авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Синдром полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения

-- [ Страница 1 ] --
1

На правах рукописи

БАБАЕВ

Максим Александрович

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ

ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.20 – Анестезиология и реаниматология

14.01.26 – Сердечно-сосудистая хиругия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011 2

Работа выполнена в Учреждении РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Еременко Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Дземешкевич Сергей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Никифоров Юрий Владимирович доктор медицинских наук Степаненко Анна Борисовна

Ведущая организация: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева

Защита состоится 11 октября 2011 в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 001.027.01 при РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН (119874 г. Москва, Абрикосовский переулок д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке РНЦХ имени акад. Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан «20» апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук В.В.Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее грозных осложнений сердечно-сосудистых операций, выполняемых в условиях ИК, является сочетание недостаточности функций различных органов и систем - синдром полиорганной недостаточности - СПОН (А.Н.Зильбер 2000г., А.А.Еременко и соавт. 2003г.). Летальность при СПОН у кардиохирургических больных превышает 50% и не имеет заметной тенденции к снижению ( М.Б.Ярустовский с соавт.1997 г., А.А.Бунятян с соавт. 2005г ).

Главным патофизиологическим фактором развития СПОН служит дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода (А.Н.Зильбер 2000г., В.А.Руднов 2005 ).

В настоящее время следует признать доказанным, что пусковым механизмом многообразных причин развития СПОН является системный воспалительный ответ (СВО)( A.E.Baue 1994 ). При ИК, неизбежно происходит контакт крови с поверхностью чужеродных материалов, что приводит к активации системы комплемента, коагуляции и фибринолиза.

Развитие этих процессов способствует травма клеточных элементов крови, в особенности тромбоцитов и нейтрофилов. Активированные нейтрофилы и выделяемые ими вещества играют ключевую роль в развитии СВО (О.П.Шевченко с соавт. 1996г., Н.А.Онищенко с соавт. 2002г.).

Возможные причины возникновения послеоперационной полиорганной недостаточности многообразны. Основными из них являются: длительное ИК, массивная кровопотеря, внутрисосудистый гемолиз, ДВС-синдром, шок различной этиологии и синдром острого повреждения легких. Данные осложнения встречаются в 3 - 5% наблюдений ( В.П.Шано с соавт. 1987г., G.Asimakopoulus 2002).

Наиболее часто СПОН характеризуется наличием сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением оксигенирующей функции легких, печеночно-почечной недостаточностью, постгипоксическим повреждением центральной нервной системы (ЦНС), реактивным панкреатитом, нарушением в системе гемостаза, угнетением иммунитета, синдромом кишечной недостаточности.

Согласно современным представлениям о СПОН, поражение органов и систем происходит параллельно. Степень повреждения различных органов и систем органов может различаться, что в значительной мере зависит от их исходного состояния и функциональной способности. Летальность при СПОН во многом зависит от числа вовлеченных в патологический процесс систем органов ( А.Н.Зильбер 2000г. ).

Особое место в исследованиях СПОН придается клинико-лабораторной диагностике. Большинство используемых в повседневной практике лабораторных тестов, позволяют судить лишь о степени выраженности СПОН и не могут являться маркерами СПОН. Выявление максимально ранних маркеров проявлений СПОН позволяет своевременно диагностировать развитие этого синдрома и начать его комплексную терапию (И.Н.Лейдерман 1999г.).

В последние годы особое внимание отдается разработке методов объективной оценки тяжести состояния пациентов. Для этого на основе мультифакторного анализа были созданы различные оценочные шкалы тяжести состояния (Б.Р.Гельфанд с соавт. 2002 г.). Данные шкалы позволяют более объективно и рационально оценить состояние больного, эффективность проводимой терапии и более планомерно расходовать материальные затраты. Однако, большинство ныне существующих шкал не универсальны и могут применяться только при определенных условиях.

В отечественной и зарубежной литературе описаны различные комплексные подходы к профилактике и лечению СПОН ( Ю.В.Никифоров 1996 г., C.Ronco et al. 2002, М.Б.Ярустовский 2006, 2007, М.А.Бабаев 2010), однако, единой схемы лечения на данный момент не существует.

Основными задачами

при лечении СПОН являются: снижение влияния интраоперационных факторов риска ( длительное ИК, массивная кровопотеря и гемотрансфузия, нарушение системы гемостаза ), оптимизация транспорта и потребления кислорода, нутритивная поддержка, иммунокоррекция, терапия гиперметаболизма и синдрома кишечной недостаточности, экстракорпоральная детоксикация ().



Таким образом, изучение причин возникновения СПОН, механизмов его развития, ранняя диагностика у такой специфической группы больных, как пациенты, перенесшие кардиоваскулярные операции, позволит снизить риск возникновения послеоперационных осложнений и разработать эффективные схемы их профилактики и лечения.

Целью настоящего исследования явилось изучение этиологии, патогенеза, клинико-лабораторной диагностики и методов профилактики и лечения СПОН у больных после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

Выявить периоперационные причины возникновения СПОН в 1.

послеоперационном периоде у больных с сердечно-сосудистыми операциями в условиях ИК;

Изучить уровень про- и противовоспалительных цитокинов у 2.

больных со СПОН в послеоперационном периоде;

Изучить баланс про- и противовоспалительных цитокинов при 3.

различных интраоперационных осложнениях, приводящих к развитию СПОН;

Изучить основные клинико-лабораторные показатели у больных 4.

со СПОН в послеоперационном периоде и сравнить их у больных с различными причинами возникновения СПОН;

Провести сравнительную оценку частоты возникновения СПОН, 5.

степени тяжести и послеоперационной летальности у больных со СПОН при различных видах кардиохирургических вмешательствах.

Разработать методы профилактики и ранней терапии СПОН после 6.

операций в условиях ИК.

Научная новизна.

В настоящей работе представлены результаты комплексного изучения причин возникновения СПОН, механизмов его развития, послеоперационного течения, методов профилактики и лечения у больных после сердечно-сосудистых операций.

В процессе исследования, дана оценка влияния на течение послеоперационного периода у больных с СПОН, таких интраоперационных осложнений, как длительный ИК, синдром массивной кровопотери и гемотрансфузии, периоперационный инфаркт миокарда и кардиогенный шок, аллергические реакции, ДВС-синдром, острый внутрисосудистый гемолиз и острое повреждение легких.

В процессе исследования изучены основные механизмы активации СВО, на основании анализа уровней про- и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10).

С помощью, примененного впервые индекса про-и противовоспалительной активности цитокинов, рассмотрен баланс их взаимодействия при различных интраоперационных осложнениях.

В работе приведена характеристика и изучена динамика изменений основных клинико-лабораторных показателей у больных со СПОН.

Исследованы реакции иммунной и нейроэндокринной систем, процессы перекисного окисления липидов и система гемокогуляции, биохимических параметров крови и определена степень влияния этих факторов на возникновение и прогноз СПОН.

Проведен сравнительный анализ частоты возникновения СПОН, тяжести состояния, клинического течения у пациентов в зависимости от интраоперационных причин возникновения СПОН, количества пораженных систем органов при различных сердечно-сосудистых операциях.

Проанализировано влияние возраста больных на течение послеоперационного периода.

Разработан комплекс профилактических и лечебных мероприятий, показана роль экстракорпоральных методов детоксикации, используемых в раннем послеоперационном периоде для коррекции СПОН, что позволило улучшить результаты лечения этого самого грозного осложнения после операций с ИК.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволяют рекомендовать мониторинг уровней ИЛ 6 и ИЛ 10 в крови для выявления угрозы возникновения и течения СПОН, а также эффективности методов его коррекции.

Дисбаланс между системами про- и противовоспалительных цитокинов позволяет судить о выраженности СВО и последующей тяжести течения СПОН. Полученная корреляционная зависимость между уровнем провоспалительного ИЛ 8 и индексом оксигенации, позволяет рекомендовать данный интерлейкин как тест-маркер нарушения оксигенирующей функции легких в послеоперационном периоде.

Определение активности процессов перекисного окисления липидов, уровня средних молекул и интенсивности хемилюминсценции, позволило более четко оценить уровень дисфункции метаболических процессов и степень эндогенной интоксикации.

Изучение клинико-лабораторных показателей, уровня послеоперационной летальности, анализ степени тяжести пациентов, позволили выделить различные варианты клинического течения у больных со СПОН и выделить группу особенно значимых периоперационных осложнений в зависимости от причин возникновения данного осложнения.

Изучения концентрации прокальцитонина позволило своевременно диагностировать возникновение инфекционных осложнений и наличия СПОН.

Анализ причин возникновения СПОН, позволил выделить наиболее значимые факторы риска для каждого типа кардиоваскулярных операций.

Оценка степени тяжести состояния пациента рекомендована как дин из критериев в качестве динамического контроля течения СПОН.

Динамика иммунного статуса и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у пациентов в дооперационном периоде и на 2-3 сутки после операции позволяет делать прогноз о течении и исходе СПОН.

Возраст больных не является фактором риска развития СПОН при различных периоперационных осложнениях.

Разработаны задачи профилактики и лечения СПОН: максимальное снижение влияния интраоперационный факторов риска ( длительный ИК, массивная кровопотеря и гемотрансфузия, нарушение в системе гемостаза), коррекция транспорта и потребление кислорода, ранняя детоксикационная терапия при осложненных операциях в условиях ИК.

Своевременное ( в первые часы после операции ) начало комплексной интенсивной терапии позволяет избежать развития СПОН, а при развившемся СПОН более быстро скоррегировать дисфункцию органов и снизить число летальных исходов и время пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

Основными причинами возникновения СПОН являются: комбинация длительного искусственного кровообращения и кровотечения, массивное кровотечение, периоперационный ИМ и кардиогенный шок, анафилактические реакции, ДВС-синдром и синдром острого повреждения легких, внутрисосудистый гемолиз.

После сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения уровень про- и противотивоспалительных цитокинов значительно повышается у всех пациентов. У больных со СПОН отмечается дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами, за счет преобладания активности провоспалительного звена системного ответа.

При массивной кровопотере ( более 20 мл/кг ), у больных со СПОН, организм реагирует снижением обеих пулов цитокинов. При наличии длительного периода ИК ( более 170 мин. ), индекс соотношения про- и противовоспалительных цитокинов увеличивается, за счет повышения уровня цитокинов обеих пулов.

