авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


А. А. Рагимов, С. А. Порешина, Э. Л. Салимов

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

при системном

воспалительном ответе

Москва • 2008

УДК

616.15-78:616-002

ББК 53.58

Р14

Соавторы:

А. А. Еременко — проф., д-р мед. наук;

И. Н. Соловьева — доцент, канд. мед. наук;

М. А. Бабаев — канд. мед. наук;

И. Э. Байрама-

либейли — доцент, д-р. мед. наук;

Л. А. Алек сеева — канд. мед. наук.

А. А. Рагимов, С. А. Порешина, Э. Л. Салимов Плазмаферез при системном воспалительном Р14 ответе — М.: Практическая медицина, 2008. — 124 с.: ил.

ISBN 978-5-98811-106-1 В руководстве, написанном сотрудниками Российского научного центра хирургии РАМН и кафедры клинической трансфузиологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова, излагаются вопросы этиологии, патофизиологии, патогенеза синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности у пациентов после осложненных кардиохирургических операций и трансплантации почки, рассматриваются современные методы профилактики и терапии системного воспалительного ответа.

Подробно освещаются механизмы лечебного действия и технологические основы проведения плазмафереза. Особое внимание уделено показаниям к проведению плазмафереза и клиническим эффектам процедур, выполненных в раннем послеоперационном периоде.

Для реаниматологов, анестезиологов, трансфузиологов, хирургов.

© А. А. Рагимов, С. А. Порешина, Э. Л. Салимов, ISBN 978-5-98811-106-1 © «практическая медицина», Оглавление Список сокращений............................................................................. Глава 1.

Полиорганная недостаточность и системный воспалительный ответ........................... 1.1. Развитие системного воспалительного ответа................................................................... 1.2. Системный воспалительный ответ при развитии полиорганной дисфункции после операций на сердце и магистральных сосудах............. 1.3. Системный воспалительный ответ при синдроме ишемии-реперфузии при трансплантации почки......................................................... Глава 2.

Методы профилактики и терапии системного воспалительного ответа......................... 2.1. Медикаментозные (фармакологические) методы защиты...................................................................................... 2.2. Методы трансфузиологической гемокоррекции...................................................................................... Глава 3.

Механизмы лечебного действия плазмафереза............................................................... Плазм аф е р е з пр и с и с т е м но м в о с па л ит е ль н ом от в е т е Глава 4.

Технологические основы проведения плазмафереза....................................................... Глава 5.

Плазмаферез в кардиохирургии и транспланталогии.......................................................................... 5.1. Плазмаферез после операций на сердце и магистральных сосудах.............................................................. 5.2. Плазмаферез при трансплантации почки................ 5.3. Противопоказания и осложнения при проведении плазмафереза................................................. Глава 6.

Клинические эффекты плазмафереза................... 6.1. Влияние плазмафереза на динамику цитокинов после операций на сердце и магистральных сосудах...................................... 6.2. Влияние плазмафереза на динамику содержания цитокинов при трансплантации почки......................................................... 6.3. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации......................................................... Список сокращений ДВС с и н д р о м — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ИК — искусственное кровообращение ИЛ — интерлейкин КФК — креатинфосфокиназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа МДА — малоновый диальдегид ПОЛ — перекисное окисление липидов САД — среднее артериальное давление СПОН — синдром полиорганной недостаточности ССВО — синдром системного воспалительного ответа ФНО — фактор некроза опухолей ЦВД — центральное венозное давление ЧСС — частота сердечных сокращений Плазм афер е з пр и с и с т е м но м в о с па л и т е л ьн ом отв е т е П ол и ор г ан н ая не д ос т а т оч н ос т ь и си с т е м н ый в ос п а л и т е л ь н ый от в е т Рис. 4. Механизм реперфузионного повреждения (Burk T. J. et al.

