авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Роль анаэробной флоры при остром верхнечелюстном синусите в детском возрасте в санкт-петербурге

На правах рукописи

МОЛЧАНОВА Мария Владимировна РОЛЬ АНАЭРОБНОЙ ФЛОРЫ ПРИ ОСТРОМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОМ СИНУСИТЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ 14.01.03 – болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2011

Работа выполнена в ФГБУ «Санкт-Петербургском научно-исследовательском уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кочеровец Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цветков Эдуард Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Лавренова Галина Владимировна ФГБУ «Научно-клинический центр

Ведущая организация:

оториноларингологии» ФМБА России, г. Москва

Защита состоится «» _ г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России (190013, Санкт Петербург, ул.Бронницкая,9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Санкт Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «» _ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна Актуальность проблемы. Острый синусит является одним из самых распространенных заболеваниий ЛОРорганов, которое встречается практически во всех возрастных группах и нередко приводит к развитию ряда серьезных осложнений (В.Т. Пальчун, 2001;

К.И. Нестерова,2004, В.И. Карташова, 2009;

J.P. Ioannidis, J. Lau, 2001;

L.E. Oxford, J. McClay, 2005). У детей частота заболеваний носа и околоносовых пазух составляет от 28 до 37% среди заболеваний верхних дыхательных путей (М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2001;

С. Р. Люманова,2008). По данным ряда авторов, за последнее десятилетие число больных с воспалением околоносовых пазух ежегодно увеличивается в среднем на 1,5-2% (А.А. Сединкин, М.Н.Шубин, 2000;

Е.П. Карпова, 2005).

Несмотря на значительный успех, достигнутый в диагностике заболевания и лечении больных, на сегодняшний день существует ряд нерешенных вопросов касающихся патогенеза воспалительных процессов в околоносовых пазухах, особенно в детском возрасте. Одним из аспектов, требующих постоянного пересмотра, является получение региональных данных о спектре бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако, данные представленные в специальной литературе, нередко носят разноречивый характер, что может являться следствием различных географических и социально-экономических условий, а также различных возможностей микробиологических лабораторий и неодинаковых методов забора материала для бактериологического исследования (Нестеренко Т.Г., Хрусталева Е.В, Гербер В.Х.,2008). Улучшение технической оснащенности, повышение квалификации специалистов является важным звеном в оценке качества диагностики заболеваний околоносовых пазух и лечении больных. Тем не менее, следует реально относиться к возможностям бактериологического исследования в условиях практического здравоохранения (Д.В. Сергеев, 2004;

2005).

Наибольшие трудности связаны с выделением анаэробной флоры. При этом, из за отсутствия доступных методов микробиологической диагностики роль анаэробной инфекции в повседневной практике нередко недооценивается, несмотря на то, что нераспознанная анаэробная инфекция без рационального лечения часто приводит к затяжному течению или генерализации патологического процесса, к ошибкам в этиологической диагностике, порождает большую группу нерегистрируемых инфекций (А.Ю. Миронов, 1990).

В настоящее время, исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам представляет определенные трудности, так как международно признанные рекомендации, выработанные Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам США, требуют использования специальных питательных сред, которые недоступны для части лабораторий, что является одной из причин отсутствия достоверных данных об антибиотикорезистентности в нашей стране (Д.В. Сергеев 2004;

2005). Кроме того, широкая доступность антибактериальных препаратов и нередко необоснованное их назначение увеличивает количество антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, и, в свою очередь, приводит к увеличению процента заболеваний хроническим синуситом, способствует возникновению осложнений. Таким образом, адекватность назначаемой антибактериальной терапии является весьма актуальной проблемой.

Цель исследования: Улучшение качества лечения острых синуситов у детей посредством повышения эффективности клинико-микробиологической диагностики с учетом участия анаэробных микроорганизмов.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности микрофлоры при острых верхнечелюстных синуситах в условиях педиатрического многопрофильного стационара г. Санкт Петербурга на современном этапе.

2. Определить распространенность и клиническое значение анаэробной микрофлоры при остром верхнечелюстном синусите у детей в мегаполисе.

