авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МУЗ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 г. ИРКУТСКА»

ИРКУТСКОЕ ОБЩЕСТВО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЫСТАВОЧНЫЙ КОМПЛЕКС «СИБЭКСПОЦЕНТР»

ЖЁЛЧНОКАМЕННАЯ

БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ

НАРУШЕНИЯ

БИЛИАРНОГО ТРАКТА Материалы научно-практической конференции для врачей, прошедшей в рамках Международной выставки «СИБЗДРАВООХРАНЕНИЕ -2006»

Иркутск 2006 PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, Хофитол – лекарствен ный препарат растительного происхождения. Представляет собой экстракт сока свежих листьев артишока полевого.

Хофитол обладает следующи ми действиями:

- гепатопротекторным - антиоксидативным - антитоксическим - желчегонным - гипоазотемическим - диуретическим Назначается:

- при хронических заболеваниях печени различной этиологии (в т.ч.

циррозе печени в стадии декомпенсации), - при почечно-клеточной недостаточности, - больным с хроническим бескаменным холециститом и гипокинезией желчных путей, - больным после холецистэктомии с формированием хронической били арной недостаточности, - больным с холестазом, в том числе развивающимся во время беремен ности, - при гиперхолестеринемии, - больным с токсическим повреждением печени (в т.ч. лекарственным), - при гастродуоденитах, - при нарушениях липидного обмена, - при токсикозах и гестозах беременных.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МУЗ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 г. ИРКУТСКА»

ИРКУТСКОЕ ОБЩЕСТВО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЫСТАВОЧНЫЙ КОМПЛЕКС «СИБЭКСПОЦЕНТР»

ЖЁЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА Материалы научно-практической конференции для врачей, прошедшей в рамках Международной выставки «СИБЗДРАВООХРАНЕНИЕ -2006»

Под редакцией А.Н. Калягина.

Под редакцией А.Н. Калягина Иркутск PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, УДК 616. ББК 54. Ж Авторский коллектив:

Калягин А.Н. – к.м.н., доц. кафедры пропедевтики внутренних бо • лезней Иркутского государственного медицинского университета, заместитель главного врача МУЗ «Клинической больницы №1 г. Ир кутска», проф. Российской академии естествознания (редактор);

Аснер Т.В. – к.м.н., доц. кафедры пропедевтики внутренних болез • ней ИГМУ;

Казакова Р.В. – врач-гастроэнтеролог МУЗ «Клинической больницы • №1 г. Иркутска»;

Онучина Е.В. – к.м.н., асс. каф. пропедевтики внутренних болезней • ИГМУ;

Поблинкова Е.И. – к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних бо • лезней ИГМУ;

Пошкайте И.А. - врач-гастроэнтеролог МУЗ «Клинической больни • цы №1 г. Иркутска»;

Рожанский А.А. – зав. гастроэнтерологическим отделением МУЗ • «Клинической больницы №1 г. Иркутска», Щербатых Е.В. - асс. каф. пропедевтики внутренних болезней • ИГМУ.

Жёлчнокаменная болезнь и другие нарушения билиарного Ж тракта: Материалы научно-практической конференции для врачей, прошедшей в рамках Международной выставки «Сибздравоохра нение-2006». / Под ред. А.Н. Калягина. – Иркутск: Иркутский госу дарственный медицинский университет, 2006. – 47 с.

В сборнике представлены современные сведения о жёлчнокаменной болезни и других нарушениях билиарного тракта, основанные на собствен ных данных и опыте мировой медицине. Сборник рассчитан на практических врачей, терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, которые регу лярно сталкиваются с проблемами ведения больных с этими заболеваниям, может быть интересен студентам, интернам, клиническим ординаторам, ас пирантам медицинских ВУЗов.

ББК 54. © Коллектив авторов, © Иркутский государственный медицинский университет, PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, «…частота обнаружения жёлчных камней в популяции составляет 10 15%, в связи с чем жёлчнокаменную болезнь относят к числу наиболее распространённых, после заболева ний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета, болезней насе ления экономически развитых стран»

Ульрих Лейшнер ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА СБОРНИКА Глубокоуважаемые коллеги!

Жёлчнокаменная болезнь1 – это широко распространённая патология, доставляющая и врачам, и пациентам массу неприятностей.

До настоящего времени ведутся активные, энергичные споры о тактике ведения данного заболевания. Что избрать: консервативное ведение или опе ративную коррекцию. Этим спорам нет конца и они становятся всё более го рячими.

Практический врач должен иметь собственный взгляд на положение дел в этом вопросе, потому мы – авторы и редактор сборника собрали все не обходимые материалы для взвешенной оценки ситуации.

Здесь вы найдёте информацию о наших собственных взглядах на раз личные аспекты проблемы жёлчнокаменной болезни, национальные согласи тельные документы по этому вопросу, а также сведения о некоторых других заболеваниях билиарного тракта и о применении современных лекарствен ных препаратов. Коллектив кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней собрал и апробировал рекомендации по коррекции образа жизни, улучшению здоровья больных, страдающих этой патологией.

Данное издание является закономерным продолжением сборника, по свящённого гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, который был выпу щен нами в 2004 году и завоевал заслуженную популярность среди врачей разных специальностей: гастроэнтерологов, терапевтов, кардиологов, пуль монологов и др.

От лица всего авторского коллектива выражаю надежду, что новое из дание из серии сборников, выходящих в рамках Международной выставки «Сибздравоохранение», послужат хорошей основой для оптимального веде ния больных с гастроэнтерологической патологией.

Успехов Вам на трудной дороге врачевания!

Здесь и далее написание «жёлчнокаменная» будет осуществляться через литеру «ё» в соответствии с нор мами российской словесности (редактор).

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, ЖЁЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ, СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ Т.В. Аснер Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горя ев) ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – полиэтиологическое за болевание, характеризующееся образованием камней в жёлчевыводящих пу тях, жёлчном пузыре (холецистолитиаз), в протоках (холедохолитиаз) [1].

Заболевание это известно с древних времен. Первое упоминание о ЖКБ относится к глубокой древности, когда еще основоположники медицинской науки Гален, Везалий обнаруживали жёлчные камни при вскрытии трупов.

До недавнего времени это заболевание считали проблемой хирургиче ской – по числу холецистэктомий оно выходило на 2-ое место в мире после аппендэктомии [5]. В настоящее время ЖКБ выходит далеко за рамки про блемы медицинской и становится также социальной проблемой. Её тяжелое течение нередко приводит к серьезным осложнениям, к нарушению активной деятельности пациента в наиболее работоспособном возрасте [3].

ЖКБ является широко распространенным заболеванием. Так, в России распространенность ЖКБ колеблется от 3% до 12% [4]. В целом частота её в популяции в отдельных годах в России в последние годы увеличивается в возрасте от 1 года до 70 лет;

среди женщин она выше примерно в 1,8 раз, чем среди мужчин [11]. По другим исследованиям [9] в этой же возрастной группе женщины болеют в среднем в 2,1 раза чаще, чем мужчины.

Данные отдельных эпидемиологических исследований, проводимых в городах России, не отображают полностью распространенности ЖКБ в на шей стране. Связано это с тем, что официальной статистики распространения ЖКБ не ведется [7], так как по статистической отчетности она входит в руб рики МКБ-10 К80-83 (заболевания жёлчного пузыря и жёлчевыводящих пу тей). В целом, учитывая все заболевания рубрики, отмечается рост указан ной патологии. В то же время, по другим нозологическим формам роста за болеваемости не отмечается;

в связи с этим можно говорить о росте заболе ваемости ЖКБ в общей структуре билиарной патологии. Так по данным официальной статистики в Москве распространенность билиарной патологии на 100 000 жителей за 10 лет (1993-2003 гг.) увеличилась почти в 1,5 раза.

По-видимому в ближайшие годы возможно ожидать дальнейший рост забо леваемости ЖКБ.

По данным обширных эпидемиологических исследований, проведен ных в последние годы, частота ЖКБ в развитых странах составляет 10-15% среди взрослого населения [5]. Зарубежные эпидемиологические исследова ния, проведенные в последнее десятилетие, показали, что жёлчные камни выявляются у 20-40% лиц старше 60 лет [19].

Распространенность ЖКБ в популяции тесно связана с полом. Извест но, что женский пол является одним из пяти основных факторов риска [11], так называемых пяти F (Female, Forty, Fertile, Fair, Fat).

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, С.А. Курилович и соавт. (2000) [6] проведено исследование распро страненности ЖКБ в женской популяции г. Новосибирска. При этом выявле но, что стандартизированная по возрасту распространенность ее среди жен щин 25-64 лет по данным ультрасонографии составляет 9,5%. Эти данные сопоставимы с показателями в частоты популяциях Уэльса, Рима, Копенга гена и существенно ниже, чем в Англии, Северной Италии и Норвегии.

Связь ЖКБ с полом тесно коррелирует с возрастом. Нарастание соот ношения частоты ее у женщин и мужчин начинается со времени полового со зревания и достигает пика к 50 годам. В различных странах соотношение между мужчинами и женщинами неоднозначно. Так в России оно составляет 5:1 [11], в Испании - 4:1 [15], в Швеции - 1,7:1 [20].

