авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Хронический гепатит с: возможность использования антигипоксантов для метаболической коррекции.

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА

Людмила Николаевна

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С: ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

АНТИГИПОКСАНТОВ ДЛЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ.

14.01.09 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012 2

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Санкт Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Мин здравсоцразвития России

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Романцов Михаил Григорьевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Антонова Тамара Васильевна доктор медицинских наук Горячева Лариса Георгиевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «_»2012 года в 1315 часов на заседании диссертационного совета Д  208.090.02  при ГБОУ ВПО «Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова»

Минздравсоцразвития России в НИИ Пульмонологии по адресу Санкт-Петербург, 197022, ул. Рентгена 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова»

Минздравсоцразвития России по адресу Санкт-Петербург, 197022, ул. Л.Толстого 6-

Автореферат разослан « » _ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Александров А.Л.

  Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С (ВГС) является растущей проблемой мирового здравоохранения, затрагивая около 170 млн людей, а распро страненность HCV- инфекции достигает 20%. HCV - одна из основных причин формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Keefe Е.B., 2008;

Geppert С.M.A., 2008 ;

Webster D.P., 2009;

Nelson D.R., 2009). В России хронический гепатит С (ХГС) остается серьезной социальной и медицинской про блемой, представляя угрозу национальной безопасности страны, поскольку чис ленность больных ХГС приближается к 2 млн. Заболеваемость гепатитом С со ставляет 12 человек на 100 000 населения, а возраст пациентов обычно не пре вышает 40 лет (Ивашкин В. Т., 2005;

Малеев В.В., 2007;

Онищенко Г.Г.,2008;

Антонова Т.В., 2010;

Белобородова Э.И., 2010;

Сологуб Т.В., 2010).

Патогенетические механизмы повреждения печени многообразны, для них ха рактерно развитие цитолиза, воспалительной реакции, с последующим прогрес сированием фиброза. Подобный сценарий развития патологического процесса, с разным инициирующим агентом, формирует хронические заболевания печени.

(Никитин И.Г., 2007). В патогенезе повреждения гепатоцитов значительную роль играет тканевая гипоксия, приводящая к нарушению функций митохондрий, исто щению запасов АТФ с активацией свободнорадикальных процессов (Антонова Т.В., Лукьянова Л.Д., 2004;

Радченко В.Г., 2005;

Сологуб Т.В., 2010). HCV, вызы вая оксидативный стресс с повреждением митохондриальной мембраны, снижает активность ферментных комплексов дыхательной цепи, способствуя развитию тканевой гипоксии (Граник В.Г., 2006;

Хазанов В.А., 2009;

Ripoli M., 2010;

). Ги поксическое повреждение печени обусловлено активными кислородными метабо литами (Klune J.R., 2010), синтезируемыми клетками Купфера. Подавляя анти оксидантную защиту, АКМ способствуют развитию внепеченочных осложнений (Лазебник Л.Б., 2003;

Оковитый Ю.Н., 2010;

Коваленко А.Л. 2010;

Simula M.P., 2010;

Bhogal R.H., 2010).

Арсенал лекарственных средств, ориентированных на лечение хронических поражений печени (адекватной моделью является ХГС) включает средства мета болической терапии, эффективность которых не всегда достаточна, что послужило основанием для включения митохондриального субстрата (янтарная кислота, сукцинат) в разрабатываемые оригинальные композиции (Коваленко А. Л., 2005).

Созданные лекарственные средства Кожока Т.Г. (2007) выделил в фармацевтиче скую группу, «субстраты энергетического обмена» или «субстратные антигипок санты». Их действие носит неспецифический характер, уменьшая уровень актив ных метаболитов кислорода (Ha H.L.,2010), повышая клиническую эффективность терапии (Гордюшина И.В.,2002;

Шешунов И.В., 2006;

Качалина Т.С., 2007;

Мази на Н.К.,2009;

Клембовский А.И., 2008;

Хазанов В.А., 2009;

Сологуб Т.В., 2010).

Таким образом, изучение фармакотерапевтической эффективности «субстратов энергетического обмена», включая механизм действия при хронических пораже ниях печени, роль которой в метаболических реакциях организма исключительна, представляется актуальным и весьма своевременным.

Цель исследования: на основании комплексного клинико-лабораторного, пси хологического обследования оценить течение инфекционного процесса и влияние на него лекарственных средств, ориентированных на коррекцию митохондриаль ной дисфункции, у больных хронической HCV-инфекцией.

Задачи исследования:

1.Охарактеризовать механизм действия сукцинат содержащих препаратов при мо делировании вирусного, лекарственного и токсического повреждения печени у экспериментальных животных, обосновав их клиническое применение.



2.Изучить особенности течения хронического поражения печени и выявить пси хосоциальные изменения больных хроническим гепатитом С.

3.Оценить фармакотерапевтическую эффективность сукцинат содержащих препа ратов, их влияние на уровень качества жизни и психосоциальную активность больных хронической HCV-инфекцией.

