авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Патогенетическое обоснование неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дисфункции

На правах рукописи

Печурина Ирина Николаевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ

КАВЕРНОЗНОГО ФИБРОЗА ПРИ

АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ

ДИСФУНКЦИИ

14.03.03 патологическая физиология

14.01.23 урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Кемерово – 2010

2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицин ский университет Росздрава» и в Государственном учреждении «Научный Центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» (г. Новосибирск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Еркович Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Будаев Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Гудков Александр Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального об разования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», г. Барнаул

Защита состоится: « _» _ 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « _» _ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования В настоящее время проблема эректильной дисфункции имеет не только медицинское, но и социальное значение, влияя на качество жизни социально активных и трудоспособных мужчин (Мазо Е.Б. и соавт., 2003;

Живов А.В., 2008;

Lue T.F., 2000;

Kernich C.A., 2006). Установлено, что расстройства эрек тильной функции в 70% - 90% случаях связаны с органическими перестройками структур полового члена (Коган М.И., 2005;

Akbal C. et al., 2008).

Выбор тактики лечения зависит от формы эректильной дисфункции, на личия или отсутствия фиброза кавернозных тел полового члена (Жнейди Ж.М., 1997;

Тарасов Н.И., Бавильский В.Ф., 2007;

Mulcahy J.J., Wilson S.K., 2006).

Сложностью выбора метода лечения пациентов с артериовенозной фор мой эректильной дисфункции является несоответствие между тяжестью клини ческих проявлений и степенью морфо-функциональной перестройки тканевых структур полового члена.

Несмотря на множество методов диагностики эректильной дисфункции (Кротовский Г.С., Зудин А.М., 2003;

Абдулин И.И., 2007;

Жуков О.Б., 2008;

Aversa A. et al., 2006;

Demir O. et al., 2009), подтвердить или исключить фиб розную трансформацию может только патоморфологическое исследование биоптатов кавернозных тел, которое чревато риском развития ряда осложнений и проводится по строгим показаниям. Попытки разработать неинвазивный ме тод диагностики кавернозного фиброза предпринимались неоднократно, но у всех есть слабые стороны (Мамедов О., 1988;

Бавильский В.Ф., 1997;

Billups K., Friedrich S., 2000;

Timm G.W. et al., 2008;

Costa W.S. et al., 2009).

Таким образом, поиск, разработка и патогенетическое обоснование объ ективных малоинвазивных подходов к диагностике кавернозного фиброза по лового члена является актуальной и важной научно-практической задачей со временной урологии и андрологии. Решение вышеперечисленных вопросов и составляет актуальность данного исследования.

Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать методи ку неинвазивной диагностики кавернозного фиброза, оптимизировать тактику лечения больных с артериовенозной эректильной дисфункцией на основании определения параметров эластичности полового члена и сывороточных факто ров релаксации сосудов (нитритов/нитратов, эндотелина 1-21).

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности изменения параметров эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции у больных с различной степенью тяже сти артериовенозной эректильной дисфункции до и после консервативного ле чения и сравнить эти данные с результатами субъективной и объективной оценки эректильной функции, патоморфологическим исследованием ткани по лового члена.

2. Исследовать содержание нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в сис темном (из локтевой вены) и местном (из кавернозных тел) кровотоке у боль ных с различной степенью тяжести артериовенозной эректильной дисфункции до и после консервативного лечения. Сравнить их с параметрами эластичности полового члена, данными субъективной и объективной оценки эректильной функции, патоморфологическим исследованием ткани полового члена.

3. Определить параметры стадий компенсации, субкомпенсации, деком пенсации при артериовенозной эректильной дисфункции на основании изме нения эластичности тканей полового члена при воздействии локального отри цательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции, содержа ния нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке.

4. Дать патогенетическое обоснование методики неинвазивной диагно стики кавернозного фиброза и оптимизировать тактику лечения больных с ар териовенозной эректильной дисфункцией.



Научная новизна Впервые определены стадии морфофункциональной перестройки кавер нозной ткани и пенильных сосудов: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная при артериовенозной эректильной дисфункции по степени изменения эластичности тканевых структур полового члена под действием ло кального отрицательного давления на фоне фармакостимуляции эрекции. Пока зано, что компенсированная и субкомпенсированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции характеризуются функциональными нарушениями пенильной гемодинамики, а декомпенсированная - фиброзными изменениями белочной оболочки, кавернозной ткани полового члена, периваскулярным склерозом кавернозных сосудов, подтверждаемые данными патоморфологиче ского исследования.

