авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Стентирование коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (сердечно-сосудистая хирургия –

На правах рукописи

Казарян Акоп Григорьевич

СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И СОПУТСТВУЮЩИМ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

(Сердечно-сосудистая хирургия – 14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители д.м.н., академик РАМН Бокерия Лео Антонович д.м.н., член-корреспондент РАМН Алекян Баграт Гегамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургиче ского лечения ишемической болезни сердца Научного центра сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Алшибая Михаил Дурмишханович доктор медицинских наук, профессор руководитель лаборатории рентге нологии и ангиографических методов исследования НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ Савченко Анатолий Петрович Ведущее учреждение - Российский Научный Центр хирургии им. Б.В.

Петровского РАМН.

Защита диссертации состоится «12» февраля 2010 года в 14 часов, на за седании Диссертационного Совета Д.001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сер дечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «12» января 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Газизова Динара Шавкатовн доктор медицинских наук Актуальность проблемы.

Сахарный диабет представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Анализ распространенности сахарного диабета в мире показывает дальнейшее увеличение как заболеваемости, так и распространенности этой патологии [Wild S., 2004]. По подсчетам Всемирной организации здраво охранения, в 2003 г. в мире насчитывалось около 180 млн больных диабетом, в том числе 17 млн - в США. Согласно прогнозам экспертов, к 2010 г. их число может превысить 230 млн., а к 2025г.- 300 млн человек, 80-90% из ко торых будут составлять больные сахарным диабетом 2 типа [Amos A., 2003].

Численность больных сахарным диабетом в Российской Федерации по данным на 2005 г. составляла 6 - 8 млн человек или 3- 5% всего населения, причем 90% из них страдали диабетом 2 типа [Балаболкин М.И. 2005]. Сер дечно-сосудистые заболевания являются причиной смертности 65% больных сахарным диабетом [Kannel W., 1979;

Dortimer A., 1978;

Krolewski., 1987;

Loutfi M., 2003]. Смертность от ишемической болезни сердца среди больных сахарным диабетом составляет 40-50%, в то время как у лиц без диабета того же возраста этот показатель ниже в 2-4 раза [Балаболкин М.И., 1989;

Дедов И.И., 1995;

Beckman J.A., 2002]. От 15 до 25% больных ишемической болез нью сердца, подвергающихся реваскуляризации миокарда, страдают сахар ным диабетом, причем чрескожные вмешательства на коронарных артериях выполняются у 68% из них [Kip K.1996;

Serruys P., 2001;

Lablanche J., 2004].

За период, прошедший со времени выполненной A. Gruentzig в 1977 г.

первой баллонной ангиопластики коронарной артерии, рентгеноэндоваску лярная хирургия претерпела значительный прогресс. Важным этапом в развитии метода по праву считается начало применения стентов [Sigwart U., 1987;

Puel J., 1987]. Накопление опыта вместе с совершенствованием техно логий привели к заметному росту числа вмешательств на коронарных арте риях, в том числе и у больных сахарным диабетом. Эндоваскулярное лечение ИБС в сочетании с сахарным диабетом представляет особую трудность в свя зи с особенностями атеросклеротических изменений венечного русла (мно гососудистое поражение, сложная морфология стенозов, малый диаметр ар терий) и высокой частотой рестенозирования в результате нарушений эндо телиальной функции при сахарном диабете [Kornowski R., 1998;

Silva J., 1995;

Kip K., 1996]. Вопрос о показаниях к эндоваскулярному лечению этих пациентов в зависимости от объема поражения и особенностей течения са харного диабета остается дискутабельным [Reimers B., 2004;

Mehran R., 2005;

Dangas G., 2005].

С внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным анти пролиферативным покрытием появились новые перспективы в лечении боль ных ИБС. Уже первые опубликованные работы свидетельствовали о значи тельном подавлении пролиферации неоинтимы через 6 мес. и через год по сле имплантации стентов “Cypher” [Abizaid A., 2004]. Все последующие ис следования также подтвердили клиническую эффективность и значительное снижение частоты рестеноза у больных сахарным диабетом при применении покрытых стентов в сравнении с обычными стентами [Ong A., 2005, Sabate M., 2006, Алекян Б.Г., 2008]. Окончательная оценка эффективности приме нения этих стентов у больных СД требует дальнейшего изучения отдаленных результатов [Bertrand M., 2005;

King S.B., 2005].

