ширных деструкций и гнойного расплавления мягких тканей. При наличии оп ределённой настороженности врачей, МРТ может быть использована в качестве метода ранней диагностики и предупреждения развития ПА. Ограничением для применения МРТ является наличие металлических конструкций из ферромаг нитных материалов у пациентов, перенесших вмешательства на позвоночнике.

Кроме того, для МРТ свойственны практически те же недостатки, что и для КТ – отсутствие оборудования, высокая стоимость, зачастую, большая удаленность от лечебного учреждения, необходимость длительно сохранять неподвижность при проведении исследования, что иногда невозможно у пациентов с выражен ным болевым синдромом.

УЗИ по сравнению с другими представленными методиками, имеет несо мненные преимущества. Оно неинвазивно, доступно, мобильно, воспроизводи мо, относительно просто в исполнении, не требует специальной подготовки па циента, не несёт лучевой нагрузки и, что немаловажно, не дорого. Ультразву ковые сканеры различного класса имеются практически во всех лечебных уч реждениях. В работе [12] сравнивали точность УЗ-исследования с рутинным Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru ренгенологическим исследованием. Показано, что в рентгенологически сомни тельных случаях наличия ПА УЗ-исследование всегда однозначно подтвержда ло или опровергало его наличие. Авторы специально подчеркивают, что при отсутствии УЗ-признаков ПА, вопрос об оперативном вмешательстве может быть снят.

Нам представляется, что ультразвуковое исследование целесообразно включать в алгоритм обследования пациентов в следующих случаях:

1. как скрининг у пациентов с длительным болевым синдромом (люм балгией) особенно в контингентах, составляющих группу риска – лиц перенес ших туберкулёз, или больных активным туберкулёзом, больных сахарным диа бетом, ВИЧ-инфицированных, потребителей внутривенных наркотиков, лиц имеющих онкологический анамнез, больных, принимающих высокие дозы сис темных глюкокортикостероидов;

2. для детального уточнения состояния паравертебральных мягких тка ней при установленном другими методами спондилите, осложнённом ПА. В сомнительных по рентгенологическим данным случаях УЗИ обнаруживает ско пление или отсутствие жидкого гноя, позволяет установить протяженность абсцесса, количество его камер, структуру, предположительный объем и взаи моотношение с окружающими органами, что помогает в решении вопроса о не обходимости и объеме оперативного вмешательства.

Таким образом, из приведенных нами литературные данных следует, что правильно и полно проведённое УЗ-исследование и грамотная его интерпрета ция позволяет выявить псоас-абсцессы, уточнить размеры, распространённость, их количество и характер содержимого. Точность и информативность УЗ диагностики ничуть не ниже, чем более у дорогостоящих и менее доступных КТ и МРТ, к тому же связанных с известными рисками. Несомненным досто инством УЗ-исследования является его техническая простота. Оно не требует специальной подготовки пациента, не несёт лучевой нагрузки. Ультразвуковое исследование является методом выбора в алгоритме диагностики и выборе так тики оказания помощи пациентам с псоас-абсцессами различной этиологии.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Литература:

1. Muckley T, Schutz T, Kirschner M, Potulski M, Hofmann G, Buhren V. Psoas abscess: the spine as a primary source of infection. Spine 2003;

28:E106-E113.

2. Dimitrios Spiliopoulos, Khadra Galaal, Keith Godfrey and Raj Naik. Psoas Ab scess after Radical Abdominal Hysterectomy: A Case Report and Review of the Literature. The Open Clinical Cancer Journal 2010;

4;

15-19.

3. Boden S.D. Zdeblick T.A., Sandhu H.S., Heim S.E. The use of rhBMP-2 in inter body fusion cages. Definitive evidence of osteoinduction in humans: a prelimi nary report. Spine 2000;

№ 25;

376-381.

4. Dr. Mohamed Nabil M Y Riyad. Pyogenic Psoas Abscess: Discussion of its Epi demiology, Etiology, Bacteriology, Diagnosis, Treatment and Prognosis – Case Report. Department of Surgery, Kuwait Medical Journal 2003;

35 (1): 44-47.

5. Дмитриев А.Е. Межпозвонковый остеохондрит у лиц пожилого возраста.

Ортопедия, травматология и протезирование 1985;

6: 33-37.

6. Колесов В.В. Клиника, диагностика и лечение неспецифических и туберку лезного спондилитов шейной локализации [автореферат дисс. докт. мед. на ук]. Москва: МГМА им. Сеченова;

1997;

30с.

