авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Меди- цинский университет удк: 616.36002002.606:616.72002.77 губкин сергей владимирович хроническая инфекция, обусловленная вирусом гепатита с, и патология печени при ревматических заболеваниях

-- [ Страница 1 ] --
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИ-

ЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

УДК: 616.36002002.606:616.72002.77

ГУБКИН Сергей Владимирович

ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ

ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С, И ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

по специальности: 14.00.05 – внутренние болезни Минск, 2008 1 Работа выполнена в учреждении образования «Белорусский государственный медицинский университет»

Научные консультанты: Сорока Николай Федорович доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Ключарева Анна Александровна доктор медицинских наук, профессор, заведую щая кафедрой детских инфекционных болезней ГУО «Белорусская медицинская академия после дипломного образования»

Официальные оппоненты: Гончарик Иван Иосифович доктор медицинских наук, профессор, УО «Бе лорусский государственный медицинский уни верситет», профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Ткаченко Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутрен них болезней ГУО «Санкт-Петербургской госу дарственной медицинской академии им. И.И.

Мечникова»

Жаворонок Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканского центра по высшему и средне му медицинскому и фармацевтическому образо ванию Оппонирующая организация: Учреждение образования «Витебский государст венный медицинский университет»

Защита диссертации состоится 26 июня 2008 г. в 10.00 на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.09 при УО «Белорусский государственный меди цинский университет», по адресу 220116, г. Минск, пр-т. Дзержинского 72, тел. (017)-272 55 98.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «БГМУ»

Автореферат разослан 23 мая 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, д.м.н., профессор Е.Л. Трисветова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Предположение о наличии нераспознанной вирусной инфекции, остаётся по-прежнему актуальным среди заболеваний без чётко установленного этиоло гического фактора. В последнее время в литературе вновь активно дискутиру ется известный вопрос о первостепенной роли вирусов как наиболее вероят ных кандидатов в генезе ревматических заболеваний (Сорока Н.Ф., Матвейков Г.П.– 2000, Сигидин Я.А., Лукина Г.В. – 2001, Насонов Е.Л. – 2002). Характер распространения хронических вирусных гепатитов, склонность к возникнове нию эпидемий, реальность заражения при половых контактах, возможность индукции системных заболеваний соединительной ткани позволяет считать со четанние вирусных поражений печени и ревматические болезни сложной пато логией, а её комплексное изучение и профилактику весьма актуальной (Manns M., Rambusch E. – 1999, Rosner I., Rozenbaum M., Toubi E.- 2004).

Связь работы с крупными научными программами и темами Диссертационная работа выполнена в рамках Республиканской научно технической программы по плану научно-исследовательских работ проблемной лаборатории коллагенозов ЦНИЛ Белорусского государственного медицин ского университета и является составной частью темы «Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новый комплекс лечебно-диагностических ме роприятий для улучшения медицинской помощи больным системными заболе ваниями соединительной ткани и антифосфолипидным синдромом»

(№ государственной регистрации 20002706) сроком на 2000–2002 годы.

Материалы диссертации являются разделом НИР «Естественное течение гепатита С: вирусологические, морфологические, клинико-биохимические кри терии прогрессирования». Договор с Фондом фундаментальных исследований Б03МС–026 от 15 апреля 2003 г. Срок с 15.04.03 по 14.04.05.

Цель и задачи исследования – выявление патогенетических закономер ностей хронической инфекции, обусловленной вирусом гепатита С (HCV инфекции) в развитии и течении ревматической патологии.

Исходя из цели, были определены следующие задачи:

1. Оценить распространенность HCV-инфекции при основных ревматических заболеваниях: ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), системном склерозе (СС), первичном синдроме Шегрена (ПСШ) и реактивных артритах (РеА).

2. Разработать скрининговые методы верификации вируса гепатита С и улуч шения дифференциальной диагностики ревматических заболеваний с ис пользованием анализатора дисперсных систем.

3. Применить метод пункционной биопсии печени у больных системными за болеваниями соединительной ткани под ультразвуковым контролем и изу чить морфологические критерии изменения печени при ревматических забо леваниях в сочетании с хроническим гепатитом С (ХГС).

4. Изучить тропность вируса гепатита С к паренхиматозному и стромальному компонентам печеночной ткани, почечной ткани, ротовой жидкости и лей коцитам крови.

5. Исследовать спектр антинуклеарных антител и типы иммунофлюоресцент ного свечения у лиц с сочетанием ревматических заболеваний и вирусного гепатита С.

6. Определить специфичность и чувствительность лучевых методов диагно стики патологии печени (сцинтиграфии, ультразвукового сканирования, термографии) у больных с ревматическими заболеваниями в сочетании с хроническим гепатитом С.

7. Исследовать спектр жирных кислот липидов в составе нейтрофилов и сыво ротки крови для оценки клинико-биохимических закономерностей в течении ревматической патологии.



Объект и предмет исследования Объект исследования. Больные ревматическими заболеваниями: ревмато идным артритом, системной красной волчанкой, системным склерозом, пер вичным синдромом Шегрена, остеоартрозом, реактивными артритами в сочета нии с HCV-инфекцией, наблюдавшиеся в ревматологическом отделении УЗ « городская клиническая больница», в отделении нефрологии УЗ «5 городская клиническая больница», УЗ «Минский городской клинико-диагностический центр».

В группе сравнения исследовались больные хроническими гепатитами В, С, коинфекцией вирусами гепатитов С и В, пациенты с С-циррозом печени, хроническим вторичным гепатитом не вирусного генеза, пациенты с гиперби лирубинемией госпитализированные в отделение гепатологии ГУ «Главный во енно-клинический центр № 432», отделение хирургической гепатологии и пор тальной гипертензии УЗ «9 городская клиническая больница».

Контрольную группу составили практически здоровые лица, проходящие скрининговые обследования в диагностическом кабинете I–го кардиологиче ского отделения УЗ «9 ГКБ» и летный состав ВВС на комиссионных осмотрах в ГУ «Главный военно-клинический центр № 432».

Предмет исследования. Диагностика вируса гепатита С. Пункционная биопсия печени и почек с морфологической оценкой биоптатов. Антинуклеар ные антитела, нейтрофилы и лимфоциты при сочетанной патологии. Жирно кислотные спектры нейтрофилов и сыворотки крови. Лучевые методы диагно стики при ревматических заболеваниях и хроническом гепатите С.

Гипотеза Внепеченочные проявления хронического гепатита С и ревматических заболеваний во многом сходны: манифестное течение обоих заболеваний со провождается полиартритом, лихорадкой, поражением печени и почек.

В то же время совместное протекание ревматических заболеваний и гепа тита С создает иммунокомпромиссную ситуацию на клеточном и гуморальном уровнях, когда сохраняется персистенция вируса в печени и лимфоцитах, но при этом снижается интенсивность иммунного воспаления, лежащего в основе ревматической патологии.

Методология и методы проведенного исследования Данное исследование имеет фундаментально-ориентированный и при кладной характер. Настоящая работа основана на общенаучных методах иссле дования, данных научной литературы, результатах собственных клинико лабораторных и инструментальных наблюдений, включающих обшеклиниче ское обследование, сцинтиграфию печени, УЗИ гепатобилиарной системы, термографию передней брюшной стенки, пункционную биопсию печени, неф робиопсию. Молекулярную диагностику HCV-инфекции, основанную на при менении полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови, ПЦР в мор фологических субстратах (ткани печени, почек, лимфоцитах, нейтрофилах, слюне). Гистологический, морфометрический (с использованием полуколиче ственных методик), иммуногистохимический, иммуноцитохимический методы исследования, иммуноферментный анализ (ИФА). Определение антинуклеар ных антител и типов иммунофлюоресценции (анти-ANA, анти-SMA, анти AMA), антител к ENA: (Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, U1-RNP, Scl-70). Исследования жирнокислотного состава сыворотки и нейтрофилов крови, включающего оп ределение уровня пальмитиновой (16:0), пальмитоолеиновой (16:1), стеарино вой (18:0), олеиновой (18:1), линолевой (18:2), трикозановой (20:3) и арахидо новой (20:4) кислот. Статистические методы исследования с использованием программ “Statistiсa 6.0”, Biostat и электронных таблиц Exel для Windows XP.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Наличие гепатита С у пациентов с ревматоидным артритом тормозит тече ние иммунного воспаления, что подтверждается при рентгенологическом исследовании снижением прогрессирования деструкции хрящевой и костной ткани при сочетанной патологии.

2. В основе морфологических изменений в печени при сочетанной патологии лежит прогрессирование альтерации гепатоцитов и формирование фиброза печени, протекающего на фоне ревматических заболеваний. Определяющи ми факторами стадии хронизации являются возраст пациентов и длитель ность аутоиммунного заболевания. Присоединение гепатита С достоверно уменьшает гистологический индекс степени активности воспалительного процесса в печени, но способствует развитию фиброза в ткани печени.

3. У больных с ревматическими заболеваниям (РА, СКВ, СС и ПСШ), проте кающими в сочетании с хроническим гепатитом С, отмечается снижение синтеза органонеспецифических аутоантител, но возрастает частота выявле ния антимитохондриальных антител. Многообразие и выраженность клини ческих проявлений ревматических заболеваний маскирует внепеченочные проявления хронического гепатита С (полиартрит, лихорадку, поражение печени и почек).

4. Метод изотермической деполяризации позволяет улучшить дифференциаль ную диагностику различных ревматических заболеваний и определить анти генные структуры вируса гепатита С.

5. При ревматических заболеваниях неструктурные белки вируса гепатита С, помимо печеночной ткани, обнаружены в эпителии почечных канальцев и лимфоцитах периферической крови. Вирус гепатита С не идентифицирован в нейтрофилах крови и в слюне больных ревматическими заболеваниями в сочетании с HCV-инфекцией.