Эти нерешенные вопросы обусловили необходимость проведения дан ной работы. Настоящее исследование охватывает опыт стентирования больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, накопленный в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.

Цель исследования: Определение возможностей и значения стентирования коронарных артерий в лечении больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.



Задачи исследования:

Изучить ангиографическую семиотику коронарных артерий при ише 1.

мической болезни сердца у больных сахарным диабетом.

Изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарного 2.

стентирования при сахарном диабете 2 типа.

Сравнить результаты применения стентов без покрытия и стентов с 3.

антипролиферативным покрытием «Cypher» у больных сахарным диабетом.

Оценить роль клинических и морфологических факторов в возобнов 4.

лении клиники стенокардии в отдаленном периоде после эндопроте зирования коронарных артерий.

Определить тактику лечения больных ИБС в зависимости от степени 5.

поражения коронарного русла и клинического течения сахарного диа бета.

Научная новизна.

Данная работа является одним из первых исследований в Российской Федерации, посвященных оценке непосредственных и отдаленных результа тов стентирования коронарных артерий у больных сахарным диабетом.

Впервые на достаточно большом материале дана сравнительная оценка ре зультатов применения стентов с лекарственным покрытием “Cypher” и непо крытых стентов. Показано снижение частоты рецидива стенокардии в отда ленном периоде после имплантации стентов, покрытых сиролимусом. Про веден анализ клинических и морфологических факторов, влияющих на час тоту рестенозирования в отдаленном периоде.

Практическая значимость.

Разработаны показания к стентированию больных сахарным диабетом типа в зависимости от клинических особенностей течения диабета и морфо логии поражений коронарных артерий. Полученные данные помогут оптими зировать критерии отбора пациентов для эндопротезирования.

Основные положения, выносимые на защиту.

Стентирование является эффективным методом лечения больных ИБС с 1.





сопутствующим сахарным диабетом.

Высокая частота возобновления стенокардии в отдаленном периоде в 2.

большинстве случаев является следствием рестенозирования, обуслов ленного тяжестью течения сахарного диабета и сопутствующих нару шений липидного обмена.

Морфологические особенности поражения коронарных артерий при са 3.

харном диабете (малый референтный диаметр артерии, диффузные по ражения) являются ведущим фактором, влияющим на частоту рестено зирования в отдаленном периоде.

Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием 4.

позволяет значительно улучшить отдаленную клиническую эффектив ность эндопротезирования.

Реализация результатов исследования.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Полученные результаты можно рекомен довать к внедрению в клиническую практику кардиологических и кардиохи рургических центров страны.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна статья и глава в руководстве.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения доложены и обсуждены на X, XI и XIII Всерос сийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004, 2005, гг.), на IX и X Ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Все российской конференцией молодых ученых (Москва, 2005, 2006 гг.), на II Российском конгрессе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Моск ва, 2006 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и со стоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, иллюст раций и указателя литературы. Работа иллюстрирована и снабжена таблица ми, диаграммами, рисунками. Указатель литературы включает 144 отечест венных и зарубежных источника.

Основные данные о представленной работе.

Критерии включения и клиническая характеристика больных.

Критериями включения в исследование являлись:

- наличие у пациентов ИБС сахарного диабета 2 типа;

- стенокардия и/или объективные признаки ишемии миокарда;

- наличие гемодинамически значимых ( 50% по диаметру) стенозов основных эпикардиальных коронарных артерий;

- первичный характер сужения нативных коронарных артерий;

В исследование не включались больные:

- с острым инфарктом миокарда, - выраженной застойной сердечной недостаточностью или отеком легких, - с ранее выполненной операцией аорто-коронарного шунтирования, - с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (клапан ные пороки сердца, аневризмы аорты), требующей хирургического лечения.

