авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


А.П.Зильбер

ЭТЮДЫ

РЕСПИРАТОРНОЙ

МЕДИЦИНЫ

Москва

«МЕДпресс информ»

2007

УДК 616.2

ББК 54.12

З-61

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть вос-

произведена в любой форме и любыми средствами без письменного разреше-

ния владельцев авторских прав.

Рецензент: проф. В.Л.Кассиль, Российский онкологический научный

центр РАМН.

Зильбер А.П.

З-61 Этюды респираторной медицины / А.П.Зильбер. – М. : МЕД пресс-информ, 2007. – 792 с. : ил.

ISBN 5-98322-282-1 В этой книге респираторная медицина (РМ) рассматривается как новый самостоятельный раздел здравоохранения, связанный своими корнями с медициной критических состояний и с пульмонологией. Объектом рес пираторной медицины является дыхательная недостаточность разного па тогенеза у больного в любом из клинических разделов здравоохранения.

Книга разделена на 3 части: общие проблемы РМ (I), её принципы и мето ды (II) и специфика РМ в разделах здравоохранения (III). В 18 главах книги обсуждаются научные основы и практическая реализация принципов рес пираторной медицины в различных клинических специальностях.

Строго систематизированный материал книги преподносится в увлека тельной форме собеседования с читателем, с обилием исторических спра вок о корифеях, создававших респираторную медицину. Автор не забывает гуманитарный аспект воспитания читателя, преломляя это через важные клинико-физиологические проблемы респираторной медицины. Этот ас пект гармонично вплетён в рассуждения об остром повреждении лёгких, ХОБЛ, бронхиальной и сердечной астме, тромбоэмболии лёгочной арте рии, сонном апноэ и т.п.

Справочный аппарат книги удобен для читателя.

Для пульмонологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей общей практики, студентов-медиков старших курсов и всех клиницистов, стал кивающихся в своей практике с острой и хронической дыхательной недо статочностью.

УДК 616. ББК 54. © Зильбер А.П., ISBN 5-98322-282- © Издательство «МЕДпресс-информ», СОДЕРЖАНИЕ Часть I. Общие проблемы респираторной медицины....... Глава 1. Респираторная и критическая медицина – сёстры-близнецы................................................. Пульмонология или респираторная медицина?............ Условия для самостоятельности медицинской специальности......................................................... Причины учащения дыхательной недостаточности.... Профилизация медицины: столбовая дорога или тупиковый путь?.................................................... Чем отличается респираторная медицина от пульмонологии?...................................................... Респираторная медицина и МКС.................................. Смежные зоны МКС и РМ............................................ Глава 2. Неизбежное поражение дыхания при критических состояниях............................... Причины дыхательной недостаточности при критических состояниях............................................. Нарушение гемодинамики и реологии крови................. Реперфузия лёгких при интенсивной терапии............. Искажение центральной инспираторной активности (ЦИА)................................................. Поражение недыхательных функций лёгких................ Структура альвеолярной ткани................................. Очистка воздуха......................................................... Очистка крови............................................................ Гемостаз и фибринолиз............................................... Метаболизм: белки, жиры, кислотно-основной баланс...................................................................... Терморегуляция........................................................... Водный баланс............................................................. Контроль биологически активных веществ................ Участие лёгких в гемодинамике.................................. Лёгкие как экскреторный орган.................................. Глава 3. Клиническая физиология дыхательной недостаточности.................................................. Терминология и классификация................................... Функциональная схема дыхания.................................. Определение дыхательной недостаточности............. Патогенетическая классификация............................. Клиническая классификация....................................... Общая и регионарная неравномерность вентиляционно-перфузионных соотношений........... Внутрилёгочное сопоставление воздуха и крови.......... Джон Вест как один из основоположников клинической физиологии дыхания............................ Сурфактантная система лёгких...................................... Томас Янг и любознательность врачей........................ Биофизика сурфактанта............................................ Сурфактантная терапия при патологии лёгких......... Питание альвеолярной ткани и дыхательных путей...... Дж. Х. Комро – классик клинической физиологии дыхания................................................................... Дренажная система лёгких............................................. Мукоцилиарное очищение............................................ Механизм кашлевой очистки...................................... Коллатеральная вентиляция и дренирование мокроты....................................................................... Экспираторное закрытие дыхательных путей............. Физиологические механизмы ЭЗДП и Данила Бернулли, российский академик........................... Объективные критерии ЭЗДП................................... Методы исследования ЭЗДП..................................... Нормативы ЭЗДП..................................................... Клиническое значение ЭЗДП..................................... Методы респираторной терапии раннего ЭЗДП....................................................... Глава 4. Осцилляторная механика дыхания: возможности и пределы (Н.А.Зильбер, А.И.Богданец)............. Классическая механика дыхания (КМД)..................... Тесты классической механики................................... Спирометр и жизненная ёмкость Джона Гётчинсона................................................ Осцилляторная механика дыхания (ОМД).................. История изучения ОМД............................................. Принцип и процедура метода..................................... Физика и математика, которые можно пропустить............................................... Тесты осцилляторной механики................................ Корреляция тестов классической и осцилляторной механики.......................................... Вариабельность тестов ОМД.................................... ОМД и КМД: корреляции............................................ Чувствительность и специфичность тестов ОМД и КМД.......................................................... Глава 5. Трёхкомпонентная модель дыхательной недостаточности (Э.К.Зильбер)......................... Три компонента аппарата внешнего дыхания............. Методы оценки каждого компонента....................... Измерение окклюзионного давления как основа трёхкомпонентной оценки дыхания............ Измерение окклюзионного давления.......................... Оценка центральной инспираторной активности....... Функциональная оценка дыхательных мышц............ Поглощение кислорода дыхательными мышцами...... Нормативы трёхкомпонентной модели...................... Функциональная оценка механики дыхания............... Трёхкомпонентная модель у больных ХОБЛ............... Процедура исследования............................................ Перспективы использования принципа..................... Глава 6. Организация респираторной медицины:

стратегия и тактика..................................... Краткий исторический очерк....................................... Стратегия и тактика в приложении к респираторной медицине.................................... Основные стратегические принципы.......................... Неотложная помощь................................................ Ликвидация главных физиологических механизмов... Комплексность методов респираторной терапии..... Лечение нозологической формы болезни как основа реабилитации............................................ Общетерапевтический уход...................................... Ликвидация патологии других систем...................... Активное участие больных в респираторной терапии и реабилитации...................................... Комплексы и методы респираторной терапии (тактика).................................................................... Важные детали организации службы........................... Формы организации и Респираторные центры.......... Диспансерное наблюдение.......................................... Техническое оснащение.............................................. Электронные регистры и технология: новая идеология РМ........................................................ Документация и регистрация................................... Подготовка кадров................................................... Часть II. Принципы и методы респираторной терапии... Глава 7. Респираторная физиотерапия: лёгочный комплекс (Е.А.Зильбер).................................... Респираторная, грудная или просто физиотерапия?... Терминологический аспект........................................ Стратегия лёгочного комплекса РФТ......................... Обработка мокроты и стенки дыхательных путей (I этап)........................................................................ Согревание и увлажнение дыхательной смеси........... Небулайзерная и аэрозольная терапия...................... Трахеальная инстилляция......................................... Инфузионная гидратация......................................... Режим ПДКВ для увеличения коллатеральной вентиляции........................................................... Стимуляция движения мокроты (II этап)................... Лечебная перкуссия грудной клетки.......................... Вибрационный массаж.............................................. Вакуумный массаж................................................... Внутрилёгочная перкуссия (ВЛП)............................. Вибрация потока....................................................... Сравнительная характеристика методов II этапа................................................................ Удаление мокроты (III этап)........................................ Постуральный дренаж.............................................. Облегчение кашля...................................................... КОПТ – кашель оптимизированный положением тела................................................. ФЭП – форсированный экспираторный приём........... Экспульсия мокроты.................................................. Отсасывание мокроты............................................. Фибробронхоскопия и бронхо-альвеолярный лаваж... Глава 8. Респираторная физиотерапия:

