авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Эпидемиологические особенности и профилактика инфекций, передаваемых половым путем, в республике ингушетия

На правах рукописи

АУШЕВА РАДИМА РУСЛАНОВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ

ПУТЕМ, В РЕСПУБЛИКЕ ИНГУШЕТИЯ

14.02.33 – общественное здоровье и здравоохранение

14.01.10 – кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва -2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия По следипломного Образования».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Пучков Константин Геннадьевич Доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдгем Абдулахатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна доктор медицинских наук, профессор Суколин Геннадий Иванович ГОУ ВПО «Российский университет Ведущее учреждение:

дружбы народов»

Защита диссертации состоится «» 2010 года в на заседании диссертационного Совета Д 218.110.01 в ФГУ «Центральный научно исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росз драва» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

Автореферат разослан «»_ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Пучков Константин Геннадьевич доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность: В мире ежегодно инфекциями, передаваемыми половым путем ИППП заболевают около 500 млн. человек (WHO, 1988). Так, по данным официальной статистики, во всех странах мира отмечается неблагополучная тенденция (ИППП) (О.Т. Тесалова, 1986;

Morton, 1987;

И.И. Мавров с соавт..

1989;

В.Н. Мордовцев, О.Т. Тесалова, М.В. Яцуха, 1991;

Н.И. Степаненко, Н.З. Яговдик и др. 1992;

К.К. Борисенко с соавт., 1996;

М.А. Иванова, 2007).

Инфекции, передаваемые половым путем, представляют важнейшую меди ко-социальную проблему, которая приносит значительный экономический ущерб обществу (А.В. Гречко, 2004, А.Л. Навроцкий, 2005;

А.Г. Шевченко, 2008). Актуальной становится разработка программ по контролю за ИППП (Ю.К. Скрипкин с соавт., 1997).

В связи сложившейся неблагополучной эпидемиологической ситуацией по ИППП, становится необходимым контроль и мониторинг состояния здоро вья различных групп населения (О.К. Лосева, 2001;

А.Г. Шевченко, 2008 и др.).

Среди многообразия инфекций, передаваемых половым путем, сифилис по-прежнему остается инфекцией, требующей особого внимания дерматовене рологов, акушеров-гинекологов и неврологов, участковых врачей и врачей дру гих специальностей ( Н.Т. Вихард, 1930, А.А. Кубанова и соавт., 2003).

По данным литературы, на сегодняшний день обследование на ИППП в медицинских организациях проводится неудовлетворительно (Я.А. Халемин с соавт.,1991). Ежегодное снижение показателей заболеваемости сифилисом и другими ИППП в конце 90-годов не является признаком эпидемиологического благополучия (М.А.Иванова, 2005).

Эффективность профилактики ИППП в большей степени зависит от уров ня организацией лечебно-профилактической помощи, правильной организации и проведения целевых медицинских осмотров. Актуальность целевых медицин ских осмотров определяется высокой противоэпидемической значимостью и значительным удельным весом больных сифилисом, из числа контингентов, подлежащих обследованию.

Несмотря на сложившееся неблагополучную ситуацию по ИППП в Рес публике Ингушетия, до настоящего времени не проводилась оценка эпидемио логической ситуации с последующей разработкой комплекса мероприятий по их профилактике.

Цель исследования - изучить эпидемиологические особенности и меха низмы выявления ИППП в Республике Ингушетия с последующей разработкой мероприятий по их первичной профилактике.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить особенности эпидемиологической ситуации по инфекци ям, передаваемым половым путем, в Республике Ингушетия за период с 1999 2008гг. в сравнении с данными по Южному Федеральному округу и Российской Федерации в целом.

2. Изучить возрастной состав и гендерные характеристики больных ИППП в Республике Ингушетия за последние годы (2004-2008гг).

3. Определить механизмы выявления и роль медицинских осмотров в профилактике распространения ИППП на примере базовой территории.

4. Оценить состояние и эффективность работы медицинских учреждений по активному выявлению больных в Республики Ингушетия.

5. Разработать механизмы совершенствования профилактики ИППП в Республике Ингушетия.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что автором впервые:

проведено комплексная оценка эпидемиологической ситуации по ин фекциям, передаваемым половым путем, среди населения Республики Ингуше тия в динамике за 10 лет.

Проведен анализ эпидемической ситуации по ИППП в Республике Ин гушетия в сравнении с показателями заболеваемости в ЮФО и Российской Фе дерации;

При анализе эпидемиологической ситуации по инфекциям, передаваемым половым путем, выявлены возрастные и гендерные характеристики больных.

Проведен анализ заболеваемости структуры инфекций, передаваемых половым путем в Республике Ингушетия.



Выявлены группы населения, наиболее подверженные высокому риску заражения различными ИППП.

Изучены особенности работы кожно-венерологических и других мно гопрофильных учреждений Республики Ингушетия по активному выявлению больных ИППП.

Разработан комплекс мероприятий по профилактике ИППП в Респуб лике Ингушетия Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что результаты исследования были использованы:

При подготовке учебного пособия для аспирантов, ординаторов, сту дентов образовательных медицинских учреждений, курсантов последипломно го образования, практических врачей «Нормативно правовые аспекты и роль медицинских осмотров в своевременном выявлении инфекций, передаваемых половым путем»;

Учебном процессе курса кожных и венерических болезней медицин ского факультета Ингушского государственного медицинского университета и кафедры дерматовенерологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

На основе комплексного анализа по заболеваемости ИППП в Респуб лике Ингушетия были формализованы причинно-следственные факторы рас пространения ИППП.

Апробация результатов исследования: Основные положения диссерта ционной работы доложены и обсуждены на:

— 10 – ом междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенероло гии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика». Доклад: «Эпи демиологическая ситуация по ИППП в Республике Ингушетия». Москва, март, 2005.