Renal Response to Shok. Ann. Emerg. Med. 1986:15:1398) стициальных клеток, и появлением на его поверхности молекул адгезии;

непрочной фиксацей лейкоцитов к эндо телию в результате обратимого взаимодей ствия с молекулами адгезии и т. д.;

получением сигналов активации лейкоци тами в виде различных провоспалительных цитокинов (ИЛ-8), изменяющих структуру поверхности эндотелия таким образом, что связь с лейкоцитами становится прочной;

Плазм афер е з пр и с и с т е м но м в о с па л и т е л ьн ом отв е т е воспалительного ИЛ-10. Кроме того, некоторые исследования показали, что он предотвращает ак тивацию NF-B.

Высокие дозы препарата сохраняли функ цию тромбоцитов, угнетали активацию компле мента и высвобождение нейтрофильной эластазы.

Таким образом, трасилол, действующий практически на все этапы системного воспалитель ного ответа, является одним из ведущих средств арсенала медикаментозной защиты.

2.2. Методы трансфузиологической гемокоррекции М е т од ы п р оф и л а кт и к и и т е р ап и и си с т е м н ог о в ос п а л и т е л ь н ого от в е т а Методы трансфузиологической гемокоррекции являются составной частью т рансфу зиолог и че ского пособи я — комплекса организационных, лечебных, профилактических и диагностических мер, включающего в себя:

1. экстра- и интракорпоральные методы воздей ствия на кровь (гемаферез, гемодиализ, ультра фильтрация, фотомодификация, облучение и др.);

2. систему мониторинга безопасности и эффек тивности используемых в процессе лечения инфузионно-трансфузионных средств, экстра и интракорпоральных методов воздействия на кровь.

Все методы трансфузиологической гемокор рекции можно разделить на три большие группы:

Трансфу зионно-инфу зионные ме тоды гемокоррекции — коррекция гомеостаза организма посредством внутрисосудистого введения компонентов крови и кровезаме нителей (гемотрансфузии, аллогемотранс фузии, кровезаменители).

Эфферент ные (греч. apheresys— удаление) методы гемокоррекции — извлечение и по Плазм афер е з пр и с и с т е м но м в о с па л и т е л ьн ом отв е т е можно добиться при как можно более раннем на чале плазмафереза.

Эффективность удаления веществ при плаз маферезе зависит от объема эксфузируемой плаз мы (рис. 5). Зависимость носит экспоненциальный характер. При удалении 50 % объема циркулирую щей плазмы элиминируется около 40 % токсинов, при объеме плазмоэксфузии равном 1 объему цир кулирующей плазмы — 64 %, при 1,5 объемах цир кулирующей плазмы — 78 % веществ, присутствую щих в плазме до процедуры. Следовательно, каждое последующее увеличение объема удаляемой плаз мы в отсутствии токсичных веществ в тканях или их неэлиминируемости снижает эффективность процедуры в 1,7 раза.

Таким образом, плазмаферез в объеме, пре вышающем 150 % объема циркулирующей плазмы, имеет меньшую эффективность, если нет суще ственного поступления патологических субстан ций из внесосудистого сектора и не наблюдает ся усиление их продукции. Поэтому проведение очень высокообъемных процедур плазмафереза М е х ан и з м ы ле ч е б но г о д е й с т в и я п ла з ма ф е р е з а после оперативных вмешательств целесообразно при развитии острого массивного внутрисосуди стого гемолиза и ДВС-синдрома.

Рис. 5. Эффективность удаления веществ при плазмаферезе (ОЦП — объем циркулирующей плазмы) Плазмаферез Глава в кардиохирургии 5 и транспланталогии В условиях многопрофильного хирургическо го стационара приходится сталкиваться с це лым рядом ситуаций, когда плазмаферез становит ся методом выбора или используется в комплексе с другими эфферентными методами.

5.1. Плазмаферез после операций на сердце и магистральных сосудах В настоящей работе проанализирован опыт выпол нения более 1000 сеансов плазмафереза (отделе ние кардиореанимации РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН в период 1999–2005 гг.

Регламентируемыми показаниями к прове дению процедуры стали следующие критические состояния:

1) острый внутрисосудистый гемолиз;

2) ДВС-синдром;

3) анафилактические реакции;

4) СПОН.