Личный вклад соискателя Соискателем проведен весь клинический раздел исследования: наблюде ние за больными, назначение лечения и контроль его эффективности. Автор самостоятельно проводил и итерпретировал инструментальные исследования, примененные в работе (УЗИ брюшной полости, термография).

Доля автора в проведении сцинтиграфии и пункционной биопсии печени составляет 80%. Определение серологических маркеров ХГС, идентификация РНК ВГС методом ПЦР, исследование органонеспецифических антител, осу ществлялись при непосредственном участии автора. Морфологическая оценка биоптатов печени проведена совместно с заведующей отделением общей пато логии Минского городского клинического паталогоанатомического бюро О.А. Юдиной.

Автор имеет высшую врачебную квалификационную категорию и серти фикаты на проведение функциональных, лучевых методов исследования и пункционной биопсии печени, выданные Диагностическим центром г. Минска, Белорусской медицинской академией последипломного образования, Санкт Петербургской лабораторией лучевой диагностики. Автор является сертифици рованным специалистом в области компьютерных технологий (Минского про изводственного объединения вычислительной техники (МПОВТ), 1987 г. и Республиканского института высшей школы (РИВШ), 2002 г.).

Автором самостоятельно выполнял весь объем цифровой обработки дис сертации, проведен анализ научных данных, статистическая обработка резуль татов, созданы электронные базы данных. Участие соавторов в исследовании отражено в разделе «Материалы и методы» и представлено в опубликованных работах.

Апробация результатов диссертации Материалы исследования докладывались и публиковались на съездах и конференциях в Республике Беларусь и за ее пределами, в том числе: на IV Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), на юбилейной конференции, посвящённой 125-летию образования Белорусского общества терапевтов (Минск, 1992), на 1-м съезде фотобиологов (Минск, 1994), на 25-м скандинав ском конгрессе по ревматологии – Норвегия (Лиллихаммер, 1994), на 13-м Ев ропейском конгрессе ревматологов – EULAR – 1995, Голландия (Амстердам, 1995), на 8-й Азиатской тихоокеанской лиге ассоциаций по ревматологии – APLAR–1996, Австралия (Мельбурн, 1996), на II съезде Белорусского общества фотобиологов и биофизиков (Минск, 1996), на IX Республиканском съезде те рапевтов Республики Беларусь (Минск, 1996), на XXIV научной сессии цен трального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1997), на международном Фальк-симпозиуме «Новые направления в диагно стике и лечении печени и кишечника» (Львов, 1997), на 2-й Российской научно практической конференции с международным участием (Москва, 1999), на пленуме Белорусского общества терапевтов (Гомель, 1999), на съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1999), на третьей Российской на учно-практической конференции с международным участием. «Гепатиты В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 1999), на 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург, Гастро-2000» (Санкт-Петербург, 2000), на конференции, по священной 10-летию образования Гомельского государственного медицинского института (Гомель, 2000), на съезде гепатологов Гродно-2000 (Гродно, 2000), на Х Съезде терапевтов Беларуси (Минск, 2001), на 14-й конференции ревмато логов Франции (Париж, 2001), на 26-м международном конгрессе по внутрен ней медицине, – IСIM–2002, Япония (Киото, 2002), на Международной конфе ренции НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии «Диагностика и ле чение аутоиммунных заболеваний» (Минск, 2002), на конференции Волгоград ской медицинской Академии, посвященной 60-летию РАМН (Волгоград, 2002), на конференции, посвященной 40-летию 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ (Минск, 2003), на Республиканской научно-практической конференции по ревматологии (Минск, 2003), на научных сессиях Минского медицинского института (2000, 2001) и Белорусского государственного медицинского универ ситета (2002, 2003, 2005, 2006), на республиканском семинаре «Достижения га строэнтерологии – в практику» (Минск, 2004), на научной конференции, по священной 80-летию со дня рождения профессора И.П. Данилова (Минск, 2004), на 14 научной сессии Гомельского государственного медицинского уни верситета, посвященной 18-летию катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (Гомель-Амарелло, 2004), на V съезде научного общества гаст роэнтерологов России и XXXII сессии центрального научно исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005), на III Санкт Петербургской медицинской ассамблее (Санкт-Петербург, 2005), на II между народной научно-практической конференции «Перспективные новости науки и техники – 2005» (Прага-Днепропетровск, 2005), на V съезде специалистов лу чевой диагностики Республики Беларусь: «Лучевая диагностика: настоящее и будущее» (Гомель, 2005), на 8-м Международном Славяно-Балтийском науч ном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), на XI съезде терапевтов Республики Беларусь (Минск, 2006), на VII съезде Науч ного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии – Центрального на учно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2007).

Опубликованность результатов Основные положения диссертации опубликованы в 62 работах, из них монографии, 17 статей в научных журналах, 12 в рецензируемых сборниках, тезисов докладов на конференциях, 7 работ опубликованы за рубежом на ино странных языках. Получено 4 патента на изобретения и полезные модели. Ко личество печатных страниц 685, из них авторских 309.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 8 глав, включая обзор литературы, главы с изложением методов исследования, описа нием полученных результатов, заключения, списка использованных источни ков, приложений. Текстовая часть составляет 263 страницы машинописи. Биб лиография содержит 552 источника, из которых 180 работ на русском языке и 372 – на иностранных языках. Работа иллюстрирована 87 таблицами и 89 ри сунками.

Внедрение результатов работы Практические и теоретические результаты исследования используются в учебном процессе на 2-й кафедре внутренних болезней БГМУ при подготовке студентов, стажеров и ординаторов. Материалы работы применяются при обос новании тактики ведения больных ревматическими заболеваниями в сочетании с ХГС в базовых отделениях 9 ГКБ г. Минска.

Получены акты внедрения результатов научно-исследовательской работы в Белорусском государственном медицинском университете: «Влияние HCV инфекции на течение системных заболеваний соединительной ткани», «Морфо логические особенности изменений в печени при системных заболеваниях со единительной ткани», «Идентификация вируса гепатита С в сыворотке крови больных ревматическими заболеваниями методом изотермической деполяриза ции» и «Обнаружение РНК вируса гепатита С в биологических тканях методом ПЦР». Получен акт внедрения результатов научно-исследовательской работы в УЗ «9 ГКБ» г. Минска «Пункционная биопсия печени у больных c системными заболеваниями соединительной ткани и морфологическая оценка биоптатов».

Получены авторские свидетельства: «Контактная линза» (А.с. № SU), 1990 год, «Активная тепловизионная метка» (А.с. № 1806701) 1993 год, патент Республики Беларусь (№ 509) 2001 год на цифровой артрометр и патент Республики Беларусь (№ 3764) 2007 год на устройство для диагностики ВГС.

Минздравом Республики Беларусь утверждена инструкция «Пункционная биопсия печени у больных с системными заболеваниями соединительной ткани под ультразвуковым контролем», регистрационный номер 071-0907, 2007 год.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Иммуноферментный анализ. Определение серологических маркеров хронических вирусных гепатитов проводили с помощью ИФА («Abbott», «Sanofi-Paster», НПО «Диагностические системы», г. Н. Новгород и Organon (Финляндия) Методика ПЦР-анализа биологических образцов. Вирусную РНК в сыворотке крови больных ХГС определяли с помощью ПЦР, («Hoffman-la Roche» и НПО «Литех»).

Детекция антинуклеарных антител. Анализ содержания ANA, SMA, AMA проводили тест-системами «Hep-2» и «Mouse Liver, Kidney, Stomach Kit», «Binding Site». Антитела к ENA: (Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, U1-RNP, Scl-70) определяли методом встречного иммуноэлектрофореза в полиакриламидном геле с помощью диагностикумов HЕp2-cell ANA KITS/substrate slides фирмы The Binding Site LTD. Оценку результатов производили методом непрямой им мунофлюоресценции с помощью микроскопии в люминесцентном режиме. Для определения типа свечения и спектра аутоантител использовали соответствую щие контрольные сыворотки и стандарты фирмы The Binding Site LTD.

Иммуногистохимический анализ. Проводили стрептавидин-биотиново пероксидазную иммуногистохимическую реакцию с использованием коммер ческой иммуногистохимической системы LSAB 2 System Peroxidase (DAKO, USA). Специфичность экспрессии NS3 HCV в опытном образце ткани под тверждали отсутствием искомого антигена в контрольном срезе, необработан ном первичными антителами.





Выделение лимфоцитов и нейтрофилов. Разделение клеточных элемен тов проводили в фиколл-верографиновой смеси из плазмы крови. После цен трифугирования и отделения лимфоцитов из верхнего слоя осадок обрабаты вался 14 % раствором хлористого аммония (экспозиция 15 минут для гемолиза эритроцитов). Далее взвесь нейтрофилов повторно центрифугировалась в тече нии 15 минут при 1500 оборотах. Нейтрофилы отмывались в растворе фосфат ного буфера и центрифугировались в течении 10 мин, осадок разводился в 2, мл буфера. Цитоз определяли на аппарате «Пикоскель» (Польша). Мазки фик сировали и окрашивали гематоксилин-эозином по стандартной методике.

Определение фракций липидов. Жирнокислотный состав общих липи дов сыворотки крови определяли методом газовой хроматографии. Уровень ЖК рассчитывался относительно выхода маргариновой кислоты (17:0), исполь зуемой в качестве маркера в стандартном объеме 12 мкмоль/л в пробе.

Из лабораторных методов исследования использовали общий и биохими ческий анализы крови. Оценивали уровни С-реактивного белка, серомукоида, белковых фракций, уровень билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), гаммаглу тамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), тимоловой пробы (ТП), общего белка (ОБ), на установке «Labsystem 800» (Финляндия).