В исследованиях американских авторов [17] выяснено, что пик разли чия в заболевании ЖКБ между женщинами и мужчинами приходится на возраст 30 -39 лет и составляет 8:1;

после 60 лет снижается до 1,9:1.

Жёлчнокаменная болезнь является нередким заболеванием и у детей. В детском возрасте - это наследственно детерминированное заболевание пече ни и жёлчевыводящих путей, в основе которого лежит нарушение процессов жёлчеобразования и жёлчеотделения. Она встречается у 0,1-1,0% детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [13]. Наследственная предрас положенность выявляется у 95% детей, страдающих ЖКБ и связана она с ан тигенами гистосовместимости II класса В12 и В18.

Проблема ЖКБ заключается в том, что её длительное бессистемное те чение создает определенные трудности ранней диагностики. В настоящее время до конца не решен вопрос: к какого рода проблеме относить ее – хи рургической или терапевтической. Так, известно высказывание хирурга С.

П.Федорова о том, что холелитиаз (жёлчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит) является патологий пограничной, "поворачивающейся" попере менно то к терапевту, то к хирургу.

Сложные патогенетические "взаимоотношения" формирующиеся меж ду органами и системами при ЖКБ, заключается в том, что при этом в про цесс вовлекаются не только билиарный тракт, но и поджелудочная железа и органы гастродуоденальной зоны [12]. Изменения начинаются уже на стадии функциональных нарушений со стороны жёлчного пузыря и сфинктерного аппарата жёлчных путей и усугубляются, когда формируется билиарный сладж [5, 7]. Максимальное развитие они получают при формировании желч ных камней. Клинические проявления, сопровождающие указанные пато морфологические изменения, длительность их протекания, несомненно ухудшают качество жизни больного. Особый отпечаток на течение болезни накладывает хроническая билиарная недостаточность, приводящая к избы точному росту бактерий и преждевременной деконъюгации жёлчных кислот, которые повреждают слизистую тонкой и даже толстой кишки. Воспалитель ный процесс в слизистой тонкой кишки приводит к нарушениям энтерогепа тической циркуляции жёлчных кислот, при этом билиарная недостаточность усугубляется.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, В связи с вышесказанным встает вопрос о наиболее ранней диагности ке ЖКБ. В настоящее время накопленный клинический опыт в отделении патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии позволяет предложить вариант классификации ЖКБ, в которой выделено 4 стадии [5]:

I - начальная стадия, предкаменная, в которой можно выделить предстадию формирования густой неоднородной желчи (А) и формирование билиарного сладжа (Б);

II стадия - формирование желчных камней;

III стадия - хронический рецидивирующий калькулезный холецистит;

IY стадия -стадия осложнений.

Целесообразность данной классификации объясняется тем, что на ран ней стадии процесс обратим [5, 18]. При этом современная ультразвуковая техника позволяет диагностировать заболевание уже на I стадии, а своевре менная терапия в этой стадии позволяет ликвидировать макроскопические изменения в структуре желчи [5]. Выделение II стадии и диагностика ее принципиальны, так как при этом следует решать вопрос о консервативной терапии или показаниях к оперативному вмешательству.

В процессе ведения больного с ЖКБ перед врачом встает вопрос: "опе рировать или не оперировать?". Ответ на него неоднозначен. По мнению не которых хирургов плановая холецистэктомия ведет к значительному улуч шению отдаленных результатов и существенно повышает качество жизни больного. В то же время опыт показывает, что у 15-40% пациентов сохраня ются клинические симптомы после оперативного вмешательства [5, 7]. По добный симптомокомплекс принято обозначать как постхолецистэктоми ческий синдром (ПХЭС). Наличие его после операции значительно снижает качество жизни пациентов и не избавляет их от постоянного обращения к врачу, лечения, соблюдения диеты и т.д. Кроме того, в ходе операции всегда имеет место риск неудовлетворительных исходов в результате тактических ошибок и погрешностей [2].

Возникновение ПХЭС обусловлено билиарной недостаточностью, ко торая сформировалась в процессе предшествующего периода камнеобразо вания, степень ее зависит от уровня дефицита желчных кислот. Даже спустя 10 лет после холецистоэктомиии сохраняются симптомы билиарной недоста точности. Это свидетельствует против утверждения некоторых авторов о том, что холецистэктомия решает все проблемы ЖКБ и больные не нуждают ся в дальнейшем лечении [12]. Существует даже мнение, что у значительной части больных после холецистэктомии снижается качество жизни и это при водит к снижению адаптации в различных ее сферах [7]. Существует мнение [16], что у пациентов, переживших холецистэктомию, существует повышен ный риск развития проксимальной аденокарциомы кишечника, который со храняется до 33 лет. Объясняется это тем, что после холецистэктомии конъ югированные первичные жёлчные кислоты в большей степени подвергаются воздействию анаэробной кишечной микрофлоры, что может приводить к увеличению образования канцерогенов.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, У ряда больных ЖКБ может протекать без выраженных клинических проявлений (латентное течение). В то же время такое мнимое благополучие редко превышает 10-12 лет [7], подтверждая мнение У. Мейо, что "безвред ный жёлчный камень - это миф" [7]. Нередко такое течение приводит к тя желым осложнениям у пожилых больных и операция проводится по жизнен ным показаниям. По данным Л.Б. Лазебника и соавт. (2005) количество таких пациентов нарастает от 5% в возрасте 50 - 59 лет до 39% в возрасте старше лет.

Таким образом, до настоящего времени существует много неясных и нерешенных вопросов, связанных с ЖКБ, решение которых заключается в разработке и реализации следующих направлений: проведение эпидемиоло гических исследований по распространенности ЖКБ, разработка методов ранней диагностики, адекватная терапия на основе четких показаний к кон сервативному или оперативному лечению, наблюдение за больными ЖКБ и за пациентами группы риска [7].

Литература:

1. Бурков С.Г., Гребенев А.Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патоге нез, клиника). // Руководство по гастроэнтерологии. / Под ред. Ф.И. Комарова. – В 3 т.: Т. 3: Болезни печени и билиарной системы. - М: Медицина, 1995. – С.

417-442.

2. Бурков С.Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме. // Consilium Medicum. – 2004. – №1. прил. Гастроэнтерология. – С. 24 28.

3. Галкин В.А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии. // Тер. Архив. – 2003. - №1. – С. 6-9.

4. Елисеенко А.В., Куделькин Н.А. Желчно-каменная болезнь и факторы риска (клинико-эпидемиологическое исследование). // Рос. журн. гастроэнтерол., ге патол., колопроктол. – 2002. – Т. 5. №12. – С. 98.

5. Ильченко А.А. Классификация желчно-каменной болезни. // Тер. Архив. – 2004.

- №2. – С. 75-78.

6. Курилович С.А., Решетников О.В., Шахматов С.Г. и др. Распространенность и факторы риска развития желчнокаменной болезни в женской популяции Ново сибирска. // Тер. Архив. – 2000. – №2. – С. 21-26.

7. Лазебник Л.Б., Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. Пути решения пробле мы. // Тер. Архив. – 2005. - №2. – С. 3- 8. Лемешко З.А. Частота желчно-каменной болезни у лиц, занятых научным и творческим трудом. // Рос. журн. гастроэтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 5. №12. – С. 101.

9. Максимов В.А., Цицеров В.И., Чернышов А. Л. и др. Распространенность холе литиаза по данным ультразвукового исследования желчевыводящей системы. // Практикующий врач. – 1998. -№13. – С. 27-28.

10. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Бутин С.Е. и др. Билиарная недостаточность.

Материалы IV съезда Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, -6 февраля 2004. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2004. - №1. – С. 61.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, 11. Никитин Ю.П., Григорьева И.Н. Женские половые гормоны и некоторые дру гие факторы в патогенезе желчно-каменной болезни. // Тер. Архив. – 2005. – №2. – С. 89-92.

12. Петухов В.А., Туркин П.Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудоч ной железы при желчно-каменной болезни: этиопатогенез, диагностика и прин ципы лечения. // Рус. Мед. журн. – 2002. – Т. 10. №4. – С. 167-171.

13. Харитонова Л.А. Желчнокаменная болезнь у детей. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. - №1. – С. 61-70.

14. Diehl A.K. Epidemiology and natural history of gallstone disease. // Gastroent. Clin.

N. Am. – 1991. – Vol. 20(1). – P. 1-19.

15. Devesa F., Borghol A., Femenia J., et al. Prevalencia de la enfermedad colelitiasica en EI Real-gandia. // Gastroenterol. Hepatol. – 1997. – Vol. 20(8). – P. 398-406.

16. Lagergen J., YeW., Ekbom A. Intestinal cancer after cholecistectomy: is bile in volved in carcinogenesis. // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 121. – P. 542-547.

17. Friedman G.D., Kannel W. B., Dawber T.R. The epidemiology of gollbladder disesse:

Observations in the Framingham Study. // J. Cron Dis. – 1966. – Vol. 19. – P. 273 292.

