авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Клинико-патогенетическое обоснование оптимизации стандартной терапии вирусных гепатитов а и в у детей с пищевой аллергией

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КАЛАГИНА

Людмила Сергеевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ОПТИМИЗАЦИИ СТАНДАРТНОЙ ТЕРАПИИ

ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ А И В

У ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ

14.01.09 – Инфекционные болезни

14.01.28 - Гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учной степени

доктора медицинских наук

Москва - 2013 2

Работа выполнена в ГБОУ ВПО « Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, БАШИРОВА профессор Диляра Кабировна Доктор медицинских наук ПАВЛОВ Чавдар Савов

Официальные оппоненты:

МАЗАНКОВА доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней КОЖЕВНИКОВА доктор медицинских наук, профессор Галина Михайловна ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии КАЛИНИН доктор медицинских наук, профессор Андрей Викторович кафедры гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Российский национальный исследова тельский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрав России

Защита диссертации состоится «28» марта 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.19)

Автореферат разослан «_» февраля 2013 года Учный секретарь Кицак диссертационного совета Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы До настоящего времени гепатит А (ГА) и гепатит В (ГВ) в структуре об щей заболеваемости детей острыми вирусными гепатитами, несмотря на успехи в изучении, занимают не последнее место. Увеличивается частота тяжлых форм и затяжного течения ГА [Михайлов М.И. и др., 2007;

Рейзис А.Р., 2006].

Среди хронических гепатитов у детей одно из ведущих мест по-прежнему за нимает ГВ, а заболеваемость хроническими гепатитами не имеет отчтливой тенденции к снижению [Лобзин Ю.В. и др., 2009]. При хроническом течении ГВ у детей описаны цирроз печени и гепатокарцинома [Куперштейн А.П. и др., 2000;

Chang М.Н., 2000]. Хроническое течение гепатита В обусловлено как этиологией болезни, так и реактивностью организма ребнка [Полунина Т.И. и др., 2009].

Одной из причин меняющейся реактивности детского организма является распространнность аллергических заболеваний, среди которых доминирует пищевая аллергия (ПА). Почти у всех детей с ПА (92,9%) при комплексном ин струментальном и лабораторном обследовании отмечается поражение органов пищеварительной системы. Наследственность, отягощнная аллергическими заболеваниями, относящаяся к факторам риска возникновения аллергии, реги стрируется у каждого второго ребнка [Балаболкин И.И. и др., 2009;

Никифо рова Е.М. и др., 2010;

Astarita C. et a.l., 2000].

Несмотря на распространенность ПА у детей при вирусных гепатитах, этой проблеме посвящено небольшое число работ [Калагина Л.С., 1987;

Наги мова Ф.И., 1995;

Наговицына Е.А., 2003]. Они рассматривают только лгкую форму вирусных гепатитов и, в основном, лишь констатируют факт неблаго приятного влияния ПА на клинику и течение заболевания. Не выполнено ни одного научного исследования, в котором было бы прослежено взаимное влия ние вирусных гепатитов и ПА на органы желудочно-кишечного тракта. В дос тупной литературе мы не отметили работ, посвящнных терапии вирусных ге патитов у детей с ПА. В то же время аллергические и неаллергические (инфек ционные) причины поражения органов желудочно-кишечного тракта могут до полнять друг друга, создавая своего рода порочный круг. В связи с вышеизло женными данными совершенствование прогнозирования течения вирусных ге патитов и их терапии у детей с ПА являются нерешнными задачами практиче ского здравоохранения.

Цель исследования: изучить патогенетические особенности функцио нирования органов верхнего отдела пищеварительной системы при острых ге патитах А и В у детей с пищевой аллергией, разработать прогностические кри терии течения заболевания, оптимизировать стандарты лечения.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические формы острых вирусных гепатитов А и В у детей с пищевой аллергией.

2. Изучить у детей с пищевой аллергией при желтушных формах гепатитов А и В серологические тесты функциональной активности органов верхнего отдела пищеварительной системы (гастрина, пепсиногена-I, трипсина), активности ал лергического воспаления (общих IgЕ) и изменения кортизола сыворотки крови.

3. Определить прогностическое значение показаний кортизола, гастрина, трип сина, пепсиногена-I и общих IgЕ сыворотки крови в острый период желтушных форм гепатитов А и В у детей с пищевой аллергией.

4. Охарактеризовать влияние показаний трипсина сыворотки крови у детей с пищевой аллергией при желтушных формах гепатитов А и В на клинические проявления и лабораторные показатели болезни.

5. Оценить частоту и тяжесть поражения органов верхнего отдела пищевари тельной системы у детей с пищевой аллергией, перенесших гепатиты А и В.



6. Дать клиническую оценку показаниям серологических тестов функциональ ной активности органов верхнего отдела пищеварительной системы (гастрина, пепсиногена-I и трипсина), активности аллергического воспаления (общих IgЕ) и изменениям кортизола сыворотки крови у детей с пищевой аллергией и группы риска развития атопии (наследственность, отягощнная аллергическими заболеваниями, реакция организма на введение докорма и прикорма) при хро ническом гепатите В.

7. Оценить эффективность различных схем лечения желтушных форм гепати тов А и В у детей с пищевой аллергией.

8. Разработать алгоритм поэтапного лечения, наблюдения и реабилитации детей с пищевой аллергией при желтушных формах гепатитов А и В.

Научная новизна работы Впервые у детей с пищевой аллергией установлены особенности острых гепатитов А и В при желтушных формах болезни, характеризующиеся удлине нием сроков выздоровления, значительной частотой осложнений заболевания (ферментативными обострениями болезни, поражениями желчевыводящих пу тей воспалительного и дискинетического характера), затяжным и хроническим течением гепатита В.

Впервые у детей с пищевой аллергией при желтушных формах гепатитов А и В изучены показания серологических тестов функциональной активности органов верхнего отдела пищеварительной системы (гастрин, пепсиноген-I и трипсин), активности аллергического воспаления (общие IgЕ) и изменения кор тизола сыворотки крови.

Впервые разработаны прогностические критерии затяжного течения жел тушных форм гепатита А у детей с пищевой аллергией по показаниям гастрина, трипсина, общих IgЕ и кортизола сыворотки крови острого периода болезни.

Впервые предложена модель прогнозирования хронического течения желтушных форм гепатита В у детей с пищевой аллергией по показаниям гаст рина, трипсина, общих IgЕ и кортизола сыворотки крови острого периода за болевания.

Впервые определено влияние показаний трипсина сыворотки крови у де тей с пищевой аллергией при желтушных формах гепатитов А и В на клиниче ские проявления и лабораторные показатели болезни (экзантемы, сроки выздо ровления, ферментативные обострения заболевания, HBe-антигенемию и HBs антигенемию при гепатите В).

Впервые сформулированы особенности функционирования органов верх него отдела пищеварительной системы у детей с пищевой аллергией при жел тушных формах гепатитов А и В, характеризующиеся обострениями гастродуо денальной патологии, в основном с повышенной кислотной функции желудка, развитием панкреатита, начиная с острого периода болезни.

Впервые изучены показания трипсина, гастрина, пепсиногена-I, общих IgЕ, кортизола сыворотки крови у детей с пищевой аллергией и группы риска развития атопии (наследственность, отягощнная аллергическими заболева ниями, реакция организма на введение докорма и прикорма) при хроническом гепатите В.

Впервые изучена эффективность включения в терапию острого периода желтушных форм гепатитов А и В у детей с пищевой аллергией ферментных препаратов (Панкреатина или Мезима форте) в сочетании с антигистаминными препаратами (Клемастином или Хлоропирамином), повышающих частоту вы здоровления.

Впервые разработана модель поэтапного лечения, наблюдения и реабили тации детей с пищевой аллергией при желтушных формах гепатитов А и В вра чами-инфекционистами совместно со специалистами (аллергологами и гастро энтерологами), позволяющая повышать эффективность существующих стан дартов лечения и профилактики формирования заболеваний желудочно кишечного тракта.

Практическая значимость исследования Доказана роль пищевой аллергии у детей как фактора риска затяжного течения гепатита А и хронического течения гепатита В при желтушных формах болезни.

Разработаны критерии прогнозирования затяжного течения гепатита А и хронического течения гепатита В в острый период желтушных форм болезни у детей с пищевой аллергией по показаниям гастрина, трипсина, общих IgЕ и кортизола сыворотки крови.

Установлена диагностическая значимость обострений пищевой аллергии у детей на коже (экзантем) при желтушных формах гепатитов А и В, сопровож дающихся во всех случаях высокими показаниями трипсина сыворотки крови, позволяющая предположить патологию (воспаление) поджелудочной железы в острый период болезни более чем у трети заболевших.

Обосновано включение в протоколы лечения детей с пищевой аллергией острого периода желтушных форм гепатитов А и В антацидных препаратов как превентивных мер развивающейся гастродуоденальной патологии, в основном с повышенной кислотной функцией желудка.

Предложено включение в терапию острого периода желтушных форм ге патитов А и В у детей с пищевой аллергией сочетания ферментных препаратов (Панкреатина или Мезима форте) с антигистаминными препаратами (Клема стином или Хлоропирамином), что повышает частоту выздоровления на 25%.

Обоснована необходимость обследования и лечения детей с пищевой ал лергией и группы риска развития атопии (наследственность, отягощнная ал лергическими заболеваниями, реакция организма на введение докорма и при корма), больных хроническим гепатитом В, как больных с сочетанной патоло гией органов верхнего отдела пищеварительной системы, в специализирован ных гастроэнтерологических центрах совместно с врачами-инфекционистами.

Предложена в практику модель поэтапного лечения детей с ПА, больных острыми гепатитами А и В (желтушные формы), врачами-инфекционистами совместно со специалистами (аллергологами и гастроэнтерологами), повы шающая эффективность терапии и обеспечивающая раннюю диагностику забо леваний пищеварительной системы у данной категории больных.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Острые вирусные гепатиты А и В у детей с пищевой аллергией имеют клини ческие и лабораторные особенности при желтушных формах заболевания: замед ленные темпы выздоровления, значительную частоту осложнений болезни (фер ментативных обострений и поражений желчевыводящих путей), затяжное и хро ническое течение гепатита В.