Личный вклад автора в проведение исследования. Автор непосредственно планировала исследование, провела клиническое наблюдение и заполнила необхо димую медицинскую документацию, выполнила статистическую обработку экс периментальных данных, обобщила результаты, выполненных клинических и лабораторных исследований, провела анализ и интерпретацию полученных ре зультатов.

Научная новизна. На экспериментальных моделях развития поражения пече ни, инициирующих повреждение гепатоцита разным этиологическим воздействи ем, охарактеризованы гепатопротективные свойства субстратных антигипоксан тов, посредством изучения их антигипоксантного/антиоксидантного, мембраноста билизирующего и метаболического эффектов. Изучена их клиническая эффектив ность, показано влияние на ферментное звено антиоксидантной системы при хро ническом поражении печени, установлено их позитивное влияние на психосоци альную активность больных, что привело к улучшению качества их жизни.

Практическая значимость работы заключается в применении при хрониче ских поражениях печени различного генеза субстратных антигипоксантов с целью коррекции метаболических нарушений, вызывающих повреждения гепатоцитов.

Согласно патогенетическим механизмам развития патологического процесса в пе чени для стабилизации активности ферментативных систем антиоксидантной за щиты предложены схемы применения субстратных антигипоксантов с целью ми нимизации цитолиза, мезенхимально-воспалительного и холестатического син дромов.

Внедрение. Материалы исследования включены в главу «Гепатопротекторы с антиоксидантной активностью при поражениях печени», учебные пособия «Ви русные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэкономики» (УМО от 04.06.2007), «Свободнорадикальные процессы и воспаление (патогенетические, клинические и терапевтические аспекты)» (2008). Результаты исследования ис пользуются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской ака демии им. И.И.Мечникова, Саратовского государственного медицинского универ ситета им. В.И.Разумовского. Полученные результаты работы внедрены в прак тическую работу Калининградской областной инфекционной больницы, инфек ционных отделений Пензенского областного центра специализированных видов медицинской помощи.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на международ ной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»

(Москва, РУДН, 2005). На Юбилейной межвузовской конференции «Молодежная наука и современность» (Курск, КГМА, 2005). На Российском съезде врачей ин фекционистов (Нижний Новгород, 2006). На научно-практической конференции «Социально-значимые инфекции», в рамках международной конференции, посвя щенной 100-тию СПбГМА им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2007). На III-й Южно-Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ин фекционной патологии» (Сочи, 2008). На международных конференциях «Совре менные подходы к диагностике и лечению в инфектологии» (Харьков, 2007);

«Ин фекции в практике клинициста» (Харьков, 2008);

«Инфекционные и паразитарные болезни в практике клинициста» (Харьков, 2010), «9 международном симпозиуме гепатологов Беларуси» (Брест, 2011).

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 9 научных работах, в том числе в 4-х статьях, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту 1.В патогенезе поражения гепатоцитов, независимо от этиологического фактора, значительную роль играет оксидантный стресс с последующим повреждением ми тохондриальных мембран и развитием тканевой гипоксии.

2.Сукцинаты при вирусном, токсическом и лекарственном поражения печени ока зывают гепатопротективное действие, посредством реализации антигипоксическо го, антиоксидантного и мембранопротекторного эффектов.

3.Умеренно выраженная активность патологического процесса, преобладание ас теновегетативного, диспептического синдромов, нарушения психосоциальной ак тивности, формирование синдрома «умеренно выраженной астении» - являются особенностью хронического поражения печени.





4.Субстратные антигипоксанты, подавляя процессы липопероксидации, стабили зируют антиоксидантную защиту, улучшая функциональную активность печени, минимизируют выраженность синдрома умеренной астении, повышая социальную активность больных.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы ма териал и методы, результатов собственных исследований, обсуждения получен ных результатов, выводов и практических рекомендаций. В списке используемой литературы приведены данные 226 источников, из которых 135 отечественных и 91 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 10 рисунками, двумя клиническими примерами.

Материал и методы исследования Клиническое исследование выполнено на кафедре инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечнико ва (7-е отделение городской инфекционной клинической больницы № им. Н.П.Боткина).

В клиническое исследование включено 138 больных в возрасте от 19 до 58 лет, мужчин 102 (73.9%), женщин 36 (26.1%), средний возраст больных составил 36,0±6.3 лет, с верифицированным диагнозом: «Хронический гепатит С». Прово димое исследование согласовано с этическим комитетом ГОУ ВПО «Санкт Петербургская медицинская академия им.И.И. Мечникова» и этическим комитетом Санкт-Петербургской клинической инфекционной больницы №30. Дизайн иссле дования – контрольно-сравнительное изучение фармакотерапевтической эффек тивности сукцинат содержащих препаратов. Метод клинико-лабораторного анали за включал: осмотр пациентов по органам и системам, определение размеров пече ни по Курлову. Клинико-биохимические исследования проводились в соответст вии со стандартами обследования больных хроническим вирусным гепатитом. Ге нотип НСV определялся с помощью наборов "АмплиСенс НСV-Генотип" ЦНИИ эпидемиологии. При биохимическом исследовании для выявления синдрома ци толиза, определяли активность аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) по Райтману и Френкелю в модификации К. Г. Капетанаки и Т. С. Гладкова (1962);