— Международной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых по ловым путем». Доклад: «Проблемы, поиски, решения в ранней диагностике и профилактике социально значимых заболеваний в венерологии». Гродно, июнь, 2005.

— 11-ом междисциплинарный симпозиум «Новое в дерматовенероло гии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика». Доклад: «Забо леваемость ИППП в различных возрастных группах населения Республики Ин гушетия». Москва, 2006.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в Республике Ингушетия и результаты активного выявления больных обусловливают необходимость разработки современных подходов к их профи лактике.

2. Структура заболеваемости, гендерная и возрастная характеристика больных ИППП в Республике Ингушетия.

3. Деятельность медицинских учреждений и основные тенденции ак тивного выявления больных ИППП в Республике Ингушетия.

4. Предложения по профилактике ИППП в Республике Ингушетия.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том чис ле, 1 учебное пособие, 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК России.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, предло жений, списка литературы (175 - отечественных и 64 –зарубежных авторов), материалов внедрения. Общий объем работы составляет 120 страниц компью терного текста. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 10 рисунками, схемами.

Содержание работы Во введении обозначена актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная и практическая значимость исследования, изложены ос новные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по изучаемой проблеме.

Представленный анализ позволил выявить нерешенные проблемы, обозначить актуальность исследования и необходимость разработки предложений по про филактике ИППП в Республике Ингушетия.

Во второй главе представлены материал и организация исследования.

Программа исследования включала углубленный анализ эпидемиологической ситуации по ИППП в Республике Ингушетия и организации мероприятий по активному выявлению больных (схема 1).

Информационную базу исследования составили данные форм государст венного статистического наблюдения № 9 «Сведения о заболеваниях, переда ваемых половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой» и № «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно поло вым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой», утвержденной Гос комстатом России от 07.10.2003г. №88, за период с 1999-2008гг. по республике Ингушетия и Российской Федерации.

Схема Алгоритм проведения исследования.

Анализ источников литературы, нормативных и научно-методических до кументов, касающихся организации выявления и профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

Анализ заболеваемости ИППП в Российской Федерации, Южном Федераль ном округе и Республике Ингушетия за период с 1999 по 2008гг.

Половозрастная характеристика больных инфекциями, передаваемыми по ловым путем, в Республике Ингушетия в сравнении с данными по Южному Федеральному округу и Российской Федерации в целом.

Анализ деятельности дерматовенерологических и других учреждений здра воохранения по выявлению инфекций, передаваемых половым путем, в Республике Ингушетия.

Разработка предложений по профилактики распространения ИППП В рамках нашего исследования статистическому наблюдению подверг лось население 7 административных территорий, составляющее 2,2% от общей численности населения Южного Федерального округа (ЮФО).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью статисти ческих программ (Statistica v.6.0) на персональном компьютере и включала рас четы интенсивных и экстенсивных показателей. Использованный комплексный подход позволил изучить эпидемиологическую ситуацию, распространенность ИППП в различных возрастных группах, гендерные характеристики и показа тели активного выявления больных инфекциями, передаваемыми половым пу тем, на базовой территории.

Результаты настоящего исследования были использованы при разработке механизмов профилактики ИППП в Республике.

В третьей главе представлен анализ эпидемиологической ситуации по ИППП республике Ингушетия за период с 1999-2008гг. За весь исследуемый период наибольший удельный вес в структуре ИППП занимал трихомоноз, как и в целом по Российской Федерации. В Республике Ингушетия за весь изучае мый период показатели заболеваемости трихомонозом были ниже данных по Южному Федеральному округу и Российской Федерации в целом (рис.1). Пере вес больных урогенитальным трихомонозом был в сторону мужского населения (от 60,6% в 2007г. до 74,7% в 2004г., в 2008г. – 61,9%.). В Республики Ингуше тия заболеваемость трихомонозом регистрировалась с 18 лет и старше. При этом в данной возрастной группе заболеваемость выросла в 12,5 раза (60,1 против 4,8 на 100 000 населения, от 20 до 29 лет – в 4,9 раза (137,2 против 28,1 на 100 населения), от 30 до 39 лет – в 1,2 раза (105,5 против 73,1 на 100 000 населения), от 40 лет и старше – в 3,5 раза (44,8 против 13,0 на 100 000 населения).





За период анализа показатели заболеваемости урогенитальным трихомоно зом в России уменьшились, в том числе в возрастной группе детей от 0 до лет, от 15 до 17 лет, от 18 до 19 лет – по 1,6 раза, от 20 до 29 лет, от 30 до 39 лет и от 40 лет и старше – по 1,5 раза.

В ЮФО показатели заболеваемости за изучаемый период также умень шились, в том числе в 2,5 раза в возрасте от 0 до 14 лет (1,7 против 4,2 на 100 000 населения), в 1,8 раза – от 15 до 17 лет (69,3 против 121,3 на 100 населения), в 1,4 раза – от 18 до 19 лет (347,2 против 479,7 на 100 000 населе ния), в 1,5 раза – от 20 до 29 лет (345,8 против 527,3 на 100 000 населения), в 1, раза – от 30 до 39 лет (254,6 против 373,6 на 100 000 населения), в 1,6 раза - от 40 лет и старше (72,2 против 113,5 на 100 000 населения).

По частоте регистрации ИППП на втором месте была гонококковая инфек ция. Максимальные показатели заболеваемости в Республике Ингушетия за изу чаемый период наблюдались в 2006 (34,8 на 100 000 населения) и в 2008 годах (36,4 на 100 000 населения), в то время как в ЮФО - в 1999 (75,2 на 100 000 насе ления), в Российской Федерации – в 2000 году (121,5 на 100 000 населения). Пока затели заболеваемости гонококковой инфекцией в динамике имели тенденцию к снижению как в целом по России, так и ЮФО, в то время как в республике Ингу шетия после роста следовало снижение с интервалом в 1-2 года. С 2002 по 2008 гг.

