авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Качество жизни, комплаенс и особенности терапии хронической обструктивной болезни легких у больных с частыми острыми респираторными инфекциями

На правах рукописи

Лукашев Виктор Олегович

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, КОМПЛАЕНС И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У

БОЛЬНЫХ С ЧАСТЫМИ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ

ИНФЕКЦИЯМИ

14.01.25 – пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2011 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Прозорова Галина Гаральдовна доктор медицинских наук, профессор Шавкута Галина Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицин ский университет Федерального агентства по здравоохранению и социаль ному развитию»

Защита состоится 14 июня 2010 г. в 1300 на заседании диссертационного сове та Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразви тия России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.

Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время ведущее место в структуре бо лезней органов дыхания занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), среди основных причин прогрессирования которой наиболее значи мыми являются повторные тяжелые обострения заболевания (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, 2007).

Одним из ключевых факторов, способствующих развитию обострения ХОБЛ, служат острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которыми ежегодно страдает огромное число людей во всем мире. Частота идентифика ции респираторных вирусов при обострениях ХОБЛ значительно превышает таковую по сравнению со стабильным течением заболевания. Респираторные вирусы способны вызывать обструкцию дыхательных путей и усугублять имеющиеся у больных ХОБЛ нарушения бронхиальной проходимости (Сино пальников А.И. и соавт., 2006;

Малый В.П. и соавт., 2007;

Soto F.J., Varkey B., 2010;

Santa-Olalla Peralta P. et al., 2010). Острые респираторные инфекции и нозокомиальные пневмонии являются наиболее частыми причинами леталь ного исхода у пациентов с ХОБЛ (Дидковский Н.А. и соавт., 2006;

Greenberg S.B. et al., 2000).

Поиск наиболее оптимальных методов профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у больных с хронической бронхолегочной патологией ведется практически два десятилетия. В опти мальном варианте такие лекарственные средства должны сочетать в себе свойства ингибитора вирусной репродукции и эффективного стимулятора иммунной защиты организма (Учайкин В.Ф. и соавт., 2001;

Anzueto A., Nie derman M.S., 2003). С этих позиций определенный интерес представляет тило рон низкомолекулярный синтетический индуктор интерферонов как первого (, ), так и второго () типов, осуществляющий прямое и опосредованное ре моделирование системы иммунитета за счет целенаправленной поляризации Th0 в Th1 клетки, стимуляции фагоцитарной функции макрофагов и нейтро филов, роста и активации NK–клеток (Селькова Е.П., 2002;

Волчек И.В., 2004). Способность тилорона модулировать воспалительную реакцию при гриппе и других ОРВИ явились основанием для решения вопроса о целесооб разности исследования тилорона для профилактики частых у ОРВИ у больных ХОБЛ.

В то же время одной из нерешенных проблем больных ХОБЛ является низкий уровень комплаенса – готовности больного следовать рекомендациям врача, что в определенной степени касается и применения препаратов для профилактики ОРВИ – основной причины обострений ХОБЛ (Данилов Д.С., 2008;

Barczok M., 2010: Gencay M. et al., 2010).

Таким образом, представляется актуальным изучение эффективности ти лорона для профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ с учетом комплаенса для замедления прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни (КЖ).

Цель и задачи исследования Цель исследования анализ особенностей клинического заболевания и комплаенса у больных ХОБЛ с частыми ОРВИ для повышения эффективно сти лечебно-профилактических мероприятий и КЖ пациентов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие за дачи:

1. Оценить особенности клинического течения ХОБЛ I-III стадии и компла енса у больных с частыми ОРВИ.

2. Изучить влияние комплаенса на качество жизни, особенности терапии ХОБЛ у больных с частыми ОРВИ.

3. Исследовать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ, получавших тилорон для профилактики ОРВИ.

4. Оценить КЖ больных ХОБЛ у пациентов с частыми ОРВИ до и после те рапии тилороном.

Научная новизна 1. Изучены особенности клинического течения заболевания, комплаенса и КЖ больных ХОБЛ с частыми ОРВИ, что позволило оптимизировать систему лечебно-профилактических мероприятий за счет включения синтетического индуктора интерферона – тилорона.



2. Предложен способ оценки комплаенса у больных ХОБЛ, позволяющий оценивать готовность больных к выполнению врачебных рекомендаций и прогнозировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.

3. Показана клиническая эффективность комплексной терапии ХОБЛ сред ней тяжести и тяжелого течения с включением тилорона, позволяющая сни зить количество обострений и госпитализаций, повысить КЖ пациентов.