18. Lee S., Maher K., Nicholls J.F., et al. Origin and fate of biliary studge. // Gastroen terology. – 1988. – Vol. 94(1). – P. 170-176.

19. Loria P., Dilengite M. A., Bozzoli M., et al. // Eur. J. Epidemiol. – 1994. – Vol. 10. – P. 143-150.

20. Mahrbreck J., Fhberg J., Prevalence of gallstone disease in a Swedish population. // Scand. J. Gastroenterology. – 1995. – Vol. 30(11). – P. 1125-1128.

ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ЖЁЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ.

Е.И. Поблинкова Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горя ев) ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава Жёлчеобразование и жёлчевыделение являются сложными физиологи ческими механизмами, имеющими гормональные и рефлекторные пути регу ляции. Жёлчь синтезируется гепатоцитами в суточном количестве от 250 до 1000 мл. В межпищеварительный период до 90% печёночной жёлчи поступа ет в жёлчный пузырь, который концентрирует её до 10 кратной величины за счёт всасывания воды и электролитов. Так из 500 мл печёночной жёлчи обра зуется 50 мл пузырной.

Компоненты пузырной жёлчи [7,9,10] – это около 80% воды, электро литы (К+, Na+), 0,7-1,6% холестерина, 0,1-0,6% билирубина, 12% первичные жёлчные кислоты (холевая, хенодеоксихолевая), фосфолипиды (из них 4% лецитин), которые формируют ядро смешанных мицелл жёлчи, глутатион, индуктор независимого от жёлчных кислот жёлчеобразования.

Иммуноглобулины А и М обладают бактериостатическим действием.

Слизь (муцин) предупреждает адгезию бактерий к слизистой оболочке били арного тракта.

Приём пищи посредством нейроэндокринных влияний вызывает опо рожнение жёлчного пузыря более, чем на 75% первоначального объёма.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, Ведущая роль в регуляции жёлчевыведения принадлежит гастроинте стинальным гормонам – холецистокинину и секретину. Холецистокинин сек ретируется эндокринными клетками двенадцатиперстной кишки. Его основ ными эффектами являются сокращение жёлчного пузыря, релаксация сфинк тера Одди, снижение давления в билиарной системе (норма 15-20 мм водного столба). При повышении давления в жёлчных протоках секреция жёлчи и её выброс снижаются. В клетках жёлчного пузыря вырабатывается гормон антагонист - антихолецистокинин. Продукцию холецистокинина стимулиру ют жиры, жирные кислоты, белки, холинэргические гормоны.

Стимулируют сократительную функцию жёлчного пузыря мотилин, ацетилхолин (вагусное парасимпатическое влияние).

Секретин стимулирует секрецию воды, электролитов, бикарбонатов эпителиальных и панкреатических протоков. Секретин потенцирует эффекты холецистокинина. Основными его стимуляторами являются: соляная кислота, жиры, жёлчные кислоты.

Клиническое значение физико-химических свойств жёлчи.

В физиологических условиях все компоненты жёлчи находятся во взвешенном состоянии. Холестерин не растворим в воде и выводится из ор ганизма в виде мицелл. Мицеллы – это холестерин, соединённый с жёлчными кислотами и лицитином (фосфолипидами) в соотношении 10 молекул холе стерина, 60 молекул жёлчных кислот, 30 молекул лецитина. Мицеллы удер живают холестерин в стабильном состоянии. Такое состояние бывает при низком индексе насыщения холестерином. Высокий индекс насыщения холе стерином отмечается при переполнении жёлчи холестерином или при сниже нии концентрации жёлчных кислот.

При высоком индексе насыщения холестерином весь холестерин не может быть транспортрирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках (везикулах), которые явля ются нестабильными. Из них холестерин легко агрегируется и осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу формирования билиарного сладжа. В состав билиарных сладжей могут входить соли каль ция: билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция.

Удержание холестерина жёлчи в растворённом состоянии во многом зависит от отношения жёлчные кислоты/холестерин (так называемый хола тохолестериновый индекс). Холато-холестериновый индекс в нормальной жёлчи равен 25,5, что обеспечивает нормальное физико-химическое колло идное состояние жёлчи [7].

С физико-химической точки зрения в основе формирования нормаль ной жёлчи лежат:

1. Законы, определяющие стабильность коллоидной среды;

2. Законы поверхностной активности;

3. Законы растворимости и перенасыщения.

В основе механизмов камнеобразования лежат факторы, ведущие к на рушению стабильности жёлчеобразования. Из них наиболее известны:

1. Нарушения обмена холестерина, билирубина, кальция;

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, 2. Нарушения моторики жёлчевыводящих путей, способствующие задержке или застою жёлчи в жёлчном пузыре.

3. Инфекции печени и жёлчевыводящих путей.

Патогенез жёлчнокаменной болезни.

Формирование камней в жёлчном пузыре происходит в несколько ста дий [2, 10]:

I стадия, начальная или предкаменная. Во время неё формируется пер воначально густая неоднородная жёлчь, а позднее билиарный сладж. Терми ном билиарный сладж обозначают любую неоднородную жёлчь, выявляемую при эхографическом исследовании. Выделяют следующие виды билиарных сладжей:

1. Микролитиаз в виде точечных, единичных или множественных гиперэхо генныхобразований, 2. Эхонеоднородная жёлчь с наличием сгустков различной плотности, сме щаемых, не дающих акустической тени, 3. Сочетание густой замазкообразной жёлчи с микролитами.

II стадия жёлчнокаменной болезни, характеризуется формированием жёлчных камней в жёлчном пузыре, в общем жёлчном протоке, в печёноч ных протоках.

Одним из важных аргументов, позволяющих расценивать билиарный сладж, как начальную стадию формирования жёлчных камней является тот факт, что со временем у 8-20% больных с билиарным сладжем образуются конкременты. В 30-60% случаев наблюдается персистенция билиарных сладжей, когда они исчезают и появляются вновь.

Известны три основных типа жёлчных камней, встречающихся у чело века [10]:

1. Холестериновые камни, которые содержат более 50% от массы камня хо лестерина, оно могут быть гомогенно кальцифицированы или иметь каль цифицированную оболочку. Цвет их серо-белый. Образуются преимуще ственно в жёлчном пузыре. Образованию этих камней способствуют сле дующие факторы: 1) повышенная секреция холестерина в жёлчь, сниже ние уровня печёночного синтеза жёлчных кислот, высокий индекс насы щения жёлчи холестерином за счёт снижения возможности его растворе ния с помощью мицелл, состоящих из жёлчных кислот и фосфолипидов;

2) повышение продукции муцина в жёлчном пузыре (этот нуклеопротеид способствует нуклеации холестерина в перенасыщенной жёлчи);

3) сни жение сократительной функции жёлчного пузыря, дискинезии жёлчевы водящих путей, способствующие задержке жёлчи и повышению её кон центрации в жёлчном пузыре.

2. Чёрные пигментные камни содержат в своём составе полимеры неконъю гированного билирубина, дипиролен, муцин. Образуются при нарушении пигментного обмена с типичной локализацией в жёлчном пузыре, реже – в протоках. Превышение концентрации в жёлчи свободного плохо раство римого билирубина наблюдается в основном при гемолитических анеми ях. Образованию пигментных камней способствуют воспалительные про PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, цессы с избыточной продукцией слизи, что создаёт механическую основу для формирования камня, в которую затем встраиваются полисахариды, муцин, соли кальция.

3. Коричневые пигментные камни содержат преимущественно билирубинат кальция, имеют землисто-коричневый цвет, легко крошатся. Образуются преимущественно в жёлчных протоках после операций на билиарном тракте и при наличии инфекции, когда бактерии выделяют ферменты, превращающие конъюгированный билирубин в нерастворимую неконъю гированную форму.

Наибольшее распространение имеют холестериновые камни, которые встречаются у 80-90% больных жёлчнокаменной болезнью в Европейской популяции.

В литературе [1, 3, 4, 5, 6, 7] широко рассматриваются различные пато генетические факторы, возникновения и прогрессирования жёлчнокаменной болезни. Их условно можно подразделить на факторы, приводящие к метабо лическим нарушениям процесса жёлчеобразования, и на факторы, способст вующие нарушению процессов жёлчевыделения.

Таблица 1.

Патогенетические факторы жёлчнокаменной болезни.

Нарушения липидного и пигментного обменов Нарушение метаболизма жёлчи Изменения физико-химических свойств жёлчи, её коллоидной структуры Способствуют этому процессу факторы:

Гепатогенные: Цистогенные:

• Гиперсекреция холестерина, • Воспалительные изменения стенки • Снижение синтеза и количества жёлчного пузыря, • Повышение продукции муцина, жёлчных кислот, • Повышение индекса насыщения • Холестероз стенок жёлчного пу жёлчи холестерином, зыря, • Повышение индекса насыщения • Снижение сократительной функ жёлчи билирубином. ции жёлчного пузыря, • Дискинезии жёлчевыводящих пу тей, приводящие к повышению давления жёлчи и задержке опо рожнения жёлчного пузыря.