Иммунологический анализ проводили с определением титра ревматоид ного фактора по латекс-тесту, криоглобулинов – при инкубации сыворотки в стеклянных капиллярах при 4 С. Исследования проводили на базе лаборатории коллагенозов ЦНИЛ БГМУ.

Тепловизионное исследование печени. Термографию проводили в ус ловиях, разработанных E. Ring, В.Я. Мазуриным, - 1989. При интерпретации термограмм оценивали наличие или отсутствие термоасимметрии. Использова ли тепловизионную систему Termovision 880 фирмы AGEMA (Швеция) и про граммное обеспечение CATS.

Сцинтиграфия печени. Исследование выполнялось на гамма-камере «Dyna Camera Series 5 Picker International» полипозиционно. Методика иссле дования состояла из внутривенного введение радиофармацевтического препа рата (РФП) (2 – 4 МБк на 1 кг массы тела), для чего использовались колло идные растворы меченные Tc 99m (гепатат). Анализировали положение, разме ры, форму печени и селезенки, особенности накопления и распределения РФП, определяли процент накопления РФП селезенкой - сцинтиграфический показа тель (СЦП).

Ультразвуковое исследование печени проводили на сканере Aloka (Япония). При проведении УЗИ оценивались линейные размеры, характер кон туров печени, состояние эхоструктуры, эхогенность печени и селезенки, нали чие коллатералей при портальной гипертензии, наличие лимфоузлов в воротах печени.

Пункционная биопсия печени выполняли двумя методами: слепым чре скожным методом по Менгини иглами Hepafix 2,0, после предварительной ло кализации места пункции под УЗИ контролем и чрескожным пункционным ме тодом трепанбиопсии печени под постоянным УЗИ контролем иглами для ре жущей биопсии диаметром G 16. ПБП выполняли под местной анестезией. Ме сто пункции (V – VII сегменты печени) определяли в VIII – IX межреберье ме жду передней подмышечной и средней подмышечными линиями. На высоте вдоха при задержанном дыхании производили прокол печени на глубину 2 – см. После получения биопсийного материала накладывали давящую асептиче скую повязку.

Обработка биопсийного материала. Фиксация биоптата проводилась по методу Лилли в 10 % забуференном формалине. Срезы окрашивали гема токсилином и эозином. В ряде наблюдений использовали методы окраски по Ван-Гизону и MSB для исследования степени коллагенообразования.

Морфологическое определение степени активности и стадии ХГ. В работе использовалась ранговая система учета, предложенная В.В. Серовым и Л.О. Севергиной, учитывающая степень активности ХГ – гистологический ин декс степени активности (ГИСА) и гистологический индекс стадии хронизации (ГИСХ).

Пункционная биопсия почки. Осуществляли иглами Менгини. При чре скожной биопсии пункционную иглу вводили в ткань почки через небольшой прокол кожи. Биопсию осуществляли под постоянным УЗ-контролем с датчи ком 3,5 Мнz и биопсийной насадкой. Результаты биопсий интерпретировались на основании классификации, предложенной республиканским научно практическим семинаром «Клинико-морфологические особенности острых и хронических заболеваний почек» (Минск, 2003).

Статистическую обработку полученных данных выполняли на персо нальных компьютерах с использованием стандартных программ Microsoft Excel ver. 7.0, Statistiсa ver. 6.0 и Biostat. В исследовании применены методы корреля ционного анализа количественных и качественных признаков с использованием критериев и мер связи для параметрических и непараметрических данных ме тодами тау – Кендалла (Z), точного критерия Фишера (Fisher exact test (FЕТ), rs-Спирмена и 2.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Отбор больных ревматологического профиля на вирусологическое ис следование сыворотки крови производился с учетом гепатомегалии, нарастания активности аминотрансфераз и в качестве скринингового контроля на ХГС.

Больные находились на стационарном лечении в отделении ревматологии УЗ «9-ой городской клинической больницы г. Минска» или состояли под наблю дением консультативно-диспансерного кабинета Республиканского центра рев матологии. Пациенты с хроническими заболеваниями печени и группы контро ля лечились или проходили обследование в отделениях гепатологии, порталь ной гипертензии УЗ «9 ГКБ», в отделении гастоэнтерологии 432 Главного во енного клинического центра МО РБ и отделении нефрологии УЗ «5 ГКБ».

Для выполнения поставленных в диссертационной работе задач было отобрано 479 человек. В данную группу вошли 293 пациента с ревматическими заболеваниями, из них больных РА было – 143, СКВ – 39, СС – 19, ПСШ – 13, РеА – 60, ОА – 19 человек. Для верификации наблюдаемых изменений при ревматических заболеваниях на фоне ХЗП по клинико-лабораторным данным и морфологическому строению паренхимы печени была отобрана группа сравне ния в составе 148 пациентов, в которую вошли больные ХГС – 83 пациента, ХГВ – 17, коинфекцией гепатотропными вирусами - 8, циррозом печени - 12, хроническим невирусным гепатитом (ХГ) – 21 пациент и гипербилирубинемией - 7 человек. Контрольную группы практически здоровых лиц составили 38 че ловек.

По половым и возрастным характеристикам группы сравнения и контроля соответствовали обследуемым подгруппам пациентов СЗСТ. Для постановки диагноза СЗСТ использовали диагностические критерии американской ревма тологической ассоциации (АРА) и стран СНГ (В.А. Насоновой, Н.В. Бунчук 1997, Development and validation of the European League Against Rheumatism cri teria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism Criteria - 1996).

Длительность гепатита С оценивалась по трем позициям: 1 – по данным анамнеза;

2- по результатам исследования сыворотки крови на анти-HCV мето дом ИФА больных ревматологического отделения 9 –ГКБ в 1996 – 1999 г.г.;

3 по результатам ПЦР диагностики стекол мазков нейтрофилов и лимфоцитов, взятых из собственного архива банка данных о пациентах, проходивших экст ракорпоральные вмешательства в 1992-1994 годах и проходящими периодиче ское лечение в клинике по настоящее время.

Для анализа распространенности поражения органов и тканей вирусом гепатита С в 36 случаях был исследован аутопсийный материал.

В диссертационной работе представлены результаты 169 пункционных биопсий печени. У 13 пациентов с ХГС и реактивным артритом была произве дена биопсия почки для уточнения характера сопутствующего гломерулонеф рита. Данная группа лиц служила также для анализа тропности вируса гепатита С к почечной ткани.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Распространенность HCV-инфекции и характер поражения печени у больных РА и системными заболеваниями соединительной ткани. Для оценки распространенности HCV-инфекции было проведен скрининговый за бор крови у 207 пациентов с ревматическими заболеваниями. У данной группы лиц проводили исследование венозной крови на содержание маркеров вирус ных гепатитов В и С. В исследуемую группу вошли больные РА - 80 человек, РеА – 43 пациента, СКВ – 21, СС – 13, ПСШ и ОА – по 7 человек. В число об следованных пациентов неизбежно попали больные с другими ревматическими заболеваниями, не вошедшими в основные группы сравнения. Это были боль ные с дерматомиозитом –2, хронической ревматической болезнью сердца – 11, анкилозирующим спондилоартритом – 5, подагрой – 2, псориатической артро патией – 2, системными васкулитами – 6, еще 8 больных имели редкую пато логию – синдром Шарпа, Лаймскую болезнь, синдром Стилла у взрослых и др., всего 34 пациента, которые были исключены из исследования.

Из 207 больных у 26 (12,2 %) были обнаружены маркеры вирусов гепати та В и С (НВV – 3,5 %, и для HCV – 8,7 %). Критерий 2 равен в выборке 4, для групп РА HBV и РА HCV, чему соответствует достоверность р=0,036.

В целом в группе ревматических заболеваний хронический гепатит В ре гистрировался достоверно реже ХГС р=0,016. Из причин инфицирования на долю медицинских вмешательств у больных РА приходится до трети всех воз можных путей инфицирования вирусом гепатита С, в основном обусловленные обширными хирургическими вмешательствами и необходимостью проведения переливания крови и ее компонентов. Асоциальный образ жизни - причина 26,6% случаев инфицирования ВГС.

В результате скринингового обследования группы с применением мето дов ИФА с последующим контролем крови на РНК ВГС выявлено 19,9% виру соносителей, не представляющих о наличии в их организме HCV-инфекции, при этом 6,6% были серонегативны по иммуноферментной, то есть массовой методике обследования и представляли собой наибольшую опасность в плане передачи вируса. По результатам проведенного исследования установлено, что вирусами парентеральных гепатитов возможно инфицирование в любых воз растных группах, однако вирусным гепатитом В чаще болеют в более молодом возрасте еще до развития ревматической патологии. Обнаружение хроническо го гепатита С у исследованной категории больных происходило уже на фоне ревматической патологии, по-видимому, из-за невозможности диагностировать дебют гепатита С по малосимптомной клинической картине. При увеличении длительности течения ревматической патологии вероятность инфицирования вирусом гепатита С достоверно возрастала (r=0,56, p0,05).

В целом, число вирусоносителей среди пациентов с ревматической пато логией превышает среднестатистические показатели более чем два раза и слу жит основанием для изучения степени влияния различных прогностически не благоприятных заболеваний на течение каждого из них.

Частота встречаемости некоторых синдромов при ревматических за болеваниях с сочетании с ХГС. Необходимо отметить чрезвычайное разно образие клинических проявлений каждого из заболеваний, входящих в группу системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) (Сорока Н.Ф., Ягур В.Е. -2000, Насонов Е.Л. - 2002). Нами была проанализирована клиниче ская симптоматика у 58 больных ревматическими заболеваниями в сочетании с HCV-инфекцией, в которую вошли 30 пациентов с РА С, СКВ С – 7, СС С– 2, ПСШ С– 3, РеА С – 12 и ОА С – 4.