Для больных с операциями на аорте ведущими причинами возникновения СПОН являются массивная кровопотеря и/или длительный ИК, а также СОПЛ ( синдром острого повреждения легких). У больных с КШ (коронарное шунтирование) преобладает ИМ (инфаркт миокарда) и/ или КГШ (кардиогенный шок), ДВС-синдром, СОПЛ и длительный период ИК.

При операциях на клапанах сердца и комбинированных операциях ведущими является кровотечение и/или длительный ИК, а также СОПЛ.

Причины возникновения СПОН, cтепень тяжести, количество пораженных систем органов, изменения метаболических, биохимических, иммунологических показателей в отдельности не могут служить прогностическими критериями течения СПОН, однако, в комплексе могут быть использованы для динамического наблюдения.

Экстракорпоральные методы детоксикация (ЭКД) должны применяться наиболее рано и использоваться не только как способ лечения, но и как метод профилактики СПОН.

Выбор метода ЭКД должен быть основан на анализе интраоперационных причин возникновения СПОН и клинико-лабораторных показателях раннего послеоперационного периода. У наиболее тяжелой группы пациентов, с поражением 5-ти и более систем органов, следует применять комбинированную терапию (плазмаферез, ультрагемодиафильтрация) (ПФ+УГДФ).

Внедрение в практику. Результаты диссертации внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии №2, отдела хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Апробация работы. Материал диссертации изложен и обсужден на объединенной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №2, отдела хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (2010), IV Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»(Москва,2004), XXIV Конгрессе ISBT (Кейптаун, ЮАР,2006), конференции «Восстановительные и органосберегающие операции – главный путь развития хирургии XXI века»

Москва, 2004), X, ХI и XIII конференциях Московского общества гемафереза (2005), V11,VIII, IX, Х и XI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Московское Научное Общество 2001-2006), Анестезиологов и реаниматологов (2004, 2008, 2010), XIV Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии»(Украина, Гурзуф, 2006, 2009), X Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2006), VIII ежегодном Международном симпозиуме «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение» (Будва, Черногория, 2010).

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, из них: монография, 2 руководства и пособия для врачей, 9 журнальных статей ( статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ), 21 тезисы ( из них в международных сборниках).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа изложена на 290 страницах машинописного текста, содержит.... таблиц и.... рисунков (схем). Указатель литературы включает...

отечественных и... зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных Диссертационное исследование базируется на обследовании пациентов, оперированных в отделе хирургии сердца РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского РАМН с 1998 г. по 2008 г..

Среди 4383 больных, оперированных в условиях ИК, СПОН отмечался в 4,7% наблюдений.

В основу работы положено исследование 480 пациентов, из которых у 430 ( 89,6 % ) больных выполнены различные операции в условиях ИК, сопровождавшиеся интра- и послеоперационными осложнениями. Пациенты после операций на сердце, которым выполнена реваскуляризация миокарда без ИК (50 пациентов - 10,4%), служили группой сравнения. Среди пациентов 77 % мужчин и 23 % женщин в возрасте от 16 до 75 лет.

Распределение больных по виду оперативных вмешательств показано в таблице 1.

Таблица Распределение больных по виду оперативных вмешательств.

Название операции Количество пациентов Шунтирование коронарных сосудов 162 (33,7 %) Протезирование восходящей аорты 133 (27,7 %) Протезирование клапанов сердца 80 (16,7 %) Сочетанные операции на клапанах и коронарных 55 (11,5%) сосудах Реваскуляризация миокарда без ИК 50 (10,4%) Всего 480 (100%) Распределение на группы исследования У 430 пациентов, которым выполнялись операции в условиях ИК, отмечены интраоперационные осложнения.

При ретроспективном анализе были выделены две группы:

- больные со СПОН – 206 ( 47,9% ), - больные с интраоперационными осложнениями без развития СПОН – 224 ( 52,1% ).Группы были сопоставимы по полу, возрасту и выполненным оперативным вмешательствам.

СПОН рассматривали при наличии дисфункции 3-х и более систем органов. О наличии дисфункции различных систем органов судили по клинико-лабораторным признакам принятой классификацией R.Bone 1997г..

1.Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления) -продукты деградации фибриногена 1/40: уровень D-димера 2, -ПТИ (протромбиновый индекс) 70%, тромбоцитов 150х10 9/л, фибриногена 2г/л;

2.Острый респиратоный дистресс-синдром -парциальное давление кислорода (рО2а) 71 мм.рт.ст., -билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме, - (индекс оксигенации) р/F 200, -необходимость ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха см Н2О ст., -давление заклинивания легочных капилляров 18 мм.рт.ст 3.Почечная дисфункция -креатинин крови 0.176 ммоль/л, -натрий мочи 40 ммоль/л, -темп диуреза 30 мл/час 4.Печеночная дисфункция -билирубин крови34 мкмоль/л, -увеличение АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланин аминотрансфераза) или ЩФ (щелочная фосфатаза) в 2 раза от нормы 5.Дисфункция ЦНС (центральная нервная система) -менее 15 балов по шкале Глазго Степень тяжести органной дисфункции определяли по шкале J.C.Marshall ( 1995 г. ).

Таблица Тяжесть органной дисфункции по шкале J.C.Marshall ( 1995 г. ).

Показатель Критерий индекс оксигенации (p/F) оксигенирующей функции легких ЧСС х ЦВД / АДср. сердечно- сосудистой системы билирубин сыворотки печеночной функции креатинин сыворотки почечной функции шкала комы Глазго оценки функции ЦНС Число тромбоцитов крови с-мы гемокоагуляции По количеству пораженных органов и систем, а также причинам, приводящим к возникновению СПОН, больные были разделены на две группы:

- группа-1 (n=275) - с поражением более 5 органов и систем ( длительный ИК с кровопотерей, массивная кровопотеря, ИМ/КГШ, ДВС-синдром, анафилактический шок ), - группа–2 (n=155) - 3-5 органов и систем ( аллергические реакции, СОПЛ, гемолиз, длительный ИК ).

Проведено сравнение частоты возникновения летальных исходов у пациентов 3-х возрастных групп ( до 40 лет, 41-60, более 60 лет ).

Лабораторные методы исследования:

-показатели газотранспортной функции крови и кислотно-основного состояния, лактата артериальной крови определяли с помощью анализатора ABL- 625 ( Radiometer, Дания ), - индекс оксигенации (p/F) вычисляли как соотношение парциального давления кислорода артериальной крови к фракционной концентрации кислорода, - биохимические показатели крови определяли на автоанализаторе KONE – ULTRA и KONELAB – 30, Состояние системы естественных антикоагулянтов оценивали по активности АТ III по методике Abildgaard (%).





Тромбоцитарное звено гемостаза – по количеству и агрегации тромбоцитов на АДФ (конечная концентрация АДФ 0,02 ммоль/л).

Коагуляционное звено гемостаза и систему естественных антикоагулянтов исследовали на коагулометре “Coachrome IV” (“Teco”, Германия) с использованием наборов реактивов фирм “Ренам” (Москва) и “Технология-Стандарт” (Барнаул), тромбоцитарное звено гемостаза - на агрегометре “Solar 2110” (республика Беларусь), концентрацию Д-д – на приборе “NycoCard Reader II” (фирма “Axis-Shield PoC AS”, Норвегия), величину гематокрита (Het, %) – на приборе ABL-825 (“Radiometer”, Дания).

Специальные лабораторные исследования проводились 60 пациентам ( по 20 пациентов в каждой группе больных с экстракорпоральными методами детоксикации (ЭКМ )) и включали определение:

уровеня СМ плазмы по методике Babb A., модифицированной Габриелян Н.И., - интенсивности перекисного окисления липидов по концентрации малонового диальдегида методом Mihara M. и Uchiyama M. в модификации Коробейниковой Э.Н., свободнорадикальных свойств плазмы крови методами хемилюминесценции, - коэффициента антиоксидантной активности - уровня интерлейкинов: ИЛ - 6, 8, 10. Определение проводили однофазным иммуноферментным анализом по методу E L I S A с использованием наборов фирмы «BioSource International» (Бельгия) на спектрофотометре E – Liza Mat 3000 фирмы «DRG» (США).

Рассчитывали индекс про- и противовоспалительных интерлейкинов ( ИЛ6/ИЛ10, ИЛ8/ИЛ10).

Для исследования иммунного статуса ( 25 пациентов ) использовали метод проточной лезерной цитометрии на приборе «Bection Dickinson) (США) с использованием антител производства НПУ «Сорбент» (Россия).

Уровень иммуноглобулинов определяли с помощью наборов фирмы «Реафарм» (Россия).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле Калф-Калиф ( 1943 г. ).

Исследования прокальцитонина проводилось с помощью количественного теста и методических рекомендаций фирмы Brahms Diagnostica GMBH (Германия).

У 17 пациентов проведено исследование гормонов щитовидной железы тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин (ТТГ, Т3 общ./своб., Т общ./своб. ) и гормона миоглобина до оперативного вмешательства, после операции и на 1 сутки после операции. Исследование проводили радиоиммунологическим методом.

Анализы выполнялись в отделе трансфузиологии и лабораторных исследований РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (зав. д.м.н, профессор А.А.Рагимов) Методы профилактики и лечения Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение, включающее коррекцию нарушений в системе кровообращения, респираторную терапию, антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, энтерально-парентеральную поддержку, экстракорпоральную детоксикацию.

У 385 обследованных пациентов, после операций с ИК, были применены методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКМ). Из них:

224 больных (58,2%) имели различные интраоперационные осложнения, но при этом СПОН не развивался и 161 пациент (78,2%) со СПОН.

Из методов экстракорпоральной детоксикации выполнялись:

изолированный плазмаферез (ПФ) у 235 пациентов (61%), изолированная ультрагемодиафильтрация (УГДФ) - у 50 (13%) больных, комбинированная терапия выполнена у 100 обследованных (26%).

Абсолютными показаниями для проведения УГДФ явились:

- задержка жидкости ( олигоурия – анурия, в течении 6 часов ), - тенденция к увеличению уровня калия плазмы, Относительными показаниями считались:

-увеличение уровня креатинина более 50% от исходных значений, -метаболические расстройства по типу гиперлактатемии и гипер гликемии, вторичной полиорганной недостаточности, -признаки преимущественно почечной.

