авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Оптимизация консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с использованием различных антибактериальных средств

На правах рукописи

Воронина Александра Ириковна

Оптимизация консервативного лечения хронического генерализованного

пародонтита легкой и средней степени тяжести с использованием

различных антибактериальных средств

14.01.14 – Стоматология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2011 1

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гажва Светлана Иосифовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лукиных Людмила Михайловна (ГОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития РФ, г. Н.Новгород) Доктор медицинских наук, профессор Салеев Ринат Ахмедуллович (Казанский государственный медицинский университет, г. Казань)

Ведущая организация: Московский государственный медико стоматологический университет г.Москва

Защита состоится «1» апреля 2011 года в 11часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина, д.10/1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063, г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.3А) Автореферат разослан «»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.А. Дурново

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ заболевания пародонта занимают второе место в мире по распространенности среди стоматологических заболеваний и имеют тенденцию к повсеместному распространению независимо от возраста, пола и места проживания (Сякин Р.Р., Николенко Л.В., 2006;

Matthews J.B.et al., 2007;

Carvalho R.P.et al., 2009). По данным Е.Н. Жулева (2003), распространенность заболеваний пародонта резко возросла вместе с прогрессом цивилизации и в нашей стране она достигла 95-100%.

В отечественной пародонтологии до сих пор не существует единого взгляда на этиологию и патогенез пародонтита, а также стандартного, общепринятого подхода к его диагностике и лечению (Цепов Л.М., 2006). Поскольку хронический генерализованный пародонтит (ХГП) признан инфекционным заболеванием (Леонова Л.Е. с соавт.,2008;

Богданова В.О. с соавт., 2009;

Ratka-Kruger P. et al., 2005), то ключевым звеном в консервативном лечении является выбор эффективного антибактериального средства.

Наиболее эффективными и распространенными лекарственными препаратами, действующими бактерицидно на анаэробную микрофлору, по мнению ряда авторов, является метронидазол в сочетании с хлоргексидином (Грудянов А.И., 2002;

Булкина Н.В., Островская Л.Ю., 2007).

В настоящее время выпускается несколько лекарственных средств, на основе метронидазола и хлоргексидина, однако, механизм действия их на ткани пародонта до конца не изучен. Нет подтвержденных данных об эффективности действия этих препаратов при воспалительных заболеваниях пародонта в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса.

Кроме того, в специальной литературе недостаточно данных об изменении гемодинамики при использовании данных средств, о влиянии антибактериальных препаратов на состояние местного иммунитета полости рта при заболеваниях пародонта. Отсутствуют четкие показания для использования антимикробных лекарственных препаратов в зависимости от степени тяжести воспаления, иммунологического статуса и микрофлоры пародонтальных карманов.

Таким образом, актуальность данного исследования была предопределена вышеизложенными проблемами, а нерешенные вопросы в данной области определили цели и задачи работы.

Цель исследования.

Повышение эффективности консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с использованием различных антибактериальных средств.

Задачи:

1. Изучить динамику клинических показателей состояния тканей пародонта при хроническом генерализованном пародонтите легкой и средней степени тяжести до и после консервативного лечения различными антибактериальными средствами.

2. Оценить влияние различных антибактериальных средств на состояние местного иммунитета полости рта пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести в ближайшие и отдаленные сроки.

3. Определить эффективность антимикробного действия различных антибактериальных средств при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести.

4. Изучить показатели гемодинамики тканей пародонта при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести в ближайшие и отдаленные сроки.

5. Разработать показания и схемы клинического применения современных антибактериальных препаратов для консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести.

Научная новизна.

Впервые для консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести были применены комплексно Адгезивный бальзам Асепта и гель Асепта, разработаны показания к их применению в зависимости от степени выраженности клинических симптомов заболевания, иммунологического статуса, микрофлоры пародонтальных карманов и гемодинамики тканей пародонта.



Впервые изучена и дана сравнительная оценка эффективности антимикробного действия различных антибактериальных препаратов:

Адгезивного бальзама Асепта;

комплекса: бальзам и гель Асепта, геля Гиалудент №2 (с метронидазолом и хлоргекседином) и геля Метрогил Дента, их влияния на местный иммунитет полости рта и гемодинамику тканей пародонта при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести.

Доказана возможность использования показателей иммунологического статуса, микробного пейзажа пародонтальных карманов и гемодинамики краевого пародонта для оценки степени тяжести хронического генерализованного пародонтита и эффективности консервативного лечения в ближайшие и отдаленные сроки.

Практическая значимость работы.

Разработанный и внедренный в практику алгоритм клинического применения препаратов Адгезивного бальзама Асепта и геля Асепта с прополисом, геля Гиалудент №2 при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести подтвердил свою клиническую эффективность, оказывая положительное воздействие на каждом этапе лечения.

Разработанные показания к применению Адгезивного бальзама Асепта и геля Асепта с прополисом, геля Гиалудент №2, геля Метрогил Дента в консервативной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести позволили повысить её клиническую и антибактериальную эффективность, оптимизировать состояние местного иммунитета и гемодинамики пародонта, что способствовало повышению качества стоматологической помощи и качества жизни пациентов.

На основании проведенных клинико-иммунологических, микробиологических и функциональных исследований определена возможность использования этих результатов с целью оценки течения, коррекции лечения, а также прогноза заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выбор антибактериальных средств для консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести зависит от степени выраженности клинических симптомов, состояния местного иммунитета полости рта, микрофлоры пародонтальных карманов, показателей гемодинамики краевого пародонта.

