авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Научное обоснование медико-организационных мероприятий по снижению частоты внебольничных абортов и их последствий в г. красноярске

На правах рукописи

Фокин Юрий Александрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ

МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ ЧАСТОТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ

АБОРТОВ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ В Г. КРАСНОЯРСКЕ

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск – 2006 2

Работа выполнена в ГОУВПО «Красноярская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Модестов Арсений Арсеньевич, доктор медицинских наук, профессор Цхай Виталий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Новиков Олег Михайлович;

кандидат медицинских наук Шагеева Галина Александровна Ведущее учреждение: ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится «_»2006 г. в часов На заседании диссертационного Совета К. 208. 037.01. при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. П.

Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. П.

Железняка, д.1).

Автореферат разослан «»2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент В.О. Тимошенко Актуальность проблемы. В ХХ столетии искусственное прерывание беременности превратилось в глобальную проблему. Ежегодно число абортов в мире превышает 55 млн, из которых около 20 млн. являются нелегальными, что соответствует соотношению 300-500 абортов на каждые 1000 рождений (В.Ю.Альбицкий с соавт, 2001). Несмотря на то, что в последние годы в большинстве территорий Российской Федерации отмечается устойчивая тенденция снижения общего количества абортов, до сих пор удельный вес внебольничных абортов остается высоким, а септические внебольничные аборты (включая криминальные аборты) являются одной из ведущих причин материнской смертности.

По материалам «Государственного доклада о состоянии здоровья населения Красноярского края» (2004 г) – в крае сложилась ситуация, при которой в течение последних 5 лет имеется стойкая тенденция снижения распространенности общего числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста (с 71,0 – в 1999 г. до 55,0 – в 2003 г.). Ежегодно увеличивается число самопроизвольных абортов (от 8,0 – в 1999 г. до 9,4 – в 2003 г.), не снижается удельный вес абортов у первобеременных женщин (ежегодно более 5 тысяч женщин прерывают первую беременность);

на высоком уровне остается показатель распространенности абортов среди девушек–подростков 15-19 лет (37,7 – 43,4 на 1000). Вследствие внебольничных и криминальных абортов в крае за период 1996 - 2000 гг. погибло 87,5% женщин по графе «умершие от септических состояний».

Основные причины материнской смертности, сложившиеся за эти 5 лет, сохраняли определенную стабильность: 1-е место занимали септические состояния, связанные с внебольничными абортами;

2-е место – акушерские кровотечения;

3-е место – гестозы и экстрагенитальная патология. В 2000 году в крае впервые за все годы в структуре материнской смертности внебольничные аборты составили 44,4%.

Известно, что проблема абортов, особенно внебольничных и криминальных, является не только медицинской, но и социально экономической, так как социально-гигиенические, экономические, организационные, национальные, культурные и прочие факторы оказывают существенное влияние на их частоту. В связи с этим нами были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: Разработка комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на снижение частоты внебольничных абортов и связанных с ними осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность абортов и определить место в структуре материнской смертности внебольничных абортов на территории Красноярского края и г. Красноярска 2. Изучить динамику и тенденции показателей распространенности внебольничных, инфицированных и криминальных абортов в г. Красноярске 3. Провести анализ клинических факторов, влияющих на частоту и исход внебольничных абортов 4. Выявить социально-гигиенических и медико-демографических особенности семей, влияющие на репродуктивное поведение женщин и распространенность внебольничных абортов в г. Красноярске 5. Разработать мероприятия, направленные на профилактику, снижение частоты и улучшение исходов внебольничных абортов.

Научная новизна исследования На уровне г. Красноярска – крупного промышленного центра Восточной Сибири проведен комплексный научный анализ проблемы внебольничных абортов с клинических, медико-организационных и социально-гигиенических позиций.

Автором изучено и установлено существенное влияние семьи, в частности, ее социально-гигиенических и медико-демографических особенностей, на репродуктивное поведение женщин и распространенность внебольничных абортов.

Впервые на базе специализированной гинекологической больницы с учетом клинических, медико-организационных и региональных факторов разработан «Классификатор комплексной оценки факторов риска и прогноза эффективности лечения женщин, перенесших внебольничный аборт», ориентированный на улучшение качества оказания медицинской помощи.



Научно обоснована система медико-организационных мероприятий, направленная на профилактику и снижение частоты внебольничных абортов и связанных с ними осложнений.