3. Охарактеризовать особенности клиники острого верхнечелюстного синусита с участием анаэробных микроорганизмов.



Установить спектр антибиотикочувствительности микрофлоры, 4.

выделенной у детей при остром верхнечелюстном синусите.

Новизна исследования.

Получены новые данные о бактериальной микрофлоре верхнечелюстной пазухи при остром синусите у детей в условиях многопрофильного стационара г.

Санкт-Петербурга.

Впервые проведено расширенное изучение анаэробных микроорганизмов при верхнечелюстном синусите в составе выявленной микрофлоры у детей.

Впервые обнаружено доминирующее положение Propionibacterium acnes в составе микрофлоры при остром синусите у детей.

Впервые определена структура микробных ассоциаций в составе микрофлоры верхнечелюстной пазухи у детей при остром синусите и установлено преобладание анаэробно-аэробных ассоциаций.

Подтверждено наличие клинических признаков, характерных для воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе, протекающих с участием анаэробов.

Определена чувствительность микрофлоры к антибиотикам у детей с диагнозом острый синусит, лечившихся в многопрофильном стационаре в 2006 – 2011 гг.

Практическая значимость работы Проведен комплексный клинико-микробиологический анализ заболевания у детей, страдающих острым верхнечелюстным синуситом, который позволил выявить основные особенности его течения.

Разработан алгоритм эмпирической терапии, с учетом региональных данных о чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту:

строгой анаэробной техники при клинико 1.Применение микробиологической диагностике острых синуситов у детей позволяет установить присутствие не только строгих анаэробов, но и обеспечивает высокий процент высеваемости всей микрофлоры патогенного процесса.

2.Клинико-микробиологическая диагностика и мониторинг этиотропного лечения острых синуситов у детей должны проводится по единому алгоритму, который предусматривает тесное взаимодействие оториноларинголога и микробиолога.

3.Воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи сопровождаются рядом клинических особенностей, которые характеризуют присутствие анаэробной микрофлоры.

Апробация работы: Материалы диссертации изложены и обсуждены на 55-й и 58-й Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов городской (Санкт-Петербург, 2008, 2011г.), конференции молодых специалистов детской городской клинической больницы №5 (Санкт-Петербург, 2008г.), Всероссийском научно-практическом обществе эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Москва, 2009г.), XVIII създе оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011г.) Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Основные положения Реализация результатов исследования:





диссертации используются в практической работе детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф.Филатова г. Санкт-Петербурга, детской городской больницы №19 им. К.А. Раухфуса, СПб НИИ ЛОР, а также в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 17 рисунков. Указатель литературы содержит наименования источников, из них 116 работ на русском языке, 67 – на иностранных языках.

Содержание работы Материалы и методы исследования. В исследование было включено ребенка, больных острым риносинуситом, в возрасте от 6 до 17 лет, из них (56,4%) – мальчики, 58 (43,6%) – девочки.

Пациенты с диагнозом «хронический синусит», «острый рецидивирующий синусит» в группу исследования не были включены. Исключались пациенты, у которых во время пункции верхнечелюстной пазухи не был получен аспират, и те пациенты, которые принимали антибактериальные препараты менее, чем за месяц до проведения исследования. Длительность заболевания по анамнезу составляла не менее 4-5-ти дней, что позволяло судить о возможном присоединении бактериальной инфекции.

Учитывая анатомо-топографических особенности роста верхнечелюстных пазух, пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли дети в возрасте от 6-ти до 9-ти лет, во вторую – от 10-ти до 14-ти лет, в третью – от 15 ти до 17-ти лет включительно (табл.1).

Таблица Распределение пациентов по полу и возрасту Возрастные группы Мальчики Девочки Всего 1-ая группа (6-9 лет) 12 12 24 (18,1%) 2-ая группа (10-14 лет) 29 33 62 (46,6%) 3-я группа (15-17 лет) 34* 13* 47 (35,3%) Всего 75 58 * - статистически значимое различие (p0,05) Как видно из представленной таблицы, в 3-й группе преобладало статистически значимое различие долей мальчиков и девочек (p0,05). Доля мальчиков была больше, чем доля девочек. По-видимому, в подростковом возрасте количество факторов подверженности к заболеванию острым синуситом у мальчиков превосходит тот же показатель у девочек.