В соответствии с этими критериями в настоящее исследование было включено 100 из 178 больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом.

Первую группу составили 40 пациентов, которым за период с января 1999 по июнь 2002 года выполнялось стентирование коронарных артерий с примене нием стентов без антипролиферативного покрытия. Вторую группу состави ли 60 пациентов, которым с июня 2002 года по сентябрь 2007 выполнялось эндопротезирование с имплантацией стентов с лекарственным антипролифе ративным покрытием "Cypher" ("Cordis, Johnson&Johnson" CШA).

Клиническая характеристика.

В первую группу было включено 40 пациентов, 32 (80%) из которых были мужского пола, 8 (20%) – женского. Возраст больных колебался от до 72 лет, в среднем составляя 54,9+8 лет. Вторую группу составили 60 паци ентов;

из них 47 (78%) были мужского, 13 (22%) – женского пола. Возраст больных колебался от 38 до 80 лет (в среднем 59,1+8.4 года). Статистически значимых различий основных клинических показателей между группами не было (таблица 1). Артериальная гипертензия была отмечена у 62.5% пациен тов первой группы и 51.7% - второй, гиперхолестеринемия – у 65% и 61.6% больных соответственно. Один или несколько инфарктов миокарда в анамне зе имели 18 (45%) пациентов первой группы и 34 (56.7%) пациента второй.

Таблица1.

Исходная клиническая характеристика пациентов Первая группа Вторая группа Показатель p (n=40) (n=60) Пол: Мужской 32 (80%) 47 (78%) 0, Женский 8 (20%) 13 (22%) Возраст 54,2 + 8 59,1 + 8.4 0, Артериальная гипертензия 25 (62,5%) 31 (51.7%) 0, Гиперхолестеринемия 26 (65%) 37 (61.6%) 0, ИМ в анамнезе 18 (45%) 34 (56.7%) 0, Мультифокальный атеросклероз 8 (20%) 14 (23.3%) 0, Фракция выброса (%) 51.9+6.9 51.7+ 9.4 0, Выраженная клиника стенокардии (IV и III ФК) отмечалась у (57.5%) больных в группе «непокрытых» стентов и у 36 (60%) – в группе стентов «Cypher». Пероральные гипогликемические средства получали (75%), инсулинотерапию – 6 (15%) пациентов первой группы;

во второй группе это соотношение составило 43 (71.7%) и 8 (13.3%) соответственно (p 0,05). Компенсация углеводного обмена имела место у 22 (55%) пациентов первой группы и у 32 (53.3%) - второй, декомпенсированный сахарный диа бет отмечался у 6 (15%) и 7 (11.7%) больных соответственно (p 0,05).

В зависимости от числа пораженных коронарных артерий больные рас пределились следующим образом: одна венечная артерия была поражена у 14 (35%) пациентов первой группы и 15 (25%) – второй, многососудистое поражение было выявлено у 26 (65%) и 45 (75%) больных соответственно (p 0,05).

Всего у 40 пациентов первой были поражены 63 коронарные артерии (в среднем 1.6 в расчете на одного больного), причем 18 (28.6%) из них были окклюзированы. У 60 больных второй группы имелись атеросклеротические поражения 114 коронарных артерий (1.9 в расчете на одного больного), (21%) из которых были окклюзированы.

Наиболее часто в процесс была вовлечена ПМЖВ – у 28 (70%) больных первой группы и у 51 (85%) - второй, следующее по частоте поражения место занимала ПКА – 19 (47.5%) и 42 (70%) соответственно;

сужения артерий сис темы ОВ встречались у 15 (37.5%) и 38 (63.3%) больных. Поражение ствола ЛКА было выявлено у одного пациента первой группы (2.5%) и у 3 (5%) второй. Большинство сужений коронарных артерий относились к морфоло гически неблагоприятным типам «В» и «С», составляя 83.8% всех стенозов в первой группе и 79.6%- во второй (p 0,05). Чаще всего стенозы типов «В» и «С» локализовались в системе ПМЖВ - 33.8% и 32.6% всех поражений со ответственно. Диффузные (20 мм) стенозы составляли 35.3% поражений ко ронарных артерий больных первой группы и второй.

