авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей

На правах рукописи

Султангужин Азамат Фагимович

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ

ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ

14.01.19 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Уфа – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего про фессионального образования «Башкирский государственный медицинский универ ситет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Заслуженный деятель науки РФ,

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гумеров Аитбай Ахметович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Хасанов Ринат Шаймуллович, кандидат медицинских наук Алянгин Владимир Григорьевич

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государствен ная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здраво охранению и социальному развитию», г. Санкт-Петербург.

Защита состоится «10» июня 2011 г. в 10-00 часов на заседании диссерта ционного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учрежде нии высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и со циальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного об разовательного учреждения высшего профессионального образования «Баш кирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «10» мая 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С.В. Фёдоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Послеоперационные внутрибрюшные ослож нения при аппендикулярном перитоните у детей представляют одну из наибо лее актуальных и сложных проблем абдоминальной хирургии, что обусловлено их частотой на уровне 5,5–30% и сохраняющейся летальностью от 3 до 17% (Щитинин В.Е. с соавт., 2001;

Цуман В.Г. соавт., 2004;

Карасева О.В., 2006;

Be kele A. et al., 2006;

Stringel G. et al., 2008;

Chan K.W. et al., 2010).

Главной причиной неудовлетворительных результатов лечения послеопе рационных внутрибрюшных осложнений является несвоевременная их диагно стика и промедление с выполнением повторного вмешательства (Гумеров А.А.

с соавт., 2006;

Шамсиев А.М. с соавт., 2008;

Исаков Ю.Ф., 2009;

Lasry F. et al., 2004;

Henry M.C. et al., 2007;

Raaijmakers R., et al., 2010).

Трудности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений зачастую усугубляются как объективными причинами: использование в раннем послеоперационном периоде анальгетических и антибактериальных препаратов, проведение многоцелевой интенсивной терапии, а также и субъективными при чинами – наличие у хирурга психологического негативизма к повторной опера ции (Дронов А.Ф. с соавт., 2004;

Пулатов А.Т., 2007;

Минаев С.В. с соавт., 2008;

Feneberg R. et al., 2005;

Haecker F.M. et al., 2006;

Solomkin J.S. et al., 2010).

Отсутствие информативных методов ранней диагностики послеопераци онных внутрибрюшных осложнений также является одной из причин поздних повторных вмешательств, отрицательно влияющих на состояние больных и прогноз лечения (Рошаль Л.М. с соавт., 2002;

Коновалов А.К. с соавт., 2004;

Кожевников В.А. с соавт., 2010;

Cigdem M.K. et al., 2006;

Teitelbaum I., 2007;

Miyano G. et al., 2010). До настоящего времени не разработано надёжных кли нико-лабораторных тестов для ранней диагностики и контроля за эффективно стью лечения внутрибрюшных гнойных осложнений у больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде (Котлобовский В.И., 2002;

Морозов Д.А.

с соавт., 2004;

Гисак С.Н. с соавт., 2008;

Newman K. et al., 2003;

Brook I., 2004;

Place R.C., 2006). В связи с этим разработка методов диагностики и оптималь ной хирургической тактики лечения внутрибрюшных осложнений у больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде является исключительно актуальной и важной проблемой (Подкаменев В.В. с соавт., 2002;

Сатаев В.У.

2003;

Заугольников В.С. с соавт., 2008;

Harisingbani M.G. et al., 2002). Вышеука занные проблемы определяют необходимость использования современных ме тодов исследования, позволяющих выявить послеоперационные внутрибрюш ные осложнения до манифестации их клинических проявлений.

Цель исследования. Совершенствование диагностики послеоперацион ных внутрибрюшных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей на основе комплексного применения миоглобинового теста и ультрасонографии брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Определить целесообразность применения миоглобинового теста для ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений при ап пендикулярном перитоните у детей.

2. Выявить критическое пороговое значение миоглобина крови, позво ляющее идентифицировать группу риска по развитию послеоперационных внутрибрюшных осложнений у детей с аппендикулярным перитонитом.



3. Разработать показания к повторным вмешательствам при послеопе рационных внутрибрюшных осложнениях у детей на основе комплексного применения миоглобинового теста.

4. Оценить диагностическую значимость комплексного применения миоглобинового теста и ультрасонографии брюшной полости в ранней диагно стике послеоперационных внутрибрюшных осложнений у детей с аппендику лярным перитонитом.