дыхательный комплекс.................................... Терминологический аспект.......................................... Стратегия дыхательного комплекса РФТ.................... Главные цели............................................................. Основные методы...................................................... Роль психотерапии в респираторной медицине.......... Психология или психотерапия?.................................. Дыхание и психология................................................. Искусство вдоха и выдоха: экзотика в дыхательной гимнастике................................... Специальные режимы спонтанной вентиляции......... Произвольное управление вентиляцией..................... Снижение энерготрат на вентиляцию...................... Пассивизация выдоха................................................ Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ).... Тренировка дыхательных мышц (Э.К.Зильбер)........... Дыхательная мускулатура у здоровых людей............ Дыхательная мускулатура при патологии дыхания................................................................ Методы и режимы тренировки................................ Тренировка с техническими средствами................... Трёхкомпонентный контроль тренировки дыхательных мышц.............................................. Процедура тренировки............................................... Побудительная спирометрия....................................... Суть метода............................................................. Процедура................................................................. Показания................................................................. Глава 9. Респираторная поддержка: вспомогательная и искусственнная вентиляция лёгких............... Терминологический аспект.......................................... Примеры респираторной поддержки......................... Классификация методов............................................ Показания................................................................. Непрерывное положительное давление (НПД).......... Двуфазные режимы НПД.......................................... Высокочастотная модуляция спонтанного дыхания...................................................................... Внешние методы респираторной поддержки.............. Внешняя нормочастотная вентиляция...................... Внешняя высокочастотная вентиляция................... Неинвазивные методы респираторной поддержки.................................................................. Глава 10. Оксигенотерапия............................................. Исторический аспект................................................... Гипоксия и гипероксия: клиническая физиология и фармакология............................................................ Клиническая фармакология антигипоксической терапии................................................................ Антигипоксанты при гипоксии.................................. Антиоксидантная фармакотерапия......................... Транспорт и поглощение кислорода............................ Клиническая физиология транспорта и поглощения кислорода......................................... Показания к оксигенотерапии.................................... Ингаляционная оксигенация...................................... Источники кислорода............................................... Cпособы ингаляционной оксигенотерапии................. Режимы ингаляционной оксигенации........................ Кислородно-гелиевая терапия..................................... Гипербарическая оксигенация (ГБО).......................... Нормобарическая гипокситерапия.............................. Технология.................................................................. Процедура и режимы................................................. Показания и цели....................................................... Внутривенная оксигенация (IVOX)............................. Долговременная кислородная терапия (Э.К.Зильбер)................................................. Терминологический аспект........................................ Показания и противопоказания................................. Технология.................................................................. Эффективность........................................................ Глава 11. Дыхательная реабилитация (Э.К.Зильбер)...... Терминологический аспект.......................................... Качество жизни, определяемое здоровьем.................. Оценка повседневной активности больных (шкала ПДА/ADL)................................................. Стратегия и тактика...................................................... Общий оздоровительный комплекс при ДР................. Улучшение объёмов и механических свойств лёгких... Улучшение дренирования дыхательных путей........... Увеличение силы и выносливости дыхательных мышц для ДР.................................... Искусственнная вентиляция лёгких в домашних условиях................................................................ Оксигенотерапия в домашних условиях..................... Оценка эффективности реабилитации........................ Сущность прямых и косвенных критериев................. Функциональные критерии........................................ Медико-социальные критерии.................................. Профилактика обострений дыхательной недостаточности........................................................ Система организации службы, необходимая для оптимизации дыхательной реабилитации: где, когда и кому её надо проводить?.................................. Место проведения респираторной терапии и реабилитации..................................................... Система организации, способствующая реализации респираторной терапии и реабилитации.............. Часть III. Специфика респираторной медицины в структурах здравоохранения....................... Глава 12. Респираторная медицина в операционной и рядом............................................................ Респираторные проблемы в операционной................ Нарушение дыхания в связи с анестезиологическим пособием................................................................ Изменения центральной инспираторной активности (ЦИА)............................................... Объёмы лёгких и грудной клетки............................... Изменение вентиляционно-перфузионного соотношения........................................................ Изменение дренирования мокроты............................ Продлённое апноэ...................................................... Влияние операции на дыхание.................................... Вредная операционная позиция.................................. Продолжительность операции.................................. Торакальные операции............................................... Эндовидеохирургия..................................................... Анестезиологическое пособие при сопутствующей патологии дыхания.................................................... Хроническая обструктивная болезнь лёгких............. Бронхиальная астма.................................................. Рестриктивные болезни............................................ Острые респираторные заболевания......................... Курение табака и его отмена................................... Дозировка лекарств у дыхательных хроников............ Дыхательный мониторинг в операционной................ Операционный стресс и поражение дыхания............. Патогенез стрессовой дыхательной недостаточности................................................ Профилактика стрессовых респираторных нарушений............................................................ Послеоперационная дыхательная недостаточность... Клиническая физиология и патогенез........................ Послеоперационная респираторная терапия и ранняя реабилитация.

......................................... Предоперационная оценка риска дыхательных осложнений: респираторный индекс риска (РИР)...................................................... Принципы расчёта РИР............................................. Зачем нужен РИР...................................................... Глава 13. Синдром острого лёгочного повреждения........ Терминологический и исторический аспекты............ Сущность и определение синдрома СОЛП/ОРДС........ Этиология и патогенез.................................................. Этиологичексие факторы......................................... Клиническая физиология и морфология СОЛП/ОРДС.......................................................... Патогенез СОЛП/ОРДС............................................. Диагностика СОЛП/ОРДС........................................... Клиническая диагностика.......................................... Функциональная диагностика дыхательной недостаточности................................................ Оценка повреждения альвеоло-капиллярной мембраны.............................................................. Функциональная и клиническая оценка ПОН............ Стратегия и тактика интенсивной терапии................ Нормализация лёгочного кровотока........................... Методы улучшения лёгочного капиллярного кровотока............................................................. Респираторная поддержка............................................ Клинико-физиологические основы............................. Дать покой поражённым лёгким............................... Тактика респираторной поддержки.......................... Воздействие на альвеоло-капиллярную мембрану.................................................................... Дренирование дыхательных путей.............................. Искусственная оксигенация........................................ Жидкостная вентиляция лёгких............................... Борьба с полиорганной недостаточностью................. Профилактика лёгочного фиброза.............................. Профилактика СОЛП/ОРДС....................................... Глава 14. Респираторные проблемы в скорой и неотложной помощи..................................... Асфиксия как респираторная проблема...................... Странгуляционная асфиксия....................................... Клиническая физиология............................................ Респираторная терапия............................................ Утопление...................................................................... Клиническая физиология............................................ Респираторная терапия............................................ Респираторная терапия при транспортировке больных....................................................................... Глава 15. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) (Э.К.Зильбер)......................... Идеология проблемы ХОБЛ......................................... Клиническая физиология дыхательной недостаточности при ХОБЛ....................................... Физиологические механизмы, делающие респираторную терапию и реабилитацию при ХОБЛ необходимой................................................... Гиперинфляция лёгких............................................... Слабость мышц вдоха................................................ Нарушение дренирования мокроты............................ Оптимальные критерии эффективности респираторной терапии и реабилитации: прямые или косвенные, функциональные или социальные?........ Прямые и косвенные критерии................................... Выбор оптимальных критериев эффективности................................................... Медикаментозная и респираторная терапия ХОБЛ: незыблемый стандарт или рациональный ориентир?.................................................................... Методы респираторной терапии, не рассмотренные в стандартах по ХОБЛ......................................... Оптимальные методы и режимы респираторной терапии и реабилитации при ХОБЛ.......................... Группы сравнения и обучения...................................... Эффективность тренировочных режимов................ Эффективность долговременной кислородной терапии................................................................. Выбор оптимального метода дыхательной реабилитации при ХОБЛ....................................... Клинико-экономический анализ................................. Глава 16. Астматический статус...................................... Пато- и танатогенез...................................................... Бронхиальная астма................................................. Гастроэзофагеальный рефлюкс................................. Астматический статус: определение........................ Диагностика................................................................. Интенсивная терапия................................................... Медикаментозная терапия первичной обструкции............................................................ Немедикаментозные методы....................................... Оксигенотерапия...................................................... Методы респираторной поддержки.......................... Интенсивная терапия критического состояния при астматическом статусе........................................ Глава 17. Респираторная медицина в кардиологии......... Сердечная астма............................................................ Клиническая физиология дыхательной недостаточности................................................. Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы........................................... Интенсивная терапия............................................... Кардиогенный отёк лёгких........................................... Клиническая физиология дыхательной недостаточности................................................. Дифференциальная диагностика кардиогенного и некардиогенного отёка лёгких............................ Интенсивная терапия............................................... Тромбоэмболия лёгочной артерии............................... Эпидемиология........................................................... Классификационный аспект..................................... Этиология................................................................. Пато- и танатогенез............................................... Клиника..................................................................... Диагностика............................................................. Интенсивная терапия.............................................. Медикаментозный тромболиз.................................. Респираторная терапия........................................... Профилактика.......................................................... Глава 18. Синдромы сонного апноэ................................. Терминология и классификация.................................. Краткий исторический очерк....................................... Клиническая физиология ССА.................................... Фазы сна: функциональная характеристика................................................... Центральная инспираторная активность:

современные тенденции......................................... Две фазы ЦИА и роль носового потока вдоха............. Аэродинамика глоточного отдела дыхательных путей............................................... Структура эпизода апноэ/гипопноэ.......................... Физиологические следствия и клинические проявления............................................................ ХОБЛ+ССА: перехлёстный синдром........................... Факторы риска ССА.................................................. Диагностика и нозологические формы ССА............... Объективные критерии ССА...................................... Анамнез и физикальное исследование......................... Полисомнография....................................................... Нозологические формы синдрома сонного апноэ......... Лечение и профилактика.............................................. Общая схема и последовательность методов............ Выбор оптимальной позиции в постели..................... Поддержание проходимости глоточного отдела дыхательных путей............................................... Носовой режим НПД................................................. Кислородная терапия................................................. Хирургические методы лечения.................................. Увулопалатофарингопластика (УПФП)................... Трахеостомия............................................................ Анестезиологические проблемы ССА.......................... Электро-, магнитостимуляция................................ Медико-социальные аспекты ССА.............................. Программа разрешения проблемы ССА....................... Творчество – основа респираторной медицины (вместо Заключения)..................................................... Приложение. Положение о Респираторном центре ГУЗ.................................................................. Резюме и содержание на английском языке................ Литература..................................................................... Предметный указатель.................................................. Указатель имён.............................................................. Примечание: все аббревиатуры и акронимы представлены в предметном указателе (с. 780–787).

ЧАСТЬ I ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕСПИРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЫ Глава РЕСПИРАТОРНАЯ И КРИТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА – СЁСТРЫ-БЛИЗНЕЦЫ В этой книге мы используем вместо Введения главу 1, не сущую собственную смысловую нагрузку, а не традицион ный пересказ книги с оправданиями автора перед читателем и с благодарностями учителям, благодетелям и помощникам.

Просто автору жаль времени и места в книге для этого тради ционного пустословия, но, поскольку глава эта всё-таки пер вая, мы стремились сделать её действительно необходимой вводной частью книги, содержащей такую информационную нагрузку, без которой последующие главы обойтись не могут и без которой эта книга была бы иной.

Вводный характер этой главе придаёт и её расположе ние: она следует сразу за страницей-заголовком первой час ти книги, где автор, усевшийся на эмблеме респираторной медицины, придирчиво рассматривает заставки тех 6 глав, которые составляют первую часть этих «Этюдов респира торной медицины».

*** Попытаемся прежде всего обосновать нестандартное название первой главы несколькими её разделами.

Пульмонология или респираторная медицина?

Надо ли в этом заголовке поставить после слова «пуль монология» запятую или не надо? Если надо, то тогда рес пираторная медицина разъясняет пульмонологию как давно сложившийся раздел здравоохранения, а если не надо, то тогда респираторная медицина сама претендует на право считаться самостоятельным разделом здравоохранения, поскольку стоит рядом, хотя и отделена союзом или от «за конного» раздела.

Условия для самостоятельности медицинской специальности По этому поводу существует много мнений, в том числе взаимоисключающих, но мы выскажемся, исходя из исто рии развития медицины вообще и респираторной медици ны – в частности.

Что требуется любому разделу здравоохранения, да и любой отрасли человеческой деятельности, чтобы они могли считаться самостоятельными?

Полагаем, что для этого они должны удовлетворять по крайней мере трём условиям:

• иметь теорию, обосновывающую специфичность этой деятельности и анализирующую её закономерности, возможности и пределы;

• разработать оригинальные методы повседневной прак тики, отличающие работу специалистов этого раздела от действий других специалистов, в том числе смежных;

• иметь чёткий объект своих усилий, а также социальный заказ на него, который вытекает из насущных потреб ностей общества на данном этапе его развития.

Удовлетворяет ли этим требованиям и условиям респи раторная медицина?

Попытаемся дать собственное определение респира торной медицины, чтобы защищать свои взгляды или дать возможность читателю их опровергнуть.

Респираторная медицина (РМ) – это раздел здраво охранения, занимающийся больными с острой и хронической дыхательной недостаточностью независимо от этиологии и патогенеза болезни.

В этом определении мы хотели бы подчеркнуть три ас пекта, имеющие значение для наших последующих рас суждений:

1) в определении чётко обозначен объект действий – ос трая и хроническая дыхательная недостаточность, которая, строго говоря, не является нозологической формой пато логии и уж во всяком случае не относится только к пато логии лёгких;

2) подчёркнуто разнообразие причин и механизмов развития дыхательной недостаточности («независимо от этиологии и патогенеза»), которая может быть следстви ем инфекции, травмы, сосудистых или токсических пора жений и протекать с преимущественным дефектом самих лёгких, дыхательных путей, центральной нервной системы, дыхательных мышц, грудной стенки и т.п.;

3) под словами «заниматься больными», входящими в определение РМ, подразумеваются диагностика, лече ние и реабилитация больных обсуждаемого раздела здра воохранения.

Удовлетворяет ли респираторная медицина, если исхо дить из этого определения, трём условиям самостоятель ности, приведённым выше?

Попытаемся ответить по всем трём условиям.

1. Начнём с третьего условия – с объекта усилий и соци ального заказа на него.

Объект усилий пульмонологии – лёгкие больного, конк ретный орган, что подтверждается в том числе и названием специальности, переводящимся как учение о лёгких.

Объект усилий респираторной медицины иной – ды хательная недостаточность, в возникновении которой бывают «виноваты» не только лёгкие, но и аппарат, обес печивающий осуществление газообмена, – центральная регуляция дыхания, дыхательные мышцы, состояние груд ной стенки и брюшной полости, внелёгочные дыхательные пути, система кровообращения (в частности, малый круг), иммунореактивная система, важнейшей составной частью которой являются лёгкие.

Дыхательная недостаточность – не орган, а синдром, но синдром столь частый, столь полиэтиологический и по липатогенетический, что сегодня он заслуживает куда большего внимания, чем то, которое уделяют лёгким пуль монологи. В этой книге мы попытаемся обосновать цифра ми, фактами и рассуждениями, что социальная значимость дыхательной недостаточности – острой и хронической – давно и громко кричит о себе, но общество до последних лет переадресовывало эти крики пульмонологам и появив шимся сравнительно недавно интенсивистам, работающим в медицине критических состояний (МКС).