Практическая значимость работы Результаты исследования расширяют представления об основных социально-гигиенических, клинических и организационных факторах, оказывающих негативное влияние на показатели материнской смертности и состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста перенесших внебольничный аборт.

Полученные данные о социально-гигиенических и медико демографических внебольничных абортов являются теоретическим обоснованием для создания многофункциональной модели их прогнозирования и профилактики.

По результатам исследования разработаны и внедрены методические рекомендации «Принципы организации и алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с инфицированным и септическим абортом».

Результаты исследования используются на кафедрах акушерства и гинекологии и медицинского страхования, менеджмента и маркетинга Красноярской государственной медицинской академии для студентов, интернов, врачей ординаторов и врачей – организаторов в системе последипломной подготовки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность и исходы внебольничных абортов обусловлены комплексом медико-организационных и клинических факторов.

2. Социально-гигиенические и медико-демографические особенности семьи существенно влияют на репродуктивное поведение женщин и распространенность внебольничных абортов.

3. Классификатор комплексной оценки факторов риска и прогноза эффективности лечения женщин, перенесших внебольничный аборт, способствует разработке эффективных мероприятий, направленных на оптимизацию лечебно-диагностических мероприятий при внебольничных абортах и предотвращению летальных исходов.

Внедрение результатов в практику Исследование проведено в рамках федеральной программы «Дети России», краевой региональной программы «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае»;

городской целевой программы «Охрана здоровья матери и ребенка в г. Красноярске»;

приоритетного научного направления Красноярской государственной медицинской академии «Здоровье семьи».

Методические рекомендации «Принципы организации и алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с инфицированным и септическим абортом» внедрены в работу стационаров акушерско-гинекологического профиля и женских консультаций г. Красноярска и Красноярского края.

Разработанный в ходе исследования классификатор комплексной оценки факторов риска и прогноза эффективности лечения женщин, перенесших внебольничный аборт, внедрен в работу учреждений акушерско гинекологического профиля г. Красноярска.

Апробация работы Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены: на городской конференции врачей акушеров-гинекологов (Красноярск, 2004);

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2005);

международном конгрессе «Практическая гинекология – от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006);

10-ой Российской научно практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»

(Кемерово, 2006);

межкафедральной проблемной комиссии (Красноярск,2006).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 141 странице печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 25 таблицами и рисунками. Указатель литературы содержит 240 источников, из которых отечественных и 82 иностранных авторов.

Содержание работы Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цели и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, ее апробация, основные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов в практику.





В первой главе дается подробный обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме внебольничных и нелегальных абортов в России и за рубежом. Рассмотрено влияние внебольничных абортов на репродуктивное здоровье и материнскую смертность, социально-гигиенические, клинические и медико-организационные аспекты внебольничных абортов, а также оказание лечебно-диагностической и профилактической помощи женщинам с внебольничными абортами и нежеланной беременностью.

Вторая глава посвящена характеристике базы, объектов и методов исследования. Базой исследования явилось МУЗ «Городская больница №4» г.

Красноярска, включающее стационар на 540 коек (из них гинекологического профиля) и консультативно-диагностической поликлинику на 300 посещений в смену.

Объектом исследования явилась организация оказания медицинской помощи женщинам с диагнозом внебольничного аборта в г. Красноярске.

Единица клинико-статистического наблюдения: женщина, беременность которой завершилась внебольничным абортом, проживающая в г.

Красноярске и находившаяся на стационарном лечении в ГБ №4. Всего за период 2000 – 2004 гг. по данным отделения №2 ГБ №4 г. Красноярска в условиях стационара было пролечено 1110 женщин с диагнозом внебольничного инфицированного аборта, составивших генеральную совокупность исследуемого контингента. Методом случайной выборки для углубленного изучения была выделена группа женщин с диагнозом внебольничного (неуточненного) аборта в количестве 274 человек - 24,6% от генеральной совокупности. Фактическая ошибка выборки при этом не превысила 4%, что позволило считать изучаемую группу репрезентативной.

Для реализации цели и задач исследования были изучены семьи беременных женщин, имевших различные репродуктивные установки и исходы беременности. Это позволило выделить три группы семей: 1-я в количестве 274 человек с установкой на досрочное завершение беременности (внебольничный аборт);

2-я - 180 женщин с установкой на досрочное завершение беременности (медицинский аборт) и 3-я – 116 респонденток с установкой на роды.

