авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Физическая реабилитация недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы в амбулаторных условиях

На правах рукописи

КАЗАНСКАЯ

Елена Владимировна

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.51 – Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия и курортология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медици ны Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» и на базе городской поликлиники № 114 детского поликли нического отделения №16 Приморского района Санкт-Петербурга.

Научный руководитель:

Алла Аскольдовна Потапчук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Юрий Алексеевич Петров доктор медицинских наук, профессор Ярослав Николаевич Бобко доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломно го образования.

Защита диссертации состоится «9» сентября 2009 года в 13 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д.208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени ака демика И. П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного об разовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт Петербургский государственный университет им. акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан 9 августа 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, Игорь Викторович Юрков доктор медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность исследования Публикации последних лет свидетельствуют о формировании нового направ ления в современной науке, основанного на использовании адаптационного потен циала, резервных возможностей организма человека и немедикаментозных средств коррекции в восстановительной медицине (Разумов А. Н. и др., 1996;

Агаджанян Н. А., 2000;

Пономаренко В. А., 2001;

Сорокина Е. И., 2006).

Большинство исследований на эту тему посвящено лечению взрослых пациен тов, однако коррекция нарушений в раннем детском возрасте представляется более перспективной в связи с высоким компенсаторным потенциалом детей. Особенно важной представляется возможность применения немедикаментозных методов ле чения в раннем детском возрасте ввиду физиологических особенностей развития детского организма (Моисеева Т. Ю., 2002;

Шабалов Н. П., 2004;

Хан М. А., 2007;

Гончарова О. В., 2008;

Carr J. et al., 1998;

Aly M., 1999;

Vojta V., 2000).

Применение новых технологий в медицине (экстракорпоральное оплодотворе ние, пролонгирование патологической беременности и реанимация новорожденных), обеспечивающих снижение ранней неонатальной смертности, обуславливает высо кую актуальность проблемы здоровья и качества жизни недоношенных детей с пери натальной патологией нервной системы, требующих длительного выхаживания, ле чения и реабилитации (Бомбардирова Е. П. и др., 2005;

Демьянова Т. Г. и др., 2006;

Кулаков В.И., 2006;

Семенова К. А.;

2007;

Яцык Г. В., 2007).

Недоношенные дети, анамнез которых был отягощен перинатальной церебральной патологией, составляют основную группу риска по развитию ранней детской инвалид ности, нарушению психомоторного развития, приводящему в дальнейшем к социальной дезадаптации (Лицев А. Э. 1995;

Барашнев Ю. И. 1999;

Володин Н. Н., 2008). Качество жизни этих детей зависит от множества факторов, ведущими из которых являются срок гестации и степень зрелости на момент рождения, масса тела при рождении, степень выраженности нарушений со стороны центральной нервной системы, оптимальное ис пользование арсенала современных достижений реанимационной медицины, своевре менность оказания реабилитационной помощи и последующего восстановительного лечения (Галиева С. Х., 1998;

Дегтярев Д. Н., 1999;

Кораблев А. В., 2006).

Недоношенные дети, перенесшие интенсивную терапию и реанимацию после рождения, имеют ряд особенностей развития на первом году жизни, которые необхо димо учитывать при планировании дальнейшей реабилитации (Александрович Ю. С., 1994;

Федорова Л. А., 2003;

Рыбакова Н. А., 2007;

Коротаева Н. А., 2008;

Ахмадеева Э. Н., 2008). Однако, в настоящее время существует значительный разрыв между высокими технологиями выхаживания недоношенных детей в специализиро ванных стационарах и последующим наблюдением и реабилитацией их в амбулаторно поликлинической сети. По мнению Е. С. Сахаровой (Сахарова Е. С., 2002) отсутствие преемственности и единого научно обоснованного подхода к ведению таких пациен тов зачастую приводит к назначению диаметрально противоположных схем лечения и реабилитации. Гипердиагностика и неоправданно активная терапия оборачивается чрезмерной стимуляцией, а выжидательная тактика приводит к столь позднему началу лечения, что оптимальные сроки для эффективного восстановления функций оказы ваются упущены.



Противоречивы взгляды и на объем проводимого лечения. В литературе широко представлены методики реабилитации и выработаны четкие алгоритмы лечения недо ношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС в условиях стационара (Серганова Т. И., 1995;

Яцык Г. В., 2007;

Гончарова О. В., 2008), однако отсутствует единое мнение по необходимым объемам и срокам начала восстановительного лече ния в амбулаторных условиях (Адулас Е. И., 2007;

Макарова З. С. и др., 2008;

Авдеева Т. Г., 2008).

Разработке и оценке эффективности предложенной программы физической реабилитации недоношенных детей первого года жизни в амбулаторных условиях посвящено настоящее исследование.

Цель исследования Обоснование эффективности физической реабилитации недоношенных де тей раннего возраста в амбулаторных условиях.

Задачи исследования 1. Провести анализ факторов, влияющих на возникновение и развитие па тологии центральной нервной системы у недоношенных детей первого года жизни.