Клинические проявления хронического гепатита (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота, неопределенные боли в верхней половине живота и в правом подреберье) отмечены у 57% больных ревматиче скими заболеваниями, инфицированными вирусом гепатита С. Выраженную слабость отмечали преимущественно пациенты с ХГС, что достоверно чаще отмечалось в сравнении с больными ревматическими заболеваниями без и в со четании с ХГС 2 = 24,9 (р=0,001) и 2 = 14,4 (р=0,001) соответственно. Желту ха достоверно чаще отмечается при ХГС в сравнении с ревматическими заболе ваниями в сочетании с ХГС 2 = 5,2 (р=0,016). Боли в правом подреберье также чаще отмечали больные ХГС по сравнению с изолированным течением ревма тических заболеваний 2 = 15,6 (р=0,001). Тяжесть в правом подреберье отмеча ли преимущественно больные с ХГС 2 = 29,1 (р=0,001) по сравнению с боль ными ревматическими заболеваниями и ревматической патологией в сочетании с ХГС 2 = 7,02 (р=0,008). Тяжесть в правом подреберье также чаще была выяв лена у больных с ревматическими заболеваниями и ХГС по сравнению с изо лированным течением ревматической патологии 2 = 7,4 (р=0,007).

Полиартралгия при ревматических заболеваниях в сочетании с ХГС или хроническими неспецифическими заболеваниями печени встречается одинако во часто и достоверно выше, чем при ревматической патологии без поражения печени 2 = 12,1 (р=0,001) и 2 = 4,8 (р=0,028) соответственно. Наличие поли артралгии так же выше при ревматических заболеваниях в сравнении с пациен тами с ХГС 2 = 13,1 (р=0,001) и при ревматических заболеваниях в сочетании с ХГС в сопоставлении с пациентами, страдающими хроническим гепатитом С – 2 = 47,6 (р=0,0001). Наоборот, пациентов с полиартритом достоверно выше при ревматических заболеваниях, чем при ревматической патологии, проте кающей с ХЗП 2 = 10,1 (р=0,002). Так же полиартрит чаще отмечен у лиц с ревматической патологией по сравнению с ХГС 2 = 33,9 (р=0,0001) и при рев матических заболеваниях в сочетании с ХГС по сравнению с пациентами с ХГС без ревматической патологии 2 = 14,9 (р=0,001).

В целом прослеживается следующая направленность в изменении класси ческой клинической картины ревматических заболеваний на фоне ХГС, а имен но: усилении проявлений суставного синдрома у пациентов с первоначально неиммунными поражениями суставов, например, при остеоартрозе и абортив ное течение артрита в группе лиц с аутоиммунными заболеваниями. При этом выраженность жалоб «печеночного» характера достоверно уменьшалась при сочетанной патологии по сравнению с изолированным течением хронических заболеваний печени.

Ревматоидный артрит в сочетании с хроническим гепатитом С Подгруппы больных РА С и РА не отличались по возрасту (47,6±2,5 лет) и (45,6±2,3 лет), длительности основного заболевания (8,9±1,2 лет и 9,2±1,1 лет соответственно) и характеру терапии, но обнаружены достоверные различия по рентгенологической стадии заболевания пациентов. Так, при РА с гепатитом С чаще регистрируется II рентгенологическая стадия РА, в то же время при изо лированном течении РА в подобной же возрастной группе с одинаковой про должительностью заболевания нами регистрировалась преимущественно III рентгенологическая стадия заболевания (коэффициент корреляции тау Кендалла составил 0,26, р=0,021 в группах сравнения РА С - РА).

Данный факт свидетельствует о более доброкачественном течении дест руктивного процесса в суставах, меньшем количестве эрозий в костной и хря щевой ткани при сочетании РА и гепатита С.

Нами отмечено, что при РА в сочетании с хроническим невирусным гепа титом в 10 % регистрируется почечная патология. При СКВ и РА с системными проявлениями в морфологической картине преобладала мезангиальная гиперк леточность, утолщение базальной мембраны капиляров, изменение мезангиаль ного матрикса, что позволяло судить о наличии хронического активного про цесса, характерного для мезангиопролиферативного гломерулонефрита. При РА на фоне ХГС гломерулонефрит диагностировали в 3,7 % случаев, амилои доз и пиелонефрит – в 7,4% случаев.

В подгруппе больных с ревматическими заболеваниями без ХГС досто верно чаще выявлялся хронический гломерулонефрит, чем в группе больных с ХГС 2 = 8,5 (р=0,004). При ревматических заболеваниях в сочетании и без хро нического гепатита число пациентов с хроническим гломерулонефритом пре вышает выявляемость гломерулонефрита у лиц с ХГС без ревматической пато логии 2 = 5,6 (р=0,018) и 2 = 5,9 (р=0,015) соответственно.

Из результатов морфологического исследования биоптатов почек следу ет, что наличие вируса гепатита С при ревматических заболеваниях не усугуб ляет течение почечной патологии и не изменений частоту встречаемости ос новных морфологических вариантов хронического гломерулонефрита, где оп ределяющими факторами служат активность процесса и длительность систем ного заболевания соединительной ткани.

Мы исследовали типы иммунофлюоресцентного свечения у 41 пациен та с ревматическими заболеваниями в сочетании с ХЗП. В целом, для ревмати ческих заболеваний, ассоциированных с вирусом гепатита С, наиболее патог номоничным было обнаружение антимитохондриальных антител и присутствие цитоплазматического в сочетании с мелкозернистым (ядерным) типами свече ния. Достоверные различия (р=0,047) получены в группах сравнения ХГС – ХГ при ревматических заболеваниях. Следовательно вирусные гепатиты, преж де всего ХГС, достоверно увеличивают вероятность обнаружения антимито хондриальных антител на фоне ревматической патологии.

При СЗСТ наиболее часто встречались гомогенный и периферический типы свечения, характерные для наличия антител к dsDNA, ssDNA, гистонам и ламинам. Следует отметить, что при РА и у больных с не аутоиммунной пато логией также может быть гомогенное и мелкозернистое свечение, но при этих заболеваниях свечение ассоциируется с низкими титрами и слабой интенсивно стью. Достоверные различия получены в группах ревматических заболеваний в сочетании с ХГС и без гепатита по мелкозернистому (р=0,003) и гомогенному мелкозернистому (р=0,019) типам свечения.

Таким образом, наличие вирусного гепатита на фоне уже имеющейся ау тоиммунной патологии приводит к уменьшению интенсивности образования антител, что подтверждается низкой интенсивностью свечения образцов сыво роток крови и невысокими, преимущественно 1/40 – 1/80, титрами антител.

Больные, у которых выявлялись антимитохондриальные антитела в диагности ческом титре при нормальных показателях функциональных печеночных тестов в последствии имели клиническую и биохимическую картину холестаза.

Морфологический характер поражения печени при ревматических заболеваниях. Нами проведено 169 биопсий печени у больных с ревматиче ской патологией и хроническими заболеваниями печени вирусной и не вирус ной этиологии, первично госпитализированных с 1992 по 2002 годах. Гистоло гические срезы биоптатов печени окрашивались гематоксилин-эозином, пик рофуксином по Ван-Гизону, MSB на фибрин и Конго красным на амилоид.

Группу ревматических болезней без инфицирования HCV-инфекцией состави ли 21 пациент: 14 – с РА, 3 – СКВ, 2 – СС и 2 – реактивными артритами. Груп пу сочетания ревматических болезней с ХГС – 23 наблюдения: 12– с РА, по 3 с СКВ и ПСШ и РеА и 2 – с СС. Хронический гепатит В – 17 наблюдений, ХГС – 81 наблюдение.

При морфологической оценке биопсийного материала большое внимание уделялось характеристике изменений цитоплазмы гепатоцитов, наличию цито плазматических включений, изменений ядер, распространенность некрозов ге патоцитов, наличие во внутри и междольковых протоках холестазов, выражен ность лимфоидной инфильтрации портальных трактов и степень развития фиб роза.

На основании морфологического исследования был определен гистоло гический индекс степени активности (ГИСА) и стадии хронизации заболевания (ГИСХ).

Нами установлено, что при СЗСТ нет пациентов с отсутствием активно сти воспалительного процесса в печеночной ткани по данным биопсий. Крите риями активности процесса служили: выход мононуклеарной инфильтрации за пределы краевых пластинок портальных трактов, «размытость» контуров внут ридольковых инфильтратов, степень дистрофических и некробиотических из менений цитоплазмы гепатоцитов, полиморфизм ядер с наличием внутриядер ных включений, появление полиморфноядерных лейкоцитов и очаговый отек паренхимы в местах инфильтратов.

Течение и длительность ревматического заболевания изменяют морфоло гическую картину печеночной ткани при сочетанной патологии. Так, колликва ционные и ступенчатые некрозы – косвенный маркер сочетанной патологии при РА С. Ступенчатые некрозы перипортальных зон печеночных долек заре гистрированы нами при РА С и РА соответственно в 37,5 %, 12,5% случаев.

Наибольшие изменения касались различий в суммарном балле дистрофических изменений и ГИСА при РА С – РА микст вирусный гепатит (р0,05).

Наличие ХГС при РА и СКВ не влияет на степень активности воспали тельного процесса в ткани печени и степень хронизации гепатита. Наличие хронических диффузных заболеваний печени невирусного генеза при СКВ наи более значимо утяжеляло гистологическую картину заболевания, т.е. длитель ность процесса имеет определяющую роль, а не этиологический фактор.