Для изучения социально-гигиенических и медико-демографических аспектов семей беременных женщин использовалась классификация, предложенная О.М. Новиковым и В.Ф. Капитоновым (2000). В работе применялись различные методы исследования: выборочного статистического наблюдения, социологического опроса и анкетирования, экспертный, выкопировки данных, моделирования, системного подхода, логического анализа и методы математической статистики: расчет средних и относительных показателей, средних ошибок этих показателей. Степень достоверности различий полученных результатов оценивались с помощью t критерия Стьюдента-Фишера для связанных и несвязанных выборок в достоверном интервале более 95%, при нормальном распределении вариационного ряда и дополнительно непараметрическими методами – по критерию 2 (хи-квадрат).

Результаты собственных исследований Анализ динамики показателей абортов в Красноярском крае за последние семь лет (1999 – 2005 гг.) выявил наметившиеся позитивные тенденции (табл.1) в виде стойкой тенденции снижения показателя соотношения числа абортов к числу рожденных детей. Его уменьшение в большей степени обусловлено снижением общего количества производимых абортов и в меньшей – наметившейся тенденцией увеличения рождаемости.

Таблица Динамика показателей распространенности абортов в Красноярском крае Показатель абортов Годы (АБ) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 В РФ АБ на 1000 женщин 71,0 62,7 59,4 58,3 55,0 52,1 50,3 40, фертильного возраста АБ к числу 230,4 209,6 182,3 165,0 141,8 134,3 133,5 106, родившихся детей Число криминальных абортов за анализируемый период времени снизилось почти в 4 раза (с 209 в 1999 г. до 51 – в 2005 г.), что принято связывать как с увеличением доступности медицинского аборта, так и повышением эффективности медико-организационной и профилактической работы, особенно в группе так называемых «социально неблагополучных»

женщин.

Одновременно было отмечено существенное снижение числа абортов, произведенным по социальным показаниям в поздние сроки беременности. С 2004 года в связи с ограничением абортов по социальным показаниям согласно Постановлению Правительства РФ №485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности», показатель абортов по социальным показаниям резко снизился до 0,06 – в 2004 году и 0,03 – в 2005 году.

При сравнении четырех показателей абортов, представленных в табл.2, следует отметить, что все они тесно связаны между собой и динамика их взаимных изменений подчинена определенной логике. Административные ограничения поздних прерываний беременности легальным путем привели к росту внебольничных абортов, а ограничение социальных показаний для прерывания беременности – к искусственному росту медицинских показаний.

В структуре неуточненных абортов существенную долю занимают нелегальные (по сути криминальные, но не доказанные) аборты. Так, количество абортов, производимых по социальным показаниям в 2003 г. резко сократилось с 1337 в 1999 году до 28 в 2004 году, то есть почти в 47 раз.

Вместе с тем, существенно возросло число абортов, произведенных по медицинским показаниям - с 687 в 2000 году до 1015 в 2004 году. Резко увеличилось число неуточненных абортов – с 1260 в 1999 году до 2570 в году, а в 2005 г. выявлен значительный рост на 126,5% по сравнению с годом числа неуточненных абортов. Сложившаяся ситуация с чрезвычайным ростом неуточненных абортов не исключает возможность недостаточной диагностики причин и высокой вероятности значительной доли среди них внебольничных криминальных абортов.

Таблица Динамика отдельных видов абортов (неуточненных, криминальных, по медицинским и социальным показаниям) в Красноярском крае за период – 2005 гг.

Показатели 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 В РФ n/% n/% n/% n/% n/% n/% n/% n/% АБ по медицинск. 987 687 810 752 798 1015 926 показаниям /1,7 /1,3 /1,6 /1,5 /1,7 /2,3 /2,2 8/2, АБ по социальным 1337 1302 1305 1496 1028 28 15 показаниям /2,3 /2,4 /2,6 /3,0 /2,2 /0,06 /0,03 /0, АБ неуточненные 1260 1207 1152 1031 1758 2570 2610 /2,2 /2,2 /2,2 /2,07 /3,8 /5,8 /6,1 /4, АБ криминальные 209 108 158 69 48 52 51 /0,36 /0,20 /0,31 /0,1 /0,1 /0,11 /0,12 /0, Таким образом, суммарные показатели перечисленных видов абортов за последние шесть лет находятся примерно на одном и том же уровне, не имея тенденции к снижению.