В клинической практике эти состояния зача стую наблюдаются одновременно, сопутствуя или провоцируя друг друга. При этом в клинической картине могут преобладать то одни, то другие сим птомы. Тем не менее все перечисленные состояния характеризуются выраженным эндотоксикозом, Плазм афер е з пр и с и с т е м но м в о с па л и т е л ьн ом отв е т е 5.3. Противопоказания и осложнения при проведении плазмафереза По литературным данным и на основании опыта проведения плазмафереза сотрудниками отделе ния трансфузиологии РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН, у кардиохирургических пациентов и боль ных после трансплантации органов противопока зания к процедуре можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютным противопоказани ем к проведению плазмафереза является только агональное состояние больного.

Перечень относительных противопоказа ний весьма многообразен, однако, если процедура планируется по жизненным показаниям, то он рез ко сокращается.

Противопоказания к гемаферезу:

Абсолютные:

— терминальное состояние пациента.

П л аз м аф е р е з в к ар д и о х и р у р г и и и т р ан с п л а н т а л ог и и Относительные:

— наличие источника хирургического кровотече ния;

— возможность возникновения кровотечения (язвы, эрозии и опухоли желудочно-кишечного тракта, легких и т. п.);

— несанированный очаг хирургической инфек ции, острая стадия гнойно-воспалительных процессов;

— крайние степени недостаточности кровообра щения;

— угрожающие жизни нарушения ритма сердца (политопная желудочковая экстрасистолия, та хиформа мерцательной аритмии).

Плазмаферез противопоказан при внешнем или внутреннем хирургическом кровотечении, связанном с повреждением сосуда, и его не следу ет путать с коагулопатическими кровотечениями.

При ряде коагулопатий, в том числе ДВС-синдроме, Плазм аф е р е з пр и с и с т е м но м в о с па л ит е ль н ом от в е т е Та б л и ц а Длительность ИК и объем кровопотери у пациентов исследуемых групп Длительность Объем кровопотери, Исследуемая группа ИК, мин мл/кг Первая (ранний плаз 225 ± 21* 37 ± 6• маферез со СПОН) Вторая (ранний плаз 165 ± 18 34 ± 5• маферез без СПОН) Третья (отсрочен 167 ± 17 26 ± 7• ный плазмаферез со СПОН) Четвертая (контроль 99 ± 8 11 ± ная) П р и м е ч а н и е. p 0,05: * — 1-я и 2-я, 1-я и 3-я гр.;

— 1-я и 4-я, 2-я и 4-я, 3-я и 4-я гр.;

• — 1-я и 4-я, 2-я и 4-я, 3-я и 4-я гр.

В сравнении с первой группой, во второй длительность ИК была достоверно ниже на 37 % при практически равном объеме интраоперационной кровопотери. Проведение раннего плазмафереза у пациентов этой группы позволило избежать по следующего развития СПОН. Таким образом, менее длительное ИК при практически равном объеме кровопотери у пациентов второй группы и мож но объяснить отсутствие развития СПОН. Эти ре зультаты подтверждаются данными других иссле Кл и ни ч е с к и е эф ф е к т ы п ла з ма ф е р е з а дователей, что именно проведение ИК в большей степени, чем кровопотеря, способствует развитию системной воспалительной реакции.

По сравнению с первой и второй группами у больных третьей группы объем кровопотери был значительно меньше. По длительности ИК боль ные этой группы сравнимы с больными второй группы. Вместе с тем в раннем послеоперационном периоде у них наблюдались осложнения, которые явились показанием к проведению отсроченного плазмафереза (продолжающееся кровотечение, потребовавшее рестернотомии, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность с последу ющим развитием СПОН). У всех пациентов после Плазм афер е з пр и с и с т е м но м в о с па л и т е л ьн ом отв е т е Рис 13. Динамика уровня ИЛ-6 в течение первых послеопера ционных суток (p 0,05: * — 1-я гр. п/о и 1-я гр. в первые п/о сут, 1-я гр. после плазмафереза и 1-я гр. в первые п/о сут;