для определе ния характера нарушений пигментного обмена - содержание билирубина в сыво ротке крови методом Ендрашика (1963). Для выявления нарушений белково синтетической функции печени использованы методы: определение общего белка и белковых фракций сыворотки крови микробиуретовым методом по Д. Бейли (1965). Для выявления холестаза определялся уровень щелочной фосфатазы и гам ма-глютамилтранспептидазы ферментным методом с использованием унифициро ванных наборов фирмы «Human». Определение биохимических параметров (про тромбиновый индекс, фибриноген, лактатдегидрогеназа, тимоловая проба, креати нин, мочевина) проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Integra 400 фирмы Roche (Швейцария). Для оценки показателей антиоксидантной системы (АОС) изучены активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) гомо низата крови (Чумаков В.Н., Осинская П.Ф., 1979).

Инструментальные методы исследования больных включали проведение ульт развукового исследования органов брюшной полости аппаратом «Hitachi EUB 450», учитывались размеры печени, уровень эхогенности, однородность структуры ткани, характеристика контуров, изменений сосудистого рисунка. Оценка парамет ров качества жизни проведена с использованием шкалы «SF=36», позволяющей больным субъективно оценить состояние здоровья и высказать мнение о проводи мом лечении. Психологические изменения наблюдаемых больных оценивались по тесту BSI, ориентированного на выявление синдромов пограничного состояния (Коваленко С.Н., с соавт.,2005).

Экспериментальная часть исследований выполнена в лаборатории лекарствен ной токсикологии ФГУН «Институт токсикологии» ФМБА. Токсическое пораже ние печени изучено при введении животным (мыши n=49) экстракта грибов, вклю чающего токсины: / -аманитины, фаллоидин, Доза 1 LД 50 вводимого экстракта составила - 0,67±0,21 мл/10 г. Для оценки вирусного поражения печени использо вана модель аденовирусного гепатита (хомячки n=39). Лекарственное поражение печени моделировалось у животных (n=21) введением гепатотропного яда – цик лофосфана в дозе LД 50 (200 мг/кг массы) (Коваленко А.Л., 2005).

В работе (экспериментальном и клиническом разделе) использованы лекарст венные препараты, являющиеся субстратными композициями сукцината (янтарной кислоты): ремаксол - раствор для инфузий, метаболическое средство, показан больным с токсическим, лекарственным, алкогольным, вирусным поражением печени.;

цитофлавин – метаболическое средство, ориентирован на гипоксиче ские/ишемические состояния, на лечение энцефалопатий различного генеза, вклю чая печеночную. Глюкоза использована как субстрат энергетического обмена, усиливая окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшая анти токсическую функцию печени, оказывает дезинтоксикационное, метаболическое действие. (Кожока Т.Г., 2007).

Рандомизация больных проведена с помощью метода «конвертов» на 3 груп пы: пациенты 1-ой группы (51 человек) получали препарат ремаксол, раствор для инфузий, больным 2 группы (38 человек) вводился раствор цитофлавина, больные 3-й группы (49 человек) получали 5% раствор глюкозы (группа сравнения).

Для статистической обработки полученных данных использованы программы Excel 2000 и Statistica 5.5. Оценка значимости различий между группами проведена с помощью U-критерия Манна-Уитни, Т-критерия Вилкоксона, параметрического t-критерия Стьюдента. Уровень значимости выбран равным 0,05, результат счита ется статистически значимым, если р0,05.

Результаты исследования и обсуждение Фармакологическая активность сукцинат содержащих препаратов при вирус ном, токсическом и лекарственном поражении печени (экспериментальные исследования) На экспериментальных моделях вирусного, токсического и лекарственного ге патитов изучена фармакологическая активность препаратов ремаксола и цитоф лавина. Вирусное поражение печени животных сопровождалось цитолизом. На это указывало повышение активности АлАт (в 9.5 раз), в сравнении с контролем (0.20 0.03мккат/л). Повышенный уровень процессов липопероксидации (повы шение МДА в 3.3 раза), сниженная активность ферментативного звена внутрикле точной АОС (каталаза в 2.4 раза) и сдвиг энергетического метаболизма клеток в сторону анаэробного гликолиза (рост ЛДГ в 1.8 раз), свидетельствовали о метабо лических нарушениях. Уровень щелочной фосфатазы и тимоловой пробы повыше ны, соответственно в 3.1 и 3.4 раза, при концентрации билирубина, превышающего норму в 2.3 раза.

Сукцинат содержащие препараты уменьшали число очагов вирусного пора жения печени. Цитофлавин сохранял 7.5 (от 6 до 9) очагов, ремаксол 4 (от 3 до 5) очагов, а в группе животных без лечения, на фоне прогрессирующего поражения печени, число очагов составило 14.5 ( от 11 до 18) на 10 мм2площади среза. Тор можение некротических процессов у животных, получавших терапию, значитель нее выражено под воздействием ремаксола, чем под влиянием цитофлавина.