Показатель абортов по социальным показаниям в группе девушек подростков 15 – 19 лет резко снизился до 0,09 – в 2004 году и 0,04 – в году. Вместе с тем, за последние два года в этой группе существенно возросло число абортов, произведенных по медицинским показаниям – с 258 в году до 361 в 2005 году – на 28,6%. Резко увеличилось число неуточненных абортов – с 157 в 2000 году до 365 в 2005 год – на 56,9% (рис.1). Сложившаяся ситуация с более чем двукратным ростом неуточненных абортов среди девушек подростков также не исключает возможность недостаточной диагностики их причин и высокой вероятности значительной доли внебольничных и криминальных абортов.

Неуточненные По мед. показаниям По соц. показаниям 1999 2000 2001 Криминальные 2002 2003 2004 Рис.1. Динамика отдельных видов абортов (неуточненных, криминальных, по медицинским и социальным показаниям) у девушек-подростков в возрасте – 19 лет (в %).

Почти у третьей части (29,06%) пациенток первой клинической группы внебольничный аборт произошел после 12 недель беременности, то есть срока, после которого запрещено проведение медицинского аборта по желанию женщины. Из них у 22,4% женщин – в сроке беременности 13 – недели, у 6,5% женщин – в 23 – 28 недель.

29, 56, 13, Упущен срок для прерываения Отказалась от прерывания Не обращалась в ж/к Рис.2. Распределение пациенток, имеющих медицинские и социальные показания для прерывания настоящей беременности (в %).

Большинство из этих женщин основной причиной, по которой беременность была не прервана, указали «не обращалась в женскую консультацию» – 56,8%. Значительная доля из этой группы женщин при анкетировании указали на то, что был упущен срок беременности – 29,5%.

Вызывает определенное недоумение, что 13,6% женщин сами отказались от прерывания беременности, несмотря на то, что у них имелись законные основания для этого (социальные и медицинские факторы).

45, 27, 15, 3, первая группа до 12 час. до 24 час. на 2-3 сутки на 5 сутки 4,0 на 7 сутки Рис.3. Распределение женщин, беременность которых завершилась внебольничным абортом, по времени обращаемости за медицинской помощью (в %).

Известно, что пациентки с нелегальными (криминальными) абортами, как правило, поздно обращаются за медицинской помощью, что влечет за собой тяжелые инфекционные и постгеморрагические осложнения, вплоть до летальных. Представляет определенный интерес распределение женщин по времени обращаемости за медицинской помощью по поводу случившегося внебольничного аборта (рис.3).

Так, в первые 12 часов с момента начала выкидыша за медицинской помощью обратилось только 15,7% женщин основной группы. Большая часть женщин с внебольничным абортом обратилось за медицинской помощью только на 2-3 сутки, а 7,6% женщин – позднее 4-х суток от начала выкидыша.

Общая доля женщин этой группы, характеризующаяся поздней обращаемостью (более 12 часов) за медицинской помощью, составила 84,3%.

Среди женщин, поступивших для производства медицинского аборта, регулярно использовали средства предохранения от беременности только 5,5%, среди женщин с внебольничным абортом – 6,2%, в то время как среди обследованных женщин, планирующих рождение ребенка, их доля была достоверно большей – 16,3% (табл.3).

Таблица Частота использования методов контрацепции в группах сравнения (в %) 1-я группа Применение 2-я группа 3-я группа Достоверность контрацепции (n= 274) (n= 180) (n= 116) различий Регулярно р1,3 0,01;

6,2±3,2 5,5±2,8 16,3±4, р2,3 0, Не регулярно р1,3 0,001;

10,2±5,1 12,2±3,6 31,0±4, р2,3 0, Совсем не 82,2±4,1 52,5±2, 83,5±4,7 р1,3 0, использовали Семья и брак – важнейшие социальные изобретения общества. Это механизм реализации базисных потребностей людей и общества, которые упорядочивают сексуальные отношения и воспроизводство популяции;

обеспечивают гарантированную социализацию нового поколения [Модестов А.А. с соавт., 2003;

Артюхов И.П. с соавт, 2005].