2. Обосновать и апробировать программу щадящей физической реабилита ции недоношенных детей раннего возраста с поражением центральной нервной системы.

3. Оценить эффективность предложенной программы физической реабили тации недоношенных детей первого года жизни.

4. Разработать критерии прогнозирования двигательного развития недоно шенных детей, отражающие адекватность и эффективность проводимой реабилитации.

Научная новизна исследования В представленной работе предложена программа физической реабилитации не доношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Программа была разработана с учетом стадии и степени тяжести заболевания, соматического состояния и уровня двигательного развития, неврологи ческого и ортопедического статуса ребенка, а также скорости освоения двигательных навыков, и проведена в амбулаторных условиях.

Теоретически обоснована и впервые доказана необходимость включения в про грамму восстановительного лечения недоношенных детей первого года жизни с пе ринатальными поражениями центральной нервной системы схем щадящей физиче ской реабилитации, основу которых составляют гидрокинезотерапия и фитболгим настика.

Проведен катамнез отдаленных результатов лечения и разработаны критерии прогнозирования дальнейшего двигательного развития недоношенных детей.

Практическая значимость Предложенная программа восстановительной терапии с включениями щадя щих методик гидрокинезотерапии, фитболгимнастики, рефлекторной и корриги рующей гимнастики, массажа и физиотерапии дает следующие преимущества:

возможность на любом этапе лечения выбрать оптимальную тактику реабили тации;

сокращение объемов медикаментозной терапии;

функциональную компенсацию нейроортопедических и нейросенсорных на рушений;

улучшение качества жизни и снижение риска ранней детской инвалидности вследствие поражения центральной нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Для лечения недоношенных детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы необходимо применение программы щадящих методик физической реабилитации, соответствую щих основным принципам восстановительного лечения.

2. Использование индивидуальных комплексных программ в процессе фи зической реабилитации недоношенных детей с перинатальными пораже ниями центральной нервной системы, включающих в себя методики ги дрокинезотерапии и фитболгимнастики позволяет сократить сроки лече ния и восстановления, предотвратить развитие как ранних, так и поздних осложнений, уменьшить риск ранней детской инвалидности и улучшить качество жизни детей.

3. Эффективность предложенной программы ранней щадящей физической реабилитации подтверждается положительной динамикой клинико функциональных и инструментальных показателей.

4. Применение регрессионной модели позволяет прогнозировать появление у недоношенных детей первого года жизни двигательных навыков в зависимо сти от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения пред шествующих двигательных умений. С помощью уравнений регрессии можно составить графики предсказания появления двигательных навыков у детей, занимающихся по разработанной программе физической реабилитации.

Апробация работы Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссер тационного исследования были представлены на:

Курсе реанимации, интенсивной терапии и реабилитации в неонатологии Санкт-Петербургской Международной школы перинатальной медицины и ре продуктивного здоровья, 2004;

Научно-практической конференции Санкт-Петербургского городского врачебно физкультурного диспансера, 2006;

XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2007;

XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2008;

Конференциях в детской поликлинике №16 Приморского района Санкт Петербурга, 2006-2009;

IV Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье», 2009.

Реализация результатов исследования Основные результаты исследования внедрены в лечебную работу отделений реа билитации детских поликлиник №16 и №75 Приморского района Санкт-Петербурга, в оздоровительную работу дошкольного образовательного учреждения № 88 Приморского района Санкт-Петербурга, а также в программу обучения студентов 4 курса факультета адаптивной физической культуры Национального государственного университета фи зической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта и студентов Санкт Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.





По материалам диссертации опубликовано тринадцать работ в сборниках на учных трудов, тезисах научно-практических конференций, из них две в журналах, рекомендованных списком ВАК.

Личное участие автора в исследовании Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и за рубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор приняла непосредственное уча стие в обследовании пациентов, разработке и реализации проведения реабилитаци онной программы, в оценке ее эффективности, а также в динамическом наблюдении всех пациентов.

Автором самостоятельно проведен сбор и обработка материалов, а также стати стический анализ результатов исследования, представленного в тексте диссертации, сформулированы положения диссертации и выводы.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из вве дения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литера туры. Работа иллюстрирована 33-мя таблицами, 14-ю рисунками, библиографический указатель содержит 173 источника, из них 131 отечественных и 42 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования Исследование проводилось на базе городской поликлиники № 114 детского по ликлинического отделения №16 Приморского района Санкт-Петербурга. Материал обобщает данные исследования, полученные автором за период с 2004 по 2009 годы.

По данным медицинских карт был проведен анализ факторов, влияющих на возникновение и развитие перинатальной патологии центральной нервной системы, а также анализ заболеваемости 257 недоношенных детей первого года жизни, нахо дившихся на учете в детском поликлиническом отделении. Критериями включения были: недоношенность (31-34 недели гестации), наличие перинатального поражения центральной нервной системы легкой и средней степени, а также возраст на момент начала исследования до трех месяцев жизни. Из 257 детей в соответствии с крите риями включения и исключения в исследовании приняли участие 105 недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Дети подби рались методом копи-пар. Контрольную группу составили 54 ребенка (31 мальчик и 23 девочки), основная группа состояла из 51 ребенка (27 мальчиков и 24 девочки).

