авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Совершенствование подходов к изучению хирургической анатомии щитовидной железы

На правах рукописи

Стекольников Владимир Викторович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ИЗУЧЕНИЮ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность 14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2012

1

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учре ждении высшего профессионального образования «Воронежская государствен ная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чередников Евгений Федорович кандидат медицинских наук Струкова Ольга Николаевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреж дение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального раз вития Российской Федерации

Защита состоится «» _ 2012 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном обра зовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронеж ская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:

394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государст венного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионально го образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «» 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В течение последних лет, как в России, так и вне ее пределов отмечается значительный рост числа больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), околощитовидных желез (ОЩЖ), гортани и пищевода (В.Ф. Байтингер, 1991;

В.М. Бобров, 1995;

Ф.М. Букайран, 2002;

П.С. Ветшев, 2005;

Е.А. Валдина, 2006;

А.Ф. Романчишен, 2011).

Несмотря на постоянное совершенствование методик химио- и лучевой терапии, основным методом лечения пациентов с данными заболеваниями по-прежнему остается оперативное вмешательство (А. Н. Бубнов, 2010;

В.Г. Аристархов, 2011;

А.Ф. Роман чишен, 2011;

А.П. Калинин, 2011;

М.П. Черенько, 2011;

Henry J-F., 2010;

Miccolli P., 2010). В связи с этим одной из важных проблем в современной хирургии остается со вершенствование методик оперативных доступов к органам шеи и оперативных прие мов на них, основанных на знании топографической и вариантной анатомии данной об ласти и новых подходов к ее изучению (Е.В. Липская, 2001;

Л.М. Железнов, 2009;

Ю.В. Малеев, А.В. Черных, 2011).

При операциях на ЩЖ, трахее и пищеводе нередко повреждаются щитовидные артерии, что обусловлено не только вариабельностью топографической анатомии пе редней области шеи, но и недостаточным знанием топографии сосудов, кровотечение из которых является серьезным интра- и послеоперационным осложнением (Н.Е. Карасев, 1991;

Э.А. Санджиев, 2007;

Э.В. Савенок с соавт., 2010;

Shaha A., 2006).

По-прежнему дискутабелен вопрос о необходимости пересечения так называе мых подподъязычных мышц (ППМ) шеи при выполнении различных операций на ор ганах передней области шеи (Е.А. Валдина, 2000;

А.П. Калинин, 2011). Актуально и дальнейшее изучение возможности использования мышечных лоскутов при проведе нии различных видов пластики с целью замещения дефектов мягких тканей шеи (М.А. Ходорковский, 1999;

Т.А. Погребникова, 2003). Подробного описания вариант ной анатомии мышц данной группы не представлено ни в классической, ни современ ной отечественной и зарубежной литературе.

Для решения всех этих вопросов необходим строго индивидуальный подход с использованием знаний хирургической анатомии артериального русла передней облас ти шеи и топографии ППМ, ЩЖ.

Цель исследования.

На основании совершенствования подходов к изучению хирургической анатомии щитовидной железы получить новые данные, позволяющие повысить качество плани рования и проведения оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать методику измерений анатомических образований у взрослых лиц и у плодов человека.

2. Предложить новые критерии для определения формы щитовидной железы с исполь зованием методов статистической обработки информации.

3. Разработать новую методику исследования кровоснабжения органов шеи.

4. Изучить хирургическую анатомию артериального русла щитовидной железы в зави симости от ее формы.

5. Изучить вариантную анатомию мышц подподъязычной области.

Научная новизна исследования. Получены новые сведения о линейных пара метрах и особенностях топографии ЩЖ у взрослых лиц и плодов человека с использо ванием методов многомерной статистической обработки информации. Предложены но вые критерии для определения формы ЩЖ.



Предложено и внедрено новое устройство для одновременного определения раз меров анатомических образований в трех плоскостях при проведении топографо анатомических и интраоперационных исследований (патент на полезную модель № 106354 RU), позволяющее производить измерения без нарушения топографии орга нов передней области шеи.

Предложено использование силиконовых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препаратов (патент на изобретение № 2395126 RU), на основании чего разработан способ изготовления муляжей полых и трубчатых органов для изучения особенностей кровоснабжения передней области шеи (патент на изобретение № 2404581 RU).

Выявлены особенности топографии ППМ, добавочных мышц подподъязычной области шеи и их взаимоотношения с костно-хрящевыми ориентирами.

Практическая значимость работы. Определены топографо-анатомические особенности ЩЖ, которые могут позволить улучшить методику проведения ее ультра звукового исследования и оптимизировать технику хирургических манипуляций на же лезе.

Разработан новый метод исследования кровоснабжения органов передней облас ти шеи, отличающийся большей доступностью, информативностью и надежностью.

Выявлены особенности кровоснабжения передней области шеи, знание которых необходимо для осуществления надежного гемостаза в ходе операции на органах шеи и в трансплантологии. Полученные сведения по особенностям строения верхней (ВЩА) и нижней щитовидных артерий (НЩА) при различной форме ЩЖ важны при выборе оперативного доступа к различным органам шеи и в ходе выполнения основных опера тивных приемов.