2. Оптимизация консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести включает в себя: использование показаний к выбору метода лечения, клинико-лабораторное обследование на этапе диагностики и объективные критерии контроля эффективности лечения в ближайшие и отдаленные сроки, проведение профилактических мероприятий два три раза в год в зависимости от степени тяжести заболевания, с последующим диспансерным наблюдением.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процессы кафедр стоматологии ФПКВ и челюстно-лицевой хирургии ФПКВ, в лечебную работу Центра дентальной имплантологии Нижегородской государственной медицинской академии;

используются при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей факультета усовершенствования врачей и студентов стоматологического факультета НижГМА, внедрены в лечебный процесс сети стоматологических клиник ООО «Стомаком» г. Нижнего Новгорода.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на IV межвузовской региональной научно-практической конференции молодых ученых 2009 (Москва-Казань, 2009);

II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010).

Диссертация апробирована 19 января 2011г. (протокол №2) на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Автором лично проведено стоматологическое обследование 199 и лечение пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести. Автором разработана и заполнена карта индексной оценки состояния тканей пародонта на каждого пациента, проведен анализ ортопантомограмм, собран материал для проведения 753 лабораторных исследований: иммунологических исследований ротовой жидкости – 420, микробиологических исследований содержимого пародонтального кармана – 333;

проведено 366 лазерных допплерографических исследований тканей пародонта.

Проведен анализ полученных данных и статистическая обработка результатов исследования.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 223 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы о результатах собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Библиографический список содержит 365 источника, из них 276 отечественных и 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 85 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Для реализации поставленной цели исследование включало в себя несколько последовательных этапов.





На первом этапе было обследовано 179 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет.

Из них с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести (ХГПЛСТ) 87 человек, средней степени тяжести (ХГПССТ) 92 человека.

Контрольную группу составили 20 человек с интактным пародонтом. Критериями отбора пациентов в группы исследования являлись: отсутствие тяжелых сопутствующей патологии, аллергических заболеваний и профессиональных вредностей. Пациенты с ХГП были разделены на 4 группы, в зависимости от планируемого для консервативной терапии антибактериального препарата.

Каждая из групп делилась на две подгруппы в зависимости от диагноза. Все пациенты прошли комплексное обследование по единой схеме (табл.1).

Таблица Антибактериальный Методы Группы Диагноз Задачи препарат исследования ХГПЛСТ (n = 27) Адгезивный бальзам I группа Асепта ХГПССТ Оценить:

(n = 29) клинические и ХГПЛСТ Комплекс: бальзам и гемодинамические Клинический гель Асепта с (n = 19) II параметры тканей Рентгенологический прополисом группа ХГПССТ пародонта, (n = 21) состояние Иммунологический ХГПЛСТ местного Гель Гиалудент №2 Микробиологический иммунитета (n = 21) III (с метронидазолом и полости рта, группа ХГПССТ Метод лазерной хлоргексидином) состав (n = 21) допплеровской микрофлоры ХГПЛСТ пародонтальных (n = 20) IV флоуметрии Гель Метрогил Дента карманов и группа ХГПССТ десневой борозды (n = 21) до лечения Интактный Группа пародонт контроля (n = 20) 1. Клиническое обследование: для оценки гигиенического статуса использовался индекс гигиены ИГ Федорова-Володкиной, модифицированный Федоровой Л.В. (1982). Выраженность воспаления десны определяли с помощью индекса РМА, в модификации C.Parma (1960), в процентах. Тяжесть деструктивных процессов в пародонте оценивали с помощью пародонтального индекса ПИ Rassel (1956). Оценку нуждаемости в лечении заболеваний пародонта проводили с помощью индекса CPITN.

2. Рентгенологическое обследование включало ортопантомографию.

3. Количественное определение IgG, IgA, sIgA, IgM в нестимулированной смешанной слюне проводили методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле - G.Mancini, A.Carbonara (1965). Активность лизоцима смешанной слюны исследуемого секрета определяли фотонефелометрическим методом В.Г.Дорофейчук (1965). Определяли коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета – Ксб.

4. Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов проводилось с помощью методики изложенной в Приказе № 535 МЗ СССР «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ» (1985) и в методических рекомендациях СССР «По микробиологической диагностике заболеваний вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями», Москва (1986). Данные исследования проводились в бактериологической лаборатории НИИТО.

5. Лазерная допплеровская флоуметрия (допплерография) осуществлялась с помощью отечественного прибора – Лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК - 01», производство НПП «Лазма» - на кафедре ортопедической стоматологии НижГМА.

На втором этапе после устранения факторов травмирующих пародонт посредством санации полости рта и обучения пациента гигиеническим навыкам по уходу за полостью рта, избирательного пришлифовывания и шинирования зубов по показаниям, проводили местную антибактериальную терапию, входящую в задачи нашего исследования, по следующим схемам (табл.2).

На третьем этапе после проведенного местного антибактериального лечения и в отдаленные сроки проводили комплексное обследование пациентов по той же схеме: клиническое, иммунологическое, микробиологическое, допплерографическое.

После участия в исследовании пациенты направлялись на дальнейшее лечение по составленному на втором этапе индивидуальному плану комплексного лечения ХГП.

Таблица Схема Группа Препарат при ХГПЛСТ при ХГПССТ Адгезивный I 2 раза в день – 7 дней 2 раза в день – 10 дней бальзам Асепта Бальзам – 2 раза в Комплекс: бальзам и Бальзам - 2раза в день – 10 дней.

II гель Асепта с день – 7 дней. Гель Гель – 2 раза в день – прополисом 2 раза в день – 7 дней 14 дней Гиалудент№2 (с 1 раз в день – 1 раз в день – III метронидазолом и аппликация 20 мин – аппликация 20 минут хлоргексидином) 7 дней – 10 дней 2 раза в день – 2 раза в день – Гель Метрогил IV аппликация по 20 аппликация 20 мин – Дента мин – 7 дней 10 дней Оценка эффективности антибактериального лечения проводилась по следующим параметрам:

1. Оценка уровня гигиены полости рта по динамике индекса гигиены.