Группы были сопоставимы по полу, гестационному возрасту, антропометрическим параметрам, факторам риска развития перинатальной патологии, клиническим син дромам и проводимому патогенетическому лечению.

Остальные 152 ребенка были исключены из исследования в соответствии с критериями исключения: тяжелая соматическая патология (бронхолегочная диспла зия, врожденные пороки развития и др.), острая хирургическая патология в период новорожденности, ретинопатия III-IVстепени, перинатальные поражения централь ной нервной системы тяжелой степени.

Дети контрольной группы проходили лечение по общепринятой методике фи зической реабилитации, включающей в себя лечебный дифференцированный массаж с комплексами гимнастических упражнений по возрасту (рефлекторная и корриги рующая гимнастика), физиотерапию (лекарственный электрофорез, светолечение).

Лечение детей контрольной группы проводилось в поликлиническом отделении.

Дети основной группы проходили лечение по предложенной нами программе, про водимой в условиях реабилитационного отделения детской поликлиники. Программа щадящей комплексной физической реабилитации состояла из четырех этапов и вклю чала соответствующие этапу лечения лечебный дифференцированный массаж, физио терапию (лекарственный электрофорез, светолечение), рефлекторную, корригирующую гимнастику, а также гидрокинезотерапию и фитболгимнастику, которые проводились с учетом возраста и индивидуальных двигательных возможностей ребенка.

Основное отличие в проводимой реабилитации детей основной и контрольной групп заключалось в том, что в курсе лечения детей основной группы дополнитель но использовалась гидрокинезотерапия в сочетании с фитболгимнастикой.

Оценка эффективности лечения проводилась по антропометрическим, клинико функциональным и инструментальным показателям в три, шесть, девять и двенад цать месяцев жизни у детей обеих групп.

Для оценки уровня физического развития исследуемого контингента детей измерялись длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы и вы числялись индекс пропорциональности (окружность головы / окружность груди) и весоростовой индекс.

Клинический метод исследования включал в себя ортопедическое и невроло гическое обследование.

Нейроортопедическое клинико-функциональное обследование состояло из оцен ки степени выраженности симптомов поражения центральной нервной системы, со стояния черепно-мозговой иннервации, определения мышечного тонуса, рефлексов, объема движений в суставах конечностей, оценки состояния тазобедренных суставов.

Оценка психомоторного развития детей проводилась по диагностической шкале Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой (Журба Л. Т. и др., 2003): оценивалась коммуника бельность и голосовые реакции, степень выраженности безусловных рефлексов, мы шечный тонус, тонические и установочные рефлексы, сенсорно-моторное поведение, наличие стигм дизэмбриогенеза, черепно-мозговая иннервация, патологические дви жения. Наличие показателей развития нервной системы делает эту шкалу особо зна чимой для диагностики развития детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, а возможность бальной оценки позволяет объективно оценить эф фективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Инструментальные методы исследования включали УЗИ головного мозга и, по показаниям, ультразвуковое сканирование тазобедренных суставов у детей до трех месяцев жизни или рентгенографию суставов (в прямой и переднее-задней проекции) у детей старше трех месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистического пакета Statgraphics Plus for Windows. Применение статистических методов проводилось в шесть этапов.

На первом этапе были рассчитаны следующие числовые характеристики вы борки: среднее арифметическое, стандартное отклонение, ошибка среднего ариф метического и коэффициент вариации.

На втором этапе на основе комплекса тестов проверялись статистические ги потезы о соответствии распределения экспериментальных данных нормальному закону, строились графики распределения.

На третьем этапе проверялись статистические гипотезы о равенстве генеральных средних (t-критерий Стьюдента для независимых выборок и F-критерий Фишера).

На четвертом этапе для оценки тесноты связи между признаками рассчитыва лись ранговые коэффициенты корреляции Спирмена и оценивалась их достоверность.

Считалось, что между признаками существует сильная корреляция, если коэффициент корреляции по модулю превышает 0,7 (Катранов А. Г. и др., 2005;

Попов Г. И., 2007).

На пятом этапе применялся факторный анализ для исследования динамики факторной структуры (Бююль А. и др., 2002;

Дубров А. М. и др., 2003).

На шестом этапе применялся простой и множественный регрессионный ана лиз на основе данных факторного анализа. Значимость коэффициентов уравнения регрессии оценивалась по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение Антропометрические данные на момент рождения в обеих группах детей были однородны. Так, масса тела при рождении от 1000 г до 1500 г отмечалась в 10% случа ев у детей контрольной и в 9,67% случаев у детей основной группы. Масса тела от 1500г до 2000г отмечалась в 40% случаев у детей контрольной группы и в 41,94% слу чаев у детей основной группы. Масса тела от 2000г до 2500г была у 46,66% детей контрольной группы и у 45,16% детей основной группы. Масса тела свыше 2500г от мечалась в 3,33% случаев у детей контрольной группы и в 3,23 % случаев у детей основной группы (рисунок 1).