Все процедуры проводили в режиме вено-венозной УГДФ по схеме предилюции через двухпросветный катетер GamCat 8 F («Гамбро» Швеция) в яремной вене на аппарате PRISMA, расходными материалами М100 PRE SET. В качестве диализирующей жидкости и жидкости возмещения использовали стандартные растворы фирмы «HOSPAL». Антикоагуляцию проводили со скоростью 500-1000 ед гепарина/час, ориентируясь на показатели время свертывания по Ли-Уайту и АСТ. Скорость кровотока составляла 140 мл/час, диализата 2500мл/час, замещающего раствора мл/час, объем отжима от 50 до 100 мл/час.

Абсолютными показаниями для проведения изолированного ПФ были:

- выраженные аллергические реакции, включая анафилактический шок, - внутрисосудистый гемолиз крови ( более 150 мг% ), - развитие ДВС- синдрома.

Относительными показаниями явились:

- длительный ( более 160 мин.) период ИК, - массивные кровопотери и гемотрансфузия, - комбинация длительного ИК и массивной кровопотери, - сохраняющееся в динамике увеличение уровня лактата артериальной крови, - гиперферментемия, гипербилирубинемия, - СОПЛ, кишечная недостаточность.

ПФ выполнялся аппаратным методом на сепараторах крови «Ultralite» и «PCS-2» (фирма «Haemonetics», США), в основе действия которых прерывисто-поточная центрифужная методика. Тип доступа – одноигольный.

В качестве стабилизатора крови использовали 4-х % раствор цитрата натрия.

Плазмаферез проводился по программе, которая устанавливалась перед процедурой индивидуально с учетом массы тела больного, уровня гематокрита и параметров гемодинамики. Объем удаляемой плазмы составил 31 - 32 мл/кг массы тела пациента (0,7 и более ОЦП). Объем заместительной инфузионной терапии составлял 75 % - 150 % удаленного объема плазмы.

Осложнения были отмечены в 5 случаях (3 %). Это были кратковременные эпизоды гипотензии во время эксфузии крови.

В зависимости от времени начала ПФ пациенты разделены на следующие группы:

-группа (n = 35) – пациенты с СПОН, у которых ПФ выполнялся в первые 2 – 6 часов после операции;

- группа (n = 37) – пациенты с СПОН, у которых ПФ осуществлялся через 16 - 20 часов после операции;

Комбинированная терапия осуществлялась или параллельно через контур аппарата, либо последовательно.

Показаниями для проведения комбинированной терапии были :

- наличие аллергической реакции, внутрисосудистого гемолиза, длительного ИК и массивной кровопотери, внезапные остановки кровообращения, выраженные признаки метаболических нарушений, вторичная печеночно-почечная недостаточность, энцефалопатия.

Длительность и объем процедуры определяли, в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей и степени тяжести состояния состояния.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью ППП «Statistica 6.0 for Windows». Результаты представлены как М±м (среднее значение ± математическая ошибка). Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости p0,05.

Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимости p0,05.

Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляции Пирсона (r) и его значимости (p). Коэффициент считали достоверным и значимым при p0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Причины возникновения СПОН и активация СВО при операциях в условиях ИК Основные причины возникновения СПОН после сердечно сосудистых операций в условиях ИК представлены в таблице 3.

Данные осложнения встречались в наших исследованиях от 6 до 25 % случаев. Как видно из таблицы 2, преимущественное значение для возникновения СПОН имеет длительность ИК с интраоперационным кровотечением. Средняя продолжительность ИК при этом осложнении составляла 269 ± 36 мин., что было достоверно выше, чем тот же усредненный показатель в других группах (128 ± 11 мин.). Объем кровопотери у пациентов с длительным ИК и кровотечением составлял ± 520 мл и, по сравнению с усредненным объемом кровопотери в других группах 1603 ± 106 мл, был достоверно выше.

У больных с длительным ИК (без массивной кровопотери) время ИК составило 222 ± 10 мин., что было достоверно меньше, чем у больных с длительным ИК и кровопотерей. Объем кровопотери также достоверно отличался между этими группами (1100 ± 100 мл и 4200 ± 520 мл, соответственно).

В случаях с массивным кровотечением объем кровопотери составил ± 1140 мл, что достоверно превышало показатель в группе с сочетанием длительного ИК и кровотечения. Длительность ИК была достоверно (106 ± мин.) ниже, чем в других группах.

Инфаркт миокарда наблюдался только у пациентов после КШ.

В 46,7% случаев ИМ осложнился КГШ.

Признаки ДВС – синдрома чаще отмечались у пациентов с явлениями геморрагии. Объем интраоперационной кровопотери у больных с ДВС синдромом составлял 3400 ± 700 мл и был достоверно выше, чем у других групп пациентов, кроме больных с длительным ИК в сочетании с кровопотерей и пациентов с массивным кровотечением.

Гемолиз в плазме крови более 150 мг% встречался у пациентов с ДВС – синдромом в 20% случаев, в 28,5% - у пациентов с массивным кровотечением и в 22,2% - при аллергической или анафилактической реакции.

Таблица Причины возникновения СПОН в послеоперационном периоде после операций в условиях ИК Причины n % Длительное ИК и кровотечение ( ИК более 180 мин, 100 23, объем кровопотери более 20 мл/кг ) Массивная кровопотеря ( более 40 мл/кг ) 68 15, Длительное и/или повторное ИК ( более 170 мин ) 50 11, Периоперационный ИМ с нарушениями гемодинамики и/или 54 12, КГШ Аллергические реакции и анафилактические шоки 40 Нарушения в системе гемостаза : 69 ДВС – синдром 43 Внутрисосудистый гемолиз 26 СОПЛ, на фоне ДВС-синдрома, гемолиза, кровотечения и др. 49 11, причин ИТОГО 430 Анафилактические шоки сочетались с повышенным объемом кровопотери (2533 ± 54 мл), что было достоверно выше, чем у больных с аллергическими реакциями.

СОПЛ встречался наиболее часто (33,3%) у больных с массивным кровотечением (1756 ± 124 мл), при кардиогенном шоке - в 22,2%, при возникновении аллергических реакций и анафилактического шока - в 22,2%, и в 11,1% случаев у больных с развитием ДВС - синдрома и гемолиза.

Описанные выше причины приводят к активации СВО, одним из проявлений которого является стимуляция выработки про- и противовоспалительных цитокинов, а также нарушение их баланса.

Уровень и баланс про- и противовоспалительных цитокинов при операциях в условиях ИК Содержание ИЛ 6 было повышено в группе пациентов с развитием СПОН и у пациентов с осложнениями, но без развития СПОН ( 344,8± 61, 381,3± пг/мл, соответственно) что достоверно отличается от нормальных показателей (5,2 ± 0,3 пг/мл).

Послеоперационный уровень ИЛ 8 у всех пациентов не различался.

Концентрация ИЛ 10 была повышена и достоверно превышала значения этого показателя в сыворотке здоровых доноров (1,5 ± 0,7 пг/мл).

Выявлена достоверная зависимость между уровнем ИЛ 10 и последующим развитием СПОН ( 56,2±21,3, 130,7±30,7 пг/мл, cоответственно ).

Индекс про- и противоспалительных интерлейкинов был выше, практически в 2,1 раза, в группе со СПОН ( 6,2 и 2,9, соответственно), чем в группе больных с послеоперационными осложнениями без последующего развития СПОН.

Данный факт свидетельствует, о том, что у пациентов с послеоперационной СПОН выброс провоспалительных цитокинов преобладает над выбросом противовоспалительных факторов.

Полученные данные демонстрируют тот факт, что в генезе развития тяжелых нарушений в послеоперационном периоде на фоне активации СВО существенное значение занимает дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами.

На рис. 1 и 2 показано сравнение уровня ИЛ 6 и ИЛ 10 у больных со СПОН и без СПОН, при кровотечении и длительном ИК.

Полученные данные демонстрируют тот факт, что в генезе развития тяжелых нарушений в послеоперационном периоде на фоне активации СВО существенное значение занимает дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами.

На рис. 1 и 2 показано сравнение уровня ИЛ 6 и ИЛ 10 у больных со СПОН и без СПОН, при кровотечении и длительном ИК.

378±46*,# 354±6 698±23* 695±13# 20±4,3 138±15* 39,1±7# 70±32# ИЛ пг/мл 300 ИЛ СПОН без СПОН СПОН без СПОН более 20 мл/кг менее 20 мл/час Рис.1.Сравнение уровня цитокинов у пациентов при СПОН и без СПОН при различных объемах кровопотери У больных со СПОН при увеличении объема кровопотери отмечается достоверное снижение уровня ИЛ 6 и ИЛ 10. У больных без наличия СПОН уровни интерлейкинов достоверно увеличиваются при нарастании объема кровопотери.

Анализ баланса между про- и противовоспалительными цитокинами ( таблица 4), подтверждает тот факт, что вне зависимости от объема кровопотери у больных со СПОН индекс соотношения ИЛ 6 / ИЛ значительно выше, чем у пациентов без СПОН. Происходит это за счет повышения активности 600 675±62 431±61* 491±103# 469± пг/мл ИЛ 300 ИЛ 41±6 118±38* 18±4# 81±27* СПОН без СПОН СПОН без СПОН менее 170 мин.

более 170 мин.

Рис.2. Сравнение уровня цитокинов со СПОН и без СПОН в зависимости от длительности ИК *- у пациентов со СПОН и без СПОН, # - между группами провоспалительного звена. Одинаковый уровень индекса соотношения ИЛ 6 к ИЛ 10 у больных без СПОН, показывает, что параллельное увеличение и снижение уровней цитокинов происходит в зависимости от объема кровопотери. Снижение уровней про- и противовоспалительных интерлейкинов при нарастании объема кровопотери у больных со СПОН и прямопротивоположная реакция у пациентов без СПОН, позволяют думать о снижение активности обоих звеньев цитокиновой реакции при массивном кровотечении.

Более низкие значения ИЛ 6 и ИЛ 10 у пациентов со СПОН, при наличии массивной кровопотери ( 3,400±193 мл. ), по сравнению с пациентами без СПОН, по видимому связаны с истощением запасов данных цитокинов и подавлением их выработки. Данный факт, так же может быть подтвержден тем, что у больных с менее выраженной кровопотерей ( 1,207±93 мл. ) отмечается противоположная реакция.

Наличие того факта, что у пациентов со СПОН при ИК больше 170 мин., уровень ИЛ 6 был выше, а ИЛ 10 ниже, чем у пациентов без СПОН, говорит о том, что при наличии СПОН более выражена реакция провоспалительного пула цитокинов. При отсутствии развития СПОН в послеоперационом периоде значительно сильнее проявляется противовоспалительный ответ.