Научная новизна исследования:

1. Впервые при аппендикулярном перитоните у детей использована комплексная диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений с помощью миоглобинового теста и ультрасонографии брюшной полости.

2. Впервые установлено, что у детей с аппендикулярным перитонитом при развитии послеоперационных внутрибрюшных осложнений отмечается по вышение уровня миоглобина крови в 10 раз (более 153,6±2,8 нг/мл).

3. Выявлены соответствия изменения уровня миоглобина крови и ха рактера внутрибрюшного гнойно-воспалительного процесса по данным ультра сонографии брюшной полости.

4. Установлено, что диагностический комплекс, включающий монито ринг уровня миоглобина крови и ультрасонографию брюшной полости, способ ствует более раннему выявлению послеоперационных внутрибрюшных ослож нений у детей с аппендикулярным перитонитом.

Практическая значимость исследования:

1. Внедрена в педиатрическую практику эффективная экспресс-методика определения уровня миоглобина крови у детей с аппендикулярным перитонитом.

2. Снижение уровня миоглобина крови ниже критических значений (76,8±6,4 нг/мл) в 2 раза, на 2-е сутки послеоперационного периода у детей с аппендикулярным перитонитом, свидетельствует об отсутствии показаний для повторных вмешательств и является основанием для продолжения консерва тивного лечения.

3. Оценка динамических изменений уровня миоглобина крови в первые 3-е суток и данных ультрасонографии брюшной полости позволяет определить необ ходимость повторных вмешательств у детей с аппендикулярным перитонитом.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования используются в практике хирургического отделения ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница Республики Башкорто стан», детского хирургического отделения МУ «Больница скорой медицинской помощи г. Уфы», хирургического отделения ГМУ «Детская республиканская клиническая больница министерства здравоохранения Республики Татарстан».

Апробация исследования. Основные положения диссертации доложены на: Всероссийском симпозиуме детских хирургов с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость у детей» (Ставрополь, 2009), II-м Съезде хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009), VII-й Рос сийской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском феде ральном округе» (Казань, 2010), заседании Ассоциации детских хирургов Рес публики Башкортостан (Уфа, 2010).





Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение миоглобинового теста позволяет установить пациентов группы риска по осложнённому течению послеоперационного периода у детей с аппендикулярным перитонитом.

2. Гипермиоглобинемия более 153,6±2,8 нг/мл в первые 3-е суток явля ется предиктором послеоперационных внутрибрюшных осложнений у детей с аппендикулярным перитонитом, а снижение уровня миоглобина крови менее 76,8±6,4 нг/мл является критерием благоприятного течения послеоперационно го периода.

3. Комплексное применение мониторинга уровня миоглобина крови и ультрасонографии брюшной полости демонстрирует более высокую эффектив ность в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений в сравнении с выполнением только ультрасонографии брюшной полости.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Мини стерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 стра ницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомен даций. Библиографический указатель включает 250 источников, из них 150 отечественных и 100 иностранных авторов. В работе содержится 28 таб лиц и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Для выполнения поставленных задач нами изучены результаты диагностики и лечения 140 детей с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, возникших у 210 детей, оперированных по поводу распространённого аппендикулярного перитонита (РАП). При этом у остальных 70 детей с РАП послеоперационный период сопровождался благо приятным течением.

Из числа всех детей 130 (61,9%) находились на стационарном лечении в ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница Республики Башкорто стан» и 80 (38,1%) детей в детском хирургическом отделении МУ «Больница скорой медицинской помощи г. Уфы» за период с 2003 по 2011 год.

Критерии включения больных в исследуемые группы: дети в возрасте 1– 15 лет, первично оперированных лапаротомным способом по поводу РАП, вы полнение повторной операции по поводу послеоперационных внутрибрюшных осложнений (продолжающийся послеоперационный перитонит и внутрибрюш ные абсцессы). Критерии исключения больных из исследования: местный ап пендикулярный перитонит, послеоперационные раневые осложнения, экстра корпоральные методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез), гемотрансфу зии. Все больные в послеоперационном периоде получали инфузионную, анти бактериальную и посиндромную терапию. Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений у детей основывалась на результатах клиническо го, лабораторного и инструментального исследования.