2. Оценка динамики воспалительного процесса по индексу РМА.

3. Оценка динамики ПИ, CPITN.

4. Оценка антибактериальной эффективности по изменению общего микробного числа 5. Оценка влияния на грамотрицательную флору 6. Оценка динамики иммунологических показателей по значению Ксб.

7. Оценка динамики гемодинамических параметров.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В результате проведенного обследования пациентов до лечения мы выявили, Исходные клинические данные достоверных различий между группами исследования не имели, но достоверно отличались от показателей группы контроля. ПИ и РМА при средней степени тяжести были выше, чем при легкой в 1,7 и 1,3 раза.

Анализ микрофлоры пародонтальных карманов пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести выявил, что видовое разнообразие увеличилось почти в 3 раза, концентрация микроорганизмов возросла более чем в 40 раз по сравнению с обсемененностью десневой борозды.

При пародонтите средней степени тяжести количество видов увеличилось до 37, концентрация микроорганизмов в пародонтальном кармане возросла еще в 2 раза.

Количество грамотрицательных микроорганизмов в пародонтальных карманах на 2 порядка превышало таковое в десневой борозде (1,1*10 КОЕ/мл) и увеличивалось прямо пропорционально степени тяжести заболевания.

Превалировал над всеми видами Peptostreptococcus anaerobius (P.anaerobius).

Исходные параметры микроциркуляции до начала лечения у пациентов с пародонтитом легкой степени тяжести достоверных различий между группами не имели, однако, достоверно различались со значениями у пациентов со средней тяжестью процесса, различия от значений в группе контроля в большинстве своем имели характер тенденций.

После проведенного курса антибактериальной терапии в I группе уровень гигиены достиг оценки «хороший», пародонтальный индекс снизился на 25% и 5% у пациентов с легкой и средней степенью тяжести. CPITN уменьшился на 70% и 55% (табл. 3).

Показатели местного иммунитета после лечения нормализовались: IgG понизился на 13 и 16% при легкой и средней степени пародонтита, однако был выше контрольных значений, как сразу после лечения, так и через 6 месяцев. IgA повысился, а через 6 месяцев вернулся к исходным значениям. Содержание sIgA сразу после лечения увеличилось до значений в группе контроля в обеих подгруппах, однако спустя 6 месяцев в средней степени оказалось ниже исходного уровня. Концентрация лизоцима имела тенденцию к увеличению, Ксб в легкой степени снизился на 38%, однако спустя 6 месяцев повысился на 16%. При средней степени имел тенденцию к снижению (табл. 3).

Количество видов микроорганизмов в ПК уменьшилось на 30%. В легкой степени исчезли превотеллы и фузобактерии. Общее микробное число снизилось, но превышало этиологически значимый показатель в несколько раз – 3,1*10 КОЕ/мл. Соотношение аэробов и анаэробов приблизилось к соотношению в группе контроля - 1:0,7. Микрофлора ПК состояла из 88% аэробных и анаэробных представителей резидентной флоры и 12% анаэробных парадонтопатогенных бактерий.

При средней степени заболевания анаэробы превосходили количество аэробов в 3 раза. Наблюдалось обратное соотношение нормофлоры и пародонтопатогенов – 28 и 72%. Общее микробное число превышало этиологически значимый показатель более чем на порядок – 3*10 КОЕ/мл. Грамотрицательная флора присутствовала в большом количестве – 50*10 КОЕ/мл. Но исчезли P.gingivalis и фузобактерии.

Таблица Динамика показателей в I группе контрольная Степень тяжести ХГПЛСТ ХГПССТ группа Сроки До После Через До После Через исследования лечения лечения 6 мес. лечения лечения 6 мес.