2. Желтушные формы гепатитов А и В у детей с пищевой аллергией сопровож даются развитием сочетанной патологии органов верхнего отдела пищеваритель ной системы (гастродуоденитов, в основном с повышенной кислотной функцией желудка, панкреатита, поражением желчевыводящих путей) с выраженной ак тивностью аллергического воспаления начиная с острого периода болезни - по вышением показаний общих IgЕ и снижением кортизола сыворотки крови.

3. Хронический гепатит В у детей с пищевой аллергией и группы риска развития атопии (наследственность, отягощнная аллергическими заболеваниями, реакция организма на введение докорма и прикорма) характеризуется повышенными по казаниями серологических тестов: активности аллергического воспаления (об щих IgЕ) и функциональной активности органов верхнего отдела пищеваритель ной системы (гастрина, трипсина), - что во всех случаях при инструментальном обследовании подтверждается их сочетанным вовлечением в патологический процесс.

4. Представлена модель лечения, диспансеризации и реабилитации детей с пище вой аллергией при желтушных формах гепатитов А и В, основанная на взаимо действии врачей-инфекционистов со специалистами (аллергологами и гастроэн терологами), которая повышает эффективность терапии и профилактики форми рования патологии органов пищеварительной системы у данной категории боль ных.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на Международном обществе инфекционистов (1998), съезде инфекционистов России (2006), на заседании кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО «Ниж.

ГМА» (2011 г), опубликованы в материалах Международных конференций ин фекционистов по актуальным вопросам инфекционной патологии (Харьков 2001;

2002;

2003;

2004;

2005;

2008, 2009 г.г.).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований внедрены в практику Нижегородского детского областного гепатологического центра при инфекционной больнице № 23 г. Н.

Новгорода, инфекционных отделений центральных районных больниц г. Ба лахны и г. Кстова Нижегородской области, республиканской клинической ин фекционной больницы России (г. Санкт-Петербург). Материалы диссертации используются в преподавании раздела «Вирусные гепатиты у детей» на кафед ре детских инфекций Нижегородской государственной медицинской академии.

Результаты диссертационного исследования защищены двумя патентами на изобретения «Способ прогнозирования затяжного течения вирусного гепатита А у детей с пищевой аллергией» - патент № 2382363 от 08.09.09. и «Способ ле чения желтушных форм вирусного гепатита А у детей с пищевой аллергией» патент № 2392001 от 22.01.10.

Объм и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собст венных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Объм диссертации 349 страниц машинописного текста, содержит 67 таблиц, 30 рисунков, 38 графиков анализа дискриминантных функций и 5 диаграмм ис торий болезни. Список литературы включает 256 отечественных источников и 261 зарубежный источник. Диссертация имеет приложение 322 страницы (таб лицы и графики анализа дискриминантных функций).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных детей. Работа выполнена на базе Ни жегородского областного детского гепатологического центра при инфекцион ной больнице № 23 г. Н. Новгорода, включающего инфекционный стационар (первый этап лечения), кабинет последующих наблюдений – КПН (второй этап лечения), дополнительно в летние месяцы года (май – август) - стационар и са наторий гастроэнтерологического профиля для работы с реконвалесцентами вирусных гепатитов, в основном, дневного пребывания ребнка в центре (тре тий и четвртый этапы лечения). Детям с аллергией, больным и переболевшим вирусными гепатитами, оказывалась консультативная помощь врачом, про шедшим специализацию по аллергологии (инфекционистом-аллергологом).

Результаты работы основываются на данных обследования, наблюдения и лечения 648 детей в возрасте от 3-х до 15-и лет, из них: 338 мальчиков и девочек. Больных ГА было 520 детей, ГВ – 128 детей. Диагноз вирусных гепа титов ставился на основании клинических и лабораторных данных по стандар ту, дополняясь результатами радиоизотопного анализа (РИА) на маркеры ГВ.

Оценивались: этиология заболевания, форма болезни, характер е течения, ис ходы и осложнения. Среди больных ГА безжелтушная форма болезни конста тирована у 77 детей;

желтушные формы – у 443: лгкая – у 309, среднетяжлая – у 134 детей. Среди больных ГВ у 106 детей имела место лгкая форма болез ни, у 22-х детей был диагностирован ХГВ сроком наблюдения от года до пяти лет.

В каждой этиологической и клинической форме вирусных гепатитов по данным аллергологического анамнеза были выделены три группы: I - дети с пищевой аллергией (ПА);

II - дети с наследственностью, отягощнной аллерги ческими заболеваниями или реакцией организма на введение докорма и при корма, а также их сочетанием (группа риска развития атопии);

III - дети без клинических проявлений аллергии, с наследственностью, не отягощнной ал лергическими и другими заболеваниями, и без реакции организма на введение докорма и прикорма (контрольная группа).

Пищевая аллергия у детей (I группа) была документирована результатами обследования в соответствии со стандартами аллергологического стационара и кабинета последующих наблюдений до заболевания вирусными гепатитами, подкреплнными во всех случаях данными специфических IgE к пищевым ал лергенам ИФА, реже - РИА (радиоаллергосорбентный тест - RAST), что соот ветствует Международной классификации (Стокгольм, 1994 г.). Согласно дан ным амбулаторной карты, у всех детей ПА была манифестирована кожными проявлениями (100%), сочетающимися с бронхиальной астмой в единичных случаях (1,23%). Всего таких детей было 405;

из них больных ГА – 333 ребнка, острым ГВ – 61 ребнок и 11 детей больных ХГВ. Наиболее часто ПА у детей была диагностирована на употребление сладкого, яйца и молока, реже – рыбы.

У всех детей отмечалась сенсибилизация одновременно к двум или трм пище вым продуктам.

Известна несостоятельность проведения диагностики ПА у детей при острых гепатитах А и В [Калагина Л.С., 1987].

Вторую группу составили 132 ребнка, из них: больных ГА – 103 ребн ка, острым ГВ – 18 детей и ХГВ - 11 детей. Наследственность, отягощнную аллергическими заболеваниями, имел каждый третий ребнок (33,33%). У 2/ детей этой группы (78,79%), со слов матерей, отмечалась реакция организма на введение докорма и прикорма: небольшая гиперемия кожи лица с шелушением, не зарегистрированная в амбулаторной карте ребнка, вероятно, в связи с е кратковременностью и незначительностью проявления и не подтвержднная результатами обследования у аллерголога.

В третью группу вошли 111 детей, из них: больных ГА – 84 ребнка, больных ГВ – 27 детей. У детей контрольной группы ХГВ мы не отметили.

Все наблюдаемые больные ГА и острым ГВ получали терапию в соответ ствии со стандартами (базисная терапия: диета и режим;

витамины per os;

при желтушных формах болезни - спазмолитики, после нормализации окраски кала и мочи - желчегонные препараты;

при среднетяжлой форме заболевания ба зисная терапия дополнялась дезинтоксикационной – инфузионной терапией).

У всех детей с ПА из питания исключались продукты, обозначенные ал лергологом в амбулаторной карте ребнка как причинно-значимые аллергены.

Кроме того, 172 ребнка с ПА в острый период желтушных форм ГА (лгкой – 81 ребнок и среднетяжлой – 55 детей) и лгкой формы ГВ (36 де тей) дополнительно получали антигистаминные препараты (Клемастин или Хлоропирамин) - I-А группа (29 детей);

ферментные препараты (Панкреатин или Мезим форте) - I-Б группа (86 детей) и их сочетание - I-АБ группа (57 де тей). Антигистаминные и ферментные препараты назначались ребнку с конца первой – начала второй недели пребывания в стационаре в возрастных дозах согласно данным литературы Государственной фармакопеи. Антигистаминные препараты (Клемастин или Хлоропирамин) дети получали 7-10 дней, фермент ные препараты (Панкреатин или Мезим форте) – 14-20 дней. Группы больных с ПА, получавшие дополнительную терапию, внутри этиологической и клиниче ской формы заболевания по полу и возрасту были идентичны с группой детей, получавших стандартную терапию - I группа (186 детей).





Выписка детей из стационара проводилась по стандарту (клиническое выздоровление, нормализация билирубина, снижение аланинаминотрансферазы (АлАТ) до трх норм;

при ГВ - снижение титра HBsAg, исчезновение HBeAg).

Последующие наблюдения детей (диспансеризация) также проводились по стандарту. При ГА дети наблюдались шесть месяцев после выписки из стацио нара, при ГВ – двенадцать месяцев, последовательно через один месяц, а затем ежеквартально. Диспансерное наблюдение за больными ХГВ проводилось 2- раза в год.

По данным аллергологического анамнеза, из 126-и здоровых детей дет ского сада № 63 и школы № 179 г. Н. Новгорода было отобрано на обследова ние 15 детей в возрасте от 3-х до 15-и лет – группа сравнения (норма). Из этих детей обследование прошли 8 мальчиков и 7 девочек.

Методы исследования. В работе были применены общепринятые кли нические, лабораторные и дополнительные (иммунологические, аллергологиче ские) методы исследования. Общепринятые клинические лабораторные методы исследования при вирусных гепатитах: общий анализ крови, общий анализ мо чи - проводились в динамике заболевания 2-3 раза;

биохимический анализ кро ви: билирубина и аланинаминотрансферазы (АлАТ), кроме того, в период ре конвалесценции – 3-5 раз. Копрологическое исследование у всех детей выпол нялось однократно с поступления ребнка в стационар. Определение глюкозы, амилазы крови и мочи проводились при поступлении ребнка в стационар по показаниям (абдоминальный болевой симптом, рвота), повторно - при повы шенных показателях результата. Протромбиновый индекс определялся по тя жести состояния ребнка при поступлении в стационар, повторно – при повы шенных результатах. Общий белок и белковые фракции определялись по тяже сти состояния ребнка при поступлении в стационар у больных ГА, острым ГВ и у всех больных ХГВ.