Изучение характеристики и распределения видов семей с различными репродуктивными установками осуществлялось по медико-демографическому статусу (детность, возраст, состояние здоровья, степень брачности, оседлость) и по социально-гигиеническому статусу (уровень образования, уровень обеспеченности, степень благополучия, степень занятости в труде, социальный статус).

Наибольшая суммарная доля бездетных семей и семей с одним ребенком во всех трех группах сравнения – от 53,6% до 77,1%, что отражает репродуктивные установки современных российских семей на малодетность.

В тоже время, в группе женщин с внебольничными абортами достоверно чаще, чем в двух других группах сравнения, встречались среднедетные (с двумя детьми) и многодетные (три ребенка и более) семьи. Установлено, что при наличии одного ребенка в семье женщины достоверно чаще принимают решение о производстве медицинского аборта (52,4%), чем о рождении второго ребенка (34,4%). Выявлена сильная корреляционная связь между принятием решения о прерывании беременности и наличием детей в семье и их возрастом.

В нашем исследовании подавляющее большинство семей по возрасту супругов относились к молодым семьям. Во всех группах сравнения преобладали женщины в возрасте 20 – 25 лет (от 31,5% до 37,9%).

Негативным является тот факт, что большинство из них в первых двух группах сравнения даже не были ориентированы на рождение ребенка 51,1% и 79,5%– соответственно.

Исследование показало, что женщины, у которых беременность закончилась внебольничным абортом, достоверно чаще были из средних по возрасту семей (возраст супругов от 30 до 50 лет), по сравнению с женщинами, прервавшими беременность посредством медицинского аборта – соответственно 30,2% и 6,1% (р0,001) и женщинами, планирующими рождение ребенка – соответственно 30,2% и 22,8%.

Достоверно чаще рождение детей планировали здоровые семьи (с редко болеющими членами семьи) – 39,5% по сравнения с семьями ориентированными на прерывание беременности методом искусственного аборта и у которых исходом беременности был внебольничный аборт – соответственно 39,5% и 28,0% и 16,6% (p0,001). В тоже время, достоверно чаще в первой группе женщин, беременность у которых закончилась внебольничным абортом, встречались семьи с часто болеющими членами семьи – 39,3% по сравнению с женщинами во второй и третей группами сравнения – соответственно 22,8% и 24,1% (p0,05).

В семьях, принявших решение сохранить настоящую беременность (3-я группа), достоверно чаще по сравнению с двумя другими группами сравнения, супруги находились в официально зарегистрированном (66,7%) и в повторном браке (22,8%).

Самая большая доля респонденток, находившихся в незарегистрированном браке, отмечалась в группе женщин, беременность у которых закончилась внебольничным абортом (36,5%). В тех случаях, когда отмечалось временное сожительство, женщины достоверно чаще принимали решение о прерывании беременности путем медицинского аборта, чем в группе женщин, планирующих рождение ребенка и достоверно чаще, беременность завершалась внебольничным абортом.

Достоверно чаще беременные, планирующих рождение ребенка, по сравнению с беременными, решившимися на прерывание беременности, оценивали семейные отношения как хорошие (соответственно 78,9% и 54,3%;

р0,05) и достоверно реже как удовлетворительные (19,3% и 40,4%;

р0,05) или плохие (5,3% и 1,8%). В тоже время, в группе женщин, беременность которых закончилась внебольничным абортом, достоверно чаще, чем во второй и третьей группах сравнения женщины характеризовали свои семейные отношения как плохие – соответственно и достоверно реже как хорошие.

Анализ распределения семей по уровню образования не выявил статистически достоверных различий между семьями, принимающими решение о прерывании беременности посредством медицинского аборта, и семьями, планирующими рождение ребенка. В тоже время, уровень образования в семьях у женщин, беременность у которых закончилась внебольничным абортом, был достоверно ниже, чем в двух других группах сравнения.

В ходе исследования было установлено, что уровень обеспеченности (прожиточный минимум на одного члена семьи), в семьях планирующих рождение ребенка был значительно выше, чем в семьях, ориентированных на прерывание беременности. Среди женщин, планирующих прерывание беременности, только 8,2% оценили материальное положение своей семьи как благополучное, в то время как в группе сравнения – 28,6% (р0,001).

У женщин, планирующих сохранение беременности, достоверно реже встречались девиантные семьи, семьи с асоциальным поведением, по сравнению с семьями женщин первой и второй группы сравнения.