Литература:

1. Белоусова Е.А. Причины, механизмы и методы терапии абдоминальной боли и нарушения пищеварения при билиарной дисфункции. // Фарматека. – 2004. №13. – С. 1-7.

2. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа. // Consilium medicum. – 2005. – Вып. 5. – С. 28-32.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, 3. Лоранская И.Д., Вишневская В.В. Изучение моторной функции жёлчевыводя щих путей и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта. // Рус ский медицинский журнал. – 2005. – Т.7. №1. – С. 1-8.

4. Майер В.Ф. Холестатические заболевания печени: Руководство для врачей. – М., 2004. – С. 62-78.

5. Максимов В.А. Современный взгляд на процессы жёлчеобразования. // Consil ium medicum. – 2004. – Экстравыпуск. – С. 4-6.

6. Окороков А.Н. Диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей. – В 4т. Т.1. - М.: Медицинская литература, 1999. – 560 с.

7. Петухов В.В. Жёлчнокаменная болезнь и метаболические функции печени. // Consilium medicum. – 2005. – Экстравыпуск. – С. 12-14.

8. Шварц Л.С. Жёлчнокаменная болезнь: Руководство для врачей. / Под ред. Е.М.

Тареева. – М., 1965. – С. 543-553.

9. Яковенко Э.П. Жёлчегонные препараты в клинической практике. // Consilium medicum. – 2003. – Вып. 2. – С. 21-27.

10. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Функциональные заболевания жёлчных путей.

// Русский медицинский журнал. – 2005. – Т.7. №1. – С. 43-50.

ВЫЯВЛЯЕМ ФАКТОРЫ РИСКА ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Е.И. Поблинкова Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горя ев) ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава Важной частью работы врача-терапевта является активное выявление факторов риска развития жёлчнокаменной болезни (ЖКБ).

Нарушения обмена холестерина.

Нарушения обмена холестерина приводят к избыточному синтезу холе стерина в печени и повышенному выделению его с жёлчью. К этой категории факторов риска относятся заболевания с нарушением обмена липидов, со провождающиеся гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией:

• Атеросклероз;

• Гиперлипидемия IIa, IIb, III, IV типов;

• Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2, абдоминальный тип ожире ния);

• Сахарный диабет, при котором усиливается липолиз в жировой ткани с повышенным содержанием в крови холестерина и жирных кислот;

• На обмен липидов оказывает влияние характер питания с употреблением в пищу большого количества животных жиров и холестерина.

Нарушения обмена жёлчных кислот.

Нарушение обмена жёлчных кислот приводит к снижению синтеза жёлчных кислот в печени и снижению их содержания в жёлчи. К этим фак торам риска относятся [1, 2]:

• Хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы печени), при кото рых страдает синтетическая функция печени. Снижается образование пе ченью жёлчных кислот, что приводит к снижению холато холестеринового индекса и, следовательно, повышению литогенных свойств жёлчи;

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, • Хронические воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника, приводящие к нарушению образования и всасывания вторичных жёлчных кислот, снижению энтерогепатической циркуляции (синдром мальабсорб ции, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, резекция отделов кишечника, целиакия).

Факторы риска, способствующие снижению сократительной функции жёлчного пузыря и нарушению оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку.

В соответствии с Римскими критериями последней редакции гипомо торные дисфункции жёлчного пузыря делятся на первичные и вторичные [1, 3, 4]:

1. К первичным дисфункциям относятся:

• Врождённая патология гладкомышечных волокон жёлчного пузыря;

• Нарушения нейрогормональной регуляции моторной функции жёлчного пузыря: снижение чувствительности к стимулирующим нейрогормональ ным воздействиям (ацетилхолин, мотилин и др.).

2. К вторичным дисфункциям относятся:

• Избыточное выделение гормонов, вызывающих расслабление жёлчного пузыря: эстрогены при беременности, гормональные контрацептивы, ле чение гормональными препаратами (соматастатин, простагландины и др.);

• Дискинезии сфинктера Одди, приводящие к нарушению оттока жёлчи из жёлчного пузыря и повышению давления в жёлчных протоках (заболева ния двенадцатиперстной кишки, приводящие к спазму сфинктера Одди), заболевания фатерова соска (папиллит, стриктура);

• Хронические холециститы, приводящие к уплотнению, склерозу или ат рофии стенки жёлчного пузыря с нарушением его сократимости.

Довольно часто имеет место сочетание целого ряда факторов риска у одного больного, что увеличивает предрасположенность к возникновению ЖКБ [2, 4].

Риск развития ЖКБ увеличивается с возрастом, чем старше возраст, тем чаще встречается заболевание. Наиболее рискованным является возраст старше 40 лет. В этой категории уже часто встречаются нарушения жирового обмена, атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, гипомоторные дискине зии жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей.

У женщин камни жёлчного пузыря возникают в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Этому способствуют многие благоприятные для ЖКБ факторы:

применение пероральных контрацептивов, повышенное содержание эстроге нов в крови беременных женщин, наличие застоя жёлчи в жёлчном пузыре за счёт увеличения матки и повышения внутрибрюшного давления, что меняет положение жёлчного пузыря. Так же имеются литературные данные о том, что в последние месяцы беременности и в первое время после родов у жен щин нарушается липидный обмен с повышением уровня холестерина крови.

Благоприятствуют развитию ЖКБ особенности женской одежды, стягиваю щие верхнюю часть живота и нарушающие опорожнение жёлчного пузыря.

Вероятность возникновения ЖКБ у женщин, по аналогии с мужчинами, уве PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, личивается при ожирении, употреблении в пищу продуктов с высоким со держанием холестерина.

У части больных нельзя исключить наследственную предрасположен ность к ЖКБ. Риск образования камней повышается в 2-4 раза у людей, род ственники которых страдают ЖКБ. К факторам, которые передаются по на следству можно отнести особенности обмена веществ и нейроэндокринной регуляции функций жёлчевыводящих путей. Наследственной передаче воз никновения камней в жёлчных путях способствуют такие патологические со стояния как атеросклероз, сахарный диабет и те формы ожирения, при кото рых нарушается холестериновый обмен. ЖКБ у лиц с наследственной пред расположенностью может проявляться в детском и юношеском возрасте.

Описаны семейные формы заболевания холестерозом.

Литература:

1. Максимов В.А. Современный взгляд на процессы жёлчеобразования. // Consil ium medicum. – 2004. – Экстравыпуск. – С. 4-6.

2. Петухов В.В. Жёлчнокаменная болезнь и метаболические функции печени. // Consilium medicum. – 2005. – Экстравыпуск. – С. 12-14.

3. Шварц Л.С. Жёлчнокаменная болезнь: Руководство для врачей. / Под ред. Е.М.

Тареева. – М., 1965. – С. 543-553.

4. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Функциональные заболевания жёлчных путей.

// Русский медицинский журнал. – 2005. – Т.7. №1. – С. 43-50.

ЛЕГКО ЛИ ОПИСАТЬ КЛИНИКУ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ?

Е.В. Щербатых, А.Н. Калягин Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горя ев) ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркут ска» (гл. врач – Л.А. Павлюк) По свидетельству У. Лейшнера (2001) частота обнаружения жёлчных камней в популяции составляет 10-15%, в связи с чем жёлчнокаменная бо лезнь (ЖКБ) относят к числу наиболее распространённых, после заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета, болезней населения эко номически развитых стран [2]. Клинические проявления заболевания имеют тесную связь с локализацией жёлчных камней, их размером, активностью воспалительного процесса в жёлчном пузыре, состоянием жёлчевыводящей системы [1].

У 60-80% больных ЖКБ клинические симптомы ЖКБ не выявляются, это группа бессимптомных камненосителей. Ежегодный риск возникновения клинических признаков ЖКБ у этой категории составляет около 1-4%, при чём через 5 лет течения заболевания колики могут появляться у 20% боль ных, через 20 лет – у 15%, через 15 лет – у 18% [4].

В настоящее время выделяется три ключевых варианта клинической картины ЖКБ: 1) болевой приступообразный, 2) болевой торпидный, 3) дис пепсический вариант.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, Болевой приступообразный вариант характеризуется яркой и класси ческой клинической картиной, которая получила название приступа жёлчной колики.

Жёлчная (билиарная) колика (менее правильный, но применяющийся термин, - печёночная колика) – это резкая, интенсивная боль режущего, ко лющего или раздирающего характера в правом подреберье, которая иррадии рует под правую лопатку, в правое плечо, челюсть и ключицу [3]. Выделяют следующие критерии диагностики приступа жёлчной колики [2]:

• Сильные боли, которые продолжаются от 15 мин до 5 часов, • Локализация в эпигастральной области, правом подреберье, иногда ирра диация в спину, • Больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов, • Боли возникают чаще всего вечером или ночью, • Боли рецидивируют с различными интервалами.