У животных, при токсическом поражении печени, повышена (в 13.6 раза) ак тивность АлАТ, которая составила 2.450.11 при уровне у интактных животных 0.18 0.03 мккат/л. Уровень билирубина достиг 7.50.3, против 4.0 0.4 ммоль/л (интактные животные), на фоне увеличения ЛДГ в 1.8 раза, тимоловой пробы – в 3.5 раза. В 8.3 раза снижен резерв сульфгидрильных групп и гликогена (в 5.2 ра за), при падении уровня восстановленного глютатиона до 51.07.5, против 136.07.0мг%. При индивидуальной динамике показателей наблюдалось сниже ние (- 2.3-1.4 ммоль/л ) уровня билирубина, цитолиза (-1.84-1.53 мккат/л) на фоне терапии сукцинат содержащими препаратами, соответственно ремаксолом и цитофлавином.

Анализируя результаты экспериментальных исследований, показано антиокси дантное действие (повышение уровня восстановленного глютатиона, сохранение концентрации сульфгидрильных групп белков в печени, на уровне контроля, ста билизация тиолдисульфидного статуса гепатоцитов). Повышение активности ан типерекисной защиты препятствует повреждению клеток реакционными продук тами метаболизма. Уровень МДА и концентрация ДК у животных без лечения превышали норму в 2.2. раза. Ремаксол снижал в 1.2 и 1.9 раза уровень МДА и ДК, которые составили 17.453.97 при уровне у интактных животных 14.770. нмоль/гткани. Сукцинат содержащие препараты увеличивали низкую активность каталазы, индуцируя влияние на ферменты первой линии антиоксидантной защи ты, предупреждая рост пероксидации липидов в клетках печени. На снижение интенсивности процессов перекисного окисления липидов, вызванных различными факторами в митохондриях гепатоцитов после использования сукцината, указы вали Ваизов В.Х. (1994);

Fariss M.W. (1994).

Антиоксидантный эффект доказан по росту концентрации низкомолекулярного антиоксиданта клетки – восстановленного глютатиона. Уровень глютатиона уве личился на +61.0 и +32.0%, соответственно, под влиянием цитофлавина и ремак сола. Снижение (-1.62 и -1.12 ммоль/ч/л) активности ЛДГ связано с "эффектом Пастера" - сдвиг влево финальной реакции гликолиза при достаточном количестве кислорода, что говорит о переходе энергетического обмена на аэробный тип и ха рактеризует антигипоксический эффект сукцинат содержащих препаратов. Восста новление уровня глютатиона и сохранение его уровня в течение 24-х часов связа но с метионином, входящим в состав ремаксола.

В связи с нарушением естественной цитопротекции, изучена интенсивность перекисного окисления липидов и процессы клеточного дыхания в ткани печени (моделирование лекарственного поражения) экспериментальных животных, кото рым вводился циклофосфан. Препарат подавлял (в 3.3 раза) интенсивность утили зации NAD – зависимо окисляемых субстратов (до 0.14±0.01, против 0. ±0.01мкл/мг), вызывая в клетках печени биоэнергетическую гипоксию, истощая пул восстановленного NADH+ в клетках печени. Внесение в среду инкубации сукцинатов повышало (до 2.2 ± 0.03, против 0.85 ± 0.03 мкл/мг) скорость потреб ления кислорода у животных, восстанавливая содержание сульфгидрильных групп (16.7±0.3, против 10.6 ±0.7, при норме14.7±0.7 мкмоль/г), указывая на их антиги поксантное действие. На истощение энергетических субстратов гепатоцитов, необ ходимых для антирадикальной защиты, указывает падение активности Г-6-Ф-ДГ, фермента – основного источника НАДФН в реакциях пентозофосфатного пути окисления глюкозы и кофермента для редуктазы цитохрома Р и глютатионре дуктазы. Индуцированная выработка Г-6-Ф-ДГ, обеспечивает цитопротекторное действие, предупреждая истощение пула восстановленной формы глютатионре дуктазы, восстанавливая глютатион (Liu H., Kehrer J.;

1996). Отмечена тенденция к нормализации активности каталазы, концентрация которой увеличивалась в 1.6 ра за, умеренно превысив (+119.67 мкмоль/г) уровень интактных животных. Эффект подтвержден изучением активности глютатионпероксидазы – «предупредительно го» фермента антиоксидантной защиты, а также конечных продуктов перекисного окисления липидов. Активность малонового диальдегида и диеновых конъюгат снизилась до 316.7± 15.3 и 17.453.97 при уровне интактных животных 175. 18.8 и 14.770.68 нмоль/гткани, соответственно. Уровень защиты клеток, от из бытка эндогенных метаболитов и ксенобиотиков, осуществляет глютатион -S трансфераза, локализованная в цитозоле, митохондриях и ядрах клеток, являю щаяся важным защитным механизмом клетки, как за счет реакций конъюгации, так и за счет ковалентной и нековалентной связи различных субстратов (Северин Е.С., 2009). Индуцирующее влияние препаратов на активность фермента способствова ло достижению ее уровня 572.545.0, против 346.8 17.2 мкмоль/гткани, превы сив в 1.4 раза, уровень интактных животных.