Рис. 1а. Масса тела при рождении детей Рис. 1б. Масса тела при рождении детей контрольной группы основной группы Рис. 1 Исходный уровень массы тела у детей контрольной и основной групп Исходный уровень длины тела у детей контрольной и основной группы также не имел существенных различий (рисунок 2).

Рис. 2а. Длина тела при рождении у детей Рис. 2б. Длина тела при рождении детей конрольной группы основной группы Рис. 2 Исходный уровень длины тела у детей контрольной и основной групп Нами были изучены факторы, способствующие развитию перинатальной па тологии у недоношенных детей.

Выделяют три группы основных факторов, вызывающих перинатальные по ражения центральной нервной системы у новорожденных детей: патология бере менности и родов, внутриутробная и интранатальная гипоксия, а также недоношен ность (Кулаков В. И. и др., 2006).

По результатам анамнеза и данным анализа медицинских карт нами были вы явлены следующие факторы, способствующие формированию патологии централь ной нервной системы:

заболевания матери во время беременности, приводящие к гипоксии плода (гинекологические заболевания, болезни сердечно-сосудистой и дыхательной системы, эндокринные заболевания) у 46,7%;

патология беременности (токсикозы первой и второй половины беременности, эклампсия и др.) у 67,1%;

патология в родах (слабость родовой деятельности, преждевременное отхож дение околоплодных вод, неправильное предлежание плода, патология пла центы, затяжные или стремительные роды, оперативные акушерские вмеша тельства и др.) у 62,5%;

смешанные факторы (наличие нескольких факторов одновременно) у 56,3%.

У детей первого года жизни выделяют два основных периода в развитии пе ринатальных поражений нервной системы: период формирования неврологическо го дефекта (1-3 месяца) и восстановительный период (продолжительность 3-12 ме сяцев). Для недоношенных детей восстановительный период может быть продлен до 24-месячного возраста (Студеникин В. М. и др., 2008).

У исследуемого контингента детей в период формирования неврологического дефекта, в возрасте 2,5-3 месяца наиболее часто наблюдались следующие невроло гические синдромы: гипертензионный (31,8%), гипертензионно-гидроцефальный (29,7%), вегето-висцеральный синдром (58,1%), синдром двигательных расстройств (47,3%), синдром гипервозбудимости (46,7%). Среди сопутствующих заболеваний у недоношенных детей первого года жизни наиболее часто встречались болезни костно мышечной системы: рахит (61,4%) и дисплазия тазобедренных суставов (19,3%), а также заболевания дыхательной системы: заболевания верхних дыхательных путей (14,1%), бронхиты и пневмонии (6,3%). Распределение по классам заболеваний со гласно МКБ-10 у детей как контрольной, так и основной группы, не имело суще ственных отличий.

Нами была разработана и апробирована программа физической реабилитации, целью которой являлось улучшение функционального состояния центральной нерв ной системы, а также других органов и систем, повышение качества жизни, снижение риска ранней инвалидности. Реализация программы осуществлялась под постоянным наблюдением и контролем врачей специалистов (невролога, ортопеда, педиатра, вра ча ЛФК).

Во время занятий проводилось обучение родителей правильному выполнению комплексов упражнений, входящих в состав программы. Осуществлялась индиви дуальная коррекция программы и контроль за её выполнением, выдавались необ ходимые методические рекомендации.

Программа физической реабилитации, разработанная для детей основной группы, включала в себя гидрокинезотерапию и фитболгимнастику. Выбор данных методик обоснован антигравитационными и балансировочными механизмами воз действия (таблица 1).

Таблица Использование физических свойств воды в гидрокинезотерапии и особенностей фитболгимнастики в соответствии с задачами физической реабилитации №№ Задачи реабилитации Гидрокинезотерапия Фиболгимнастика Гашение патологических Вращение и качание Сила выталкивания;

1 шейно-тонических реф- с использованием рефлекс Турбулентность лексов запрещающих позиций Сила выталкивания;

Нормализация мышечного Непрерывная вибрация, Лобовое сопротивление;

2 тонуса и объема движений покачивание в сочетании Вязкость;

в суставах с пассивными движениями Гидростатическое давление Тренировка вестибулярного Сила выталкивания;

Вращение и покачивание 3 аппарата, баланса и коорди Турбулентность с угловым ускорением нации движений Освоение двигательных Сила выталкивания;

Покачивание, вибрация, навыков Сила сопротивления рефлекторные упражнения На сегодняшний день среди методик гидрокинезотерапии детей раннего возраста выделяют методики отечественных авторов: Гутермана В. А., Фирсова З. П., Гросс Н. А., Мосунова Д. Ф. и зарубежных: К. Эннинг (Германия), McMillan (Великобритания). Все перечисленные методики в той или иной мере основаны на использовании упражнений в воде, подобранных с учетом последовательной смены одних рефлексов другими, а также с учетом сроков появления новых двигательных умений и овладения самостоя тельными двигательными навыками в воде.