Изменения ИЛ 6 и ИЛ 10 у больных со СПОН и без СПОН, при длительности ИК менее 170 мин., позволяют говорить о большей активации противовоспалительного пула интерлейкинов при данной длительности ИК.

Эти данные подтверждаются и показателем баланса между ИЛ 6 и ИЛ10.

Индекс ИЛ 6 / ИЛ 10 у пациентов без СПОН был ниже, чем у больных со СПОН, как в группе с ИК более 170 мин., так и при ИК менее 170 мин..

Увеличение длительности ИК приводит к увеличению обоих звеньев цитокиновой цепи при СПОН. У больных со СПОН при увеличении продол-жительности времени ИК уровень ИЛ 6 и ИЛ 10 достоверно увеличивается. У больных без СПОН достоверных изменений показателей интерлейкинов при увеличении длительности ИК не получено.

При изучении баланса про- и противовоспалительных интерлейкинов выявлено, что у больных со СПОН и без СПОН соотношение цитокинов не зависит от объема кровопотери. (таб. 3 ).У пациентов с более продолжительным ИК показатель баланса интерлейкинов значительно снижается при наличии СПОН у больных.

Однако, у больных со СПОН, при увеличении объема кровотечения показатели ИЛ 6 и ИЛ 10 снижаются практически в раза. При возрастании длительности ИК эти же показатели увеличиваются в 1,5 и 2 раза, соответственно.

Таблица Соотношение про- и противоспалительных цитокинов при кровотечениях и длительном ИК Кровотечение более 20 Кровотечение менее Показатели мл/кг мл/кг СПОН Без СПОН СПОН без СПОН 17,6 5 17,8 ИЛ 6 / ИЛ10 ИК более 170 мин. ИК менее 170 мин.

СПОН Без СПОН СПОН без СПОН 16,6 3,6 26,96 5, При изучении корреляционной взаимосвязи получены достоверные результаты при сравнении объема кровопотери и длительности ИК с соотношением ИЛ 6 / ИЛ 10 ( r=0,79, р=0,002, r=0,869, р=0,000 ).

Причины возникновения СПОН при различных сердечно-сосудистых операциях в условиях ИК Как показано в таблице 5, основными причинами возникновения СПОН при операциях на аорте явились: длительный ИК с массивной кровопотерей (206±7 мин.,4,7±0,8 л), массивное кровотечение (129±8 мин., 6,4±1,3 л), СОПЛ.

Причиной развития геморрагии являлись не только технические особенности оперативного вмешательства, но и сопутствующие патофизиологические процессы, которые могли появляться как самостоятельно, так и продуцировать друг друга. Среди них зафиксировано максимальное число случаев анафилактических шоков и аллергических реакций при операциях на аорте, что, по видимому, связано с применением большого количества эритроцитарной массы и кровезаменителей, а так же других белковых препаратов. Неизбежным спутником массивной кровопотери являлись внутрисосудистый гемолиз и ДВС-синдром.

Таблица Основные причины возникновения СПОН после различных сердечно-сосудистых операций ( % ) Названия Аорта КШ Кл. оп. Комб. оп.

Дл.ИК и кров. 39 8 17 Кровотеч. 21 8 22 -- Дл. ИК --- 13 22 Нар.с-мы гемостаза 12 19 6 -- Алл. и ан. р-ции 15 10 --- -- СОПЛ 13 11 33 ИМ/КГШ --- 31 --- -- У больных с коронарным шунтированием (КШ), ведущими причинами СПОН явились: инфаркт миокарда / кардиогенный шок, длительное ИК (222 ± 19 мин.). Основными причинами его возникновения являются тромбоз коронарных шунтов или реконструируемой артерии или спазм внутренней грудной артерии. Так же немаловажное значение имеет состояние дистального русла с невозможностью полной реваскуляризации миокарда.

Практически все пациенты с ИБС в дооперационном периоде находятся на терапии дезагрегантами, в связи с этим, одним из осложнений является нарушение системы гемостаза (ДВС-синдром, острый гемолиз), сочетание длительного ИК с массивным кровотечением (219 ± 15 мин., 2,4 ± 0,2 л), анафилаксические реакции и СОПЛ. Интраоперационная кровопотеря, в большинстве случаев, связана с геморрагией из места аортальных анастомозов и ложа маммарной артерии.

Операции на клапанах сердца отличались длительным периодом ИК (211 ± 13 мин.) и кровотечением (3,4 ± 1,1 л.), комбинацией длительного ИК и кровотечения (335 ± 41 мин., 4,2 ± 1,6 л), а также ДВС-синдром. По видимому, с этим и связано наличие максимального числа случаев развития СОПЛ у этой категории больных. Так же необходимо учитывать наличие легочной гипертензии при поражении клапанного аппарата сердца.

При комбинированных операциях основными причинами развития послеоперационного СПОН явились длительный ИК с массивной кровопотерей (325 ± 18 мин., 3,8 ± 0,8 л.) и длительный ИК без кровотечения ( 211 ± 13 мин., 1,3 ± 0,2 л. ). В этой группе длительность ИК была максимальной среди обследованных больных со СПОН. Объем кровопотери колебался на уровне максимальных значений при кардиохирургических операциях, уступая только кровопотере при операциях на аорте. С этим, видимо, связано и развитие СОПЛ, часто наблюдаемое при операциях этого типа.

Средние значения длительности ИК и объема кровопотери при различных сердечно-сосудистых операциях показаны в таблице 6.

Таблица Длительность ИК и объем кровопотери при различных сердечно-сосудистых операциях Операции АОРТА n=133 КШ n=162 Кл. оп. n=80 Ком. оп. n= Дл. ИК, мин. 141 ± 20 147 ± 20 164 ± 49 288 ± 38 *, Об. кров., л. 4,0 ± 0,9 1,6±0,3 2,7 ± 0,5 2,4 ± 1, * - 1, 2 и 4 группами, - 3 и 4 группами, - 1 и 2 группами.

Как видно из таблицы 5, максимальная длительность ИК отмечалась у пациентов с комбинированными операциями. Максимальный объем интраоперационной кровопотери наблюдался при операциях на аорте.

Уровень и баланс про- и противовоспалительных цитокинов после различных сердечно-сосудистых операций в условиях ИК.

При рассмотрении индекса про- и противовоспалительных цитокинов при различных оперативных вмешательствах получено, что максимальные значения ИЛ 6 / ИЛ 10 определяются в группе больных с операциями на клапанах и КШ ( 9,9 и 8,4, соответственно ). Минимальное значения определяются в группе больных с операциями на аорте ( 2,9 ).

Рассматривая реакцию цитокинового звена гомеостаза при различных оперативных вмешательствах, можно сделать следующие выводы.

При всех сердечно-сосудистых операциях отмечается значительное увеличение уровня провоспалительного пула интерлейкинов.

Противовоспалительные цитокины также повышаются во всех группах больных, однако при операциях на аорте их увеличение достоверно выше, чем в группах с КШ и операциях на клапанах сердца. Наименьшее значению индекса между ИЛ 6/ИЛ 10 определяется при операциях на аорте.

При операциях КШ и клапанных операциях значительно больше выражена провоспалительная реакция цитокинов.

Выделенные основные причины возникновения СПОН при различных операциях с ИК, вне зависимости от типа оперативного вмешательства, приводят к дезрегуляции в системе медиаторов воспаления.

Клинико-лабораторные показатели у больных со СПОН Индекс оксигенации у больных со СПОН в первые сутки после оперативного вмешательства.

При исследовании p/F получено, что, после оперативных вмешательств, осложнившихся СПОН, его показатель снижается до 200±40. В последующем ( через 6 часов после операции) достоверно не изменяется и составляет 220±30. У больных без СПОН индекс оксигенации был достоверно выше (275±20), чем у больных со СПОН. К концу первых суток индекс оксигенации в обеих группах достоверно не изменялся и составлял, соответственно 230±20 и 268±200. Выявлена корреляционная взаимосвязь между индексом оксигенации и уровнем выброса провоспалительного цитокина ИЛ 8 ( r = 0,848, при р = 0,000 ).

Содержание лактата и глюкозы артериальной крови у пациентов со СПОН после операций в условиях ИК (рис.3).

У всех пациентов с наличием интраоперационных осложнений после операции отмечается увеличение уровня лактата артериальной крови.

Максимальное его значение зафиксировано через 6 часов после оперативного вмешательства, как в группе пациентов со СПОН, так и без СПОН. В последующем уровень лактата постепенно снижается в обеих группах. И через сутки после операции в группе пациентов без СПОН уровень лактата приходит в физиологическую норму.

СПОН без СПОН 8,5±1,2 10,2±0,8* 7,9±1,2* 5,0±0,9* 4,3±0, ммоль/л 6 4,9±0,9* 4,0±0,6* 1,7±0,2* п/о 6 час 12 час 24 час Рис.3. Сравнение уровня лактата артериальной крови у пациентов со СПОН и без СПОН в первые сутки после операции (n=50) *- различия между группами при динамическом наблюдении Получены достоверные различия между значениями лактата на различных этапах исследования в течение 24 часов после операции между пациентами со СПОН и без него.

Максимальное значение лактата артериальной крови наблюдается у пациентов с кардиогенным шоком и длительным ИК с кровотечением (14,5±1,8, 12±1,1 ммоль/л, соответственно). Минимальное значение лактата определялось у больных с массивным кровотечением (5,4±0,6 ммоль/л).

Найдена взаимосвязь между показателем интенсивности ХЛ и уровнем лактата артериальной крови r= 0,8, при р = 0,001.

На рис.4 видно, что в течении 24 часов после операции уровень лактата и глюкозы значительно превышали нормальные значения этих показателей.

В первые 6 часов отмечено их параллельное увеличение, а в дальнейшем постепенное снижение. При этом получена стойкая корреляционная взаимосвязь.

12,5±0,1 10,8± 0, 11,7± 0, глюкоза r=0,67, p=0, лактат 6,3± 0, 6,3± 0,1 4,6±0, п/о 6 часов 24 часа Рис.4. Динамика и корреляционная взаимосвязь между уровнем лак-тата и глюкозы артериальной крови (ммоль/ л) у больных со СПОН (n=50) - различие показателей в динамике Результаты исследования средних молекул, перекисного окисления липидов и хемилюминесценции.

Активация перекисного окисления липидов отмечалась во всех группах пациентов. Тем не менее, содержание СМ у больных со СПОН было достоверно выше (0,42 0,01 ед. оптич. плот., чем у пациентов без СПОН (0,37 0,01 ед. оптич. плот.), а также показателя нормальных значений (N =0,24 ед. оптич. пл.).