— 1-я и 2-я, 1-я и 3-я, 1-я и 4-я гр. в первые п/о сут;

“ — 4-я гр. п/о и 4-я гр. в первые п/о сут., 2-я гр. п/о и 2-я гр. в первые п/о сут) операции содержание провоспалительного ИЛ- было резко увеличено (рис. 13). После проведения плазмафереза концентрация ИЛ-6 у пациентов, которым проводился ранний плазмаферез, снизи лась. У больных, которым плазмаферез проводился отсроченно, содержание ИЛ-6 в первые послеопе рационные сутки практически не изменяется.

Равные послеоперационные значения ИЛ-6 у К л и н и ч е с ки е э ф ф е к т ы пл а зм а ф е р е за всех пациентов позволяют предположить одинако вую интенсивность активации системного воспа лительного ответа и доказывают, что сам факт про ведения оперативного вмешательства в условиях ИК, вне зависимости от длительности последнего, является пусковым механизмом синтеза провоспа лительных цитокинов и запуска ССВО.

У всех пациентов после операции также было выявлено повышение уровня ИЛ-8, особенно выраженное у больных с наиболее длительным ИК и последующим развитием СПОН. Уровень ИЛ-8 у пациентов первой группы был выше, чем во вто рой, третьей и контрольной группах на 30, 81 и 16 % соответственно, что указывало на запуск цитоки Плазм аф е р е з пр и с и с т е м но м в о с па л ит е ль н ом от в е т е нового каскада и нарушение легочной реперфузии при операциях в условиях ИК.

У больных, которым плазмаферез выполнял ся в ранние сроки, достоверных изменений кон центрации ИЛ-8 при сравнении ее значений после оперативного вмешательства и в первые послеопе рационные сутки не выявлено. И лишь у пациентов, которым в силу ряда причин плазмаферез прово дился отсроченно, концентрация ИЛ-8 в первые послеоперационные сутки нарастала, превышая как послеоперационный уровень, так и концентра цию у остальных больных (табл. 2).

Та б л и ц а Динамика уровня ИЛ-8 в течение первых послеоперационных суток После После плаз 1 п/о сутки Исследуемая группа операции мафереза (пг/мл) (пг/мл) (пг/мл) Первая (ранний плаз 21,7 ± 3,66 9,91 ± 3,7* 14,5 ± 5,86* маферез со СПОН) Вторая (ранний плаз 15,5 ± 4,23 19,8 ± 8,2 9,6 ± 1,63* маферез без СПОН) Третья (отсроченный 4,2 ± 0,89** 22,5 ± 8,23*** – плазмаферез со СПОН) Четвертая (контроль 18,25 ± 4,8 12,9 ± 4,6* – ная, неосложненное Кл и ни ч е с к и е эф ф е к т ы п ла з ма ф е р е з а течение) П р и м е ч а н и е. р 0,05: * — 1-я гр. п/о и 1-я гр. после плазмафереза, 1-я и 3-я, 2-я и 3-я, 3-я и 4-я гр. в первые п/о сутки;

** — 2-я и 3-я, 1-я и 3-я, 3-я и 4-я гр. п/о;

*** — 3-я гр. п/о и 3-я гр. в первые п/о сутки.

Во многих литературных источниках ука зывается, что ИЛ-8 является сильным активатором нейтрофилом, играющим ведущую роль в повреж дении легких. При проведении нашего исследо вания было выяснено, что выраженная степень дисфункции дыхательной системы после опера тивного вмешательства и, как следствие, наруше ние вентиляционно-перфузионных отношений отмечались у пациентов с более длительным ИК и последующим развитием СПОН. Это подтвержда ется выявленной сильной корреляционной зави Плазм афер е з пр и с и с т е м но м в о с па л и т е л ьн ом отв е т е симостью после операции между уровнем ИЛ-8 и индексом оксигенации (табл. 3).