Гидрокинезотерапия является одним из наиболее физиологичных методов лече ния недоношенного ребенка за счет воздействия физических свойств воды: силы вы талкивания, силы сопротивления, гидростатического давления и теплопроводности.

Использование силы выталкивания создает условия для дополнительной опоры и поддержки скелетной мускулатуры ребенка, облегчая освоение навыков вертикали зации в воде. Вихревое сопротивление способствует тренировке баланса и координа ции движений, созданию мышечного корсета. Гидростатическое давление улучшает циркуляцию крови, снижает мышечное напряжение, стимулирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Особенностью представленной методики гидрокинезотерапии является, во первых, онтогенетический подход к развитию двигательных навыков в воде с после довательным освоением и коррекцией последующего движения на основе сформи рованности предыдущего (удержание головы, повороты, сидение, ползание, стояние, ходьба). Во-вторых, упражнения в воде подбираются с учетом функциональных на рушений различных систем организма, в особенности центральной нервной системы, костно-мышечной и дыхательной систем.

Гидрокинезотерапия в основной группе проводилась последовательно в четы ре этапа (таблица 2).

Таблица Режим проведения гидрокинезотерапии в основной группе Этапы 1 2 3 Возраст ребенка 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев Малый Малый Большой Место проведения Ванна бассейн бассейн бассейн Интенсивность занятий Низкая Средняя Средняя Выше среднего Темп выполнения Низкий, Низкий, Низкий, средний, Низкий упражнений средний средний выше среднего Пассивно- Пассивно- Пассивно-активные, Вид упражнений Пассивные активные активные активные Формирование двига- Удержание Повороты Сидение, Стояние, ходьба тельных навыков головы туловища ползание Температурный режим 36°С 34°С 32°С 32-30°С Фитболгимнастика, применяемая для детей основной группы, была направле на на решение следующих задач: укрепление мускулатуры, нормализацию мышеч ного тонуса и функционального объема движений в суставах конечностей и позво ночнике, гашение патологических тонических рефлексов, выработку цепных уста новочных реакций, тренировку баланса и координации движений, улучшение функционирования различных систем организма, выработку оптимального двига тельного стереотипа, стимуляцию анализаторных систем, создание положительно го эмоционального фона (Потапчук А. А., 1999, 2007).

Необходимо отметить, что сочетание предложенных корригирующих технологий гидрокинезотерапии и фитболгимнастики при проведении реабилитации в амбулаторно поликлинической практике в настоящее время широко не используется. Комплексное использование в одной программе реабилитации гидрокинезотерапии и фитболгимна стики позволяет максимально эффективно применять данные методики.

В таблице 3 представлены этапы комплексной физической реабилитации де тей основной группы.

Таблица Этапы комплексной физической реабилитации детей основной группы Этап Возраст Методы Кратность Длительность занятия Гидрокинезотерапия 3 раза в неделю 15 минут 1 этап 3 месяца Рефлекторная гимнастика Ежедневно 5 минут 2 раза в день Гидрокинезотерапия 3 раза в неделю 20 минут 2 этап 6 месяцев Фитболгимнастика Ежедневно 5 минут 2 раза в день Гидрокинезотерапия 3 раза в неделю 25 минут 3 этап 9 месяцев Фитболгимнастика Ежедневно 5 минут 2 раза в день Гидрокинезотерапия 3 раза в неделю 30-35 минут 4 этап 12 месяцев Фитболгимнастика Ежедневно 7 минут 2 раза в день Корригирующая гимнастика Ежедневно 7-10 минут 1 раз в день При проведении корреляционного анализа выявлено, что наиболее выраженные взаимосвязи в основной группе наблюдаются между двигательными навыками у де тей в возрасте 9 месяцев, что объясняется с одной стороны физиологическим скачком психомоторного развития, характерным для недоношенных детей в данном возрасте и, с другой стороны, результатами реабилитационных воздействий.

В таблице 4 представлены данные корреляционного анализа между антропо метрическими показателями и двигательными навыками у детей контрольной и основной групп в 9 месяцев.

Таблица Взаимосвязь антропометрических показателей и двигательных навыков у детей контрольной и основной группы в возрасте 9 месяцев коли- длина масса сидение стояние ползание окружность окружность стояние показатели группа чество тела, тела, без без по груди, см головы, см у опоры недель см кг опоры опоры пластунски основная 1 0,49 0,47 0,66 0,14 -0,33 -0,26 -0,01 -0, количество недель контрольная 1 0,45 0,59 0,42 0,54 -0,66 -0,44 -0,44 -0, 0, основная 1 0,46 0,35 -0,45 -0,28 -0,20 -0, длина тела, см 0, контрольная 1 0,50 0,58 -0,29 -0,20 -0,15 -0, основная 1 0,44 0,29 -0,44 -0,37 -0,28 -0, масса тела, кг контрольная 1 0,41 0,45 -0,43 -0,35 -0,28 -0, основная 1 0,47 -0,27 -0,12 -0,05 -0, окружность груди, см 0, контрольная 1 -0,24 -0,32 -0,15 -0, основная 1 -0,35 -0,33 -0,27 -0, окружность головы, см контрольная 1 -0,37 -0,43 -0,34 -0, 0,89 0,71 0, основная сидение без опоры 0, контрольная 1 0,68 0, 0,88 0, основная стояние у опоры 0,78 0, контрольная 0, основная стояние без опоры контрольная 1 0, основная Ползание по пластунски контрольная Примечание: сильные корреляционные связи выделены жирным шрифтом.