Специфическая диагностика у всех больных основывалась на данных ИФА с тест-системами института эпидемиологии и микробиологии г. Н. Нов города (ННИЭМ) «Диагностические системы». Исследования сыворотки ИФА на маркеры вирусных гепатитов проводили по стандарту: ГА (анти-HAV IgM), ГВ (HBsAg c определением титра, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc IgM и анти-HBc суммарные, анти-HBs суммарные), ГС (анти-HCV суммарные) и ГD (анти-HDV IgM и анти-HDV IgG) в острый период болезни с интервалом 10-14 дней (2- раза) и при каждом диспансерном осмотре ребнка в течение шести месяцев при ГА и двенадцати месяцев при ГВ.

Больные ХГВ обследовались аналогично, ИФА выполнялся при госпита лизации ребнка в стационар и после выписки при каждом диспансерном ос мотре с интервалом 3-6 месяцев. У больных ХГВ обследование дополнялось ПЦР к DNA HBV (1-2 раза в год) в ННИЭМ.

Дополнительные методы обследования. Эти исследования начинались с аллергологического анамнеза, который проводился согласно требованиям, установленным для аллергологических кабинетов по схеме НИАЛ РАМН, мо дифицированной применительно к детскому возрасту НИИ педиатрии РАМН.

Из лабораторных методов исследования во всех наблюдаемых группах у 159 детей дополнительно были выполнены РИА по определению в сыворотке крови показаний утреннего уровня гастрина, пепсиногена-I, трипсина, кортизо ла и общих IgЕ. Из них: при ГА - у 104-х детей, при остром ГВ - у 33-х детей, при ХГВ – у 22-х детей. В последние годы определение показаний гастрина и пепсиногена-I предлагается как доступные и хорошо информативные тесты се рологической диагностики гастродуоденальной патологии, прогнозирования течения заболевания и выделения групп риска е развития – «серологическая гастробиопсия» - для последующего более углублнного обследования с ис пользованием эндоскопии /Маев И.В. и др., 2009;

Kikuchi R. еt al., 2011;

Song H.J. et al., 2010/. Оптимальным маркером для выявления патологии поджелу дочной железы является уровень трипсина, ибо он специфичен для этого органа /Губергриц Н.Б. и др., 1993/. Выраженность аллергической реакции соответст вует уровню общих IgЕ в сыворотке крови /Медуницын Н.В., 1999;

Laske et al., 2003/. Измерение утреннего уровня кортизола в сыворотке крови позволяет оценить функциональную реактивность гипоталамо-гипофизарной надпочеч никовой (ГГН) системы организма, в том числе в условиях патологического процесса /Никитин Д.А. и др., 2000/. Данные исследования проводились в ра диоизотопной лаборатории при Нижегородской областной больницы имени Н.А. Семашко (г.Н. Новгород). Для определения показаний гастрина и трипси на в сыворотке крови были использованы стандартные наборы GASK фирмы ORIS INDUSTRIE (Франция);

пепсиногена-I – SORIN BIOMEDICA (Германия);

общих IgЕ – Pharmacia Diagnostics (Швейцария). Определение кортизола в сы воротке крови проводилось с использованием стандартных наборов ГНУ «Ин ститут биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси». Ис следования выполнялись по методу L.Wide (бумажный радиоиммуносорбент ный тест – БРИСТ). Определение показаний гастрина, трипсина, пепсиногена-I и общих IgЕ по РИА в сыворотке крови проводили при лгкой форме ГА и ГВ в острый период болезни и через 1, 3 месяца после выписки из стационара;

оп ределение показаний кортизола – однократно, в острый период болезни. У больных ХГВ определение показаний гастрина, трипсина, пепсиногена-I, об щих IgЕ и кортизола в сыворотке крови проводили однократно во время лече ния в стационаре.

Специфическая диагностика ИФА у всех больных дополнялась данными РИА с тест-системами института ядерной физики АН Узбекистана «РАДИО ПРЕПАРАТ». Результаты РИА на маркеры HBV включали количественное оп ределение: HBsAg, анти-HBc (cуммарные) и анти-HBs (суммарные) однократ но в острый период болезни и при каждом диспансерном осмотре ребнка в те чение шести месяцев при ГА и двенадцати месяцев при ГВ. Это, прежде всего, позволило исключить из исследования больных ГА, переболевших ГВ, так как анти-HBs (суммарные), по результатам РИА, определялись статистически зна чимо чаще, чем по данным ИФА (р0,05), а при ГВ - дополнить результаты ИФА.

У больных ХГВ специфическая диагностика ИФА также дополнялась ре зультатами РИА на маркеры HBV при госпитализации ребнка в стационар и после выписки при каждом диспансерном осмотре с интервалом 3-6 месяцев на протяжении двух лет.

Аналогичное обследование, включая общепринятое при вирусных гепа титах, было проведено у 15-и здоровых детей - группа сравнения (норма).

Все группы детей были идентичны по полу и возрасту.

Инструментальные методы обследования. По результатам катамнести ческого наблюдения в КПН (второй этап лечения) часть детей, перенесших ви русные гепатиты (жалобы на боли в животе, тошнота, изжога, болезненность при пальпации живота, сохраняющаяся гепатомегалия), направлялись на инст рументальное обследование и лечение в отделение, а затем - в санаторную группу гастроэнтерологического профиля (третий и четвртый этапы лечения) Нижегородского детского областного гепатологического центра.

Инструментальные методы обследования включали: ультразвуковое ис следование органов брюшной полости, почек – УЗИ (аппарат «ALOKA SSD plus»), эзофагогастродуоденоскопию – ЭГДС (эндоскоп «PENTAX»), морфоло гическое исследование биоптатов слизистых оболочек антрального отдела же лудка, двенадцатиперстной кишки, определение Helicobacter pylori (метод L.

Waiters, 1986). Функциональное состояние желудка оценивалось с помощью фракционного желудочного зондирования или многоканальной внутрижелу дочной рН-метрии (аппарат «Гастроскан-5»). Фракционное дуоденальное зон дирование с анализом содержимого, включая бактериологическое исследование желчи, проводили по методу А.М. Ногаллера. Ряд обследований (ЭГДС, иссле дование секреторной функции желудка) с осмотром гастроэнтеролога дети проходили, в основном, в Нижегородском детском диагностическом центре на базе детской областной поликлиники (г. Н. Новгород).

Осложнения болезни – воспалительные и дискинетические поражения желчевыводящих путей у реконвалесцентов вирусных гепатитов диагностиро вались стандартно: по клинической картине, результатам УЗИ органов брюш ной полости, - подтверждаясь во всех случаях данными фракционного дуоде нального зондирования.

Диагностика патологии слизистых оболочек (СО) желудка и двенадцати перстной кишки у реконвалесцентов проводилась по стандарту (клинические и лабораторные данные, ЭГДС с исследованием биоптатов, определением Helico bacter pylori, исследование функционального состояния желудка), дополняясь определением показаний гастрина и пепсиногена-I в сыворотке крови, и оце нивалась в соответствии с рабочей классификацией, утвержднной на VII Кон грессе педиатров России (Москва, 2002).

Острый панкреатит в острый период вирусных гепатитов диагностиро вался по клиническим данным, результатам амилазы крови и мочи, дополняясь определением показаний трипсина сыворотки крови, и оценивался по Между народной классификации (Атланта, 1992 г.).

Статистическая обработка. Для оценки клинических и лабораторных показателей использовали современные методы статистического анализа, ин тегрированные в пакет программ «Statistika 6.0». Применены анализ дискрими нантных функций, деревьев классификации, корреляционный анализ с вычис лением коэффициента корреляции Спирмена (rs), точный метод Фишера (ТМФ). В представлении параметров изучаемых показателей использованы об щепринятые интервальные и точечные характеристики описательной статисти ки: среднее (М), доверительный интервал (ДИ), стандартная ошибка среднего (m). Выполнено определение относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР) изучаемого явления в сравниваемых группах. Различия считались статистиче ски значимыми при р0,05, что принято в медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая и лабораторная характеристика больных Острые гепатиты А и В. Обследование детей предусматривало оценку анамнестических, клинических данных и лабораторных показателей.

Констатировано, что у каждого третьего ребнка с ПА (I группа) заболе вание ГА и ГВ начинались е обострениями на коже – экзантемами (32,49 и 45,90%). Они отмечались при всех клинических формах болезни. В единичных случаях, в основном при ГВ, экзантемы регистрировались у детей II-й группы (2,91 и 5,55%) и у детей III-й группы (0,00 и 3,70%), что статистически значимо отличило их от I-й группы (ОР=8,3 – 12,4;

АР=29,58 - 42,20%;

р=0,0000 – 0,0001). Известна прямая взаимосвязь между активностью аллергического вос паления на коже и выраженностью его в слизистых оболочках (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки - ДПК у детей с ПА [Сазанова Н.Е., 1999]. При желтушных формах ГА, кроме того, у детей с ПА, чаще, чем у детей кон трольной группы, отмечались тошнота с повторяющейся рвотой – при лгкой форме болезни (ОР=1,4;

АР=20,68%;

р=0,01) и респираторные явления – при среднетяжлой форме заболевания (ОР=3,7;

АР=41,29%;

р=0,001).

Выявлено влияние ПА у детей, замедляющее сроки нормализации основ ных клинических проявлений и улучшения лабораторных показателей желтуш ных форм ГА: лгкой (р0,0002), среднетяжлой (р0,0043), и лгкой формы ГВ (р0,0412).

Установлено влияние ПА (I группа) и факторов риска развития атопии (II группа) на частоту появления абдоминального болевого симптома у реконва лесцентов желтушных форм ГА и ГВ, характеризующегося стабильностью. Аб доминальный болевой симптом отмечался у половины детей первых двух групп, перенесших желтушные формы ГА: лгкую (42,75 и 57,14%), среднетя жлую (46,67 и 52,17%) и лгкую форму ГВ (64,00 и 61,11%). У детей III-й группы, перенесших желтушные формы ГА: лгкую (17,04%), среднетяжлую (19,23%) и лгкую форму ГВ (18,52%), - он отмечался в два раза реже (ОР=2,4 – 3,4;

АР=25,68 - 45,48%;

р=0,0001 – 0,03) и, в основном, при нарушении диеты.