Повреждения ткани печени при ревматических заболеваниях во многом сходны независимо от этиологии гепатита, как сопутствующего заболевания:

характерны круглоклеточные инфильтраты в печени, дистрофия и некрозы ге патоцитов. Для морфологической верификации поражения печени при ХГС наиболее значимо выявление сочетания жировой дистрофии с гидропической, с преобладанием жировой;

определение гетерогенности (анизоцитоза) гепатоци тов, обнаружение лимфоидной инфильтрации портальных трактов, образование цепочек лимфоцитов в синусоидах;

очагов некроза гепатоцитов и поражения желчных протоков (их деструкции, пролиферации, склероза).

Помимо общих изменений в печени, есть определенная специфика, обу словленная основным заболеванием. Так, при РА и СКВ – это выраженная жи ровая дистрофия гепатоцитов. В стадии ремиссии основного заболевания по стоянно выявляется гидропическая дистрофия, сочетающаяся с очаговой жиро вой и внутридольковыми круглоклеточными инфильтратами. В стадии обост рения основного заболевания характерна воспалительная инфильтрация пор тальных трактов с разрушением пограничной пластинки и проникновением ин фильтрата в паренхиму, появлением перипортальных некрозов.

Обнаруженные изменения в ядрах гепатоцитов при сочетанной патологии свидетельствовали, что при СКВ С наиболее характерно обнаружение гликоге новой вакуолизации, при системном склерозе в сочетании с HCV-инфекцией – обнаружение двухядерных гепатоцитов, для РА С – наличие гиперхромии ядер гепатоцитов. Накопление липофусцина, очаговая гликогеновая вакуолизация ядер, служили критерием интоксикации и маркером неспецифического реактивного гепатита отмечаемого при СЗСТ в сочетании с ХГС.

Степень фиброза прогрессивно возрастала от группы больных с реактив ным артритом к СКВ, РА, СС в сочетании с ХГС. Обилие внутриядерных включений, их полиморфизм, даже при минимальной инфильтрации как прави ло свидетельствовали не только о ХГС, но и об активной репликации вируса.

Нами установлено, что нарушение долькового строения паренхимы пече ни находится в прямой зависимости от уровня гамма-глобулинов rs=0, (p=0,005). Сохранение балочной структуры находится в обратной корреляции rs = –0,92 (p=0,01) от уровня лейкоцитоза.

Длительность вирусного гепатита С находилась в высокой прямой корре ляционной связи с наличием внутридольковых фокальных некрозов rs = 0,97 (p = 0,001) и прогрессированием фиброза rs = 0,29 (p=0,004). Жировая дистрофия коррелирует с уровнем СРБ rs = 0,73 (p=0,027). Пролиферация желчных прото ков обратно пропорциональна уровню щелочной фосфотазы rs = – 0, (p=0,019). Уровень щелочной фосфотазы также коррелировал с нарушением балочного строения гепатоцитов rs = 0,31 (p=0,011). Степень активности ревма тических заболеваний прямопропорциональна величине дистрофических изме нений гепатоцитов rs = 0,31 (p = 0,049).

Наличие системных проявлений ревматических заболеваний коррелирует с частотой обнаружения неспецифического процесса в печеночной ткани при ПБП rs = 0,69 (p=0,002).

Увеличение стадии РА и СС имеет высокую корреляцию с выраженно стью перипортальных, перисинусоидальных некрозов вплоть до мостовидных rs = 0,9 (p=0,001). Вероятность обнаружения системных проявлений при ревмати ческих заболеваниях увеличивается при регистрации цепочек лимфоцитов в биоптате rs=0,58 (p=0,05). У лиц женского пола при СЗСТ наиболее характер но обнаружение лимфоидных фолликулов в портальных трактах rs = 0, (p=0,041). Лимфоидные фолликулы преимущественно определялись у пациен тов с ускоренным СОЭ rs=0,82 (p=0,01) и коррелировали с уровнем лимфоци тов крови rs = 0,89 (p=0,044).

При длительном течении ревматических заболеваний уменьшается веро ятность обнаружения лимфоидных фолликулов rs = – 0,72 (p=0,02), но возраста ет вероятность регистрации портосептальных септ rs = 0,80 (p=0,01), что свиде тельствует о прогрессировании фиброза в печеночной ткани.

Перипортальные сегментарные некрозы гепатоцитов части портальных трактов обратно пропорциональны величине криоглобулинемии rs = – 0, (p=0,05) и уровню альбуминов сыворотки крови rs = 0,59 (p=0,05). Уровень криоглобулинов обратно пропорционален интенсивности пролиферации желч ных протоков rs= –0,92 (p = 0,01) и находится в прямой зависимости от наличия воспалительной инфильтрации в портальных трактах rs = 0,74 (p=0,02).

Увеличение титра РФ коррелирует с пролиферацией желчных протоков rs = 0,65 (p = 0,04) и фиброзом в портальных трактах rs = 0,73 (p=0,02). Уровень билирубина находится в прямой корреляционной зависимости rs = 0,88 (p=0,01) от интенсивности некроза в клетках в перипортальных, перисинусоидальных пространствах выраженности лимфогистоцитарной инфильтрации rs = 0,62, (p=0,037), расширения портальных трактов rs = 0,33 (р=0,014) и нарушения долькового строения печени rs = 0,22 (р=0,029).

Значения ГГТП достоверно повышаются при интенсивной деструкции желчных протоков rs =0,95 (p=0,001) и выраженности некротических измене ний в гепатоцитах вплоть до образования мостовидных некрозов rs = 0, (p=0,001), а так же при нарушении балочного и долькового строения печени со ответственно rs = 0,37 (p=0,023) и rs = 0,35 (p=0,03). В то же время уровень аль буминов обратно пропорционален интенсивности баллонной дистрофии гепа тоцитов rs = – 0,46 (p=0,022) и выраженности нарушения долькового строения печени rs = – 0,39 (p=0,007).

Число палочкоядерных нейтрофилов периферической крови находится в прямой связи с внутридольковыми фокальными некрозами rs = 0,66 (p=0,04), нарушением долькового строения печени rs = 0,28 (p=0,005) и ГИСА rs = 0, (p=0,021). Уровень сегментоядерных нейтрофилов обратно пропорционален частоте обнаружения лимфогистиоцитарных инфильтратов в портальных трак тах rs = – 0,21 (p=0,027) и нарушению балочного строения печени rs = – 0, (p=0,009). То есть у пациентов с нарушением балочного строения гепатоцитов регистрируется меньший уровень сегментоядерных нейтрофилов и больший лимфоцитов, подобные изменения в крови характерны при наличии хрониче ских вирусных инфекций.

Ступенчатые некрозы портальных трактов находятся в прямой корреля ции со стадией заболевания, уровнем общего белка, -глобулинов крови (р0,05). При сопоставлении структурных изменений в гепатоцитах обнаруже но, что доминирующие изменения в морфологической картине печеночных биоптатов при ревматической патологии занимает именно ревматическая пато логия и она является более значимой с точки зрения индукции основных гисто логических изменений в печеночной дольке. У пациентов с ревматическими за болеваниями по сравнению с больными ХГС достоверно чаще нарушено доль ковое строение печени (р=0,001), регистрируются фокальные некрозы гепато цитов (р=0,05), расширение портальных трактов (р=0,012), пролиферация кле ток РЭС и желчных протоков (р=0,001).

У лиц с наличием ХГС и ревматической патологии в сравнении с ревма тическими заболеваниями без ХГС нет достоверных различий ни в клеточном строении, ни в цитоплазматических и ядерных изменениях в гепатоцитах, но присутствуют различия в локализации воспалительного инфильтрата и его со ставе. Так, обнаружение внутридольковой инфильтрации при изолированном течении ревматических заболеваний фиксируется в 82,9%-90,2% случаев и дос товерно отличается от ХГС без ревматической патологии, где она регистриру ется в 53,8%-63,5% случаев (р=0,004). Инфильтрат при ХГС был в основном представлен лимфогистиоцитами. В тоже время в группе ревматических забо леваний в сочетании с ХГС воспалительный инфильтрат регистрировался в 70,6% - 76,0% случаев и представлен помимо круглоклеточных элементов ско плениями полиморфноядерных нейтрофилов и эозинофилов.

Присоединение ХГС на фоне имеющейся ревматической патологии в ис следованной группе пациентов уменьшало выраженность воспалительной ин фильтрации внутри долек (по сравнению с изолированным течением ревмати ческих заболеваний) и изменяло клеточный состав в сторону преобладания лимфогистиоцитарных элементов. Согласно полученным данным исследования (рисунок 1), отмечены разнонаправленные тенденции в изменении гистологи ческих индексов на фоне HCV-инфекции (их рост в сравнении РА – РА С, СС – СС С, РеА – РеА С или снижение СКВ – СКВ С).

Статистически значимы были различия по ГИСА и ГИСХ в сравнении пациентов с РА С и хроническим не вирусным гепатитом, а так же СС С и ХГ (р0,05). Причем гистологические индексы при РА С и СС С были выше тако вых, чем при хронических заболеваниях печени без СЗСТ, что свидетельствует о более значимых изменениях в активности и хронизации процесса при соче танной патологии. При РА ХГ и СКВ ХГ, также достоверно увеличивалась ак тивность процесса и стадия хронизации при сочетанной патологии (р0,05).

Таким образом, гистологическая активность морфологических проявле ний в печеночной ткани при ревматических заболеваниях на фоне ХГС досто верно ниже, чем при ревматической патологии в сочетании с ХЗП 2=6, (р=0,035). При отсутствии достоверных различий в подгруппах ревматические заболевания с ХГС и изолированная ревматическая патология.