Индекс гигиены 2,189 ± 1,165 ± 1,504 ± 2,655± 1,348 ± 1,858 ± 0,080 2 0,19 2 0,131 2 0,261 ИГ 0,202 0, 53,64 ± 16,4 ± 25,41 ± 71,85 ± 31,64 ± 50,45 ± РМА, % 1,90 2 1,90 2 4,04 2 6,00 3,68 4, Пародонтальный 2,259 ± 1,608 ± 1,676 ± 4,069 ± 3,783 ± 3,918± 0,180 2 0,302 индекс ПИ 0,159 0,182 0,254 0, 1,823 ± 0,374 ± 1,129 ± 2,2 ± 1,025 ± 1,632 ± CPITN 0,058 2 0,292 2 0,149 2 0,256 0,101 0, 0,046 ± 0,040 ± 0,040 ± 0,044 ± 0,037 ± 0,038 ± 0,027 ± Ig G, г/л 0,003 1 0,003 1 0,003 1 0,005 1 0,004 1 0,004 1 0, 0,023 ± 0,030 ± 0,024 ± 0,025 ± 0,023 ± 0,024 ± 0,036 ± Ig A, г/л 0,0031 0,003 1, 2 0,002 1 0,004 1 0,002 1 0,004 1 0, 0,323 ± 0,553 ± 0,483 ± 0,405 ± 0,528 ± 0,376 ± 0,598 ± s Ig A, г/л 0,071 1 0,066 2 0,055 1, 2 0,116 1 0,034 0,122 0, 47,895 ± 51,053 ± 51,333 ± 47,053 ± 47,421 ± 51,833 ± 52,473 ± Лизоцим, % 3,213 2,186 2,442 4,299 4,337 3,111 2, 2,846 ± 1,764 ± 2,224 ± 3,001 ± 2,563 ± 2,074 ± 1,008 ± КСБ 0,280 1 0,204 1, 2 0,143 1, 2 0,711 1 0,598 1 0,290 1 0, Показатель 16,07 ± 16,89 ± 16,53 ± 14,35 ± 16,11 ± 15,45 ± 17,47 ± микроциркуляции 0,14 3 0,09 4 0,23 3, 4 0,29 3 0,14 3,4 0,26 3, 4 0, М СКО амплитуды 2,13 ± 2,55 ± 2,45 ± 1,65 ± 2,28 ± 1,99 ± 2,76 ± колебаний 0,063 0,02 3, 4 0,08 3, 4 0,05 3 0,02 3, 4 0,03 3, 4 0, кровотока Сосудистый тонус 81,94 ± 73,82 ± 74,64 ± 97,35 ± 82,63 ± 87,59 ± 70,38 ± 4,15 4 12,42 3 5,18 СТ=/ALF*100% 2,27 8,38 7,87 9, Внутрисосудистое 4,67 ± 5,24 ± 5,13 ± 4,10 ± 4,88 ± 4,49 ± 5,32 ± сопротивление 0,45 0,41 0,28 0,44 0,40 0,52 0, R=AСF/M*100% Индекс 1,33 ± 1,39 ± 1,37 ± 1,23 ± 1,31 ± 1,26 ± 1,42 ± флаксмоций ИФМ 0,11 0,08 0,13 0,12 0,13 0,16 0, ALF/(AСF+АHF) статистически достоверно со значениями контрольной группы ( р0,05) статистически достоверно со значениями до лечения (р0,05) статистически достоверно со значениями контрольной группы ( р0,01) статистически достоверно со значениями до лечения (р0,01) Показатель микроциркуляции после лечения в данной группе повысился на и 12%. Через 6 месяцев снизился, но не достиг исходного уровня. Сосудистый тонус снизился, достигнув значений в группе контроля при легкой степени, при средней степени имел тенденцию к снижению. Внутрисосудистое сопротивление повысилось на 12 и 19% (табл. 3).

Во второй группе пациентов положительная динамика гигиенического индекса возрастала пропорционально продолжительности курса лечения (табл.4).

Эффективность по ПИ при легкой степени составила 37% сразу после лечения и 25% через 6 месяцев, при средней степени – 9 и 7% соответственно.

Нуждаемость в лечении заболевания уменьшилась на 85% в подгруппе с легкой степенью и на 79% в подгруппе со средней степенью. Положительная динамика пародонтальных индексов опережала таковые в других группах.

Иммунный статус пациентов данной группы улучшился. Так содержание IgG снизилось до значений в группе контроля и стабилизировалось в обеих подгруппах. Значительно возрос sIgA, превысив контрольные цифры, однако через 6 месяцев в обеих подгруппах он опустился до исходных значений.

Лизоцим после лечения приобрел тенденцию к увеличению. Положительная динамика Ксб опережала таковые в других группах (46%), максимально приблизившись к значениям контрольной группы, и через 6 месяцев оставалось на том же уровне (табл. 4).

Концентрация бактерий в ПК пациентов с легкой степенью уменьшилась до 1,4*10 КОЕ/мл, что было лучше, чем в первой группе более, чем в 2 раза.

Соотношение аэробов и анаэробов составило 1:1,1. Грамотрицательная флора уменьшилась незначительно (2,8*10 КОЕ/мл). Представители аэробной и анаэробной нормофлоры составили 68%.

У пациентов со средней степенью заболевания после лечения количество видов уменьшилось на 4,5%. Исчезли Bacteroides oralis (B.oralis), актиномицеты.

Р.anaerobius уменьшил свою численность в 3 раза. Представители резидентной флоры составили 54%. Соотношение аэробов и анаэробов составило 1:1,3.

Положительная динамика по показателям микроциркуляции в данной группе оказалась выше таковой в других группах, как при легкой, так и при средней степени. Увеличившись, показатель микроциркуляции, внутрисосудистое сопротивление и индекс флаксмоций оказались ближе всего к значениям нормы.

Сосудистый тонус уменьшился до контрольных значений. Повысилась амплитуда всех видов колебаний. Изменения говорили о восстановлении влияния активных механизмов модуляции кровотока, преобладании их над пассивными.

Таблица Динамика показателей в II группе контрольная Степень тяжести ХГПЛСТ ХГПССТ группа Сроки До После Через 6 До После Через исследования лечения лечения мес. лечения лечения мес.