Мембраностабилизирующий эффект препаратов проявился снижением актив ности индикаторных печеночных ферментов и сопровождался падением уровня гидроперекисей липидов, а детоксицирующий эффект проявился уменьшением эн догенной интоксикации. Ведущая роль в обезвреживании Н 2 О 2 и органических гидроперекисей в условиях перекисного стресса принадлежит глютатионперокси дазе. Падение (в 1.3 раза) активности фермента, в сравнении с уровнем фермента интактных животных, составило -5.76 мкмоль/гткани. Образующиеся в результате окислительного стресса активные формы кислорода повреждают не только липид ные и белковые структуры, но и нуклеиновые кислоты, вызывая цитолиз (Т.Е.Сосина с соавт., 2004;

А.Ю.Петров с соавт., 2004).

Таким образом, сукцинат содержащие препараты, восстанавливая метаболизм энергетических субстратов гепатоцитов, реализуют антиоксидантный, мембрано стабилизирующий и антигипоксантный эффекты. Снижая уровень билирубина и щелочной фосфатазы, повышая активность глютатион-S-трансферазы обеспечива ют детоксицирующую функцию. Доказанные фармакологические свойства пре паратов позволили рассматривать их как перспективные лекарственные средства, обладающие гепатопротективной активностью, которые целесообразно использо вать в клинике при поражении печеночной паренхимы с целью коррекции метабо лических нарушений.

Клинико-лабораторная характеристика метаболических нарушений больных хроническим поражением печени и их коррекция сукцинат содержащими ан тиоксидантами Основные клинические симптомы ХГС неспецифичны и наблюдаются при хронических заболеваниях печени любой этиологии, а повреждения печени с на рушением метаболизма, требуют адекватной патогенетической терапии (Апросина З.Г. 2002;

Раков А.Л. 2006;

Оковитый Ю.Н, 2010;

В.А.Хазанов, 2009;

Сологуб Т.В., 2010). Среди жалоб у больных преобладали признаки астеновегетативного син дрома: слабость наблюдалась у (110) 79.7% больных;

утомляемость у 66.1% па циентов, повышенная потливость в 3,0% случаев. Жалобы диспептического харак тера выявлялись у 23.2-28.3% пациентов и сочетались с астеновегетативным син дромом. 26.8% больных жаловались на тошноту после приема пищи или в пере рывах между ее приемами. Болезненность живота выявлена у 45 (32.6%) наблю даемых больных.

Необходимо отметить, наличие психоневрологических дисфункций, прояв ляющихся снижением внимания у 68 (49.3%) больных, нарушением сна у (23.9%) пациентов, у 8 (5.8%) % больных - эмоциональной лабильностью и по давленностью. Проведенная оценка психологических особенностей пациентов выявила «снижение психической активности», характеризующееся физической слабостью, повышенной истощаемостью, раздражительностью, снижением про дуктивности психических процессов и вегетативно-соматическими нарушениями.

Исследование симптоматики (тест BSI) у пациентов подтвердило наличие психо логических изменений личности, характеризующихся выраженностью тревожно сти и депрессии, затруднением продуктивного контакта с окружением. Показаны специфические черты, по результатам исследования копинг-механизмов, характе ризующие способность адаптации к проблеме. Так в «поведенческой сфере» на блюдалось обращения за помощью. В «когнитивной сфере» отмечена растерян ность, в «эмоциональной сфере» - самообвинение.

У наблюдаемых пациентов, выявлен повышенный уровень липопероксидации, проявляющийся увеличением уровня ДК и МДА. Патологический процесс про явился умеренно-выраженной активностью у 45% больных по уровню АлАТ, уве личение активности которой составило от 4 до 8N, низкая активность отмечена у 36.4%, а высокая активность проявилась лишь у 18.5% больных. Дисбаланс со сто роны белкового обмена, проявился снижением уровня альбумина и увеличением фракции -глобулина с тенденцией к повышению фракций 1 и 2. У больных хро ническим гепатитом С сопутствующие соматические заболевания регистрирова лись в 92.8% случаев. Симптомокомплекс, со стороны желудочно-кишечного трак та в виде диспептического синдрома наблюдался в 23.2-28.3% случаев, нару шение пигментного обмена выявлено у 29.7% больных. У 32.6% пациентов опре делялась болезненность при пальпации области правого подреберья, гепатомегалия отмечена у 88.4%, а спленомегалия - в 9.4% случаев. Астеновегетативный (сла бость, утомляемость, нарушение сна) синдром являлся ведущим и сопутствовал 81,2% больным.

Патогенетическая терапия хронических поражений печени направлена на адек ватную фармакологическую коррекцию мультифакторных звеньев патогенеза (С.В.Оковитый, 2010). HCV, снижая метаболическую активность митохондрий, способствует развитию гипоксии, а антиоксиданты, регулирующие гомеостаз клетки, повышая активность ферментов дыхательной цепи, минимизируют дис трофические изменения в печени, предотвращая индуцированную активными ме таболитами кислорода, клеточную гибель при гипоксии (Ripoli M., 2010;

Gane E.J., 2010).