рост показателей произошел в 4,9 раза, что существенно отличается от общей тен денции снижения заболеваемости в целом по округу и РФ.

327,3 319, 303, 283, 315, 244, 214,9 199, 260,4 186, 261,9 249,6 167, 244,8 217, 211,3 181, 166,3 159,1 143, 57, 42, 34,9 42, 28,5 30,2 19, 23, 22, 21, 1999г. 2000г. 2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г.

Россия Ингушетия ЮФО Рисунок 1. Динамика заболеваемости урогенитальным трихомонозом в Респуб лике Ингушетия, Южном Федеральном округе и Российской Федерации в 1999 -2008 гг.

(на 100 тысяч населения) За весь исследуемый период в Республике Ингушетия удельный вес муж чин, больных гонококковой инфекцией, был выше женского контингента. В 2004г. соотношение мужского и женского населения в республике составило 82,4% и 17,6%, в 2008г. – 61,0% и 39,0% соответственно. Так же и в другие го ды анализируемого периода мужчины составляли более одной трети от числа зарегистрированных больных.

В Республике Ингушетия заболеваемость гонококковой инфекцией (за период анализа 1999-2008гг.) выросла, в том числе в возрастной группе населе ния от 20 до 29 лет в 3,8 раза, от 30 до 39 лет – в 2,3 раза, от 40 лет и старше - в 3,2 раза.

120,2 121, 108, 94, 75,2 74,9 73, 71, 80 70, 66,9 64, 59, 50, 60 50, 48,0 50,3 46, 44, ` 34,8 36, 29, 10,7 8, 8, 9, 20 7, 5,7 8, 1999г. 2000г. 2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г.

Россия Ингушетия ЮФО Рисунок 2. Динамика заболеваемости гонококковой инфекцией в Республике Ингушетия, Южном Федеральном округе и Российской Федерации в 1999-2008 гг. (на 100 тысяч населения) В целом по Российской Федерации и Южном Федеральном округе про слеживается тенденция к снижению случаев заболеваний гонококковой инфек цией. В возрастной группе детей от 0 до 14 лет показатель заболеваемости уменьшился в 2,2 раза, от 15 до 17 лет – в 1,7, от 18 до 19 лет – в 1,5 раза, от до 29 лет – в 1,4 раза, от 30 до 39 лет – в 1,4 раза (как в РФ, так и ЮФО), от лет и старше – в 1,6 и 1,4 раза соответственно.

Показатели заболеваемости сифилисом в Республике Ингушетия были нестабильными: период роста сопровождался снижением показателей с интер валом 1-2 года до 2002 года, с 2003 года – начался очередной рост. Наиболее высокие показатели заболеваемости прослеживались в 1999, 2001 и 2004гг. – 19,2 -15,4 – 14,8 на 100 тыс. населения соответственно.

В ЮФО отмечалась тенденция к снижению показателей заболеваемости, как и в целом по России, в то время как в Республике прослеживался рост.

В структуре заболеваемости сифилисом в целом по Российской Федера ции и Южном федеральном округе в последние годы отмечено снижение ма нифестных форм, при росте скрытых и прочих форм сифилиса, что характерно для угасания эпидемического процесса. В то же время как в Республике Ингу шетия наблюдалась противоположная тенденция, свидетельствующая о вероят ности появления новой волны эпидемии сифилиса в данном регионе 187, 165, 143, 146,1 119, 138, 121, 94, 99, 79, 68,8 65,4 63, 80 59, 74, 59, 44, 14, 15, 19,2 14,7 11,5 39,710 36,5 9,1 34,9 6, 9, 1999г. 2000г. 2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г.

Россия Ингушетия ЮФО Рисунок 3. Заболеваемость сифилисом в Республике Ингушетия, Южном Феде ральном округе и Российской Федерации в 1999 -2008гг. (на 100 тысяч соответствую щего населения) В Республике Ингушетия доля мужчин среди больных сифилисом оста валась высокой (55,8%), по сравнению с женским контингентом (44,2%). Наи более высокая заболеваемость сифилисом в республике отмечалась в возрас тной группе населения от 30 до 39 лет. У детского населения (от 0 до 14лет) Российской Федерации с 2004 года снижение показатели заболеваемости сифи лисом произошло в 1,5 раза (5,4 против 3,7 на 100 000 населения в 2008г.), Южного Федерального округа (ЮФО) - в 2,2 раза (4,1 против 1,9 на 100 000 на селения в 2008г.). В Республике Ингушетия официальной регистрации случаев заболеваний сифилисом в данной возрастной группе детей не было, за исклю чением 2004 года (1 случай).

В 2008 году в Республике в 1,3 раза уменьшилась заболеваемость сифи лисом среди населения в возрасте от 20 до 29 лет (14,1 против 18,0 на 100 населения), в 1,9 раза - от 30 до 39 лет (26,0 против 48,2 на 100 000 населения), в 1,4 – от 40 лет и старше (13,5 против 18,2 на 100 000 населения). Однако, от носительно предыдущего года, появилась тенденция к росту в возрастных группах от 20 до29 лет в 1,1 раза (14,1 против 13,3 в 2007г.);

40 лет и старше – в 2 раза (13,5 против 6,9 в 2007г.).

Появились случаи заболеваний в возрастной группе населения от 18 до 19 лет (4,6 на 100 000 соотв. населения). За последние пять лет выросла доля больных сифилисом в возрастной группе 40 лет и старше (в 1,2 раза), от 20 до 29 лет (в 1,2 раза).