Практическая значимость Использование дифференцированного подхода при проведении профи лактики частых ОРВИ тилороном у больных ХОБЛ позволяет повысить кли ническую эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов. Предложена прогностическая модель комплаенса боль ных ХОБЛ, позволяющая прогнозировать частоту ОРВИ и готовность к вы полнению рекомендаций по их профилактике у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Разработанная методика оценки комплаенса способствует повышению эффективности применения образовательных про грамм и профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической прак тике врачами общей практики (семейными врачами), пульмонологами, тера певтами, а также при составлении обучающих программ в медицинских вузах России.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тща тельностью его качественного и количественного анализа, системностью ис следовательских процедур, применением современных методов статистиче ской обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Больные ХОБЛ II-III стадии с низким уровнем комплаенса характеризу ются достоверно более низкой толерантностью к физическим нагрузкам, бо лее высокой частотой ОРВИ, госпитализаций в пульмонологические стацио нары, курения, более длительным анамнезом ХОБЛ.

2. Методика оценки комплаенса и разработанная на ее основе прогностиче ская модель клинического течения ХОБЛ способствуют повышению эффек тивности профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии.

3. Применение тилорона для профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии приводит к достоверному снижению частоты ОРВИ, обострений и госпитализаций в пульмонологические стационары, улучшению физического компонента КЖ пациентов в течение 1 года наблюдения.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в пульмонологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», в учебную и клиническую практику на кафедре общей врачеб ной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бур денко Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский и социально экономический эффект за счет повышения КЖ пациентов и оптимизации те рапии ХОБЛ за счет сокращения количества обострений и госпитализаций, связанных с частыми ОРВИ.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на V Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Фе дерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2009 2010), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (2010-2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, заключения, содержит список литера туры из 133 источников, изложена на 142 страницах машинописного текста, в котором приведены 54 таблицы и 41 рисунок.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Общая характеристика больных и дизайн исследования Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе пульмо нологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1 в 2009-2010 го дах. Всего в исследование было включено 154 больных ХОБЛ I-III стадии (103 мужчины и 51 женщина) в возрасте от 45 до 73 лет, средний возраст – 57,8±0,8 года. Диагноз ХОБЛ устанавливали на основании жалоб (на кашель, продукцию мокроты, одышку), анамнестических данных о воздействии фак торов риска, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) – отношение ОФВ1/ЖЕЛ70%;





постброн ходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Глобальная стра тегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной бо лезни легких. Рабочая группа NHLBD/WHO, 2007). Исследование состояло из 3 этапов (рис. 1).

Критерии включения в исследование: ХОБЛ I-III стадии, частые ОРВИ ( и более раз в год).

Критерии исключения из исследования: ХОБЛ IV стадии, дыхательная недостаточность III ст, наличие ХСН IIБ стадии, наличие бронхиальной аст мы, атопии, наличие тяжелых, неконтролируемых и/или инкурабельных со путствующих заболеваний и их осложнений, постоянный прием системных кортикостероидов на протяжении последнего мес., возраст младше 40 лет, на личие лекарственной и/или алкогольной зависимости.

апробация методики исследования медика Первый этап ментозного комплаенса и клинико инструментальное обследование больных ХОБЛ I-II стадии Второй этап анализ клинического течения ХОБЛ II-III ста дии в зависимости от медикаментозного ком плаенса и частоты ОРВИ Третий этап изучение клинической эффективности тило рона для профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии Рис. 1. Алгоритм исследования 12, 21, 66, ХОБЛ I ХОБЛ II ХОБЛ III Рис. 2. Характеристика больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболе вания Комплексное клинико-инструментальное обследование 154 больных по зволило диагностировать I стадию ХОБЛ у 19 (12,34%) человек, II стадию ХОБЛ у 102 (66,23%), III стадию – у 33 человек (21,43%) (рис. 2).

На первом этапе клиническую апробацию методики комплаенса прово дили в рамках сравнительного рандомизированного перекрестного исследова ния в двух параллельно набираемых группах (табл. 1). В исследование было включено 60 пациентов (44 мужчины и 16 женщин, средний возраст – 51,2±0,9 года) с легкой и среднетяжелой ХОБЛ, установленной не ранее чем за 6 мес. до включения в исследование, имеющих частые ОРВИ в анамнезе ( и более раз в год) и использующих короткодействующие 2-агонисты (КДБА) в виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ).

Таблица Общая характеристика больных ХОБЛ I-II стадии первой и второй групп сравнения Показатели Первая груп- Вторая груп па, n=30 па, n= Средний возраст, лет 51,4±1,0 51,0±1, Мужчины/женщины 23/7 21/ ХОБЛ I стадии 11 ХОБЛ II стадии 19 Длительность заболевания, лет 3,9±0,3 4,0±0, Длительность бронхолитической терапии 3,0±0,3 3,3±0, Суточная потребность в КДБА 3,8±0,3 3,5±0, Частота обострений 1,8±0,2 1,9±0, Частота ОРВИ 4,2±0,4 3,8±0, ОФВ1, % 68,0±2,4 68,4±2, ЧДД 17,4±0,3 17,1±0, САД, мм рт.ст. 127,2±2, 126,1±2, ДАД, мм рт.ст. 80,4±1,1 79,4±1, ЧСС, уд./мин. 73,5±1,8 72,0±1, На первом визите (М0) пациенты подписывали информированное согла сие, врачом проводилось клиническое обследование, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой (400 мкг сальбутамо ла/фенотерола), осуществлялась коррекция лечения в соответствие в крите риями включения/исключения, оценка медикаментозного комплаенса.