Факторами, провоцирующими развитие колики, обычно называют дие тические погрешности (употребление жирной, жареной, пряной пищи, алко голя), психо-эмоциональное напряжение, физические перегрузки, работа в наклонном положении, тряская езда, неблагоприятные метеорологические условия, менструации у женщин [1,3]. Наиболее выраженные боли возника ют при наличии мелких камней в жёлчном пузыре, т.к. возникает повышение внутрипузырного давление, что сопровождается перерастяжением стенок и спазмом мускулатуры жёлчного пузыря. Во время приступа у больных воз никает повышенное двигательное возбуждение, беспокойство, крики, кото рые сопровождаются диспепсическими признаками (тошнота, рвота жёлчью, вздутие живота). В ряде случаев на высоте приступа отмечается субфебриль ная (реже – фибрильная) лихорадка с ознобами. Типичной является механи ческая желтуха, которая возникает у 10-20% больных с камнями в пузыре и у 70% - с камнями в жёлчных протоках. Окраска кожи может периодически претерпевать изменения от уменьшения при движении камней и улучшении оттока до увеличения при продвижении камня в более узкое пространство. В связи с задержкой жёлчных кислот возникает также и кожный зуд.

Жёлчная колика может продолжаться от нескольких минут до несколь ких суток, но при приступе, протяжённостью более 5 часов, предполагают наличие осложнений колики.

Болевой торпидный вариант проявляется тупыми, ноющими болевы ми ощущениями в эпигастральной области или правом подреберье, возможна характерная для жёлчной колики иррадиация. Обычно эти боли возникают после описанных ранее провоцирующих факторов. Наблюдается сочетание этих болей с диспепсическими симптомами (тошнотой, метеоризмом и т.д.).

Диспепсическая форма проявляется ощущением дискомфорта, тяжести в правом подреберье и эпигастральной зоне, нередко отмечаются отрыжка, метеоризм, неустойчивый стул, горечь во рту. В ряде случаев, при наличии дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального рефлюксов отмечается появ PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, лением симптома изжоги. Усиление симптомов тесно взаимосвязано с воз действием провоцирующих факторов.

Объективное исследование больного позволяет выявить ряд широко известных, но важных симптомов поражения жёлчного пузыря (проявления правостороннего реактивного синдрома):

• Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании ребром кисти по краю рёберной дуги;

• Симптом Мерфи – усиление болезненности при надавливании на перед нюю брюшную стенку в проекции жёлчного пузыря на вдохе;

• Симптом Кера – усиление болезненности при пальпации в углу, образо ванном наружным краем прямой мышцы живота и правой рёберной ду гой;

• Симптом Захарьина - усиление болезненности при перкуссии в углу, обра зованном наружным краем прямой мышцы живота и правой рёберной ду гой;

• Симптом Мюсси (френикус-симптом, симптом Мюсси-Георгиевского) – болезненность при надавливании между ножками m. sternoclaidomas toideus dext.;

• Симптом Бекмана – болезненность в правой надорбитальной зоне;

• Симптом Йонаша – болезненность при надавливании в правой затылочной точке;

• Симптом Мэйо-Робсона – болезненность при надавливании в области правого рёберно-позвоночного угла.

Распознавание клинической картины заболевания может иметь ряд трудностей, что обусловлено наличием своеобразных клинических «масок», которые могут маскировать ЖКБ. Это может быть аппендикулярная, карди альная «маски» и ряд других.

Аппендикулярная «маска» ЖКБ. Её возникновение наиболее типично для молодых людей. Известно, что только у 51% молодых людей ЖКБ про текает с типичными клиническими симптомами, у 49% - наблюдается не со всем типичная картина. Боли могут локализоваться в эпигастрии, левом под реберье, в правой подвздошной, правой поясничной, околопупочной облас тях. В ряде случаев иррадиирующие боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся повышением температуры тела, тошнотой и другими симптомами интоксикации приводят к ошибочной диагностике аппендицита и оперативному лечению.

Кардиальная «маска» ЖКБ. ЖКБ и патология сердца являются часто сочетающимися состояниями благодаря высокой распространённости, общ ности некоторых факторов риска (особенности пищевого поведения, гиподи намия, повышенная масса тела и др.). Симптомы ЖКБ могут приводить к утяжелению ЖКБ, аналогично и ЖКБ иногда может провоцироваться карди альной патологией. Известно, что у пациентов пожилого возраста в период приступа жёлчной колики отмечается появление нарушений сердечного рит PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, ма и усиление (учащение) болей в сердце. Такое состояние получило назва ние холецисто-кардиального синдрома (синдром Боткина) [3].

Серьёзной опасностью ЖКБ являются осложнения, к числу которых относят [4-6]:

• Обтурацию конкрементами пузырного или общего жёлчного протоков, • Острый холецистит и холангит, • Вклинение конкремента в просвет большого дуоденального сосочка, • Острый билиарный панкреатит, • Хронический холецистит.

Таким образом, клиническая картина ЖКБ, не смотря на сохраняю щуюся общую черту – заинтересованность правого подреберья и/или Зоны Шоффара, имеет довольно разнообразные проявления. Особые диагностиче ские сложности возникают при появлении клинических «масок» ЖКБ.

Литература:

1. Диагностика и лечение заболеваний жёлчевыводящих путей. / Под ред. И.В.

Маева. – М.: ВУНМЦ, 2003. – 96 с.

2. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям жёлчных путей. – Пер.

с немец. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 264 с.

3. Немцов В.И. Желчнокаменная болезнь. // Внутренние болезни. / Под ред.

С.И.Рябова, В.И. Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб.: СпецЛит, 2001. – С. 477-488.

4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. / Под ред.

В.И. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. – 1046 с.

5. Рысс Е.С., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения. – СПб.: Ренкор, 1998. – 336 с.

6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. – Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Е.В. Онучина Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горя ев) ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава В структуре заболеваний органов пищеварения в старших возрастных группах жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест [1 5,7,8]. С возрастом не только увеличивается частота появления камней в желчевыводящих путях, но и сглаживаются половые различия: традиционное соотношение один к двум меняется в сторону нарастания числа мужчин, страдающих ЖКБ. К 75 годам у 20% мужчин и 35% женщин обнаруживают желчные камни [8]. Предпосылками для их появления у лиц пожилого (60- года) и старческого (75-89 лет) возраста являются ряд функциональных и структурных инволютивных изменений печени и желчевыводящих путей [3,4,6,8]:

- рост объема желчного пузыря за счет удлинения, а также увеличения пе реднезаднего размера (преимущественно у представителей мужского по ла);

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, - уменьшение сократительной способности желчного пузыря за счет сни жения его реакции на холецистокинин, снижения тонуса мускулатуры и уплотнения стенки;

- снижение секреции билирубина, желчных кислот и фосфолипидов;

- повышение содержания холестерина и вторичных желчных кислот в жел чи;

- рост тонуса сфинктера Одди, ведущий к расширению общего желчного протока - при наличии юкстапапиллярного дивертикула - снижение тонуса сфинк тера Одди, ведущее к риску бактериальной инфекции желчных протоков.

От 70 до 90% камней желчного пузыря, удаленных при холецистэкто мии у лиц старше 60 лет состоят из холестерина [3]. К провоцирующим фак торам их формирования помимо причин, приведенных выше, относят – осо бенности диеты с низким содержанием пищевых волокон и высоким – очи щенных углеводов, а также бедные насыщенными жирами и холестерином, ожирение, быстрое снижение массы тела, парентеральное питание, хирурги ческие операции (гастрэктомия, резекция подвздошной кишки), цирроз пече ни, длительный прием лекарственных препаратов (холестерамина, клофибра та, октреотида и т.д.), дислипидемии.

В 12% случаев при ЖКБ в пожилом возрасте встречаются камни обще го желчного протока. У большинства больных - это черные пигментные кам ни [3]. В некоторых популяциях их доля возрастает до 30% [4]. Наиболее час тыми причинами их образования являются застой желчи и присоединение инфекции. Под влиянием бактерий происходит деконьюгация билирубин глюкуронида с его осаждением на стенках протоков и на холестериновых камнях, мигрирующих из желчного пузыря. Обычно черные пигментные камни встречаются при дивертикулах большого дуоденального сосочка, со провождают состояниях с ускоренным обменом гемосодержащих веществ – гемолитическую анемию, порфирии, а также циррозы печени, болезнь Крона.

Скорость роста конкрементов у пожилых больных не отличается от та ковой у молодых и составляет около 2-4 мм в год.

Клиническая картина не зависит от типа камней. Выделяют следующие формы течения ЖКБ у лиц старше 60 лет [3,7]:

- латентную - диспептическую - с типичной билиарной коликой - под маской других заболеваний Клинические проявления отсутствуют у 75% больных. Соответственно, в большинстве случаев камни желчного пузыря и желчных протоков в этой возрастной группе выявляются как находка без сопровождающих субъектив ных и объективных проявлений.