В зависимости от использованных методов диагностики послеоперацион ных внутрибрюшных осложнений все пациенты были разделены на две группы.

Первую (основную) группу составили 70 больных, у которых для диаг ностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений применялся ком плексный подход, обязательной составной частью которого являлось дина мическое исследование уровня миоглобина крови и ультрасонография брюшной полости. Во вторую (контрольную) группу включены 70 больных, у которых для диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложне ний применялись клинико-лабораторные исследования и ультрасонография брюшной полости. Распределение больных по полу и возрасту выглядит сле дующим образом (табл. 1).

Таблица Распределение детей с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями по полу и возрасту Возраст, лет Всего (n=140) Пол 1–2 3–6 7–11 12– I* II I II I II I II I II Мальчики 3 2 7 5 9 12 5 6 24 Девочки 5 4 12 13 21 19 8 9 46 Итого… 8 6 19 18 30 31 13 15 70 * – группы больных, р0,05.

Дети обеих групп были однородны по половому и возрастному составу (p0,05). Из таблицы 1 видно, что послеоперационные внутрибрюшные ослож нения как в основной группе, так и в контрольной группе в большинстве случа ев встречались в возрасте 7–15 лет в 43 (61,4%) и 46 (65,7%) случаях соответст венно. При этом девочки болеют чаще (65%), чем мальчики (35%).

Проведенный анализ клинического материала выявил, что основной при чиной, способствующей возникновению послеоперационных внутрибрюшных осложнений у детей обеих групп, явился продолжающийся внутрибрюшной гнойно-воспалительный процесс. Более того, подобные осложнения с наибольшей вероятностью наблюдались у детей, первично оперированных по поводу РАП в поздние сроки (3–5 суток) от начала заболевания.

Зачастую количество послеоперационных внутрибрюшных осложне ний превышало число детей, поскольку у одного и того же больного наблю дались несколько внутрибрюшных абсцессов. Наиболее часто в 67 (47,9%) случаях встречались внутрибрюшные абсцессы, в 48 (34,3%) случаях выяв лен местный продолжающийся послеоперационный перитонит, а у (17,9%) детей выявлен распространённый продолжающийся послеопераци онный перитонит (табл. 2).

Таблица Распределение больных в зависимости от вида послеоперационного внутрибрюшного осложнения Группы больных Вид послеоперационного Всего основная контрольная осложнения (n=140) группа (n=70) группа (n=70) Местный перитонит 29 19 Распространённый перитонит 12 13 правой подвздошной 9 13 области подпечёночного Абсцесс 3 5 пространства тазовый 7 11 межпетельный 10 9 Итого… 70 70 Внутрибрюшные абсцессы в 22 случаях локализовались в правой под вздошной области, в 19 случаях – межпетельно, у 18 детей – в полости мало го таза, в 8 случаях в подпечёночном пространстве. У 47 (70,1%) детей внут рибрюшные абсцессы были одиночными, в 20 (29,9%) случаях – множест венными.

Методы исследования. При клиническом обследовании больных особое внимание уделялось характеру болевого синдрома, а также показателям восста новления функции желудочно-кишечного тракта. Всем 210 обследованным больным осуществляли лабораторный контроль: определяли уровень лейкоци тов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, ско рость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень миоглобина крови.

Уровень миоглобина плазмы крови определяли с помощью «Диагности кума эритроцитарного для выявления МГ (иммуноглобулиновый сухой)» (НПО «Диагностические системы», Россия) путём постановки реакции обратной пря мой гемагглютинации по Ротту Г.И., Словентатору В.Ю. (1990). Для определе ния уровня МГ использовалась плазма венозной крови больного в количестве 1–2 мл, взятой из центральной (v.subclavia) или периферической вен. Концен трацию МГ крови рассчитывали путём умножения чувствительности диагно стикума и титра с наибольшим разведением плазмы, в которой произошла ре акция обратной прямой гемагглютинации. Забор крови у детей с целью опреде ления уровня МГ осуществляли до операции и на 1-, 2-, 3-, 4-, 5-е сутки после операционного периода. Длительность исследования составила 20 мин.

Ультрасонографию брюшной полости проводили без предварительной подготовки в режиме реального времени всем больным обеих групп с исполь зованием аппаратов «SSD-2000/Aloka» (Япония), «HDI-3500/Philips» (США) и «Logiq-400/General Electric» (США) с конвексным датчиком частотой 4– 7 МГц. Кратность ультрасонографии составила 2–10 раз и зависела от динами ки внутрибрюшного патологического процесса.