36.9% По данным количественного анализа, средняя протяженность сужения коро нарных артерий у пациентов первой группы составила 18.82+5.87 мм, во вто рой группе этот показатель составил 18.6+4.3 мм (p 0,05). Значения рефе рентного диаметра коронарных артерий в среднем составили 2.9+0.36 мм для первой группы и 2.37+0.4 мм – для второй (p 0,001).

Методы исследования.

Во время пребывания в клинике пациенты получали консервативную терапию, проводилось комплексное неинвазивное обследование, включаю щее лабораторные и общеклинические методы исследования, ЭКГ, холте ровское мониторирование, Эхо-КГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил) и стресс-эхо для определения уровня толерантности к физической нагрузке, а также сцинтиграфия миокарда. Коронарография выполнялась всем больным по стандартной методике. Ангиометрия проводилась с помо щью интегрированной компьютерной системы количественного автоматиче ского анализа коронарных артерий (QСА). Гемодинамически значимыми считались сужения коронарной артерии на 50% и более по диаметру. Стено зы от 50% до 70% по диаметру оценивались как пограничные, стенозы более 70% - как выраженные, полное перекрытие просвета артерии расценивалось как тотальная окклюзия. Ангиографическая классификация сужений выпол нялась в соответствии с рекомендациями Американской Кардиологической Ассоциации (АСС/АНА). Анализ кровотока по стенозированной коронарной артерии осуществлялся в соответствии с классификацией, предложенной ис следовательской группой рандомизированного исследования Тромболизис при Инфаркте Миокарда (TIMI).

Методика определения "клинико-зависимой" коронарной артерии включала в себя: определение объективных признаков ишемии миокарда;

оп ределение ишемизированных участков миокарда;

определение артерии(й), кровоснабжающих ишемизированные зоны миокарда.

Всем пациентам не менее чем за 48 часов назначался тиклопидин в су точной дозе 500 мг или клопидогрель (плавикс) в суточной дозе 75 мг (1 таб летка), а также однократный прием аспирина в суточной дозе 150-300 мг.

Стентирование коронарных артерий выполнялось по стандартной методике.

Применялись баллонно-расширяемые стенты без покрытия различных производителей: "Crossflex”, “BX Velocity”(Cordis), “Wiktor ”, “BeStent” (“Medtronic”), “ACS Multi-link” и “Tetra” (“Guidant”), а также стенты с анти пролиферативным покрытием «Cypher» (“Cordis, Johnson&Johnson”).

Хорошим ангиографическим результатом считалось наличие резиду ального стеноза менее 20%, кровоток TIMI III степени по стентированному сосуду, отсутствие диссекций. Неудовлетворительным ангиографическим ре зультатом являлось наличие остаточного стеноза 20%, кровоток TIMI II и менее, развитие диссекций.

Клинически эффективными вмешательства считались при повышении толерантности к физической нагрузке на 1 и более функциональный класс стенокардии напряжения по CCS или при полном исчезновении стенокардии и/или объективных признаков ишемии. При отсутствии повышения нагру зочной толерантности или возобновлении симптоматики стенокардии на гос питальном этапе вмешательство считалось клинически неэффективным.

Возобновлением клиники стенокардии считалось появление приступов стенокардии (у пациентов с ее отсутствием после вмешательства) или утяже ление ее клиники как минимум на один ФК у больных с I-II классами стено кардии. Отдаленная клиническая эффективность - сохранение достигнутого после вмешательства хорошего клинического результата.

Рестеноз – значимое (более 50%) уменьшение диаметра просвета сосу да или стентированного сегмента коронарной артерии по результатам коли чественного коронарного анализа (QCA). Различали рестеноз в стенте (in stent) и рестеноз в пределах сужения (in-lesion) - в пределах 5 мм прокси мальнее или дистальнее имплантированного стента.