Уровень МДА у пациентов с развитием СПОН и без его развития был достоверно повышен (2,65 0,07, 2,63 0,03 нмоль/мл, соответственно) в первые часы послеоперационного периода, по сравнению с нормальными значениями (N = 2,25 0,25 нмоль/мл).

Интенсивность показателя ХЛ у больных со СПОН была достоверно ниже, чем у пациентов без СПОН (26 0,9, 30,31 0,97, соответственно ).

В процессе исследования были изучены показатели биохимии крови (таблица 7).

Средние значения общего билирубина, АСТ(аспартатаминотрансфера за), АЛТ (аланинаминотрансфераза), КФК (креатинфосфокиназа), ЛДГ (лак татдегидрогеназа), -амилазы, креатинина крови у пациентов с наличием СПОН были достоверно выше, чем у пациентов без наличия СПОН и пациентов с операциями без ИК.

У пациентов с осложненным послеоперационным периодом, но без наличия СПОН отмечалось увеличение уровня АСТ, АЛТ, - амилазы и креатинина, по сравнению с больными без ИК.

Таблица Сравнение биохимических показателей крови в первые послеоперационные сутки у больных со СПОН и без СПОН Показатели без СПОН (n=150) со CПОН(n=150) без ИК(n=50) Об. Бил. (ммоль/л) 18 2 29 3 16 АСТ (Ед/л) 82 8 156 22 59 АЛТ (Ед/л) 27 10 66 12 22 КФК (Ед/л) 526 56 746 59 541 ЛДГ (Ед/л) 796 40 943 66 693 -амилаза (Ед/л) 606 115 1462 350 254 Креат. (ммоль/л) 140 11 150 12 95 – 1 и 2 гр., 2 и 3 гр., - 1 и 3 гр.

Показатели свертывающей системы крови у больных со СПОН после ИК.

Уровень тромбоцитов, АТ111 (антитромбин 111,%) достоверно снижался к 3-м послеоперационным суткам (78±7, 68±5%, соответственно ).

Протромбиновый индекс и ПДФ (продукты деградации фибриногена) достоверно не изменялись. Уровень фибриногена постепенно увеличивался и к третьим суткам и достоверно превышал уровень первоначального значения (5,8±0,4г/л).

Показатели иммунного статуса у пациентов при СПОН после ИК.

У больных со СПОН отмечается гиперактивность иммунного ответа с увеличением Тх до 46,2±3,7 и снижением Тс до 9,1±2,3 %. Индекс Тх/Тс повышается в 2 раза. Показатели гуморального ответа на острой фазе СПОН существенно не меняются.

Уровень С – реактивного белка в послеоперационном периоде был повышен в 5-6 раз по сравнению с нормой (57,5±11,7 ед.).

У группы больных был исследован уровень гормона прокальцитонина ( см. таблицу 7 ).

Как видно из таблицы 8, уровень прокальцитонина, тяжесть состояния по шкале Маршала у больных со СПОН были достоверно выше, чем у пациентов без СПОН. Этому соответствовал и уровень летальности.

Таблица Уровень прокальцитонина у больных со СПОН и без СПОН в 1 – 2 сутки после операции (n=33) Прокальцитонин нг/мл Летальность% Показатель Баллы 3,2 ± 0,9 15,5±1, СПОН 0,7 ± 0,25 11,1±0, без СПОН р 0,02 0,01 -- Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных со СПОН после ИК.

В первые послеоперационные сутки ЛИИ был в пределах нормы ( 0,9±0,2).

В последующем, ЛИИ достоверно увеличивался к 3-м суткам и достоверно снижался к 6-7 суткам ( 12,6±1,8 и 4,6±0,95, соответственно ).

При сравнении ЛИИ у больных с летальным исходом и выживших больных получена достоверная разница по результатам на 6- 7 сутки (3,6±0,4,7,4±0,6, cоответственно ). У пациентов с сохраняющимся в течении 7-ми суток высоким ЛИИ летальный исход наблюдается в 35, % случаев.

При исследовании уровня миоглобина получено достоверное многократное его увеличение в первые часы после операции ( 70,1±53,5, 3520±1352 мг/л) по сравнению с его нормальными значениями до операции.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

У 75% больных со СПОН были выявлены нарушения ЖКТ, выражавшиеся в нарушение моторики ЖКТ с развитием динамической кишечной непроходимости. У 18 пациентов с нарушением функции ЖКТ (21,4%) диагносцирован геморрагический гастрит и стресс-язвы различных отделов ЖКТ.

Нарушения функции центральной нервной системы Как известно, операции в условиях ИК нередко сопровождаются нарушением деятельности ЦНС. В нашем исследовании дисфункция ЦНС отмечена у 69% пациентов.

Основными проявлениями нарушения деятельности ЦНС были:

метаболическая энцефалопатия – 92,5%,эпилептические припадки – 4,2%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)- 3,3 %.

Сравнение клинико-лабораторных показателей у пациентов с раз личными причинами возникновения СПОН после опера-ций с ИК Проведено сравнение лабораторных показателей в группе 1 и 2.

Как видно из результатов приведенных в таблице 9 у пациентов 1-ой группы значения большинства клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде были достоверно повышены, по сравнению с больными 2-ой группы. Исключения составили индекс оксигенации, который был снижен в обеих группах и достоверно не отличался между ними и уровень общего билирубина, который был повышен в обеих группах.

Значения амилазы и креатинина крови были достоверно выше во 2 группе.

Однако, несмотря на то, что по большинству клинико-лабораторных показателей получены достоверные изменения между двумя группами, воздействие каждой из причин возникновения СПОН имеет свои индивидуальные последствия.

В группе пациентов, где причиной СПОН явился длительный ИК (269±36мин.) и кровотечение (42±5,2мл/кг) (23,3% пациентов ), преимущественно отмечались нарушения свертывающей системы крови со снижением количества тромбоцитов (77±15 х10 9/л ), явления умеренной почечно-печеночной недостаточности с повышением уровня креатинина крови (194±19 ммоль/л ), АЛТ, АСТ, КФК в 2-3 раза и ЛДГ в 8-10 раз выше нормы (81 ± 42, 173 ± 57, 732 ± 154, 1128 ±127 ед/л, соответственно ).

Нарушения в ЦНС характеризовались случаями энцефалопатии ( 40 % ) и у одного пациента ( 3,5 % ) ОНМК. Дисфункция ЖКТ проявлялась парезом кишечника в 42,8% и стресс-язвами в 11% наблюдений.

Таблица Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у больных со СПОН после воздействия различных интраоперационных осложнений Показатели 1-ая ГРУППА 2-ая ГРУППА Р КГШ,АН.Ш.,Дл.ИК Гемолиз,СОПЛ, ДЛ.ИК, и кр., кров.,ИМ, аллерг.р-ции ДВС n=275 n= Лактат арт.ммоль/л 0, 8,5 0,5 6,8 0, Об. белок г/л 0, 52,4 0,8 56,9 1, Альбумин г/л 0, 29,9 0,6 32,4 0, АСТ ед/л 0, 311 34 220 АЛТ ед/л 0, 354 81 122 КФК ед/л 0, 977 110 661 ЛДГ ед/л 0, 1394 84 1110 Амилаза ед/л 0, 1393 98 1772 Креатинин ммоль/л 0, 211 21 399 Тромбоциты х 10 9/л 0, 98,95 12 140 Массивная интраоперационная кровопотеря ( 62 ± 11 мл/кг ) ( 15,8% больных) способствовала значительной дисфункции органов и характеризовалась явлениями печеночно-почечной недостаточности ( АСТ – 521 ± 186 ед/л, АЛТ – 368 ± 150 ед/л, КФК – 1403 ± 393 ед/л, ЛДГ – 1646 ± 575 ед/л, креатинин плазмы – 233 ± 82 ммоль/л ). Уровень тромбоцитов снижен до 87 ± 23 х10 9/л. Метаболическая энцефалопатия наблюдалась в 59,6 % наблюдений. ОНМК встречалось в 10,5% случаев. Парез кишечника, как следствие дисфункции ЖКТ, зафиксирован у 83,4% пациентов. Язвенные кровотечения зарегистрированы так же в 10,% случаях.

У больных, где ранний послеоперационный период осложнился ДВС синдромом (10%), соответственно имели место нарушения в системе коагуляции, с тенденцией к коагулопатии потребления ( тромбоциты 92 ± х10 9/л, ПДФ 25 ± 3 мкг/мл, АТ 111 - 78 ± 3,1%, фибриноген 3,9 ± 2,1 г/л ), снижение оксигенирующей функции легких с падением индекса оксигенации до 2,1 ± 0,1, признаки выраженной печеночно-почечной недостаточности с возрастанием общего билирубина, сывороточных ферментов плазмы крови ( об.билирубин – 55,3 ± 2,2 мкмоль/л, АСТ –662 ± 221, АЛТ – 402 ± 149, КФК – 1427 ± 278, ЛДГ – 1791 ± 435 ед/л, соответственно ) и креатинина крови до 195 ± 16 ммоль/л. Пациенты с развитием ДВС-синдрома имели высокий процент нарушений функции ЦНС ( энцефалопатия - 82,3%, ОНМК –8,3% ).

У пациентов с внутрисосудистым гемолизом (6%) чаще всего встречались явления умеренной печеночно-почечной недостаточности, с увеличением уровня общего билирубина, АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ ( 51,5 ± 1, мкмоль/л, 116 ± 28, 81 ± 7, 663 ± 273, 839 ± 119 ед/л, соответственно ) и умеренным увеличение уровня креатинина ( 155 ± 5 ммоль/л ).

Аллергические и анафилаксические реакции сопровождаются печеночно-почечной недостаточностью со значительным увеличением общего билирубина, уровня сывороточных ферментов ( 28,4 ± 5,7 мкмоль/л, 481 ± 182, 332 ± 99, 719 ± 127, 1606 ± 297 ед/л, соответственно ) и креатинина крови ( 243 ± 11 ммоль/л ). Также отмечено снижение уровня тромбоцитов до 105 ± 14 х 10 9/л и индекса оксигенации до 2,4 ± 0,3.

Нарушения функции ЦНС встречались в 72,2% случаев.