Реализация результатов работы. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии с топографической анатомией, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии Государственно го бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министер ства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на:

XVI Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007, 2008);

Всероссийской науч ной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке»

(Оренбург, 2009);

заседаниях Воронежского отделения научного медицинского общест ва анатомов, гистологов и эмбриологов России (Воронеж, 2008, 2010), областном науч но-практическом Обществе хирургов (Воронеж, 2010);

«IV Международных Пирогов ских чтениях», посвященных 200-летию Н.И. Пирогова и V съезде анатомов, гистоло гов, эмбриологов и топографо-анатомов Украины (Винница, 2010);

II Международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, эксперимен тальные и технические аспекты)» (Томск, 2010), Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск 2011), совместной научной конференции кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, детской хирургии, оперативной хирургии с топографической анатомии Во ронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (20 декаб ря 2011).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах ма шинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 265 источников (160 отечественных и 105 зарубежных). Текст иллюстрирован 28 рисунками, дополнен 6 таблицами, 19 таблиц вынесено в приложение.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 2 в ведущих рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной ко миссией. Получены 2 патента на изобретения и патент на полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выявленные особенности формы, размеров, топографии боковых долей и пе решейка ЩЖ следует учитывать для оптимизации техники операций и в ходе ультра звукового исследования железы.

2. Силиконовый герметик, впервые предложенный в качестве наполнителя, по зволяет изготавливать монохромные и полихромные анатомические инъекционные и коррозионные препараты высокого качества.

3. Предложенная методика исследования кровоснабжения органов шеи отличает ся высокой информативностью, простотой и доступностью.

4. Выявленные особенности топографии мышц подподъязычной области шеи могут позволить оптимизировать доступ к органам передней области шеи и, тем самым, способствовать улучшению косметического результата операции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Топографо-анатомический раздел работы выполнен на базе Воронежского Обла стного бюро судебно-медицинской экспертизы и кафедры оперативной хирургии с топо графической анатомией ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская акаде мия им. Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития РФ. Объектами исследования послужили 470 нефиксированных трупов людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не свя занных с патологией органов шеи. Среди них было 314 лиц мужского пола (66,8% на блюдений), умерших в возрасте 18 84 лет (в среднем 4812 лет), и 156 женского по ла (33,2% наблюдений), скончавшихся в возрасте 17 85 лет (в среднем 5216 лет).

На аутопсии извлекался комплекс органов передней области шеи, включающий ППМ, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими образованиями, сосудами и нервами. Препараты фиксировались в 10%-ном нейтральном растворе фор малина. Препарирование органокомплексов проводилось по стандартной общепринятой методике с выделением мышц подподъязычной области, добавочных мышц, ВЩА и НЩА.





В работе использовалась классификация форм ЩЖ по Ю.Л. Золотко (1964), рас пределение по форме осуществлялось по морфологическим признакам.

Линейные размеры боковых долей и перешейка ЩЖ измерялись с помощью спе циально разработанного для проведения морфологических и интраоперационных иссле дований образований устройства, позволяющего одновременно измерять анатомические образования в трех плоскостях. Устройство позволяло производить измерение высоты, ширины и толщины боковых долей ЩЖ, высоты и толщины перешейка без нарушения топографии образований передней области шеи. Одновременно определялось удаление друг от друга, соответственно, верхних и нижних полюсов боковых долей ЩЖ.

Кроме того, измерялась длина осей боковых долей ЩЖ. Осью боковой доли ЩЖ считалась линия, проведенная через крайне удаленные (диаметрально противоположные) точки верхнего и нижнего полюсов ЩЖ, то есть центральная ось эпицентра ткани боко вых долей ЩЖ. С помощью угломера проводилось определение величины угла между осями боковых долей ЩЖ, а также углов между осями боковых долей ЩЖ и срединной линией шеи.

Для представления о распределении ткани ЩЖ во фронтальной и сагиттальной плоскостях в работе введен показатель «толстотно-широтного индекса» (отношение толщины боковой доли железы к ее ширине). При его значении больше 1 считалось, что превалирует распределение ткани боковой доли ЩЖ в сагиттальной плоскости, а в слу чаях меньше 1 – во фронтальной.

На следующем этапе исследования для изучения особенностей топографии и фор мы ЩЖ в эмбриональном аспекте был использован 31 плод человека (16 – мужского по ла и 15 – женского) из фонда морфологического музея кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Для определения срока гестации измерялась длина плода. В среднем она составила 24,5±0,8 см, а срок гестации 20,8±0,25 недели. Доступ к органам шеи выполнялся с помощью трех линейных разрезов (по «типу книжки»). Линейные размеры боковых долей и перешейка ЩЖ измерялись по аналогии с методами, используемыми у взрослых лиц.

Для изучения особенностей топографии ВЩА и НЩА впервые применялся новый наполнитель для изготовления инъекционных и коррозионных препаратов (патент на изобретение № 2395126 RU) и собственный метод исследования (патент на изобретение № 2404581 RU). На нефиксированном трупном материале осуществлялся доступ к орга нам шеи с помощью трех линейных разрезов по «типу книжки». Для осуществления дос тупа в грудную полость проводились двухсторонние вертикальные разрезы по парастер нальной линии с пересечением хрящевой части II-X ребер и удалялся реберно-грудинный сегмент.

Для исследования сосудистого русла правой и левой ВЩА и правой НЩА произ водилось канюлирование справа плечеголовной артерии, а слева общей сонной арте рии. Для наполнения левой НЩА канюлировали подключичную артерию. Затем произ водилось нетугое нагнетание используемого вещества до появления контуров наполняе мых сосудов, что значительно облегчало поиск исследуемых сосудов. После этого произ водилось лигирование сосудов: подключичной артерии (справа и слева), внутренней сон ной артерии и наружной сонной артерий – выше отхождения ВЩА, с последующим на полнением оставшегося сосудистого русла. Через 3-4 часа (необходимые для затвердева ния вещества) производили послойное препарирование и извлечение органокомплекса.