В условиях стационара всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включало в себя выявление жалоб, оценку данных анамнеза, эндоскопический осмотр ЛОРорганов, клинический анализ крови. Рентгенограмму околоносовых пазух проводили в носоподбородочной проекции, по показаниям назначали компьютерная томограмму околоносовых пазух в коронарной проекции.

Всем пациентам с диагностической и лечебной целью проводили пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского по общепринятой методике. С целью деконтаминации, непосредственно перед выполнением пункции проводили удаление патологического отделяемого из полости носа и обработку слизистой оболочки нижнего носового хода стерильным раствором фурациллина в разведении 1:1000. Введения стерильного изотонического раствора хлорида натрия в полость пазухи с целью получения аспирата не проводили. Полученный аспират доставляли в бактериологическую лабораторию не позднее, чем через 2 часа от момента забора материала. С помощью метода полимеразной цепной реакции выявляли Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Кроме того, производили микроскопическое исследование аспирата, после окраски мазков по Граму.

Бактериологическое исследование проводили до начала антибактериальной терапии.

Чувствительность к большинству антибиотиков определяли с использованием карт Antimicrobial Susceptibility Test card (AST) на анализаторе VITEK 2 Compact (bioMerieux, Франция). Карты AST предназначены для определения минимально ингибирующих концентраций по методу MacLowry и Marsh и Gerlach и представляют собой минимизированный аналог метода двукратных разведений в микрообъемах.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы Statistica 5.5. Анализ частотных характеристик качественных показателей – с помощью непараметрических методов х2, с поправкой Йетца, критерия Фишера, Пирсона. Сравнение количественных показателей в исследуемых группах осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни, модуля ANOVA.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты проведенной работы оценивали по данным клинико микробиологического обследования.

При оценке жалоб отмечено, что наиболее часто при остром синусите у детей выявляется заложенность носа, патологическое отделяемое из полости носа, головная боль, кашель, лихорадка, при этом частота конкретных жалоб различна в зависимости от возраста.

Во всех возрастных группах зафиксирована заложенность носа, при этом наблюдалось статистически значимое различие между частотой заложенности носа в трех группах больных (p0,05) (рис.1).

Рис.1 Встречаемость заложенности носа в возрастных группах На графическом рисунке видно, что в 1-й группе заложенность носа присутствовала у всех пациентов, во второй группе у 82,3%, а в третьей только у 78,7%, что статистически значимо (p0,05). Наибольшая выраженность этого признака в первой группе объясняется анатомо-физиологическими особенностями полости носа: в младшем возрастном периоде у детей наблюдаются более узкие носовые ходы и более интенсивная васкуляризация слизистой оболочки, что способствует ее выраженному отеку и обуславливает заложенность носа. У детей более старшего возраста заложенность носа фиксировалась реже.

Во всех возрастных группах преобладала жалоба на наличие слизисто гнойного и гнойного секрета. Статистически значимых различий по этому признаку в возрастных группах не выявлено (p0,05).

Определялось статистически значимое различие встречаемости головной боли в старшей и младшей возрастных группах (p0,05) (рис.2).

Рис.2 Встречаемость головной боли в возрастных группах.

Жалоба на головную боль встречалась у 30 детей из старшей возрастной группы (15-17 лет), составляя 63,8% и лишь у 9 детей из младшей (6-9 лет), составляя 37,5%.

Повышение температуры до фебрильной и субфебрильной, напротив, чаще отмечалось у детей 1-й группы (6-9 лет), составляя 58,3%, а в 3-й группе(15-17 лет) лишь у 25,6%. (табл.2) Таблица Частота и интенсивнсть лихорадки в возрастных группах*.