7. Лавруков А. М., Томилов А. Б., Глазырин Д. И., Плахин Е.В., Ибрагимов Г.И. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации в лечении больных с позво ночно-спинномозговой травмой. VI съезд травматологов и ортопедов Рос сии, 9-12 сентября 1997 года, Нижний Новгород: Тезисы докладов. - Ниж ний Новгород, 1997. - С.733.

8. Mallick I.H. Thoufeeq M.H., Rajendran T.P. Iliopsoas abscesses. Postgrad Med J.

2004;

80:459.

9. Ricci M.A. Rose F.B., Meyer K.K. Pyogenic psoas abscess: worldwide varia tions in etiology.World J Surg. 1986;

10:834.

10. Santaella R.O. Fishman E.K., Lipsett P.A. Primary vs secondary iliopsoas ab scess. Presentation, microbiology, and treatment. Arch Surg. 1995;

130:1309.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru 11. Лукьянёнок П.И. П.И., Лещёв А.С., Стрелис А.А Магнитно-резонансная то мография в диагностике туберкулезного спондилита: руководство для вра чей. Успехи современного естествознания;

2010;

10;

23-24.

12. Мердина Е.В. Митусова Г.М., Советова H.A. Ультразвуковая диагностика забрюшинных абсцессов при туберкулезе позвоночника. Проблемы тубер кулёза;

2001;

4;

19-21.

13. Митусова Г.М. Лучевая диагностика туберкулезного спондилита взрослых, осложненного неврологическими расстройствами [автореферат дис. канд.

мед. наук] 14.00.26;

СПб.;

2000;

26 с.

14. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в томах. Москва;

Видар;

2007.

15. Шаламов А.М. Мелях С.Ф., Мотус И.Я. Транскутанное микродренирование под контролем ультразвукового исследования в диагностике и лечении па равертебральных натечных абсцессов: методические рекомендации. Екате ринбург;

2007.

16. Jane A. Bates MPhil DMU DCR. Abdominal Ultrasound How, Why and When:

Lead Practitioner. Ultrasound Department;

St James’s University Hospital;

Leeds.

UK;

2004.

17. Михайлов К.М. Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентге нодиагностика заболеваний позвоночника. Казань;

ФЭН;

1993;

139 с.

18. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология [практическое руководство]. Москва;

Стром;

2002;

248 с.

19. Трофимова Е.Ю., Вейзе Д.Л. Ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей. МНИОИ им. ПА. Герцена;

Ультразвуковая диагностика;

1999;

2;

с.74.

20. Советова Н.А. Лучевая визуализация в определении хирургической тактики при туберкулезе позвоночника. В: Левашев Ю.Н, Мушкин А.Ю. (ред.) Хи рургическое лечение костно-суставного туберкулеза. СПб.;

2008;

226 с.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ВИ ДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЁГКОГО ПРИ ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМАХ ТУБЕРКУЛЁЗА Баженов А.В.

ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития РФ, г. Екатеринбург ASSESSMENT OF SURGICAL APPROACH FOR VIDEOTHORACOSCOPIC LUNG RESECTIONS IN RESTRICTED FORMS OF PULMONARY TUBERCULOSIS Bazhenov AV Urals Research Institute for Phthisiopulmonology, Ekaterinburg Резюме: Миниинвазивные операции в торакальной хирургии становятся всё более рутинными в общемировой практике. Выполнение миниивазивных операций при ограниченных формах туберкулеза легких (ОФТЛ) более предпочтительно для пациента вследствие значительного снижения тяжести операционной травмы. Критерии оценки качества миниинвазивных, в частности, торакоскопических, оперативных доступов не разработаны. Для выбора оптимальной расстановки торакопортов при верхнедолевой локализации ОФТЛ мы применили некоторые из критериев качества оперативных доступов. Проведено топографо-анатомическое исследование на 30 нефиксированых трупах, где были измерены параметры оперативных доступов, выбраны точки расстановки торакопортов и определены оптимальные параметры. В соответствии с разработанными параметрами в ЛХО УНИИФ в период с мая 2010 по март 2012 был прооперирован 51 пациент с туберкуломами. ВАТХ -21(41,2%), ВТС – 30(58,8%). Осложнений во время операций и экстренных конверсий доступа не наблюдалось.

Ключевые слова: туберкулез легких, ограниченные формы, видеоторакоско пия, миниинвазивные оперативные вмешательства, критерии качества опера тивного доступа.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Summary: Minimally invasive operations in thoracic surgery are becoming more routine in the world practice. Minimally invasive surgery in limited forms of pulmonary tuberculosis is preferable for the patient due to reducing of surgical trauma. Criteria for assessing the quality of minimally invasive surgical approaches especially thoracoscopic are to be developed. To select the optimal points for thoracic ports placement, we applied some of the quality criteria for surgical approaches. A topographic-anatomical study on 30 cadavers were carried out, where surgical approaches parameters have been measured points placement have been chosen, and optimal parameters were determined. In accordance with parameters developed in the period from May 2010 to March 2012 was operated on 51 patients with tuberculoma.

