авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Оптимизация кардиохирургической помощи пациентам с патологией клапанов сердца на основе многофакторного анализа информации из персонифицированных баз данных.

на правах рукописи

Мырзакулов Ернар Слайович

ОПТИМИЗАЦИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

С ПАТОЛОГИЕЙ КЛАПАНОВ СЕРДЦА НА ОСНОВЕ МНОГОФАКТОРНОГО

АНАЛИЗА ИНФОРМАЦИИ ИЗ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫХ БАЗ ДАННЫХ.

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2010

Работа выполнена в Научном Центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Бокерия академик РАМН Лео Антонович Самородская доктор медицинских наук Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургического лечения больных ишемической болезни сердца Научного Центра сердечно-сосудистой Алшибая хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. Михаил Михаилович Доктор медицинских наук, профессор кафедры экономики и социологии здравоохранения факультета Управлении здравоохранением Первого Московского государственного медицинского Семенов университета им.И.М.Сеченова Владимир Юрьевич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Российский Научный Центр хирургии им.академика Б.В.Петровского РАМН»

Защита состоится « 10 » декабря 2010г. в « 14-00 » часов на заседании Диссертационного совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечно сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал №2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « 05 » октября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

Общая характеристика работы

Введение Актуальность исследования В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении пороков сердца. (Скопин И.И., Мироненко В.А. 2009, Во всем мире в связи с увеличением Rahimtoola Sh.H. 2010).

продолжительности жизни, с увеличением доли людей старшего и пожилого возраста, среди которых наиболее высок риск формирования атеросклеротических, дегенеративных пороков клапанов, а также с улучшением лечения число пациентов с клапанными пороками будет расти. (Бокерия Л.А. с соавт. 2006) Это наиболее сложные и дорогостоящие операции, поэтому чрезвычайно важным и для клиницистов и для организаторов здравоохранения является накопление данных о распространенности патологии, потребности в отдельных методах лечения, проблемах с организацией помощи, клинических характеристиках пациентов, факторах, влияющих на результаты лечения. Один из наиболее сложных вопросов сопоставимость результатов исследований, оценивающих летальность и выживаемость пациентов. С этой целью в мире разработано более 30 прогностических моделей, которые в определенной степени позволяют сравнивать тяжесть пациентов, сложность операций и результаты лечения между медицинскими учреждениями и странами. Однако каждая из моделей имеет определенные ограничения в оценке точности прогноза риска летального исхода. В мире продолжает выполняться значительное число исследований по оценке взаимосвязи отдельных клинических, демографических и социальных факторов с летальным исходом, осложнениями, выживаемостью и продолжительностью лечения.

Выполнение исследований требует адекватного информационного и методологического обеспечения. Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: научно обосновать предложения по оптимизации организации кардиохирургической помощи пациентам с клапанной патологией сердца на основе комплексного многофакторного анализа дооперационных и периоперационных факторов.

Задачи исследования:

1. Сравнить обусловленные возрастом и полом клинические особенности взрослых пациентов, оперированных на клапанах сердца в том числе направленных в НЦССХ им А.Н. Бакулева из субъектов РФ и Казахстана.

2. Разработать методику и представить комбинаторную структуру операций, выполненных в НЦССХ им А.Н. Бакулева на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами).

3. Провести корреляционный и регрессионный анализ взаимосвязи демографических и клинических особенностей пациентов, вида и продолжительности операции, показателя EuroSCORE с летальным исходом и продолжительностью лечения.

4. Разработать методику экспертной оценки сложности операции и провести анализ взаимосвязи экспертной оценки сложности операции с летальным исходом и продолжительностью лечения.

5. Научно обосновать предложения по развитию информационного обеспечения организации госпитального кардиохирургического этапа медицинской помощи и разработать графическую модель анализа риска летальных исходов и продолжительности лечения.

Научная новизна работы: впервые в выборке взрослых пациентов, оперированных в условиях ИК на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами) на основе разработанной методики буквенно-цифрового кодирования изучена нозологическая структура с учетом возможных комбинаций заболеваний, по поводу которых выполнены операции;

представлена сравнительная гендерная и возрастная клиническая характеристика оперированных пациентов;



изучены корреляционные взаимосвязи между клиническими параметрами, влияющими на результаты лечения. Проведен комплексный многофакторный анализ взаимосвязи дооперационных и периоперационных факторов с летальным исходом и продолжительностью лечения после операции;

проведено сопоставление прогноза летального исхода на основе модели с моделью, основанной на экспертной оценке EuroSCORE технологической сложности операции, выявлена взаимосвязь сложности операции и продолжительности лечения. Результаты сопоставлены с данными международных исследований, научно обоснованы предложения по развитию информационного обеспечения и принятию научно-обоснованных клинических решений по ведению пациентов на госпитальном этапе медицинской помощи.