Итак, зримый, твёрдо заявляющий о себе оригиналь ный объект усилий у респираторной медицины есть, и он совсем не тот, который есть и у пульмонологов, и у интен сивистов-реаниматологов:

• у пульмонологов – это лёгкие с дыхательными путями;

• у интенсивистов – это критическое состояние, требую щее временного искусственного замещения различных жизненных функций организма – дыхания, кровообра щения, метаболизма и т.п.;

• у респираторных терапевтов – дыхательная недостаточ ность, каково бы ни было её происхождение.

2. Теперь обсудим условия, относящиеся к наличию или отсутствию у респираторной медицины собственной тео рии, обуславливающей её специфичность и, следовательно, самостоятельность.

У респираторной медицины есть глубокие теоретические разработки в виде физиологии дыхательной недостаточнос ти моделей (так называемые нормальная и патологическая физиология дыхания), а также клинической физиологии ды хательной недостаточности. Сегодня к этим теоретическим основам респираторной медицины добавляются важные разработки по экономике лечения дыхательной недостаточ ности, в каком бы разделе здравоохранения она ни встре тилась, и эти экономические расчёты связаны с широким распространением такой патологии.

3. Третье условие для самостоятельности РМ – наличие специфических методов диагностики и респираторной тера пии. В респираторной медицине используются следующие основные и вспомогательные методы, постоянно совер шенствующиеся на протяжении века и получившие новую технологию в последние годы:

• функциональная диагностика дыхательной недоста точности, пригодная для повседневной клинической практики, – это едва ли не самый разработанный в фи зиологическом и технологическом аспектах раздел сов ременной функциональной диагностики;

• различные режимы оксигенотерапии, искусственной вентиляции лёгких (респираторной поддержки), так на зываемой респираторной физиотерапии в виде её лёгоч ного и дыхательного комплексов и многие другие.

Это не случайно, что именно в Петрозаводском госу дарственном университете – впервые для медицинского образования и не только в нашей стране – уже на II кур се медицинского факультета в рамках курса нормальной физиологии проводится факультативный лекционный цикл «Клиническая физиология дыхания» (8 ч), на V кур се «Клиническая физиология и интенсивная терапия дыхательной недостаточности» (10 ч), а в последиплом ном образовании – два специальных цикла (по 144 ч):

1) по острой дыхательной недостаточности (для анестези ологов, реаниматологов, врачей неотложной медицины) и 2) по хронической дыхательной недостаточности (для пульмонологов и врачей терапевтического профиля). Всё это выполняется на базе Республиканского респиратор ного центра и Курса респираторной медицины ПетрГУ (заведующая – докт. мед. наук Э.К.Зильбер).

Успехи клинической физиологии и технологии (вклю чая образовательную) в респираторной медицине сегодня столь значительны, что общие и частные проблемы дыха тельной недостаточности студенты могут познать не только на теоретических и клинических кафедрах, но и в респира торных центрах, подобных нашему.

Это результат не только местной инициативы, но и от чётливого медико-социального заказа, который вытекает из роста дыхательной недостаточности во всём мире.

Этим заявлением мы возвращаемся к социальному за казу на существование респираторной медицины в виде самостоятельного междисциплинарного раздела здравоох ранения. Более того, дыхательная недостаточность, причуд ливо вовлекая в патологический процесс другие системы организма, всё чаще провоцирует или симулирует болезни, отнесённые к другим системам. И в ближайшие годы не только не ожидается, что болезни системы дыхания сни зятся, но, наоборот, – прогнозируется их рост.

Оценим цифры, опубликованные в недавние годы.

По данным American Lung Association, болезни орга нов дыхания за последнее десятилетие неуклонно растут, а смертность от них выросла на 17,7%, тогда как за то же де сятилетие смертность от болезней органов кровообраще ния снизилась на 21,9% [173]. Даже острые респираторные заболевания (ОРЗ) выросли за десятилетие с 33 до 43,4%, не говоря уже о хронической обструктивной болезни лёг ких (ХОБЛ), которая увеличилась за то же время на 41,5%, а смертность от неё – на 32,9%. Если же посчитать смерт ность от ХОБЛ за два последних десятилетия, то она вы росла на 71%, тогда как общая смертность снизилась за то же время на 22%, от болезней системы кровообращения – на 45%, от нарушений мозгового кровообращения – на 58% [360]. Только в США затраты на ведение так называемых «дыхательных хроников»* составляют около 50 миллиар дов долларов ежегодно [173].

В 2006 г. распространение ХОБЛ в мире составило 1% всего населения, но приближается к 10% у людей старше 40 лет (K.R.Chapman, 2006 [140]). Будучи одной из причин заболеваемости и смертности населения, ХОБЛ продол жает расти и как причина смерти населения выйдет на 3-е место в 2020 г. [293].

По данным ВОЗ, 5 заболеваний лёгких составляют 17,4% всей смертности населения Земли и 13,3% нетру доспособности и инвалидности. В этой раскладке ХОБЛ занимает 2-e место сверху – соответственно 4,8% (смерт ность) и 2,6% (инвалидность) (А.Г.Чучалин, 2004 [92]).

Наблюдается аналогичная, если не худшая картина с рос том острой и хронической дыхательной недостаточности.

Например, 10–15% детского и около 5% взрослого насе ления страдают бронхиальной астмой различной степени тяжести.

* В дальнейшем мы будем употреблять этот широко распространённый термин без кавычек, которыми для первого раза хотим подчеркнуть его оби ходность при отсутствии строгой медицинской обоснованности.

Едва ли требуются более убедительные цифры, чтобы подтвердить обоснованность социального заказа на необ ходимость существования респираторной медицины. Но дело даже не в сегодняшних данных, а в прогнозируемом на ближайшие и отдалённые годы дальнейшем росте коли чества больных с патологией дыхательной системы.

Причины учащения дыхательной недостаточности Неизбежный рост дыхательной патологии связан со многими причинами, которые можно разделить на глав ные и второстепенные. Главные причины мы систематизи руем следующим образом:

• лёгкие – единственный внутренний орган, находя щийся в постоянном теснейшем контакте с внешней средой;

учитывая экологические нарушения, конца которым пока не предвидится, несмотря на все декла рации политиков и судороги «зелёных» антиглобалис тов, контакт лёгких с внешней средой становится всё более опасным;

• наблюдается (по крайней мере, в цивилизованных стра нах) постоянное увеличение продолжительности жиз ни, а старение населения сопровождается естественным ухудшением функциональной способности всех органов и тканей, в том числе самих лёгких, мышечной и нерв ной систем, грудной стенки, т.е. всех компонентов, со ставляющих аппарат внешнего дыхания;

• медицина становится всё более агрессивной и – отчас ти благодаря агрессивности – всё более результативной в достижении первичного успеха при ведении больных, находящихся в критическом состоянии;

она предотвра щает неминуемую в недавнем прошлом смерть больных, но не излечивает их полностью, а система дыхания пов реждается при любом критическом состоянии;

• лёгкие имеют важнейшие недыхательные функции, участвуя в качестве метаболического и экскретирую щего органа во всех прочих функциональных системах организма;

патология этих систем вовлекает в процесс недыхательные функции лёгких, и дыхательная недо статочность очень часто развивается именно на этой «недыхательной» основе.

Это только главные причины, благодаря которым про гнозируется рост числа больных с дыхательной недоста точностью, а так называемые «второстепенные» причины мы суммируем так:

• распространение курения табака, потребления алкого ля, наркотиков и других вредных привычек;

• учащение вирусных сезонных поражений дыхания;

• рост генетических болезней, в том числе с преимущес твенным поражением системы дыхания;

• увеличение числа больных с патологией иммуно реактивной системы (аллергия, иммунодефицит, септические состояния), что связано с нашим «неува жительным» отношением к иммунореактивной сис теме, рассмотренным в главах 7–8 наших «Этюдов критической медицины» (2006);

• всё возрастающая полифармация, повреждающая лёг кие как экскреторный орган.

Если вернуться к трём требованиям и условиям, позво ляющим какому-либо разделу здравоохранения считать ся самостоятельным (с. 17), то очевидно: респираторная медицина с её главным объектом усилий – дыхательной недостаточностью – имеет право на самостоятельное су ществование.