Videothoracoscopic procedures were performed in 21 (41.2%) patients, and video assisted ones in 30 (58.8%). No complications during surgery and emergency access conversions were observed.

Key words: pulmonary tuberculosis, limited forms, videothoracoscopy, minimally invasive operations, surgical approach quality criteria.

Введение: Основная доля клинических форм туберкулёза лёгких, по по воду которых предпринимаются хирургические операции, приходится на ог раниченные формы (ОФТЛ) [9,5,7,8]. Хирургический этап лечения ОФТЛ при обретает в нынешних условиях важное значение ещё и по причине того, что они могут явиться субстратом для образования тяжёлых деструктивных и гене рализованных форм заболевания. В этой связи хирургическое лечение ОФТЛ представляется нам вполне оправданным оперативным вмешательством [3,4,6].

Однако каждое оперативное вмешательство сопровождается определён ной хирургической травмой. В этой связи следует подчеркнуть, что при опера циях, выполняемых по поводу (ОФТЛ), основной травматизирующий фактор вмешательства приходится на этап хирургического доступа. Поскольку основ ной контингент оперируемых пациентов – это люди молодого и среднего воз раста, трудоспособные, социально активные, то для них очень актуальным де Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru лается вопрос о скорейшей реабилитации после операции. Следовательно, стремление к максимальному снижению тяжести хирургической травмы явля ется весьма актуальной задачей. Выполнение этой задачи стало возможным с широким внедрением во все отрасли хирургии видеоэндоскопических методов оперирования, где значительно снижается травмирующее воздействие опера тивного вмешательства на организм пациента.

В настоящее работе мы рассматриваем 2 варианта миниинвазивных опе раций, а именно:

Видеоторакоскопические операции при которых совмещенный с ви деокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через специальные торакопорты, в англоязычной литературе используют термин «video-thoracoscopic surgery» (VTS), ВТС – в русском варианте. [11].

Видеосопровождаемые операции, которые включают в себя торако скопию и манипуляции, частично выполняемые стандартными хирургическими инструментами, введёнными через разрез 5-8 см без использования ранорасши рителя. [13]. Для обозначения таких операций в англоязычной литературе ис пользуют термин «videoassisted», а новое направление в торакальной хирургии называется соответственно : «Videoassisted thoracic surgery»(VATS). ВАТХ – в русском варианте.

Успешное выполнение любой эндоскопической (либо эндоскопически ас систированной) операции зависит от правильной расстановки эндоскопических портов и расположения инструментов в полости с целью создания оптималь ных условий для хирурга. Объективная оценка этих условий проводится с по мощью следующих критериев качества хирургического доступа, изложенных в классической работе А.Ю.Созон-Ярошевича (1954) и относившихся к традици онным оперативным доступам (ось операционного действия, глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности) [10]. В дальнейшем были предложении критерии оценки миниинвазивных доступов. ЭХУОД(УОДЭ) –Эндохирургический угол опера ционного действия (угол операционного действия эндоскопический) (Мансуров Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Ю.В., Прудков М.И.,2004) [1,2]. «Рабочая пирамида», точнее – размеры осно вания «рабочей пирамиды» (Brown W.T., 1994 ) [11].

ЭХУОД (эндохирургический угол оперативного действия или УОДЭ – угол оперативного действия эндоскопический).

Угол, образованный линиями, соединяющими положение несвободы ин струмента и крайние точки зоны доступности.

Рис. 1. Схематическое изображение угла оперативного действия классического (УОДК), и Угла оперативного действия эндоскопического (УОДЭ)[1].

«Рабочая пирамида» – условный многогранник, основание которого — тре угольник (многоугольник), образован точками введения торакопортов, а ос тальные грани — треугольники, имеют общую вершину – цель оперативного вмешательства.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Рис. 2. Схематическое изображение «рабочей пирамиды» [11].

Ось операционного действия – линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее удалённой точкой операционной раны, или наиболее важным объектом вмеша тельства. С применением видеокамеры и торакоскопа следует говорить об «оси торакоскопа».

Глубины раны - расстояние от поверхности кожной раны до объекта опера тивного вмешательства. В эндоскопической хирургии объект операции может быть максимально «приближен» с помощью оптики, следовательно, можно го ворить о нивелировке отрицательного значения этого критерия.