Практическая значимость: По материалам исследования представлено научное обоснование принципов и методов развития информационно-аналитического обеспечения госпитального кардиохирургического этапа медицинской помощи (методика группировки пациентов, сопоставимых по исходным клиническим показателям;

оценка факторов, связанных с неблагоприятными результатами лечения, применение экспертной оценки для решения сложных неформализованных задач;

отработаны методологические подходы к формализации внесения персонифицированной информации).

Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой для дальнейшего клинического анализа, обоснования наиболее рациональной тактики ведения пациентов, госпитализированных для хирургической коррекции клапанных пороков и дать дополнительный стимул к проведению дальнейших исследований в этом направлении.

Разработанные технологии могут использоваться в медицинских учреждениях РФ и стран СНГ, специализирующихся на выполнении операций по коррекции клапанных пороков у взрослых.

Внедрение результатов исследования в практику.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН.

Основные положения и результаты исследования внедрены в учебный процесс подготовки магистров по специальности «Медицина» и факультета по повышению квалификации организаторов здравоохранения Южно-Казахстанской государственной медицинской академии МЗ РК, используются в Областном кардиологическом центре Южно-Казахстанской области, г.Шымкент и в Управлении здравоохранения Южно-Казахстанской области.

На разработанные данные получены свидетельство о государственной регистрации базы данных №2010620550 от 24.09.2010г «Операции у взрослых пациентов по поводу клапанной патологии сердца» и о государственной регистрации программы для ЭВМ №2010616363 от 24.09.2010г «Структура операций, выполняемых пациентам с клапанными пороками сердца».

Полученные данные использованы при подготовке:

-предложений для МЗиСР РФ (Протокол совещания № НТ-10 от 20.05.10г) по созданию клинико-статистических групп на примере выборки пациентов, оперированных по поводу клапанных пороков.

-методических рекомендаций «Методические подходы к организации отбора больных на лечение при приобретенных пороках сердца по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (г.Шымкент, Республика Казахстан, 2009).

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические особенности пациентов, а также вид хирургического вмешательства при клапанных пороках зависят от пола и возраста пациентов.

2. Выбор вида операции, выполняемой при поражении клапанного аппарата, зависит от типа поражения клапанов и наличия сочетанной кардиальной патологии и обуславливает необходимость выполнения многокомпонентных операций 67% пациентам.

3. Риск летального исхода тесно взаимосвязан с клиническими дооперационными факторами, продолжительностью времени ИК и выполнением многокомпонентных операций.

4. Продолжительность послеоперационного лечения пациентов зависит от наличия сопутствующих заболеваний, сочетанных оперативных вмешательств и времени ИК.

5. Экспертная оценка технологической сложности операции является важным инструментом для достижения консенсуса в решении сложных неформализованных задач по смежным проблемам сердечно-сосудистой хирургии и организации здравоохранения.





6. Персонифицированные базы данных на пациентов, формализованный ввод данных и кодирование являются основой для адекватного обеспечения многофакторного анализа результатов хирургической коррекции клапанной патологии сердца и последующей оптимизации кардиохирургической помощи на основе информированных управленческих решений.

Апробация работы: основные положения и результаты были доложены на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов - г.Москва (5-7 октября 2010 г);

на совместной научной конференции научно организационного отдела, отделения реконструктивной хирургии, лаборатория автоматизированной истории болезни НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН и кафедры госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии ГОУ ВПО Росздрава 08 сентября 2010 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации: работа изложена на страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы из 155 источников (отечественных - 64, зарубежных 91). Диссертация иллюстрирована 49 рисунками и 71 таблицами.

Содержание работы: во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена практическая значимость, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы о факторах риска и показателях госпитальной летальности при операциях на клапанах сердца;

обобщен опыт создания и результаты применения прогностических моделей летального исхода;

представлены актуальные проблемы мировой практики организации хирургической помощи пациентам с ППС.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения исследования. В соответствии с целью и задачами исследования работа проводилась в несколько этапа. Программа исследования представлена в таблице 1. Алгоритм отбора пациентов представлено на рис.1.