При этом выявлено снижение содержания нитритов/нитратов и увеличе ние уровня эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке, выраженность которых зависит в большей степени от стадии компенсации и в меньшей от степени тяжести артериовенозной эректильной дисфункции, свидетельствую щие о нарушении регуляции тонуса пенильных сосудов.

Впервые определена и обоснована патогенетическая значимость неинва зивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дисфункции для выявления функциональных и структурных изменений тканей полового члена, что позволяет выбрать эффективную тактику лечения.

Показано, что улучшение показателей эластичности полового члена при проведении пробы локального отрицательного давления на фоне фармакологи ческой нагрузки, нормализация показателей содержания нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в сыворотке крови являются объективными критериями эф фективности консервативного лечения больных с артериовенозной формой эректильной дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость На основании полученных данных разработана методика неинвазивной диагностики кавернозного фиброза и определены критерии оценки функцио нальных и структурных изменений сосудов и ткани полового члена при арте риовенозной эректильной дисфункции, исключающие травматичный метод биопсии кавернозной ткани полового члена.

Полученные данные углубляют существующие представления о стадиях патогенетического процесса артериовенозной формы эректильной дисфункции и роли сывороточных факторов релаксации в этом процессе.

На основании показателей методики неинвазивной диагностики кавер нозного фиброза разработаны патогенетически обоснованные критерии выбора тактики лечения в зависимости от стадии компенсации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Механизм развития артериовенозной эректильной дисфункции ассо циируется со снижением содержания нитритов/нитратов и увеличением уровня эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке, свидетельствующим о спа стическом состоянии пенильных сосудов, выраженность которого зависит от степени тяжести и стадии компенсации заболевания.

2. Методика неинвазивной диагностики кавернозного фиброза позволяет установить компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии артериовенозной эректильной дисфункции.

3. Повышение концентрации нитритов/нитратов и снижение уровня эн дотелина-1-21 в сыворотке крови, нормализация параметров эластичности по лового члена при проведении пробы локального отрицательного давления с ис пользованием фармакостимуляторов эрекции являются объективным критери ем эффективности консервативного лечения больных с артериовенозной фор мой эректильной дисфункции. Отсутствие положительной динамики – диктует необходимость выбора хирургической тактики лечения.

Внедрение результатов исследования в практику:





Результаты исследования и научно обоснованный комплексный подход с применением методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дисфункции внедрены в клиническую практику и используются в отделении реконструктивно-пластической урологии и андроло гии стационара ФГУ «СОМЦ ФМБА России», ООО «Урологический медицин ский центр» г. Новосибирска.

Основные положения работы включены в программу преподавания цикла урологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский универси тет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: Все российской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003);

Научно практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» (Бийск, 2004);

Научно-практической конференции «Актуальные во просы урологии» (Новокузнецк, 2005);

IV Российском научном Форуме «Муж ское здоровье и долголетие» (Москва, 2006);

V региональной научно практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006);

III Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006);

VII межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), VIII Дальневосточной конференции урологов (Благовещенск-на-Амуре, Хейхе, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, среди них – 4 в журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ, рекомендо ванных для публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, об зора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследо ваний, обсуждения, выводов и списка литературы. Материалы диссертации из ложены на 155 страницах машинописного текста, содержат 37 таблиц и 25 ри сунков. Список литературы включает 235 источник, из них 73 отечественных и 162 иностранных.

Личный вклад автора Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация клинического материала, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Настоящее исследование основано на результатах комплексного обследо вания 115 больных с артериовенозной эректильной дисфункцией (ЭД), нахо дившихся на стационарном лечении в отделении реконструктивно пластической урологии и андрологии ФГУ «СОМЦ ФМБА России» г. Новосибирск.

Возраст обследованных больных от 23 до 56 лет. Контрольную группу составили 19 здоровых добровольцев от 23 до 46 лет. Критериями исключения из исследования были: 1) возраст старше 60 лет;

2) сопутствующие острые и хронические заболевания в стадии обострения;

3) травмы тазовых органов;

4) нейрогенные и эндокринные формы ЭД.