Индекс гигиены 2,305 ± 1,050 ± 2,058 ± 2,685 ± 1,121 ± 2,014 ± 0,045 2 0,077 2 0,238 ИГ 0,252 0,287 0, 54,67 ± 7,29 ± 19,06 ± 71,51± 14,95 ± 41,84 ± РМА, % 1,34 2 2,72 2 3,72 2 6,58 4,36 5, Пародонтальный 2,351 ± 1,482 ± 1,746 ± 4,121 ± 3,755 ± 3,827 ± 0,198 2 0,309 индекс ПИ 0,197 0,217 0,296 0, 1,838 ± 0,282 ± 1,196 ± 2,179 ± 0,508 ± 1,613 ± CPITN 0,067 2 0,193 2 0,148 2 0,208 0,141 0, 0,047 ± 0,032 ± 0,034 ± 0,043 ± 0,037 ± 0,032 ± 0,027 ± Ig G, г/л 0,003 1 0,003 2 0,004 2 0,004 1 0,004 1 0,004 2 0, 0,026 ± 0,032 ± 0,032 ± 0,025 ± 0,035 ± 0,028 ± 0,036 ± Ig A, г/л 0,002 1 0,003 2 0,004 2 0,004 1 0,004 0,006 0, 0,336 ± 0,725 ± 0,345 ± 0,408 ± 0,792 ± 0,440 ± 0,598 ± s Ig A, г/л 0,070 1 0,070 1, 2 0,048 1 0,116 1 0,191 2 0,063 1 0, 49,368 ± 51,711 ± 51,417 ± 47,105 ± 49,211 ± 45,929 ± 52,473 ± Лизоцим, % 2,974 1 2,33 1, 2 3,181 1, 2 2,155 4,288 3,955 2, 2,482 ± 1,338 ± 1,399 ± 2,947± 1,601 ± 1,676 ± 1,008 ± КСБ 0,717 1 0,294 1, 2 0,105 1, 0,669 0,111 0,098 0, Показатель 16,01 ± 17,18 ± 16,76 ± 14,35 ± 16,77 ± 15,89 ± 17,47 ± микроциркуляции 0,16 3 0,15 4 0,2 4 0,35 3 0,22 4 0,22 3, 4 0, М СКО* амплитуды 2,12 ± 2,66 ± 2,54 ± 1,65 ± 2,57 ± 2,16 ± 2,76 ± колебаний 0,07 3 0,03 4 0,04 3, 4 0,06 3 0,04 4 0,04 3, 4 0, кровотока Сосудистый тонус 82,82 ± 73,13 ± 74,46 ± 94,03 ± 74,28 ± 83,65 ± 70,38 ± 4,68 4 3,95 4 10,09 3 4,41 СТ=/ALF*100% 3,09 5,69 9, Внутрисосудистое 4,63 ± 5,33± 5,29 ± 4,39 ± 5,23 ± 4,82 ± 5,32 ± сопротивление 0,23 0,48 0,50 0,53 0,57 0,53 0, R=AСF/M*100% Индекс 1,32 ± 1,39 ± 1,38 ± 1,24 ± 1,40 ± 1,30 ± 1,42 ± флаксмоций ИФМ 0,12 0,17 0,08 0,11 0,10 0,12 0, ALF/(AСF+АHF) статистически достоверно со значениями контрольной группы ( р0,05) статистически достоверно со значениями до лечения (р0,05) статистически достоверно со значениями контрольной группы ( р0,01) статистически достоверно со значениями до лечения (р0,01) Спустя 6 месяцев все показатели незначительно изменились, но оставались по прежнему выше значений в других группах и ближе всех к контрольным (табл. 4).

В III группе после лечения гигиенический статус пациентов относился к «хорошему». Эффективность по ПИ была близка к значениям во второй группе.

CPITN уменьшился на 67 и 47% в легкой и средней степени пародонтита.

Динамика индекса РМА при средней степени находилась на втором месте после группы, и незначительно отставала от первой группы в легкой степени заболевания (табл. 5).

IgG значительно снизился в средней степени тяжести процесса. Содержание sIgA после подъема достигло значений группы контроля, а в средней степени стабилизировалось и через 6 месяцев. Уровень лизоцима повысился, а через месяцев имел тенденцию к увеличению в легкой степени пародонтита. Динамика Ксб была идентична изменениям индекса во второй группе, максимально приближаясь к значениям контроля (табл. 5).

Необходимо отметить высокий антибактериальный эффект геля Гиалудент№2. Видовой состав микрофлоры сократился на 55%, сравнявшись с количеством видов в десневой борозде. Из грамотрицательной флоры обнаруживались только представители нормофлоры в незначительном количестве. Отмечается появление лактобацилл. КОЕ микроорганизмов (1,7*10 КОЕ/мл) в легкой степени пародонтита стало сравнимо с этиологически значимым показателем. Соотношение аэробного звена к анаэробному составило 1:

1,7. В средней степени общее микробное число после лечения было ниже, чем в других группах (2,5*10 КОЕ/мл). Соотношение аэробов к анаэробам приблизилось к таковому в контрольной группе.

Показатель микроциркуляции после лечения повысился и находился на втором месте после результатов 2 группы. Внутрисосудистое сопротивление возросло на 15% и 16%. Сосудистый тонус и индекс флаксмоций изменялись идентично изменениям во второй группе. Наблюдалось увеличение миогенной активности опережавшее динамику показателей первой группы (табл. 5).

В IV группе пациентов положительная динамика по пародонтальным индексам была меньше, чем в других группах. Изменения ПИ составили 25 и 4% в легкой и средней степени тяжести,(спустя 6 месяцев – 14% и 2%). Нуждаемость в лечении уменьшилась на 53 и 49%,а изменения РМА 65 и 44% (табл.6).

Положительная динамика IgG, IgA при легкой и средней степени заболевания была незначительной. sIgA достиг контрольных значений, но в средней степени спустя 6 месяцев он значительно снизился, как и уровень лизоцима, что отразилось на Ксб, значения которого превышали показатели в других группах. В легкой степени Ксб находился на 4 месте среди других групп (табл. 6).

Таблица Динамика показателей в III группе Степень тяжести ХГПЛСТ ХГПССТ контрольная группа До До Сроки После Через После Через лечени лечени исследования лечения 6 мес. лечения мес.