Диспепсию билиарного типа диагностируют в 11% случаев. Она вклю чает в себя: тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, различной интенсив ности и характера, в сочетании с горечью во рту, периодической тошнотой, вздутием живота, нарушением стула.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, Билиарная колика встречается у 6% больных пожилого и старческого возраста. После первого эпизода вероятность ее повтора составляет 75% в последующие два года, а риск развития осложнений ЖКБ - 1% в год после дующего наблюдения. В англоязычной литературе билиарную колику рас сматривают как проявление осложненного течения заболевания [5]. Основ ным механизмом ее возникновения является спастическое сокращение глад кой мускулатуры желчного пузыря и протоков при: 1) внезапном перерастя жении полости желчного пузыря из-за резкого повышения внутрипузырного давления при наличии механического препятствия – камня - на пути оттока желчи;

2) рефлекторно из-за механического раздражения конкрементами нервных элементов желчного пузыря и желчных протоков. Боль возникает внезапно чаще после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя, пряно стей, возможно после стрессовой ситуации, физической нагрузке. Локализу ется в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирует по ходу диафрагмаль ного нерва, чаще появляется вечером или ночью, продолжается от 15 мин до 3-4 часов, требует использования анальгетиков. Может сопровождаться тош нотой, рвотой, не приносящей облегчения, кратковременным повышением температуры и преходящей желтухой.

Длительное существование желчных камней повышает вероятность по явления осложнений: «отключенного» желчного пузыря, острого и хрониче ского калькулезного холецистита, обтурации пузырного или общего желч ного протоков. Последняя - часто сопровождается механической желтухой, панкреатитом, холангитом, при восходящем течении которого возможен абс цесс печени. Не менее грозными осложнениями являются эмпиема желчного пузыря, его перфорация и формирование мукоцеле. При диагностике ослож ненных форм у пожилых возникают значительные сложности [3,4,8]. Это обусловлено возрастным снижением интенсивности боли в животе в связи с повышенной секрецией эндоопиатов и снижением проводимости и возбуди мости переферической нервной системы. Локализация боли также атипична.

Очень часто у этих больных отсутствуют высокая температура, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота и соответствующие изменения в общем и биохимическом анализах крови. Не редко осложненные формы ЖКБ у лиц старше 60 лет протекают настолько неопределенно, что пациент наблюдается с диагнозом лихорадка неясного генеза. Длительный диагностический поиск при этом отодвигает необходи мую хирургическую помощь.

Диагноз ЖКБ у пожилых верифицируют в ходе комплексного обследо вания, включающего тщательный расспрос с обязательным выявлением предрасполагающих факторов, объективное обследование, использование лабораторных, инструментальных и рентгенологических методов. Приоритет в диагностике имеет УЗИ, чувствительность которого при обнаружении желчных камней составляет 85-90%, специфичность – более 95%. Во многом, увеличение заболеваемости ЖКБ в старших возрастных группах в последние годы обусловлено ростом числа именно ультразвуковых исследований орга нов брюшной полости. При подозрении на камни в протоках используют эн PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, доскопическое УЗИ и ЭРХПГ. Изображение желчных протоков можно полу чить с помощью ЯМР холангиографии. Чувствительность и специфичность метода достигает 99%. При этом хорошо видна в т.ч. паренхима печени и пе ченочные желчные протоки. В ряде случаев могут быть выполнены обзорная рентгенография брюшной полости и оральная холецистография. Для диагно стики развивающегося острого холецистита возможно проведение холесцин тиграфии с технецием.

В связи с высоким риском осложнений даже при бессимптомных фор мах патологии больные пожилого и старческого возраста нуждаются в лече нии. Консервативное ведение больных ЖКБ представлено, прежде всего, пе роральной литотрипсией. Ее осуществляют препаратами УДХК (10 мг/кг од нократно вечером в течение не менее 24 месяцев). В Центральном научно исследовательском институте гастроэнтерологии по данным эндоскопиче ского и гистологического исследования не выявлено отрицательного влияния на слизистую желудка длительного приема урсодеоксихолевой кислоты воз растными больными [3,7]. Контактный литолиз метилтерцбутиловым эфиром и экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия у лиц старше 60 лет имеют достаточное число противопоказаний. Литолитическая терапия обя зательно должна проводиться на фоне исключения провоцирующих факторов и включает в себя [1,3]:

- контроль массы тела с рациональным ее снижением и целевым значением ИМТ 19,9-21,9 как у мужчин, так и у женщин - диету богатую пищевыми волокнами - повышение физической активности В случае наличия множественных, крупных (более 30 мм), обызвествлен ных холестериновых, черных пигментных камней выполняют холецистэкто мию. Традиционная холецистэктомия у больных пожилого возраста дает бо лее высокие показатели летальности в сравнении с молодыми. При операци ях осуществленных после колик и других осложнений она достигает 2,4-4,9% в возрасте 60 лет, 5,5-11,0% –70 лет, 12,0-25,0%– 80 лет, 28,0-55,0% - 90 лет [4]. В связи с этим полостное вмешательство может быть произведено, как правило, только по жизненным показаниям. По данным [7], число таких больных в возрасте 60-69 лет составляет 17%, а старше 70 лет- 39%. При ла пароскопической холецистэктомии летальность ниже. Отдаленные результа ты лапароскопической холецистэктомии у возрастных больных лучше, чем при традиционном вмешательстве [9]. Однако, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания и мо чевыделения показатели летальности также начинают возрастать.

При камнях желчных протоков основным методом лечения является эндоскопическая сфинктеротомия и экстракция камней. При невозможности сразу извлечь все камни для обеспечения адекватного дренажа устанавлива ют временный жёлчный стент. Долговременное стентирование жёлчного протока у больных с высоким риском хирургического вмешательства счита ется наиболее безопасным методом лечения [3,4].

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, В качестве дополнительных мер, сопутствующих эндоскопическому или хирургическому лечению назначают антибактериальную и при необхо димости – дезинтоксикационную терапию. Из-за ослабления иммунитета и сопутствующих заболеваний у лиц старше 60 лет показано их профилактиче ское применение даже при продолжительных эндоскопических диагностиче ских манипуляциях.

Таким образом, представленные литературные данные демонстрируют особенности возникновения, течения, диагностики и лечения ЖКБ у лиц по жилого и старческого возраста.

Приводим клинический пример.

Больной Б., 78 лет планово госпитализирован во II терапевтическое отделение Госпиталя ветеранов войн по поводу ИБС. За неделю до оконча ния лечения, после завтрака с употреблением сливочного масла, внезапно появились колющие интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, и диареей с 4-5 эпизодами. Каловые массы при этом были гомогенные, блестящие. Боли продолжались в течение 30 минут, за тем самостоятельно купировались. Больной консультирован через два часа после приступа.

Из анамнеза выяснено, что в возрасте 61 года при УЗИ органов брюш ной полости были обнаружены камни желчного пузыря. В дальнейшем к вра чам не обращался, не обследовался. Два года назад впервые без видимой при чины имел место приступ билиарной колики, по поводу которой консерва тивно пролечен в Дорожной клинической больнице. Через два месяца после первого эпизода – повторная колика. Доставлен в МУЗ «Клиническую боль ницу №1 г. Иркутска», где была произведена холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита. После оперативного лечения дважды в год без видимой причины стали появляться вышеуказанные билиарные боли, сопровождавшиеся диспептическими расстройствами. Настоящий эпизод – пятый.

Объективные данные: состояние больного на момент осмотра удов летворительное. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Послеоперационный рубец в правой подреберной области. Варикозное расширение подкожных вен голеней, периферических отеков нет.

Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. То ны сердца ритмичные, с частотой 76/минуту. АД – 140/80 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная.

Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Симптом поколачива ния поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В общем и биохимическом анализах крови до и после билиарной колики патологических отклонений нет. Копрограмма: каловые массы светло коричневые, рН-6,0, жирные кислоты - в значительном количестве, мышеч ные волокна, непереваримая и переваримая клетчатка – единичные.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, При УЗИ органов брюшной полости, проведенном накануне: печень, се лезенка, поджелудочная железа – без особенностей. Желчный пузырь от сутствует. Общий желчный проток 12 мм в диаметре.

ФГДС с осмотром Фатерова соска (на следующий день после присту па): БДС диаметром 0,6 см, во время исследования в ДПК поступает желчь.

Заключение: хронический атрофический гастрит. НР (-).

На основании данных, имеющиеся в истории болезни, больному вы ставлен диагноз: Вторичная дисфункция сфинктера Одди билиарного типа.

Состояние после холецистэктомии (в 2003 г.) по поводу острого калькулез ного холецистита. Хронический атрофический гастрит, ремиссия. НР (-).

Были назначены: мебеверин по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды, мезим форте по 1 т с каждым приемом пищи, урсофальк 250 мг н/н. Прове дена беседа о рациональной диетотерапии.

До момента выписки состояние больного оставалось удовлетвори тельным. При выписке рекомендовано дообследование панкреатобилиарной зоны в условиях Иркутского областного консультативно-диагностического центра.

Приведенный пример иллюстрирует естественное течение ЖКБ, при котором диагностированные в возрасте 61 года камни желчного пузыря, кли нически проявились через 15 лет билиарной коликой, после второго эпизода которой произведена холецистэктомия. В послеопреационный период неод нократные приступы боли и диспепсии билиарного типа. При обследовании больного в условиях ГВВ рецидива камней и структурных изменений желч ных и панкреатических протоков, за исключением расширения общего желч ного протока не обнаружено, что послужило основанием для формулирова ния данного диагноза.