Диагноз А/В ЭД подтвержден субъективными и объективными парамет рами обследования пациентов. В качестве материала исследования были ис пользованы сыворотка периферической крови из локтевой вены и кавернозной крови, ткань ПЧ, полученная с помощью пистолетной биопсии или в ходе опе ративного вмешательства.

Субъективная оценка проводилась с помощью анкеты МИЭФ-5. От 21 до 25 баллов оценка соответствует отсутствию признаков нарушения эректильной функции, 16-20 – легкой, 11-15 – умеренной и 5-10 – значительной ЭД. При объективном исследовании проводили физикальный осмотр с характеристикой вторичных половых признаков.

Тест ночной пенильной тумесценции (НПТ-тест) проводили с помощью компьютеризованной системы «RigiScan» («Dacomed», Миннеаполис, США) по стандартной методике (Bradley W.E. et al., 1985).

В настоящей работе использовали усовершенствованный автором метод ЛОД диагностики. Ранее в работах О. Мамедова (1988) и В.Ф. Бавильского (1997) установлена взаимосвязь между уменьшением длины ПЧ, увеличением времени возникновения ППТ с фиброзной трансформацией ткани ПЧ. Других данных в научной литературе, посвященных диагностическому применению метода ЛОД, практически не обнаружено (Dalkin B.L. et al., 2007). Отмечали время возникновения ППТ, создавая отрицательное давление вокруг ПЧ с по мощью минибарокамеры от 0,2 до 0,4 атм. Вычисляли среднее время возникно вения ППТ (tср) как среднее арифметическое. До и после проведения метода ЛОД измеряли параметры (окружность (C) и длину (H)) ПЧ при значениях от рицательного давления 0,3 атм. Объем ПЧ рассчитывали по формуле: V=R2H;

R=C/2;

V=C*C/(3*)*H. Прирост объема ПЧ (V) находили как разницу объе мов ПЧ до и после ППТ: V=V2-V1, где V2 - объем ПЧ на пике ППТ, а V1 объем ПЧ в исходном состоянии. Исследование повторяли трижды: в исходных условиях, на фоне 1-адреноблокаторов (1АБ) (кардура - 4 мг) и на фоне ин гибиторов 5-фосфодиэстеразы (И5ФДЭ) (виагра - 50 мг). Для исключения сум мации фармакологического эффекта исследование с 1АБ и И5ФДЭ проводили в разные дни. Относительный прирост объема полового члена (%V) ПЧ вы числяли в процентах.

Ультразвуковая фармакодопплерография ПЧ проводилась с помощью УЗИ сканера «Aloka-1700» (Япония). Оценивали морфологические параметры ткани кавернозных тел, артерий, вен и характеристики артериального и веноз ного кровотока в фазу покоя и фармакоэрекции.

Во время проведения фармакодопплерографии измеряли осевую ригид ность ПЧ с помощью риджидометра в мм рт. ст. и граммах. Нормативные пара метры теста риджидометрии составляет: свыше 600 гр. и 140 мм рт. ст. соглас но данным медицинской группы «Timm Medical». По показаниям проводили фармакокавернозометрию и фармакокавернозографию.

Стабильные нитриты/нитраты (NO/NO-) в сыворотке периферической крови из локтевой вены и кавернозной крови больных ЭД, косвенно свидетель ствующие об уровне NO определяли по методу Ignarro L.G. et.al., (1987). Еди ница измерения нитритов в крови - мМ/мл. Содержание эндотелина-1-21 опре деляли методом иммуноферментного анализа «Human Endothelin (1-21)» «Bio medica Medizinprodukte GmbH@Co RG (Германия, кат. №BI-20052) в fmol/мл (femtamol=10-15 mol).

Полутонкие срезы образцов ткани ПЧ после фиксации в 4%-ом парафор мальдегиде промывали в трех порциях среды Игла, дофиксировали в 1%-ом растворе четырехокиси осмия. После промывания в двух порциях среды Игла, обезвоживали в спиртах по возрастающей концентрации, проводили через аце тон, заливали в смесь эпона и аралдита. Готовили полутонкие срезы (1 мкм) на ультратоме «Ultracut» («Reichert-Jung», Австрия), окрашивали 1%-ым раство ром азура II, приготовленном на 1%-ом растворе тетрабората натрия. Просмотр и анализ препаратов и микрофотосъемка проводились на световом микроскопе «Jenaval» («Carl Zeiss», Jena, Германия).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью лицен зированных пакетов прикладных программ «Statistica 6.0» и «Microsoft Exel 7.0».