В группе пациентов с ИМ и/или кардиогенным шоком (12,5%) преобладали явления сердечно-сосудистой недостаточности, нередко требовавшие подключения вспомогательных методов кровообращения ( ВАБК, ОЛЖ), печеночно-почечная дисфункция: индекс АСТ/АЛТ был 3,7, МВ-КФК – 8,1 ± 0,5%, креатинин крови, в особенности у пациентов с кардиогенным шоком повышался до 211 ± 21,7 ммоль/л, средние показатели КФК и ЛДГ составляли 793 ± 99, 1245 ± 59 ед/л, соответственно, в анализе коагулограммы отмечалась тенденция к гиперкоагуляции. При обеих осложнениях наблюдались случаи энцефалопатии 68,7% и в 6,7% случаев ОНМК. Парез кишечника встречался в 67,2 %.

Больные с СОПЛ (11,4%) характеризовались значительным снижением индекса оксигенации ( 1,7 ± 0,2 ) и выявленными в 93% случаев нарушениями функции ЦНС.

Таким образом, в процессе исследования выявлены основные клинико-лабораторные признаки, ведущие к развитию СПОН и неблагоприятным исходам послеоперационного течения:

интраоперационные осложнения: кардиогенный, анафилактический шок, длительный ИК с кровотечением, массивная кровопотеря, инфаркт миокарда, ДВС-синдром, - уровень лактата артериальной крови через 12-16 часов после операции более 5 ммоль/л, уровень глюкозы более 10 ммоль/л, - 2-3-х кратное повышение уровня сывороточных ферментов и креатинина крови через 12-16 часов, - повышение уровня прокальцитонина до 3-4 нг/мл ко вторым суткам, - С-реактивный белок более 50, - ЛИИ к 6-7 суткам более 7.

Анализ степени тяжести и уровня послеоперационной летальности у пациентов со СПОН Из таблицы 10 видно, что наибольшее число баллов по шкале Маршала в первые послеоперационные сутки наблюдается у пациентов 1-ой группы.

Данные осложнения чаще других приводят к летальным исходам.

Максимальное число летальных исходов наблюдалось при кардиогенном шоке, массивной кровопотере, инфаркте миокарда, анафилаксическом шоке и длительном ИК с кровопотерей.

В группах 1 и 2 была изучена степень поражения систем органов в зависимости от причин возникновения СПОН ( таблица 11).

Из данной таблицы видно, что тяжесть поражения органов и систем органов при влиянии осложнений 1-ой группы выражена достоверно больше, чем при действии факторов 2-ой группы. В обеих группах отмечена наибольшая заинтересованность сердечно-сосудистой системы (ССН), ЦНС и системы дыхания(ДН).

Таблица Степень тяжести по шкале Маршала, количеству пораженных систем органов и уровню летальности при различных интраоперационных осложнениях.

Осложнения Баллы К-во пор. орг. Летальн.

КГШ 15,4 ± 1,3 5,9 ± 0,6 78 % Массивная кровоп. 13,5 ± 1,1 5,9 ± 0,3 63 % ИМ 14,5 ± 1,8 5,5 ± 0,5 50 % Дл ИК и кров. 13,7 ± 0,5 5,8 ± 0,4 50 % Анафил. Шок 15 ± 0,4 6,5 ± 0,5 50 % Аллер.р-ции 12,6 ± 0,5 5,4 ± 0,7 40 % Дл. ИК 12,1 ± 0,9 5,3 ± 0,2 36 % ДВС-синдром 15,1 ± 1,0 6,5 ± 0,6 33 % Гемолиз 11,2 ± 1,0 5,0 ± 0,6 33 % СОПЛ 10,2 ± 0,7 4,5 ± 0,3 28 % 0,929, при р= 0, R Таблица Сравнение степени поражения органов и систем органов при различных интраоперационных осложнениях.

Ослож. ССН ДН Печ.Н Поч.Н Нар. св. ЦНС 3,2±0,2 2,8±0,004 1,5±0,1 2±0,2 1,4±0,1 3,3±0, группа 2,7±0,2 2,4±0,2 1,1±0,2 1,4±0,2 0,7±0,1 2,7±0, группа Р 0,01 -- 0,05 0,05 0,000 0, Влияние количества пораженных органов и систем на тяжесть состоя ния и число летальных исходов.

Частота СПОН при поражении различного количества органов и систем колебалась от 8% до 58%. С увеличением числа пораженных систем органов увеличивалась и степень тяжести состояния пациентов.

Процент летальных исходов и степень тяжести органной дисфункции при поражении различного числа систем органов были также минимальны в группе с поражением 3-х систем органов (7,6±0,4 – 13%). С увеличением числа пораженных систем органов ( 4 и 5 систем ) процент летальности возрастает ( 10,7±0,4 – 31%, 13,5±0,7 – 47% ), и достигает максимальных величин в группе с дисфункцией 6-7 систем органов (15,3 ±0,5 – 70% ).

Данные факты подтверждает, полученная достоверная корреляционная взаимосвязь ( r = 0,680, при р = 0,05 ) между числом случаев СПОН и тяжестью по шкале Маршала при поражении различного числа систем органов и достоверная взаимосвязь между тяжестью состояния пациентов и процентом летальных исходов у пациентов со СПОН.

В работе были проанализированы причины влияния интраоперационных осложнений на тяжесть состояния пациентов и процент летальных исходов у больных со СПОН при различных операциях с ИК.

Из таблицы 12 видно, что при всех оперативных вмешательствах получена достоверная разница между степенью тяжести выживших пациентов и пациентов с летальным исходом (9,9 ± 0,9,14,7±0,6, соответственно ).

После рассмотрения полученных результатов, можно предположить, что основными причинами развития СПОН, степени тяжести СПОН и послеоперационной летальности являются: интра- и послеоперационные кровотечения и связанные с ними нарушения в системе коагуляции ( ДВС синдром, внутрисосудистый гемолиз ), ИМ с изменениями гемодинамики и/или КГШ, анафилактические шоки, с развитием циркуляторной гипоксии, а также длительность периода ИК. Тяжесть состояния пациентов нарастает с вовлечением в процесс наибольшего числа органов. Летальность также напрямую зависит от степени тяжести СПОН.

Таблица Степень тяжести пациентов по шкале Маршала и процент летальности в зависимости от интраоперационных причин возникновения СПОН при различных сердечно-сосудистых операциях Осложнения Баллы % летальн.

Коронарное шунтирование 15.4 ± 1, Кардиогенный шок 77, 13.8 ± 1, Дл. ИК и Кровопотеря 12,3 ± 1, Массивная кровопотеря 15 ± 1, Гемолиз 66, 14,5 ± 1, Периоперац. ИМ Операции на аорте 15.5 ± 1, ДВС-синдром 6 ± 1* Гемолиз 14,2 ± 0, Массивная кровопотеря Операции на клапанах сердца 18,7 ± 1, Дл. ИК и Кровопотеря 10,5 ± 1, Массивная кровопотеря 10,8 ± 1, Длительный ИК Комбинированные операции 13,5 ± 2, Длительный ИК 11,7 ± 2, Дл. ИК и Кровопотеря 33, 10,3 ± 1, СОПЛ Частота развития СПОН и уровень летальности при различных операциях показаны на рис.5.

Как видно, минимальное значение этого коэффициента приходится на комбинированные и клапанные операции, максимальное на КШ.

Был проведен анализ степени тяжести по шкале Маршала у выживших больных и пациентов с летальным исходом после различных оперативных вмешательств ( таблица 13 ).

Определенные виды оперативных вмешательств имеют свои приоритетные причины для возникновения СПОН. Для пациентов с КШ это периопеоперационный ИМ с развитием нарушений гемодинамики, КГШ и кровотечения. Для больных с операциями на аорте массивные кровотечения с развитием нарушений в системе свертывания. Исход операций на клапаннах сердца и комбинированных оперативных вмешательств во многом зависит от длительности ИК и объема кровопотери.

Таблица Сравнение степени тяжести между выжившими пациентами и больными с летальным исходом.

Операции Аорта КШ Клап. Оп-ции Комб. Опер.

11,9 ± 0,9 10,4 ± 0,8 7,3 ± 0,9 10 ± 0, Выжившие 14,4 ± 0,8 13,8 ± 0,6 14,3 ± 1,6 16,3 ± 0, Умершие Р 0,05 0,000 0,003 0, 50 50 27 СПОН % ЛЕТАЛЬНОСТЬ % 20 АОРТА КШ ОП.КЛАП. КОМБ.ОП.

Рис.5. Частота СПОН и уровень летальности при различных операциях Суммируя полученные результаты по анализу степени тяжести и уровню летальности после различных оперативных вмешательств, можно отметить, что самую неблагоприятную группу при СПОН составляют пациенты с КШ и операциями на аорте, что подтверждается соотношением числа СПОН и уровня летальности. По степени тяжести наиболее тяжелыми пациентами являются больные с СПОН после комбинированных операций и при операциях на клапанах сердца.

Влияние возраста пациентов на течение послеоперационного периода.

При сравнении процента летальных исходов у пациентов возрастных групп при различных нозологиях, видно, что при всех оперативных вмешательствах максимальный уровень летальности встречается у пациентов в возрасте более 60 лет, причем у больных с операциями на аорте летальность составляет 50%, а при комбинированных операциях 100%.

Подводя итог анализу степени тяжести течения послеоперационного периода у больных со СПОН после операций с ИК, можно заключить, что основными причинами для возникновения органной дисфункции являются ни только отдельно взятое осложнение, а чаще всего параллельно возникающий каскад нарушений гомеостаза организма, тип оперативного вмешательства, число заинтересованных систем органов и возраст пациентов.

Профилактика и лечение СПОН у больных после операций с ИК Снижение влияния интраоперационных факторов риска развития СПОН.

Влияние длительности ИК и обьема интраоперационной кровопотери на развитие СПОН показано в таблице 14.

Как видно из таблицы 14, больные с последующим развитием СПОН ( по сравнению с пациентами без СПОН ) характеризовались более длительным временем ИК в 1,6 раза. Объем интраоперационной кровопотери в данной группе пациентов был достоверно выше в 4,5 раза.

Данные факторы риска привели к тому, что в данной группе пациентов отмечались следующие осложнения:

-достоверно увеличено количество пораженных систем органов ( в 4, раза), -уровень лактата артериальной крови достоверно был в 2 раза выше после операции, -летальность была выше в 3,2 раз, В таблице дополнительно представлены данные по пациентам, где операции выполнялись без применения ИК. Характерно, что в этой группе не встречалось пациентов со СПОН, летальных исходов, объем кровопотери был достоверно ниже в 7 раз, чем при операциях с ИК, в 4 раза снижено число пораженных органов, было достоверно снижено время пребывания в отделение реанимации в 2,5 раза.