По данной авторской методике было изготовлено 211 препаратов, на которых в дальнейшем изучалась топографическая и вариантная анатомия ВЩА и НЩА.

Идентификацию мышечной ткани производили в видоизмененном растворе Зил лера (1 часть 2,5-10,0%-ного раствора уксусной кислоты, 1 часть глицерина и 3 части 1%-ного водного раствора хлоралгидрата), а для верификации мышечной ткани добавоч ных мышц подподъязычной области выполняли гистологическое исследование (окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон).

Статистическая обработка результатов с использованием компьютерной програм мы Statistica 6,0 (StatSoft) включала определение критериев Стьюдента (t), Пирсона (2), парных сравнений эмпирических частот событий, парных сравнений Шеффе, а также проведение кластерного и дисперсионного анализов. Различия значений показателей счи тались достоверными при доверительной вероятности 95% и более (p 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение До настоящего времени большинством авторов широко использовалась классифи кация вариантов формы ЩЖ по внешним признакам, предложенная Ю.Л. Золот ко (1964). При определении формы ЩЖ с использованием данной классификации обыч но субъективно оценивали лишь внешние признаки ЩЖ по собственным критериям. К тому же изучение формы ЩЖ производилось только во фронтальной плоскости, что не совсем отражает действительность.

С целью объективизации классификации вариантов формы ЩЖ в настоящем ис следовании на 470 органокомплексах шеи впервые было предложено определение 7 по казателей, характеризующих форму ЩЖ: длина оси боковой доли ЩЖ (справа и слева), удаление между собой (отдельно) верхних и нижних полюсов боковых долей железы, угол между осями боковых долей ЩЖ, угол между осью боковой доли ЩЖ и срединной линией шеи (справа и слева).

В результате проведенного исследования выяснилось, что, независимо от формы ЩЖ, длина оси ее правой боковой доли составила, в среднем 42,0±0,4 мм, а левой – 40,5±0,3 мм. Расстояние между верхними полюсами боковых долей ЩЖ составило, в среднем 45,8±0,3 мм, а между нижними полюсами – 26,4±0,3 мм. Величина угла между осями боковых долей ЩЖ составила, в среднем 26,80±0,40.

В ходе дальнейшего исследования 470 макропрепаратов ЩЖ были распределены на 6 групп в зависимости от формы ЩЖ по классификации Ю.Л. Золотко (1964), но изуче нию подверглись только 367 препаратов 4-х групп, т.к. из работы были исключены пре параты ЩЖ без перешейка (59 препаратов) и асимметричной формы (44 препарата). Да лее, в каждой из 4-х групп были изучены указанные выше 7 показателей ЩЖ, характери зующих ее форму. После статистической обработки полученных данных были выявлены качественно новые объективные критерии, характеризующие форму ЩЖ:

1) ЩЖ полулунной формы характеризуется максимальной длиной осей боковых долей (справа – 45,0±1,01 мм, слева – 42,3±1,1 мм) по сравнению с железами другой фор мы. Расстояние между верхними полюсами боковых долей ЩЖ в этом случае больше, чем у ЩЖ другой формы, и составило, в среднем 48,2±1,01 мм, а расстояние между ниж ними полюсами боковых долей ЩЖ минимальное, в среднем – 24,5±1,1 мм. В резуль тате, при данной форме ЩЖ оси боковых долей находятся под максимально большим углом друг к другу по сравнению с ЩЖ иной формы;

2) ЩЖ в форме «буквы Н», характеризуется минимальной длиной осей боковых долей (справа – 41,0±0,8 мм, слева 38±0,8 мм) и наименьшей величиной угла между ними, в среднем – 23,00±1,10. ЩЖ данной формы характеризуется минимальным рас стоянием между верхними полюсами боковых долей ЩЖ (в среднем – 44,0±0,8 мм) и максимальным расстоянием между нижними полюсами боковых долей железы (в сред нем – 27,0±0,7 мм);

3) ЩЖ в форме «бабочки» отличается большей длиной осей боковых долей ЩЖ (справа – 42,0±0,4 мм, слева 40,5±0,4 мм) и большей величиной угла между ними (в среднем – 27,00±0,40), по сравнению с ЩЖ в форме «буквы Н», но, одновременно, имеет меньшие значения аналогичных показателей по сравнению с ЩЖ полулунной формы;

4) ЩЖ ладьевидной формы отличается большей длиной осей боковых долей ЩЖ (справа – 42,5±0,8, слева – 41,3±0,8) по сравнению с ЩЖ в форме «буквы Н» и «бабоч ки», но меньшей, по сравнению с ЩЖ полулунной формы. Величина угла между осями боковых долей у ЩЖ ладьевидной формы, в среднем – 26,40±0,80, что больше, чем у ЩЖ в форме «буквы Н», но меньше, чем у ЩЖ в форме «бабочки» и ладьевидной формы.

Используя полученные данные, следует по новому представить классификацию вариантов формы ЩЖ. Именно поэтому основная задача последующего этапа исследо вания состояла в том, чтобы классифицировать особенности строения ЩЖ на макро уровне с учетом приведенных выше 7 показателей, характеризующих не только парамет ры отдельно взятых боковых долей ЩЖ, но и особенности их взаиморасположения.

Наилучшим образом такую задачу можно решить, используя автоматическую классифи кацию методом кластерного анализа.

Всего на 367 препаратах ЩЖ кластер-анализу было подвергнуто 2569 измерений.