Статистическая обработка материала проведена с использованием про грамм: «Мicrosoft Ехсеl» и «Statistica 6.0», работающие в операционной среде «Windows». Достоверность различий средних величин признавалась при веро ятности ошибки p0,05. Оценка различий встречаемости клинических, лабора торных и ультрасонографических характеристик в группах больных проводи лась с использованием 2-теста. Достоверность различий количественных пока зателей оценивались по критерию Манна-Уитни. В работе использован метод оценки результатов диагностического теста – построение четырёхпольных таб лиц с последующим расчётом чувствительности диагностического теста, его специфичности и точности (Р. Флетчер с соавт., 1998). Референтным тестом был заключительный диагноз, формировавшийся на данных клинического, ла бораторного и ультрасонографического исследований больного, а главное – операционной находки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для выполнения поставленной цели на первом этапе исследования нами изучены показатели МГ плазмы крови у 70 детей (добровольцев) в возрасте 1– 15 лет, лечившихся в детском хирургическом отделении МУ «Больница скорой медицинской помощи г. Уфы» по поводу паховой грыжи, водянки оболочки яичка и семенного канатика. Наше исследование показало, что нормативные показатели МГ плазмы крови у детей, перенёсших плановую операцию, соста вили 15,0–15,7±1,5 нг/мл.

Вторым этапом явилось изучение МГ плазмы крови у 70 детей с распро странённым аппендикулярным перитонитом без послеоперационных внутри брюшных осложнений на 1-, 2-, 3-, 4-, 5-е сутки после первичного вмешательства.

Как видно из рисунка 1, у детей с РАП до оперативного лечения выявлен высокий уровень МГ крови в пределах от 153,6±2,8 до 307,2±2,1 нг/мл (в сред нем 166,8±10,6 нг/мл), что достоверно превышал норму в 10 раз. В дальнейшем уровень МГ крови в первые сутки после операции снижался с 166,8±10,6 до 75,4±5,9 нг/мл и нормализовался на 2-е сутки.

Диагностика ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений представляет определённые трудности, что зачастую обусловлено тяжёлым со стоянием больных, парезом кишечника, отсутствием специфических симпто мов, стёртостью клинической картины в связи с применением антибактериаль ных и обезболивающих препаратов, проведением интенсивной терапии. При этом информативность клинического обследования увеличивалась при наличии у больного 2–3-х и более симптомов осложнения (боль в животе, напряжение передней брюшной стенки и т. д.) Рис. 1. Динамика уровня миоглобина крови (M±m) у детей с аппендикулярным перитонитом при не осложнённом течении послеоперационного периода (нг/мл) Примечание: внутригрупповые различия в динамике в сравнении с показателем до операции (р0,01).

Таблица Клинические симптомы внутрибрюшных осложнений Группы больных Симптомы основная группа контрольная группа (n=70) (n=70) Боли в животе 53 Равномерное вздутие живота 54 Болезненность в области 41 операционного доступа Напряжение передней 54 брюшной стенки Представленные симптомы на фоне антибактериальной и интенсивной терапии, как правило, расценивались в качестве проявления обычного течения послеоперационного периода. Поэтому наряду с клиническими исследованиями для улучшения диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений нами изучены показатели периферической крови (лейкоциты, СОЭ, ЛИИ) и МГ плазмы крови (табл. 4).

Согласно результатам нашего исследования, у 70 детей основной группы уже в первые сутки после операции наблюдалась гипермиоглобинемия в преде лах от 153,6±2,8 до 307,2±2,1 нг/мл (в среднем 168,5±8,3 нг/мл), что достоверно превышало нормальные значения в 10 раз и указывало на развитие внутрибрюш ных осложнений. Такая же закономерность отмечена при анализе показателей периферической крови – лейкоцитоз 13,9±0,7109/л, СОЭ 35,0±8,5 мм/час, ЛИИ 5,8±1,0 без тенденции к нормализации, являясь признаком развития внутри брюшного осложнения уже в первые 3-е суток после операции.