Полученные в ходе исследования результаты факторного анализа показали, что от рождения и до 6 месяцев физические характеристики детей, входящих в контрольную и основную группу не имели значимых различий. По нашему мнению это связано с тем, что доминирующим влиянием в данном возрасте обладают гене тические факторы и особенности перинатального анамнеза.

Посредством факторного анализа на основе данных детей контрольной группы, было выделено три фактора, объясняющих 89,6% общей дисперсии выборки;

и четыре фактора, объясняющих 91,7% общей дисперсии выборки в основной группе. Известно, что первый фактор объясняет максимальный процент вариативности результатов. В три и шесть месяцев в первом факторе высокие значения имеют факторные нагрузки на переменные, характеризующие антропометрические характеристики детей: длину и массу тела, окружность груди и головы. В девять месяцев в первом факторе высокое значение имеют нагрузки на переменные, характеризующие двигательные навыки.

Факторный анализ данных, полученных в девять месяцев, позволил выявить различия в формировании двигательных навыков между детьми основной и кон трольной групп. Так, например, в основной группе детей в возрасте девяти месяцев, в отдельный фактор выделяется способность ползания на четвереньках, которая тре бует от ребенка достаточного уровня развития силы мышц рук, ног и туловища, а также их координированной работы. Освоение навыка ползания, в свою очередь, является ключевым моментом для освоения навыка ходьбы, требующего как силовой выносливости мышц, так и координационного контралатерального взаимодействия мышц плечевого и тазового пояса. Полученные данные достоверно свидетельствуют, что в девять месяцев начинают сказываться различия в методике реабилитации детей контрольной и основной групп (таблица 5).

Таблица Матрица факторных нагрузок после процедуры вращения (основная группа, 9 месяцев) Двигательные Антропометрические Окружность Ползание Общность, Переменные навыки показатели головы на четвереньках (h) 0, Длина тела -0,200354 0,209117 0,0240892 0, 0, Масса тела -0,19709 0,0716306 -0,105056 0, 0, Окружность груди -0,236635 0,456797 0,276968 0, 0, Окружность головы -0,171699 0,271703 -0,118797 0, 0, Сидение без опоры -0,227452 -0,113835 0,171236 0, 0, Стояние у опоры -0,129311 -0,118206 0,385697 0, Ползание 0, 0,377897 0,0466468 -0,0840119 0, по пластунски Ползание 0,904921 -0,289285 -0,157541 0,0821221 0, на четвереньках Примечание: переменные, имеющие нагрузки на фактор выделены жирным шрифтом.

Результаты факторного анализа явились основой для проведения регрессионно го анализа. Применение регрессионной модели позволило прогнозировать появление у недоношенных детей первого года жизни двигательных навыков в зависимости от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих дви гательных умений. С помощью уравнений регрессии были составлены графики пред сказания появления двигательных навыков у детей, занимающихся по представленной программе физической реабилитации. Это позволило дополнительно оценить эффек тивность проводимой реабилитации, и, в зависимости от результатов и сроков появ ления двигательных навыков, при необходимости вносить коррективы в лечение. На рисунке 3 представлен алгоритм прогнозирования появления ходьбы у детей основной группы в зависимости от гестационного возраста, сроков начала поднимания головы, ползания по-пластунски и на четвереньках.

Уравнение регрессии:

e41=327,338-3,61592*e1+0,150635*e32+0,135589*e39+0,544748*e40.

Уравнение регрессии описывает зависимость появления навыка ходьбы (пере менная e41) от гестационного возраста (e1), сроков начала поднимания головы (e32), ползания по-пластунски (e39) и ползания на четвереньках (e40).

количество дней Наблюдение количество дней Прогнозирование Рис. 3. График прогнозирования появления навыка ходьбы у детей основной группы.

По результатам анализа антропометрических показателей к двенадцати месяцам у детей основной группы отмечается достоверное опережение размеров окружности груди и длины тела, что связано с различиями в проводимых реабилитационных воз действиях. Занятия в воде, способствовали увеличению объема легких, развитию ды хательной мускулатуры, повышению скорости обменных процессов, укреплению опорно-двигательного аппарата.

Динамика антропометрических показателей детей контрольной и основной групп к году жизни отражена в таблице 6.