Лихорадка 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа Нет лихорадки 41,7% 71% 74,5% Субфебрильная 37,5% 22,6% 21,3% Фебрильная 20,8% 6,4% 4,3% * статистическая значимость различий (p0,05).

Распределение клинических форм риносинусита в возрастных группах представлена в таблице 3.

Таблица Клинические формы острого риносинусита в возрастных группах Клиническая 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа Всего форма риносинусита % (ДИ) % (ДИ) % (ДИ) % (ДИ) Абс.чис Абс.чис Абс.чис Абс.чис ло ло ло ло Гайморит 1 4,2% 1 1,6% 8* 17,1% 10* 7,5% (0,11% (0,04% (7,65% (3,66% 21,12%) 8,66%) 30,81%) 13,39%) Гемисинусит - - 5 8% 4 8,5% 9 6,7% (2,67 (2,37%2 (3,14% 17,83) 0,38%) 12,46%) Пансинусит 5* 20,8% 27* 43,6% 19* 40,4% 51* 38,3% (7,13% (30,99% (26,37% (30,05% 42,15%) 56,74) 55,73%) 47,17%) Гаймороэтмоидит 18* 75% 29* 46,8% 16* 34% 63* 47,3% (53,29% (33,98% (20,86% (38,65% 90,23%) 59,88%) 49,31%) 56,21%) Всего 24 100% 62 100% 47 100% 133 100% * - статистически значимое различие (p0,05) Наиболее частым диагнозом во всех группах был гаймороэтмоидит что статистически значимо В возрастных группах (49,6%), (p0,05).

гаймороэтмоидит преобладал в первой, а пансинусит во второй и третьей возрастных группах. Эти различия статистически значимы (p0,001). В возрасте от 6-ти до 9-ти лет анатомически более развитыми являются решетчатый лабиринт и верхнечелюстная пазуха;

а после 10 лет активно функционируют все околоносовые пазухи, что и объясняет преобладание данных клинических форм в возрастных группах.

Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что в детском возрасте редко встречается поражение одной пазухи, а изолированное поражение верхнечелюстной пазухи вообще не характерно для детей от 6 до лет, что статистически значимо (p0,05).

Характеристика микробной флоры проводилась на основании данных микробиологического исследования аспирата, полученного во время пункции верхнечелюстной пазухи. Пункция проводилась до начала антибактериальной терапии, в типичном месте после обработки нижнего носового хода раствором антисептика с целью деконтаминации нормальной микрофлоры.

Рост микробной флоры был зафиксирован в 84,2% случаев.

У большинства пациентов с позитивным микробиологическим высевом, микрофлора была представлена микробными ассоциациями, что составило 54,5% (рис.3).

Рис.3 Соотношение образцов с монофлорой и ассоциациями В структуре монофлоры анаэробы были выделены у 8 пациентов (15,7%), аэробы – у 43 пациентов (84,3%).

Рис.4 Cтруктура монофлоры Среди ассоциаций преобладали аэробно-анаэробные сочетания, которые были выделены у 41 пациента, затем аэробные ассоциации, выявленные у детей, анаэробные ассоциации выделены лишь у 3-х пациентов (рис.5).

Рис.5 Структура ассоциаций Доля аэробно-анаэробных сочетаниий составила 67,2%, доля аэробных ассоциаций - 27,9%;

доля анаэробных ассоциаций – 5,9% от всех ассоциаций.

Следует особо отметить преобладание анаэробно-аэробных ассоциаций, которые включали 29 вариантов и были обнаружены в 41 случае. Среди анаэробно-аэробных ассоциаций преобладали сочетания: Streptococcus pneumoniae+Propionibacterium acnes, в среднем составляя 19,5% и Streptococcus Как аэробные, так и анаэробные pyogenes+Propionibacterium acnes - 7,3%.

ассоциации существенно уступали не только в таксономическом разнообразии, но и в количественном представительстве. Так, 12 таксономических вариантов аэробных сочетаний были верифицированы у 17 пациентов (27,9%), а анаэробных – только у 3-х пациентов, что составило всего 5,9% от всех образцов с полимикробной флорой. Среди аэробных ассоциаций преобладали Haemophilus influenzae+a Streptococcus, которые составли в среднем 23,5% и Streptococcus pneumoniae+Staphylococcus epidermidis – 17,6%.