При проведении кластер-анализа все препараты сгруппировались в четыре группы по аналогии с классификацией форм ЩЖ по Ю.Л. Золотко (1964), но количественное рас пределение препаратов входящих в каждую группу значительно отличается, что, несо мненно, указывает на несовершенство классификаций, использующих внешние призна ки, и доказывает необходимость учитывать в построении классификации ЩЖ конкретно определенные ее линейные размеры.

Полученные данные можно описать следующим образом: ЩЖ, образующие пер вый кластер (116 препаратов), характеризуются максимальным углом между осями боко вых долей при относительно большой их длине;

для ЩЖ второго кластера (56 препара тов) характерна максимальная длина осей боковых долей и расстояние между верхними полюсами при относительно большой величине угла;

в третий кластер (85 препаратов) вошли ЩЖ с минимальным углом между осями боковых долей ЩЖ, при этом нижние полюсы боковых долей наиболее удалены друг от друга (табл. 1). Таким образом, первый кластер отличается от третьего величиной угла между осями боковых долей, а от второго – длиной их осей.

Отдельную когорту образует четвертый кластер (110 препаратов), в который во шли ЩЖ с минимальной длиной осей боковых долей, расположенных под небольшим углом друг к другу, при этом расстояние между верхними и нижними полюсами долей минимально.

Таблица Результаты кластерного анализа измерений ЩЖ правой боковой доли и левой боковой доли и верхними полюсами срединой линией (0) срединой линией (0) нижними полюсами Число наблюдений боковой доли (мм) боковой доли (мм) Угол между осями Расстояние между Расстояние между Длина оси правой боковых долей (0) Угол между осью Угол между осью Длина оси левой Параметр Кластер (мм) (мм) M 39,1±4,8 40,3±4,1 47,7±3,8 24,7±5,4 32,7±5,5 12,2±4,6 17,6±4,2 52,2±6,5 50,9±6,0 25,4±6,5 29,5±5,9 12,5±4,8 16,4±4, M 49,3±6,1 M 41,7±4,4 43,0±5,1 47,7±3,8 31,6±4,0 21,6±5,1 10,7±3,9 11,4±3,5 37,2±4,7 39,8±3,5 24,4±3,7 22,8±5,0 10,4±3,5 12,4±3, M 36,2±4,3 выборка Общая M 40,4±3,4 41,8±3,6 45,8±3,1 26,3±3,0 26,7±3,8 12,3±2,5 14,4±2,5 Примечание: курсивом обозначены параметры ЩЖ, наиболее характерные для каждого кластера Результаты проведенного дисперсионного анализа показывают, что все перемен ные вносят свой вклад в различия между ЩЖ, вошедшими в каждый кластер, но наи большее влияние выявлено у переменных Var3 (расстояние между верхними полюсами долей), Var2 (длина оси правой боковой доли), Var5 (угол между осями боковых долей) и Var1 (длина оси левой боковой доли), а переменные Var 6 (угол между осью правой боковой доли и срединой линией) и Var7 (угол между осью левой боковой доли и сре диной линией) в наименьшей степени влияют на распределение ЩЖ по формам. Это наглядно продемонстрировано на рис. 1.

Таким образом, на основании данных проведенного анализа, можно выделить че тыре формы ЩЖ: ЩЖ с максимальной величиной угла между осями боковых долей (32,70±5,50);

ЩЖ с минимальной величиной данного угла (21,60±5,10);

ЩЖ с максималь ной длиной осей боковых долей (52,2±6,5 мм) и максимальным расстоянием между их верхними полюсами (50,9±6,0 мм);

ЩЖ с минимальной длиной осей боковых долей (36,2±4,3 мм) и минимальным расстоянием между их верхними полюсами (39,8±3,5 мм).

Var 1 Var 2 Var 3 Var 4 Var 5 Var 6 Var Кластер 1 Кластер 2 Кластер 3 Кластер Рис. 1. Графическое обозначение средних показателей ЩЖ для каждого кластера.

Предложенные объективные критерии определения формы ЩЖ могут быть ис пользованы для оценки формы железы при диагностических ультразвуковых исследова ниях и в ходе выполнения операций на ЩЖ. Так, при УЗ исследовании, для более точно го определения объема железы, целесообразно измерять длину осей боковых долей, а ин траоперационное определение формы железы с использованием предложенных критери ев позволит точнее прогнозировать топографию сосудов ЩЖ, зависящую от ее формы.

При изучении величины толстотно-широтного индекса боковых долей ЩЖ, в за висимости от формы железы, выяснилось, что данный показатель, в среднем, составил у ЩЖ в форме «бабочки» справа 1,14±0,02, слева – 1,12±0,02, и, соответственно, у ЩЖ по лулунной формы: справа – 1,21±0,07, слева – 1,13±0,06;

у ЩЖ ладьевидной формы: спра ва – 1,25±0,04, слева 1,26±0,05;

у ЩЖ в форме «буквы Н»: справа – 1,35±0,05, слева – 1,44±0,09.

Таким образом, максимальное распределение ткани боковых долей ЩЖ в сагит тальной плоскости наблюдается у ЩЖ в форме «буквы Н». Данная форма железы, на наш взгляд, наименее удобна для оператора, так как при подобном распределении ткани боковой доли железы затруднена е мобилизация в ходе операции.

На следующем этапе исследования на 31 плоде человека были также изучены мак роскопические особенности строения, формы и линейных размеров ЩЖ. В результате были выявлены ЩЖ полулунной формы (4 наблюдения – 13%), в форме «бабочки» ( наблюдений – 38,6%), в форме буквы «Н» (7 наблюдений – 22,6%) и ладьевидной формы (8 наблюдений – 25,8%).