Рис. 1 Алгоритм отбора пациентов на ретроспективное исследование Для первичного ввода и создания базы данных использован табличный процессор Microsoft Excel, а для последующей обработки статистический пакет SPSS (версия 13).

Усредненные показатели представлены как М SD (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в двух группах использовался критерий Стьюдента (t) и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Статистический анализ различий средних в нескольких группах выполнялся с помощью дисперсионного анализа ANOVA. Для выявления различий между группами с качественными характеристиками параметров использовался критерий 2 или точный критерий Фишера.

Оценка взаимосвязи дихотомических показателей с летальным исходом выполнялась с помощью критерий 2 и отношения шансов. Оценка взаимосвязи показателей между собой выполнена с помощью корреляционного анализа (непараметрический ранговый коэффициент Спирмана). Оценка влияния нескольких показателей на летальный исход и прогноз вероятности летального исхода выполнены методом бинарной логистической регрессии (LR). Общая оценка согласия моделей и фактических показателей летальности оценивалась с использованием ROC-кривой и теста согласия Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test. Оценка влияния факторов на продолжительность лечения выполнялась методом множественной линейной регрессии с помощью пошагового включения/удаления переменных (stepwise). Анализ согласованности мнений экспертов проведен с помощью вычисления коэффициента конкордантности Кенделла (W).

Таблица 1- Этапы исследования и задачи этапов.

№ Задачи этапа Источники информации Объекты и объем исследования Обобщение отечественных и международных 155 источников Публикации данных литературы Отбор пациентов в исследование и создание Данные АИБ и медицин- 1095 взрослых персонифицированной базы данных ских карт (форма №003/у) пациентов Изучение дооперационных клинических особенностей пациентов;

взаимосвязи клини ческих особенностей с полом и возрастом Созданная база данных на Пациентов;

Разработка буквенно-цифрового кода и на его 1095 пациентов учетных признака основе изучение нозологической структуры патологии и структуры оперативных вмеша тельств Изучение клинических особенностей пациентов Данные базы АИБ и 26 пациентов;

из Казахстана, направленных на лечение клапан формы №003/у учетных признака ной патологии в НЦССХ им А.Н. Бакулева Проведение корреляционного и регрессионного анализа взаимосвязи летального исхода с демографическими и клиническими особеннос- 1095 пациентов тями пациентов, видом и продолжительностью операции, показателем Euroscore. Созданная база данных на пациентов Изучение взаимосвязи продолжительностью лечения пациентов после операции с демогра фическими и клиническими особенностями па- 1092 пациента циентов, видом и продолжительностью опера ции Разработка анкеты для проведения экспертной 13 врачей по оценки сложности операции и оценка специ- специальности Публикации алистами 33-х видов операции по 3-х бальной ССХ;

35 учетных шкале, проведение анкетирования признаков Анализ экспертной оценки;

изучение взаимо связи средней бальной оценки сложности опера- Данные анкетирования ции с летальным исходом, продолжительностью и база данных на 973 пациента ИК и продолжительностью послеоперационного пациентов лечения.

Разработка графической модели оценки риска летального исхода;

формулирование выводов и предложений по развитию информационного Материалы предыдущих этапов обеспечения госпитального кардиохирурги ческого этапа медицинской помощи Результаты собственного исследования В главе 3 подробно представлено сопоставление клинических показателей среди пациентов разного возраста и пола, изучена нозологическая структура и комбинаторная структура операций.

Доля обследованных женщин составила 42,37% мужчин (n=464), Средний возраст 51,1±12,6 лет. В таблице 57,63% (n=631). представлены половозрастные особенности оперированных пациентов.

Таблица 2- Половозрастные особенности оперированных пациентов.

Общее Параметры количество, Мужчины, n=631 Женщины, n=464 Знач р n= Возраст (M±SD) 50±12,7 р=0, 51,1±12,6 52,5±12, Доля пациентов старше р=0, 60 лет 298 (27,2%) 157 (24,9%) 141 (30,4%) Возраст имеет положительную корреляционную связь средней силы с наличием ИБС р0,001, мерцанием и трепетанием - rs=0,333, предсердий 0,216, р0,001, АГ р=0,001, - rs= - rs=0,272, гемодинамически значимых стенозов на коронарографии - rs=0,333, р0,001, выполнением КШ (rs= 0,333, р0,001).

У пациентов мужского пола достоверно чаще регистрировались АГ ОШ=1,56 (95% ДИ 1,18- 2,06) и ИМ в анамнезе ОШ=2,8 (95% ДИ 1,47- 5,41). В таблице 3 представ лена частота указанных заболеваний в выборке.