Влияние объема интраоперационной кровопотери на выживаемость у больных со СПОН показано в таблице 15.

Рассматривая полученные результаты, необходимо отметить, что в случаях летальных исходов отмечалось, что:

-объем кровопотери достоверно был выше в 2 раза, -объем трансфузии донорской эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы был выше в 2 раза, -достоверно выше тяжесть состояния по шкале тяжести Таблица Влияние длительности ИК и обьема кровопотери (n=480) Показатели ИК (n=430) без ИК (n=50) СПОН без СПОН (без СПОН) n=206 n= Длительность ИК,мин --- 222 10 134 Интраопер. Кров.,л 5309 932 1156 110 774 51, Тромбоциты х10\л 179,7 10,2 + 110 20 143 К-во пораж. с-м 5.6 0.4 1.2 0.1 1.5 0. Лактат а. ммоль\л 2.7 0.3, 10.2 0.8 5.1 0. Койко-дни 6.28 1.25 4.1 0.3 2.5 0.2, Летальность % 61,2 19, - СПОН и без СПОН, - СПОН и без ИК, - без СПОН и без ИК Таблица Влияние на выживаемость объема интраоперационной кровопотери ( n=41) у больных со СПОН Показатели Выжившие 35% Умершие 65% Обьем кровоп. л. 3,18 1,080 5,944 0, Донорская эр.масса л. 0,912 0,245 2,432 0, Донорская плазма л 1,367 0,377 2,689 0, Гемолиз % 6,5 Баллы 12,1 0,6 14,4 0, Влияние гемотрансфузий.

Влияние гемотрансфузий на возникновение интраоперационного гемолиза показано в таблице 16.

Таблица Влияние объема гемотрансфузий на возникновение интраоперационного гемолиза крови.

Об. трансф.(мл) Гемолиз ( 37%), cвоб. Нв – 39,1 5 мг% Без гемолиза (72%) Отмытые эритр. 597,4 151,1 261,9 19, Дон. эрит. масса 726,7 129,4 414,0 55, Увеличение концентрации свободного гемоглобина в плазме у больных с гемолизом связано с большим объемом гемотрансфузий ( р=0,009). Развитие гемолиза достоверно связано с переливанием донорской эритроцитарной массы ( r=0,64 при р=0,01 ), отмытых эритроцитов ( r=0, при р=0,001 ).

В связи с тем, что возникновение интраоперационного гемолиза значительно способствует нарушению микроциркуляции, с последующим возникновением гипоксии, ограничение использования гемотрансфузий поз волило бы снизить возможность возниковения гемореологических осложне ний, а с ними и процент возникновения послеоперационного СПОН.

Коррекция нарушений гемокоагуляции Оперативные вмешательства в условиях ИК оказывают повреждающее действие на количество и функцию тромбоцитов.

Таблица Влияние условий ИК на тромбоцитарное звено гемостаза Условия Тромбоциты Агрегация на АДФ тыс/мкл % Длительн. ИК, мин Более 90 128.3 5.5 23.3 6. Менее 90 153.3 7.0 23.7 8. Темпер.режим Нормотермия 153.0 9.6 19.1 6. Гипотермия 131.3 6.1 25.9 7. Из таблицы 17 видно, что тромбоцитопения была достоверно более выражена при длительном ( свыше 90 минут ) и гипотермическом ИК.

Вместе с тем, ни при одном из исследованных условий операций не было выявлено достоверных различий в агрегационной способности тромбоцитов.

Таким образом, снижение: длительности ИК, объема интраоперационной кровопотери, объемов гемотрансфузий, использование неглубокого охлаждения позволили значительно снизить развитие СПОН и уровень послеоперационной летальности ( с 61,2 до 19,2%).

Использование экстракорпоральных методов детоксикации За период с 1998 по 2008 гг. из 430 пациентов с интраоперационными осложнениями у 385 (89,5%) больных были применены различные методы ЭКМД.

У 224 (52,1%) пациентов ЭКМ применялись превентивно при наличии интраоперационных факторов риска (показания разработаны на основании ретроспектиного анализа ). При этом удалось в последующем избежать СПОН и летальность у данной группы больных составила 19,2%.

При развитии СПОН методы ЭКД применялись как стандартная терапия у 161 (71,8%) пациента. При этом зафиксировано 43% летальных исходов. У 45 пациентов со СПОН ЭКМД не применялись. Летальность составила 61% ( p=0,001).

Показания к применению ЭКМ, у больных с СПОН представлены в таблице 18.

Нами не получено достоверных различий между группами по длительности ИК и послеоперационной кровопотере.

Применение каждой методики определялось наличием определенных органных дисфункций.

Сравнение различных методов ЭКД.

Таблица Показания к применению ЭКМ, у больных с СПОН Показания УГДФ-20(12%) ПФ- 69 (43%) УГДФ+ПФ-72(45%) 168±29 167±17 176± ИК (мин) 3636±470** 2486±322*** 1556±222 **** И/О КРОВОП. (мл) ССН % 52 48*** КШ/ИМ % 15 9*** ОСТ.КРОВООБР. % 15 9 ДВС-СИНДРОМ % 9 9 АЛЛЕРГ. РЕАК. % 14 18 ГЕМОЛИЗ % 9** 27*** ПОЧЕЧНАЯ Н-ТЬ % 78** 25*** ПЕЧЕН. Н-ТЬ % 24** 44*** 52**** 82***,118±54 ** СОПЛ %, p/F 57**,302±45 65****,230± КИШЕЧН.НЕД-ТЬ % 52** 66*** 58**** ПАНКРЕАТИТ % 15 10*** 29**** 5,1±1,2 3,7±0,4 3,4±0,2**** КРЕАТИНИН (мг%) 17,6±3,6** 7,4±0,3*** 10,4±1,3**** ЛАКТАТ ммоль/л **- между 1 и 2 группами, ***- между 2 и 3 группами, ****- между 1 и 3 группами.

Изолированная УГДФ применялась чаще у пациентов, где наблюдались:

1) Максимальная интраоперационная кровопотеря. Объем кровопотери был в 1,5 и 2,3 раза больше, чем в группах с изолированным ПФ и комбинированной терапией, соответственно. Разница в объеме кровопотери между группами с изолированным ПФ и комбинированной терапией составляла 1,6 раза.

2) Максимальный уровень креатинина крови. Он был в 1,5 раза выше, чем в других исследуемых группах. Между группами с изолированным ПФ и комбинированной терапией по уровню креатинина достоверно не отличался.

3) Максимальный уровень лактата артериальной крови превышал этот показатель в 1,4 раза, по сравнению с группой, где применялся изолированный ПФ, и в 0,7 раза с больными, где использовалась комбинированная терапия.

4) Почечная недостаточность, которая встречалась чаще ( в 3 раза ), по сравнению с группой ПФ, и ( в 1,2 раза ), по сравнению с группой комбинированной терапии.

Изолированный ПФ применялся чаще у пациентов, где наблюдались:

1) Печеночная недостаточность, чаще ( в 1,2 раза ), чем при изолированной УГДФ, 2) СОПЛ, который встречался чаще в 1,3 раза, чем при применении УГДФ и комбинировнной терапии, что характеризовалось достоверным снижением индекса оксигенации.

3) Кишечная недостаточность, отмечалась в 1,3 раза чаще, чем в других группах, 4) Аллергические реакции, которые отмечались в 1,3 раза чаще, чем у пациентов других групп, 5) Внутрисосудистый гемолиз, который в 3 и в 4,5раза чаще, чем изолированная УГДФ и комбинированная терапия, соответственно.

При применении комбинированной терапии для пациентов было типично наличие:

1) Сердечно-сосудистой недостаточности, которая встречалась в 1, раза чаще, чем у пациентов других групп. Количество пациентов с КШ/и или ИМ было больше в 1,9 раза больше, чем в группе с УГДФ и в 3 раза, чем у больных с ПФ.

2) Печеночно-почечной недостаточности, которая наблюдалась в 2, раза чаще, чем у пациентов с УГДФ и в 1,2 раза, чем при выполнении ПФ.

3) Острого панкреатита, который дигностировался в 3 раза чаще, чем при ПФ и в 2 раза, чем при УГДФ.

Лабораторные показатели у пациентов со СПОН, которым применялись методы ЭКД показаны в таблице 19.

При сравнение лабораторных показателей были получены достоверные различия по уровню сывороточных ферментов и соотношению про- и противовоспалительных интерлейкинов.

Максимальный уровень АСТ и АЛТ наблюдался у больных, где проводилась комбинированная терапия. Значения сывороточных ферментов были в 2 раза выше, чем у пациентов с ПФ и УГДФ.

Показатель КФК был наиболее высоким в группе пациентов с изолированной УГДФ. Его значения в 1,4 раза превышали значения этого показателя в других группах.

Таблица Лабораторные показатели у пациентов со СПОН, которым применялись различные методы ЭКД ПОКАЗАТЕЛИ УГДФ ПФ УГДФ+ПФ 536±85 480±79 994±92***,**** АСТ Ед.

382±107 367±77 745±92***,**** АЛТ Ед.

1804±286 1206±141 1284±92***,**** КФК Ед.

ИЛ 6/10 5,2 10,7 5, ИЛ 8/10 0,26 0,37 0, **- между 1 и 2 группами, ***- между 2 и 3 группами, ****- между 1 и 3 группами.

Самое высокое соотношение про- и противовоспалительных интерлейкинов наблюдается в группе с изолированным ПФ ( в 2 раза ИЛ 6/ИЛ10 и в 1,2;

1,4 раза ИЛ8/ИЛ10 ), что говорит о значительном повышении пула провоспалительных интерлейкинов, по сравнению с противовоспалительным.

Как видно из таблицы 20, степень тяжести и количество пораженных систем органов, у пациентов которым применялась комбинированная терапия были достоверно выше, чем в группах с ПФ и УГДФ.

Таблица Сравнение степени тяжести, количества пораженных систем органов и летальности у пациентов со СПОН, при применении ЭКМ ПОКАЗАТ ПФ 69 (43 %) УГДФ 20 (12 %) УГДФ+ПФ72 (45 %) 12±0,76 12,5±0,8 14,5±1***,**** БАЛЛЫ 5±0,2** 4,5±0,3 6±0,2*** К-ВО С-М ЛЕТАЛ.% 37,7** 60 43*** **- между 1 и 2 группами, ***- между 2 и 3 группами, ****- между 1 и 3 группами.