Кроме того, независимо от пола, было выявлено преобладание длины оси правой боковой доли ЩЖ над аналогичным размером левой боковой доли, что отмечено и у взрослых лиц. Так, длина оси правой боковой доли ЩЖ плода человека составила, в среднем 12,0±0,4 мм, а левой – 11,0±0,4 мм. При этом высота боковой доли ЩЖ не имела статистически значимых половых различий и не зависела от стороны тела. Ширина боко вых долей ЩЖ оказалась одинаковой как справа, так и слева, причем она всегда превос ходила их толщину. Все основные параметры боковых долей ЩЖ представлены в табл. 2.

Таблица Линейные размеры боковых долей ЩЖ у плода человека (мм) Сторона те- Длина Высота до- Ширина до- Толщина до Пол ла оси ли ли ли * ** Справа 12,0±0,7 10,0±0,7 3,2±0,2 1,7±0, Мужской ** Слева 11,2±0,8 10,0±0,8 3,0±0,3 1,5±0, * ** Справа 10,4±0,5 3,2±0,3 1,8±0, 12,1±0, Женский 3,2±0,4** Слева 10,5±0,5 9,1±0,5 1,5±0, * ** Справа 12,0±0,4 10,2±0,4 3,2±0,2 1,7±0, В сред нем ** Слева 11,0±0,5 9,6±0,5 3,2±0,2 1,5±0, * Примечание: различия показателя длины оси правой боковой доли ЩЖ от левой значимы при р0,05;

** различия показателей ширины и толщины боко вых долей ЩЖ значимы при р0, По аналогии с исследованием, выполненным на взрослых лицах, для определения закономерности распределения ткани ЩЖ плода человека в сагиттальной и фронтальной плоскостях, произведено определение толстотно-широтного индекса боковых долей ЩЖ. Для правой боковой доли он составил, в среднем 0,60±0,03, для левой – 0,50±0,02.

Таким образом, в отличие от взрослых лиц, у плода человека максимальное распределе ние ткани боковых долей ЩЖ наблюдается во фронтальной плоскости.

Полученные данные по особенностям строения ЩЖ у взрослых лиц и плодов че ловека, в сравнительном контексте, свидетельствуют о том, что на всех этапах онтогенеза человека форма ЩЖ идентично структурирована, а преобладание линейных размеров правой боковой доли ЩЖ над левой, по-видимому, объясняется тем, что последняя раз вивается на две недели позже.

Для изготовления коррозионных и инъекционных препаратов впервые в качестве наполнителя был предложен герметик «Silicon acetat 101e» фирмы Kim Tec» (патент на изобретение № 2395126 RU). Это однокомпонентный, готовый к употреблению герме тик, выпускаемый в специальных шприц-тубах и не требующий дополнительных мани пуляций перед применением. Данный герметик имеет все необходимые свойства для достижения требуемого технического результата, а именно: однокомпонентность, вяз кость (способность беспрепятственного и максимально полного наполнения сосудов), легкодоступность, готовность к применению, возможность использования без добавле ния растворителей и красителей, без применения сложных или множества простых инст рументов.

Используя данный герметик в качестве наполнителя, была разработана и успешно апробирована новая методика наполнения сосудистого русла (патент на изобретение № 2404581 RU), позволяющая исследовать кровоснабжение органов шеи в едином ком плексе. По указанной методике, с целью изучения топографии и вариантной анатомии сосудов ЩЖ, на 211 препаратах были наполнены герметиком ВЩА и НЩА.

Количество ветвей ВЩА, выявленных как у мужчин, так и у женщин, варьировало от 2 до 5 (рис. 2, 3). В 57,5% всех наблюдений ВЩА делилась на 3 ветви, в 11,0% наблю дений на 2 ветви, и лишь в 6,3% наблюдений на 4 ветви. Отмечены также крайние ва рианты строения ВЩА, когда она вступала в ткань железы одним стволом (19,0%) или делилась на 5 ветвей (5,4%).

Далее была проведена оценка особенностей топографии ВЩА в зависимости от предложенных четырех кластерных вариантов формы ЩЖ. Для этого статистическому анализу подверглись результаты изучения 211 органокомплексов шеи.

Рис. 2 Органокомплекс шеи.

Вид справа (фотографическое и схематическое изображе ние). ВЩА делится на 2 ветви.

Обозначения: 1 – общая сон ная артерия, 2 – возвратный гортанный нерв, 3 – боковая доля ЩЖ, 4 – ВЩА, 5 – внут ренняя сонная артерия, 6 – на ружная сонная артерия.

Рис. 3 Органокомплекс шеи.

Вид слева (фотографическое и схематическое изображение).

ВЩА делится на 5 ветвей.

Обозначения: 1 – общая сон ная артерия, 2 – боковая доля ЩЖ, 3 – ВЩА, 4 – внутренняя сонная артерия, 5 – наружная сонная артерия.

Выяснилось, что диаметр основного ствола ВЩА, независимо от формы ЩЖ и сто роны тела, составил, в среднем 3,0±0,1 мм. Расстояние от места деления ВЩА на ветви 1 го порядка до срединной линии тоже не зависело от формы ЩЖ и составило справа, в среднем 25,0±0,5 мм, а слева – 23,0±0,5 мм. Напротив, расстояние от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса ЩЖ достоверно зависело от формы железы.