Соответствует ли это реальному положению вещей?

Профилизация медицины: столбовая дорога или тупиковый путь?

Во всём мире происходит постоянная дифференциация и интеграция медицины. Это естественные процессы в раз витии общества, но в медицине перманентная дифференци ация и интеграция её специальностей усугубляется тем, что с самого зарождения медицины её развитие пошло по не правильному пути.

Главная идейная ошибка заключалась в том, что, стремясь быстрее получить желаемый результат, медицина устраняла – и притом всё более успешно – симптомы любой болезни.

При этом медики, стараясь учитывать этиологию и патогенез болезней, не обращали должного внимания на то, что орга низм – система саморегулирующаяся и в нём предусмотрены механизмы самоизлечения. Беря на себя функции ауторегу ляции, а не стремясь к их скорейшему восстановлению и ук реплению, медицина, наряду с очевидными успехами, почти всегда приносила вред, гораздо менее очевидный*.

Когда-то медицина разделилась на терапию (внутренние болезни) и хирургию, потом на их основе сформировались узкие хирургические и терапевтические специальности. За тем началось возрастное деление медицины – неонатология, педиатрия, «подросткология» (существующая за рубежом в виде adolescent medicine), гериатрия. Эти разделы развива лись как в медицине в целом («общие» педиатры или герон тологи), так и в узких хирургических или терапевтических специальностях (детские хирурги, невропатологи, анестези ологи и т.д.). Гендерное деление (гинекология, андрология) также было вначале общим, но затем специальности стали интегрироваться: появились онкогинекологи, урогинеколо ги, акушерские анестезиологи и пр.). Кардиохирургия, ней рохирургия как синтезированные специальности породили кардиоанестезиологию и нейроанестезиологию.

Такой процесс дифференциации с последующей ин теграцией, но на ещё более узком уровне, связан с ростом информации в каждом разделе деятельности при ограни ченной ёмкости мозга. Процесс этот оправдан самой ло гикой развития общества и медицины как её составной части. Процесс будет, видимо, продолжаться, и в не столь отдалённом будущем узкий специалист будет знать всё ни о чём, как утверждал Бернард Шоу.

* Мы не хотим развивать эту тему в данной книге, поскольку уже рас смотрели её частично в «Этюдах критической медицины» и собираемся подробно обсудить в следующей книге, посвящённой этическим и юриди ческим проблемам. Упомянем лишь, что спешка человечества и стремление к сиюминутному достижению результата привели к несомненным дости жениям медицины – к увеличению продолжительности жизни человека, сокращению смертельных в прошлом болезней, эпидемий, но эта спешка ухудшила человеческую породу в целом.

Каково место респираторной медицины в этой безу держной дифференциации и интеграции специальностей?

Респираторная медицина стала выделяться десяток лет тому назад, и к настоящему времени намечены достаточно чёткие пути реализации её задач. Главное – она не является специаль ностью, действующей только в порядке оказания срочной рес пираторной помощи. Не меньшее, а, пожалуй, даже большее значение респираторная медицина имеет как специальность, занимающаяся лечением и реабилитацией больных с хрони ческой дыхательной недостаточностью. Например, на пред шествующее десятилетие перед респираторной медициной были поставлены три довольно обширные задачи [370]:

– лечение больных, имеющих симптомы поражения ор ганов дыхания и дыхательную недостаточность;

– поиск маркёров так называемых бессимптомных бо лезней дыхания, чтобы надёжно и своевременно выявлять и лечить таких больных;

– ликвидация факторов риска, чтобы предупредить по ражение дыхания у здоровых людей.

Полагаем, что перечисленные три глобальные задачи можно было бы в равной степени адресовать и пульмоно логии, но их адресовали именно респираторной медицине.

Как видно, эти задачи весьма ёмкие, фундаментальные, не оставляющие сомнений, что и пульмонологам, и предста вителям респираторной медицины хватит работы и голо дная смерть им не грозит.

О растущей актуальности и популярности респиратор ной медицины свидетельствуют такие любопытные цифры [391]: к последнему десятилетию XX в. количество специа листов по респираторной медицине в США удвоилось и к началу XXI в. возросло ещё на 60%, хотя, согласно проведён ному анализу, количество таких специалистов в 1987 г. уже достигало (при существующем нормативе) уровня 2020 г., но всем при этом хватает работы.

Может возникнуть вопрос-возражение: все перечислен ные здесь проблемы можно «повесить» на пульмонологию, почему бы и нет?

Давайте попытаемся детализировать этот вопрос, вы неся его в заголовок следующего раздела.

Чем отличается респираторная медицина от пульмонологии?

Полагаем, что сложившаяся в медицине специальность пульмонология очень близка, но не идентична респираторной медицине. Пульмонология занимается болезнями лёгких – всё более возрастающим классом патологии, и это связано с теми же факторами, что и уже рассмотренное увеличение больных с дыхательной недостаточностью.

Однако дыхательная недостаточность является след ствием поражения не только лёгких, но и грудной стенки, мышечной системы, а также центральной нервной регуля ции дыхания. Возникла респираторная терапия как комп лекс методов искусственного замещения или поддержки дыхательной функции лёгких и респираторная физиотера пия. Последняя включает в себя лёгочный комплекс – методы искусственного дренирования дыхательных путей – и ды хательный комплекс – методы улучшения механики ды хания и координации усилий дыхательных мышц. Все три комплекса требуются не только в пульмонологии, но гораздо чаще в общей и специализированной хирургии, анестези ологии и реаниматологии, эндокринологии, кардиологии, нарождающейся сегодня сомнологии и т.п.

Можно конкретизировать проблему ещё больше: пуль монология – это весьма объёмная специальность, ори ентированная на патологию органа, т.е. лёгких, и как моноспециальность она в меру необходимости конечно же связана с остальными медицинскими специальностями.

Респираторная медицина – это скорее междисциплинар ная специальность, услуги которой требуются повседнев но – и притом в плановом, а не срочном консультативном порядке – хирургии, медицине критических состояний, педиатрии, фтизиатрии, неврологии и т.п.

За рубежом нет полного единства во взглядах на респи раторную медицину, на её сегрегацию от пульмонологии и даже на саму терминологию. Не всегда осознаются разли чия и в терминах, и в сути специальностей – пульмоноло гии, респираторной медицины, лёгочной медицины. Даже неоднозначно толкуют термины «респираторный техник», «респираторный терапевт»*, «респираторный физиотера певт» и др.

Было бы глупо говорить об отсутствии самой тесной связи между пульмонологией и респираторной медициной.

Конечно же сходства между ними больше, чем различий.

Однако мы полагаем (и к этому ведёт пусть очень корот кая, но уже история развития специальности), что при всей близости пульмонологии и респираторной медицины эти специальности всё же различаются.

Не исключён такой путь развития, когда пульмонологи будут иметь в своём распоряжении респираторных техни ков – средних медицинских работников, владеющих основ ными приёмами и методами респираторной терапии. Тогда пульмонологи, осмотрев больных в других отделениях в по рядке консультации, будут направлять туда своих техников для выполнения процедур.

Однако более перспективным нам представляется дру гой вариант развития респираторной медицины, по кото рому, надеемся, пойдёт наша медицина. По этому варианту респираторный терапевт, имеющий пульмонологическое и другое специальное образование, рассмотренное ниже, владеет территорией с должным технологическим оснаще нием и подготовленными кадрами средних медицинских работников. Такое отделение или группа респираторной терапии работает и на своей территории, и – с использо ванием мобильных комплексов – в других отделениях, где требуются услуги специалистов по респираторной меди цине.

Не менее, чем пульмонология, к респираторной меди цине близка специальность, ещё не оформившаяся в нашей стране должным образом, так называемая физиатрия** – раздел медицины, в котором для лечения и реабилитации больных используются главным образом методы физи ческого воздействия и природные факторы. Ближе всего * В США название «респираторный терапевт» уравнивают с понятием «респираторный техник» (pulmonary respiratory technician), который отно сится к средним медицинским работникам.