При желтушных формах ГА (лгкой и среднетяжлой) и лгкой форме ГВ доказано влияние ПА (I группа) на частоту ферментативных обострений болез ни в период реконвалесценции. У реконвалесцентов I-й группы они наблюда лись значительно чаще (соответственно: 17,39 и 32%), чем у реконвалесцентов III-й группы (7,46 и 7,41%) как при ГА (ОР=2,3;

АР=9,93%;

р=0,04), так и при ГВ (ОР=4,3;

АР=24,59%;

р=0,03).

Доказано влияние ПА (I группа) на частоту поражений желчевыводящих путей (дискинетических и воспалительных) у реконвалесцентов желтушных форм ГА (лгкой и среднетяжлой) и лгкой формы ГВ. При дуоденальном зондировании они выявлялись у большинства детей с ПА, перенесших ГА (87,50%), и у всех детей (100%), перенесших ГВ. Чаще регистрировались дис кинетические поражения желчевыводящих путей (соответственно: 64,28 и 66,67%), реже - воспалительные (35,71 и 33,33%), что согласуется с данными литературы [Пайков В.Л. и др., 1999]. У детей III-й группы поражения желче выводящих путей при ГА и при ГВ отмечались в два раза реже (33,33 и 44,44%), ОР=2,6;

АР=54,17%;

р=0,02 и ОР=2,2;

АР=55,56%;

р=0,006.

Впервые установлена связь ПА (I группа) и факторов риска развития ато пии (II группа) с изменениями СО желудка и ДПК, в основном у реконвалес центов желтушных форм ГА (лгкой и среднетяжлой) и лгкой формы ГВ.

Они выявлялись у всех реконвалесцентов первых двух групп (100%), направ ленных на ЭГДС по клиническим показаниям (жалобы на боли в животе, тош нота, изжога, болезненность при пальпации живота). У реконвалесцентов III-й группы (контрольной) как при ГА, так и при ГВ, по данным ЭГДС, проведн ной в единичных случаях, также по клиническим показаниям, изменения орга нов верхнего отдела пищеварительной системы не отмечалась, что отличило их от первых двух групп (р=0,003 - 0,02). По данным ЭГДС, у детей с ПА (I груп па), перенесших желтушные формы ГА (лгкую и среднетяжлую) и лгкую форму ГВ, во всех случаях отмечались гастродуодениты в стадии обострения, в основном с повышенной кислотной функцией желудка (соответственно: 80,00 и 100%). Преобладали эритематозные/эксудативные изменения СО желудка и ДПК (60,00 и 50,00%), реже отмечались «узловатые» (33,33 и 33,33%), эрозив ные изменения (6,67 и 16,67%) и ДГР (20,00 и 16,67%), ассоциированные у ка ждого второго ребнка с инфицированием Helicobacter pylori (46,67 и 50,00%) и сочетающиеся у большинства детей с поражениями желчевыводящих путей (93,33 и 100%). По результатам ЭГДС, у детей с факторами риска развития ато пии (II группа), перенесших желтушные формы ГА (лгкой и среднетяжлой) и лгкую форму ГВ, выявлялись как сочетанные поражения СО желудка и ДПК – гастродуодениты (соответственно: 100% и 50%), так и изолированное пораже ние желудка – гастриты (0,00 и 50,00%). У половины детей отмечалась повы шенная кислотная функция желудка (66,67 и 50,00%), у большинства выявля лись эритематозные/эксудативные изменения СО желудка и ДПК (77,78 и 75,00%), эрозивные изменения не наблюдались.

Таким образом, дети с ПА (I группа), перенесшие желтушные формы ГА (лгкую и среднетяжлую) и лгкую форму ГВ, отличались от детей III-й груп пы (контрольной), во-первых, большей частотой поражений желчевыводящих путей (дискинетических и воспалительных), во-вторых, обострениями гастро дуоденитов, выявленными впервые во всех случаях при проведении ЭГДС, в третьих, их сочетанием у большинства детей.

Доказано влияние ПА у детей на частоту затяжного течения лгкой фор мы ГВ: оно имело место у каждого третьего ребнка I-й группы (32,00%), АР=32,00%;

р=0,001. Затяжное течение болезни мы отметили только у детей первых двух групп как при ГА, так и при ГВ.

Отмечено влияние ПА у детей на частоту формирования ХГВ при лгкой форме болезни (АР=16,00%;

р=0,05). Хроническое течение заболевания у детей отмечалось только при ГВ, что соответствует данным литературы [Рейзис А.Р.

и др., 1999]. Оно имело место лишь у детей первых двух групп.

Впервые установлено влияние ПА у детей на показания билирубина и аланинаминотрансферазы (АлАТ) сыворотки крови, замедляющее сроки их нормализации, прежде всего, показаний прямого билирубина при желтушных формах ГА (лгкой - р0,0000 и среднетяжлой - р0,0028) по сравнению с детьми контрольной группы более чем на 3 месяца, а при лгкой форме ГВ – более чем на 9 месяцев (р0,0321).

Впервые, по данным РИА, установлено влияние ПА (I группа) на марке ры HBV у больных лгкой формой ГВ, прежде всего уровень HBs-антигенемии (р=0,000000). У больных I-й группы уровень HBs-антигенемии (13895, р.им./мл) был выше, чем у больных II-й группы (12760,14 р.им./мл) и у больных III-й группы – контрольной (10151,00 р.им./мл), р=0,000000.

Подтверждено влияние ПА (I группа) на продолжительность HBs антигенемии при ГВ у детей [Калагина Л.С., 1987], е аналогичное влияние у детей установлено на HBe-антигенемию. У детей I-й группы в сравнении с детьми III-й группы статистически значимо чаще отмечалась HBe-антигенемия - более месяца (р=0,0006 – 0,001) и HBs-антигенемия - более шести месяцев (р=0,006 - 0,04).

Установлено влияние ПА, существенно снижающее частоту выздоровле ния детей при желтушных формах ГА (лгкой и среднетяжлой) и лгкой фор ме ГВ. По итогам наблюдения, через 6 и 12 месяцев после выписки из стацио нара у детей с ПА (I группа) констатировано снижение частоты выздоровления по сравнению с III-й группой (контрольной) более чем на 25% (ОР=1,4 – 1,6;

АР=25,51 - 36,59%;

р=0,0001 – 0,004).

Согласно вышеизложенным данным, доказано влияние ПА на характер течения и исходы острых гепатитов А и В при желтушных формах болезни.

Впервые изучено влияние ПА при безжелтушной форме ГА;

статистиче ски значимые различия клинических проявлений (р0,03 – 0,48) и лаборатор ных показателей болезни (p0,0826) в наблюдаемых группах детей, в основном не установлены.

Хронический гепатит В. Изучены клинические и лабораторные прояв ления ХГВ сроком наблюдения от 1 года до 5 лет у детей с ПА – I группа ( детей) и группы риска развития атопии (наследственность, отягощнная аллер гическими заболеваниями, реакция организма на введение докорма и прикор ма) – II группа (11 детей). У большинства детей (72,73%) ХГВ был выявлен при обследовании, реже (27,27%) он формировался после стртой и лгкой форм болезни. Среди больных было 16 мальчиков - 72,73% и 6 девочек - 27,27%. Из 22-х больных 19 (86,36%) детей были в возрасте 3 - 10 лет и 3 (13,64%) ребнка – в возрасте 11 - 14 лет.

По показаниям аланинаминотрансферазы (АлАТ) сыворотки крови у больных ХГВ чаще отмечалась слабая, реже - минимальная и умеренная био химическая активность без статистически значимых различий групп (р0,05).

При ХГВ, по данным ИФА, только у детей с ПА (I группа) отмечалась HBe-антигенемия (27,27%), подтвержднная ПЦР (DNA HBV +), без статисти чески значимых отличий от II-й группы (р=0,21). По данным РИА, различия уровней HBs-антигенемии у больных с ПА (I группа) и группы риска развития атопии (II группа) также не были установлены (р0,4507).

Хронический гепатит В у детей с ПА (I группа) и группы риска развития атопии (II группа), в основном, не имея между собой статистически значимых различий в клинических проявлениях, характеризовался значительной частотой абдоминального болевого симптома (100 и 81,82%;

ОР=1,2;

АР=18,18%;

р=0,24), полилимфоаденопатии (45,45 и 18,18%;

ОР=2,5;

АР=27,27%;

р=0,18) и интеркуррентных заболеваний, в основном ОРЗ (100 и 90,91%;

ОР=1,1;

АР=9,91%;

р=0,50).

По данным УЗИ органов брюшной полости, при ХГВ изменения в печени отмечались у большинства детей (81,82%), реже (25,00%) отмечались измене ния поджелудочной железы.

По результатам фракционного дуоденального зондирования, у всех боль ных ХГВ выявлялись поражения желчевыводящих путей, чаще дискинетиче ские (64,25%), реже – воспалительные (35,71%), ОР=1,8;

АР=28,57;

р=0,13.

У всех больных ХГВ при проведении ЭГДС была впервые выявлена па тология СО желудка и ДПК в стадии обострения, в основном, сочетанная – га стродуодениты (88,89%) с повышенной кислотной функцией желудка (95,46%).

Примечательно, что чаще наблюдались «узловатые» изменения СО верхнего отдела ЖКТ (66,67%), реже - эрозивные (22,22%), в единичных случаях – эри тематозные/эксудативные (11,11%), ассоциированные с инфицированием Helicobacter pylori у каждого второго ребнка (66,67%). У каждого третьего ре бнка был диагностирован ДГР (33,33%).

Клинически ХГВ у детей с ПА (I группа) отличался от группы риска разви тия атопии (II группа), прежде всего, изменениями на коже: они имели место у большинства детей (81,82%), АР=81,82%;

р=0,0001. Кроме того, почти у поло вины детей с ПА (45,45%) отмечалась спленомегалия (АР=45,45%;

р=0,02), что согласуется с данными литературы [Новицына Е.А., 2003].

Иммунологические и гормональные лабораторные показатели Острые гепатиты А и В. С целью установить связь состояния пищева рительной системы у детей с ПА при желтушных формах ГА и ГВ с особенно стями течения заболеваний изучены серологические тесты функционирования органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (гастрина, пепси ногена-I), поджелудочной железы (трипсина), активности аллергического вос паления (общие IgE) и изменения кортизола сыворотки крови у наблюдаемых групп детей при лгкой форме болезни в динамике выздоровления. Данные ис следования предусматривали сравнение показаний кортизола, трипсина, гаст рина, пепсиногена-I и общих IgЕ сыворотки крови у детей с ПА (I группа), у детей с факторами риска развития атопии (II группа) и у детей III-й группы (контрольной), а также, их сравнение с нормой по периодам заболевания.