Таблица 3- Частота сопутствующей патологии.

Общее Мужчины Женщины Параметры количество Знач р n=631 и % n=464 и % n=1095 и % СД абс. и ( %) 43(3,9) 22(3,5) 21(4,5) p=0, АГ абс. и ( %) 292(26,7) 191(30,3) 101(21,8) p=0, ИМ в анамнезе, абс. и ( %) 56(5,1) 44(7) 12(2,6) p=0, Средний показатель у мужчин составил 4,07±4,59;

у EuroSCORE женщин - 4,02±4,04 (р=0,8). ИК в анамнезе чаще отмечалось у женщин 68(14,7%) по сравнению с мужчинами 62 (9,8%) ОШ= 1, (95% ДИ 1,1 – 2,3) р=0,015. В группе пациентов старше 60 лет (по сравнению с пациентами моложе 60 лет) чаще регистрировались АГ ОШ=2,3 (95% ДИ 1,7-3,1);

ИМ в анамнезе ОШ=2,3 (95% ДИ 1,3 3,9), СД ОШ= 2,9 (95% ДИ 1,6 – 5,4). (таблица 4) Таблица 4- Частота сопутствующей патологии у пациентов до и старше 60 лет.

Общее Пациенты старше Пациенты до 60 л, Параметры Количество, Знач р 60 л, n=298 и % n=797 и % n=1095 и % СД абс. и ( %) 43(3,9) 22(7,4) 21(2,6) p=0, АГ абс. и ( %) 292(26,7) 117(39,3) 175(22) p=0, ИМ в анамнезе, абс. и ( %) 56(5,1) 25(8,4) 31(3,9) p=0, Средний показатель EuroSCORE в группе пациентов до 60 лет 3,8±4,03;

старше 60 лет различия статистически - 4,72±6,2;

достоверны р=0,01.

В следующей таблице представлены результаты инструмен тальных исследований, выполненных пациентам до операции.

Таблица 5 - Результаты инструментальных исследований.

Параметры Пациенты абс.

Всего Старше 60 До 60 лет Мужчины Женщины лет n= n=1095 n=797 n=631 n= ФВ ЛЖ (M±SD) 68,4±203 61,9±9,3 62,4±9,9 72,7±26,8 62,6±9, КДР ЛЖ(M±SD) 5,6±0,9 5,5±0,9 5,6±1 5,7±1,0 5,5±0, Давл.,ЛА(M±SD) 21,37±19,8 21,19±19,3 22,8±20 22,2±19,0 22,6± Град.,АК(M±SD) 19,7±26,2 18,3±22,9 20,3±27,3 21,5±28,7 17,2±22,1* МА,ТП;

абс. и ( %) 324(29,6) 113(37,9) 211(26,5)* 140(22,2) 184(39,7)* АВ блокада II IIIстеп.абс. и ( %) 10(0,9) 0(0) 10(3,4)* 8(1,3) 2(0,4) КГ/АКГ -гемод незнач., абс.

и ( %) 156(14,2) 76(25,5) 80(10,03)* 84(13,3) 72(15,5)* - гемод знач., абс. и ( %) 181(16,5) 103(34,6) 78(9,8)* 135(21,4) 46(9,9)*.* - р0, Фибрилляция и/или трепетание предсердий в группе пациентов старше 60 лет регистрировались значительно чаще по сравнению с группой пациентов до 60 лет ОШ=1,7 (95% ДИ 1,3- 2,3) р0,001;

у мужчин - реже по сравнению с женщинами ОШ=0,434 (95% ДИ 0, р0,001). Градиент давления на аортальном клапане у -0,56) мужчин был выше по сравнению с женщинами на 4,5±6,6 мм.рт.ст (95% ДИ 0,37-0,41) р0,001.

Всего аортальный порок зарегистрирован у 61,3% мужчин и у 41,8% женщин;

у пациентов моложе 60 лет 65,6% и у 56,04% старше 60 лет;

митральный порок - 53,6% мужчин и 73,3% женщин;

у пациентов моложе 60 лет 61,9% и у 61,7% старше 60 лет.

Трикуспидальный порок встречается чаще у женщин 53% против 38,8% в группе у мужчин;

у пациентов моложе 60 лет 45,9% против у 41,9% старше 60 лет.

На рис.2 представлены наиболее часто регистрируемые диагнозы (или сочетания диагнозов, по поводу которых выполнены операции на сердце). В сектор «остальные сочетания диагнозов»

включены диагнозы (сочетанная патология), встречающиеся менее раза – 51 вариация. Частотный и комбинаторный анализ на основе разработанного буквенно-цифрового кода позволил выявить, что 1095 пациентам выполнено 113 вариаций оперативных вмешательств, что детально представлено в диссертации.