Угол операционного действия - угол, образуемый стенками конуса операци онной раны. Он определяет возможность перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов. Значение этого угла должно стремиться к 90 и более градусам при значении 25 градусов манипуляции осуществляются неуверенно, при вели чине 10-14 градусов - практически невозможны. При некоторых особых усло виях угол операционного действия определяется не краями костной или кожной раны, а краями тех органов, которые, выступая в операционную рану, ограни чивают простор манипуляций.

Угол наклонения оси операционного действия - угол образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операцион ной раны. Значение его в том, что им определяется угол зрения, под которым Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru хирург вынужден рассматривать объект операции. Наилучшие условия созда ются тогда, когда угол равен 90 градусам. При уменьшении этого угла менее градусов оперировать невозможно. В связи с применением торакоскопов, «тор цевой», «боковой», «гибкой» оптики значимость этого критерия для процесса выполнения операции стремится к минимуму, однако, он играет роль в опреде лении эргономичности оперативного вмешательства.

Зона доступности.

Понятие появляется тогда, когда дном раневой полости является поверхность большего по размерам органа. Кожный разрез и раневая апертура оказываются меньше площади дна раны. В нашем конкретном случае, при операциях на грудной клетке и в плевральной полости, зона доступности будет представлять собой «колбу с широким основанием» [1]. Существенно зависит от наполняе мости лёгкого воздухом (параметров вентиляции, вида ИВЛ, и типа интуба ции).

Целью нашей работы является оценка с этих позиций миниинвазивных хирургических вмешательств по поводу ОФТЛ. В связи с тем, что туберкулёзом наиболее часто поражаются верхушечные сегменты легких, то задача по выбо ру оптимальных точек расположения торакопортов в данном случае несколько упрощается и может рассматриваться как выбор оптимального доступа для операций по поводу ОФТЛ верхнедолевой локализации.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Для уменьшения травматичности доступов при ВТС и ВАТХ-операциях необходимо соблюсти следующие условия:

1.Травмировать как можно меньшие массивы тканей. Для этого сле дует располагать торакальные порты на боковой поверхности грудной клетки, где менее выражены мышечные массивы, а именно: в промежутке между боль шой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины.

2. При выполнении минидоступа для ВАТС-операции отказаться от рёберных ранорасширителей, либо применять ранорасширители, которые бы по возможности меньше давили на ткани.

3. Располагать торакопорты таким образом, чтобы:

а) торакопорты образовывали «рабочую пирамиду»;

б) уменьшался или вовсе не допускался эффект «фехтования» инстру ментами;

в) обеспечивалась оптимальная длина манипуляторов в плевральной полости и оптимальные значения углов наклонения оси операционного дейст вия. Обеспечить удобные и комфортные условия оператору, в которых он бы смог длительное время оперировать без развития усталости, и, следовательно, с меньшим количеством ошибок.

Материалы и методы.

Нами было выполнено топографо-анатомическое исследование да нефик сированных трупах на базе Свердловского областного бюро судебно медицинской экспертизы.

Для выбора оптимальных параметров торакопорты формировались в раз ных точках в промежутке между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины по краям вышеозначенных мышц по передней и задней подмы шечным линиям. Каждая расстановка включала в себя 3 точки из промежутка 4-7 межреберья по зажней подмышечной линии и 3-6 межреберья по передней подмышечной линии. Нами были измерены критерии качества 7 вариантов рас становки торакопортов. Замеряли ЭХУОД для каждого из манипуляторов, УОД Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru для двух соседних манипуляторов, длину манипулятора в плевральной полости (глубину раны), угол наклонения оси операционного действия, размеры осно вания «рабочей пирамиды». Данные замеры производили для купола плевраль ной полости и для точки на 2-4 см ниже купола, вероятное расположение лёгко го после проведения пневмолиза.

В исследование вошли 30 нефиксированных трупов, для имитации тора коскопического инструментария нами использовались вязальные спицы в коли честве 3 шт, диаметром 1 см( 1 штука) и 5 мм ( 2 штуки). Труп помещался в по ложение «на боку» (предварительно эвисцерировался). Замеры углов произво дились при помощи транспортира в двух плоскостях в плоскости межреберья (крайние отклонения) и в плоскости, перпендикулярной плоскости межребебе рья.

Также нами замерялись некоторые анатомические характеристики тела:

окружность грудной клетки, длина грудины, передне-задний размер грудины, эпигастральный угол (при помощи измерительной ленты и тазомера). Консти туциональному типу нормостеника соответствовало – 21 тело, астеника – 7 тел, гиперстеника – 2 тела.