В Российской Федерации наиболее высокие показатели заболеваемости си филисом отмечались в возрастных группах населения 20-29 и 18-19 лет, в ЮФО – в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет, в Республике Ингушетия – 30-39 лет.

Обследование на инфекции второй генерации в республике проводилось крайне редко. Причиной тому послужило недостаточное обеспечение подго товленными специалистами, тест системами и необходимым диагностическим оборудованием. Вероятно, это сказалось на низких показателях заболеваемости, при их росте в целом по России.

В динамике заболеваемости хламидийной инфекцией за последние 2 года как в Южном Федеральном округе, так и в целом по Российской Федерации прослежи вается снижение показателей. В то время как в Республике Ингушетия с 2003 года рост показателей произошел в 24 раза. Перевес больных также был в сторону муж ского населения, число которых за последние 5 лет выросло на 31,7%.

Показатели заболеваемости хламидийной инфекцией в России за анали зируемый период снижались, в том числе у детского населения от 0 до 14 лет в 1,5 раза (2,8 против 4,1 на 100 000 населения), от 15 до 17 лет – в 1,2 раза (42, против 50,4 на 100 000 населения), от 18 до 19 лет – в 1,1 раза (228,5 против 249,7), от 20 до 29 лет – в 1,1 раза (286,7 против 328,0 на 100 000 населения), от 30 до 39 лет – в 1,2 раза (149,7 против 179,8 на 100 000 населения), от 40 лет и старше – в 1,4 раза (20,9 против 28,3 на 100т 000 населения).

126, 124, 121 101, 107, 97, 95, 100,3 89, 91, 67,8 67,3 70, 67,8 66,4 66, 65, 64,7 67, 80, 17,7 19, 16, 13, 6, 0,7 0, 1, 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Россия Ингушетия ЮФО Рисунок 4. Динамика заболеваемости хламидийной инфекцией в Республике Ин гушетия, Южном Федеральном округе и Российской Федерации в 1999-2008гг (на 100 000 населения) В Республике Ингушетия случаи заболеваемости хламидийной инфекци ей официально регистрировались с 18 лет и старше. В конце анализируемого периода в данной возрастной группе случаев официальной регистрации забо левших не наблюдалось. В других возрастных группах показатели заболевае мости выросли, в том числе от 20 до 29 лет – в 3 раза (30,3 против 10,1 на 100 000 населения), от 30 до 39 лет – в 4,6 раза ( 60,1 против 13,2 на 100 000 на селения), от 40 лет и старше – в 1,7 раза ( 16,4 против 9,6 на 100 000 населения).

По вирусным инфекциям также лидирующее положение занимали муж чины. Следует отметить, что показатели заболеваемости генитальным герпесом и аногенитальными бородавками были также не стабильными: рост показателей сопровождался с их снижением (рис.5).

В республике Ингушетия показатели заболеваемости генитальным герпе сом в ряде возрастных групп за последние пять лет уменьшились, в том числе в возрастной группе от 18 до 19 лет – в 6,6 раза (13,9 против 91,7 на 100 000 со отв.нас), от 20 до 29 лет – в 1,8 раза (37,3 против 65,3 на 100 000 соотв.нас.). В то время как в более старших возрастных группах, как от 30 до 39 лет – вырос ла в 1,7 раза (42,3 против 24,8 на 100 000 соотв.нас.), от 40 лет и старше – в 2, раза (16,4 до 7,0 на 100 000 соотв. нас.).

23,7 22, 21,6 18, 19, 19, 18,5 18, 20, 18,2 18, 21,7 19, 16, 19,6 19,6 18, 16 18, 16, 14, 9, 11, 10,7 10, 3, 0, 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Россия Ингушетия ЮФО Рисунок 5. Динамика заболеваемости генитальным герпесом в Республике Ин гушетия, Южном Федеральном округе и Российской Федерации в 1999-2008г.г. (на тысяч населения) Показатели заболеваемости генитальным герпесом среди детского насе ления России о 0 до 14 лет выросли в 3,8 раза (1,5 против 0,4 на 100 000 соотв.

нас.), от 15 до 17 лет и от 18 до 19 лет – незначительно (10,6 против 10,4 и 65, против 63,2 на 100 000 нас. соответственно), от 20 до 29 лет – незначительно уменьшились (63,7 против 65,0 на 100 000 соотв.нас.), от 30 до 39 лет и 40 лет и старше – выросли в 1,1 раза (43,6 против 39,6 и 6,9 против 6,5 на 100 000 со отв.нас.).

ЮФО уменьшились показатели заболеваемости генитальным герпесом в возрастных группах населения от 0 до 14 лет – в 3 раза (0,1 против 0,3 на 100 000 соотв.нас.), от 18 до 19 лет – в 1,3 раза ( 54,6 против 69,7 на 100 000 со отв.нас.). В других возрастных группах прослеживался рост заболеваемости, в том числе от 15 до 17 лет – в 1,1 раза (97 против 9,0 на 100 000 соотв.нас.), от до 39 лет – в 1,2 раза (39,1 против 33,8 на 100 000 населения), от 40 лет и стар ше – в 1,5 раза (8,2 против 5,5 на 100 000 населения).

В республике Ингушетия практически во всех возрастных группах насе ления произошел рост показателей заболеваемости аногенитальными бородав ками, за исключением детского населения от 0 до 17 лет, где не было случаев официальной регистрации заболевших (рис.6) В ЮФО снижение показателей заболеваемости прослеживалось в возрас тных группах от 15 до 17 лет – в 1,2 раза (15,3 против 17,9 на 100 000 со отв.нас.), от 18 до 19 лет – в 1,3 раза (61,2 против 81,1 на 100 000 со отв.населения), от 20 до 29 лет – в 1,2 раза (52,4 против 60,9на 100 000 со отв.нас.), от 30 до 39 лет и от 40 лет и старше – в 1,1 раза (22,0 против 24,5 и 3, против 4,1 на 100 000 соотв.нас.). В то время как в у детей от 0 до 14 лет про изошел рост показателей в 1,7 раза (0,5 против 0,3 на 100 000 соотв.нас.).