Как в отдельных группах, так и в целом, у обследованных детей доминировали двух-трехкомпонентные ассоциации, которые составили 82% всех идентифицированных сочетаний, обнаруженных в 87% образцов с полимикробной флорой. Долевое участие этих вариантов при количественном равенстве видовых сочетаний (по 18 вариантов) составило: для 2-х компонентных-56% и для 3-х компонентных-31%.

С точки зрения видового представительства безусловными лидерами являлись сочетания Propionibacterium acnes (анаэроб) с различными аэробными микроорганизмами, которые были идентифицированы в 19 вариантах у пациента, т.е. почти в половине всех образцов с полимикробной флорой, что составило в среднем 46,3%. При этом Propionibacterium acnes преимущественно обнаруживалась совместно с эпидемиологическими значимыми видами микроорганизмов: и Streptococcus pneumoniae, Haemophilys influenzae Streptococcus pyogenes. Этот факт документирован в 74,2% случаев, при этом не выявлено ни одного случая совместного роста Propionibacterium acnes и Staphylococcus aureus. В монокультуре Propionibacterium acnes обнаружена в монокультуре в 14% случаев.

Из 212 изученных культур микроорганизмов 146 штаммов оказались аэробными бактериями (68,9%), 64 штамма анаэробными бактериями (30,2%) и 2 штамма дрожжеподобными грибами(0,9% ).

Все микроорганизмы удалось идентифицировать до вида – группы. Общее количество таксонов составило 40, при этом 20 из них были представлены единичными штаммами.

Аэробы в подавляющем числе состояли из (более 75%) грамположительных кокков (пневмококков, стафилококков, стрептококков и энтерококков). Семейство кишечных бактерий включало только 1 штамм Morganella morganii, а группа грамотрицательных неферментирующих палочек состояла только из 1 штамма Acinetobacter lwoffi.

Строгие анаэробы были распределены по 18 таксонам. Доминировали представители грамположительных неспорообразующих палочек (67% всех анаэробов) в число которых вошел и абсолютный лидер - Propionibacterium acnes (56% всех анаэробов). Другие виды строгих анаэробов (пептококки, пептострептококки, пептонифилюс, бактероиды, фузобактерии, превотеллы, вейллонеллы, мегасферы и ацидаминакокки) были представлены 1 - штаммами.

Итоговые данные по частоте обнаружения основных и наиболее часто встречающихся представителей микрофлоры верхнечелюстных пазух у детей с острыми синуситами оказались следующими. Наиболее часто выделялись:

Propionibacterium acnes – 32,1%, Streptococcus pneumoniae – 31,3%, Staphуlococcus epidermidis – 25.9%, Haemophilus influenzae – 18,8%, Другие анаэробы (суммарно) - 25%, a – Streptococcus- 12,5%, Streptococcus pyogenes – 11,6%, другие b –гемолитические стрептококки - 5,4%, Staphуlococcus aureus 5,4%.

Полученные в работе данные противоречат ранее проведенным обследованиям детей в г. Санкт-Петербурге, что представляется нам весьма важным и интересным. Учитывая данные Гордиенко Е.В. о том, что в 2003 году наиболее частыми патогенами при остром синусите у детей являлись Staphуlococcus aureus – 34,6%, Streptococcus pneumoniae – 32,7%, b – гемолитические стрептококк – 7,3%, Streptococcus viridians – 7,3%, Staphуlococcus epidermidis – 5,5%, Haemophilus influenzae – 3,6%, можно полагать, что за последние 8 лет изменился качественный и количественный состав микроорганизмов при остром гнойном синусите у детей в условиях многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга (табл.4) Таблица Изменение микрофлоры при остром верхнечелюстном синусите у детей в 2003 и 2011 гг.