Впервые по вышеприведнным переменным установлены статистически значимые отличия первых двух групп от III-й группы в острый период ГА (р0,0056) и ГВ (р0,0003). Показания кортизола заняли первое (ранговое) ме сто как при ГА (р=0,001515), так и при ГВ (р=0,000004). Средние значения по казаний кортизола при ГА и ГВ у больных III-й группы (соответственно:

1048,93 и 893,25 нг/мл) были в полтора раза выше, чем у больных I-й группы (718,09 и 418,10 нг/мл) и II-й группы (758,76 и 512,05 нг/мл). Показания корти зола, превышающие норму (617,96 нг/мл), отмечались у всех больных ГА и ГВ III-й группы (100%). В первых двух группах при ГА они имели место у боль шинства больных (60,87 и 70,59%);

при ГВ - отмечались очень редко (0,00 и 10,00%), подтверждая статистически значимые различия с III-й группой (ОР=1,4 – 10;

АР=29,41 - 90,00%;

р=0,0000 – 0,02).

Получены приоритетные данные о статистически значимом отличии пер вых двух групп при ГА и ГВ по вышеприведнным переменным от нормы (группы сравнения) на протяжении всего периода наблюдения: острый период болезни (соответственно: р0,0000;

р0,0002 и р0,0038;

р0,0000) и период реконвалесценции – три месяца после выписки из стационара (р0,0000;

р0,0030 и р0,0000;

р0,0000). Стабильно ведущими отличиями первых двух групп от нормы на протяжении всего периода наблюдения были показания трипсина, наиболее высокие в острый период болезни у детей с ПА. Кроме то го, первые две группы отличались от нормы по показаниям общих IgЕ, также наиболее высоких в острый период болезни у детей с ПА. В период реконва лесценции их различия с нормой дополняли показания гастрина, нарастающие в динамике выздоровления детей.

Средние значения показаний трипсина у больных первых двух групп при ГА (288,20 и 240,31 нг/мл) и при ГВ (370,36 и 275,52 нг/мл) были выше нормы (35,59 нг/мл) в 10 раз. Их показания, превышающие норму, отмечались почти у всех больных первых двух групп при ГА (86,96 и 82,35%) и при ГВ (100 и 100%), подтверждая статистически значимые различия с группой сравнения 33,33% (ОР=2,2 – 3,0;

АР=49,02 - 66,67%;

р=0,0001 – 0,01). Следует отметить, что только в единичных случаях (3,82%) у детей с ПА в острый период лгкой формы ГА наблюдались повышенные по сравнению с нормой (64 ед.) показа ния амилазы мочи. В зарубежной литературе описаны случаи острого воспале ния поджелудочной железы (панкреатита) с нормальными показаниями липазы сыворотки крови [Shah A.M. et al., 2010].

После выписки из стационара (через 1 и 3 месяца) средние значения по казаний трипсина у детей с ПА (I группа) при ГА (158,66 и 169,41 нг/мл) и при ГВ (238,97 и 140,08 нг/мл) были выше нормы (35,59 нг/мл) в 6 раз. Показания трипсина превышали норму при ГА у большинства реконвалесцентов с ПА че рез 1 и 3 месяца после выписки из стационара (62,32 и 65,22%) и у всех – при ГВ (100%), подтверждая сохранение статистически значимых отличий от груп пы сравнения (33,33%), ОР=1,9 – 3,0;

АР=28,99 - 66,67%;

р=0,0002 – 0,05.

В то же время (через 1 и 3 месяца после выписки из стационара) у детей группы риска развития атопии (II группа) средние значения показаний трипси на при ГА (132,64 и 61,13 нг/мл) и при ГВ (176,83 и 149,46 нг/мл) были выше нормы (35,59 нг/мл) от полутора до 5-и раз. Их показания, превышающие нор му, у реконвалесцентов ГА через 1 и 3 месяца после выписки из стационара (41,18 и 35,29%) отмечались без статистически значимых различий с группой сравнения – 33,33% (ОР=1,1 – 1,2;

АР=1,96 - 7,85%;

р=0,7 - 1,0). При ГВ повы шенные показания трипсина имели место почти у всех реконвалесцентов II-й группы (100 и 90,00%), подтверждая сохранение статистически значимых отли чий от группы сравнения (ОР=2,7 – 3,0;

АР=56,67 - 66,67%;

р=0,001 – 0,01).

Значительное и продолжительное - более 4-х месяцев от начала заболева ния - повышение показаний трипсина в сыворотке крови у детей с ПА (I груп па) при ГА и при ГВ свидетельствовало о вовлечении в патологический (воспа лительный) процесс поджелудочной железы – остром панкреатите затяжного течения. Аналогичные данные имели место при ГВ у детей группы риска раз вития атопии (II группа).

В литературе отмечают два основных патофизиологических варианта формирования воспалительного процесса в поджелудочной железе. Первый из них подразумевает соответствие выраженности активности патологического процесса в поджелудочной железе и в печени [Мазурин А.В. и др.,1997;

Sezgin O. еt al., 2010]. Второй вариант формирования воспалительного процесса в поджелудочной железе является «функциональным» следствием изменения дуоденального содержимого, связанного, в том числе, с отсутствием поступле ния желчи в двенадцатиперстную кишку, а также воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки [Baez J.C. et al., 2010].

Установлена статистически значимая обратная взаимосвязь показаний трипсина у детей с наличием выздоровления при ГА и при ГВ (соответственно:

rs=-0,56;

р=0,03 и rs=-0,83;

р=0,04) и прямая взаимосвязь с остаточными явле ниями болезни – гепатомегалией (rs=0,56;

р=0,03 и rs=0,83;

р=0,04). Выявлена статистически значимая прямая взаимосвязь показаний трипсина у детей и тем пов их выздоровления при ГА – сроков нормализации: самочувствия (rs=0,55;

р=0,03);

окраски кала и мочи (rs=0,61;

р=0,01). При ГВ отмечена статистически значимая прямая взаимосвязь показаний трипсина и продолжительности обще го инфекционно-токсического синдрома, включая лихорадку (rs=0,80;

р=0,03), сроков нормализации окраски кожи и слизистых (rs=0,68;

р=0,04).

Особо следует привлечь внимание к статистически значимой прямой взаимосвязи показаний трипсина у детей при ГВ с уровнем HBs-антигенемии в острый период болезни (rs=0,67;

р=0,0001), HBe-антигенемией более месяца (rs=0,69 - 0,76;

р=0,01 - 0,02) и HBs-антигенемией на протяжении 6-и месяцев (rs=0,71 – 0,88;

р=0,02 – 0,04). Кроме того, установлена статистически значимая прямая взаимосвязь показаний трипсина с ферментативными обострениями бо лезни у реконвалесцентов ГВ (rs=0,64;

р=0,04). Следовательно, влияние показа ний трипсина сыворотки крови при ГА и ГВ на инфекционный процесс, включая HBV (HBeAg и HBsAg), можно охарактеризовать как благоприятное. Известна активация инфекционного агента: вируса гриппа /Жирнов О.П.,1990/ и ротави руса /Окулова О.Н. и др., 2008/ при повышенных показаниях трипсина.

Выявлена статистически значимая прямая взаимосвязь показаний трип сина с обострениями ПА у детей на коже (экзантемами) при ГА (rs=0,40 и р=0,04) и при ГВ (rs=0,87;

р=0,01). Таким образом, обострения ПА у детей на коже (экзантемы) в начальный период болезни, сопровождающиеся во всех случаях высокими показаниями трипсина сыворотки крови, можно рассматри вать как диагностические тесты (индикаторы) функциональной активности поджелудочной железы, позволяющие предположить е вовлечение в патоло гический (воспалительный) процесс более чем у трети заболевших.

Согласно вышеприведнным данным, второй ведущей (ранговой) пере менной отличия детей первых двух групп при ГА и ГВ от нормы на протяже нии всего периода наблюдения были показания общих IgЕ.

Средние уровни общих IgЕ сыворотки крови у больных первых двух групп в острый период ГА (236,85 и 174,29 МЕ/мл) и ГВ (318,57 и 247, МЕ/мл) были выше нормы (39,47 МЕ/мл) в 7 раз. Их показания, превышающие норму, отмечались у всех больных первых двух групп (100%) как при ГА так и при ГВ, констатируя статистически значимые различия с группой сравнения (20,00%), ОР=5,0;

АР=80,00%;

р=0,0000 – 0,0001.

После выписки из стационара - через 1 и 3 месяца – средние уровни об щих IgЕ сыворотки крови у детей первых двух групп при ГА (160,20;

100, МЕ/мл и 105,45;

88,69 МЕ/мл) и при ГВ (265,06;

147,50 МЕ/мл и 146,96;

96, МЕ/мл) были выше нормы (39,47 МЕ/мл) от 2-х до 6-и раз. Их показания, пре вышающие норму, сохранились у большинства реконвалесцентов первых двух групп, как при ГА (84,06;

82,61% и 76,47;

76,47%), так и при ГВ (100;

100% и 100;

90,00%), констатируя продолжающиеся отличия от группы сравнения (20,00%), ОР=3,8 – 5,0;

АР=56,47 - 80,00%;

р=0,0000 – 0,004.

Итак, ГА и ГВ у детей первых двух групп, особенно у детей с ПА, сопро вождались значительным и продолжительным повышением показаний общих IgЕ в сыворотке крови. Их уровень в сыворотке крови соответствует выражен ности аллергической реакции [Laske N.et al., 2003]. Высокие показания общих IgЕ сыворотки крови отмечены при аутоиммунном панкреатите [Hirano K. et al., 2010]. Известна обратная взаимосвязь показаний общих IgЕ сыворотки крови с показаниями гамма-интерфорона и IgА сыворотки крови [Субботина О.А. и др., 1996;

Martinez F.D. et al., 1995].