На визите М 1 (через 1 мес. от включения больного в исследование) па циентам, входившим в первую группу, назначали терапию сальбутамолом (Саламол Эко Легкое Дыхание (СЭЛД)), пациентам второй группы – феноте ролом (Беротек Н) согласно национальным и международным рекомендаци ям. Помимо вышеперечисленных методов обследования записывалась ЭКГ, проводилась оценка одышки с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), обучение больного технике ингаляции. Затем, на визите М2, наряду с клинико-инструментальным обследованием, происходила замена КДБА в первой группе на фенотерол, а во второй – на сальбутамол, проводилась оцен ка правильности техники ингаляции, мониторирование побочных эффектов терапии. На визите М3 оценивалась динамика клинических и инструменталь ных параметров, техника ингаляции, нежелательные явления, осуществлялся анализ предпочтений в выборе КДБА врачом и пациентом.

Больные досрочно исключались из исследования в случае желания выйти из исследования;

не соблюдения рекомендаций врача;

серьезного ухудшения состояния пациента, требующего назначения терапии системными глюкокор тикостероидами.

Техника ингаляции анализировалась врачом по правильности выполне ния этапов использования обычного ДАИ и СЭЛД. Необходимо было оценить правильность выполнения всех этапов техники ингаляции в баллах и сумми ровать итоговое количество. В первой группе окончили исследование 19 муж чин и 7 женщин (средний возраст 51,2±1,1 года), во второй 16 мужчин и женщин (средний возраст 51,0±1,3 года).

На втором этапе исследования оценку медикаментозного комплаенса, качества жизни и клинического течения заболевания проводили у 94 больных ХОБЛ II-III стадии (59 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 46 до 72 лет, сред ний возраст – 61,8±0,7 года.

Таблица Характеристика больных ХОБЛ в зависимости от частоты ОРВИ и госпи тализаций по поводу обострения ХОБЛ ХОБЛ II ст., n=61 ХОБЛ III ст., n=33 ВСЕГО, n= Показатели абс. абс. абс.

% % % Частота ОРВИ в год 3 раза в год 23 37,70 3 9,09 26 27, 4 раза в год 19 31,15 6 18,18 25 26, 5 раза в год 10 16,40 13 39,39 23 24, 5 раз в год 9 14,75 11 33,33 20 21, Частота госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ в год 1 раз в год 36 59,01 6 18,18 42 44, 2 раза в год 22 36,07 21 63,63 43 45, 3 раза в год 3 4,92 6 18,18 9 9, Комплексное клинико-инструментальное обследование 94 больных по зволило диагностировать II стадию у ХОБЛ у 61 человека (64,89%), III стадию – у 33 человек (35,11%). В табл. 2 представлена характеристика больных ХОБЛ в зависимости от частоты ОРВИ и госпитализаций в стационары, свя занных с обострением ХОБЛ.

На третьем этапе анализ эффективности комплексной терапии больных ХОБЛ с частыми ОРВИ осуществляли в 2 группах больных. Критерием час тых ОРВИ было наличие 3 и более случаев ОРВИ в год, подтвержденных за писями в медицинской документации.

1 группа: 23 больным (13 мужчин и 10 женщин, средний возраст – 60,4±1,4 года) с ХОБЛ II-III стадии, был назначен тилорон (амиксин) по схе ме: 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель, на курс 750 мг (6 таблеток), на фоне базисной терапии ХОБЛ. Количество курсов 2 раза в год.

2 группу составили 20 больных (11 мужчин и 9 женщин, средний воз раст 59,3±0,9 года) ХОБЛ II-III стадии, отказавшихся от курсового приема ти лорона.

В первой группе II стадия заболевания имела место у 13 человек (56,52%), III стадия – у 10 (43,48%), во второй группе – у 9 (45,00%) и (55,00%) пациентов соответственно.

На первом визите (М0) пациенты подписывали информированное со гласие, врачом проводилось клиническое обследование, оценка медикамен тозного комплаенса, исследование функции внешнего дыхания с бронхолити ческой пробой. На визите М1 (через 1 мес. от включения больного в исследо вание) высоко комплаентные пациенты включались в первую группу, им на значалась терапия тилороном. Больные ХОБЛ со средним и низким уровнем комплаенса, отказавшиеся от приема тилорона, распределялись во вторую группу. У больных ХОБЛ групп сравнения проводили комплексное клинико инструментальное обследование (исследование ФВД, оценку клинической симптоматики ХОБЛ с применением ВАШ, определение толерантности к фи зической нагрузке). Анализировали частоту ОРВИ и госпитализаций по пово ду обострения ХОБЛ. Указанные исследования проводили до начала терапии (М1) и через 12 мес. наблюдения (М13).