Показатели заболеваемости аногенитальными бородавками у детского населения Российской Федерации от 0 до 14 лет незначительно выросли (1, против 0,9 на 100 000 соотв.нас) (рис.6).

40 33,9 34, 33, 32,9 19, 28,7 29, 25,7 13, 27, 24 19, 19,1 17, 19,3 18,0 16, 15, 12, 16 12,6 10,8 11, 11, 10, 9, 0,6 0, 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Россия Ингушетия ЮФО Рисунок 6. Динамика заболеваемости аногенитальными бородавками в Респуб лике Ингушетия, Южном Федеральном округе и Российской Федерации в 1999-2008г.г.

(на 100 тысяч населения) В других возрастных группах, в том числе от 15 до 17 лет – уменьшились в 1,2 раза (37,4 против 45,2 на 100 000 соотв.нас.), от 18 до 19 лет – в 1,1 раза (141,3 против 149,7 на 100 000 соотв.нас.). В то время как от 20 до 29 лет и от 30 до 39 лет – выросли в 1,1 раза (118,0 против 111,8 и 38,3 против 36,5 на 100 000 соотв.нас.), от 40 лет и старше был незначительный рост (5,4 против 5, на 100 000 соотв.нас.).Таким образом, во всех возрастных группах населения Российской Федерации и Южного Федерального округа в 2008 году отмечалась тенденция к снижению выявления большинства инфекций, передаваемых поло вым путем. В Республике Ингушетия, в отличие от Российской Федерации и ЮФО, отмечалась тенденция к росту, особенно в старших возрастных группах населения.

Таким образом, в Республике Ингушетии за последние пять лет (2004 2008гг.) по гендерной характеристике среди больных ИППП преобладали муж чины, в том числе по сифилису от 51,0% (в 2006г.) до 56,8% (в 2005г.), в 2008г.

– на 55,8%;

по гонококковой инфекции – от 61,0% (в 2008г.) до 82,4% (в 2004г.);

по хламидийной инфекции – от 56,3% (в 2008г.) до 65,1% (в 2005г.);

по трихомонозу – от 60,6% (в 2007г.) до 74,7% (в 2004г.);

по генитальному герпесу – от 53,8% (в 2008г.) до 60,8% (в 2005г.), по аногенитальным бородавкам – от 54,0% (в 2006г.) до 61,7% (в 2005г.), в 2008г. – на 55,2%. В среднем по ИППП мужчины преобладали от 59,1 (в 2008г.) до 62,1% (в 2006г.), за исключением 2004 года, когда перевес больных был в сторону женского населения, за счет отсутствия случаев официальной регистрации у мужчин хламидийной и вирус ных инфекций.

С начала регистрации первых случаев заболевших в Республике рост показателей заболеваемости аногенитальными бородавками произошел в 19, раза, хламидийной инфекцией – более чем в 19,2 раз, генитальном герпесом – в 4,9 раза.

В четвертой главе представлен анализ активного выявления больных ИППП при проведении различных видов медицинских осмотров в Республике Ингушетия в 2004-2008 годах. За исследуемый период установлено, что при проведении медицинских осмотров в республике активно выявлялась значи тельная часть больных сифилисом. Причем активное выявление больных в Рес публике Ингушетия в динамике характеризовалось волнообразностью: сниже нию числа активно выявленных больных сифилисом с 2004 года (с 21,1% до 13,6% в 2005г.) следовал их рост до 42,3% (2008г.). В целом по России наблю далась стабильность показателей по активному выявлению больных сифилисом до 2006 года. В последующем в динамике появилась тенденция к их росту. Так, за анализируемый период в России выявление больных сифилисом при прове дении различных видов медицинских осмотров выросло в 1,2 раза.

В ЮФО в целом снижению активного выявления больных сифилисом в 2005 году (14,1%) следовал рост. К 2008 году выявление больных сифилисом в округе выросло в 1,1 раза. За последние 2 года, на фоне снижения уровня забо леваемости сифилисом в целом по России, прослеживалась стабильность числа больных, выявляемых при проведении различных видов медицинских осмотров (17,9%).

В Республике Ингушетия снижение больных сифилисом, выявленных при проведении целевых медицинских осмотров сопровождалось последующим ростом. Так, с начала анализируемого периода до 2005 года активное выявле ние больных сифилисом в республике уменьшилось в 1,6 раза. В последующем снижению следовал рост числа больных в 3,1 раза. В целом по ЮФО наиболее высокая доля больных при проведении различных видов медицинских осмот ров была выявлена в 2008 году (16,4%) и в начале анализируемого периода (15,1%). Незначительное снижение было в 2005 году (с 15,1 до 14,1%). За по следние пять лет активное выявление больных сифилисом в округе выросло в 1,1 раза.

В Республике Ингушетия за последние пять лет среди вновь регистриро ванных больных сифилисом максимальное число было выявлено при проведе нии различных видов медицинских осмотров (в 2008 году - 42,3%). При перио дических медицинских осмотрах случаев официальной регистрации больных сифилисом в республике не наблюдалось. При прочих видах медицинских ос мотров выявлялось от 16,6% (2005 г.) до 100% (в 2007 и 2008 г.) больных сифи лисом.

В Республике Ингушетия снижение больных сифилисом, выявленных при проведении медицинских осмотров сопровождалось последующим ростом. Так, с начала анализируемого периода до 2005 года активное выявление больных сифилисом в республике уменьшилось в 1,6 раза. В последующем снижению следовал рост в 3,1 раза. В целом по ЮФО наиболее высокая доля больных при проведении различных видов медицинских осмотров была выявлена в 2008 го ду (16,4%) и в начале анализируемого периода (15,1%). Незначительное сниже ние было в 2005 году (с 15,1 до 14,1%). За последние пять лет активное выявле ние больных сифилисом в округе выросло в 1,1 раза.