Данный показатель был максимальным у ЩЖ с минимальными значениями длины осей боковых долей и расстояния между их верхними полюсами: справа, в среднем 13,5±0, мм, слева 12,5±0,4 мм. Немногим меньше этот показатель был у ЩЖ с минимальной величиной угла между осями боковых долей ЩЖ: справа и слева, в среднем 12±0,5 мм.

Еще меньшее значение данный показатель имел у ЩЖ с максимальной величиной угла между осями боковых долей ЩЖ: справа 9,2±0,5 мм, слева – 8,0±0,5 мм. И минималь ным расстояние от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса боко вой доли было у ЩЖ с максимальными значениями длины осей боковых долей и рас стояния между их верхними полюсами: справа – 7,5±0,3 мм, слева – 6,0±0,3 мм.

Из этого следует, что расстояние от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса боковой доли ЩЖ находится в зависимости от предложенных выше геометрических параметров ЩЖ. Это расстояние уменьшается с увеличением длины осей боковых долей и угла между ними. В свою очередь, поскольку угол между осью ле вой боковой доли ЩЖ и срединной линией больше, чем аналогичный угол с противопо ложной стороны, данное расстояние слева меньше, чем справа.

В ходе экстракапсулярных операций на ЩЖ перевязку ветвей ВЩА производят не посредственно у ткани железы. При этом следует учитывать, что, по мере уменьшения расстояния от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса боковой доли ЩЖ, увеличивается риск перевязки ветвей ВЩА, непосредственно кровоснаб жающих ОЩЖ и ППМ.

Следующим этапом работы явилось исследование вариантной анатомии как хо рошо известных подподъязычных мышц (ППМ) шеи, так и обнаруженных добавочных мышц этой области. Были определены варианты их количества, формы, размеров, мест начала и прикрепления, расположения относительно срединной линии шеи.

На всех органокомплексах шеи были детально изучены следующие традиционные ППМ:

1. Грудино-подъязычная мышца. В месте прикрепления (на уровне тела подъязыч ной кости) ее ширина у мужчин составила, в среднем 13,1±0,3 мм;

на уровне верхнего по люса боковой доли ЩЖ 17,0±0,3 мм;

на уровне средней трети боковой доли ЩЖ 18,5±0,3 мм;

на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ 19,6±0,3 мм. Таким обра зом, ширина мышцы увеличивалась «сверху – вниз». Аналогичная особенность отмечена и у женщин: на уровне тела подъязычной кости ширина мышцы составила, в среднем 11,0±0,3 мм;

на уровне верхнего полюса боковой доли ЩЖ – 15,0±0,3 мм;

на уровне средней трети боковой доли ЩЖ – 17,0±0,4 мм;

на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ – 18,0±0,4 мм. Толщина грудино-подъязычной мышцы, независимо от стороны тела, составила у мужчин, в среднем 4,1±0,1 мм, у женщин 3,4±0,2 мм.

Таким образом, и у мужчин, и у женщин ширина грудино-подъязычной мышцы превосходила ее толщину (р 0,05).

2. Щитоподъязычная мышца. Независимо от стороны тела ширина этой мышцы у мужчин составила, в среднем 17±0,3 мм, а толщина 3,5±0,1 мм. Аналогичные показате ли данной мышцы у женщин оказались меньше (р 0,05): ширина – 14,5±0,4 мм, толщи на 2,5±0,1 мм.

3. Грудино-щитовидная мышца. У мужчин ширина данной мышцы составила, в среднем 22±0,5 мм. У женщин она имела достоверно меньшее значение, чем у мужчин 10±0,3 мм. Толщина данной мышцы, независимо от пола и стороны тела, составила, в среднем 3,0±0,1 мм.

4. Лопаточно-подъязычная мышца (верхнее брюшко). У мужчин ширина этой мышцы, как справа, так и слева составила, в среднем 12±0,2 мм, а толщина – 4,0±0,1 мм.

У женщин аналогичные показатели этой мышцы также не зависели от стороны тела и были немного меньше, чем у мужчин: ширина – 10±0,3 мм, толщина –3,0±0,1 мм.

Приведенные результаты линейных размеров указанных ППМ свидетельствуют о том, что максимальную толщину из них имела грудино-подъязычная мышца (в среднем 4,1±0,1 мм у мужчин и 3,4±0,02 мм у женщин). И у мужчин, и у женщин линейные раз меры мышц не завесили от стороны тела. Ширина мышц всегда превосходила их толщи ну, что необходимо учитывать при выполнении различных этапов оперативных вмеша тельств в передней области шеи. Так, при осуществлении оперативного доступа к ЩЖ, трахее и гортани ППМ (грудино-подъязычная, щитоподъязычная, грудино-щитовидные мышцы) предпочтительнее пересекать, нежели раздвигать, поскольку последнее приво дит к их истончению и разволокнению. Во время выполнения заключительного этапа операций на ЩЖ (ушивание мягких тканей) для улучшения косметического эффекта вмешательства необходимо ослабить натяжение ППМ шеи.

В более ранних работах кафедры оперативной хирургии и топографической ана томии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко были обнаружены и названы 9 вариантов добавочных мышц подподъязычной области (Ю.В. Малеев, 2010). В рамках же данного исследования на еще большем материале ( органокомплексов) были детально изучены 190 добавочных ППМ (39,57% наблюдений) и выявлены 3 наиболее часто встречающиеся мышцы:

1. Подъязычно-щитовидножелезистая мышца, m. hyothyreoglandularis (111/58,5% всех наблюдений). Мышца начиналась от тела подъязычной кости, проходила через верхний край ЩХ и прикреплялась к различным отделам ЩЖ: ПД (57/51,4% случаев), перешейку (24/21,6%), левой (18/16,2%) или правой (12/10,8%) боковым долям. На уров не вырезки ЩХ мышца была самой тонкой. Максимальную длину она имела в тех случа ях, когда прикреплялась к левой боковой доле ЩЖ. При фиксации ее к ПД или перешей ку ЩЖ она была короче, а при фиксации к правой боковой доле ЩЖ – самой короткой.