Рис 3. Расстановка торакопортов (3)3,5 м.р. по ППЛ и 6 м.р. по ЗПЛ и (6) 4, м.р по ППЛ и 7м.р. по ЗПЛ, левая сторона.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Рис 4. Расстановка торакопортов (3)3,5 м.р. по ППЛ и 6 м.р. по ЗПЛ и (6) 4, м.р по ППЛ и 7м.р. по ЗПЛ, правая сторона.

Рис 5. Расстановка торакопортов (3)3,5 м.р. по ППЛ и 6 м.р. по ЗПЛ. правая сторона Рис 6. Расстановка торакопортов (6) 4,6 м.р по ППЛ и 7м.р. по ЗПЛ, правая сторона.

Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Красный треугольник – расположение(3), синий треугольник – расположение (6) Табл 1. Для расположения (3) 3,5 межреберья по передней подмышечной ли нии, 6 межреберье по задней подмышечной линии ЭХУОД ЭХУОД для ЭХУОД для УНООР УНООР УНООР для порта порта мани- порта мани- для порта для мани- для мани камеры пулятора 1 пулятора 2 камеры пулятора 1 пулятора 5м.р. по 6м.р. по ЗПЛ 3 м.р. по 5м.р. по 6м.р. по 3 м.р. по ППЛ ППЛ ППЛ ЗПЛ ППЛ 27,860 300 35,710 68,570 78,570 67, Поло жение А 29,290 27,860 32,140 550 42,860 55, 71,430 73,570 700 69,290 78,570 73, Поло жение Б 76,430 62,140 107,140 56,430 50,710 57, ППЛ – передняя подмышечная линия, ЗПЛ- задняя подмышечная линия Табл 2. Для расположения (3) 3,5 межреберья по передней подмышечной ли нии, 6 межреберье по задней подмышечной линии Глубина Глубина ра- Глубина УОД ме- УОД, меж- УОД меж раны для ны для порта раны для жду пор- ду манипу- ду портом порта ка- манипулято- порта ма- том каме- лятором 1 камеры и меры, см ра 1, см нипулятора ры и ма- и манипу- манипуля 5м.р. по 6м.р. по ЗПЛ 2,см 3 м.р. нипуля- лятором 2 тором ППЛ по ППЛ тором 25, Положе 33,250 21, 18,14 18,43 14, ние А Положе 29,90 40,270 26, 15,07 15,71 11, ние В Фтизиатрия и пульмонология № 1(4), 2012 www.ftiziopulmo.ru Табл 3. Для расположения (6) 4,6 межреберья по передней подмышечной ли нии, 7 межреберье по задней подмышечной линии ЭХУОД ЭХУОД для ЭХУОД УНООР УНООР УНООР для порта порта мани- для порта для порта для мани- для мани камеры пулятора 1 манипуля- камеры пулятора 1 пулятора 6м.р. по 7м.р. по ЗПЛ тора 2 6м.р. по 7м.р. по 4 м.р. по ППЛ 4 м.р. по ППЛ ЗПЛ ЗПЛ ППЛ Положе- 24,170 25,000 28,330 650 750 60, 35,830 23,670 350 67,50 47,50 58,67 ние А Положе- 45,720 53,330 59,170 700 53,330 63, 72,50 43,330 81,670 65,830 43,330 52, ние В ППЛ – передняя подмышечная линия, ЗПЛ- задняя подмышечная линия Табл 4. Для расположения (6) 4,6 межреберья по передней подмышечной ли нии, 7 межреберье по задней подмышечной линии Глубина Глубина ра- Глубина ра- УОД ме- УОД, меж- УОД меж раны для ны для порта ны для порта жду пор- ду манипу- ду портом порта ка- манипулято- манипулято- том каме- лятором 1 камеры и меры, см ра 1, см ра 2,см ры и ма- и манипу- манипуля 6м.р. по 7м.р. по ЗПЛ 4 м.р. по нипуля- лятором 2 тором ППЛ ППЛ тором 20,820 27,630 13, Положе- 23,67 22,42 17, ние А 25,690 35,760 20, Положе- 19,33 18,25 14, ние В Прим. для Табл 1-4. Измерения проводились в куполе плевральной по лости (условное первоначального расположения патологического процесса положение А) и для точки на 2-4 см ниже купола плевральной полости (услов ное расположение патологического процесса после выполнения пневмолиза положение В). Измерения углов выполнялись в 2-плоскостях, взаимоперпен дикулярных друг-другу, плоскость межреберья и перпендикулярная ей плос кость.



Pages:   || 2 |
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.