Таблица Динамика антропометрических показателей исследуемого контингента детей _ № Показатель Группы x P ±SX до лечения 55,58 0, основная 0. после лечения 75,32 0, 1. Длина тела до лечения 55,15 0, контрольная 0. после лечения 73,13 0, до лечения 4565,48 146, основная 0. после лечения 9100,06 122, 2. Масса тела до лечения 4590,67 150, контрольная 0. после лечения 9177,67 122, до лечения 37,06 0, основная 0. после лечения 47,71 0, 3. Окружность груди до лечения 36,47 0, контрольная 0. после лечения 46,65 0, до лечения 37,77 0, основная 0. после лечения 45,71 0, 4. Окружность головы до лечения 37,93 0, контрольная 0. после лечения 45,73 0, до лечения 81,62 1, основная 0. после лечения 121,72 1, 5. Весо-ростовой индекс до лечения 83,43 2, контрольная 0. после лечения 125.45 1. При оценке психомоторного развития по шкале Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой к двенадцати месяцам в контрольной группе детей развитие соответствовало воз расту в 67,4% случаев, в то время как в основной в 85,2%.

Оценка двигательного развития детей контрольной и основной групп, в свою очередь, выявила значимые различия в освоении двигательных навыков: средний возраст поднимания головы в контрольной группе был 9,8 нед., в основной – 9,5 нед.;

повороты со спины на живот – 22,6 нед. в контрольной группе и 21,8 нед. в основной;

повороты с живота на спину – 28,6 нед. в контрольной группе и 27,2 нед. в основной;

сидение – в контрольной 37,5 нед. и в основной группе 35,9;

ползание на четверень ках – 38,6 нед. в контрольной группе и 36,2 нед. в основной;

ходьба – 57,2 нед. в кон трольной группе и 54,8 нед. в основной (р0,05).

Необходимо отметить, что наибольшие различия в скорости формирования двигательных навыков у детей контрольной и основной групп отмечаются в освое нии навыков ползания (опережение в основной группе составляет 2,4 недели) и ходьбы (опережение в основной группе также составляет 2,4 недели). Это связано с особенностями разработанной методики, направленной на выработку автоматиз мов ползания и ходьбы, а также тренировку баланса, необходимого для формиро вания статодинамических функций. Воздействие гидрокинезотерапии и фитболгим настики обусловлено гравитационной разгрузкой, которая также способствует вы работке необходимых двигательных навыков и стереотипов.

У 95,3% детей основной группы к 12 месяцам отмечалась нормализация рен генологических показателей развития тазобедренных суставов по ацетабулярному индексу, углу наклона костного эркера и коэффициенту костного покрытия головки бедра. В то время как в контрольной группе этот показатель соответствовал 84,1% (р0,001).

Следует отметить, что при сравнении заболеваемости острыми респираторно вирусными инфекциями к году жизни, дети основной группы болели реже в 2, раза по сравнению с детьми контрольной группы, при этом заболевания протекали в более легкой форме, осложнений не наблюдалось.

Таким образом, внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику разрабо танной программы физической реабилитации недоношенных детей первого года жиз ни с перинатальными поражениями центральной нервной системы позволяет умень шить объем медикаментозной терапии, функционально компенсировать неврологи ческие и ортопедические нарушения, ускорить темпы психомоторного развития и сократить сроки приближения фактического возраста к скорригированному.

Выводы 1. На возникновение и развитие патологии центральной нервной системы у не доношенных детей первого года жизни влияют следующие факторы: заболе вания матери во время беременности, приводящие к гипоксии плода (46,7%), патология беременности (67,1%), патология в родах (62,5%), сочетание не скольких факторов одновременно (56,3%).

2. Программа ранней щадящей физической реабилитации недоношенных детей, реализуемая в амбулаторно-поликлинических условиях должна быть построена с учетом стадии и степени тяжести заболевания, неврологического, ортопеди ческого и соматического статуса, уровня физического развития ребенка, а также скорости освоения двигательных навыков.

3. Предложенная программа физической реабилитации основана на использова нии курсов гидрокинезотерапии и фитболгимнастики, проводимых в четы ре этапа и соответствующих основным принципам восстановительного ле чения.

4. Эффективность предложенной программы подтверждается клинико функциональными и инструментальными методами. В процессе реабилитации отмечается достоверное опережение размеров длины тела (р0,05) и окружно сти груди (р0,05) у детей основной группы по сравнению с контрольной. При оценке психомоторного развития детей по шкале Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой в 12 месяцев дети основной группы опережают контрольную на 2,1 балла.

Положительная динамика у детей основной группы по сравнению с контроль ной отмечается также при оценке развития тазобедренных суставов к году, по ацетабулярному индексу, углу наклона костного эркера и коэффициенту костно го покрытия головки бедра (р0,001).

5. Разработанные критерии прогнозирования двигательного развития недоно шенных детей отражают адекватность и эффективность проводимой реабили тации. Применение регрессионной модели позволяет прогнозировать появле ние двигательных навыков у недоношенных детей первого года жизни в за висимости от их гестационного возраста, а также сроков и степени освоения предшествующих двигательных умений. Так, например, выявлена зависи мость появления ходьбы от гестационного возраста, сроков начала поднима ния головы, ползания по-пластунски и на четвереньках.

6. Проведенный катамнез отдаленных результатов лечения 34-х недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы свиде тельствует о компенсации неврологических и ортопедических нарушений.