Самостоятельной мышца являлась в 97 случаях, производной щитоподъязычной мышцы – в 12 случаях и производной грудино-подъязычной мышцы – в 2 случаях. По отноше нию к срединной линии шеи мышца чаще всего располагалась полностью справа ( случай) или слева (27 случае), в 10 случаях мышца шла по срединной линии. Кроме того, нередко мышца располагалась в направлении «от срединной линии налево» (21 случай) и «от срединной линии направо» (18 случаев). В 2 случаях мышца располагалась «спра ва к срединной линии» и по одному случаю встретились варианты расположения мыш цы «справа налево» и «слева к срединной линии».

2. Фасциально-щитовидножелезистая мышца, m.fasciothyreoglandularis (40/21%), на чиналась от фасциального узла на уровне белой линии шеи и прикреплялась к различным отделам ЩЖ – ПД (27/14,2%), перешейку (8/4,2%), левой (3/1,6%) и правой (2/1,0%) бо ковым долям ЩЖ.

В 39 случаях мышца была самостоятельной и лишь в 1 наблюдении (при прикреп лении к ПД) – производной грудино-щитовидной мышцы, имея с ней общие мышечные волокна. В одном случае, прикрепляясь к перешейку ЩЖ, мышца была двуглавой. По отношению к срединной линии шеи мышца чаще всего располагалась в направлении «от срединной линии налево» (17 случаев) и «от срединной линии направо» (16 случаев).

В 7 случаях мышца шла по срединной линии шеи.

3. Щито-щитовидножелезистая мышца, m. thyrothyreoglandularis (39/20,5%), начина лась от щитовидного хряща и прикреплялась к перешейку ЩЖ (14/7,4%), правой (9/4,7%) и левой (9/4,7%) боковым долям ЩЖ, ПД (7/3,7%). В 23 случаях мышца была самостоятельной, в 13 – производной перстнещитовидной мышцы и в 3 – щитоподъя зычной мышцы. В 20 случаях мышца располагалась справа и в 14 слева от срединной линии шеи. В 4-х случаях мышца шла по срединной линии шеи и лишь в 1 случае – в на правлении «от срединной линии направо».

Линейные размеры и характер мест начала и прикрепления исследуемых добавоч ных мышц представлены в табл. 3.

Таблица Характеристика добавочных мышц подподъязычной области Подъязычно- Фасциально- Щито Изучаемые щитовидножеле- щитовидножелези- щитовидножеле параметры зистая стая зистая 40,0±1,0 37,2±1,5 23,8±1, длина (мм) Линейные размеры 5,8±0,2 5,7±0,2 5,1±0, ширина (мм) 1,6±0,05 1,7±0,9 1,4±0, толщина (мм) сухожильно Характер начала и прикрепления сухожильный сухожильно 101 40 мясистый мясисто 8 мясистый В большинстве случаев удалось визуализировать артерию, кровоснабжающую вышеописанные добавочные мышцы. Она являлась дополнительной ветвью, отходя щей от правой или левой ВЩА, в зависимости от расположения добавочных мышц по отношению к срединной линии шеи.

Выявленные особенности топографии и строения добавочных мышц подподъя зычной области следует учитывать при выполнении оперативных доступов в передней области шеи. Так, сухожильное прикрепление мышц более прочное, чем мясистое. Со ответственно, в момент раздвигания различных мышечных слоев отрыв мышцы проис ходит чаще всего именно на уровне мясистого прикрепления, а сокращение травмируе мой мышцы происходит в сторону ее сухожильной части.

ВЫВОДЫ 1. Усовершенствована методика измерений анатомических образований у взрос лых лиц и плодов человека, разработано и внедрено новое устройство для одновре менного определения размеров анатомических образований в трех плоскостях при проведении топографо-анатомических и интраоперационных исследований, позво ляющее производить измерения без нарушения топографии органов передней области шеи.

2. Методами многомерной статистической обработки информации (кластерного анализа) изучены особенности формы и размеров щитовидной железы. Предложены наиболее значимые объективные критерии, которые определяют 4 варианта формы железы и которые могут позволить повысить качество дооперационного диагностиче ского ультразвукового исследования и интраоперационного прогнозирования вариан тов хирургической анатомии щитовидной железы.

3. Разработана новая методика исследования кровоснабжения органов шеи с ис пользованием при изготовлении анатомических инъекционных и коррозионных пре паратов силиконового герметика в качестве наполнителя. Методика отличается высо кой эффективностью, надежностью и доступностью.

4. Изучена хирургическая анатомия артериального русла щитовидной железы в зависимости от ее формы. Статистически достоверно установлено, что верхняя щито видная артерия (ВЩА) делится на ветви 1-го порядка внеорганно на различном рас стоянии от верхнего полюса боковой доли щитовидной железы, в зависимости от ее формы. По мере уменьшения расстояния от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса боковой доли щитовидной железы, при необходимости интраопе рационной перевязки ВЩА, увеличивается риск перевязки ветвей 2-го порядка, кро воснабжающих околощитовидные железы и подподъязычные мышцы.