Таблица Динамика уровня миоглобина и показателей крови (M±m) у детей основной группы Сутки после операции Показатель До операции крови 1 2 Миоглобин 165,7±10,0 168,5±8,3 167,9±9,1 166,2±14, (нг/мл) Лейкоциты 13,2±0,5 13,9±0,7 13,7±2,1 13,6±1, (10 /л) СОЭ (мм/час) 33,4±1,8 35,0±8,5 33,6±6,5 32,3±1, ЛИИ (у. е.) 5,1±0,4 5,8±1,0 4,6±0,6 4,5±0, Примечание: внутригрупповые различия в динамике в сравнении с показателем до операции (р0,05).

По данным ультрасонографии у 70 детей основной группы лишь в 28 (40%) случаях в первые 3-е суток после операции были выявлены косвен ные признаки внутрибрюшных осложнений в виде расширения петель тонкой кишки в среднем до 37,8±0,8 мм, у 12 (17,1%) детей – свободная жидкость в не значительном количестве (20–30 мл) между петлями кишечника. При ретро спективном анализе ультрасонографических заключений у 17 (24,3%) детей контрольной группы в те же сроки были получены аналогичные косвенные признаки внутрибрюшных осложнений.

С учетом клинических данных, уровня показателей крови (МГ, лейкоци тоз, СОЭ, ЛИИ), а также наличия косвенных ультрасонографических признаков внутрибрюшных осложнений у 49 (70%) детей основной группы в первые 3-е суток после первичной операции была выполнена диагностическая лапароско пия (табл. 5).

Вместе с тем из 70 детей контрольной группы в течение первых 3-х суток на основании клинико-лабораторных и ультрасонографических данных лишь в 17 (24,3%) случаях были диагностированы те или иные послеоперационные внутрибрюшные осложнения.

Таблица Сроки оперативного лечения детей с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями Сутки после операции Всего Группы больных (n=140) 2 3 4 5 6 Основная 18 30 12 10 0 0 группа (n=70) Контрольная 7 10 11 13 14 15 группа (n=70) Так, во время лапароскопии среди 49 (70%) детей основной группы в 48 (68,6%) случаях были выявлены следующие внутрибрюшные осложнения:

местный продолжающийся перитонит у 22 (31,4%) детей, разлитой продол жающийся перитонит в 9 (12,9%) случаях, внутрибрюшные абсцессы различ ной локализации у 17 (24,3%) детей (из них у 4 детей в правой подвздошной области, в 3 случаях в подпечёночном пространстве, у 10 детей – множествен ные межпетельные абсцессы). Интраоперационное подтверждение клиническо го диагноза было получено у 48 (68,6%) детей, а в контрольной группе – у 17 (24,3%) детей. Ложноположительные результаты комплексного примене ния МГ-теста получены у 1 (1,4%) больного, а в 2 (2,9%) случаях – ложноотри цательные результаты.

Таким образом, исходя из результатов нашего исследования, следует от метить, что для ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных ос ложнений необходимо комплексное клинико-лабораторное исследование, включающее определение уровня МГ плазмы крови, а также выполнение ульт расонографии. При этом низкая информативность ультрасонографии в ранней диагностике (в первые 3-е суток) послеоперационных внутрибрюшных ослож нений обусловлена малыми размерами гнойника (абсцесса), экранированием прядью сальника, петлями кишечника и полыми органами. В основной и кон трольной группах чувствительность ультрасонографии составила 65,1%, точ ность – 72,9%, специфичность – 85,2%.

Таблица Информативность методов диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений у детей Миоглобиновый тест Ультрасонография сутки после первичной операции Критерий эффективности (%) 2–3 4–5 2–3 4– Чувствительность 96 95,5 65,1 Специфичность 95 97,9 85,2 Точность 95,7 97,1 72,9 95, В более поздние сроки (4–7-е сутки после операции) нами проведено ультрасонографическое исследование 22 (31,4%) детям основной группы и 53 (75,7%) детям контрольной группы.

Среди 74 больных у 63 (85,1%) внутрибрюшные осложнения диагностиро ваны при первом же исследовании, в 11 (14,9%) случаях для диагностики внутри брюшного абсцесса потребовалось повторное ультрасонографическое исследова ние. И только в 2 случаях (2,7%) внутрибрюшной абсцесс не был распознан из-за глубокого расположения и малого размера гнойника. Ультрасонография является ценным методом диагностики в более поздние сроки и позволяет не только иден тифицировать внутрибрюшные осложнения, но и определить локализацию воспа лительного процесса. Из таблицы 6 видно, что сравнительный анализ эффектив ности МГ-теста и ультрасонографии в ранней диагностике внутрибрюшных ос ложнений показал преимущество МГ-теста по всем параметрам.