Активное выявление больных гонококковой инфекцией при проведении всех видов целевых медицинских осмотров в Республике уменьшилось с 17,3% (в 2004г) до 7,4% в 2008г., оставаясь выше на 1,5 раза, чем целом по России в к концу анализируемого периода (7,4 против 4,8%). При проведении периодиче ских медицинских осмотров в 2004 году в Республике активное выявление больных не наблюдалось, в то время как к концу анализируемого периода ос новная часть больных выявлялась при проведении периодических медицинских осмотров (69,2%), превысив показатель по России в 1,6 раза. Следует отметить, что в 2005 году было выявлено максимальное число больных. К концу 2007 го да удельный вес активного выявления больных гонококковой инфекцией при проведении различных видов медицинских осмотров уменьшился в 2,5 раза.

Далее к 2008 году снова следовал рост показателя в 1,3 раза.

В общей структуре больных гонококковой инфекцией удельный вес, вы явленных при проведении периодических медицинских осмотров, вырос с 19,0% (в 2005г.) до 69,2% (в 208г.). В целом по РФ активное выявление боль ных при проведении различных видов медицинских осмотров было более ста бильным.

По ЮФО максимальное число больных гонококковой инфекцией было выявлено в 2005 и 2008 годах. При этом за весь анализируемый период доля больных, выявленных при проведении различных видов медицинских осмотров в округе была ниже, чем в республике Ингушетия.

Таким образом, отмечен достаточно низкий уровень заболевших гонокок ковой инфекцией, выявленных активно при проведении различных видов меди цинских осмотров. Однако, на фоне роста показателей общей заболеваемости гонококковой инфекцией в Республике, появилась тенденция к росту выявле ния больных при проведении медицинских осмотров. При этом данная тенден ции в Республике и в целом по округу практически совпадали, в то время как по Российской Федерации прослеживалось их снижение.

При всех видах целевых обследований, эффективность работы медицин ских организаций Республики по активному выявлению больных трихомонозом снизилась, лишь к концу анализируемого периода было выявлено 6,6% боль ных. В то время как в целом в России этот показатель был более стабильным.

Максимальное число больных в России было выявлено в 2005 году, к концу анализируемого периода активное выявление больных трихомонозом при про ведении различных видов медицинских осмотров уменьшилось с 18,7 до 18,0%.

По сравнению а предыдущим годом – незначительно выросло (с 17,7 до 18,0%).

Таким образом, за последние 5 лет более стабильным была частота выяв ления больных урогенитальным трихомонозом как в целом по России, так и в ЮФО. В Республике Ингушетия официальная регистрация больных была лишь в конце анализируемого периода.

Активное выявление больных хламидийной инфекцией при проведении различных видов медицинских осмотров как в России, так и в ЮФО было более высоким в 2007 году (3,5% и 1,8% соответственно) с последующим снижением до 2,8% и 1,25 соответственно.

В Республике Ингушетия официальной регистрации больных хламидийной инфекцией при проведении различных видов медицинских осмотров не было.

Выявление больных генитальным герпесом, как в Российской Федерации, так и ЮФО было не стабильным: росту доли больных следовало их снижение.

Так, за последние 5 лет в России выявление больных выросло в 1,2 раза, ЮФО – уменьшилось в 1,1 раза. В республике Ингушетия официальная регистрация больных была лишь в 2008 году (16,1%).

Значительно больше наблюдалось выявление больных аногенитальными бородавками как в целом по РФ, так и ЮФО. Причем тенденция их показателей в динамике совпадала. К концу анализируемого периода доля больных незначи тельно уменьшилась как в РФ (с 5,0 до 4,9%), так и в ЮФО (с 4,7 до 4,4%). В то время как в республике Ингушетия официальная регистрация больных была лишь в конце анализируемого периода.

Снижение выявления ИППП при проведении целевых медицинских осмот ров, вероятно, связано с проведением целевых обследований на ИППП в неспе циализированных учреждениях и, в связи с этим, с нарушением технологии за бора клинического материала и его подготовки к исследованию.

Важным показателем противоэпидемической работы в дерматовенероло гической помощи является своевременное выявление больных ИППП. Оцени вая данные выявления больных среди лиц, бывших в половом либо бытовом контакте, установлено, что среднее число обследованных в Республике в 2008г на один случай заболевшего сифилисом равнялось 2,5;

гонореей – 0,5;

трихо монозом – 0,4. В целом по России показатели были несколько выше по гоно кокковой инфекции и трихомонозу (0,7 и 0,6 на одного выявленного больного соответственно).

Среди впервые выявленных больных в республике лица, из числа обследо ванных в 2008г по поводу контакта с больными сифилисом, составили 0,5%, гонококковой инфекцией – 0,4%, трихомонозом – 0,4%. Эти показатели в целом по России были выше (0,9 – 0,6 – 0,6 соответственно). Важным механизмом противоэпидемической работы также является интеграция деятельности много профильных ЛПУ по выявлению больных ИППП.

В Республике Ингушетии амбулаторно-поликлиническими подразделе ниями ЛПУ в 2004г и 2008г выявлено 7,0% и 1,0% больных сифилисом, что значительно ниже, чем по РФ в целом. Акушерами-гинекологами, при обраще нии за амбулаторной помощью, в 2008г выявлялось в 3,7 раза меньше больных, чем в 2004 году и меньше, чем по России в целом в 5,5 раза.

Таблица 1.

Показатели работы с контактами больных ИППП в Республике Ингушетия.