1) Ревматизм 6) 62;

5,66% 5) 62;

5,66% 2) ИБС 7) 61;

5,57% 8) 50;

4,57% 4) 65;

5,94% 3) Инфекционный эндокардит 9) 45;

4,11% 3) 83;

7,58% 4) ИБС + кальциноз клапана(ов) 10) 33;

3,01% 5) Кальциноз клапана(ов) 11) 24;

2,19% 12) 22;

2,01% 6) ВПС: двухстворчатый аортальный клапан 13) 21;

1,92% 7) Ревматизм + кальциноз клапана(ов) 8) ИБС + ревматизм 2) 155;

14,16% 9) Миксоматозная дегенерация 10) Пролапс створок клапанов 14) 190;

17,35% 1) 222;

20,27% 11) ИБС + миксоматозная дегенерация 12) ВПС: двухстворчатый аортальный клапан+ инфекционный эндокардит 13) Дисфункция протеза(ов) Частота встречаемости, абс., знач. и % от 14) Остальные сочетания диагнозов Рис.2 Нозологическая структура.

На рис.3 представлена структура оперативных вмешательств.

1)ПрАКм 2) 13,70% протезирование 3) 7,49% аортального клапана механическим протезом;

4) 7,31% 1) 16,16% 2)ПрМКм протезирование 5) 4,29% митрального клапана механическим протезом;

6) 3,93% 3)ПрТКб- протезирование трикуспидального клапана 7) 3,65% биологическим протезом;

4)КШ коронарное 8) 3,01% шунтирование;

9) 2,83% 5)ПлТК – пластика 10) 2,37% 11) 35,25% трикуспидального клапана;

6)РекМК- реконструкция митрального клапана;

1) ПрАКм 2) ПрМКм+ПлТК 3) ПрМК+ПрАКм+ПлТК 4) ПрМКм 7)ОпВА – оперативные 5) КШ+ПрАКм 6) ОпВА+ПрАКм вмешательтсва на 7) ПрМКм+ПрАКм 8) РекМК восходящей аорте.

9) РекМК+ПлТК 10) ПрТКб 11) Остальные комбинации Рис.3 Структура оперативных вмешательств.

Наиболее частыми вариациями были – протезирование аортального клапана механическим протезом (16,16% случаев), протезирование митрального клапана механическим протезом + пластика трикуспидального клапана (13,7%), протезирование митрального клапана механическим протезом + протезирование аортального клапана механическим протезом + пластика трикуспидального клапана (7,49%). В сектор «остальные комбинации» включены оперативные вмешательства, встречающиеся менее чем 2,3% пациентов составили– 103 вариации.

При сопоставлении клинических характеристик пациентов, оперированных из Казахстана и субъектов РФ выявлено, что возраст пациентов из Казахстана на 2,2±2,5 года моложе пациентов из РФ, но это различие статистически не достоверно (р=0,4).

Доля женщин (53,8%) в группе пациентов из Казахстана на 11,5% выше, чем из РФ (42,3%), р=0,02. В структуре сопутствующих заболеваний достоверных различий между группами пациентов из Казахстана и РФ не выявлены. У пациентов из РФ были достоверно выше ФВ ЛЖ и КДР ЛЖ. По остальным показателям достоверных различий не выявлены. Среди пациентов из Казахстана достоверно чаще отмечается ревматическое поражение клапанов 19(73,1%).

В главе 4 представлены результаты комплексного анализа факторов, влияющих на летальность и продолжительность лечения.

При проведении однофакторного анализа с помощью бинарной логистической регрессии клинически и статистически значимыми дооперационными факторами летального исхода были: возраст 60 лет и старше, мерцание предсердий, артериальная гипертензия, наличие на коронарографии гемодинамически значимого поражения коронарных артерий, ИМ в анамнезе, сердечная недостаточность, которая требовала назначения фуросемида до операции. Учитывая сложность структуры операций, подробно описанной в главе диссертации, было введено понятие «компонент операции» - то есть каждому хирургическому «компоненту» (пластика, протезирование, КШ, миоэктомия, РЧА) было присвоено условное обозначение «1».

(см. таблицу 6) Таблица 6 - Структура компонентов оперативного вмешательства и летальность.