Для большинства изученных семей фактор работы непосредственно связан с ее материальным благополучием. У женщин, планирующих сохранение беременности, достоверно реже встречались семьи, в которых не работает ни один из супругов, по сравнению с семьями женщин, беременность которых завершилась медицинским и внебольничным абортом.

Социальный статус и общественное положение супругов в современных условиях оказывает существенное влияние на их репродуктивные установки.

В группе женщин, решивших прервать беременность, посредством медицинского аборта, доля работающих временно, студенток и учащихся была достоверно больше, по сравнению с контрольной группой. В тоже время, в группе женщин, беременность которых закончилась внебольничным абортом, достоверно чаще, чем во второй и третьей группах сравнения были зарегистрированы домохозяйки и безработные.

Среди проанкетированных женщин 54,2% респонденток первой группы, 43,2% второй группы и 44,3% третьей группы не имели постоянного собственного дохода, большую часть из них составляли неработающие женщины. Исследование выявило, что многие из них хотели бы работать, но по ряду причин не могут этого сделать: проблемы с трудоустройством – 27,6%;

невозможность трудоустройства по специальности –32,9%;

не с кем оставлять детей – 7,9%;

не позволяет режим работы мужа – 5,3%;

нежелание мужа – 9,2%.

Таким образом, в семьях женщин, беременность которых завершилась внебольничным и медицинским абортом достоверно чаще отмечены:

безработица одного из супругов, плохие жилищные условия и низкий материальный уровень доходов семьи, чем в группе женщин, планирующих рождение ребенка.

Проведенный научный анализ социально-гигиенических и клинических факторов, влияющих на репродуктивные установки семьи, распространенность медицинских и внебольничных абортов, позволил в форме организационно-системных связей сформировать классификатор комплексной оценки факторов риска и прогноза эффективности лечения женщин, перенесших внебольничный аборт.

Классификатор комплексной оценки факторов риска и прогноза эффективности лечения женщин, перенесших внебольничный аборт № Показатели Критерии Баллы п/п Раздел 1. Социально-гигиенические критерии, способствующие внебольничному аборту 1 Возраст До 18 лет 5 б.

Старше 35 лет 5 б.

2 Образование Среднее 2 б.

Неполное среднее 3 б.

Начальное 5 б.

3 Социальная принадлежность Служащие, домохозяйки 2 б.

Рабочие 3 б.

Безработные 5 б.

4 Жилищные условия Удовлетворительные 2 б.

Неудовлетворительные 4 б.

5 Материальное положение Удовлетворительное 2 б.

Неудовлетворительное 5 б.

6 Брак Гражданский 1 б.

Фактический 3 б.

Отсутствие постоянного партнера 5 б.

7 Семейные отношения Хорошие 0 б.

Удовлетворительные 2 б.

Плохие 4 б.

8 Наличие детей в семье Отсутствуют 2 б.

Два ребенка 3 б.

Более трех детей 4 б.

9 Вредные привычки Не курит, не употребляет алкоголь 0 б.

Курит, злоупотребляет алкоголем 4 б.

Курит, употребляет наркотики 6 б.

10 Вид профессиональной Высококвалифицированный 0б деятельности Малоквалифицированный труд 2 б.

Неквалифицированный труд 3 б.

Раздел 2. Факторы риска внебольничного аборта 1 Начало половой жизни 17-20 лет 2 б.

До 16 лет 4 б.

2 Способ контрацепции ВМС 1 б.

Презерватив, 2б Прерванный половой акт, акт, 3 б.

календарный метод Контрацептивами не пользовалась 5 б.

3 Количество сексуальных Один 1 б.

партнеров Два-четыре 3 б.

Пять и более 5 б.

4 Заболевания, передающиеся Не было 0 б.

половым путем Было 3 б.

5 Медицинские аборты в Не было 2 б.

анамнезе Были аборты 4 б.

6 Криминальные аборты в Не было 0 б.

анамнезе Были аборты 5 б.

Раздел 3. Клиническая характеристика внебольничного аборта 1. Отношение семьи к настоящей Планируемая 0 б.

беременности Непланируемая, желанная 2 б.

Непланируемая, нежеланная 8 б.

2. Срок беременности До 8 нед. 1 б.

До 12 нед. 2 б.

До 16 нед. 4 б.

До 22 нед. 6 б.

Свыше 22 нед. 8 б.

3. Наблюдение по поводу Наблюдалась 1 б.