Наблюдаемые пациенты с ХГС, рандомизированны, используя метод «конвер тов» на 3 группы: больным 1-й группы (n=51) вводился раствор ремаксола для инфузий;

пациенты 3-й группы (n=49) получали 5% раствор глюкозы – препарат сравнения. Больным, включенным при проведении рандомизации во 2 –ю группу (n=38), назначен раствор цитофлавина для внутривенного введения.

Больные имели умеренно-выраженную и низкую активность вирусного про цесса, что составило, соответственно, 43-47% и 31-39% (табл.1).

Определение генотипа НСV проведено 62 больным, преобладал генотип 1b (51,6%) и генотип 3a (33,9%). Течение ХГС, по частоте и выраженности клиниче ских проявлений, характеризовалось минимально-выраженными признаками.  Таблица 1.

Активность патологического процесса у наблюдаемых больных ХГС Степень активно- Наблюдаемые группы больных сти Группа 1, боль- Группа 3, больные Группа 2, боль ные, получавшие получавшие, рас- ные, получавшие ремаксол, n=51 твор глюкозы цитофлавин, n= 5%,n= Высокая (8N) 9/17.6±2.2 8/16.3±1.7 8/21.1±1. Умеренная (4-8N) 22/43.1±1.9 22/44.9±1.4 18/47.3±1. Низкая (4N) 20/39.2±1.7 19/38.8±1.1 12/31.6±1. Индивидуальная динамика показателей, характеризующих функциональную активность печени (табл.2), показывает, что у пациентов 1-й группы, получавших ремаксол, наблюдалась более быстрое снижение (-79.7 МЕ) -ГГТП, у получавших цитофлавин (группа 2) оно составило -57,7 МЕ, против -40.8 МЕ, пациентов груп пы сравнения. На этом фоне отмечено снижение общего билирубина, уровень ко торого к окончанию лечения нормализовался. У пациентов 2-группы, получавших цитофлавин, динамика холестатического синдрома была менее выражена, составив -57.7 и -19.0, соответственно, в сравнении с пациентами 1-й группы, получавших ремаксол.

Щелочная фосфатаза – дефосфорилирует белки, снижая активность регуля торных ферментов. Её средние уровни были незначительно выше, чем у здоровых лиц (138,2 и 139,7, при норме до 120МЕ/л), а частота гиперферментемии не пре вышала 33,5%. Хроническое поражение печени носит смешанный гепатоцеллю лярный/холестатический характер, что подтверждается коэффициентом (R) ЩФ/АлАТ равным R2. До лечения больных препаратами он равнялся 0,49±0,01, а у больных группы сравнения 0.73, терапия сукцинатсодержащими растворами увеличила коэффициент до 0.82, а у пациентов группы сравнения он равнялся 0.63.

Таблица 2.

Динамика изменений показателей, характеризующих функциональную активность печени, под влиянием проводимой терапии Изменение ( -дельта) показателя в динамике наблюдения Группы больных, ГГТП- ЩФ БИЛ ЛДГ АлАТ АсАТ Препарат 1-я, n=51, -79.7±1.4* -26.1±0.2* -31.9±0.9* -169.5±3.1* -149.5±4.1**-82.0±1.1** ремаксол 3-я, n=49;

-40.8±0.7 -7.8±0.08 -14.5±0.4 +41.7±3.4 -22.5±2.2 -18.7±0. глюкоза 2-я,n= -57.7±1.3*-19.0±0.2* -26.5±0.2* -135.9±3.3*-148.0±3.8** -60.8±1.1** Цитофлавин р0.05*;

0.01** в сравнении с группой контроля (больные, получавшие глюкозу 5% раствор) Проявление мезенхимально-воспалительного синдрома в зависимости от вида применяемого лечения характеризуется тем, что до начала лечения у боль ных всех групп выявлен умеренный дисбаланс со стороны белковых фракций, про являющийся падением общего белка, умеренным снижением ( в 1.1 раза) уровня альбумина, повышенным (1.3 раза) содержанием фракции -глобулина. Увеличе ние (+3.3 г/л) альбуминов отмечено после лечения ремаксолом на фоне выражен ного (-2.4%) снижения -глобулина (до 17.9±0.3) под влиянием ремаксола, уме ренное ( в 1.1 раза) его падение под влиянием цитофлавина (18.7±0.4) с отсутст вием изменений у больных, получавших раствор глюкозы. Уровни креатинина, мочевины на протяжении курса терапии не менялись, а частота их повышенных значений была от 0 до 2,1%, без значимых изменений в ходе лечения. Цитолити ческий синдром (катаболизм нуклеиновых кислот за счет распада ядер гепатоци тов) косвенно характеризует и уровень мочевой кислоты (369-396 мкмоль/л), ко торый соответствовал средним значениям нормы (214-458 мкмоль/л). В динамике наблюдения отмечался небольшой рост (в пределах значений нормы), что связано с процессами окисления пуриновых азотистых оснований на микросомах (цито хром Р450, НАДФ-зависимые дегидрогиназы), с активацией ферментов дыхатель ной цепи и увеличением синтеза и потребления макроэргов, прежде всего АТФ, одним из конечных продуктов метаболизма которых является мочевая кислота.