Компоненты, n Летальность, абс., % Всего пациентов, абс., % 1 13(3,4%) 384(35,1%) 2 30 (6,2%) 485(44,3%) 3 15(7,5%) 201(18,3%) 4 2(9,1%) 22(2%) 5 1(33,3%) 3(0,3%) всего 61(5,57%) 1095(100%) При сравнении ожидаемой и фактической летальности статистически достоверных различий не выявлено (тест Хосмера Лемешова, р=0,4), что свидетельствует о приемлемом уровне прогнозирования летального исхода на основании числа компонентов операции. Высоко значимым для прогноза летального исхода оказался и такой фактор, как продолжительность времени ИК.

Прогностическая точность модели, основанная на времени ИК, времени пережатия аорты и условных компонентах операции, представлена в таблице 7 и на рис.4.

Таблица 7 - Площадь под ROC-кривой на основе разных прогностических факторов.

95% ДИ Площадь под ROC Параметры Станд. ошибка р кривой Н.граница В.граница.

Время ИК (мин) 0,718 0,036 0,000 0,648 0, Время пережатия 0,617 0,037 0,002 0,544 0, аорты (мин) Число «компонентов»

0,590 0,037 0,018 0,518 0, операции Рис.4 Точность прогноза летального исхода на основе ROC –кривых.

Учитывая, что на риск летального исхода связан как с дооперационными факторами, так и характеристиками операции с помощью бинарной логистической регрессии методом пошагового исключения показателей (Forward выполнен многофакторный LR) анализ влияния дооперационных клинических показателей и операционных показателей на летальный исход. В таблице представлены результаты анализа.

Таблица 8 - Коэффициенты прогноза летального исхода.

95% ДИ Станд. Стат.

Показатели Коэф.B р ОШ ошиб-ка Н.граница В.граница Wald Возраст старше 60 лет 1,310 0,279 22 0,000 3,7 2,1 6, ИМ в анамнезе 0,950 0,414 5,3 0,022 2,6 1,15 5, Время ИК (градации) 0,482 0,078 37,8 0,000 1,6 1,4 1, Constant -5,400 0,427 160 0,000 0, В анализ факторов, влияющих на продолжительность лечения, включено 1092 пациентов (3 умерших во время операции исключены из анализа), 16 (1,5%) пациентов сразу после операции поступили в клиническое отделение и 1076 (98,3%) в реанимационное отделение. Общая продолжительность лечения составила 15,4±9,3 койко-дня;

пребывание в ОРИТ - 3,2±5,8 койко дня, в клиническом отделении после перевода из ОРИТ 12,2±7,3.

Продолжительность лечения в ОРИТ выше у пациентов старше 60 лет на 1,64±2,5 дней (95% ДИ 0,88- 2,4) р0,001 (по сравнению с пациентами в возрасте до 60 лет);

АГ на 0,95±0,7 дней (95%ДИ 0,18– 1,7) р=0,015;

сахарным диабетом на 2,8±4,5 дней (95%ДИ –4,5) р=0,002;

ИМ в анамнезе на 3,3±4,8 дней (95%ДИ 1, 1,88 – 4,92 ) р=0,000;

ОНМК в анамнезе на 2,7±5,3 дней (95%ДИ 0,97- 4,4) р=0,002. Продолжительность лечения в ОРИТ коррелирует с такими факторами как: число «компонентов» операции rs=0,138, р=0,000, время ИК rs=0,216, р=0,000 и пережатия аорты rs=0,170, р=0,000;

КШ rs=0,158, р=0,000, ИМ в анамнезе rs=0,146, р=0,000, наличие на коронарографии гемодинамически значимых стенозов р=0,000. Аналогичным образом в диссертации rs=0,158, представлено сравнение продолжительности лечения пациентов в клиническом отделении после перевода из ОРИТ и общая продолжительность лечения. При проведении многофакторного анализа наиболее значимыми факторами оказались: возраст, сахарный диабет, ОНМК и ИМ в анамнезе, показатель EuroSCORE, время ИК и оперативные вмешательства на митральном клапане.

Прогностическая модель оценки продолжительности лечения в ОРИТ выглядит следующим образом p= - 2,82 +0,2 время ИК+0,06 возраст+ 2,44 1(при наличии ИМ в анамнезе)+0,09 показатель EuroSCORE +1,92 1(при наличии ОНМК в анамнезе) +1,86 1(при наличии у пациента сахарного диабета)-0,68 1 (при выполнении операции на митральном клапане). Однако коэффициент детерминации регрессионной модели прогноза продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии составляет 9%, что свидетельствует о необходимости дальнейшего накопления информации.