Установлена прямая взаимосвязь показаний общих IgЕ в сыворотке крови у детей с клиническими и лабораторными проявлениями ГА и ГВ, а именно: с абдоминальным болевым симптомом, остаточными явлениями болезни – гепа томегалией, осложнениями (ферментативными обострениями заболевания, дис кинетическими и воспалительными поражениями желчевыводящих путей), с показаниями прямого билирубина и аланинаминотрансферазы (АлАТ) сыво ротки крови (rs=0,64 - 0,89;

р=0,01 - 0,04), что позволяет рекомендовать исполь зовать их показания как критерии выздоровления.

Параллельно с результатами сравнения первых двух групп с нормой по показаниям общих IgЕ сыворотки крови необходимо отразить результаты их сравнения по показаниям кортизола в острый период болезни. Кортизол - важ нейший стрессорный гормон, обладающий широким спектром действия на клетки - мишени, в том числе и противовоспалительным [Blazejova K. et al., 2000], снижающийся в сыворотке крови при активности аллергического воспа ления [Адо А.Д. и др., 1999;

Fujiaka M. et al., 2000].

В острый период болезни средние показания кортизола у больных пер вых двух групп при ГА (718,09 и 758,76 нг/мл) статистически значимо не отли чались от нормы - 617,96 нг/мл (р=0,701580 и р=0,409334). При ГВ у больных первых двух групп они (418,10 и 512,05 нг/мл) были ниже нормы (617, нг/мл), статистически значимо отличаясь от не у детей с ПА - I группа (р=0,025854 и р=0,854686). Их показания, превышающие норму, у больных первых двух групп при ГА отмечались (60,87 и 70,59%) также без статистиче ски значимых отличий от группы сравнения (53,33%), ОР=1,1 – 1,3;

АР=7,54 17,26%;

р=0,47 – 0,77. При ГВ показания кортизола, превышающие норму, у больных первых двух групп почти не регистрировались (0,00 и 10,00%), кон статируя статистически значимые отличия от группы сравнения (53,33%), АР=53,33%;

р=0,002 и ОР=5,3;

АР=43,33%;

р=0,04.

Наименьшие соотношения средних показаний кортизола у больных с ПА к норме в острый период болезни мы наблюдали при затяжном течении ГА (1,1) и при хроническом течении ГВ (0,5), что позволило их рекомендовать как прогностические критерии течения заболевания [Патент № 2382363 от 08.09.09.

«Способ прогнозирования затяжного течения вирусного гепатита А у детей с пищевой аллергией»]. При низких уровнях кортизола в сыворотке крови отме чаются неблагоприятные исходы менингококковой инфекции [Bone M. et al., 2002].

Третьей ведущей (ранговой) переменной отличия детей первых двух групп при ГА и ГВ от нормы были показания гастрина сыворотки крови.

В острый период болезни средние уровни гастрина сыворотки крови у де тей первых двух групп при ГА (43,31 и 42,03 нг/мл) и при ГВ (40,81 и 39, нг/мл) были выше нормы (30,00 нг/мл) в полтора раза (р=0,094262 – 0,177908).

Их показания, превышающие норму, у больных первых двух групп как при ГА (59,42 и 64,70%), так и при ГВ (71,43 и 80,00%), регистрировались в два раза чаще, чем у детей группы сравнения (26,67%), ОР=2,2 – 3,0;

АР=32,75 - 53,33%;

р=0,01 – 0,04.

В период реконвалесценции (через 1 и 3 месяца после выписки из ста ционара) средние показания гастрина сыворотки крови у детей первых двух групп при ГА (54,83;

67,49 нг/мл и 64,42;

39,82 нг/мл) и при ГВ (43,55;

68, нг/мл и 53,30;

56,23 нг/мл) были выше нормы (30,00 нг/мл) от полутора до двух раз (р=0,001910 – 0,123194). Показания гастрина, превышающие норму, у ре конвалесцентов первых двух групп как при ГА (89,85;

100% и 88,40;

64,70%), так и при ГВ (78,57;

100% и 100;

100%), отмечались чаще, чем в острый период болезни, в основном без статистически значимого увеличения (ОР=1,1 – 1,5;

АР=0,00% - 35,30%;

р=0,0001 – 1,0). Это подтвердило сохранение их сущест венных отличий от группы сравнения (26,67%), ОР=2,4 – 3,7;

АР=38,03 73,33%;

р=0,0000 – 0,04.

Гастрин - один из кишечных гормонов с хорошо изученной его способно стью вызывать стимуляцию секреции соляной кислоты и пепсина слизистой оболочкой желудка [Климов П.К. и др., 1991;

Dockray G. et al., 2005]. Известен клинически значимый эффект усиления кровотока в печени у больных сахар ным диабетом на введение синтетического аналога гастрина – пентагастрина [Геллер Л.И. и др.,1989]. Гипергастринемия сыворотки крови наблюдается при нарушениях желчевыделения у взрослых людей, перенесших холецистоэкто мию [Шварц В.Я. и др., 1991].

Установлена статистически значимая обратная взаимосвязь показаний га стрина у реконвалесцентов ГВ с показаниями ряда элементов общего анализа крови при выписке детей из стационара, преимущественно с защитными функ циями: моноцитов (rs=-0,78;

р=0,02), сегментоядерных нейтрофилов (rs=-0,71;

р=0,04), соответствующая их положительному влиянию на течение воспали тельного процесса, в том числе инфекционного [Зверева Л.И. и др., 1990;

Пай ков В.Л. и др., 1992]. Выявлена статистически значимая обратная взаимосвязь показаний гастрина у реконвалесцентов ГВ и показаний прямого билирубина сыворотки крови через 1 – 9 месяцев после выписки из стационара (rs=-0,72 0,98;

р=0,0003-0,02), что, вероятно, соответствовало их участию в нормализа ции нарушенного желчевыделения и согласуется с данными литературы [Кли мов П.К., 1983]. Отмечена статистически значимая обратная взаимосвязь пока заний гастрина и показаний трипсина сыворотки крови у больных ГВ (rs=-0,90;

р=0,04), что соответствует данным литературы о тормозном влиянии показаний трипсина на показания гастрина [Климов П.К., 1983].

Вероятно, повышение показаний гастрина в сыворотке крови в период реконвалесценции лгкой формы ГА и ГВ у детей первых двух групп, прежде всего у детей с ПА (I группа), обусловлено, с одной стороны, сохраняющимися изменениями в печени, стимулирующими его выработку, с другой стороны, по нижением тормозного влияния снижающихся показаний трипсина. Следова тельно, у детей первых двух групп, особенно у детей с ПА (I группа), в период реконвалесценции имело место усиление функциональной активности СО же лудка и ДПК - обострение гастродуоденальной патологии (гастродуоденитов, реже – гастритов) или е развитие. Полученные данные подтверждаются значи тельной частотой абдоминального болевого симптома у детей этих групп в пе риод реконвалесценции, характеризующегося стабильностью, и согласуются с мнением исследователей о формировании гастродуоденальной патологии в пе риод от шести до двенадцати месяцев после перенеснного заболевания [Сози нов А.С. и др., 2002]. Известно, что гастродуоденальная патология у детей ока зывает неблагоприятное влияние на течение и исходы вирусных гепатитов, провоцируя ферментативные обострения болезни, затяжное течение, а в ряде случаев, при ГВ - хроническое течение заболевания [Кучина А.В., 2000].

Наибольшие соотношения средних значений показаний трипсина, общих IgЕ и гастрина сыворотки крови в острый период болезни у детей с ПА (I груп па к норме констатированы при затяжном течении ГА (соответственно:11,5;

5, и 1,6) и при хроническом течении ГВ (15,2;

11,5 и 1,7), что позволило их рас сматривать как прогностические критерии характера течения заболевания.

Следует отметить результаты сравнения показаний кортизола, трипсина, гастрина, пепсиногена-I и общих IgЕ сыворотки крови при лгкой форме ГА и ГВ у детей III-й группы (контрольной) с нормой. В отличие от первых двух групп дети III-й группы по вышеприведнным переменным статистически зна чимо отличались от нормы, кроме острого периода болезни (р0,0014 и р0,0000), лишь в течение одного месяца после выписки из стационара (р0, и р0,0000): при ГА, прежде всего, по показаниям гастрина (р=0,049442 и р=0,000096), при ГВ – по показаниям трипсина (р=0,000014 и р=0,001316). Не продолжительное повышение показаний гастрина при ГА и показаний трип сина при ГВ у детей контрольной группы, по-видимому, было функциональ ным, «физиологическим» в условиях данной патологии [Ткаченко Е.И. и др., 1996]. Эти данные согласуются с мнением ряда исследователей о том, что из менения СО желудка и ДПК сопровождают вирусные гепатиты и проходят вме сте с ними [Блюгер А.Ф. и др., 1988].

Кроме того, одной из ведущих (ранговых) переменных отличия детей III й группы в острый период болезни от нормы были показания кортизола сыво ротки крови. Средние значения показаний кортизола у больных III-й группы при ГА (1048,93 нг/мл) и при ГВ (893,25 нг/мл) были выше нормы (617, нг/мл) в полтора раза (р=0,006390 и р=0,734297). Их значения, превышающие норму, отмечались у всех больных III-й группы (100%) как при ГА, так и при ГВ, подтверждая статистически значимые различия с группой сравнения (53,33%), ОР=1,9;

АР=46,67%;

р=0,02.

В данной диссертации отражены результаты фактически первого ком плексного научного анализа состояния органов верхнего отдела пищеваритель ной системы при гепатитах А и В у детей. У всех больных лгкой формой ГА и ГВ по показаниям серологических тестов (гастрина, трипсина) установлены на рушения функционирования органов пищеварительной системы. Это позволяет рассматривать острые вирусные гепатиты как факторы риска развития патоло гии пищеварительной системы у детей, что согласуется с данными литературы [Пайков В.Л. и соавт.,1999].