Литература:

7. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. / Под. ред.

В.Т. Ивашкина. - М.: М-Вести, 2002. - 416 с.

8. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. – М.Анархарсис, 2004.- 199с.

9. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарис, 2003. – 208 с.

10. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. - М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 264 с.

11. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние пробле мы. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. - №1. - С. 81-92.

12. Ревнивых И.Ю., Болотнова Т.В. Показатели ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей у здоровых лиц зрелого и пожилого возраста. // Клиническая геронтология. - 2005. - №9. - С. 32.

13. Селезнева Э.Я. Особенности клинического течения сочетания желчнокаменной и язвенной болезни у больных в пожилом и старческом возрасте. // Клиническая геронтология. - 2006. - №1. - С. 66-68.

14. Шерлок Ш., Дж. Дули. Заболевания печени и жёлчных путей: Практическое ру ководство. - Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, 15. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Раганян К.П. и др. Отдаленные результаты холе цистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого воз раста. // Тезисы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и ХХХII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 3-6 февраля 2005 года. - М.: Анахарсис, 2005. - С. 385-387.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БО ЛЕЗНИ.

А.А. Рожанский Гастроэнтерологическое отделение (зав. – А.А. Рожанский) МУЗ «Клиниче ской больницы №1 г. Иркутска»

Диагностика жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) разработана для стадии сформировавшихся желчных камней и не ориентирована на выявление пред болезней – предкаменной стадии заболевания.

ЖКБ длительное время может протекать бессимтомно. Порядка 60-80% больных не имеют клинических проявлений ЖКБ (бессимптомные «камне носители»), у них выявляется латентная стадия заболевания. У 15% больных имеющих камни в жёлчном пузыре, одновременно, выявляются и камни и в жёлчных протоках которые чаще также протекают бессимптомно. Диагно стика облегчается в 3 стадии ЖКБ – стадии клинических проявлений.

Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования. При не осложненном течении латентной стадии ЖКБ лабораторные показатели не изменены. После приступа желчной колики у многих больных отмечается повышение ферментов цитолиза (АСТ, АЛТ) и холестаза (ЩФ, ГГТП), в 20-45% случаев - повышается билирубин. Обычно лабораторные показатели возвращаются к норме через неделю после присту па. При развитии холецистита, холангита повышаются уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ.

К числу основных методов диагностики ЖКБ относятся инструменталь ные исследования:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ), 2. Обзорная рентгенография жёлчного пузыря, 3. Пероральная и внутривенная холецистография, 4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), 5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреато графия (МРХПГ), 6. Эндоскопическое УЗИ, 7. Гепатобилисцинтиграфия, 8. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод лишен побочных эф фектов, необременителен для больного и может проводиться как угодно час то.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, Таблица 1.

Нормальные показатели при УЗИ жёлчных путей Жёлчный пузырь Натощак Длина 7 – 10 см Ширина и глубина 3 – 5 см Толщина стенки 2 – 3 мм Объем: максимально 60 мл Просвет анэхогенный После приема пищи Объем уменьшается на 30% Толщина стенки 3 – 7 мм Жёлчные протоки (диаметр) Общий жёлчный проток 2 – 6 мм У пожилых людей 4 – 7 мм После холецистэктомии 2 – 9 мм С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локали зацию, подвижность, в определенной мере структуру конкрементов, а также косвенные признаки холедохолитиаза: расширение гепатикохоледоха, внут рипеченочных и Вирсунгова протоков. Чувствительность метода при диаг ностике камней жёлчного пузыря высока и составляет 90–95%, а при диагно стике камней жёлчных протоков - 30%. Следует отметить, что при нерасши ренном холедохе (6 мм и менее) и нормальных показателях печеночных проб холедохолитиаз встречается редко, но все же встречается в 7% случаев.

Будьте бдительны! Чаще ошибки встречаются при наличии камней малого диаметра (до 5 мм). В 78% случаев неинформативность УЗИ была обуслов лена отсутствием достаточной визуализации холедоха. Неудачи УЗИ, как правило, были связаны с наличием у пациентов: избыточно развитого слоя подкожно жировой клетчатки, метеоризма, после операционного спаечного процесса в брюшной области.

Обзорная рентгенография жёлчного пузыря. Позволяет выявить обыз вествлённые и воздухосодержащие структуры в области жёлчного пузыря, но камни при содержании извести в 10% и менее на снимках не обнаруживают ся.

Диагностические возможности обзорной рентгенографии жёлчного пу зыря включают выявление:

• Обызвествленных камней жёлчного пузыря, • Известковой жёлчи, • «Фарфорового» жёлчного пузыря, • Обызвествленной эмпиемы, • Старых камней, содержащих газ, • Гангренозного холецистита, • Изменений после папиллосфинктеротомии (аэробилия), • Изменений после наложения билиодигестивного анастомоза (аэробилия) PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, Обызвествленные камни жёлчного пузыря выявляются в 15% случаев (из них чёрные пигментные камни в 60-70%), камни жёлчных протоков в 2%.

Необходимо помнить, что обызвествленные очаги и скопление воздуха в зо не проекции жёлчного пузыря способны имитировать камни и газ в жёлчном пузыре. Например, камни и обызвествленные кисты в почках, нефрокальци ноз, очаги обызвествления в печени, надпочечниках, стенках сосудов, в лим фоузлах, наличие газа в петлях кишечника, в Вирсунговом протоке, свобод ный воздух в брюшной полости.

Пероральная и внутривенная холеграфия в настоящее время применя ется редко. Чувствительность метода 80–85% при диагностике конкрементов в жёлчном пузыре. Камни в жёлчных протоках обнаруживаются реже (в 50– 60% при внутривенной холеграфии и в 10% - при пероральной). Метод неза меним, когда решается вопрос о проведении медикаментозной и экстракор поральной ударноволновой литотрипсии.

Компьютерная томография в диагностике ЖКБ относится к методам второй очереди, её чувствительность в обнаружении жёлчных камней значи тельно ниже по сравнению с УЗИ. Компьютерная томография используется для оценки состояния тканей окружающих жёлчный пузырь и жёлчные пути, а также для обнаружения обызвествления жёлчных камней при решении во проса о назначении литолититической терапии.

Компьютерная томография имеет важное значение в диагностике ЖКБ:

• Обнаружение обызвествлённых камней, которые не выявляются при при менении обзорной рентгенографии жёлчного пузыря, • Выявление воздушных щелей во внутренней структуре камня (старые камни, содержащие газ), • Выявление абсцессов в ложе жёлчного пузыря, • Обнаружение свищей, проникающих в головку поджелудочной железы и кишечника, • Уточнение состояния стенки жёлчного пузыря (воспаление, абсцесс).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПР) - является наиболее информативной методикой. Позволяет оценить состояние органов панкреатобилиарной зоны и проходимость протоковой системы, а также сфинктера Одди.

Гепатобилиарная сцинтиграфия. В диагностике ЖКБ этот метод отно сится к методам третьей очереди. Применяется для оценки проходимости жёлчных протоков, когда имеются трудности выполнения ЭРХПГ или Эндо УЗИ, например, у больных перенесших резекцию по Бильрот–2 или опера тивное вмешательство на кишечнике. По распределению радиофармпрепара та (РФП) в гепатобилиарной системе позволяют косвенно судить о функцио нальном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную спо собность жёлчного пузыря, выявить нарушение оттока жёлчи в билиарной системе. Поступление РФП в двенадцатиперстную кишку более чем через мин свидетельствует о нарушении оттока желчи. Отсутствие накопления PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, РФП в зоне жёлчного пузыря может указать на «отключенный» жёлчный пу зырь.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Чувствительность метода в диагностике холангиолитиаза составляет 95%.

Ложноотрицательный результат обусловлен конкрементами менее 5мм, а также рентгенонегативными камнями. Показаниями для проведения ЭРПХГ также являются эпизоды желтухи (особенно механической) и панкреатита, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ более 6 мм. К числу проти вопоказаний причисляют острый панкреатит, наличие псевдокист поджелу дочной железы (опасность инфицирования при введении рентгенконтрастно го препарата), наличие тяжелой сопутствующей патологии. Осложнения вы являются в 2,5% случаев, это острый панкреатит, острый холецистит, гной ный холангит, травма холедоха, попадание контрастного вещества в ретро дуоденальную клетчатку.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ). Чувстви тельность метода в выявлении холедохолитиаза составляет практически 100%, позволяет диагностировать микролиты в холедохе до 2 мм. Показа ниями к данному методу исследования являются: подозрение на холедохоли тиаз, желтуха, зуд кожи неясного генеза, панкреатит с изменением печеноч ных проб, холангит, лихорадка не ясного генеза с болями в верхней половине живота, планируемая лапароскопическая холецистэктомия.

Чрескожная чреспеченочная холангиография в виду высокой инвазив ности и возможного развития тяжелых осложнений (гемобилия, жёлчный пе ритонит, холангит, пневмоторакс и другие), применяется редко, по ограни ченным показаниям.