30, Дистрофия гепатоцитов (ед) 25, ГИCА (ед) ГИСХ (ед) 20, 15, 10, 5, 0, ) 2) 2) ) 1) ) ) 4) ) ) 0) 6) = = = = = = = = = = = = (n (n (n (n (n (n (n (n (n (n (n (n С С C С А КВ С С т.

з С Ре ХГ С РА А КВ ро ХГ ак РА С С Ре С ир с.

вы Ц С ХГ Рисунок 1 – Динамика изменений основных морфологических индексов в подгруппах ревматических заболеваний Для ревматических заболеваний в сочетании и без гепатита С характерно достоверное увеличение частоты обнаружения пигментов в цитоплазме гепато цитов 2 = 13,7 и 2 = 14,5 (р=0,001) соответственно в сопоставлении с больны ми с ХГС без ревматической патологии Аналогичные данные получены по частоте обнаружения расширения портальных трактов 2 = 3,4 (р=0,047) и 2 = 7,5 (р=0,006), наличию эозино фильно-окрашенных масс и эластической деструкции в сосудистой стенке пе ченочных артерий 2 = 4,9 (р=0,026) и 2 = 21,3 (р=0,001), а также наличию пролиферации желчных протоков, как одного из критериев интенсивности вос палительного процесса в печеночной ткани 2 = 9,2 (р=0,002) и 2 = 24, (р=0,001) в сравнении ревматических заболеваний с наличием и без ХГС, и хроническим гепатитом С без ревматической патологии.

Нами не обнаружено достоверных различий в сравнении основных гисто логических индексов (ГИСА, ГИСХ) при ревматических заболеваниях с нали чием и без ХГС, однако частота встречаемости жировой и гидропической дис трофии, а также некрозов гепатоцитов при сочетанной патологии была ниже, чем при сочетании ревматических заболеваний с хроническими заболеваниями печени (ХЗП).

В целом при ревматических заболеваниях в сочетании с ХГС преобладает минимальная и умеренная степени гистологической активности в печеночной ткани, а при ревматической патологии в сочетании с хроническими диффузны ми заболеваниями печени не вирусной природы – умеренная и высокая степени гистологической активности морфологических изменений в биоптатах печени.

Данные по стадии фиброза достоверно различны при сопоставлении больных с ревматическими заболеваниями на фоне ХЗП и ревматическими за болеваниями без гепатита 2=10,7 (р=0,003), где на фоне ХЗП стадия фиброза более высокая.

Следовательно, в большей степени наличие хронического неспецифиче ского гепатита, а не вируса гепатита С определяют гистологическую картину изменений в печеночной ткани и степень выраженности морфологических из менений в печени определяет именно длительно существующая ревматическая патология. В практическом плане, при длительно существующей гиперферме темии с невозможностью установления этиологического фактора гепатита, про ведение пункционной биопсии печени с морфологической оценкой биоптата становится совершенно обоснованной.

Анализатор дисперсных сред (АДС). С целью исследования распро страненности вируса гепатита С среди пациентов с ревматическими заболева ниями проведены традиционные и перспективные методы диагностики НСV инфекции.

Исследуемая группа включала 76 пациентов, имеющих суставной син дром. Все сыворотки крови пациентов были подвергнуты электретному анали зу, представляющему собой поляризацию исследуемой сыворотки в плоскопа раллельной кювете с последующим изучением тока разряда образца.

Mетодика оригинальна (патент РБ №3764), научно-исследовательские и методические работы проводятся группой исследователей в БГМУ, Гомель ском мединституте, Белорусско-голландском диагностическом центре, Го мельском отделе БелНИГРИ, Минском производственном объединении вычис лительной техники. Научная идея исследования заключалась в разработке теоретических и экспериментальных аспектов изучения электретного состояния биологических жидкостей человека, выявлении взаимосвязей основных харак теристик биоэлектретных свойств с наличием в крови ВГС.

Явление «запоминания» заряда и поляризации, характерное для элек третов, найдено к настоящему времени во многих веществах и системах био логического происхождения. Вещество называется электретом, если время ис чезновения запасенной поляризации гораздо больше времени воздействия внешнего электромагнитного поля. Электретный эффект является общим свой ством полипептидов и полисахаридов, являющихся важными составляющи ми сыворотки крови. Кинетика процесса деполяризации жидких сред позволя ет контролировать их состав и структуру. Кривая зависимости тока деполяри зации от времени имеет характерные признаки, совокупность которых опреде ляется типом вещества.

Принцип работы прибора заключается в поляризации образца электриче ским током и исследовании характера отклика раствора. Так как этот процесс не может произойти мгновенно, он осуществляется в течение некоторого вре мени разряда. При этом совершается работа против сил внутреннего трения, по изменению пространственного расположения зарядов, их нейтрализации.

Процесс возвращения поляризованной жидко-дисперсной системы к начально му состоянию называется релаксацией и характеризуется временем релакса ции (t). В течении времени разряда через микроамперметр течет ток деполяри зации, который, таким образом, оказывается характеристикой исследуемой сыворотки. С математической стороны каждый раствор характеризуется рядом признаков, которые поддаются классификации (изгибы, прямолинейные участ ки, углы наклона).

Каждый из признаков имеет свою частоту и значимость. Он дает каче ственную и количественную информацию о сыворотке для сравнения концен трации исследуемых ингредиентов с концентрацией эталона. Те или иные от клонения от эталона, все видоизменения кривой отражают изменения, проис ходящие в структуре сыворотки и в соотношении между собой основных ком понент.

Работа программно-аппаратного комплекса организуется следующим об разом: 1) ЭВМ осуществляет необходимые измерения и формирует файлы;

2) производится разбиение кривых на классы в соответствии с установленными параметрами.

С физической точки зрения, наличие отчетливо выраженных прямоли нейных участков на кривой ln I(t) указывает на присутствие индивидуально поляризующихся подсистем с собственным уровнем разряда, поочередно де поляризующихся. Анализируя кривую тока деполяризации, необходимо отме тить, что существующие на ней участки, изгибы представляют собой некото рую совокупность признаков, соотносящуюся с компонентным составом и структурой вещества. Изменение формы кривых деполяризации однозначно информирует о структурных изменениях в исследуемой системе.

Математическая обработка кривых позволяет выделить значимые и точно классифицируемые факторы, на основе которых возможно построение базы данных по свойствам кривых деполяризации. Любой биологический ма териал, находящийся в растворе, вносит свой вклад в общую деполяризацию в зависимости от его конформационной организации (степени дисперсности, концентрации, наличия гидратной оболочки).

Метод изотермической термодеполяризации относится к предельно низкочастотной диэлектрической спектроскопиии и результатом анализа явля ется спектральная характеристика вещества, отображаемая в виде гистограмм.

С практической точки зрения, классифицируя наблюдаемые изменения, коли чественно оценивая регистрируемые отклонения от эталона, можно исполь зовать электретные свойства для диагностики различных патологических со стояний. Данным методом предварительно были исследованы сыворотки кро ви HCV-позитивных (больных ХГС) и HCV- отрицательных пациентов (доно ров) с целью выявления их деполяризационных различий (рисунок 2).

Полученные данные внесены в специализированную экспертную сис тему, реализованную в АДС-1, позволяющую оценить вновь поступающие дан ные путем сопоставления с базой данных методом оценки отклонений от сред него, что может использоваться в дифференциальной диагностике заболева ний по релаксационному спектру исследуемых сывороток. Используя способ вычитания сигнала эталона (здоровые / ХГС) из активного сигнала, возможно выделение групп по родственным признакам вида кривых. Индивидуальные коэффициенты экспоненциального разложения для больных людей устойчиво выходят за пределы интервала допустимых значений, зарегистрированных для контрольной группы здоровых лиц, а различия в биохимическом составе сывороток крови ведут к изменению релаксационных механизмов, отобра жаемых кривой тока заряда-разряда в среде электрета.

Полученные результаты показывают, что при применении АДС-1 соз даются хорошие возможности для дифференциальной диагностики и система тизации заболеваний по электрофизиологическим свойствам сывороток крови.

где HCV-положительные – верхняя кривая;

HCV-отрицательные – нижняя кривая Рисунок 2 – Усредненные кривые тока деполяризации при HCV положительных и HCV-отрицательных пациентов Данные тока деполяризации изменяются при различных заболеваниях, и всегда отличаются от вида усредненных кривых деполяризации контроль ной группы. Различия в поляризационных кривых наблюдаются в зарядной и разрядной частях спектра при различных нозологических формах заболевания.

Нами отмечено, что на кинетику деполяризации влияют, помимо нозологиче ской формы заболевания, возраст больных и степень активности заболевания.

Сыворотка крови здоровых доноров имеет существенные различия от тока де поляризации сывороток крови при различной ревматологической патологии, причем лидирующую позицию занимают ПСШ и СКВ. Теория электретного анализа позволила объяснить многие эффекты поведения кривой измерения, в том числе зависимость электропроводности от амплитуды тока воздействия.

Это объясняется тем, что измерения электропроводности можно выполнить с высокой точностью, позволяющей выделить даже самые малые отклонения графика регистрируемых кривых в зависимости от присутствия антигенов ВГС.

Анализатор работает с банком данных, получаемым и накапливаемым пользователем. Банк данных в виде файлов формируется путем измерения электрофизиологических свойств сывороток, моделирующих те или иные из менения компонентного состава. Моделируя в лабораторных условиях после довательно этапы изменений концентрации электролитов или величину вирус ной нагрузки сыворотки крови, комплекс формируют набор эталонных файлов в виде кривых. Предельные кривые, соответствующие определенной концен трации, создают область оптимальных значений.

Недостатком данной процедуры анализа является очевидная субъектив ность выделения информативных участков на кривых, в зависимости от ква лификации исследователя. В АДС-1 реализована стандартизованная автома тическая классификация кривых деполяризации методами лингвистического анализа, позволяющая единообразную оценку измеренных эксперименталь ных данных. Эта процедура играет роль своеобразной «программной стрел ки», направляющей действия исследователя в правильное русло.