Плазмаферез в терапии СПОН Сравнение лабораторных показателей при проведении раннего и отсроченного ПФ показано в таблице 21.

Таблица Сравнение лабораторных показателей при проведении раннего и отсроченного ПФ ПОКАЗАТЕЛИ РАННИЙ ПФ- 48,6 % ОТСРОЧ. ПФ- 51,4 % ИК мин. 225±21 167±17 * И/О КРОВОПОТ. мл 2670±420 1820±560 * ПР.БИЛИР. моль/л 22,1±11 11,2±2,4 * АСТ Ед. 167±34 480±79 * АЛТ Ед. 97±40 367±77 * Креатинин мг% 2,0±0,3 3,2±0,4 * Как видно из полученных результатов, у больных с массивным кровотечением, длительным ИК, высоким уровнем лактата, креатинина крови, выраженным гемолизом, проводился ранний ( до 6-8 часов после операции ) сеанс ПФ. При ретроспективном исследовании у этих пациентов отмечено достоверное повышение сывороточных ферментов крови.

В таблице 22 показано сравнение показателей гомеостаза на первые послеоперационные сутки у пациентов, которым проводили ранний и отсроченный плазмаферез.

Как видно из таблицы уровень лактата, СМ, МДА достоверно снижаются у пациентов с ранним ПФ и приближается к показателям физиологической нормы. При проведении отсроченного ПФ его значения практически достоверно не изменяются.

В первые послеоперационные сутки, где ПФ проводился в ранние сроки, уровень ХЛ достоверно увеличивается по сравнению с послеоперационным. Уровень антиоксидантной активности больных при проведении отсроченного плазмафереза достоверно снижен.

При исследовании уровня цитокинов было выявлено, что после операции отмечается выраженное увеличение содержания провоспалительного ИЛ-6 у пациентов всех групп.

После проведения раннего плазмафереза, на следующие сутки содержание ИЛ 6 уменьшается. У больных, которым ПФ проводился отсрочено практически не изменяется. У больных, которым плазмаферез выполняли в ранние сроки, достоверных изменений концентрации ИЛ 8 при сравнении значений после оперативного вмешательства и в первые послеоперационные сутки не найдено. Содержание данного цитокина в первые послеоперационные сутки у пациентов, которым плазмаферез проводили отсрочено, достоверно превышало как послеоперационный уровень (в 5 раз), так и его концентрацию у остальных больных. После проведения ранней процедуры содержание ИЛ - 10 у пациентов снижалось.

Таблица Сравнение уровней показателей гомеостаза при проведении раннего и отсроченного плазмаферез Показатели РАННИЙ ПФ ОТСРОЧЕННЫЙ ПФ исход 1 сутки исход 1 сутки Лактат ммоль/л 3,2 0, 8 0,5 1,8 0,1* 4,0 0,3* СМ ед.опт.пл. 0,42 0,01 0,33 0,02 * 0,37 0,01 0,36 0, МДА нмоль/л 2,7,03 2,23 0,04* 2,74 0,03 2,65 0, ХЛ мВ/с 24,4 0, 27 0,67 29,8 0,7* 25,3 0,56 * КоА с 0,28 0, 0,3 0,005 0,31 0,004* 0,27 0,004 * ИЛ 6 пг/мл 304,2 59,7 *, 0,28 0,003 137,2 13,7* 0,28 0, ИЛ 8 пг/мл 4,2 0, 21,7 3,66 14,5 5,86* 22,5 8,23 * ИЛ 10 пл/мл 12,9 3, 56,15 21,3 1,28 0,47 5,2 3,13* 107/17,5 58,5 / 1, ИЛ 6 / ИЛ 10 6,1 30, 11,3/ 29 4,3/ ИЛ 8 / ИЛ 10 0,39 0, Уровень лактата после проведения ранней процедуры значительно уменьшается, возвращаясь к границам нормы. У пациентов, которым ПФ проводился отсрочено, уровень лактата на следующие сутки после операции оставался выше значений физиологической нормы. После проведения отсроченного ПФ его значение увеличилось.

Оценка степени тяжести по шкале Маршала и процент летальности у больных со СПОН с ранним и отсроченным плазмаферезом показаны в таблице 23.

Как видно из результатов таблицы 23 тяжесть состояния пациентов и число летальных исходов с проведением раннего ПФ достоверно снижается, по сравнению с пациентами, которым проводился отсроченный ПФ.

Таблица Тяжесть состояния пациентов по шкале Маршалла в первые и третьи послеоперационные сутки и летальность в зависимости от времени проведения плазмафереза Параметры Ранний ПФ, летальность – Отсроченный ПФ, летальность – 42%, n= 28%, n= 3,5 ± 0,2 * Баллы 1 сутки 11,2 0, Баллы 3 сутки 9,2 1,5 14,4 1,3 * + р 0,05 * между группами, + -внутри группы Применение вено-венозной УГДФ Показанием для проведения изолированной УГДФ, в данном исследовании явились наличие почечной недостаточности, на фоне интраоперационного кровотечения и выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, характеризовавшейся значительным повышением уровня лактата артериальной крови и креатинина.

Динамика лабораторных показателей при выполнении изолированной УГДФ показана в таблице 24.

Таблица Динамика лабораторных показателей при выполнении изолированной УГДФ(n=20) ПОКАЗАТЕЛИ ДО УГДФ ПОСЛЕ УГДФ 3-4 СУТКИ 0,42±0,01 0,3±0,01* Ср.М ед.о.пл. -- 17,6±3,6 4,4±0,3 ** 1,7±0,1***,**** Лактат ммоль/л 536±85 279 ± 68** 78 ± 28 ***,**** АСТ Ед.

382±107 444 ± 135 84± 22 ***,**** АЛТ Ед.

1804±286 870±290** 331±111***,**** КФК Ед.

20,4±2 14±2* 15,6± ПР. БИЛИР ммоль/л 5,1±0,4 1,5±0,1** 2,7±0,1***,**** КРЕАТИНИН мг% 166±17 113±16* 155± ПАНКР.АМ-ЗА Ед.

Динамика про- и противовоспалительных ИЛ и их соотношение до и после проведения изолированной УГДФ показаны в таблице 25.

Таблица Динамика про- и противовоспалительных ИЛ и их соотношение до и после проведения изолированной УГДФ ( n= 10).

ИЛ УГДФ исход после УГДФ 80,1±26,3 17,1±3,7* ИЛ 15,3±4,3 5,2±1,1* ИЛ 58,1±19,2 40,8±18, ИЛ ИЛ 6/10 5,2 0, ИЛ 8/10 0,26 0, После проведения УГДФ отмечалось достоверное снижение провоспалительных цитокинов при неизменяющейся концентрации противоспалительного ИЛ 10. В связи с этим их соотношение снижается в и 2 раза, соответственно.

После проведения сеанса УГДФ содержания СМ, лактата артериальной крови, уровня креатинина, сывороточных ферментов и прямого билирубина достоверно снижаются. Уровень лактата артериальной крови достигает физиологической нормы. Показатели сывороточных ферментов уменьшаются в 5-7 раз. Значение прямого билирубина сыворотки крови после сеанса УГДФ снижается в 1,5 раза и сохраняется на этом уровне в последующие несколько суток.

После проведение сеанса УГДФ уровень креатинина крови снижается в 3,4 раза и достигает физиологической нормы. Однако, через 3-4 суток, отмечается достоверное повторное повышение уровня креатинина крови в 1,8 раза.

Сравнение клинико-лабораторных показателей у выживших и умерших пациентов при выполнении изолированной УГДФ показано в таблице Получены достоверные различия между пациентами с летальным исходом и выжившими больными с СПОН после выполнения изолированной УГДФ.

Группа пациентов с летальным исходом характеризовалась: менее длительным сеансом УГДФ ( в 2,2 раза ), интра- и послеоперационной кровопотерей ( в 3 и 6 раз, соответственно ), более высокими значениями лактата артериальной крови ( 1,8 раза ), креатинина крови ( в 2 раза ).

В структуре органной недостаточности преобладала почечно печеночная ( в 3 раза ), энцефалопатия ( в 2 раза ), сердечно-сосудистая недостаточность ( в 2,7 раза ), на фоне КГШ ( в 3 раза ) и внезапных остановок кровообращения, СОПЛ.

Таблица Сравнение клинико-лабораторных показателей у выживших и умерших пациентов при выполнении изолированной УГДФ ПОКАЗАТЕЛИ ВЫЖИВШИЕ – 50% УМЕРШИЕ – 50% Дл. сеансов (часы) - Дл. сеансов (часы) –45±6* 100,3±20, 149 ± 34 231±20* ИК (мин) 1550±350 4829±1425* И/О КРОВОП.(мл) 260±42 1450±54* П/О КРОВОП.(мл) ССН% 27 ОСТАН.КРОВ.% --- КГШ% 9 ПЕЧЕН. Н-ТЬ % 18 ЭНЦ-ПАТИЯ % 46 СОПЛ % 64 3,1±0,2 6,4±0,9* КРЕАТИН. (мг%) 10,8±1,3 19±3,1* ЛАКТАТ (моль/л) Применение комбинированной ЭКД (УГДФ+ПФ ) в терапии СПОН Группа пациентов, которым применялась комбинированная ЭКД характеризовалась наличием почечно-печеночной, сердечно-сосудистой недостаточностью, с повышением уровня креатинина и лактата крови ( 2,8 и 7 раз, соответственно).

Сравнение периоперационных причин возникновения СПОН у выживших и умерших пациентов, которым выполнена комбинированная ЭКД ( таблица 27.).

Группа пациентов с летальным исходом отличалась от группы выживших больных значительно большим объемом послеоперационной кровопотери ( 1,5 раза ), наличием геморрагических шоков и пациентов с внезапной остановкой кровообращения ( в 3 раза чаще ).

Таблица Сравнение периоперационных причин возникновения СПОН у выживших и умерших пациентов, которым выполнена комбинированная ЭКД (n=72) ПОКАЗАТЕЛИ ВЫЖИВШИЕ – 37% n=27 УМЕРШИЕ – 63% n= 728±221 1096±166* П/О КРОВОТЕЧЕН.

ГШ % - ОСТ.КРОВООБР.% 7 3±0,4 1,7±0,3* СЕАНСЫ ПФ Динамика лабораторных показателей после проведения комбинированной ЭКД у выживших и умерших пациентов (таблица 28).



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.