Все инвазивные манипуляции проводили по клиническим показаниям, а также с информированного согласия пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате исследования выявлено, что субъективная оценка степени снижения эректильной функции по данным анкеты МИЭФ-5 легкой степени была у 35,65%, умеренной - у 41,7% и значительной - у 22,6% пациентов.

По данным НПТ - теста выявлена выраженность признаков поражения как артериального (снижение количества пиков ночных эрекций), так и венозного звена (укорочение пиков ночных эрекции и снижение ригидности (AER) и при роста толщины (ET) ПЧ) от степени тяжести клинических проявлений заболе вания пациентов А/В ЭД.

При анализе данных ЛОД теста без применения и с применением фарма костимуляторов у больных А/В ЭД выявлено достоверное снижение V ПЧ в целом по группе. Однако получен значительный разброс показателей в группах по степени тяжести заболевания (табл. 1).

Т а б л и ц а 1 Изменение V полового члена больных с А/В ЭД различной степени тяжести при проведении ЛОД-теста Объемный прирост (V) полового члена (см3) Группы больных Исходный + ИФДЭ- +1-АБ В целом по группе 87,62±3,38* 99,03±3,96 107,56±3,99** (n=115) Легкая (n=41) 43,87±19,96* 68,97±10,88 59,68±31, Средняя (n=48) 90,61±5,02 99,56±6,07 109,21±6, Тяжелая (n=26) 74,74±5,07* 71,4±5,96 89,6±9, Контроль (n=19) 97,9±3,7 117,98±7,47 120,7±9, Примечание: * по сравнению с контролем ** – по сравнению с соответствующими исходными данными При исследовании индивидуальных показателей V ПЧ выявлены 3 груп пы больных, у которых можно было предположить, что патологический про цесс находится на разных стадиях компенсаторных возможностей:

1. Группа с компенсированной стадией А/В ЭД (48,7% (56) больных). Ис ходный V ПЧ при проведении ЛОД-теста находился в пределах 90 см3, его относительный прирост (%V) при приеме 1-адреноблокатора (Кардуры), ли бо ингибитора ФДЭ-5 (Виагры) составил 150%;

2. Группа с субкомпенсированной стадией артериовенозной ЭД (23,5% (27) больных). Показатели V 90 см3, а его %V при приеме фармакостимуля торов составляет 150%;

3. Группа с декомпенсированной стадией артериовенозной ЭД (27,8% (32) человека). Параметры V 90 см3, и его %V при приеме фармакостимулято ров составляет 150%.

Установлено, что у пациентов с легкой и средней степенью тяжести забо левания А/В ЭД была преимущественно в компенсированной и в субкомпенси рованной стадии процесса. Напротив, при тяжелой степени - выявлена пре имущественно декомпенсированная стадии процесса (рис. 1).

По данным риджидометрии у 53% больных с компенсированной и 58% с субкомпенсированной стадией А/В ЭД выявлено ослабление аксиальной ри гидности ПЧ, а с декомпенсированной - у 89% пациентов. Что подтверждает зависимость интроекционной способности от стадии компенсации морфофунк циональных перестроек тканей полового члена.

Уровень NO/NO- в сыворотке периферической крови из локтевой вены у больных с А/В ЭД в целом по группе был достоверно ниже, чем в контрольной группе (p0,05). Наибольшее значение NO/NO- было при компенсированной, а наименьшее – декомпенсированной стадии А/В ЭД. Причем в кавернозной кро ви больных с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией ЭД уро вень NO/NO- был достоверно ниже, чем в сыворотке периферической крови из локтевой вены.