я я Индекс гигиены 2,167 ± 1,184 ± 1,929 ± 2,417 ± 1,440 ± 1,990 ± 0,081 2 0,106 ИГ 0,253 0,223 0,237 0, 50,01 ± 15,73 ± 35,12 ± 69,55 ± 29,07 ± 43,07 ± РМА, % 2,12 2 3,69 2 5,57 2 4,68 4,98 4, Пародонтальный 2,210 ± 1,5 ± 2,006 ± 3,796 ± 3,404 ± 3,533 ± 0,200 2 0,296 индекс ПИ 0,213 0,223 0,325 0, 1,75 ± 0,651 ± 1,453 ± 2,227 ± 1,197 ± 1,66 ± CPITN 0,068 2 0,246 2 0,215 0,142 0,174 0, 0,046 ± 0,039 ± 0,042 ± 0,059 ± 0,046 ± 0,043 ± 0,027 ± Ig G, г/л 0,004 1 0,004 1 0,002 1 0,004 1 0,007 1, 2 0,005 1, 2 0, 0,024 ± 0,030 ± 0,024 ± 0,032 ± 0,037 ± 0,036 ± 0,036 ± Ig A, г/л 0,003 1 0,002 1, 2 0,003 1 0,004 1 0,008 2 0,007 2 0, 0,464 ± 0,682 ± 0,469 ± 0,397 ± 0,627 ± 0,650 ± 0,598 ± s Ig A, г/л 0,061 1 0,079 2 0,030 1 0,076 0,053 0,057 0, 47,368 ± 52,684 ± 53,929 ± 47,316 ± 50,053 ± 48,083 ± 52,473 ± Лизоцим, % 1,664 2 3,272 2,517 3,956 2,992 2,556 2, 2,84 ± 1,67 ± 2,182 ± 2,915 ± 1,769 ± 1,783 ± 1,008 ± КСБ 0,306 1 0,123 1, 2 0,186 1, 2 0,566 1 0,273 1, 2 0,327 1, 2 0, Показатель 16,03 ± 16,90 ± 16,58 ± 14,26 ± 16,28 ± 15,73 ± 17,47 ± микроциркуляции 0,28 3 0,13 4 0,14 4 0,28 3 0,10 3, 4 0,39 3, 4 0, М СКО* амплитуды 2,12 ± 2,52 ± 2,38 ± 1,66 ± 2,32 ± 2,08 ± 2,76 ± колебаний 0,08 3 0,03 3, 4 0,04 3, 4 0,04 3 0,02 3, 4 0,02 3, 4 0, кровотока Сосудистый тонус 83,04 ± 74,28 ± 75,27 ± 93,77 ± 81,00 ± 85,12 ± 70,38 ± 6,34 3 4,46 СТ=/ALF*100% 7,74 4,24 5,52 8,85 9, Внутрисосудистое 4,53 ± 5,23 ± 5,03 ± 4,19 ± 4,86 ± 4,62 ± 5,32 ± сопротивление 0,34 4 0,42 0,28 0,46 0,46 0,38 0, R=AСF/M*100% Индекс 1,36 ± 1,37 ± 1,38 ± 1,25 ± 1,34 ± 1,27 ± 1,42 ± флаксмоций ИФМ 0,18 0,09 0,18 0,13 0,18 0,12 0, ALF/(AСF+АHF) статистически достоверно со значениями контрольной группы ( р0,05) статистически достоверно со значениями до лечения (р0,05) статистически достоверно со значениями контрольной группы ( р0,01) статистически достоверно со значениями до лечения (р0,01) Таблица Динамика показателей в IV группе контрольная Степень тяжести ХГПЛСТ ХГПССТ группа Сроки До После Через 6 До После Через исследования лечения лечения. мес. лечения лечения мес.

Индекс гигиены 2,256 ± 1,288 ± 2,043 ± 2,590 ± 1,467 ± 2,055 ± 0,117 2 0,124 2 0,24 ИГ 0,218 0,143 0, 53,49 ± 18,67 ± 32,77 ± 68,3 ± 31,87 ± 55,14 ± РМА, % 2,75 2 3,72 2 2,82 2 6,23 4,93 6, Пародонтальный 2,27 ± 1,721 ± 1,966 ± 3,819 ± 3,667 ± 3,754± 0,334 2 0,348 индекс ПИ 0,282 0,277 0,286 0, 1,802 ± 0,838 ± 1,566 ± 2,191 ± 1,121 ± 1,884± CPITN 0,126 2 0,255 0,090 0,182 0,252 0, 0,039 ± 0,035 ± 0,036 ± 0,045 ± 0,044 ± 0,046 ± 0,027 ± Ig G, г/л 0,003 1 0,003 1 0,004 1 0,004 1 0,003 1 0,003 1 0, 0,020 ± 0,024 ± 0,024 ± 0,021 ± 0,023 ± 0,021 ± 0,036 ± Ig A, г/л 0,003 1 0,002 1 0,003 1 0,003 1 0,002 1 0,003 1 0, 0,454 ± 0,579 ± 0,517 ± 0,460 ± 0,529 ± 0,209 ± 0,598 ± s Ig A, г/л 0,069 1 0,080 1 0,036 1, 0,084 0,095 0,089 0, 49,158 ± 50,789 ± 50,923 ± 48,421 ± 50,789 ± 37,000 ± 52,473 ± Лизоцим, % 3,356 2 2,275 1, 3,335 2,633 3,324 2,559 2, 2,770 ± 1,970 ± 2,012 ± 3,336 ± 2,730 ± 4,174 ± 1,008 ± КСБ 0,297 1 0,236 1, 2 0,282 1, 2 0,521 1 0,406 1 0,725 1 0, Показатель 15,88 ± 16,60 ± 16,16 ± 14,15 ± 15,67 ± 14,66 ± 17,47 ± микроциркуляции 0,39 3 0,13 3, 4 0,33 3 0,29 3 0,16 3, 4 0,27 3 0, М СКО амплитуды 2,16 ± 2,47 ± 2,38 ± 1,64 ± 2,13 ± 1,88 ± 2,76 ± колебаний 0,08 3 0,05 3, 4 0,18 3 0,05 3 0,02 3, 4 0,04 3, 4 0, кровотока Вазомоторная 13,53 ± 14,85 ± 14,27 ± 11,60 ± 13,63 ± 12,47 ± 15,77 ± активность 0,27 0,28 0,14 0,19 0,11 0,27 0, Kv =/М*100% Сосудистый тонус 84,44 ± 78,01 ± 79,22 ± 97,68 ± 83,08 ± 93,39 ± 70,38 ± 9,04 3 9,10 СТ=/ALF*100% 6,20 6,01 8,50 7,18 9, Внутрисосудистое 4,47 ± 5,05 ± 4,90 ± 4,17 ± 4,84 ± 4,42 ± 5,32 ± сопротивление 0,37 0,44 0,43 0,46 0,53 0,40 0, R=AСF/M*100% Индекс 1,32 ± 1,35 ± 1,34 ± 1,20 ± 1,30 ± 1,22 ± 1,42 ± флаксмоций ИФМ 0,10 0,17 0,14 0,15 0,14 0,16 0, ALF/(AСF+АHF) статистически достоверно со значениями контрольной группы ( р0,05) статистически достоверно со значениями до лечения (р0,05) статистически достоверно со значениями контрольной группы ( р0,01) статистически достоверно со значениями до лечения (р0,01) Количество видов микроорганизмов в пародонтальных карманах уменьшилось, содержание грамотрицательных бактерий сократилось (1,7*10 КОЕ/мл). Концентрация микроорганизмов снизилась (3,9*10 КОЕ/мл), но превышала этиологически значимый показатель почти в 4 раза. Исчезли бифидобактерии. Количество патогенной флоры составило 51%, из них 39 были анаэробы. Однако соотношение аэробного звена к анаэробному было наиболее благоприятным.