Год нозология подлежало обсле- обследовано среднее число обследованных на одного дованию больного всего в т.ч. половых всего в том числе бывших в по контактов ловом контакте 2004 сифилис 147 147 49 2,1 0, (100%) (33,3%) гонорея 22 22 12 0,4 0, (100%) (54,6%) трихомоноз 63 63 (100%) (55,6%) 2008 сифилис 158 130 28 2,5 0, (82,3%) (21,5%) гонорея 116 95 69 0,5 0, (81,9%) (72,6%) трихомоноз 135 106 44 0,4 0, (78,5%) (41,5%) 2008 для сравнения сифилис 152366 131856 73510 1,6 0, в целом по РФ (86,5%) (55,8%) гонорея 74009 56859 48232 0,7 0, (76,8%) (84,8%) трихомоноз 181532 130098 120184 0,6 0, (71,7%) (92,4%) В стационарах ЛПУ Республики в 2004г и 2008г выявление больных сифи лисом составило 23,1% и 3,9%. В России в целом этот показатель был ниже в 1,4 и 1,2 раза, что свидетельствует о качестве работы специалистов на догоспи тальном этапе.

Таким образом, в Республике Ингушетия прослеживалось снижении случа ев активного выявления больных при росте числа заболевших. В создавшейся неблагополучной эпидемиологической ситуации по ИППП становится необхо димым разработка профилактических мероприятий по снижению заболеваемо сти населения инфекциями урогенитального тракта и организация системы внешнего контроля качества лабораторных исследований, проводимых в не профильных медицинских учреждениях и в негосударственных учреждениях.

На основании анализа полученных в ходе исследования данных были форма лизованы причинно-следственные факторы распространения ИППП (схема 2) Социально-культурные и гигиенические Медицинские-организационные Социально экономические Снижение качества жизни, рост Отсутствие знаний у Отсутствие Экономический кризис числа разводов и неорганизо населения по вопро- первичной ванность детей сам ИППП и контра- профилактики цепции Рост численности нерабо тающего населения Отсутствие мотивации к обра зованию Отсутствие органи Отсутствие государствен Миграционные про- зационных струк ных программ профилакти цессы тур, работающих с ки контингентами больных Алкоголизм и наркома ния Увеличение численно сти лиц БОМЖ Ранее начало половой жизни, проституция, в том числе и детская Бесконтрольная ра Бесконтроль бота частнопракти ность работы кующих врачей платных ано нимных форм медицинского обеспечения Схема 2. Причинно-следственные факторы распространения ИППП Данная схема явилась основанием для разработки комплекса мероприятий по профилактике ИППП в Республике Ингушетия (схема 3).

Схема 3. Модель первичной профилактики ИППП Роспотребнадзор ЛПУ Первичная профилактика Вторичная профилактика Врачи общей практики Контингент соматических больных Диспан сери зация Общественные мероприятия Личная ги- проведение гиена, здо- противоэпиде ровый образ мических меро жизни, фор- Санпрос- приятий в оча Активное Контроль мирование вет рабо- гах инфекции работодателя выявление та поведенче своевремен- больных ских стерео ностью прове- стертыми и типов дения профи- маловыра лактических женными Средства медицинских массовой формами осмотров информа- инфекции ции ВЫВОДЫ 1. За весь исследуемый период наибольший удельный вес в структуре ИППП в Республике Ингушетия занимал трихомоноз, как и в целом по округу и Российской Федерации. За последние 10 лет выросла заболеваемость гонокок ковой (в 3,1 раза) инфекцией, трихомонозом (в 2 раза), сифилисом – уменьши лась в 1,9 раза. С 2003 года выросла заболеваемость хламидийной (в 24 раза) инфекцией, генитальным герпесом (в 31 раз), аногенитальными бородавками (в 19,3 раза). Рост показателей заболеваемости гонококковой инфекцией и сифи лисом сопровождался с их снижением с интервалом в 1-2 года. На фоне сниже ния общей заболеваемости сифилисом в ЮФО и России в целом, в Республике Ингушетия появилась тенденция к росту общей заболеваемости данной патоло гией за счет роста первичного (в 1,8 раза) и прочих форм (в 15,3 раза) сифилиса.

2. Особенностью распространения ИППП в Республике Ингушетия являет ся преимущественное выявление их среди лиц репродуктивно активного воз раста (практически все ИППП выявлялись позже 18-летнего возраста), что свя зано с особенностями национального менталитета и относительно поздним на чалом половой жизни среди молодежи (особенно девушек). По гендерной ха рактеристике среди больных ИППП преобладали мужчины: по сифилису от 51,0% (в 2006г.) до 56,8% (в 2005г.), в 2008г. – на 55,8%;

по гонококковой ин фекции – от 61,0% (в 2008г.) до 82,4% (в 2004г.);

по хламидийной инфекции – от 56,3% (в 2008г.) до 65,1% (в 2005г.);

по трихомонозу – от 60,6% (в 2007г.) до 74,7% (в 2004г.);

по генитальному герпесу – от 53,8% (в 2008г.) до 60,8% (в 2005г.), по аногенитальным бородавкам – от 54,0% (в 2006г.) до 61,7% (в 2005г.), в 2008г. – на 55,2%. В среднем по ИППП удельный вес мужчин коле бался от 59,1% (в 2008г.) до 62,1% (в 2006г.).