7, 100% 31, 80 декомпенсирован 54,8 39, ная 25, субкомпенсирован 14,4 ная 54,2 53, компенсированная 30, тяжелая средняя легкая Р и с у н о к 1 Распределение больных А/В ЭД по соотношению степени тяжести клинического течения и стадии компенсации процесса При анализе уровня эндотелина-1-21 на всех стадиях А/В ЭД средние зна чения в сыворотке крови из локтевой вены были достоверно выше, чем у кон трольной группы. В сыворотке кавернозной крови больных с субкомпенсиро ванной и декомпенсированной стадией А/В ЭД уровня эндотелина-1-21 оказа лись выше, чем в циркулирующей крови.

Микроскопическое исследование ткани биоптатов ПЧ в группе с деком пенсированной стадией А/В ЭД выявили преимущественно, фиброзные очаги различной степени выраженности и локализации. В субкомпенсированной группе - преимущественно, дистрофические изменения миоцитов кавернозной ткани. У пациентов компенсированной группы выраженных дистрофических и фиброзных изменений выявлено не было.

После курса консервативного лечения субъективная оценка эректильной функции по шкале МИЭФ-5 пациентов с компенсированной и субкомпенсиро ванной стадией А/В ЭД практически не отличалась от лиц контрольной группы.

Пациенты с декомпенсированной стадией отметили незначительное улучше ние, соответствующие умеренной и значительной ЭД.

По результатам НПТ теста, наибольший положительный эффект был у па циентов с компенсированной и субкомпенсированной стадией. Единицы ак тивности ригидности (RAU) и тумесценции (TAU) достигали контрольных ве личин. При декомпенсированной стадии улучшения показателей не отмечено.

Параметры растяжимости ПЧ больных с компенсированной и субкомпен сированной стадией после консервативной терапии практически не отличались от контрольных величин. У больных с декомпенсированной стадией отмечается лишь незначительное увеличение показателей при проведении ЛОД-теста.

Изменение уровней NO/NO- и эндотелина-1-21 после консервативного ле чения оценивали только в сыворотке периферической крови обследованных больных. Содержание NO/NO- достоверно возрастало и практически не отлича лось от уровня контрольных величин при компенсированной и субкомпенси рованной и стадии. У больных с декомпенсированной стадией уровень NO/NO возрастал, но был ниже, чем у здоровых добровольцев. Наиболее значимое сни жение уровня эндотелина-1-21 отмечено у пациентов с компенсированной ста дией болезни - среднее значение не отличается от контрольных величин. У больных с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией уровень эндо телина-1-21 в сыворотке крови остается достоверно высокими, по сравнению с контрольной группой.

После консервативного лечения скорость кровотока в кавернозных артери ях ПЧ больных с компенсированной и субкомпенсированной стадией ЭД воз растала, с декомпенсированной стадией значимого увеличения скорости крово тока не получено.

Средние значения аксиальной ригидности ПЧ больных с компенсирован ной и субкомпенсированной стадией А/В ЭД, с хорошими результатами кон сервативного лечения, возрастают относительно исходных величин (до лече ния) в 2,6 раза (p0,05). Увеличение аксиальной ригидности ПЧ у пациентов этих групп с удовлетворительной оценкой эффективности лечения менее зна чимое. У больных с декомпенсированной стадией ЭД значимого прироста акси альной ригидности ПЧ не зафиксировано.

Анализ эффективности консервативного лечения проводили по совокупно сти субъективных и объективных данных и оценивали по 3-х бальной шкале: а) если все показатели соответствовали контрольным величинам эффект терапии признавали «хорошим»;

б) в случае отрицательного результата 1-2 параметров – «удовлетворительным»;

в) при низком и отрицательном результате всех пока зателей – «неудовлетворительным», даже если многие пациенты признавали положительную динамику лечения. У пациентов А/В ЭД в компенсированной и субкомпенсированной стадии болезни зарегистрированы хорошие и удовле творительные результаты. Неудовлетворительной оценки в данной группе больных не было. У больных с декомпенсированной стадией ЭД выявлено пря мо противоположная картина (рис. 2).