После установки диагноза внутрибрюшного осложнения 65 (92,9%) детям основной группы проведено лапароскопическое, а 5 (7,1%) больным лапаротом ное повторное вмешательство. В дальнейшем на 1-, 2-, 3-, 4-, 5-е сутки послеопе рационного периода нами проводилось определение уровня МГ крови (табл. 7).

Таблица Показатели периферической крови у детей при гладком течении послеоперационного периода Показатели крови Сроки миоглобин лейкоциты СОЭ ЛИИ исследования (109/л) (нг/мл) (мм/час) (у. е.) до операции 166,8±10,3 13,9±0,7 33,4±1,8 5,1±0, 1 75,7±5,2 12,1±0,2 32,3±1,7 4,2±0, 2 15,7±1,5 11,3±0,5 29,8±2,1 4,1±0, сутки после 3 15,6±1,4 10,8±0,4 25,5±1,9 2,5±0, операции 4 15,3±2,3 10,4±0,5 23,8±2,0 2,1±0, 5 9,0±0,5 18,2±1,7 1,9±0, 15,2±1, 6 8,4±0,3 10,6±0,9 0,9±0, Примечание: внутригрупповые различия в динамике в сравнении с показателем до операции (р0,01).

Проведённое исследование показало, что среди 70 больных основной группы с внутрибрюшными осложнениями у 48 (68,6%) детей, оперированных в первые 3-е суток после первичной операции при дальнейшем гладком тече нии послеоперационного периода, показатели МГ крови на 1-е сутки после по вторного вмешательства постепенно снижались и находились в пределах нормы на протяжении всего периода лечения. Согласно таблице 7, подобный тренд на блюдался и в отношении рутинных показателей крови (лейкоциты 9,0±0,5109/л, СОЭ 10,6±0,9 мм/час, ЛИИ 0,9±0,1), однако их нормализация происходила лишь на 5-6-е сутки послеоперационного периода.

На фоне выполнения повторных вмешательств у 11 (15,7%) больных ос новной группы и у 38 (54,3%) контрольной группы наблюдались различные по слеоперационные осложнения.

Таблица Структура послеоперационных осложнений повторных вмешательств Группы больных Вид осложнения основная (n=70) контрольная (n=70) Нагноение раны 6 Инфильтрат брюшной полости 5 Абсцесс брюшной полости 0 Кишечный свищ 0 Всего… 11 Комплексное применение МГ-теста и ультрасонографии у детей с РАП позволило своевременно диагностировать послеоперационные внутрибрюшные осложнения и провести адекватное оперативное лечение. Более того, подобная лечебно-диагностическая тактика у детей основной группы способствовала снижению количества послеоперационных осложнений в 3,5 раза по сравнению с контрольной группой. Средняя длительность пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии составила в основной группе 5,1±0,1 суток, в контрольной группе – 8,6±0,5 суток. Средняя длительность пребывания в ста ционаре детей основной группы достигала 20,7±0,1 суток, против 32,2±1,0 су ток в контрольной группе.

ВЫВОДЫ 1. У детей с распространенным аппендикулярным перитонитом в по слеоперационном периоде подозрение на внутрибрюшное осложнение, воз никшее при клиническом или лабораторном обследовании, является показани ем к применению миоглобинового теста.

2. Для определения эффективности проводимого лечения и ранней ди агностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо про ведение МГ-теста, начиная с первых суток.

3. При благоприятном течении послеоперационного периода уровень МГ крови не превышает 76,8±6,4 нг/мл, достигая нормальных значений на 2-е сутки, а при появлении послеоперационных внутрибрюшинных осложнений его уровень превышает 153,6±2,8 нг/мл в первые 3-е суток после операции.

4. В сравнении с выполнением только ультрасонографии брюшной по лости комплексное применение МГ-теста и ультрасонографии при ранней ди агностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений у детей с РАП де монстрирует более высокую чувствительность – 96%, специфичность – 97,9%, и точность – 97,1%.