2003 г. (n=75) 2011 г. (n=112) Вид микроорганизма ДИ ДИ % % Staphуlococcus aureus 34,3% 24,04%46,54% 5,4% 1,99%11,30% Streptococcus pneumoniae 32,7% 21,69%43,78% 31,3% 22,83%40,70% Другие стрептококки 14,6% 7,56%24,73% 29,5% 21,23%38,82% Haemophilus influenzae 3,6% 0,83%11,25% 18,8% 12,00%27,22% Staphуlococcus epidermidis 5,5% 1,47%13,10% 25,9% 18,08%35,03% Согласно представленным данным, в последние годы сохранилось высокое выделение Streptococcus pneumoniae, однако, роль других стрептококов при остром верхнечелюстном синусите существенно возрасла. Увеличилось значение Haemophilus influenzae, Staphуlococcus epidermidis при остром верхнечелюстном синусите у детей. Вместе с тем, роль Staphуlococcus aureus в настоящее время не признается главной. Параллельно со снижением роли Staphуlococcus aureus при остром синусите у детей наблюдается появление нового вида – Propionibacterium acnes, значение которого при остром воспалении верхнечелюстной пазухи в настоящий момент не определено.

Собственные данные о видовой структуре микрофлоры пазух у детей с острым синуситом свидетельствует о том, что с помощью строгой анаэробной техники можно повысить информативность клинико-микробиологических исследований. В результате проведенной работы, удалось выявить дополнительно не только 18 видов строгих анаэробов, но и обрести более полное представление о 32 вариантах полимикробных ассоциаций. В целом наличие строгих анаэробов отмечено у 52 пациентов, т.е. у 46,3% обследованных с бактериологическим подтвержденным диагнозом. Также удалось установить, что в случаев в составе микрофлоры 32% верхнечелюстных пазух у детей с острым синуситом присутствовала неспорообразующая анаэробная палочка, Propionibacterium acnes – патогенетическое значение которой с каждым годом прогрессирует в клинической медицине.

В рамках проведенного исследования показано, что анаэробная флора при острых синуситах у детей достаточно часто является этиологическим фактором, однако встречается преимущественно в ассоциации с аэробной флорой.

Исследование антибиотикочувствительности проводилось ко всем выделенным микроорганизмам.

Из группы анаэробов наиболее часто выделялась грамотрицательная палочка - Propionibacterium acnes, которая была высоко чувствителена к большинству исследуемых антибиотиков. Так, в 100% случаев определялась чувствительность к пенициллину, линкомицину, доксициклину, ципрофлоксацину, азитромицину, цефуроксиму, амоксиклаву, ампициллину.

Сохранялась чувствительность к эритромицину, составляя 97,2%, к оксациллину – 92,5%, к гентамицину – 88,8%.

Из группы аэробов наибольший клинический интерес представляют антибиотикограммы Streptococcus pneumoniae, Staphуlococcus epidermidis, Haemophilus influenza, a – Streptococcus, Streptococcus pyogenes, так как перечисленные виды микроорганизмов выделялись чаще всего.

Выделенные штаммы Streptococcus pneumoniae более чем в 90% случаев были чувствительны к исследуемым пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, линкосамидам, фторхнолонам. Ниже определялась чувствительность к гентамицину – 74,1%, доксициклину – 75%.

Выделенные штаммы Staphуlococcus epidermidis, значение которых в настоящий момент пересматривается и уточняется, в 100% случаев оказались чувствительными к цефалоспоринам и амоксиклаву. Высокая чувствительность определялась к ципрофлоксацину Несколько ниже была – 96%.

чувствительность к оксациллину, гентамицину, линкомицину – 80-90%. Низкая чувствительность, менее 67%, определялась к амоксициллину, пенициллину, оксациллину, ампициллину, эритромицину.

Наибольшая чувствительность выявлена к Haemophilus influenzae карбопенемам, фторхинолонам – 100%. Среди цефалоспоринов наибольшую чувствительность вызывали цефтазидим, цефтриаксон, цефипим – от 90-100%.

Несколько ниже зафиксирована чувствительность к цефазолину, цефотаксиму – Обращает внимание достаточно низкая чувствительность к 81-83%.