Прогрессирование атеросклеротического процесса – значимое сужение просвета ранее нестенозированных сегментов или неустраненных сужений.

Непосредственные результаты стентирования.

У 40 пациентов первой группы было выполнено 43 рентгеноэндоваску лярных вмешательства. Стентирование одной коронарной артерии выполня лось у 26 (65%) больных, двух артерий – у 12(30%), и трех пораженных арте рий - у 2 (5%) пациентов. Всего было подвергнуто стентированию 45 коро нарных артерий (в среднем 1.1 артерии на пациента), что составило 71.4% от числа пораженных артерий. Было выполнено стентирование 53 стенозов (77.9% от общего числа) с имплантацией 61 стента без покрытия.

У 60 пациентов второй группы было выполнено 64 рентгеноэндоваскуляр ных вмешательства. Стентирование двух коронарных артерий выполнялось в 51.7% случаев, одной артерии – в 38.3% случаев, эндопротезирование трех артерий – в 8.3% случаев. Стентирование ствола ЛКА и трех коронарных ар терий выполнялось у 1 пациента. Всего было выполнено стентирование коронарных артерий (в среднем 1.7 артерии на пациента), что составило 91.2% от числа пораженных артерий. Эндопротезированию подверглись стенозов (93.4% от общего числа), было имплантировано 137 стентов «Cypher».

Таблица 2.

Характеристика эндоваскулярных вмешательств у пациентов I и II групп I группа II группа Группа р Непокрытые стент Стенты «Cypher»

(n=40) (n=60) Количество стентов в расчете 1.5 2.3 0, на пациента Количество стентов в расчете на 1 1.1 1.3 0, артерию Количество стентов в расчете на 1 1.03 1.1 0, стеноз Средний диаметр имплантирован- 3.3+0.33 2.8+0.38 0, ных стентов, (мм) Средняя протяженность 19.7+5.5 29.7+18.1 0, стентированного сегмента (мм) Частота ангиографического успеха в первой группе составила 97.8%, во второй - 99%. Случаев нефатального инфаркта миокарда, экстренной опера ции АКШ, а также пульсирующих гематом в области сосудистого доступа, в обеих группах отмечено не было. Летальность в госпитальном периоде в первой группе составила 2.5% (1 пациент), во второй группе летальных исхо дов не отмечено (табл.3).

Таблица Непосредственные результаты стентирования пациентов I и II групп I группа II группа Показатель Непокрытые стенты Стенты «Cypher»

(n =4 0 ) (n=60) Ангиографический успех 100% 99% ОИМ 1 (2.5%) Подострый тромбоз стента 1 (2.5%) 1(1.7%) Стентирование коронарных артерий было клинически эффективным у (95%) пациентов первой группы и у 59 (98.3%) – второй (p 0,05). Клиника стенокардии отсутствовала у 28 (70%) пациентов в группе «непокрытых»

стентов и у 41(68.3%) больных после имплантации стентов «Cypher».

Фракция выброса левого желудочка после выполнения вмешательств в первой группе составила в среднем 55.1+6%, в сравнении с исходной вели чиной 51.9+6.9% (p 0,05);

у пациентов второй группы средняя ФВ возросла до 56.1+5.8%, в сравнении с 51.7+9.4%, (p 0,05).

Отдаленные результаты стентирования.

Отдаленные результаты в сроки от 6 до 72 месяцев (в среднем 12.4± мес.) были прослежены у 32 (86.5%) пациентов первой группы и 53 (89.8%) пациентов второй группы. Летальность среди пациентов первой группы от даленном периоде составила 6.3% (2 пациента), причем в одном случае смерть наступила от ОИМ, а в другом – от некардиальных осложнений. Во второй группе летальных исходов отмечено не было. Нефатальный ОИМ вследствие прогрессирования атеросклероза в другом бассейне развился у одного (3.1%) пациента первой группы и в одном случае (1.9%) – во второй группе. Рецидив стенокардии был выявлен у 15 (46.9%) пациентов первой группы и у 10 (18.9%) – второй (таблица 4).