Подобного факта у больных, получавших глюкозу, выявлено не было. Следова тельно, «транзиторная гиперурикемия», отражает антигипоксическое действие сукцинат содержащих растворов, поскольку образование мочевой кислоты из ги поксантина под действием ксантиноксидазы (как конечного продукта распада пу ринов) возможно, только в гепатоцитах, и не происходит в других клеточных структурах (Северин Е.С., 2009, Зайчик А.Ш., 2002).

Прооксидантную и антиоксидантную системы оценивали с помощью тестов, ха рактеризующих процессы перекисного окисления липидов и активность фермен тов (СОД, каталаза), обезвреживающих токсичные продукты ПОЛ. До начала те рапии у больных ХГС наблюдалась интенсификация процессов ПОЛ, проявляясь нарастанием концентрации продуктов липопероксидации (МДА и ДК). Антиокси дантная система характеризовалась снижением активности факторов обезврежи вающих первичные кислородные радикалы - СОД и каталазы в 1.3 и 1.4 раза, со ответственно.

У больных, получавших цитофлавин и ремаксол, наблюдалось снижение ак тивности продуктов липопероксидации (МДА ДК), составив, 4.1 ± 1.1 и 3.9± 1.4, позволив стабилизировать процессы липопероксидации, за счет повышения ак тивности ферментов СОД (до 16.2 и 11.2 усл.ед, соответственно) и каталазы (до 8.3 и 11.7мккат/л, соответственно) (рис.1).

1, Цитофлавин ДК 0, 1, Глюкоза Ремаксол 0, 0, М ДА 0, Каталаза СОД 5 0 5 10 15 Рис.1. Динамика изменений показателей, характеризующих активность проокси дантной и антиоксидантной систем, у больных ХГС Повышение активности каталазы связано с увеличением концентрации ее суб страта - перекиси водорода, являющегося продуктом восстановления кислорода в дыхательной цепи. Нарастание концентрации янтарной кислоты, на фоне введения сукцинатсодержащих растворов, происходит за счет усиления активности ФАД зависимой сукцинатдегидрогеназы (чему способствует и увеличение концентрации рибофлавина - кофактора фермента входящего в состав цитофлавина), катализи рующей 5-ю реакцию цикла трикарбоновых кислот (ЦТК), входящей в состав 2-го митохондриального ферментного комплекса. В результате, пероксидный радикал, активирует антиоксидантные системы клетки, характеризуя механизм действия сукцината (Мартинович Г.Г, 2007;

Чиркин А.А., 2010).

У больных, группы сравнения (3-я), изменение показателей было минималь ным, составив по уровню каталазы 1.8, а вот активность СОД снизилась на 3.0усл.ед.

Активность ферментов, инактивирующих супероксид-анион радикал и пере кись водорода (при введении сукцинат содержащих растворов) объясняется анти гипоксическим действием препаратов, обуславливая рост количества субстрата второго ферментного комплекса (сукцинат) и, как следствие, повышенную «утеч ку» электронов 3-го ферментного комплекса (коэнзим Q), с образованием суб страта для СОД и каталазы (Кухта В.К., 2008). Таким образом, помимо реализации положительного антиоксидантного эффекта, данный факт является «свидетелем»

антигипоксического действия препаратов янтарной кислоты, указывая на актива цию аэробных путей метаболизма в митохондриях.

Оценивая качество жизни (тест SF=36) пациентов, получавших сукцинат со держащие препараты, после окончания терапии, показано улучшение (на +7.6.балла) физической активности (PF), увеличился на +6.8 средний балл, харак теризующий показатель психического здоровья. Социальная активность больных увеличилась на +6,27 баллов, составив 45.8.

Удовлетворительный психосоциальный статус пациентов, после лечения от мечен у 68,5% больных, максимальное улучшение наблюдалось в 85.2% случа ев по шкале социализация личности, а у 80% больных по шкале вербальные ком муникации. На улучшение внимания, памяти указали 71% пациентов. При оценке психологических изменений личности больных (в тесте BSI – опроснике, для вы явления синдрома пограничных состояний) по окончании проведения лечения, показано уменьшение (-0.53) выраженности дисстресса до 1.29 с 1.82, по шкалам соматизации, неуверенности в социальных контактах, тревожности, депрессивно сти.

Таким образом, стабилизация мезенхимально-воспалительного синдрома обес печивается увеличением альбуминовой фракции, снижением уровня гамма глобулинов, минимизируя белковый дисбаланс. Подавление процессов липопе роксидации и стабилизация антиоксидантного статуса реализуется нарастанием активности СОД и стабилизации каталазы. Сукцинат содержащие препараты по вышают физическую активность, улучшают психическое состояние, уменьшая вы раженность дистресса, активизируя социальную активность больных.

Выводы 1.Течение хронического поражения печени у животных, индуцированное вирус ным, токсическим и лекарственным повреждением паренхимы, сопровождается цитолизом, холестазом, усилением процессов липопероксидации, подавлением ферментативного звена антиоксидантной системы, сдвигом энергетического мета болизма в сторону анаэробного гликолиза, вызывая биоэнергетическую гипоксию и метаболические нарушения в паренхиме печени.