5. Изучена вариантная анатомия мышц подподъязычной области. Установлено, что ширина подподъязычных мышц шеи всегда превосходит их толщину, что и обу славливает плоскоскостное строение мышц. При осуществлении «широкого» опера тивного доступа к органам шеи грудино-подъязычную, щитоподъязычную и грудино щитовидную мышцы предпочтительнее пересекать, нежели раздвигать, поскольку по следнее может привести к их истончению и разволокнению. При изучении хирургиче ской анатомии добавочных мышц подподъязычной области шеи выявлены 3 наиболее часто встречающиеся мышцы, которые начинались от подъязычной кости, фасциаль ного узла белой линии шеи и щитовидного хряща, а прикреплялись к различным от делам ЩЖ (пирамидальной доле, перешейку, правой и левой боковым долям). В 11,0% добавочные мышцы располагались по срединной линии, в 20,0% в направле нии «от срединной линии налево» и в 18,4% в направлении «от срединной линии – направо». Их пересечение в ходе выполнения оперативного доступа к органам шеи может привести к дополнительному кровотечению, формированию гематомы, а в по следующем – к образованию грубого послеоперационного рубца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При оценке размеров, формы и объема щитовидной железы, как при ультра звуковом исследовании, так и в ходе операции необходимо использовать следующие показатели щитовидной железы: длина осей боковых долей ЩЖ, величина угла меж ду ними и расстояние между их верхними полюсами.

2. Во время выполнения заключительного этапа операции на ЩЖ (ушивание мягких тканей) для улучшения косметического эффекта вмешательства необходимо ослабить натяжение мышц подподъязычной области шеи.

3. При операциях на органах шеи рекомендуется избегать травматизации доба вочных мышц подподъязычной области. При необходимости пересечения их следует предварительно лигировать, предупреждая возникновение различных осложнений.

4. В условиях дефицита биологического материала предложенная методика изго товления муляжей полых и трубчатых органов, изучения особенностей кровоснабже ния органов, может использоваться в изучении хирургической анатомии и сосудисто го русла различных анатомических образований, а также в ходе научных исследова ний.

5. Выявленные особенности распределения ткани ЩЖ во фронтальной и сагит тальной плоскости у плода человека и взрослых лиц в сравнительном аспекте можно использовать при изучении закономерностей эмбриогенеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Вариантная анатомия и половые особенности возвратных гортанных нервов в прикладном аспекте / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стекольников и др. // Актуаль ные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 4 Всерос. конф. – СПБ., 2007.

– С. 75-78.

2. К вопросу о форме щитовидной железы / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Сте кольников и др. // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы Всерос. конф.. – СПб., 2008. – С. 40-43.

3. Хирургическая анатомия щитовидной железы / Н.М. Шмакова, В.В. Стекольни ков, Т.В. Мозжакова и др. // Вестник Российского государственного медицинского уни верситета. – 2008. №2(61). – С. 145.

4. К вопросу о вариантной анатомии, линейных размеров и формы щитовидной же лезы / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стекольников и др. // Материалы 3 Всерос.

конф. молодых ученых. – Воронеж, 2009. – Т.2. – С. 61-65.

5. Малеев Ю.В. К вопросу о топографии добавочных мышц подподъязычной облас ти / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стекольников // Материалы 3 Всерос. конф. моло дых ученых. – Воронеж, 2009. – Т.2. – С. 65-67.

6. Черных А.В. Новые данные по хирургической анатомии подподъязычных мышц / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Морфологические ведомости. – М., 2009. – №3. – Вып. 9. – С. 149-150.

7. Черных А.В. Использование силиконовых герметиков в качестве наполнителей при изготовлении анатомических коррозионных препаратов полых и трубчатых органов / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Вестник морфологии, 2010. –Т.16 С.

207-210.

8. Новые данные о строении мышц поподъязычной области / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников и др. // Материалы 4 международной научной конфе ренции молодых ученых-медиков. – Курск, 2010. С. 239-243.

9. Черных А.В. Хирургическая анатомия подподъязычных мышц / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Актуальные вопросы хирургии: материалы научной конференции с международным участием. Курск, 2011. – С. 91-92.

Патенты на изобретения.

1. Пат. № 2395126 RU. Использование силиконовых герметиков в качестве наполни теля при изготовлении анатомических коррозионных препаратов / А.В. Черных, Ю.В. Ма леев, А.В. Петров, В.В. Стекольников, М.А. Черенков;

Воронежская государственная ме дицинская академия им. Н.Н. Бурденко. – 2009114654;

заявл. 17.04.09;

опубл. 20.07.2010.

2. Пат. № 2404581 RU. Способ изготовления муляжей анатомических препаратов по лых и трубчатых органов / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, А.В. Петров, В.В. Стекольников, М.А. Черенков;

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. – 2009114652;

заявл. 17.04.09;

опубл. 27.11.2010.

3. Полезная модель № 106354 U1 G01B3/20 RU. Устройство для одновременного оп ределения размеров анатомических образований в трех плоскостях при проведении мор фологического и интраоперационных исследований / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М.

Шмакова, В.В. Стекольников;

Воронежская государственная медицинская академия им.

Н.Н. Бурденко. – 2010135572/28;

заявл. 25.08.2010;

опубл. 10.07.2011.

Список сокращений ВЩА – верхняя щитовидная артерия НЩА – нижняя щитовидная артерия ОЩЖ – околощитовидная железа ПД – пирамидальная доля ППМ – подподъязычные мышцы ЩЖ – щитовидная железа ЩХ – щитовидный хрящ

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.