3. За последние 5 лет произошел рост заболеваемости сифилисом в возрас тных группах населения Республики от 20 до 29 (с 13,3 до 14,1 на 100 000 насе ления) и 40 лет и старше (с 6,9 до 13,5);

гонококковой инфекцией – от 20 до – лет (с 78,8 до 81,7), от 30 до 39 лет (с 73,2 до 80,6), от 40 лет и старше (с 13, до 22,4);

трихомонозом – от 18 до 19 лет (с 51,5 до 60,1), от 20 до 29 лет (с 99, до 137,2), от 30 до 39 (с 85,6 до 105,2) и от 40 лет и старше (с 31,3 до 44,8). С 2003 года выросла заболеваемость хламидийной инфекцией в возрастных груп пах от 20 до 29 лет (с 28,7 до 30,3), от 30 до 39 (с 54,0 до 60,1) и от 40 лет и старше (с 15,2 до 16,4);

генитальным герпесом – от 30 до 39 (с 24,8 до 42,3) и от 40 лет и старше (с 7,0 до 16,4);

аногенитальными бородаками - практически во всех группах за исключением детского населения от 0 до 17 лет.

4. Активизация работы по первичной профилактике ИППП привела к тому, что за последние пять лет среди вновь регистрированных максимальное число больных сифилисом было выявлено при проведении различных видов меди цинских осмотров. К концу анализируемого периода показатель активного вы явления больных при различных видах медицинских осмотров был выше, чем в целом по России в 1,3 раза. В общей структуре больных гонококковой инфек цией удельный вес заболевших, выявленных при проведении периодических медицинских осмотров вырос с 19,0% (в 2005г.) до 69,2% (в 208г.). Регистрация больных трихомонозом, генитальным герпесом (16,1%) и аногенитальными бо родавками (15,5%) была лишь в конце анализируемого периода.

5. Недостаточное качество активного выявления и первичной профилакти ки ИППП на протяжении многих лет являлись одной из значимых проблем здравоохранения Республики Ингушетия. Так, половые контакты больных си филисом обследовались лишь в 21,5%, гонококковой инфекцией – в 72,6%, трихомонозом – в 41,5%, что значительно ниже средних данных по РФ (55,8 84,8 – 92,4% соответственно). Амбулаторно-поликлиническими подразделе ниями ЛПУ Республики в 2004г и 2008г выявлено 7,0% и 1,0% больных сифи лисом, что значительно ниже, чем по РФ в целом. Акушерами-гинекологами амбулаторно в 2008г выявление больных было в 3,7 раза меньше, чем в году и меньше, чем по России в целом в 5,5 раза. В то же время, в стационарах ЛПУ Республики в 2004г и 2008г выявление больных сифилисом составило 23,1% и 3,9%, что превышает общероссийские показатели (1,4 и 1,2 раза соот ветственно).

6. Первичная профилактика является эффективным механизмом контроля над распространением ИППП. Внедрение разработанного в ходе исследования комплекса профилактических мероприятий позволяет снизить распространен ность ИППП в Республике Ингушетия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении анализа эпидемиологической ситуации по инфекциям, передаваемым половым путем, рекомендуется проводить расчет показателей относительной интенсивности, характеризующие степень риска заболеваемости в конкретной группе населения, что позволит выделить наиболее эпиде миологически значимые контингенты для рационального планирования проти воэпидемиологических мероприятий.

2. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости пересмот ра контингентов населения, подлежащих целевым медицинским осмотрам, и могут быть использованы при подготовке методических и других директивных документов по проведению целевых медицинских осмотров по раннему выяв лению инфекций, передаваемых половым путем.

3. Учитывая высокую эпидемиологическую значимость в возрастных группах населения от 20 до 29 и 30 до 39 лет с повышенным риском дальней шего распространения ими инфекций в Республике Ингушетия, рекомендуется обратить особое внимание на изыскание путей и методов привлечения их к це левым медицинским осмотрам.

4. Предложенная методика анализа и расчета показателей, характери зующих эпидемиологическую ситуацию по инфекциям, передаваемым половым путем, и анализа деятельности отделений и кабинетов первичной профилактики дерматовенерологической помощи позволит рационально планировать бюд жетные средства на финансирование профилактических мероприятий и исполь зовать ресурсы и кадровый потенциал.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Евлоева Р.Р. Эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем, в Южном Федеральном округе России./ Э.А. Баткаев, Ю.В. Михай лова, И.М. Сон, А.В. Гречко, М.А. Иванова, Р.Р. Евлоева // Мат. Х междисциплинар ного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинеколо гии: наука и практика». Вест. последипломного медицинского образования. – 2005. №1, - С.-42- 2. Евлоева Р.Р. Роль целевых медицинских осмотров в активном выявлении инфекций, передаваемых половым путем. / Р.Р. Евлоева, Э.А. Баткаев, А.В. Гречко, М.А. Иванова // Вест. последипломного медицинского образования. – 2005. - №3-4. С.63-65.

3. Евлоева Р.Р. Эпидемиологическая ситуация по инфекциям, передаваемым половым путем детского населения России в 2005 году./ Э.А. Баткаев, М.А. Иванова, Р.Р. Евлоева // Научные труды V съезда дерматовенерологов Республики Беларусь.

Минск, сентябрь 2006. - С.-22- 4. Нормативно-правовые аспекты и роль целевых медицинских осмотров в своевременном выявлении инфекций, передаваемых половым путем: учебное посо бие. М., - 2006. - 48 с.

5. Евлоева Р.Р Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в различных возрастных группах населения Российской Федерации, Южного Феде рального округа и Республики Ингушетия в 2002-2003гг. / Евлоева Р.Р.//Вест. после дипломного медицинского образования. 2008. - № 2. - С. 60-64.

6. Евлоева Р.Р. Концептуальные подходы к национальной программе профи лактики инфекций, передаваемых половым путем./Гречко А.В., Евлоева Р.Р.//Материалы межинститутской научной конференции «Современные технологии в профилактической и клинической медицине»с международным участием, посвя щенной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. Май. 2010.-С.91- 93.

Подписано в печать 14.05.2010.

Формат 60х84/16. Тираж 100 жкз.

Заказ 06/05-10.

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»

127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.