Методика прогнозирования медикаментозного комплаенса Термином «комплаенс» принято обозначать следование больного дан ным ему лечебным рекомендациям, и, в первую очередь, медикаментозным назначениям. Невыполнение больными ХОБЛ врачебных рекомендаций при водит к снижению эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии. Для оценки комплаенса нами была разработана шкала, состоящая из 12 вопросов.

Шкала заполняется лечащим врачом на основании полученной им ин формации о больном, после ознакомления с анамнезом, клиническим состоя нием, подробностями субъективного отношения к лекарственной терапии, данными наблюдения медперсонала за приемом лекарств при нахождении больного в стационаре и лиц близкого окружения при нахождении больного во внебольничных условиях. Пункты шкалы градуированы, градуировки снабжены содержательными характеристиками различий.

Уровень комплаенса как низкий диагностировался при распределении баллов от 0 до 10, средний – от 11 до 19 и высокий – от 20 до 24 баллов. Пре дельное теоретическое распределение баллов составляет от 0 до 24. Внутрен нюю валидность шкалы комплаенса проводили на основании вычисления ко эффициента интеркорреляции между группой из 1-10 вопросов, характери зующих особенности приема медикаментозных средств, и 11-12 вопросам, ха рактеризующими отношения между пациентами, его социальным окружением и лечащим врачом. Получен коэффициент корреляции r=0,5667 (р0,0000).

Внешняя валидность оценивалась на основании корреляционного ана лиза между индексом комплаенса, значениями ответов на 1-12 вопросы и по казателями шкал методики SF-36. Корреляционные связи были статистиче ски значимыми (p0,05), среднее значение коэффициента корреляции пре вышало, как правило, 0,3.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Количественные данные представлены в виде М±m. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия 2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показате лей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Достоверными считали различия при р0,05.

Для анализа связей между изучаемыми признаками применяли корреля ционный и дисперсионный анализ. Множественный регрессионный анализ для создания прогностических моделей выполняли пошаговым методом.

Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне р0,05.

Оценка медикаментозного комплаенса больных ХОБЛ I-II стадии Исследование медикаментозного комплаенса у больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения в точке М0 (включение в исследование) позволило выявить следующие закономерности (рис. 3). Высокий уровень комплаенса (20-24 балла) выявлен у 3 (5,00%), средний – у 47 (78,33%), низкий – у (16,67%) пациентов.

7 10 13 16 19 Рис. 3. Частотная диаграмма распределения больных ХОБЛ I-II стадии в зависимости от индекса комплаенса Таблица Характеристика больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания и уровня комплаенса Уровень ком- ХОБЛ I ст., n=19 ХОБЛ II ст., n=41 ВСЕГО, n= плаенса абс. абс. абс.

% % % Высокий 1 1,67 2 3,33 3 5, Средний 14 23,33 33 55,00 47 78, Низкий 4 6,67 6 10,00 10 16, Всего 19 31,67 41 68,33 60 100, Таблица Основные причины выхода больных ХОБЛ из исследования Первая группа Вторая группа Причины выхода из исследования М1 М2 М3 М1 М2 М желание пациента выйти из исследо - 2 1 - 2 вания не соблюдение рекомендаций врача - - - - 2 серьезное ухудшение состояния паци - 1 - - - ента Достоверных различий по уровню комплаенса между больными с легким и среднетяжелым течением заболевания не выявлено (2=0,40, р=0,8188). Все го из исследования вышло 10 пациентов (16,67%) (табл. 4).

Причинами выхода из исследования были в первой группе: нежелание пациента продолжать исследование (n=3), серьезное ухудшение состояния па циента, потребовавшее назначения терапии, не входившей в дизайн исследо вания (n=1), во второй группе – нежелание пациента продолжать исследова ние (n=4), несоблюдение рекомендаций лечащего врача (n=2).

Среди 10 пациентов, вышедших из исследования, низкий уровень комп лаенса имели 9 человек, средний уровень – 1. Среднее значение индекса ком плаенса составило у больных ХОБЛ, закончивших исследование 15,37±0, балла, вышедших из исследования – 9,4±0,87 балла (F=38,57, p=0,0000) (рис.

4).