Впервые выявлена патогенетическая связь ПА у детей с нарушением функционирования поджелудочной железы, СО желудка и ДПК при лгкой форме ГА и ГВ, которая установлена по данным серологических тестов (трип сина и гастрина). Установлена высокая и продолжительная функциональная активность поджелудочной железы, а также, нарастающая в динамике выздо ровления активность СО желудка и ДПК, что сопровождается обострением аллергического воспаления у данной категории детей начиная с острого пе риода болезни: повышением показаний общих IgЕ и снижением кортизола сы воротки крови (см. рисунок). Следовательно, дети с ПА при желтушных фор мах ГА и ГВ входят в группу высокого риска развития сочетанной патологии органов верхнего отдела пищеварительной системы (гастродуоденитов, пан креатитов). Эти данные подтверждаются результатами инструментального об следования в период реконвалесценции.

Пищевая Острые гепатиты А и В аллергия (желтушные формы) Общие IgЕ Кортизол Обострения сыворотки крови сыворотки крови Атопический Гастродуоденит Панкреатит дерматит, крапивница Схема функционирования органов верхнего отдела пищеварительной системы у детей с пищевой аллергией при острых гепатитах А и В Хронический гепатит В. Исследования предусматривали сравнение по казаний кортизола, трипсина, гастрина, пепсиногена-I, общих IgЕ сыворотки крови больных ХГВ наблюдаемых групп: с ПА (I группа), с факторами риска развития атопии (наследственность, отягощнная аллергическими заболева ниями, реакция организма на на введение докорма и прикорма) - II группа, а также их сравнение с нормой (группой сравнения).

Впервые установлен факт отсутствия существенных различий больных ХГВ с ПА (I группа) и группы риска развития атопии (II группа) по показани ям гастрина, трипсина, пепсиногена-I, кортизола и общих IgЕ сыворотки кро ви, статистически значимо отличающихся от нормы (р0,0003).

Впервые доказаны их статистически значимые отличия от нормы, прежде всего, по показаниям трипсина (р=0,000329). Средние значения показаний трипсина у больных I-й группы (326,00 нг/мл) и II-й группы (242,96 нг/мл) пре вышали норму (35,59 нг/мл) до 9-и раз. Их показания, превышающие норму, имели место у всех больных, подтверждая отличия от группы сравнения (33,33%), ОР=3,0;

АР=66,67%;

р=0,0007. Установлена статистически значимая высокая прямая взаимосвязь показаний трипсина и уровней HBs-антигенемии (rs=0,94 и р=0,001), отражающая их благоприятное влияние на HBV. Эти дан ные обуславливают необходимость уточнения функционального состояния поджелудочной железы у данной категории больных ХГВ, их обследования и лечения в специализированных гастроэнтерологических отделениях совместно с врачами-инфекционистами.

Есть мнение о соответствии воспалительных изменений в печени и в поджелудочной железе [Sezgin O. et al., 2010]. При хронической HCV и HBV инфекции описаны случаи рака поджелудочной железы с длительно предшест вующим панкреатитом [Tsutsumi Y. et al., 2005]. Следует отметить, что у боль ных ХГВ повышенные показатели амилазы мочи по сравнению с нормой ( ед.) наблюдались очень редко (4,54%).

Впервые установлены статистически значимые отличия наблюдаемых групп больных ХГВ от нормы по показаниям гастрина (р=0,046605). Средние значения показаний гастрина у больных с ПА - I группа (64,08 нг/мл) и группы риска развития атопии - II группа (60,20 нг/мл) превышали норму (30,00 нг/мл) в два раза. Их показания, превышающие норму, отмечались у большинства больных как I-й группы (90,91%), так и II-й группы (72,73%), то есть в три раза чаще, чем у детей группы сравнения (26,67%), ОР=2,7 – 3,4;

АР=46,06 64,24%;

р=0,002 – 0,04. В литературе отрицается повышение показаний гаст рина в сыворотке крови при хроническом течении гепатита [Шубина M.Э., 1996]. При циррозе печени одни авторы отмечают значительное снижение уровня гастрина в сыворотке крови по сравнению с нормой [Чирков Ю.В., 1985], другие - его повышение [Шубина М.Э.,1996].

Третье (ранговое) место в отличиях больных ХГВ от нормы по вышепри веднным переменным было у показаний общих IgЕ сыворотки крови (р=0,148658). Средние уровни общих IgE у больных с ПА - I группа (87, МЕ/мл) и группы риска развития атопии – II группа (160,43 МЕ/мл) превышали норму (39,47 МЕ/мл) до 4-х раз, отражая активность аллергического воспаления [Гущин И.С., 2000;

Morisset J. et al., 2004]. Показания общих IgE, превышаю щие норму, имели место у большинства детей с ПА (72,73%) и группы риска развития атопии (72,73%), то есть почти в четыре раза чаще, чем у детей груп пы сравнения (20,00%), ОР=3,6;

АР=52,73%;

р=0,01.

Известно, что активность аллергического воспаления сопровождается снижением показаний кортизола в сыворотке крови [Адо А.Д. и др., 1999;

Fuji aka M. et al., 2000]. Эти данные подтвердили результаты наших исследований у больных ХГВ с ПА (I группа) и группы риска развития атопии (II группа). Ус тановлено отсутствие статистически значимых различий показаний кортизола больных ХГВ с нормой (р=0,760762). Средние показания кортизола у больных с ПА – I группа (678,22 нг/мл) и группы риска развития атопии – II группа (563,75 нг/мл) практически не отличались от нормы (617,96 нг/мл). Их показа ния, превышающие норму, у больных с ПА (45,45%) и группы риска развития атопии (54,54%) регистрировались примерно с той же частотой, что и у детей группы сравнения (53,33%), подтверждая отсутствие статистически значимых различий (ОР=1,0 – 1,2;

АР=1,21 - 7,55%;

р=0,071 – 1,0). Зарубежные исследо ватели отметили снижение показаний кортизола в сыворотке крови при ХГВ по сравнению с нормой [Kasianchuk N.R. et al., 2003], отечественные - его повы шение [Виноградова Н.А., 2001].

Итак, ХГВ у детей с ПА (I группа) и с факторами риска развития атопии (II группа) характеризовался повышенными показаниями серологических тес тов функциональной активности СО желудка и ДПК (гастрина), поджелудоч ной железы (трипсина) и активности аллергического воспаления (общих IgЕ), подтверждаясь результатами инстументального обследования их сочетанным вовлечением в патологический процесс, что согласуется с данными литературы [Бабаджанян Е.Н.,1991;

Пайков В.Л. и соавт.,1999]. Установлено положитель ное влияние показаний трипсина на HBV при ХГВ у детей.

Оптимизация стандартной терапии желтушных форм гепатита А и В Впервые была создана и апробирована модель поэтапного лечения, на блюдения и реабилитации детей с ПА при желтушных формах ГА и ГВ. Она включает 4 этапа: инфекционное отделение, кабинет последующих наблюдений (КПН), отделение и санаторную группу гастроэнтерологического профиля, в основном дневного пребывания ребнка, Нижегородского детского областного гепатологического центра. Лечение, наблюдение и реабилитация детей прово дились врачами-инфекционистами в тесном взаимодействии со специалистами:

аллергологами и гастроэнтерологами. Учитывались основное и предшествую щее заболевания у ребнка, что позволяло повысить эффективность терапии и своевременно диагностировать патологию органов верхнего отдела пищевари тельной системы у данной категории детей.

Этапы лечения, наблюдения и реабилитации. В острый период болез ни дети с ПА при желтушных формах ГА и ГВ получали терапию согласно стандартам с дополнением ферментными препаратами (Панкреатином или Ме зимом форте) и антигистаминными препаратами (Клемастином или Хлоропи рамином).

В период реконвалесценции (6 – 12 месяцев после выписки из стациона ра) дети с ПА, перенесшие желтушные формы ГА и ГВ, наблюдались, обследо вались и получали терапию у инфекциониста КПН согласно стандарту.

Третьим этапом обследования и лечения детей ПА, перенесших желтуш ные формы ГА и ГВ, был стационар гастроэнтерологического профиля. Дети по показаниям (абдоминальный болевой симптом, жалобы на тошноту и изжогу, болезненность при пальпации живота) от врача-инфекциониста, наблюдавшего их до шести месяцев после выписки из инфекционного отделения, направля лись к гастроэнтерологу, а затем - на обследование и лечение в отделение гаст роэнтерологического профиля. Дети с ПА (I группа) и факторами риска разви тия атопии (II группа), больные ХГВ, направлялись на дополнительное обсле дование и лечение в специализированный гастроэнтерологический центр, что позволяло своевременно диагностировать и лечить заболевания органов верх него отдела пищеварительной системы и способствовало продолжительной ре миссии ХГВ у этих детей.

Заключительным этапом лечения (четвртым) детей с ПА, перенесших желтушные формы ГА и ГВ, был санаторий гастроэнтерологического профиля.

Лечение в санатории гастроэнтерологического профиля также проходили дети с ПА и факторами риска развития атопии, больные ХГВ. Полученные данные по зволили рекомендовать проведение и совершенствование терапии желтушных форм ГА и ГВ у детей с ПА по апробированной модели поэтапного лечения.

Оптимизация терапии в острый период болезни. Изучены клиниче ские и лабораторные эффекты включения в терапию острого периода желтуш ных форм ГА (лгкой и среднетяжлой) и лгкой формы ГВ детям с ПА анти гистаминных препаратов (Клемастина или Хлоропирамина) – I-А группа;

фер ментных препаратов (Панкреатина или Мезима форте) – I-Б группа и их соче тания - I-АБ группа.

Установлена эффективность включения в терапию детям с ПА лгкой формы ГА антигистаминных препаратов - I-А группа (р0,0001), уменьшающих сроки нормализации основных клинических проявлений и улучшения лабора торных показателей болезни (самочувствия ребнка, размеров печени, окраски кала и мочи, окраски кожи и слизистых, показателей билирубина и аланинами нотрансферазы - АлАТ) в сравнении со стандартной терапией (I группа) по от дельным переменным до 8-и дней. Аналогичный эффект у детей с ПА был по лучен при включении в терапию среднетяжлой формы ГА ферментных препа ратов (I-Б группа), р0,0002.