5. Комплексное применение МГ-теста и ультрасонографии позволяет в более ранние сроки определить показания к повторному оперативному вме шательству у детей с РАП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для раннего выявления группы риска по развитию послеоперацион ных внутрибрюшных осложнений у детей с РАП целесообразно проводить мо ниторинг уровня МГ крови.

2. Концентрация МГ крови менее 76,8±6,4 нг/мл является основанием для продолжения послеоперационной консервативной терапии детей с РАП, а его уровень более 153,6±2,8 нг/мл свидетельствует о высоком риске развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений и служит показанием для выполнения ультрасонографии брюшной полости и повторного вмешательства.

3. В целях более раннего определения показаний к повторным опера тивным вмешательствам у детей с РАП необходимо комплексное применение МГ-теста и ультрасонографии брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Гумеров, А.А. Прогнозирование и хирургическое лечение послеопе рационных внутрибрюшных осложнений у детей / А.А. Гумеров, А.Ф. Султан гужин // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе: сб.

матер. V-й Регион. науч.-практич. конф. – Казань, 2008. – С. 38.

2. Гумеров, А.А. Оценка клинической эффективности комплексного применения миоглобинового теста и ультрасонографии брюшной полости в выявлении послеоперационных осложнений у детей с распространённым пе ритонитом / А.А. Гумеров, А.Ф. Султангужин, П.И. Миронов // Пермский ме дицинский журнал. – 2011. – Т. 28, № 2. – С. 49–56.

3. Султангужин, А.Ф. Лапароскопия при послеоперационных осложне ниях экстренных абдоминальных хирургических патологий у детей / А.Ф. Сул тангужин, А.А. Гумеров // Актуальные проблемы педиатрии: сб. матер. XVI-го Съезда педиатров России. – М., 2009. – С. 379–380.

4. Султангужин, А.Ф. Эндохирургия ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гумеров // Матер. II-го Съезда хирургов Южного федерального округа. – Пятигорск, 2009. – С. 265.

5. Султангужин, А.Ф. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гу меров // Матер. II-го Съезда хирургов Южного федерального округа. – Пяти горск, 2009. – С. 265–266.

6. Султангужин, А.Ф. Прогнозирование послеоперационного течения аппендикулярного перитонита у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гумеров // Со временные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. VIII-го Рос.

Конгр. – М., 2009. – С. 322.

7. Султангужин, А.Ф. Миниинвазивные технологии при ранних после операционных внутрибрюшных осложнениях у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гумеров // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: ма тер. VIII-го Рос. Конгр. – М., 2009. – С. 322–323.

8. Султангужин, А.Ф. Ре-лапаротомия и лапароскопия «по программе»

при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гумеров // Педиатрия и детская хирургия в Приволж ском федеральном округе: сб. матер. VI-й Регион. науч.-практич. конф. – Ка зань, 2009. – С. 83.

9. Султангужин, А.Ф. Послеоперационный контроль течения аппенди кулярного перитонита у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гумеров // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе: сб. матер. VI-й Реги он. науч.-практич. конф. – Казань, 2009. – С. 84.

10. Султангужин, А.Ф. Прогнозирование послеоперационного течения аппендикулярного перитонита у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гумеров // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2009. – T. 4, № 2. – С. 191.

11. Султангужин, А.Ф. Эндохирургия послеоперационных интраабдо минальных инфекционных осложнений у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гу меров // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2009. – T. 4, № 2. – С. 191.

12. Султангужин, А.Ф. Прогнозирование и ранняя диагностика после операционных внутрибрюшных осложнений у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гумеров // Медицинский вестник Башкортостана. – 2010. – Т. 5, № 5. – С. 61–64.

13. Султангужин, А.Ф. Клинико-экономическое значение послеопераци онного мониторинга эндотоксикоза у детей / А.Ф. Султангужин, А.А. Гумеров // Практическая медицина. – 2010. – №7 (46). – С. 118.

14. Султангужин, А.Ф. Оптимизация показаний к повторным санациям брюшной полости у детей с распространённым аппендикулярным перитонитом / А.Ф. Султангужин, А.А. Гумеров, П.И. Миронов // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011. – Т. 1, № 1. – С. 35–38.

Султангужин Азамат Фагимович РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана»

450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293;

тел.: (347) 250-81-20;

тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 06.05.2011 г.

Формат 6084/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,4.

Тираж 100. Заказ № 614.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.