** От греч. /физис – природа.

к физиатрии стоят физиотерапия и реабилитология, и к этой важной новой специальности, смежной с респираторной медициной, мы ещё вернёмся.

Нам не известны отечественные руководства по респи раторной медицине, за исключением наших книг [19, 26].

В зарубежной литературе такие руководства есть, и они многократно переиздаются (1977–2005) [101, 136, 186, 295] наряду с книгами по пульмонологии, включая руководства, которых и у нас немало.

Своё представление об организации респираторной медицины на основе нашего Республиканского респира торного центра мы изложим в главе 6, а здесь только под черкнём, что респираторная медицина является новым самостоятельным разделом здравоохранения, но по своей сути она междисциплинарна, напоминая в этом смысле дру гой сравнительно новый раздел здравоохранения – меди цину критических состояний, с которым она в последние годы всё больше интегрируется. И для того, чтобы оправдать завлекательное название этой главы, рассмотрим, наконец, проблему взаимоотношений респираторной медицины и медицины критических состояний (МКС).

Респираторная медицина и МКС Современное развитие медицины привело к тому, что сегодня респираторная медицина ближе всего стоит к ме дицине критических состояний (МКС) с её основными разделами – анестезиологией, интенсивной терапией (реа ниматологией), неотложной и катастрофной медициной.

Есть несколько обоснований этой близости.

Во-первых, нет такого критического состояния, при ко тором не было бы дыхательной недостаточности – основ ного объекта усилий респираторной медицины. Известно, что физиологической основой любого критического со стояния является ПОН – полиорганная недостаточность (см. главы 9 и 10 «Этюдов критической медицины»), а обя зательным компонентом ПОН всегда бывает дыхательная недостаточность.

Во-вторых, при действии любого агрессивного фак тора, когда патогенез ещё не превратился в танатогенез и критического состояния пока нет, лёгкие всегда пов реждаются, потому что они механически и метаболически фильтруют всю кровь. Любой агрессивный фактор всегда вызывает какие-то расстройства в системе крови – хотя бы реологические, и лёгкие – это единственный орган, через который весь объём циркулирующей крови прохо дит дважды в минуту.

В-третьих, лёгкие имеют для выполнения своих недыха тельных функций самое большое органное эндотелиальное русло. Острая эндотелиальная патология поэтому – осно ва главного физиологического механизма ПОН, и лёгкие вовлекаются в патологический процесс при любом крити ческом состоянии ещё до того, как развилась настоящая полиорганная недостаточность.

В-четвёртых, основные методы респираторной тера пии – искусственная вентиляция лёгких, оксигенотерапия, специальные режимы спонтанной вентиляции и респи раторной поддержки – изучались и совершенствовались в анестезиологии и реаниматологии, а закладывались в не отложной медицине, т.е. в главных разделах МКС.

У специалистов по респираторной медицине и по меди цине критических состояний есть десятки диагностических и лечебных процедур, которые используются в той и другой специальности и которыми те и другие специалисты обяза ны владеть одинаково хорошо [204].

Вот почему сегодня между респираторной медициной и МКС имеются самые тесные взаимоотношения. Это выра жается и в общности научных исследований и практических разработок, и в методах повседневной клинической практи ки*. Это подчёркивают даже условия найма на работу, часто публикуемые в зарубежных медицинских журналах («требу ется анестезиолог, интенсивист, знающий респираторную медицину», «требуется респираторный терапевт, имеющий * Две трети кандидатских и докторских диссертаций, вышедших из на шей кафедры анестезиологии-реаниматологии в 1961–2006 гг., посвящены проблемам респираторной медицины.

опыт работы в медицине критических состояний» и т.п.).

Наконец, о близости специальностей свидетельствует воз никновение около трёх десятков лет назад отделений интен сивной респираторной терапии [265]*.

Видимо, впервые эта связь стала очевидной всем около полувека тому назад во время охватившей весь мир эпидемии полиомиелита, когда тысячи больных были спасены благо даря возникновению в буквальном смысле ex tempore, т.е.

немедленно, экспромтом, групп и отделений для проведе ния искусственной вентиляции лёгких и других методов рес пираторной терапии. Четверть века назад в г. Петрозаводске на базе нашей кафедры и отделения ИТАР Республиканской больницы состоялось трёхдневное заседание Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Минздрава СССР и АМН СССР с единственным программным вопро сом: «Проблемы респираторной терапии и медицина крити ческих состояний» с изданием специальных методических рекомендаций для врачей и библиографии отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме [59].

Для автора этой книги глубинные связи респиратор ной и критической медицины всегда были само собой ра зумеющимися и очевидными. Возможно потому, что, начав свою анестезиологическую практику свыше полувека на зад, он повседневно сталкивался с различными формами дыхательной недостаточности, и настоятельная необходи мость понимать,что происходит с дыханием больного при критическом состоянии, стимулировала наши первые кли нико-физиологические исследования системы дыхания, продолжающиеся до сих пор.

Однако эта связь казалась очевидной и в те далёкие, и даже в не столь отдалённые времена отнюдь не всем анес * Республиканский респираторный центр Карелии возник с помощью преобразования именно такого отделения Республиканской больницы РК, доказывавшего свою полезность для здравоохранения Карелии в течение 12 лет. Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования Петрозаводского университета одновре менно является научным руководителем Республиканского респиратор ного центра Карелии.

тезиологам-реаниматологам, а тем более пульмонологам и другим специалистам. Убедительная точка в подобных сом нениях была поставлена в 1994 г.: начиная с первого номера того года один из самых лучших в мире «респираторных»

журналов – ежемесячный American Review of Respiratory Disease (Американский обзор болезней дыхания), выходив ший к этому времени уже 77 лет, стал называться American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Американ ский журнал респираторной и критической медицины). По своему содержанию журнал уже давно соответствовал та кому названию, и в 1994 г. было узаконено это соответствие содержания и формы.

Объединение журналов происходило при активном содействии Роджера Боуна (R.Bone, 1941–1997), который был выдающимся специалистом и по респираторной, и по критической медицине. Он активно работал (в том числе редактором и в Amer. Rev. Resp. Dis., и в Crit. Care Med.), был автором замечательного Атласа респираторной и кри тической медицины (см. о нём в гл. 13).

Этим рассуждением мы хотим объяснить, почему дан ная работа называется «Этюды респираторной медицины», и надеемся, что в главах этой книги читатель не найдёт ино родных проблем ни для медицины критических состояний, ни для пульмонологии.

Смежные зоны МКС и РМ Не будем, однако, закрывать глаза на то, что, как бы ни были тесны связи респираторной и критической медици ны, всё же область их совместной деятельности уже, чем проблемы каждой из них в отдельности. Поэтому мы под черкнём их взаимосвязь в следующих пунктах.

• Оба раздела здравоохранения междисциплинарны.

• Дыхательная недостаточность – основа усилий и в МКС, и в РМ.

• Общая патология: СОЛП (ОРДС), ТЭЛА, БАС, ССА.

• Общие методы: респираторная поддержка, лёгочный и дыхательный комплексы РФТ, оксигенотерапия.

• Влияние анестезиологического пособия на дыхание.

Выбор метода анестезии при патологии дыхания.

• Предварительная оценка респираторного риска.

• Мы считаем отнюдь не случайным, что первый в стране Респираторный центр отпочковался от отделения интен сивной терапии, анестезии и реанимации (ИТАР) Респуб ликанской больницы в Петрозаводске ещё два десятка лет назад. Что на кафедре анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского университета был создан первый самосто ятельный курс респираторной медицины – пульмонологии, руководимый профессором кафедры д.м.н. Э.К.Зильбер.