2.На экспериментальных моделях хронического поражения печени показано, что сукцинат содержащие препараты, реализуют антигипоксантный, антиоксидантный, мембраностабилизирующий, и детоксицирующий фармакологические эффекты, обеспечивая цитопротекторное действие, позволяя рассматривать их как перспек тивные композиции, обладающие гепатопротекторной активностью.

3.Хроническое поражение печени проявляется умеренно выраженной активно стью процесса (45.0%), наличием астеновегетативного (81.2%) и диспетического (46.4%) синдромов, присутствием психологического дискомфорта (5.8 – 29.3%), включающего умеренно выраженную астению на фоне наличия тревожности, де прессии (8.9-10.3%), что затрудняет продуктивный социальный контакт с окру жением (5.12%).

4.Клиническая эффективность сукцинат содержащих препаратов обеспечивается гепатопротекторной активностью, проявляющейся снижением цитолиза, холеста за, подавлением процессов липопероксидации, стабилизацией ферментов первой линии (СОД, каталаза) антиоксидантной защиты, а также повышением физиче ской активности, улучшением психического состояния и социальной активности больных.

Практические рекомендации Назначение субстратных антигипоксантов (ремаксол, цитофлавин), рекомендо вано больным с хроническим поражением печени различного генеза (вирусного, токсического, лекарственного) для патогенетической терапии, корригирующей метаболический дисбаланс. В качестве критериев эффективности патогенетиче ской терапии необходимо рассматривать стабилизацию антиоксидантного статуса (подавление процессов ПОЛ, нарастание активности СОД и уровня каталазы) на фоне снижения (нормализации) цитолиза и синдрома холестаза, Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Гордюшина И.В., Александрова Л.Н., Петров А.Ю., Романцов М.Г. Кор рекция цитофлавином антиоксидантной системы и фосфолипидного спек тра//ВРАЧ.- 2005.- №4.- С.75-77.

2.Александрова Л.Н., Суханов Д.С., Петров А.Ю., Погромская М.Н., Коваленко А.Л., Романцов М.Г.Оценка гепатопротекторной активности метаболической ком позиции на основе янтарной кислоты //Материалы Российского съезда инфекцио нистов. - Нижний Новгород.- 2006.- С.239-240.

3.Александрова Л.Н., Суханов Д.С., Коваленко А.Л., Саватеева Т.Н., Романцов М.Г.Эффективность сукцинат содержащих препаратов при хронических диффуз ных заболеваниях печени//Социально-значимые инфекции.- Санкт-Петербург. 2007.- С.29-31.

4. Суханов Д.С., Александрова Л.Н. Саватеева Т.Н., Лазаренко Л.Л., Ковален ко А.Л., Романцов М.Г. Коррекция цитолиза сукцинат содержащими препара тами при лекарственных поражениях печени //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова.-2007.- №3.- С.79 83.

5. Сологуб Т.В., Романцов М. Г., Кремень Н.В., Александрова Л.Н., Комиссаров С.Н., Ледванов М.Ю., Стукова Н.Ю. Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэкономики / Пособие для врачей с грифом УМО от 04.06.2007. Москва, Академия Естествознания.- 68с.

6.Александрова Л.Н. Аникина О.В., Суханов Д.С., Лазаренко Л.Л., Коваленко А.Л., Романцов М.Г. Сукцинат содержащие препараты как средство патогенетической терапии хронических диффузных поражений печени//Социально-значимые инфек ции.- Санкт-Петербург.- 2007.- С.31-33.

7. Кремень Н.В., Агаева С.Г.Александрова Л.Н. Качество жизни и психологические особенности больных с хроническим поражением печени //Фармакотерапевтический альманах.-2009.- выпуск 3.- С. 63-71.

8. Романцов М.Г., Петров А.Ю., Суханов Д.С., Сологуб Т.В. Александрова Л.Н. и др. Применение субстратов энергетического обмена при хроническом поражении печени для коррекции метаболических нарушений (эксперимен тально-клинические исследования)//Фундаментальные исследования.-2011. № 3- С.131-142.

9. Суханов Д.С., Петров А.Ю., Романцов М.Г., Александрова Л.Н. и др. Фар макологическая активность сукцинат содержащих препаратов при хрониче ском поражении печени различными инициирующими агентами //Фундаментальные исследования.-2011.-№5.- С.159-169.

ПОЛ – перекисное окисление липи Условные обозначения АЛТ – аланинаминотрансфераза дов АОС – антиоксидантная система СОД - супероксиддисмутаза АСТ – аспартатаминотрансфераза ХГС – хронический гепатит С АФК – активные формы кислорода ХГ – хронический гепатит ДК – диеновые конъюгаты ЦТК – цикл трикарбоновых кислот ГГТП–гамма- ЩФ – щелочная фосфатаза глютамилтранспептидаза HBC – вирус гепатита С ЛДГ - лактатдегидрогеназа МДА – малоновый диальдегид ГС – группа сравнения ОГ – основная группа

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.