96,4 96, 100% 90, Хороший Удовлетворительный 30 Неудовлетворительный 9, 3,6 3, К С Д К- компенсированная, С- субкомпенсированная, Д - декомпенсированная стадия Р и с у н о к 2 Результаты оценки эффективности консервативного лече ния больных с артериовенозной формой ЭД Всем больным с неудовлетворительными результатами консервативной терапии проводили хирургическое лечение, которое включало: 1) фаллоэндо протезирование (29 больных) и 2) операция на венозных коллекторах (2 паци ента). Основаниями для проведения хирургического лечения были: а) отсутст вие позитивного эффекта консервативного лечения;

б) отрицательные результа ты субъективной оценки и объективных параметров оценки. После хирургиче ского лечения больные с патологическим венозным сбросом оценивали свою эректильную функцию по анкете МИЭФ5 на уровне здоровых людей (кон троль) 23 24 балла. Фаллоэндопротезирование (ФЭП) проводили 29 больным из 115 пациентов включенных в настоящее исследование. Все пациенты удов летворены результатами ФЭП.

Полученные в результате диссертационного исследования данные и анализ литературных сведений позволил разработать и внедрить в клиническую прак тику алгоритм диагностики и лечения пациентов с артериовенозной формой ЭД (рис. 3).

Дополнение рекомендованного обследования при А/В ЭД методикой не инвазивной диагностики кавернозного фиброза (ЛОД тест с фармакоин дукцией эрекции, исследование NO/NO- и эндотелина 1-21 в сыворотке крови) для уточнения стадии компенсации Компенсирован- Субкомпенси- Декомпенсиро ная стадия рованная стадия ванная стадия I этап:

Консервативная Консервативная Оперативное терапия, опера терапия лечение (ФЭП) ции на венозных коллекторах II этап: Оценка результатов лечения с проведением контрольной неинвазивной диагностики кавернозного фиброза Субкомпенсирован Компенсирован- ная стадия ная стадия Неудовлетворительный результат Хороший и удовлетворительный без нормализации показателей результат с нормализацией эластичности ПЧ, эндотелина 1-21, показателей эластичности ПЧ, NO/NO- в сыворотке крови эндотелина 1-21, NO/NO- (признаки развития фиброзной в сыворотке крови трансформации ПЧ) Продолжение Оперативное лечение консервативного (ФЭП) лечения Р и с у н о к 3 Алгоритм диагностики и лечения пациентов с артериове нозной формой ЭД ВЫВОДЫ 1. Несоответствие между закономерностью изменений параметров эла стичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции и клинической степе ни тяжести заболевания характерно для артериовенозной формы эректильной дисфункции. Параметры эластичности тканей полового члена соответствуют показателям здоровых мужчин в легкой степени заболевания только в 53,7%.

2. На основании закономерности изменений параметров эластичности тка ней полового члена выявлены компенсированная, субкомпенсированная и де компенсированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции. Улучше ние параметров эластичности полового члена после консервативного лечения, отмечено у всех пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стади ей артериовенозной эректильной дисфункции. У больных с декомпенсирован ной стадией улучшение отмечено у 9,4%, что подтверждено данными субъек тивной и объективной оценки эректильной функции, патоморфологическим ис следованием ткани полового члена.

3. Изменение показателей содержания нитритов/нитратов, уровня эндоте лина-1-21 в системном и местном кровотоке находиться в прямой зависимости от стадии компенсации артериовенозной формы эректильной дисфункции, что соответствует закономерности изменений параметров эластичности тканей по лового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции. После консервативного лечения норма лизация показателей содержания нитритов/нитратов отмечалась только у паци ентов с компенсированной и субкомпенсированной стадией. Уровень эндоте лина-1-21 в системном кровотоке достиг контрольных величин у всех пациен тов компенсированной стадии, а у 16% больных с субкомпенсированной и у 35% - де компенсированной стадией болезни уровень эндотелина-1-21 оставался высоким.

4. Компенсированная стадия артериовенозной эректильной дисфункции характеризуется параметрами эластичности полового члена, соответствующими показателям здоровых мужчин. Уровень содержания нитритов/нитратов в сис темном кровотоке снижен на 27,7% относительно контроля, эндотелина-1- повышен на 23,3%.

При субкомпенсированной стадии исходные параметры эластичности по лового члена снижены, но при приеме фармакостимуляторов возрастают боль ше, чем в группе контроля (%V150%). Уровень содержания нитри тов/нитратов снижен на 31%, эндотелина -1-21 повышен на 46,6% отно сительно контроля.