Одним из важных этапов работы была оценка взаимосвязи летальности и продолжительности лечения с технологической сложностью операции на основе метода Дельфи (методика подробно описана в диссертации). Участники оценки (13 сердечно-сосудистых хирургов, специализирующихся на выполнении операций по коррекции клапанных пороков;

4 из НЦССХ им А.Н. Бакулева и 9 из разных клиник РФ) не знали результатов лечения по каждому типу операций. Выявлена умеренная степень согласованности мнения специалистов в оценке сложности операций (коэффициент конкордантности Кенделла 0,29 р0,001);

консенсус (от 69 до 85%) достигнут для 48,5% рассматриваемых операций. Значения средних баллов оценки сложности операции специалистами НЦССХ им.А.Н.Бакулева (2,02±0,54) были достоверно ниже (р0,001) по сравнению со средним баллом специалистов других учреждений (2,28±0,43). Продолжительность пребывания в ОРИТ пациентов, разделенных на группы в зависимости от бальной экспертной оценки достоверно различалась (р=0,007) (см.таблицу В таблице 9). представлена фактическая и прогнозируемая летальность на основании бальной экспертной оценкой в подгруппах.

Таблица 9- Взаимосвязь между продолжительностью пребывания в ОРИТ и бальной экспертной оценкой.

95% ДИ Экспертная Количество Пребывание в оценка, баллы пациентов,абс. ОРИТ, дни,M± SD Ниж.граница Верх.граница Меньше 1,5 1,6 ±1, 45 1,1 1,5 – 2,0 464 2,8± 5,2 2,3 3, 2,1 – 2,5 341 3,1± 5,3 2,6 3, 2,6 - 3,0 123 4,5± 8,7 2,9 6, Всего 3,1 ± 5, 973 2,7 3, Таблица 10- Взаимосвязь между показателем летальности и бальной экспертной оценкой.

Экспертная оценка, баллы Ожидаемая летальность Фактическая летальность Р* Меньше 1,5 1,73% 2,2% 1,5 – 2,0 3,3% 3,0% 0, 2,1 – 2,5 6,17% 6,7% 2,6 – 3,0 11,3% 10,6% * тест согласия Хосмера-Лемешова В таблице 11 представлена фактическая и прогнозируемая летальность на основании показателя EuroSCORE в подгруппах.

Таблица 11- Взаимосвязь между показателем летальности и показателем EuroSCORE.

Показатель EuroSCORE Ожидаемая летальность Фактическая летальность Р* Меньше 2 3,69% 1,3% 2 -3,9 4,75% 6,1% 0, 4-5,9 6,09% 5,9% Больше 6 7,78% 6,1% * тест согласия Хосмера-Лемешова В главе 5 результаты собственного исследования сопоставлены с результатами международных исследований, разработаны предложения по развитию информационного обеспечения организации госпитального кардиохирургического этапа медицинской помощи и графическая модель анализа риска летальных исходов и продолжительности лечения (рис.5).

Клинические факторы Периоперационные факторы Анамнестические особенности Вид операции пациента:

- наличие предшествующих операций на Вид кардиоплегии открытом сердце;

-возраст;

Время искусственного кровообращения -пол;

-сахарный диабет;

Время пережатия аорты -ХОБЛ;

-ХПН;

-легочная гипертензия;

Периоперационные осложнения* -хроническая инфекция;

-ожирение;

Этапные операционные. вмешательства -АГ;

-Инфекционный эндокардит и др.

Ургентность оперативного вмешательств Длительность ИВЛ Рис.5 Графическая модель комплексной оценки факторов влияющих на летальность и продолжительность лечения.

*- гнойные осложнения раны, нарушения ритма, нарушения мозгового кровообращения,сепсис и др.

Организационные факторы Другие Годовой объем выполнения операции на клапанах сердца в клинике Регламентированная своевременность отбора Социальные пациентов на оперативное лечение Преемственность этапов оказания медицинской службы Квалификация медицинского персонала Психологические Ресурсное обеспечение клиники Рис.5 Графическая модель комплексной оценки факторов влияющих на летальность и продолжительность лечения. (продолжение).

Выводы 1. Среди пациентов, которым выполнена коррекция клапанного порока в НЦССХ им.А.Н.Бакулева, регистрируется высокая частота сочетанной кардиальной патологии 37,35%. Клинические особенности оперированных пациентов зависят от пола и возраста;

среди пациентов из Казахстана достоверно чаще регистрируется ревматическое поражение клапанов.