16, 14, 12, 10, 8, 0 Рис. 4. Средние значения комплаенса и их 95%-ные доверительные интер валы у больных ХОБЛ I-II стадии, вышедших из исследования (0) и закон чивших исследование (1) Анализ динамики клинического состояния пациентов в контрольные точ ки исследования М1, М2 и МЗ не выявил достоверных различий по основным показателям клинического течения ХОБЛ в группах в зависимости от исполь зуемого КДБА, за исключением самооценки больными одышки во второй группе. Использование у этих пациентов последовательно фенотерола в виде обычного ДАИ и сальбутамола в виде ингалятора «Легкое Дыхание» (СЭЛД) привело к достоверному снижению выраженности одышки с 3,5±0,3 см в кон трольную точку М1 до 2,9±0,2 см и 2,5±0,2 см в контрольные точки М2 и М соответственно. Отсутствие значимой динамики клинических показателей ХОБЛ за исключением одышки связано с относительно стабильным течением заболевания на момент исследования. У больных, получавших терапию фено теролом в течение 1 мес. наблюдения отмечалась достоверно более высокая частота сердечных сокращений, которая составила в первой группе 78,6±1, уд./мин, во второй – 83,0±1,5 уд./мин.

Анализируя динамику ОФВ1 при проведении бронхолитической пробы у больных ХОБЛ, выявили достоверное повышение ОФВ1 во второй группе че рез 30 мин. после ингаляции бронхолитика в точках М1 и М2 (p0,05) (табл.

5). В остальных случаях увеличение ОФВ1 не было достоверным.

Таблица Динамика ОФВ1 у больных ХОБЛ в процессе динамического наблюдения М1 М2 М Первая Вторая Первая Вторая Первая Вторая Показатели группа, группа, группа, группа, группа, группа, n=26 n=24 n=26 n=24 n=26 n= ОФВ1 до пробы 68,5±2,6 69,8±2,4 68,8±2,5 68,3±2,0 69,2±2,4 69,2±2, ОФВ1 через 73,7±2,6 74,9±2,3 71,9±2,3 74,2±2,4 73,5±2,1 72,4±2, мин ОФВ1 через 74,5±2,5 76,3±2,2* 72,6±2,1 75,6±2,2* 74,2±2,2 74,4±2, мин * - р0,05 – различия достоверны внутри группы Оценивая правильность техники использования обычного ДАИ и СЭЛД, выявили достоверно более высокий балл в обеих группах больных на этапе использования СЭЛД. Учитывая, что предельное теоретическое распределе ние баллов было от 0 до 9, получили следующие средние значения показателя правильности использования ингалятора: в первой группе при применении СЭЛД средний балл составил 8,4±0,2;

при использовании фенотерола в виде обычного ДАИ – 6,8±0,4 (p0,05);

во второй группе – 7,9±0,2 и 6,3±0,3 соот ветственно (p0,05). Выявлена достоверная корреляционная связь средней си лы между индексом комплаенса в первой и второй группах сравнения и пра вильностью техники ингаляции, коэффициент корреляции в первой группе r=0,3247 (р=0,0008), во второй группе – r=0,3177 (р=0,0015).

Таким образом, для пациентов с низким уровнем комплаенса более пред почтительным является использование системы доставки Легкое дыхание, нежели обычных ДАИ.

Комплаенс и особенности клинического течения заболевания у больных ХОБЛ II-III стадии с частыми ОРВИ В общей группе больных ХОБЛ низкий уровень комплаенса имели 23 че ловека (24,47%), средний – 60 (63,83%), высокий – 11 (11,70%) (табл. 7).

Таблица Распределение обследованных в зависимости от пола и стадии ХОБЛ Комплаенса ХОБЛ II ст., n=61 ХОБЛ III ст., n=33 ВСЕГО, n= абс. абс. абс.

% % % Высокий 14 22,95 9 27,27 23 24, Средний 41 67,21 19 57,57 60 63, Низкий 6 9,84 5 15,15 11 11, Достоверных различий между больными с тяжелым и среднетяжелым те чением ХОБЛ не выявлено (2=0,82, р=0,6643). Анализ взаимосвязи уровня комплаенса и длительности заболевания выявил достоверные различия между пациентами с длительностью заболевания от 4 до 10 лет и больными ХОБЛ с длительностью заболевания более 10 лет (2=7,83, р=0,0199). Среднее значе ние ОФВ1 в постбронходилатационном ответе у пациентов с низким компла енсом составило 56,18±3,49%, средним - 55,01±1,36%, высоким - 56,18±3,48% (F=0,17;

p=0,8466). По данным ТШХ, у пациентов с низкой комплаентностью толерантность к физическим нагрузкам была статистически значимо ниже, чем таковая у больных с высоким и средним уровнем комплаенса. Среднее значение показателя ТШХ составило соответственно 334,1±15,1 м, 380,2±5, и 392,2±5,12 м (F=4,72;

p=0,0112). Среди больных ХОБЛ с низким уровнем комплаенса было достоверно больше курящих пациентов, чем среди лиц с вы соким комплаенсом (2=51,47;

p=0,0000). Выявлены достоверные различия по частоте ОРВИ между больными с высоким и низким уровнем комплаенса, ко торые заключались в достоверно более высокой частоте ОРВИ у пациентов, не соблюдавших медицинские рекомендации, чем у лиц с высокой компла ентностью (2=13,12;

p=0,0411). Аналогичная закономерность установлена и в отношении частоты госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ, которая была статистически значимо выше в группе больных с низкой комплаентно стью (2=32,14;

p=0,0000).