В заключении, подводя итог разбору методов диагностики ЖКБ, сле дует отметить, что современные инструментальные методы диагностики (УЗИ, компьютерная томография, магнитнорезонанская томография, ЭРХПГ, ЭндоУЗИ) обладают высокой разрешающей способностью, но анализ резуль татов зависит от правильной трактовки комплекса полученных данных.

Литература:

1. Ильченко А.А Желчекаменная болезнь. - М.: Анахарасис, 2004. – 200 с.

2. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для вра чей. - М.: М-Вести, 2002. – 416 с.

3. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. – М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 259 с.

4. Справочник практического врача по гастроэнтерологии. / Под ред. В.Т. Иваш кина, С.И. Рапопорта. – М.: Советский спорт, 1999. – 432 с.

5. Стрижелевский В.В., Михайлов А.П., Мехтиев С.Н. и др. Особенности лечения больных желчно-каменной болезнью, осложненной хроническим панкреатитом:

Методические рекомендации для врачей-хирургов, гастроэнтерологов, терапев тов. – СПб., 2004. – 36 с.

6. Гребенев А.Л., Хазанов А.И., Подымова С.Д. и др. Болезни печени и билиарной системы. // Руководство по гастроэнтерологии. / Под ред.Ф.И. Комарова, А.Л.

Гребенева. - В 3 т. Т2. – М.: Медицина, 1995. – 528 с.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, ЛЕЧЕНИЕ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: ТРУДНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ А.Н. Калягин Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф.Ю.А. Горя ев) ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркут ска» (гл. врач – Л.А. Павлюк) Терапия жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) представляет значительные трудности и имеет следующие цели:

1. Купирование болевого симптома (жёлчной колики) и сопутствующих проявлений заболевания;

2. Профилактику прогрессирования камнеобразования и/или полное устра нение камней;

3. Предупреждение осложнений ЖКБ;

4. Улучшение качества жизни больного.

Для реализации этих целей используется широкий спектр лечебных ме тодов:

1. Нефармакологические методы:

• Диетические рекомендации, • Снижение массы тела, • Модификация образа жизни (достаточная физическая активность).

2. Фармакологические вмешательства:

• Анальгетики, • Спазмолитики (в том числе, миотропные спазмолитики), • Препараты жёлчных кислот (медикаментозный пероральный лито лиз), • Вспомогательные средства (антациды, прокинетикии др.), • Гепатопротекторы.

3. Хирургические вмешательства:

• Холецистэктомия (лапароскопическая или эдоскопическая), • Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, • Контактное растворение камней.

Лечебная тактика имеет тесную связь со стадией заболевания.

Мероприятия в первой стадии ЖКБ Прежде всего, необходим более активный образ жизни, занятия физ культурой, снижение массы тела, активный отдых, туризм, которые благо приятствуют оттоку жёлчи, ликвидируют её застой, уменьшают гиперхоле стеринемию.

Всем больным, имеющим факторы риска камнеобразования, показано лечебное питание (см. приложение 3).

Важное значение имеет коррекция эндокринно-обменных нарушений, таких как гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов при различных гинекологических состояниях. Эстрогены повышают активность фермента 3-гидрокси-З-метилглютарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, редуктазы), который является ключевым в синтезе холестерина, его эстери фикации и экскреции в жёлчь. Уменьшение доли свободного холестерина в жёлчи приводит к снижению синтезирующихся из него жёлчных кислот, преимущественно хенодезоксихолевой. В связи с этим падает коллоидная стабильность жёлчи, что способствует образованию холестериновых камней.

Этот факт объясняет значительную частоту ЖКБ у женщин.

Бактерии способны переводить билирубин глюкуронид, растворимый в воде в нерастворимый неконъюгированный билирубин, который выпадает в осадок и соединяется с ионом кальция. Таким образом, инфекция способст вует образованию пигментных камней, состоящих из кальция билирубината.

Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний жёлчевыводящих путей с помощью антибактериальной терапии имеет профилактическое значение в отношении камнеобразовании. При циррозе печени и гемолитической ане мии повышается продукция неконъюгированного билирубина с увеличением его содержания в жёлчи, что способствует камнеобразование.

Предрасполагает к жёлчеобразовнаию гипомоторика жёлчного пузыря.

Основой в борьбе с гипомоторной дискинезией жёлчевыводящих путей, предрасполагающей к застою жёлчи и образованию сладжей, является ис пользование препарата Хофитол, представляющего собой экстракт из свежих листьев артишока полевого. Этот препарат обладает гепатопротективным, антиоксидантным, антитоксическим действием, способствует жёлчеотделе нию. Важным позитивным свойством препарата является его способность улучшать липидный обмен, что также благоприятствует профилактике кам необразования. Рекомендуется приём хофитола взрослыми по 2-3 таблетки или раствор для приёма внутрь по 2,5-5 мл 3 раза в сутки до еды. С целью воздействия на дисфункции сфинктера Одди и жёлчного пузыря также могут применятся миотропные спазмолитики. Наибольшую эффективность и безо пасность в дан ном случае пока зал препарат дюспаталин (ме беверин). Это препарат селек тивного дейст вия, который ак тивно метаболи зируется при прохождении че рез печени, обра зуя продукты выходящие с мо чой в течение часов после приёме. Это свойство позво PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, ляет применять препарат для больных с различными билиарными дисфунк циями даже пожилого возраста. Обычная доза составляет 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды.

Для купирования некоторых симптомов, ассоциированных с приступа ми жёлчной колики, широко применяются вспомогательные средства. В ча стности для ликвидации изжоги и горечи во рту применяются антацидные средст ва. К числу таковых может быть отнесён препарат Релцер, который наряду с алю миневой и магниевой солями содержит ещё и симетикон, обладающий свойством убирать явления метеоризма, часто от мечающегося у больных с ЖКБ. Приме няется препарат по 1 чайной или десерт ной ложке 3-4 раза в день через 2-3 часа после еды.

Мероприятия во второй стадии ЖКБ.

Прежде всего, необходима организация мероприятий по купированию эпизодов жёлчной колики, которые наблюдаются при клинически выражен ной форме ЖКБ. Купирование колики включает использование миотропных спазмолитиков, неселективного и селективного действия. В частности, хоро шо себя зарекомендовал в этом отношении препарат дюспаталин, который способствует одновременному устранению спазма сфинктера Одди и тем са мым, ликвидации билиарной дисфункции, внутрипузырной гипертензии. Для предупреждения осложнений жёлчной колики больным назначается также антибактериальная терапия, которая проводится антибиотиками из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин) 250-500 мг 2 раза в день или доксицикли ном 100 мг 2 раза в день на протяжение 5-10 дней.

Для профилактики повторных эпизодов жёлчной колики применяют следующие рекомендации:

• Нормализация массы тела, • Занятия физкультурой и спортом, • Исключение жирной пищи и сладостей, • Регулярный приём пищи каждые 3-4 часа, • Исключение длительных периодов голодания, • Приём достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

В этой стадии широко применяется медикаментозное (нехирургиче ское) растворение холестериновых камней с помощью препаратов жёлчных кислот. С этой целью применяются хенодезоксихолевая (ХДХК) и урсоде зоксихолевая (УДХК) кислота. Наиболее популярна в последнее время именно УДХК. Эффективность этого метода по наиболее частой оценке со ставляет около 70%.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Жёлчнокаменная болезнь. Иркутск, Для правильного отбора пациентов необходимо знать условия и пока зания для медикаментозного растворения камней:

• Должны иметь место чисто холестериновые камни, не выявляемые на рентгенограмме (коэффициент ослабления при компьютерной томографии не менее 70 единиц).

• Одиночные конкременты диаметром не более 1 см, множественные не бо лее 1/4-1/3 объема желчного пузыря.

• Жёлчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию (фракция выброса жёлчного пузыря не менее 30-50%).

• Желчный пузырь должен быть наполнен камнями лишь примерно до по ловины.

• Пузырный проток должен сохранять проходимость.

• Общий желчный проток должен быть свободен от камней.

• В период медикаментозного литолиза необходимо избегать применения клофибрата, эстрогенов, антацидных средств и холестирамина.

Необходимо помнить о противопоказаниях для медикаментозного рас творения жёлчных камней:

• Острые воспалительные заболевания жёлчного пузыря и жёлчных прото ков.

• Карцинома жёлчного пузыря.

• Камни диаметром более 1 см или занимающие значительную часть жёлч ного пузыря (более просвета).

• Болезни печени – острый и хронический гепатит, цирроз печени.

• Сахарный диабет.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.

• Выраженные воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника.

• Рентгенопозитивные карбонатные камни.

• Беременность.

• Нефункционирующий жёлчный пузырь.

Для решения вопроса о литолитической терапии больной должен быть тщательно обследован (расспрос и физикальное исследование, биохимиче ский скрининг, УЗИ с жёлчегонным завтраком, ФГДС, обзорная рентгено графия зоны пузыря или компьютерная томография с определением коэффи циента ослабления).



Pages:   || 2 |
 














 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.