Практические рекомендации 1. Необходимо соблюдать преемственность между стационарным и амбулатор ным этапами восстановительного лечения недоношенных детей, включать кроме традиционных методов (массаж, гимнастика, физиотерапия) корриги рующие технологии гидрокинезотерапии и фитболгимнастики.

2. Оптимальные сроки начала восстановительного лечения для данной категории детей должны соответствовать 2,5-3 месяцам фактического возраста, что свя зано с окончанием периода адаптации и с отсутствием в этом возрасте сфор мированных патологических двигательных стереотипов.

3. Применение предложенной программы физической реабилитации недоношен ных детей с перинатальной патологией в амбулаторных условиях позволяет сократить объем медикаментозной нагрузки, что особенно важно для данной категории пациентов.

4. Во время проведения курсов физической реабилитации в рамках программы восстановительного лечения на первом году жизни необходим ежемесячный контроль междисциплинарной бригады специалистов (невролога, ортопеда, педиатра, врача ЛФК) в сочетании с необходимой индивидуальной коррекци ей, проводимой с учетом уровня психомоторного развития и клинического статуса.

5. Гимнастические упражнения должны применяться в соответствии с позото ническими и локомоторными реакциями ребенка.

6. Для повышения эффективности реабилитации недоношенных детей важна оптимизация микроокружения, включающая обучение родителей правильно му выполнению гимнастики в воде и на фитболе для самостоятельного про должения занятий в домашних условиях с целью обеспечения процесса непре рывности реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Пикалева Е. Ю. Организация восстановительного лечения детей с ДЦП на всех этапах реабилитации / Е. Ю. Пикалева, Е. В. Казанская // Мат. IV межрегиональ ной научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медици ны, лечебной физкультуры и физической терапии». 5.11.2001. – СПб. : СПбГМУ им. акад.

И П. Павлова, 2001. – С. 37-38.

2. Потапчук А. А. Использование метода фитболтерапии в реабилитации де тей с различной патологией / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская, Е. Ю. Пикалева // Тезисы IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные про блемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии». – СПб.:

СПбГМУ им. акад. И П. Павлова, 2001. – С. 21-22.

3. Казанская Е. В. Лечебное плавание в коррекции перинатальных поврежде ний у детей первого года жизни / Е. В. Казанская // Материалы IX Российского нацио нального конгресса «Человек и его здоровье». 22-26.11.2004. – СПб., 2004. – С. 173.

4. Потапчук А. А. Реабилитация детей раннего возраста с поражением ЦНС с помощью фитболгимнастики / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // Материалы IX Российского национального конргесса «Человек и его здоровье» 22-26.11.2004. – СПб., 2004. – С. 182-183.

5. Казанская Е. В. Методика реабилитации недоношенных детей средства ми ЛФК / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Материалы XII Российского нацио нального конгресса «Человек и его здоровье». 27.11-1.12.2007. – СПб., 2007. – С. 192-193.

6. Потапчук А. А. Физкультурно-оздоровительные технологии с использова нием лечебного плавания при нарушениях осанки и сколиозах / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // А. А. Потапчук., С. В. Матвеев, М. Д. Дидур. Лечебная физическая культура в детском возрасте : учебно-методическое пособие для студентов. – СПб.:

Речь, 2007. – С. 254-258.

7. Казанская Е. В. Реабилитация недоношенных детей / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Материалы международной конференции «Физическая терапия в России: опыт и перспективы». СПб. : СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. – СПб., 2007. – С. 28-30.

8. Казанская Е. В. Гидрореабилитация недоношенных детей с ортопедиче ской патологией / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». 27.11-25-28.11.2008, – СПб., 2008. – С. 9. Казанская Е. В. Физическая реабилитация в восстановительном лечении недоношенных детей грудного возраста с перинатальными поражениями ЦНС / Е. В. Казанская // Ученые записки университета имени П. Ф. Лесгафта, научно теоретический журнал, №12 (46), – СПб., 2008. – С. 21-25. (Рекомендован ВАК).

10. Потапчук А. А. Комплексная физическая реабилитация детей первого года жизни с перинатальной патологией ЦНС / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // Материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава НГУ физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта за 2008 год. – СПб., 2009. – С. 21-22.

11. Казанская Е. В. Комплексный подход в физической реабилитации недоно шенных детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС / Е. В. Казанская // Материалы IV международного конгресса «Человек, спорт, здоро вье» (материалы конгресса), 23-25 апреля 2009. – СПб., 2009. – С.98-99.

12. Потапчук А. А. Физическая реабилитация недоношенных детей первого года жизни с дисплазией тазобедренных суставов / А. А. Потапчук, Е. В. Казанская // Материалы итоговой научно-практической конференции профессорско преподавательского состава НГУ физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта за 2009 год. – СПб., 2009. – С. 172-174.

13. Казанская Е. В. Комплексная физическая реабилитация недоношенных де тей первого года жизни с функциональной незрелостью тазобедренных суставов / Е. В. Казанская, А. А. Потапчук // Вестник СПбГУ. 2009. №3 (11). – C. 93-99.

(Рекомендован ВАК).



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.