Констатирована эффективность включения детям с ПА в терапию лгкой формы ГА и ГВ антигистаминных препаратов (I-А группа), ферментных препа ратов (I-Б группа) и их сочетания (I-АБ группа), снижающих частоту появления абдоминального болевого симптома по сравнению со стандартной терапией бо лее чем в два раза (ОР=2,2 – 5,1;

АР=23,24 - 49,72%;

р=0,005 – 0,04). Жалобы на боли в животе предъявляли половина детей с ПА, перенесших лгкую форму ГА и ГВ при стандартной терапии - I группа (42,75 и 64,00%) и - менее детей при включении в терапию антигистаминных препаратов – I-А группа (8,33 и 14,28%), ферментных препаратов – I-Б группа (19,51 и 25,00%) и их сочетания – I-АБ группа (17,86 и 22,22%). В связи с этим дети, получавшие дополнитель ную терапию, очень редко направлялись на инструментальное обследование.

По данным ЭГДС, проведнной у реконвалесцентов ГА и ГВ получавших дополнительную терапию, изменения СО желудка и ДПК также имели место во всех случаях. Отмечалась сочетанная патология – гастродуодениты, чаще с повышенной кислотной функцией желудка (соответственно: 50,00 и 66,67%).

Примечательно, что во всех случаях у детей были констатированы лишь эрите матозные/эксудативные изменения СО желудка и ДПК. При ГВ отмечалось ин фицирование Helicobacter pylori (33,33%).

Доказана эффективность включения детям с ПА в терапию лгкой формы ГА ферментных препаратов (I-Б группа), снижающих частоту ферментативных обострений болезни после выписки из стационара по сравнению со стандартной терапией (I группа) в пять раз (ОР=4,9;

АР=12,68%;

р=0,03). У детей с ПА при стандартной терапии заболевания (I группа) они имели место в 17,56% случаев, а при дополнении ферментными препаратами (I-Б группа) – в единичных слу чаях (3,57%).

Особо следует отметить эффективность включения детям с ПА в терапию лгкой формы ГВ ферментных препаратов (I-Б группа), снижающих частоту за тяжного течения болезни по сравнению со стандартной терапией (I группа) бо лее чем в шесть раз (ОР=6,4;

АР=27,00%;

р=0,03). Затяжное течение ГВ на блюдалось у каждого третьего ребнка с ПА при стандартной терапии – I груп па (32,00%) и в единичных случаях при е дополнении ферментными препара тами – I-Б группа (5,00%).

Доказана эффективность включения детям с ПА в терапию желтушных форм ГА (лгкой и среднетяжлой) и лгкой формы ГВ ферментных препара тов (I-Б группа), уменьшающих сроки нормализации показаний билирубина и аланинаминотрансферазы (АлАТ) сыворотки крови не менее чем на 3 и 9 меся цев (соответственно: р0,0366;

р0,0217 и р0,0027). Включение детям с ПА в терапию желтушных форм ГА (лгкой и среднетяжлой) и лгкой формы ГВ антигистаминных препаратов (I-А группа), их сочетания с ферментными пре паратами (I-АБ группа) более существенно – не менее чем на 5 и 11 месяцев уменьшало сроки нормализации показаний билирубина и аланинаминотранс феразы (АлАТ) сыворотки крови. У детей этих групп они не имели статистиче ски значимых различий с нормой уже через месяц после выписки из стационара (соответственно: р0,0628 – 0,2248 и р0,0830 – 0,1342).

Установлена эффективность включения детям с ПА в терапию острого периода лгкой формы ГВ ферментных препаратов (I-Б группа), снижающих частоту HBs-антигенемии. Через шесть месяцев после выписки из стационара она определялась у детей с ПА, получавших ферментные препараты (I-Б груп па), в единичных случаях (5,00%), в то время как при стандартной терапии (I группа) - у каждого четвртого ребнка (28,00%), р=0,05. Снижение титра HBsAg в сыворотке крови у детей наблюдали отечественные исследователи при лечении ХГВ ферментными препаратами [Романова С.В. и др., 2001].

По итогам наблюдения (через 6 и 12 месяцев после выписки из стациона ра) доказана эффективность включения детям с ПА в терапию желтушных форм ГА (лгкой и среднетяжлой) и ГВ (лгкой) ферментных препаратов (I-Б группа) и их сочетания с антигистаминными препаратами (I-АБ группа), повы шающих частоту выздоровления по сравнению со стандартной терапией (I группа) на 25% (ОР=1,4 – 1,8;

АР=26,67 - 43,00%;

р=0,0000 – 0,05).

Вышеприведнные данные нам впервые позволили сделать вывод о су щественной значимости включения в терапию острого периода желтушных форм ГА (лгкой и среднетяжлой) и лгкой формы ГВ детям с ПА фермент ных препаратов (Панкреатина или Мезима форте) в сочетании с антигистамин ными препаратами (Клемастином или Хлоропирамином), повышающих эффек тивность существующих стандартов лечения. Наилучшие результаты дополни тельной терапии у детей с ПА установлены при лгкой форме ГА. Полученные данные позволили рекомендовать по вышеприведнным схемам антигистамин ные препараты (Клемастин или Хлоропирамин) в сочетании с ферментными препаратами (Панкреатином или Мезимом форте) детям с ПА в терапии остро го периода желтушных форм ГА и ГВ /Патент № 2392001 от 22.01.10. «Способ лечения желтушных форм вирусного гепатита А у детей с пищевой аллерги ей»/.

Дальнейшее решение проблемы улучшения исходов желтушных форм ГА и ГВ у детей с ПА предусматривает совершенствование апробированной моде ли поэтапного лечения, что позволит повышать эффективность терапии, преду преждать и как можно раньше диагностировать заболевания органов верхнего отдела пищеварительной системы у данной категории больных, увеличивая до лю здоровых детей.

Изучение в равной степени всех причин формирования тяжлых форм, затяжного и хронического течения вирусных гепатитов, определяемых свойст вами как возбудителя заболевания, так и реактивности организма ребнка, обеспечит прогнозирование характера их течения, позволит оптимизировать терапию, реабилитацию и повышать частоту выздоровления больных.

ВЫВОДЫ 1. Установлено, что острые вирусные гепатиты А и В у детей с пищевой аллер гией имеют клинические и лабораторные особенности при желтушных формах болезни, проявляющиеся удлинением сроков выздоровления, значительной час тотой осложнений заболевания: ферментативными обострениями (17,39 и 32,00%), поражениями желчевыводящих путей воспалительного и дискинетиче ского характера (87,50 и 100%), затяжным течением гепатита В у каждого третьего ребнка (32,00%) и формированием хронического гепатита В у 16,00% детей.

2. Желтушные формы вирусных гепатитов А и В у детей с пищевой аллергией сопровождаются выраженным и продолжительным (более 4-х месяцев) повыше нием показаний серологических тестов функциональной активности органов верхнего отдела пищеварительной системы (гастрина, трипсина), активности аллергического воспаления (общих IgЕ) и снижением показаний кортизола сыво ротки крови, начиная с острого периода болезни.

3. Затяжное течение гепатита А у детей с пищевой аллергией в острый период желтушных форм можно прогнозировать по высоким показаниям гастрина (вы ше 45,0 нг/мл), трипсина (выше 300,0 нг/мл), общих IgЕ (выше 200,0 МЕ/мл) и низким показаниям кортизола (ниже 700,0 нг/мл) сыворотки крови.

Ранними прогностическими критериями хронического течения гепатита В у детей с пищевой аллергией в острый период желтушных форм являются более высокие показания гастрина (выше 50,0 нг/мл), трипсина (выше 450,0 нг/мл), общих IgЕ (выше 400,0 МЕ/мл) и наиболее низкие показания кортизола (ниже 400,0 нг/мл) сыворотки крови.

4. Установлено прямое (положительное) влияние показаний трипсина сыворотки крови у детей при желтушных формах гепатитов А и В на клинические проявле ния и лабораторные показатели болезни (продолжительность общего инфекци онно-токсического синдрома, включая лихорадку, нарушения окраски кала и мочи, кожи и слизистых оболочек, остаточные явления болезни – гепатомега лию, при гепатите В – уровень HBs-антигенемии, продолжительность HBe антигенемии более месяца и HBs-антигенемии более шести месяцев), rs=0,56 – 0,88 и р=0,0001 – 0,04.

5. Установлено, что желтушные формы острых вирусных гепатитов А и В у де тей с пищевой аллергией оказывают существенное влияние на развитие заболе ваний органов верхнего отдела пищеварительной системы, проявляющихся во всех случаях обострениями гастродуоденитов, в основном, с одновременным поражением желчевыводящих путей (93,33 и 100%). Они характеризуются пре обладанием повышенной кислотной функции желудка (80,00 и 100%) и дискине тических поражений желчевыводящих путей (64,28 и 66,67%). Чаще отмечаются эритематозные/экссудативные изменения слизистых оболочек желудка и двена дцатиперстной кишки (60,00 и 50,00%), реже - «узловатые» (33,33 и 33,33%), эрозивные изменения (6,67 и 16,67%) и дуоденогастральный рефлюкс (20,00 и 16,67%), ассоциированные с инфицированием Helicobacter pylori у каждого вто рого ребнка (46,67 и 50,00%).

6. Хронический гепатит В у детей с пищевой аллергией и группы риска развития атопии (наследственность, отягощнная аллергическими заболеваниями, реакция организма на введение докорма и прикорма) характеризуется повышенными по казаниями серологических тестов: активности аллергического воспаления (об щих IgЕ) и функциональной активности органов верхнего отдела пищеваритель ной системы (гастрина, трипсина), что во всех случаях при инструментальном обследовании подтверждается их сочетанным вовлечением в патологический процесс.

7. Включение в стандартную терапию острого периода желтушных форм гепати тов А и В детям с пищевой аллергией сочетания недорогостоящих и доступных ферментных препаратов (Панкреатина или Мезима форте) с антигистаминными препаратами (Клемастином или Хлоропирамином) в возрастных дозах общепри нятым курсом, согласно данным литературы Государственной фармакопеи, ока зывает отчтливый положительный медико-социальный эффект на характер те чения и исходы болезни: отмечается сокращение сроков клинических проявле ний и улучшения лабораторных показателей болезни, снижение частоты ослож нений – ферментативных обострений и затяжного течения гепатита В. Наилуч шие результаты лечения детей с пищевой аллергией по предлагаемым схемам констатированы при лгкой форме гепатита А.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.