В микрофлоре ПК пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести грамотрицательная анаэробная флора была уничтожена. Соотношение аэробного звена к анаэробному являлось благоприятным и составило 1:0,88. Однако общее микробное число на порядок превышало этиологически значимый показатель. При этом пептострептококки снизились менее чем в других группах, а в микрофлоре выявлялось 42% патогенов.

Показатель микроциркуляции после лечения в данной группе оказался наиболее удаленным от значений контрольной группы, также как и показания сосудистого тонуса. Индекс флаксмоций имел незначительную тенденцию к увеличению, как и среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока (табл. 6).

Учитывая изменения показателей до и после лечения, мы определили эффективность препаратов по наиболее значимым и динамичным параметрам клиники, иммунологии, микробиологии и гемодинамики. Так, в подгруппах с легкой степенью пародонтита по эффективности опережал все остальные препараты комплекс Асепта, уступив незначительно Гиалуденту №2 по антибактериальной эффективности и воздействию на грамотрицательную флору (рис. 1).

В подгруппах со средней степенью пародонтита эффективность комплекса Асепта выражено опережает остальные по гемодинамическим показателям, РМА, изменениям Ксб и sIgA (рис. 2).

Анализ проведенных исследований позволил разработать показания для антибактериальной терапии хронического генерализованного пародонтита в зависимости от исходного клинического состояния, степени выраженности воспаления, состояния местного иммунитета полости рта, микробной агрессии и трофики тканей пародонта. Кроме того, апробированы и внедрены схемы лечения пародонтита различными антибактериальными препаратами.

Рис.1 Эффективность применения антибактериальных препаратов по клиническим, иммунологическим, микробиологическим и гемодинамическим показателям у пациентов с ХГПЛСТ.

Рис.2 Эффективность применения антибактериальных препаратов по клиническим, иммунологическим, микробиологическим и гемодинамическим показателям у пациентов с ХГПССТ.

Наше исследование показало, что среди данных антимикробных препаратов не существует универсального, который, одинаково успешно бы воздействовал на все звенья патогенеза хронического генерализованного пародонтита. Наиболее целесообразно применение при легкой степени пародонтита Гиалудента №2 и бальзама Асепта, так как при коротком курсе лечения - эффективность в отношении патогенной микрофлоры высокая, что приводит к нормализации иммунитета, параметров микроциркуляции и купированию воспалительных симптомов. При средней степени пародонтита наиболее эффективно применение бальзама и геля Асепта в комплексе. Гиалудент №2 может являться препаратом резерва.

Выводы.

1. Применение антибактериальных средств на основе хлоргексидина и метронидазола для консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести способствует полной нормализации гигиенического состояния полости рта, приводит к достоверному снижению индексов РМА, ПИ, CPITN. Однако, терапевтическая эффективность комплексного использования Адгезивного бальзама и геля Асепта достоверно выше в ближайшие (86,67% при ХГПЛСТ и 79,09% при ХГПССТ) и отдаленные сроки (65,14% и 41,5%, соответственно).

2. Сравнительная оценка применения антибактериальных средств в консервативном лечении больных с хроническими гененрализованными пародонтитами легкой и средней степени тяжести подтверждает их положительное воздействие на состояние местного иммунитета полости рта, которое проявляется в повышении уровня лизоцима, sIgA, IgA, снижении IgG и нормализации коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Ксб).

Использование комплекса Адгезивного бальзама и геля Асепта и геля Гиалудент № способствует формированию полноценного иммунного ответа для купирования воспаления в ближайшие сроки и удлинению сроков ремиссии заболевания.

3. Антибактериальное действие используемых при лечении пародонтитов антибактериальных средств на основе хлоргексидина и метронидазола заключается в бактерицидном и бактериостатическом действии, которое проявляется в уменьшении общего микробного числа в пародонтальных карманах, снижении концентрации грамотрицательной микрофлоры, изменению ее видового состава в сторону нормофлоры. При пародонтите легкой степени тяжести эффективность использования геля Гиалудент №2 - 97,82%, у пациентов со средней степенью тяжести - 74,75%;

комплекса Адгезивного бальзама и геля Асепта - 74,55%.