пенициллиновой группе антибиотиков, макролидам, линкомицину, цефалоспоринам 1-го и 2-го поколения (за исключение цефазолина) – менее, чем в 50% случаев.

По данным антибиотикограммы, оказался a – Streptococcus чувствительным к большинству исследуемых антибиотиков. Наибольшая чувствительность определялась к цефалоспоринам, (более 90%) аминогликозидам, фторхинолонам, а также к ампициллину. Чувствительность к линкомицину, бензилпенициллину, амоксиклаву была ниже и составила 85-90%.

К эритромицину чувствительность составила Самая низкая 78,5%.

чувствительность определялась к оксациллину – 70%.

Антибиотикочувствительность Streptococcus pyogenes была достаточно высокой (более 90%), за исключением гентамицина (36,4%).

Таким образом, большинство микроорганизмов, выделенных из аспирата, полученного при пункции верхнечелюстной пазухи у детей с острым гнойным риносинуситом показали высокую чувствительность к цефалоспоринам 3-го и 4 го поколений, фторхинолонам, защищенным аминопенициллинам (амоксиклаву). Исключением является Haemophilus influenzae, которая имела высокую чувствительность лишь к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений, карбопенемам и фторхинолонам.

Отдельно проведен анализ влияния анаэробной флоры на клинические особенности острого риносинусита у детей. При этом в структуре микробной флоры были выделены варианты только с аэробами, либо с присутствием анаэробов (табл. 5).

Таблица 5.

Структура анаэробной и аэробной микрофлоры в возрастных группах.

Структура 1-я группа 2-я группа 3-я группа микрофлоры Абс.число % Абс.число % Абс.число % С присутствием 9 50% 20 38,5% 23 54,8% анаэробов Аэробы 9 50% 32 61,5% 19 45,2% Итого 18 100% 52 100% 42 100% Несмотря на то, что в представленной выборке процентный состав ассоциаций был различен для каждой возрастной группы, статистически достоверных различий в группах не выявлено (p0,05). Дальнейшая статистическая обработка материала проводилась без учета возраста.

В работе проанализированы клинические особенности воспалительного процесса в зависимости от структуры микрофлоры и обнаружено, что при наличии анаэробных микроорганизмов в верхнечелюстной пазухе отделяемое из носа имеет преимущественно слизисто-гнойный характер (табл.6), чаще отмечается неприятным запахом (табл.7) и серо-зеленым цветом (табл.8).

Таблица Отделяемое из носа в зависимости от состава микрофлоры* Отделяемое Микрофлора Без анаэробов Анаэробы Гнойное 45% 36,4% Слизисто-гнойное 43,3% 63,5% Нет отделяемого 11,7% 1,9% *Выявлена статистическая значимость различий (p0,05).

Таблица Запах аспирата в зависимости от состава микрофлоры* Наличие запаха Без анаэробов Анаэробы Нет запаха 90,9% 74,2% Есть запах 9,1% 25,8% *Выявлена статистическая значимость различий(p0,05) Таблица Цвет аспирата в зависимости от структуры микрофлоры* Цвет аспирата Без анаэробов Анаэробы Серо-зеленый 23,3% 50,0% Бледно-желтый 23,3% 23,8% Насыщенно желтый 37,2% 11,9% Желто-зеленый 16,3% 14,3% *Выявлена статистическая значимость различий (p0,05) В то же время четкой зависимости от характера микрофлоры таких клинических проявлений заболевания, как кашель, головная боль, боль в проекции верхнечелюстной пазухи, густота аспирата, полученного при пункции верхнечелюстной пазухи, лихорадка не наблюдалось. Эти признаки одинаково часто встречались при выявлении как анаэробных, так и аэробных микроорганизмов.

Достоверных различий клинического анализа крови, риноскопической картины и данных рентгенологического исследования также не выявлено.

В работе проанализирована частота встречаемости анаэробной микрофлоры по временам года. Анаэробы чаще высевались в феврале, мае и декабре, а аэробы, без сочетания с анаэробами в январе, апреле и ноябре. Эти различия явились статистически значимыми (p0,05).