Та б л и ц а Корреляционная зависимость между ИЛ-8 и индексом оксигенации у пациентов в первые часы после операции и в первые послеоперационные сутки Исследуемая группа После операции Первые п/о сутки Ранний плазмаферез r = 0,97 r = 0,67* со СПОН, n = Ранний плазмаферез r = 0,54 – без СПОН, n = Отсроченый плазма r = 0,34 r = 0,51* ферез со СПОН, n = Контроль, n = 11 – – * p 0, У пациентов без последующего развития СПОН (вторая группа) корреляционная зависи мость после операции была средней силы, а в пер вые послеоперационные сутки не выявлялась. У пациентов с поздним проведением процедуры от мечался низкий уровень ИЛ-8 и корреляционной зависимости слабой силы в первые часы после оперативного вмешательства. В дальнейшем на К л и н и ч е с ки е э ф ф е к т ы пл а зм а ф е р е за блюдается возрастание данного интерлейкина, что соответствовало клинике прогрессирования дыха тельной недостаточности.

Большинство авторов рассматривает разви тие СПОН как показатель дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами. Данные литературы подтверждают результаты наших ис следований (табл. 4).

У пациентов первой и контрольной групп уровень противовоспалительного ИЛ-10 не отли чался. Наряду с этим, у больных с развитием СПОН был самый продолжительный период ИК и макси мальный объем кровопотери. Более выраженное и длительное воздействие стрессового фактора у па Плазм аф е р е з пр и с и с т е м но м в о с па л ит е ль н ом от в е т е циентов первой группы в сочетании с невысоким уровнем ИЛ-10 может свидетельствовать о наруше нии равновесия между пулами про- и противовос палительных медиаторов, что способствует в по следующем развитию полиорганной дисфункции.

Та б л и ц а Динамика уровня ИЛ-10 в течение первых послеоперационных суток После Первые по После плазма- слеопераци Исследуемая группа операции ферез онные сутки (пг/мл) (пг/мл) (пг/мл) Первая (ранний плаз 56,15 ± 21,33 7,1 ± 2,6*** 1,28 ± 0,47** маферез со СПОН) Вторая (ранний плаз 130,7 ± 30,65* 73,9 ± 33,6 1,5 ± 0,44** маферез без СПОН) Третья (отсрочен 12,9 ± 3,2• 5,2 ± 3, ный плазмаферез со – СПОН) Четвертая (контроль 52,39 ± 23,13 3,8 ± 2,13** ная, неосложненное – течение) П р и м е ч а н и е. p 0,05: * — 1-я и 2-я, 2-я и 3-я, 2-я и 4-я гр. п/о;

*** — 1-я гр. п/о и 1-я гр. после плазмафереза;

• — 1-я и 3-я, 3-я и 4-я гр. п/о;

** — 1-я гр. после плазмафереза и 1-я гр. в первые п/о сутки, 2-я гр. после плазмафереза и 2-я гр. в первые п/о сутки, 4-я гр. п/о и 4-я гр. в первые п/о сутки, 1-я гр. п/о и 1-я гр. в первые п/о сутки, 2-я гр. п/о и 2-я гр. в Кл и ни ч е с к и е эф ф е к т ы п ла з ма ф е р е з а первые п/о сутки.

Пациенты второй и третьей групп не отли чаются по длительности ИК и объему кровопотери.

Тем не менее послеоперационный уровень ИЛ-10 у пациентов без последующего развития СПОН пре вышал значение этого показателя у больных тре тьей группы в 10 раз. Это свидетельствует о важной роли уровня противовоспалительных интерлей кинов в предотвращении развития СПОН.

Полученные результаты указывают на зна чительный дисбаланс цитокинов у пациентов с последующим развитием СПОН, особенно выра женный у больных с осложненным течением по слеоперационного периода (рис. 14).

Плазм афер е з пр и с и с т е м но м в о с па л и т е л ьн ом отв е т е Рис. 14. Дисбаланс цитокинов у пациентов с последующим раз витием СПОН (* — p 0,05 для ИЛ-10) После проведения плазмафереза в первые часы после операции у пациентов первой и вто рой групп выявлено уменьшение уровня про- и противовоспалительных цитокинов. Снижение содержания у этих пациентов провоспалительно го ИЛ-6 может свидетельствовать об уменьшении выраженности СВО. Уменьшение концентрации противовоспалительного цитокина (ИЛ-10) мож но объяснить пропорциональным удалением ме диаторов обоих типов при проведении процедуры.