7 11 15 19 Рис. 5. Зависимость толерантности к физическим нагрузкам (по оси ор динат) от индекса комплаенса (по оси абсцисс) у больных ХОБЛ II-III ст.

Корреляционный анализ показателей клинического течения ХОБЛ, соци ально-демографических показателей и индекса комплаенса выявил следую щие достоверные корреляционные зависимости:

1. между индексом комплаенса и показателем ТШХ (r= 0,4322, p=0,0000) (рис. 5);

2. индексом комплаенса и частотой ОРВИ (r=-0,5491, p=0,0000);

индексом комплаенса и частотой госпитализаций (r= -0,3412, p=0,0008);

3.

индексом комплаенса и длительностью заболевания (r=0,3412, p=0,0008);

4.

индексом комплаенса и курением (r=-0,3412, p=0,0008);

5.

индексом комплаенса и полом больных (r=-0,2971, p=0,0041);

6.

между индексом комплаенса и образовательным уровнем пациентов (r= 7.

0,4213, p=0,0000).

Анализ результатов анкетирования больных ХОБЛ II-III стадии с часты ми ОРВИ с использованием методики SF-36 позволил выявить следующие особенности КЖ. Наиболее низкие значения имели шкалы: роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP), общее здоровье (GH), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE).

Частота ОРВИ оказывала достоверное влияние на показатели шкал: фи зическое функционирование (RF) (F=5,12, p=0,0000);

ролевое физическое функционирование (RP) (F=6,89, p=0,0000), выраженность боли (BP) (F=3,11, p=0,0176);

общее здоровье (GH) (F= 7,12, p=0,0000);

жизненная активность (VT) (F=5,77, p=0,0000);

ролевое эмоциональное функционирование (RE) (F=4,54;

p=0,0011);

психическое здоровье (MH) (F=4,08, p=0,0092).

Индекс комплаенса оказывал достоверное влияние на показатели шкал:

физическое функционирование (RF) (F=6,11, p=0,0000);

ролевое физическое функционирование (RP) (F=7,24, p=0,0000), выраженность боли (BP) (F=3,76, p=0,0017);

жизненная активность (VT) (F=3,52, p=0,0016);

психическое здоро вье (MH) (F=3,80, p=0,0005). Таким образом, с использованием дисперсионно го анализа выявлено достоверное влияние комплаентности и частоты ОРВИ на КЖ больных ХОБЛ.

Для определения основных подходов к оценке прогностического значе ния комплаенса у больных ХОБЛ с частыми ОРВИ построим с помощью по шаговой множественной регрессии прогностические модели частоты ОРВИ и индекса комплаенса.

В табл. 7 представлены параметры регрессионной модели индекса комп лаенса у больных ХОБЛ с частыми ОРВИ. Модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Индекс комплаенса = 17,11 – 3,4921 * Пол – 0,5639 * Образование + 0,39773 * Длительность – 0,7651 * Курение + 0,00942* ТШХ – 1,1321 * ОРВИ + 0,73212 * Госпитализа ции.

Таблица Анализ дисперсий регрессионной модели индекса комплаенса у больных ХОБЛ II-III стадии Источник Сумма кв. Ст.св. Ср. кв. р F-отношение Модель 825418,0 3 275139, Ошибка 524840,0 91 2547,77 37,99 0, Итого 1,3502Е6 В табл. 8 представлены параметры регрессионной модели частоты ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии. Модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Частота ОРВИ = 2,77766 – 0,099875 * Комплаенс + 0,1311 * Длительность ХОБЛ + 0,3764 * Курение.

Таблица Анализ дисперсий регрессионной модели частоты ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии Источник Сумма кв. Ст.св. Ср. кв. р F-отношение Модель 3511,305 2 176, Ошибка 1682,12 92 8,13585 21,31 0, Итого 5193,425 Таким образом, нами построены модели клинического течения ХОБЛ, позволяющие прогнозировать частоту ОРВИ и комплаентность больных в за висимости от социально-демографических, поведенческих и клинико инструментальных показателей.

Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ II-III стадии с частыми ОРВИ Анализ динамики частоты ОРВИ позволил выявить следующие законо мерности. В первой группе частота ОРВИ достоверно снизилась с 3,74±0, до 1,91±0,20 раза в год, во второй группе статистически значимых изменений частоты ОРВИ не выявлено (табл. 9).