беременности в женской Не наблюдалась 5 б.

консультации 4. Полнота обследования Обследована полностью 1 б.

женщины Обследована частично 3 б.

Не обследована 5 б.

5. Время обращения в медицинское До 12 часов 1 б.

учреждение До 24 часов 3 б.

До 48 часов 6 б.

Свыше 48 часов 8 б.

6. Клинические признаки эндометрита Отсутствуют 1 б.

Присутствуют 7 б.

7. Клинические признаки септического Отсутствуют 1 б.

состояния и осложнений Присутствуют 10 б.

8. Указания на криминальные Отсутствуют 1 б.

вмешательства Присутствуют 10 б.

Раздел 4. Медико-организационные факторы внебольничного аборта 1. Продолжительность лечения До года 3 б.

1-3 года 4 б.

Свыше трех лет 5 б.

2. Полнота лечения Полный курс 2 б.

Неполный курс 3 б.

Не лечилась 5 б.

3. Удовлетворенность Удовлетворена полностью 1 б.

медицинской помощью Удовлетворена частично 3 б.

Не удовлетворена 5 б.

4. Эффективность проведенного Осложнения отсутствуют 0 б.

лечения Невыраженные осложнения 5 б.

Выраженные осложнения 10 б.

Каждый из 4-х разделов классификатора позволяет оценить конкретный случай внебольничного аборта в баллах, которые были даны каждому параметру экспертным путем. Для проведении экспертизы нами был разработан специальный протокол. В качестве экспертов привлекались специалисты высокой квалификации из числа врачей практического здравоохранения и ученых медицинской академии. Данный классификатор носит универсальный характер и может быть использован врачами акушерами-гинекологами и специалистами, занимающимися формированием репродуктивного поведения и здоровья женщин фертильного возраста.

Предупреждению внебольничных абортов и снижению их осложнений способствует внедрение стандартов и алгоритмов профилактической и лечебно-диагностической помощи женщинам на всех этапах ее оказания;

женские консультации, скорая помощь, стационары и отделения акушерско гинекологического профиля.

Выводы:

1. Показатель распространенности абортов на 1000 женщин фертильного возраста в Красноярском крае за последние пять лет имеет положительную динамику, однако превышает средний показатель по Российской Федерации (в 2004 г. – 40,5). За этот же период времени в структуре материнской смертности доля осложнений, непосредственно связанных с абортами, в основном – септических после внебольничных абортов, не имеет положительной динамики (в 2002 г. – 12,% и в 2005 г. – 40%) и в среднем составила 25,5%.

2. Административные ограничения для поздних прерываний беременности легальным путем по социальным показаниям привело к росту внебольничных и поздних абортов по медицинским показания. В структуре неуточненных абортов существенную долю занимают внебольничные инфицированные (по сути криминальные, но не доказанные) аборты. В 2005 году отмечается значительный рост (на 126,5%) по сравнению с годом числа неуточненных абортов. Суммарные показатели четырех видов абортов (внебольничные, криминальные, по медицинским и социальным показаниям) за последние шесть лет находятся примерно на одном и том же уровне, не имея тенденции к снижению.

3. Установлено, что клиническими факторами, влияющими на частоту и исход внебольничных абортов являются: отсутствие обращений в женскую консультацию по поводу настоящей беременности – 56,8%, срок беременности более 12 недель – 29,5%, поздняя обращаемость за медицинской помощью при начавшемся аборте – 84,3%, наличие признаков инфицированного аборта – 40,6%.

4. На особенности репродуктивного поведения женщин и распространенность внебольничных абортов существенное влияние оказывают медико-демографические и социально-гигиенические особенности их семей. Так в семьях женщин, беременность которых закончилась внебольничным абортом, выявлено: большая распространенность семей средних по возрасту супругов (30,2%);

с официально незарегистрированным браком (36,9%);

среднедетных (32,6%) и многодетных (14,8%);

с часто болеющими членами семьи (39,3%);

с более низкой степенью оседлости (45,4%).

5. Классификатор комплексной оценки факторов риска и прогноза эффективности лечения женщин, перенесших внебольничный аборт, ориентирован на улучшение доступности и качества оказания медицинской помощи, позволяет планировать адресные мероприятия, направленные на профилактику и снижение материнской смертности, инвалидности и улучшение репродуктивного здоровья.