Это подтверждается тем, что у пациентов без по К л и н и ч е с ки е э ф ф е к т ы пл а зм а ф е р е за следующего развития СПОН после плазмаферезa уровень ИЛ-10 превышал таковой у пациентов пер вой группы на 90,5 % при отсутствии достоверной разницы в значениях уровня провоспалительных интерлейкинов. Данные результаты указывают на сохранение баланса про- и противоспалительных цитокинов после проведения процедуры, что пре пятствует последующему развитию СПОН.

У пациентов с менее выраженными фактора ми интраоперационного риска и осложненным те чением послеоперационного периода (третья груп па) достоверные изменения содержания ИЛ-6 и - не выявлены. Это свидетельствует об отсутствии изменений интенсивности системного воспали Плазм аф е р е з пр и с и с т е м но м в о с па л ит е ль н ом от в е т е тельного ответа в ранние сроки после операции. В течение последующих 24 часов после оперативного вмешательства отмечено пятикратное увеличение содержания ИЛ-8. Следовательно, для этих пациен тов характерно суммарное увеличение содержания провоспалительных цитокинов при отсутствии из менения концентрации противовоспалительных, что объясняет развитие СПОН в поздние сроки по слеоперационного периода.

Таким образом, проведенные нами исследо вания в очередной раз доказали, что система ци токинов, несомненно, является основным звеном общей системной воспалительной реакции орга низма на проведение ИК. В настоящее время спе циалистами обсуждается несколько возможных методов лечения и профилактики развития этой реакции. Наряду с применением кортикостерои дов, антиоксидантов и апротинина, все большая роль отводится экстракорпоральным методам.

Наша работа показала, насколько эффек тивна процедура плазмафереза у пациентов по сле операции на сердце и магистральных со судах для снижения уровня цитокинов плазмы.

Снижение уровня про- и противовоспалитель ных цитокинов наблюдалось во всех случаях при К л и н и ч е с к и е эф ф е к т ы п ла з ма ф е р е з а проведении плазмафереза. Полученные нами ре зультаты согласуются с данными литературы по следних лет.

Тем не менее еще не получены ответы на во просы, насколько полезно удаление цитокинов из организма и какими методами необходимо под держивать баланс между про- и противовоспали тельными интерлейкинами.

Пока же многие исследователи полагают, что снижению воспаления и улучшению иммун ного ответа после операций в условиях ИК будет способствовать применение гепаринизированных магистралей аппарата ИК, проведение модифици рованной ультрафильтрации в постперфузионном Плазм аф е р е з пр и с и с т е м но м в о с па л ит е ль н ом от в е т е Плазмаферез оказывал существенное поло жительное воздействие на первичную функцию и сроки нормализации водо- и азотовыделительной функций трансплантатов, способствовал более быстрому снижению уровня креатинина крови до 2,5 мг% (на 9 суток) и меньшему числу кризов от торжения (в 3,3 раза), что свидетельствовало о по ложительном влиянии плазмафереза на снижение иммунной активности реципиента.

Та б л и ц а Характеристика реципиентов по восстановлению функций трансплантата Группа пациентов Параметры с плазмаферезом без плазмафереза Количество пациентов 40 Количество сеансов 15 141* гемодиализа на группу Число гемодиализов на 0,38 ± 1,16 3,5 ± 4,6* одного больного День последнего гемо 0,64 ± 1,93 9,1 ± 11,6* диализа на человека День снижения уровня 6,1 ± 5,29 15,8 ± 12,5* креатинина до 2,5 мг % Количество кризов Кл и ни ч е с к и е эф ф е к т ы п ла з ма ф е р е з а отторжения трансплан- 3 10* тата * p 0, Рис. 24. Актуарная выживаемость трансплантатов

 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.