Таблица Динамика частоты ОРВИ (М±m) у больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения до терапии и через 12 мес. наблюдения Группы больных до терапии через 12 мес. F p ХОБЛ Первая группа 3,74±0,19 1,91±0,20 41,91 0, Вторая группа 1,12 0, 3,600,20 3,450, В табл. 10 представлена динамика клинической симптоматики у больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения. Достоверных различий между боль ными первой и второй групп через 12 мес. терапии не выявлено (р0,05).

Таблица Клинические симптомы у больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения (баллы, M±m) до терапии и через 12 мес. наблюдения Клинические Первая группа, n=23 Вторая группа, n= симптомы ХОБЛ до терапии через 12 мес. до терапии через 12 мес.

кашель 3,47±0,41 3,15±0,45 3,82±0,37 3,30±0, одышка 4,26±0,47 4,26±0,38 3,65±0,41 3,04±0, мокрота 4,43±0,47 4,27±0,41 4,69±0,41 4,21±0, хрипы 3,13±0,33 3,04±0,32 2,71±0,34 2,47±0, общая слабость 4,47±0,43 4,17±0,42 4,13±0,48 3,26±0, Таблица Состояние функции внешнего дыхания у больных первой и второй групп до терапии и через 12 мес. наблюдения (М±m) Показатели, Первая группа, n=23 Вторая группа, n= ед. измерения до терапии через 12 мес. до терапии через 12 мес.

ЧД в 1 мин 19,25±1,25 18,74±1,21 18,42±1,29 18,99±1, ЖЕЛ, % 81,81±1,52 82,12±1,43 80,72±1,97 78,11±1, ФЖЕЛ, % 72,87±1,76 73,12±1,64 71,65±1,72 69,12±1, ОФВ1, % 36,87±1, 34,91±1,99 35,65±1,87 33,11±1, ОФВ1/ ФЖЕЛ, % 63,12±1,92 63,67±1,68 65,32±1,74 64,03±1, МОС25, % 31,82±1, 33,71±1,45 34,87±1,39 29,78±1, МОС50, % 37,21±1, 35,21±1,52 36,69±1,44 35,92±1, МОС75, % 39,82±1, 38,61±1,62 40,33±1,58 36,11±1, Касаясь анализа изменений показателей спирометрии, необходимо отме тить статистически незначимую тенденцию ОФВ1 к снижению у пациентов второй группы. Также достоверной динамики показателя ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ, входивших в первую группу, не отмечалось (табл. 11).

Рис. 6 иллюстрирует частоту обострений и госпитализаций у больных ХОБЛ первой группы до и после терапии. До назначения терапии тилороном средняя частота обострений в первой группе составила 4,05±0,16 раза в год, госпитализаций 2,08±0,18 в год, через 12 мес. наблюдения оба показателя достоверно снизились до 2,17±0,15 (F=31,86, p=0,0000) и 1,35±0,18 (F=8,90, p=0,0046) в год соответственно.

8 2, 4 1, 0, 0 0 1 0 А Б Рис. 6. Частота обострений (А) и госпитализаций (Б) у больных ХОБЛ первой группы до (0) и после (2) 12 мес. терапии 8 4 0 0 1 0 А Б Рис. 7. Частота обострений (А) и госпитализаций (Б) у больных ХОБЛ второй группы до (0) и после (2) 12 мес. терапии Во второй группе достоверной динамики анализируемых показателей не выявлено, до терапии частота обострений составила 3,850,25 в год, госпита лизаций – 1,950,13 в год, после 12 мес. наблюдения – 3,250,27 (F=2,62, р=0,1141) и 1,750,13 раза в год (F=1,65, р=0,1651) соответственно (рис. 7).

480 450 300 0 1 0 А Б Рис. 8. Средние значения толерантности к физическим нагрузкам и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ХОБЛ первой (А) и второй (Б) групп до (0) и после 12 мес. (1) терапии Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к физи ческой нагрузке (350,213,2 м) у больных, не получавших тилорона, по срав нения с пациентами, получавшими тилорон для профилактики ОРВИ (379,39,19 м) (различия не достоверны, W=305,5, p=0,0675) (рис. 8).

Как следует из представленных в табл. 12 данных, в первой группе боль ных ХОБЛ оказались достоверно выше следующие показатели качества жиз ни: физическое функционирование (RF), ролевое физическое функционирова ние (RP), выраженность боли (BP), общее здоровье (GH). Во второй группе статистически значимой динамики показателей КЖ не выявлено.