При декомпенсированной стадии артериовенозной эректильной дисфунк ции исходные параметры эластичности полового члена снижены, не восстанав ливаясь при приеме фармакостимуляторов. Уровень нитритов/нитратов снижен на 38,4%, эндотелина-1-21 повышен на 70%. Компенсированная и субкомпен сированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции характеризуются функциональными нарушениями пенильной гемодинамики, а декомпенсиро ванная - фиброзными изменениями белочной оболочки и кавернозной ткани полового члена, что подтверждено данными объективного обследования, пато морфологических исследований.

5. Механизм развития артериовенозной эректильной дисфункции основан на прогрессирующем снижении содержания нитритов/нитратов и увеличении эндотелина-1-21 как в системном, так и в местном кровотоке. Что свидетельст вует о спастическом состоянии пенильных сосудов, обуславливая гипоксию тканей полового члена, индуцируя развитие кавернозного фиброза. Выражен ность этих изменений зависит от стадии компенсации заболевания.

6. Патогенетическими критериями методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной форме эректильной дисфункции являются: низкие показатели резерва эластичности полового члена в тесте ло кального отрицательного давления на фоне фармакостимуляции эрекции, сни жение уровня нитритов/нитратов и возрастание эндотелина-1-21 в кавернозной крови, характеризующих структурно-функциональные изменения сосудов и ткани полового члена, что требует выбора хирургического метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для прогноза эффективности лечебных программ у пациентов с артерио венозной эректильной дисфункцией рекомендуется использовать методику не инвазивной диагностики кавернозного фиброза.

Следует учесть параметры эластичности тканей полового члена при воз действии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцирован ной тумесценции для определения стадии компенсации: а) При компенсиро ванной стадии артериовенозной эректильной дисфункции исходные данные V ПЧ находились в пределах 90 см3, а %V при приеме фармакоиндукторов ту месценции составил 150%;

б). При субкомпенсированной стадии параметры V90 см3, а %V при приеме фармакоиндукторов составляет 150%;

в). При декомпенсированной стадии параметры V90 см3, а его %V при приеме фармакоиндукторов составляет 150%.

Для выявления выраженности эндотелиальной дисфункции целесообразно использовать определение содержания нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке. Снижение уровня нитритов/нитратов и по вышение концентрации эндотелина-1-21 предполагает нарушение пенильной гемодинамики с развитием гипоксии, обуславливающей фиброзную трансфор мацию белочной оболочки и кавернозных тел полового члена.

2. При компенсированной и субкомпенсированной стадии артериовеноз ной эректильной дисфункции рекомендуется применение комплексной консер вативной терапии. В декомпенсированной стадии оптимальным вариантом вы бора является фаллоэндопротезирование.

3. Оперативное лечение патологического венозного сброса магистрального характера показано в случае отсутствия фибропластической трансформации тканей полового члена, т.е. стадии компенсации. В стадии субкомпенсации ре комендуется воздержаться от венокклюзивных операций, т.к. возможна симу ляция патологического венозного сброса по субтуникальному подоболочечно му пути за счет снижения артериального кровотока. В подобной ситуации ре зультаты оперативного лечения непредсказуемы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Патогенетическая значимость про- и противовоспалительных цитокинов при васкулогенной форме эректильной дисфункции / А.А. Еркович, Д.Д.

Цырендоржиев, И.Н. Печурина и др. // Вестник новых медицинских техно логий. – 2006. – № 2. – С. 103-106.

2. Еркович, А.А. Тест ночных пенильных тумесценций в диагностике и под боре лечебных препаратов при васкулогенной форме эректильной дис функции / А.А. Еркович, Д.Д. Цырендоржиев, И.Н. Печурина // Вестник новых медицинских технологий. – 2006. – №2. – С. 114-117.

3. Атеросклероз и эректильная дисфункция: морфофункциональные особен ности / А.А. Еркович, Д.Д. Цырендоржиев, И.Н. Печурина и др. // Бюлле тень СО РАМН. – 2006. – № 2 (120). – С. 166-169.

4. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе васкулоген ной эректильной дисфункции / Д.Д. Цырендоржиев, А.А. Еркович, И.Н.

Печурина и др. // Андрология и генитальная хирургия. – 2007. – №1. – С. 14-18.

Статьи в сборниках:

5. Нетрадиционное применение 1-адреноблокаторов и «Виагры» в андроло гической практике / И.Н. Печурина, А.А. Еркович, Д.Д. Цырендоржиев и др. // Актуальные вопросы урологии: сб. науч. тр. – Новосибирск: Сибмед издат, 2004. – С. 81-83.