4. Все исследуемые антибактериальные препараты способствуют восстановлению гемодинамики тканей пародонта с разной степенью выраженности.

Применение Адгезивного бальзама Асепта и геля Асепта в комплексе и геля Гиалудент №2 при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести вызвало наиболее выраженную положительную динамику показателей гемоциркуляции как сразу после лечения, так и в отдаленные сроки.

5. В современных условиях при лечении пародонтитов легкой и средней степени тяжести приоритетный характер приобретают меры по оптимизации консервативного лечения, заключающегося в выборе обоснованного метода лечения в зависимости от степени выраженности клинических симптомов, результатов иммунологических, микробиологических и функциональных исследований;

по внедрению в практику профилактических курсов лечения не реже, чем один раз в месяцев с последующим диспансерным наблюдением.

Практические рекомендации.

1. Использование предложенных схем консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с использованием антибактериальных средств является методом выбора в каждой конкретной клинической ситуации в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса и изменений иммунологических, микробиологических и гемодинамических показателей 2. В комплексном обследовании больных хроническим генерализованным пародонтитом на ряду с клиническими методами оценки тяжести заболевания, прогнозирования его течения, оценки эффективности проводимого лечения и его оптимизации целесообразно определять состояние местного иммунитета полости рта, видовой состав микрофлоры пародонтальных карманов и показатели микроциркуляции краевого пародонта в динамике развития заболевания.

3. Для консервативного лечения пародонтита легкой степени тяжести с учетом клинических симптомов и иммунологических, микробиологических показателей рекомендовано применение Адгезивного бальзама Асепта, Гиалудент №2, Метрогил Дента. Использование комплекса бальзама и геля Асепта не оправдано, так как он удлиняет сроки лечения с 7 до 14 дней.

4. Проводить профилактическое консервативное лечение пародонтитов легкой степени тяжести с использованием антимикробных препаратов один раз в полгода с целью увеличения сроков ремиссии и сокращения сроков лечения. При этом рекомендуется использовать Адгезивный бальзам Асепта, гель Асепта с прополисом, гель Гиалудент №2, Метрогил Дента, поскольку их терапевтической эффективности достаточно для поддержания стойкого клинического эффекта.

5. Для консервативного лечения пародонтита средней степени тяжести необходимо использовать комплекс Адгезивного бальзама Асепта и геля Асепта с прополисом, гель Гиалудент №2, поскольку при их воздействии на ткани пародонта симптомы воспаления купируются, нормализуются показатели местного иммунитета, гемодинамики и микробиоценоза в ближайшие сроки и выражена их стабильность в отдаленные сроки.

6. Рекомендовать проведение повторного курса антибактериального терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести через 4- месяцев и далее по показаниям, не реже 1 раза в 6 месяцев, при этом используя комплекс Адгезивного препарата Асепта и геля Асепта с прополисом, Гиалудент№ по предложенным схемам.

7. В схему консервативного лечения наряду с антибактериальными препаратами необходимо включать средства направленные на стимуляцию кровотока в пародонте, поскольку нормализация микроциркуляции в патологическом очаге под действием антибактериальных препаратов происходит опосредованно и полностью не достигает значений нормы.

8. Гель Метрогил Дента эффективен в комплексной антибактериальной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести и требует назначения дополнительных препаратов при средней степени тяжести пародонтита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Воронина, А.И. Сравнительная оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степеней тяжести с использованием антибактериальных средств «Асепта»/ С.И. Гажва, А.И. Воронина // Пародонтология. – 2009. - №3. - С.56-60.

2. Воронина А.И. Состояние местного иммунитета полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени при лечении различными антибактериальными средствами / С.И. Гажва, А.И. Воронина // Материалы региональной конференции «Научные труды молодых ученых 2009»

Москва-Казань, 2009 – С.15-17.

3. Воронина А.И. Микрофлора пародонтальных карманов пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени при лечении различными антибактериальными препаратами / А.И. Воронина, С.И. Гажва // Материалы региональной конференции «Научные труды молодых ученых 2009»

Москва-Казань. - 2009. - С. 17-19.

4. Воронина, А.И. Анализ клинико-иммунологического статуса полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести при использовании антибактериальных средств / С.И. Гажва, А.И. Воронина, О.В. Шкаредная // Стоматология. – 2010. - №3. - С.30-33.

5. Воронина А.И. Влияние антибактериальных препаратов на состояние местного иммунитета полости рта у больных с хроническим генерализованным пародонтитом / С.И. Гажва, А.И. Воронина, Ясин Али Абуалли Мауди // Институт стоматологии. - 2010. - №3. - С.70-72.

6. Воронина А.И. Состояние микрофлоры пародонтальных карманов пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени при лечении различными антибактериальными препаратами / А.И. Воронина, С.И.

Гажва, Ю.В. Меньшикова // II Российская научно-практическая конференция «Здоровье человека в XXI веке». Казань, 3 апреля 2010. - Том 1. - С. 71-72.

7. Воронина А.И. Эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с использованием различных антибактериальных средств / А.И. Воронина, С.И. Гажва, Ю.В. Меньшикова // II Российская научно-практическая конференция «Здоровье человека в XXI веке».

Казань, 3 апреля 2010. - Том 1. - С 72-73.

8. Воронина А.И. Оптимизация консервативного лечения хронических генерализованных пародонтитов легкой и средней степени тяжести с использованием различных антибактериальных препаратов / С.И. Гажва, А.И.

Воронина // Обозрение. Стоматология. - 2010. - №2 (70). – С.14.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.