Практические рекомендации:

1. На основании результатов проведенного нами научного исследования, органам управления здравоохранения и учреждениям акушерско гинекологического профиля рекомендуется:

- ввести в состав женских консультаций специалиста социальной службы, который бы работал с женщинами, беременность которых закончилась внебольничными и криминальными абортами, с нежеланной настоящей беременностью, их семьями и заинтересованными учреждениями (территориальные поликлиники, наркологический диспансер и т.д.);

- централизовать статистическую информацию о женщинах, беременность которых закончилась внебольничным или криминальным абортом, путем систематических отчетов в Главное управление здравоохранения администрации города;

- в программу последипломной подготовки врачей акушеров-гинекологов включить модернизированную систему ведения и лечения женщин, перенесших внебольничный аборт, в виде классификатора комплексной оценки факторов риска и прогноза эффективности лечения женщин, перенесших внебольничный аборт.

2. Врачам акушерам-гинекологам рекомендовано использовать в своей работе:

- методические рекомендации: «Принципы организации и алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с инфицированным и септическим абортом»;

- «Классификатор комплексной оценки факторов риска и прогноза эффективности лечения женщин, перенесших внебольничный аборт», ориентированный на улучшение качества медицинской помощи женщинам с внебольничными абортами на всех этапах ее оказания.

Список опубликованных работ:

1. Евдоченко, И.И. Прерывание беременности позднего срока / И.И.

Евдоченко, Г.А. Бабушкина, Ю.А. Фокин // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2002. –Вып.9. – С.297-300.

2. Фокин, Ю.А. Распространенность и структура абортов в Красноярском крае / Ю.А. Фокин, А.А. Модестов, В.Б. Цхай // Актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии: Материалы межрегиональной научно практической конференции. – Кемерово, 2005. – С.181-183.

3. Фокин, Ю.А. Опыт прерывания беременности поздних сроков (по материалам ГБ №4 г. Красноярска) / Ю.А. Фокин // Актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии: Материалы межрегиональной научно практической конференции. – Кемерово, 2005. – С.239-240.

4. Фокин, Ю.А. Проблема легальных и нелегальных абортов в мире и в России / Ю.А. Фокин, В.Б. Цхай, А.А. Модестов // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки. – Красноярск, 2005. – 23-28.

5. Фокин, Ю.А. Современное состояние проблемы легальных и нелегальных абортов в мире и в России (обзор литературы) / Ю.А. Фокин, В.Б. Цхай, А.А.

Модестов // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2005. – С.488-494.

6. Цхай, В.Б. Модель медико-организационных мероприятий при бесплодном браке на уровне городского специализированного центра андро гинекологического профиля / В.Б. Цхай, А.А. Модестов, Н.Д. Сисаури, Ю.А.

Фокин // Практическая гинекология – от новых возможностей к новой стратегии: Материалы Международного Конгресса – М., 2006. – С.261-262.

7. Фокин, Ю.А. Прерывание беременности по социальным показаниям (медицинские, социальные и правовые аспекты) / Ю.А. Фокин, В.Б. Цхай, А.А. Модестов // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы 10-й Российской научно-практической конференции: В журнале: Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2006. – Спец. выпуск №2. – С.198-200.

8. Фокин, Ю.А. Медицинские, социальные и правовые аспекты прерывания беременности в позднем сроке по социальным показаниям / Ю.А. Фокин, В.Б.

Цхай, А.А. Модестов // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2006 – С.484-489.

9. Цхай, В.Б. Особенности репродуктивного поведения жительниц города Красноярска в зависимости от медико-демографического статуса их семей / В.Б. Цхай, А.А. Модестов, Ю.А. Фокин // Здоровье семьи – XXI век: Матер. X Междунар. научн. конф. – Пермь, 2006 – С.336-337.

10. Фокин, Ю.А. Динамика распространенности и анализ клинических факторов риска внебольничных абортов (по материалам МУЗ ГБ №4 г.

Красноярска) / Ю.А. Фокин, В.Б. Цхай, А.А. Модестов // Вестник Российского общества акушеров – гинекологов – 2006 – №4. – С.17-20.

Методические рекомендации 1. Цхай В.Б. Принципы организации и алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с инфицированным и септическим абортом (второе издание, переработанное и дополненное) / В.Б. Цхай, Ю.А. Фокин, С.И.

Ребедюк – Красноярск, 2006. – 49 с.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.