Таким образом, специфическими признаками воспаления анаэробного характера при остром синусите у детей можно считать преобладание слизисто гнойного отделяемого из носа, серо-зеленый цвет аспирата, его неприятный запах. Безусловно, перечисленные признаки не являются абсолютно патогномоничными для анаэробной инфекции, однако, их наличие дает возможность с большей долей вероятности заподозрить анаэробную инфекцию, в связи со статистической значимостью этих признаков.

Выводы 1. В результате проведенных клинико-микробиологических исследований обнаружено наличие микрофлоры верхнечелюстных пазух у 84,2% обследованных детей с острыми синуситами, при этом в 46,4% случаев острый верхнечелюстной синусит протекал с участием анаэробной микрофлоры. В структуре выделенной микрофлоры бактериальные ассоциации составляли 54,5%.

2.Наиболее частыми микроорганизмами, выделяемыми при остром гнойном синусите у детей в условиях многопрофильного стационара Санкт Петербурга, являлись эпидемиологически значимые аэробные виды Streptococcus pneumoniae, Наеmophilus influenzae, Streptococcus pyogenes.

Отмечено присутствие анаэробного вида – Propionibacterium acnes.

3. В качестве клинических признаков анаэробного воспаления в верхнечелюстной пазухе могут рассматриваться: слизисто-гнойное отделяемое из носа, серо-зеленый цвет аспирата, его неприятный запах.

Высокой антибактериальной активностью к выделенным 4.

микроорганизмам обладают защищенные аминопенициллины (амоксиклав), цефалоспорины 3-го и 4-го поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефипим), фторхинолоны;

Наеmophilus influenzae чувствительна к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений, фторхинононам, карбопенемам. Установлена резистентность выделенных микроорганизмов к аминогликозидам, макролидам, линкосамидам.

Практические рекомендации получения достоверных результатов микробиологического 1.Для исследования рекомендуется соблюдать общий алгоритм клинико микробиологической диагностики в работе оториноларинголога и бактериолога.

2.Для выявления строгих анаэробов, а также для увеличения числа выделенных факультативных аэробов при остром верхнечелюстном синусите необходимо использовать строгую анаэробную технику.

3.Для терапии острого гнойного синусита у детей следует применять защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, обладающие высокой активностью против выделенных микроорганизмов.

Ислючением является Наеmophilus influenzae, которая обладает низкой чувствительностью к защищенным аминопенициллинам, поэтому при ее выделении следует назначать цефалоспорины 3-го и 4-го поколений.

учитывать региональные данные клинико 4.Необходимо эпидемиологических исследований микрофлоры при острых синуситах у детей.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации.

1.Забор материала для микробиологического исследования у больных с заболеваниями ЛОРорганов // Рос.оторинол. - 2008. - №2. – С.48-59. (соавт:

В.И. Кочеровец, Ю.К. Янов, Н.М. Каргальцева, К.В. Айрапетян) Особенности микрофлоры при верхнечелюстном 2.М.В.Молчанова синусите у детей в условиях многопрофильного детского стационара Санкт Петербурга// Рос. оторинол. – 2009. - №1. – С.95- 3.Эффективность и безопасность препарата Вильпрафен Солютаб у детей с острым гнойным синуситом //Рос.оторинол. – 2009.- №5 – с.98-107 ( соавт: С.В.

Рязанцев, В.И.Кочеровец, Ю.К.Янов, А.А. Корнеенков) острого гнойного синусита у детей макролидами 4.Лечение // Cons.Medicum. 2009.- №3 – с.24-28 (соавт: Рязанцев С.В., Кочеровец В.И.) 5.Микрофлора верхнечелюстных пазух у детей с острым синуситом. // Рос.оторинол. - 2011. - №3. – С.71-78. (соавт: В.И. Кочеровец, Ю.К. Янов, Н.М., Е.В.Сапронова, Т.А.Шустрова, И.А.Красильников)

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.