Ток деполяризации при РА у HCV-положительных пациентов имеет бо лее высокие значения, чем при реактивном артрите. При обоих заболеваниях ток деполяризации значительно превышает нормальные величины, что, по видимому, связано с различным белковым составом сывороток крови и преоб ладанием при РА крупных молекул иммуноглобулинов, препятствующих быст рой деполяризации сыворотки у больных с иммунной патологией.

Различные заболевания вызывают изменение общего поляризационного заряда в сравнении с контролем. Причем общий прирост при хроническом ге патите С с высокой активностью составляет 20%, при ОА - 5 – 7 %, а при СС зарегистрировано уменьшение заряда ниже контроля. Сыворотка крови боль ных с СКВ имеет уровень поляризационного заряда значительно выше нормы и сопоставима с уровнем прироста потенциала при ХГС с высокой степенью ак тивности, данные, представлены в таблице.

Таблица. Изменение дипольного момента сыворотки крови при различных за болеваниях, (Р, Кл·м) Заболевание Поляризация, Относительное изменение, %, Кулон/л·м (Р - Рздор ) / Рздор Здоровые 1,05 РА 1,30 22, СКВ 1,26 18, СС 1,36 27, РА С 1,51 42, ПСШ 1,66 56, По нашим данным, наличие в среде крупных молекул в большей степени отвечает за кинетику разряда. Tак, при исследовании на электретном анализа торе сывороток крови больных РА с HCV-положительной и HCV отрицательными реакциями мы обнаружили минимальные отличия кривых в средней и нижней частях спектра между собой.

Таким образом, в основе работы разработанного анализатора лежит принцип наложения электромагнитного возмущения на вещество в замкнутом объеме с последующей регистрацией и изучением отклика среды. Апробиро ванный метод позволяет идентифицировать растворимые антигены вируса ге патита С в сыворотке крови, в группе больных ревматическими заболеваниями и устанавливать дополнительные дифференциально-диагностические различия при ревматических заболеваниях по току деполяризации.

Лабораторная диагностика вируса гепатита С При ревматических заболеваниях методами молекулярной диагностики установлена тропность ВГС к печеночной и почечной ткани. Неструктурные белки ВГС обнаружены в ткани легкого и лимфоцитах периферической крови.

Вирус гепатита С не идентифицирован в нейтрофилах крови и в слюне больных с достоверным клиническим диагнозом – ХГС. Молекулярная диагностика по зволила зафиксировать наличие ВГС в ядрах и цитоплазме гепатоцитов, купфе ровских клеток, билиарном эпителии, лимфоидной ткани.

Из 136 исследований ПЦР крови тест был положительным у 74 пациентов (54,4%), отрицательным в 62 (45,6%) случаях. В трех случаях (2,2%) положи тельный ПЦР-тест крови у больных РА сочетался с отрицательными данными ИФА, что было расценено как ложноотрицательные результаты иммунофер ментного анализа. Два (0,6 %) отрицательных ПЦР теста сопровождались по ложительным заключением по ИФА при реактивном артрите, что позволило интерпретировать результат как ложноположительный. Исследование сыворот ки крови методом ИФА на ВГС проведено у 332 пациентов. Тест был положи тельным в 176 случаях (53%) и отрицательным в 139 (41,9%), в 17 случаях ре зультаты теста были сомнительными (5,1 %). В исследовании у 4-х больных ( – СКВ С, 1 – РА С, 1 – ХГС) были положительны тесты исследования на РНК – ВГС в крови, но отрицательные в ткани печени, что также может быть под тверждением внепеченочной репликации вируса, либо ранней фазой течения ХГС. Нами рассчитаны чувствительность и специфичность тестов детекции ВГС в крови методом ПЦР, которые составили 98,6% и 98,4% соответственно;

при ПЦР в ткани: чувствительность - 92,3%, специфичность - 97,9%;

при им муногистохимическом исследовании чувствительность и специфичность – со ставила 90,9% и 66,7% соответственно, и при ИФА крови - 94,5% и 90,3%.

Таким образом, методы молекулярной диагностики высокочувствительны и специфичны, метод ИФА также имеет сопоставимую точность диагностики.

Учитывая большое число различных аутоантител, методы молекулярной диаг ностики вирусных гепатитов по анализам крови более оправданы, чем иммуно ферментный анализ у лиц с системными заболеваниями соединительной ткани, а верификация неструктурных белков ВГС в тканях возможна только с исполь зованием методов молекулярной диагностики (ПЦР в тканях и иммуногисто химическом исследовании).

Жирные кислоты (ЖК). Известно, что преобладание моноеновых и длинноцепочечных ЖК рассматривают как фактор, придающий мембране не обходимую структурную стабильность, обусловленную плотной упаковкой уг леводородных цепей и их метаболической инертностью и, возможно, устойчи востью к проникновению ВГС. Исследование спектров ЖК от 119 пациентов проведено по следующим направлениям: 1) диагностика и дифференциальная диагностика ревматических заболеваний;

2) определение факторов, оказываю щих наибольшее влияние на жирнокислотный спектр, 3) исследование липид ного спектра нейтрофилов при наличии ВГС в крови.

Нами установлено, что ЖК спектр нейтрофилов при ревматических забо леваниях неоднороден и имеет достоверные различия с нормой, а также между отдельными нозологиями. В спектре жирных кислот нейтрофилов при ревмати ческих заболеваниях обнаружено снижение уровня 18:2 между 18:1 и 20:4 – феномен «провала» кривой ЖК спектра. При иммунной патологии (СКВ и РА) растет доля ненасыщенных жирных кислот (олеиновой и арахидоновой) в нейтрофилах крови. Данные ЖК являются предшественниками простагланди нов и лейкотриенов, которые, в свою очередь, активно расходуются в ходе им мунного воспаления. Среди ревматических заболеваний спектры жирных ки слот достоверно различались между РА и СКВ по 18:2;

между РА и СС – по 18:1 и 20:4. В нейтрофилах крови достоверное влияние на уровень полиеновых кислот оказывает стадия заболевания (р0,001), при этом уровень 18:2 повыша ется, а показатели арахидоновой кислоты достоверно уменьшаются, что указы вает на воспалительный характер обнаруженных изменений. Спектр жирных кислот нейтрофилов в группе больных РА в сочетании с ХГС не отличался от такового в популяции больных РА без гепатита, но имелись достоверые разли чия с уровнем трикозановой кислоты (20:3) (р0,05). Нетипичные кислоты (20:3) зарегистрированные в нейтрофилах крови больных РА появляются при недостатке арахидоновой кислоты. При этом уменьшение доли тетраеновых и гексаеновых кислот с появлением 20:3 приводит к сохранению степени нена сыщенности липидов, что в свою очередь, приводит к более интенсивному об разованию оксикислот и лейкотриенов. Установленный факт различия в уров не трикозановой (20:3) кислоты между больными РА С и РА при меньших зна чениях 20:3 в нейтрофилах при РА С, косвенно свидетельствует о более низкой метаболитической активности клеток при сочетанной патологии.

Лучевые методы диагностики. Наличие гистологических заключений о малом количестве биопсийного материала или об отсутствии в препарате пор тальных трактов, а также факт, что пункционная биопсия печени не всегда га рантирует попадание в очаг патологического процесса, служат предпосылкой к использованию методов глобальной визуализации печеночной ткани, к кото рым относится сцинтиграфия печени.

В исследованной группе пациентов при хроническом гепатите без нали чия ревматической патологии величина сцинтиграфического показателя (СЦП) составила 45,5%±6,82%, при ревматических заболеваниях в сочетании с хрони ческим вирусным гепатитом данный показатель составил: при ПСШ – 39,1 ± 2,8%, СКВ – 27,3 ± 4,5%, РА – 21,9± 8,7%, результаты имеют достоверные раз личия в группе РА – ПСШ, СКВ – ПСШ (р0,05), РА – ХГ и СКВ - ХГ (р0,02). Уровень СЦП коррелировал с уровнем билирубина, щелочной фосфа тазы и значениями трансаминаз, выраженностью гепатомегалии, что позволяет использовать СЦП для объективизации состояния больного и оценки прогноза заболевания. Снижение накопления изотопа в печени, свидетельствовавшее о развитии фиброза, наиболее часто отмечено при ОА, СС, и в группе реактив ных артритов от 33,3% до 50,0% соответственно, что сопоставимо с числом больных, имеющих фиброз в подгруппах.

Точным критерием Фишера установлены достоверные различия в увели чении размеров печени при РА и РеА в сочетании с хроническими заболева ниями печени в сравнении с группой пациентов с хроническим невирусным ге патитом без ревматической патологии (р=0,025 и р=0,05 соответственно). Дан ный факт свидетельствует о более выраженных изменениях в печеночной ткани при сочетанной патологии по сравнению с самостоятельным течением хрони ческого гепатита вирусного и не вирусного генеза.

Таким образом, сцинтиграфия печени демонстрирует одинаковый харак тер изменений в накоплении РФП при различной ревматической патологии, различия определяются прежде всего стадией патологического процесса и вы раженностью нарушений детоксикационной функции печени и в меньшей сте пени связаны с этиологией гепатита.

Ультрасонография печени. При РА С выраженные изменения печеноч ной ткани по данным ультрасонографии зарегистрированы в 10% случаев.

Нормальная эхоструктура и размеры печени при РА в сочетании с достоверным гепатитом С отмечались в 15% случаев. В 45% случаев определялись мини мальные изменения в печени при РА С. В группе больных СКВ не зарегистри ровано патологии по УЗИ данным в 33,3% случаев, в 66,7 % изменения в пече ни расценены как минимальные. Подобная ситуация наблюдалась и при РеА.