Что в 2003 г. Всероссийское общество пульмонологов пе реименовано во Всероссийское общество Респираторной медицины, сразу же принятое в Европейскую Ассоциацию Респираторной медицины. И, наконец, что Петрозаводский филиал Федерального НИИ Пульмонологии Минсоцздра ва РФ (директор – академик РАМН А.Г.Чучалин) открыт в 2007 г. при Респираторном центре Карелии и Курсе респи раторной медицины Петрозаводского университета.

*** Резюмируя рассуждения по проблеме «Респираторная и критическая медицина – сёстры-близнецы», подчеркнём ещё раз следующие главные положения:

• Респираторная медицина – это самостоятельный раз дел здравоохранения, занимающийся интенсивной терапией и реабилитацией больных с острой и хронической недоста точностью, к какой бы медицинской специальности ни от носились эти больные.

• Будучи по своей сути междисциплинарным разделом здравоохранения, респираторная медицина связана со всеми клиническими специальностями, но теснее всего – с пульмо нологией и медициной критических состояний.

Глава НЕИЗБЕЖНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАНИЯ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Уже в 1 главе книги было отмечено, что дыхательная недостаточность является непременным компонентом по лиорганной недостаточности при критических состояниях любой этиологии. Рассмотрим главные причины, по кото рым система дыхания поражается при критическом состо янии всегда.

Причины дыхательной недостаточности при критических состояниях Почему дыхание обязательно повреждается при любом критическом состоянии, даже если первичным повреждён ным звеном в патогенезе болезни были не лёгкие, а совсем другие органы и системы?

Главных причин такого вовлечения системы дыхания в патологический процесс по крайней мере четыре:

• нарушение гемодинамики и агрегатного состояния кро ви (реологические расстройства);

• интенсивная терапия гиповолемии с неизбежными ре перфузионными парадоксами;

• нарушение усилия дыхательных мышц и центральной инспираторной активности;

• поражение недыхательных функций лёгких.

Нарушение гемодинамики и реологии крови Невозможно представить себе критическое состояние, при котором бы кровоток оставался нормальным. При от сутствии исходной патологии сердца поражается сначала, как правило, система микроциркуляции, а затем – макро циркуляции. Даже в тех случаях, когда патология начина ется с поражения сердца как главного двигателя кровотока, нарушения микроциркуляции бывают всё же весьма выра женными.

Нарушением кровотока запускаются следующие меха низмы дыхательной недостаточности:

1) нарушение агрегатного состояния крови ведёт к об разованию агрегатов клеток, дезэмульгированию жира, об разованию микротромбов и т.п., которые задерживаются лёгочным капиллярным фильтром (эти неизбежные рас стройства рассмотрены ниже);

2) снижение кровотока в дыхательных мышцах ведёт к их слабости и связанной с этим гиповентиляции;

3) альвеолярная ткань, в которой вырабатывается сур фактант, получает питание из системы лёгочной артерии, а дыхательные пути – из бронхиальных артерий, относя щихся к системе большого круга кровообращения;

при нарушении альвеолярного кровотока снизится продук ция сурфактанта, из-за чего ухудшится биоэргономика дыхательного цикла и потребуются дополнительные уси лия и без того ослабленных дыхательных мышц;

кроме того, ишемия альвеолярной ткани способствует её ин терстициальному отёку, а значит, и увеличению жёсткос ти лёгких;

4) нарушение бронхиального кровотока приведёт к бо лее или менее выраженной ишемии слизистой дыхательных путей;

это нарушит мукоцилиарный механизм очистки ды хательных путей от мокроты, из-за чего возрастёт аэроди намическое сопротивление.

Таким образом, сокращение кровотока, питающего лёгкие и дыхательные пути, приведёт при критических состояниях к дыхательной недостаточности, связанной со слабостью дыхательных мышц, повышением жёсткос Глава РЕСПИРАТОРНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ:

дыхательный комплекс Терминологический аспект В терминологии и классификации дыхательного комп лекса респираторной физиотерапии нет общепризнанного единства взглядов. В предыдущей главе отмечено, что мы разделяем респираторную физиотерапию (РФТ) на два ком плекса – лёгочный и дыхательный.

Лёгочный комплекс РФТ предназначен для нормализа ции дренирования лёгких в ходе лечения острой и хрони ческой дыхательной недостаточности.

Дыхательный комплекс РФТ больше, пожалуй, относит ся к реабилитации дыхательных хроников и увеличению ре зервов системы дыхания при лечении скрытой дыхательной недостаточности. Мы бы предложили такое определение для дыхательного комплекса РФТ:

Дыхательный комплекс респираторной физиотера пии – это совокупность физических методов, предназна ченных для увеличения резервов дыхательной системы путём улучшения механических свойств лёгких, укреп ления дыхательных мышц и координации фаз дыхатель ного цикла.

Мы обсудим методы, с помощью которых реализу ются задачи дыхательного комплекса РФТ, чуть позже, но прежде нам необходимо рассмотреть стратегию это го комплекса, уже хотя бы потому, что она не является общепризнанной.

Стратегия дыхательного комплекса РФТ В предыдущей главе отмечалось, что лёгочный комп лекс РФТ, имеющий главной целью нормализацию дре нирования мокроты, рассчитан на сравнительно быстрый непосредственный эффект, тогда как дыхательный комп лекс РФТ – на более отдалённый.

Здесь, однако, необходимы два пояснения.

Во-первых, не должно создаваться впечатления, что лёгочный комплекс РФТ – это всегда срочная ситуация, а дыхательный может подождать. В действительности ды хательный комплекс в срочных ситуациях может реально оказаться жизнеспасательным средством, о чём мы будем рассуждать и в этой главе, и в других.

Во-вторых, как и в лёгочном комплексе, в дыхательном есть методы, рассчитанные и на немедленный, и на отдалён ный результат, но главное в другом: лёгочный и дыхатель ный комплексы гармонично дополняют друг друга.

Об этом надо помнить всегда, независимо от характе ра дыхательной недостаточности – острой, хронической, скрытой и т.д.

Главные цели Главная цель дыхательного комплекса РФТ – увеличение дыхательных резервов больного при любой тяжести дыха тельной недостаточности – от декомпенсированной до скры той. Эта цель может быть достигнута с помощью по крайней мере трёх направлений воздействия на систему дыхания:

1) улучшение механических свойств лёгких;

2) укрепление мышечного аппарата вентиляции;

3) выработка оптимального режима вентиляции именно при данной патологии и у данного больного.

Улучшение механических свойств лёгких. С помощью различных методов дыхательного комплекса РФТ можно улучшить статические объёмы лёгких (одни сократить, другие расширить), увеличить проходимость дыхатель ных путей, сократив их экспираторное закрытие, а также уменьшить отёчность и кровонаполнение лёгких, чтобы тем самым повысить их податливость (растяжимость).

Благодаря этому изменится динамика вентиляции и об легчится работа и по второму, и по третьему направлени ям (целям).

Укрепление дыхательных мышц. Дыхательные мышцы всегда поражаются как при острой, так и при хронической патологии дыхания, и их усиление, увеличение выносли вости повысит дыхательные резервы больного. Планомер ная работа по этому направлению дыхательного комплекса РФТ является важнейшей предпосылкой успеха дыхатель ной реабилитации.

Оптимизация режима вентиляции – третье направле ние в дыхательном комплексе РФТ – предназначена найти выгодные для больного соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, частоту и объём вентиляции и другие параметры дыхания. При этом должны измениться в луч шую сторону энерготраты на вентиляцию и, следователь но, увеличиться резервы дыхания.

Основные методы Методы, используемые в дыхательном комплексе РФТ, могут быть сгруппированы следующим образом:

– специальные режимы спонтанной вентиляции;

– тренировка дыхательных мышц;

– методы респираторной поддержки.

Эта группировка весьма условна, потому что один и тот же метод может предназначаться для всех трёх групп, но луч ше всё же придерживаться какой-то систематизации, хотя бы в изложении материала, если не в практике.

Однако сначала обсудим важный аспект респираторной медицины, который рассматривается гораздо реже, чем он того заслуживает, и тем самым значительно принижаются возможности дыхательного комплекса РФТ, да, пожалуй, и всей респираторной медицины.