Таблица Динамика КЖ у больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения до терапии и через 12 мес. наблюдения (М±m) первая группа, n=23 вторая группа, n= Показатели исходно через через исходно 12 месяцев 12 месяцев 54,6±3,32 64,1±2,71* RF 53,2±3,45 52,2±2, 28,9±5, RP 48,3±3,90* 29,4±5,09 27,8±4, 49,7±2,40 60,6±2,89* 48,1±2,65 47,2±2, BP 43,3±2,46 51,4±3,02* 44,2±2,72 42,2±3, GH 50,4±2,62 56,1±2,60 50,4±2,62 49,1±2, VT 65,2±3,69 69,3±2,80 65,2±3,69 63,1±2, SF 36,9±7,25 41,8±6,29 36,9±7,25 35,1±5, RE 52,5±3,36 56,9±3,24 51,2±3,16 50,9±3, MH Примечание. * – р0,05 – различия достоверны до и после терапии Таким образом, использование тилорона приводит к достоверному сни жению частоты ОРВИ в 1,95 раза, что позволяет в итоге снизить частоту обо стрений заболевания и госпитализаций пациентов из-за обострений ХОБЛ, и, как следствие, повысить КЖ по физическому компоненту.

ВЫВОДЫ 1. Установлена зависимость между индексом комплаенса, видом ДАИ, ис пользуемого по потребности, и выполнением рекомендаций по использова нию ДАИ больными ХОБЛ I-II стадии, что свидетельствует о влиянии комп лаенса на правильное выполнение больным техники ингаляции.

2. Уровень комплаенса у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого тече ния зависит от социально-демографических (пол, образование), поведенче ских (курение), клинических (длительность заболевания, толерантность к фи зическим нагрузкам) показателей.

3. Включение тилорона в комплексную терапию ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения у больных с частыми ОРВИ приводит к значимому сниже нию частоты ОРВИ, и, как следствие, частоты госпитализаций в пульмоноло гические стационары по поводу обострения ХОБЛ.

4. Больные ХОБЛ II-III стадии, получавшие в качестве средства профилак тики ОРВИ тилорон, имели достоверно более высокие показатели по шкалам, характеризующим физический компонент КЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для оценки готовности больных ХОБЛ к выполнению врачебных ре комендаций можно рекомендовать использование шкалы комплаенса, приме нение которой в общей врачебной практике (семейной медицине) может спо собствовать повышению эффективности лечебно-профилактических меро приятий за счет выделения групп пациентов, в которых необходимо прово дить дополнительные мероприятия по мотивированию к медикаментозной и немедикаментозной профилактике ОРВИ.

2. Одним из оптимальных вариантов профилактики частых ОРВИ в груп пе больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения может быть использо вание тилорона по схеме: 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель, на курс 750 мг (6 таблеток), на фоне базисной терапии ХОБЛ. Количество курсов раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Будневский А.В. Оптимизация терапии хронической обструктивной бо лезни легких на ранних стадиях в общей врачебной практике / А.В. Буднев ский, В.О. Лукашев, А.В. Разворотнев // От стандартов подготовки врача пер вичного звена здравоохранения – к стандартам диагностики и лечения: Сб. ст.

V Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Феде рального округа. – Ростов-на-Дону, 2009. С. 44-51.

2. Модель клинического течения хронической обструктивной болезни лег ких / О.В. Пашкова, А.В. Разворотнев, А.В. Будневский, В.О. Лукашев // Сис темный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9, № 1.

С. 209-213.

3. Особенности терапии и реабилитации больных хронической обструктив ной болезнью легких с сопутствующей патологией / С.А. Кожевникова, А.В.

Будневский, В.О. Лукашев, А.В. Разворотнев // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2011. – № 43 (I квартал). – С. 8-16.

4. Будневский А.В. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике / А.В. Будневский, О.В. Лукашев, С.А. Кожевникова // Прикладные информационные аспекты медицины. – 2011. – Т. 14. – С. 15-24.

5. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических меро приятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / В.О. Лукашев, А.В. Будневский, А.Н. Лисова, А.В. Разворотнев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10, № 1. С. 148-151.

6. Лукашев В.О. Анализ эффективности профилактики острых респиратор ных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких / В.О. Лукашев, В.Т. Бурлачук, А.В. Будневский // Научно медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2011. – № 43 (I квартал). – С. 54-58.

7. Лукашев В.О. Тилорон в профилактике острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких / В.О. Лу кашев, А.В. Будневский // Прикладные информационные аспекты медицины.

– 2011. – Т. 14. – С. 61-65.

8. Лукашев В.О Анализ эффективности лечебно-профилактических меро приятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с частыми ост рыми респираторными инфекциями/ В.О. Лукашев, А.В. Будневский, В.Т.

Бурлачук // Врач – аспирант. – 2011. – № 2.1 (45). – С. 246-250.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор КДБА – короткодействующие 2-агонисты КЖ – качество жизни ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек.

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция СЭЛД – Саламол Эко Легкое Дыхание ТШХ – тест с шестиминутной ходьбой ФВД – функция внешнего дыхания ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.