Достоверные результаты (р=0,002) получены в подгруппе РА С в сравнении с ХГС (по F критерию) для размеров портальной вены, что свидетельствует о более значимом росте портальной гипертензии при сочетанной патологии, чем при изолированном течении ХГС. При сопоставлении подгрупп СС – СС С дос товерно зафиксировано (р=0,008) увеличение размеров печени при наличии со путствующего вирусного гепатита С. При изолированном течении гепатита С по УЗИ данным нормальные показатели получены в 38% случаях, что безус ловно свидетельствует о малой специфичности метода по крайней мере на ран них стадиях вирусного гепатита С, и ультразвуковую картину в таких случаях в большей степени определяют существующая ревматическая патология.

Термография. Наличие вирусного гепатита С на фоне СЗСТ не изменяет термосемиотику передней поверхности брюшной стенки. Достоверные разли чия по величине температуры над поверхностью печени касаются исключи тельно групп сравнения РА С и РА со здоровыми лицами (р0,02).

В группе обследованных пациентов, у которых была выполнена сцинти графия, термография и ультразвуковое сканирование гепатобилиарной системы мы рассчитали чувствительность и специфичность методов исследования пече ни при ревматических заболеваниях. Для сцинтиграфии печени чувствитель ность составила - 76,3%, специфичность - 68,9%, для ультразвукового исследо вания 74,7% и 57,3%, для термографии 92,3% и 49,2% соответственно.

Таким образом, результаты гепатосцинтиграфии являются более инфор мативными в верификации хронического гепатита, в том числе обусловленного вирусом гепатита С у пациентов с ревматическими заболеваниями При сцинти графии печени у пациентов на фоне диффузно-неравномерного распределения радионуклида отмечались мелко и среднеочаговые участки сниженного накоп ления радионуклида, что свойственно для описания хронического гепатита.

Однако, ни сцинтиграфия, ни термография не позволяет дифференцировать клинические или клинико-морфологические формы заболевания печени.

Согласно результатам проведенного исследования структурные измене ния в печени по времени опережают клинико-лабораторные изменения, что обосновывает важность проведения пункционной биопсии печени с целью ран ней диагностики фиброза печени у больных с сочетанной патологией. Наличие хронического гепатита С при ревматической патологии приводит к более доб рокачественному течению полиартрита с одной стороны, но субклиническому прогрессирующему развитию фиброза печени с другой. Относительно благо приятное течение ревматической патологии на фоне гепатита С обусловлено снижением белковосинтетической функции печени, и, как следствие, уменьше нием титра антител.

Приоритет молекулярной диагностики утвержден в связи с большой ве роятностью получения ложноположительных заключений по данным ИФА на фоне аутоиммунной патологии. Активность репликации вируса гепатита С в биоптате не соответствует уровню цитолиза, определяемому чаще всего по ве личине АЛТ.

Важнейший механизм персистенции ВГС это возможность внепеченоч ной репликации, в частности в лимфоцитах. В этом случае вирус гепатита С становятся недоступными для иммунного контроля, что в конечном итоге об легчает распространение вируса из инфицированных клеток в интактные, уве личивает продолжительность его циркуляции в крови.

Полученные данные свидетельствует о маловероятной роли вируса гепа тита С в генезе исследованных ревматических заболеваний (РА, СКВ, СС, ПСШ, РеА), однако общие звенья патогенеза при прогностически неблагопри ятных заболеваниях и ХГС способствуют частому выявлению перекрестных синдромов и препятствуют проведению классических схем терапии ревматиче ской патологии.

Созданные устройства для оптимизации инструментальной диагностики патологии суставов (патент РБ 509) и разработанный метод идентификации ви руса гепатита С по исследованию электретных свойств сыворотки крови (па тент РБ 3764) способствуют ранней и точной диагностике гепатита С при рев матических заболеваниях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Установлено, что при ревматических заболеваниях (ревматоидном артрите, системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системном склерозе, первичном синдроме Шегрена) и реактивных артритах инфицированность вирусом гепатита С составляет 8,7% (20, 23, 46, 48, 49, 51).

2. Наличие более низкой рентгенологической стадии заболевания у лиц с рев матоидным артитом в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С сви детельствует об уменьшении деструктивного процесса в суставах при РА и снижении степени активности заболевания на фоне ХГС (Z=2,31, коэффици ент Тау Кендалла = 0,26, р=0,021) (3, 12, 15).

3. При ревматических заболеваниях установлена тропность вируса гепатита С помимо гепатоцитов к почечной и легочной ткани. Неструктурные белки ви руса гепатита С обнаружены в лимфоцитах периферической крови и в клет ках воспалительного (лимфоцитарного) инфильтрата портальных трактов.

Вирус гепатита С не идентифицирован в нейтрофилах крови и в слюне больных ревматическими заболеваниями, протекающими в сочетании с хро ническим гепатитом С (8, 10, 27, 28, 53, 56).

4. Разработанный метод изотермической термодеполяризации позволяет произ водить экспресс оценку сывороток крови для выявления антигенных струк тур вируса гепатита С и улучшить дифференциальную диагностику ревмати ческих заболеваний. Установлено, что кривые тока деполяризации при рев матических заболеваниях отчетливо различаются между собой по величине изменения общего поляризационного заряда в сравнении с контролем, со ставляющего при остеоартрозе - 5–7 %, при системной красной волчанке – 20%, при системном склерозе - снижение заряда ниже контроля. Различия электрофизиологических свойств сывороток крови могут служить критерием для верификации HCV-инфекции по регистрации увеличения поляризационно го заряда более 25% в сравнении с контролем (5, 6, 19, 40, 41, 42, 44, 61, 62).

5. Гистологический индекс степени активности изменений в печеночной ткани при ревматических заболеваниях на фоне ХГС в наблюдаемой группе паци ентов достоверно ниже, чем при ревматической патологии в сочетании с хроническими заболеваниями печени не вирусной этиологии 2=6,71, р=0,035. Стадии фиброза (F 3 и F 4) достоверно выше у больных с ревмати ческими заболеваниями на фоне хронического гепатита С и хронических за болеваний печени не идентифицированных как вирусные, по сравнению с изолированным течением ревматических заболеваний без гепатита 2=10,67, р=0,003. Следовательно, наличие хронического неспецифического гепатита, и вируса гепатита С утяжеляют гистологическую картину изменений в пече ночной ткани при сочетанной патологии (11, 13, 21, 32, 33, 50, 57).

6. Ревматоидный артрит и системные заболевания соединительной ткани (СКВ, СС, ПСШ) в сочетании с ХГС характеризуются дискордантными из менениями в синтезе органонеспецифических антител, что подтверждается низкой интенсивностью иммунофлюоресцентного свечения образцов сыво роток крови и невысокими (1/40–1/80) титрами антител в 60% наблюдений.

Для СЗСТ, ассоциированных с вирусом гепатита С характерно обнаружение антимитохондриальных антител (76,9%), р=0,047, присутствие цитоплазма тического (41,7%) и мелкозернистого типов ядерного свечения в 76,9% на блюдений (24, 26).

7. Сцинтиграфическая картина при хроническом гепатите на фоне аутоиммун ной патологии определяется прежде всего стадией процесса и выраженно стью нарушения детоксикационной функции печени и не зависит от этиоло гии гепатита. По данным ультрасонографии достоверные результаты (р=0,002) получены при сопоставлении размеров портальной вены у пациен тов с ревматоидным артритом в сочетании с ХГС и хроническим гепатитом С без ревматической патологии, которые свидетельствует о более значимом росте портальной гипертензии при сочетанной патологии, чем при изолиро ванном течении ХГС. Термография позволяет провести скрининговую оценку состояния печени среди пациентов с различными заболеваниями ревматического профиля. Прямая связь увеличения температуры над обла стью печени с возрастанием степени активности может служить дополни тельным критерием общей активности ревматоидного артрита. (1, 2, 7, 9, 14, 18, 29, 30, 31, 38, 39, 45, 47, 54, 55, 58, 59, 60).

8. Установлена клинико-биохимическая гетерогенность ревматических заболе ваний по изменению спектра жирных кислот в нейтрофилах и сыворотке крови, что позволяет установить сам факт воспалительного процесса по воз растанию уровня полиненасыщенных жирных кислот в нейтрофилах крови, преимущественно линолевой и арахидоновой кислот. При дегенеративном процессе и с увеличением возраста пациентов в сыворотке крови достоверно увеличивается уровень пальмитоолеиновой кислоты (маркер старения). Дос товерное влияние на ЖК спектр в сыворотке оказывали длительность и ста дия ревматического заболевания (16, 34, 35, 36, 37, 52).

9. Печеночная и внепеченочная репликация вируса, иммунные нарушения, обусловленные его персистенцией, свидетельствуют об этиопатогенетиче ской роли данного агента в формировании перекрестных синдромов с сис темными заболеваниями соединительной ткани и патологией печени. Обна ружение хронического гепатита С серологическими методами у исследован ной категории больных ревматическими заболеваниями происходило уже на фоне ревматической патологии из-за невозможности констатировать дебют гепатита С по малосимптомной клинической картине. У больных ревматиче скими заболеваниями ни клинически, ни морфологически не было зарегист рировано форм хронического гепатита С с высокой степенью активности.

Следовательно, естественное течение хронического гепатита С на фоне рев матической патологии имеет медленно-прогрессирующий характер, что по зволяет считать оправданной тактику динамического мониторинга за паци ентами с хроническим гепатитом С при сочетанной патологии с возможно стью индивидуализированного подхода к назначению противовирусной те рапии (4, 17, 22, 25, 43).



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.