6. Повышение эффективности диагностики тяжести эректильной дисфункции сочетанием приема индукторов эрекции с проведением ночного монито ринга / А.А. Еркович, Д.Д. Цырендоржиев, И.Н. Печурина и др.// Актуаль ные вопросы урологии: материалы науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири – Бийск, 2004. – С. 5-6.

7. Печурина, И.Н. Диагностическая значимость теста с «Кардурой» и «Виаг рой» при кавернозном фиброзе / И.Н. Печурина, А.А. Еркович, И.Е. Шеля кин // Избранные вопросы урологии: сб. науч. тр. – Новосибирск, 2005. – С. 44-45.

8. Печурина, И.Н. Применение ранней реабилитационной терапии у больных эректильной дисфункцией после операций на венозных коллекторах поло вого члена / И.Н. Печурина, В.И. Исаенко, А.А. Еркович // Избранные во просы урологии: сб. науч. тр. – Новосибирск, 2005. – С. 45-47.

Материалы конференций:

9. Печурина, И.Н. Применение локального отрицательного давления в соче тании с сосудистыми препаратами для прогнозирования эффективности консервативного лечения эректильной дисфункции / И.Н. Печурина, А.А.

Еркович, И.Е. Шелякин // Актуальные вопросы урологии: материалы науч. практ. конф. – Новокузнецк, 2005.– С. 217-219.

10. Печурина, И.Н. Роль ранней реабилитационной терапии у больных эрек тильной дисфункцией после коррегирующих операций на венозных кол лекторах полового члена / И.Н. Печурина, Д.Д. Цырендоржиев, А.А. Ерко вич // Мужское здоровье и долголетие: материалы IV Российского научно го форума – Москва, 2006.– С. 105-106.

11. Еркович, А.А. Взаимосвязь цитокинов и оксида азота при некоторых фор мах васкулогенной эректильной дисфункции. / А.А. Еркович, Д.Д. Цирен доржиев, И.Н. Печурина // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: материалы VII межрегиональной науч.-практ.

конф. – Новосибирск, 2008. – С. 415-425.

12. Печурина, И.Н. Значение локальной терапии в лечении пациентов в эрек тильной дисфункцией на фоне соматических заболеваний / И.Н. Печурина, А.А Еркович. // Современные вопросы урологии, андрологии, репродук тивной медицины: материалы VII межрегиональной науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2008. – С. 484-486.

13. Печурина, И.Н. Улучшение эффективности оперативного лечения на ве нозных коллекторах полового члена с помощью ранней реабилитационной терапии / И.Н. Печурина, Д.Д. Цырендоржиев, А.А. Еркович // Современ ные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: материалы VII межрегиональной науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2008. – С. 486-488.

14. Печурина, И.Н. Интегральный подход в лечении пациентов с эректильной дисфункцией на фоне системных соматических заболеваний / И.Н. Печу рина, А.А. Еркович // Инновационные технологии в урологии: материалы VII науч.-практ. конф. – Омск, 2009. – С. 31-32.

15. Печурина, И.Н. Частота выявления аномалий архитектоники артериального русла полового члена при эректильной дисфункции по данным фармако допплерографии / И.Н. Печурина, А.А. Еркович // Инновационные техно логии в урологии: материалы VII науч.-практ. конф. – Омск, 2009. – С. 32-33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ А/В ЭД Артериовенозная эректильная дисфункция И5ФДЭ Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа КА Кавернозные артерии ЛОД Локальное отрицательное давление МИЭФ-5 Международный индекс эректильной функции редакция НПТ Ночные пенильные туменисценции ППТ Пассивная пенильная тумесценция ПЧ Половой член ССЗ Сердечно-сосудистые заболевания ССС Сердечно-сосудистая система ФДПГ Фармакодопплерография ФДЭ Фосфодиэстераза(ы) ФЭП Фаллоэндопротезирование ЭД Эректильная дисфункция 1АБ 1-адреноблокаторы NO Оксид азота NO/NO- Нитриты/нитраты (стабильные формы) Абсолютный прирост объема полового члена V Относительный прирост объема полового члена %V PSV Линейная скорость кровотока

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.