Таблица Отдаленные клинические результаты стентирования I группа II группа Показатель Непокрытые стенты Стенты «Cypher» p (n =3 2 ) (n=53) Летальность 2 (6.3%) - 0, ОИМ 1 (3.1%) 1(1.9%) 0, Возобновление 15 (46.9%) 10 (18.9%) 0, стенокардии Контрольная коронарография выполнялась у 24 (64.9%) пациентов первой группы и 48 (90%) – второй (таблица 5).

Таблица Результаты контрольной коронарографии I гуппа II группа Непокрытые стенты Стенты «Cypher»

Показатель р (n=24) (n =4 8 ) n % n % Частота рестеноза 41.6 6 12.5 0, Прогрессирование 3 12.5% 2 4.2% 0, атеросклероза Поздний тромбоз - - 2 4.2% 0, стента С целью оценки влияния факторов риска на частоту рестеноза или про грессирования атеросклероза коронарных артерий другой локализации в от даленном периоде было проведено сравнение основных клинических и ан гиографических показателей пациентов с возвратом клиники и больных с отсутствием стенокардии. Изучалось влияние таких факторов риска как ги перхолестеринемия и инсулинзависимый сахарный диабет;

из морфологиче ских факторов – средняя протяженность стентированного сегмента и рефе рентный диаметр стентированной артерии.

По данным проведенного сравнительного анализа пациентов с возоб новлением стенокардии и ее остутствием в первой группе, инсулинзависи мый сахарный диабет встречался почти в 5 раз чаще у больных с возвратом стенокардии (26.7% в сравнении с 5.9%, р = 0,057). Гиперхолестеринемия встречалась чаще в подгруппе больных с возобновлением клиники стено кардии - 61.6% в сравнении с 23.5% у больных без стенокардии (р = 0,05).

Также в группе пациентов с рецидивом стенокардии отмечались меньший референтный диаметр стентированных артерий - 2.7+0.09 мм в сравнении с 2.83+0.1 мм (р 0,05), и бльшая средняя протяженность стентированного сегмента - 23.2+5.7 мм в сравнении с 16.5+1.5 мм соответственно (р 0,001).

По данным аналогичного сравнения результатов у больных второй груп пы, инсулинзависимый сахарный диабет отмечался с равной частотой как у пациентов с возвратом стенокардии, так и у больных без признаков ишемии миокарда (10% и 10.1%, р 0,05). Гиперхолестеринемия была выявлена у 60% больных с возобновлением клиники стенокардии в сравнении с 28.9% в подгруппе больных без стенокардии (р 0,05). В подгруппе пациентов с ре цидивом стенокардии был выявлен меньший референтный диаметр стенти рованных артерий (2.24+0.2 мм в сравнении с 2.56+0.47 мм, р 0.05) и бльшая средняя протяженность стентированного сегмента - 24.9+7.2 мм в сравнении с 18.8+2 мм соответственно (р 0,001).

Выводы.

1. Атеросклероз коронарных артерий при сахарном диабете характеризуется:

• частым поражением двух и более коронарных артерий (многососу дистое поражение венечных артерий было выявлено у 71% паци ентов общей группы);

• высокой частотой морфологически неблагоприятных поражений ко ронарных артерий (стенозы типов «В» и «С» составили 83.8% суже ний у больных первой группы и 79,6% сужений – второй);

• малым референтным диаметром коронарных артерий (среднее зна чение референтного диаметра составило 2.9 мм в первой группе и 2.37 мм – во второй);

2. Стентирование коронарных артерий является высокоэффективным мето дом лечения больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа:

частота ангиографического успеха составила 98.7%;

непосредственная клиническая эффективность - 97%, частота серьезных осложнений – 2%.

3. Основной причиной снижения клинической эффективности в отдаленном периоде является высокая частота рецидива стенокардии (46.9% после имплантации «непокрытых» стентов и 20% - после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием «Cypher»), в большинстве случаев обу словленная рестенозированием.

4. Факторами риска рестенозирования после имплантации стентов у боль ных сахарным диабетом являются: гиперхолестеринемия, большая протя женность стентированного сегмента и небольшой референтный диаметр подвергнутой вмешательству артерии.

5. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием “Cypher” позволяет снизить частоту рестенозирования в отдаленном пе риоде в 3.3 раза (с 41.6% после имплантации «непокрытых» стентов до 12.5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Вопрос о показаниях к выполнению рентгеноэндоваскулярных вмеша 1.

тельств на коронарных артериях у больных сахарным диабетом 2 типа необходимо решать на основании комплексного клинико инструментального обследования. Выбор тактики лечения после выяв ления признаков ишемии миокарда определяется на основании данных коронарографии и левой вентрикулографии.

Показанием к стентированию является потенциальная возможность уст 2.

ранения сужений венечных артерий, вызывающих ишемию миокарда.

При низкой вероятности успеха или высоком риске осложнений стенти 3.

рования необходимо рассмотреть вопрос о хирургической реваскуляри зации.

Учитывая значительное улучшение отдаленных результатов, примене 4.

ние стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием «Cypher» показано всем пациентам с сахарным диабетом.

Для сохранения клинической эффективности в отдаленном периоде по 5.

сле стентирования необходим строгий контроль гликемии и нарушений липидного обмена.

С целью своевременного выявления рестенозирования и прогрессирова 6.

ния атеросклеротического процесса показано проведение коронарогра фии через 12 месяцев после вмешательства, а при рецидиве стенокардии – в более ранние сроки.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Бокерия, Л.А. Эндоваскулярное лечение больных ИБС с сопутствую щим сахарным диабетом / Л.А. Бокерия, Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашви ли, Е.З.Голухова, А.В. Стаферов, Э.У. Асымбекова, Н.В. Закарян, А.Г.

Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004.- Т. 5. № 11. - С. 209.

2. Закарян, Н.В. Стентирование коронарных артерий у больных ИБС с со путствующим сахарным диабетом 2 типа / Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005 г. Т. 6. - № 3. - С.

224.

3. Бокерия, Л.А. Стентирование коронарных артерий у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом / Л.А. Бокерия, Б.Г.Алекян, Ю.И.

Бузиашвили, Е.З.Голухова, А.В. Стаферов, Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2005 г. – Т. 6. – №5.

- С. 193.

4. Алекян, Б.Г. Стентирование коронарных артерий у больных ИБС с со путствующим сахарным диабетом / Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З.

Голухова, Т.Г. Никитина, Э.У. Асымбекова, А.В. Стаферов, Н.В. За карян, А.Г. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2006 г. – Т. 7. – № 3. - С. 127.

5. Алекян, Б.Г. Сравнительная оценка применения обычных стентов и стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом / Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З. Голухова, Т.Г. Никитина, А.В. Стаферов,, Н.В. Закарян, Э.У. Асымбекова, Ка зарян А.Г. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2006 г. – Т. 7. – №3. – С.41.

6. Алекян, Б.Г. Результаты применения стентов в лечении ИБС у больных с сахарным диабетом / Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З.Голухова, А.В. Стаферов, Э.У. Асымбекова, Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // Бюлле тень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2007 г. – Т. 8. – №3. – С.102.

7. Алекян, Б.Г. Стентирование коронарных артерий при сахарном диабете 2 типа: непосредственные и отдаленные результаты/ Б.Г.Алекян, Ю.И.

Бузиашвили, Е.З.Голухова, А.В. Стаферов, Э.У. Асымбекова, Н.В. За карян, А.Г. Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007 г. – Т. 8. – №6. - С.180.

8. Алекян, Б.Г., Стентирование коронарных артерий у больных ишемиче ской болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом / Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З.Голухова, Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // В кн.:

Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов под ред. Бокерия Л. А., Алекяна Б. Г. – Т. 3.- С. 349.

9. Бокерия, Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты стентирова ния коронарных артерий у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа / Л.А. Бокерия, Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З.Голухова, А.В. Ста феров, Э.У. Асымбекова, Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // Грудная и сер дечно-сосудистая хирургия.-2009.-№ 3.- С.36-44.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.