Роль психотерапии в респираторной медицине Вентиляция лёгких – единственная функция внутренних органов, находящаяся под двойным контролем центральной нервной системы – произвольным и автоматическим (мож но спорить, имеет ли диурез и дефекация двойной или только произвольный контроль). При различных заболеваниях ЦНС могут нарушаться оба контроля вентиляции или каждый в от дельности. О роли произвольного контроля дыхания в жизни человека нам напоминает синдром утраты автоматического контроля, которому J.W.Severinghaus и R.A.Mitchell в 1962 г.

дали образное название синдрома проклятия Ундины. Нимфы рек и озёр ундины (от лат. unda – волна) – родственницы на ших русалок. Одна из них якобы наказала своего неверного любовника проклятием, по которому тот дышал лишь до тех пор, пока помнил о необходимости делать это: Ундина, следо вательно, лишила его автоматического контроля вентиляции.

Заснув, т.е. утратив уже и произвольный контроль вентиляции, он, конечно, умер. В действительности, правда, всё было сов сем не так: и проклятие исходило не от Ундины, и танатоге нез патологии был совершенно иной. Мы рассматриваем это в главе 18, а здесь отметим, что мифотворцы хорошо знали психологию человека, но не физиологию дыхания. И вспом нили мы здесь об этом потому, что эффективно управлять спонтанной вентиляцией можно и должно: для этого требуется только наличие сознания, точнее осознания и врачом, и больным важности этого принципа респираторной терапии.

Психология или психотерапия?

Медицинская психология шире, чем психотерапия, но, к сожалению, в ходе получения базового медицинского об разования врача не учат всерьёз ни тому, ни другому. Бум* в познании и практическом применении психологии на * В прямом смысле этого английского слова, имеющего около двух десятков и близких, и совершенно различных значений;

чаще всего boom обозначает звук – долгий, резонирующий, навязчивый, а также шумиху, сенсацию.

чался сравнительно недавно, хотя в большинстве цивили зованных стран медицинская психология – это важный фундаментальный предмет и базового, и последипломного образования. Когда идеологи – борцы за стерильность меди цины в СССР – выплёскивали из неё зловредного Зигмунда Фрейда, они, подобно слону в посудной лавке, основательно помяли и остальную психологию, не входившую в «Краткий курс истории ВКП(б)» или в «Вопросы ленинизма». В боль шинстве же стран психология и даже – чур меня, чур! – пси хоанализ Фрейда – весьма уважаемый медицинский предмет.

Интересно, что в наше время в ряде стран подтверждение лицензии на право врачебной практики (в России – серти фикат) требуется каждые пять лет: при этом сдаётся доволь но трудный экзамен по специальности, в которой работает лицензируемый врач, и этот экзамен обязательно учитывает все новшества в специальности, возникшие в последние пять лет. Кроме того, все претенденты, независимо от их рабочей специальности, должны сдать два зачёта: по медицинской психологии и по сердечно-лёгочной реанимации.

Использование в благоприятных для больного целях пла цебо-эффекта (многие неправильно называют этот эффект психотерапевтическим) – это нормальная медицинская прак тика. Что же касается психотерапевтического воздействия, то это активные приёмы, в отличие от плацебо-эффекта, являю щегося по своей сути пассивным обманом больного, идущим, правда, ему на пользу. Но что мешает нам не ограничиваться плацебо-эффектом, а искать активные патогенетические ле чебные действия, включая психотерапевтические?

Дыхание и психология У респираторной медицины и психотерапии давние вза имовыгодные отношения. Многие культы – и официально признанные, и гонимые за их парамедицинскую противо правную деятельность – рассматривают дыхание как важ ный объект воздействия на сознание или через сознание.

Это уже приближается к психотерапии, отличие которой от психологии состоит в том, что психотерапия использует сознание больного для лечебного воздействия, тогда как психология изучает отражение в сознании человека объек тивной и необъективной (виртуальной) реальности.

Наш рационализм, всё быстрее превращающийся в огол телый* прагматизм, заставляет забыть о положительных «отходах» любого культа. Латинское cultus имеет много зна чений – обработка, образование, возделывание, выращивание и т.д. В наше время слово культ чаще имеет отрицательный смысл. Но если помнить, что человек – это животное, в рав ной мере наделённое телом (по-гречески сомой /сома) и душой, т.е. психикой (по-гречески душа – /психе), то культивировать в человеке оба компонента – неотъемлемая задача медицины. Автор уже не раз проповедовал в своих книгах, что важнейшее отличие человека от животных состо ит не только в том, что, согласно К.Марксу и Ф.Энгельсу, он умеет делать орудия труда. Главная черта человека – наличие идеалов, абстрактной веры в то, что не приносит сиюминут ного материального воплощения, но реально движет пос тупками человека. С появления первого идеала начинался человек, и с исчезновением последнего он кончается.

Шарлатаны разных мастей хорошо усвоили эту истину.

Современный врач – блестящий рукодей и умница, но не способный войти в психологический контакт с больным – принесёт тому много пользы и не принесёт вреда, но было бы ещё лучше, если бы врач имел с больным ещё и психологи ческий контакт. Шарлатан давно научился вступать в пси хологический контакт и уже хотя бы этим осуществлять психотерапию, т.е. приносить пользу, но сколько вместе с ней он приносит вреда, иногда непоправимого!

Искусство вдоха и выдоха:

экзотика в дыхательной гимнастике Различные варианты дыхательной гимнастики, счи тающиеся народными или опубликованные в древних * По В.И.Далю (1801–1872), врачу-лексикологу, оголтеть значит ошалеть, одуреть, одичать: не правда ли это довольно ёмкая характерис тика для людей, у которых сиюминутный материальный результат – вы сшее мерило счастья?

источниках (например, йога из «Махабхараты» и многие другие), имеют вполне ра циональные рекомендации, касающиеся воздействия на дыхание. Может быть, это не случайно, что впервые самый полный перевод на русский язык древнеиндийской поэ мы «Махабхарата» выполнил врач-нейрохирург академик Борис Леонидович Смирнов (1891–1967)?

На этой фотографии он запечатлён в момент работы над 8-м томом;

7-й том лежит на столе. Русский читатель впервые узнал про дыхательную подготовку к йоге, изложенную в «Махабхарате», из пере вода Б.Л.Смирнова.

В голодный 1914 г. молодой врач Б.Л.Смирнов выменял на буханку хлеба словарь санскрита, на котором была на писана «Махабхарата», увлёкся санскритом, лингвистикой, индийской философией и поэзией. В Ашхабадском земле трясении 1948 г. это увлечение спасло ему жизнь: все потол ки дома рухнули, за исключением комнаты, в которой спал Борис Леонидович: там стояли металлические стеллажи с книгами и трактатами по философии и лингвистике.

Автор впервые прочёл «Махабхарату», потому что её пере вёл на русский язык врач-труэнт Б.Л.Смирнов, и из его фи лософского и медицинского комментария в одном из томов книги узнал о божественном предназначении дыхания.

В народных верованиях, которые являются одной из основ антропологии, обожествление дыхания и поиски его режимов весьма распространены. Полагаем, что сайт Игоря Лютого, на котором публикуются в том числе и материалы по психовоздействию на дыхание, не лишённые элементов рационализма, не напрасно называется «Психологическая антропология».

Учитывая, что дыханием можно управлять через созна ние, специалисты по респираторной медицине должны Анатолий Петрович Зильбер ЭТЮДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЫ Редактор: В.В.Мальцев Оформление: М.Г.Фулиди Компьютерная вёрстка: И.Т.Ахтио Корректор: Т.В.Редькина Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 21.08.07. Формат 6090/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 49,5 п.л.

Гарнитура Таймс. Тираж 3000 экз. Заказ № Издательство «МЕДпресс-информ».

119048, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я E-mail: office@med-press.ru www.med-press.ru Отпечатано с готовых диапозитивов в ОAО «Типография «Новости»

107005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46.



 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.