2. Поражение только одного клапана зарегистрировано у 52,7% (мужчин – 61,7%, женщин – 46,2%;

у пациентов до 60 лет 53,4%;

старше 60 лет - 51%). Один вид порока зарегистрирован у 40,3% пациентов (мужчин – 46,5%, женщин – 32%;

пациентов до 60 лет старше 60 лет 35,5%). Структура поражения клапанного 42,1%, аппарата статистически достоверно различается в группе мужчин и женщин, в группах пациентов старше и моложе 60 лет.

3. Для структуры оперативных вмешательств в НЦССХ им.А.Н.Бакулева типичная многокомпонентность: зарегистрировано 113 видов оперативных вмешательств. Только 35% пациентам выполнено вмешательства на 1 клапане. В качестве «дополнительного компонента операции» 16,52% пациентам было выполнено КШ, 6,57% пациентам вмешательства на восходящей аорте, 5,57% пациентам РЧА, 2,56% пациентам коррекция ВПС, 1,37% пациентам имплантация ЭКС, 0,73 % пациентам операция «Лабиринт».

4. Наиболее значимыми факторами летального исхода при выполнении многофакторного анализа были возраст старше 60 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, длительность искусственного кровообращения.

5. Наиболее значимыми факторами, влияющими на продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при проведении многофакторного анализа были: возраст, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, показатель EuroSCORE, продолжительность искусственного кровообращения и вмешательства на митральном клапане.

6. Предложенная и апробированная методика экспертной оценки технологической сложности может использоваться для прогнозирования летального исхода и продолжительности лечения.

7. Значительные различия клинических особенностей пациентов из разных стран и медицинских учреждений, особенности организации медицинской помощи оказывают существенное влияние на точность прогностических моделей, что требует их тестирования на основе адекватного информационного обеспечения.

Практические рекомендации.

1. Медицинским учреждениям, выполняющим операции на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами) рекомендуется при создании персонифицированных баз данных использовать разработанную и апробированную в работе методику буквенно-цифрового кодирования нозологической патологии и видов операций.

2. Министерству здравоохранения и социального развития РФ и Министерству здравоохранения Казахстана рекомендуется использовать разработанную и апробированную в работе методику буквенно-цифрового кодирования нозологической патологии и видов операций при создании клинико-статистических групп и последующего планирования бюджета медицинских учреждений.

3. Министерству здравоохранения и социального развития РФ рекомендуется при разработке стандартов медицинской помощи и распределении финансирования учитывать, что в головном по профилю федеральном медицинском учреждении сочетанная патология, требующая выполнения одновременной коррекции патологии, следовательно, больших финансовых затрат, чем монопатология, регистрируется у 37,35% пациентов;

а выполнение многокомпонентных операций (обусловленных сочетанной патологией и осложнениями) у 67% пациентов.

4. Медицинским учреждениям, выполняющим операции на клапанах сердца (в сочетании или без с другими вмешательствами), Департаментам здравоохранения субъектов РФ, Министерству здравоохранения и социального развития РФ рекомендуется использовать апробированный в работе метод Дельфи для экспертной оценки сложности операций и решения сложных неформализуемых задач по смежным проблемам сердечно-сосудистой хирургии и организации здравоохранения (аккредитация медицинских учреждений, формирование госзаказа и планирование бюджета медицинских организаций, выполняющих хирургические операции на сердце и сосудах).

5. При планировании вида операции руководителям клинических отделений и лечащим врачам учитывать выявленную тесную взаимосвязь между временем искусственного кровообращения и летальностью, числом «компонентов» операции и летальностью, а также временем ИК и продолжительностью послеоперационного лечения.

6. МЗиСР РФ и МЗ РК рекомендуется при определении объема ВМП пациентам направляемых на кардиохирургические вмешательства учитывать морбидный статус (сопутствующие заболевания, перенесенные кардиохирургические вмешательства) пациента и технологическую сложность предстоящего хирургического вмешательства.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бокерия, Л.А. Организационно- экономические аспекты кардиохирургической помощи пациентам с приобретенными пороками сердца (обзор литературы). / Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, Е.С.Мырзакулов // Медицина в Кузбассе.-2010.-№2.-С.6-11.

2. Бокерия, Л.А. Гендерные особенности клинических показателей у оперированных на клапанах сердца взрослых пациентов / Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, И.И.Скопин, В.А. Мироненко, Е.С.Мырзакулов, Б.Т.Какабаев // Бюл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-2010.- Т.11.№2. С.61- 3. Мырзакулов, Е.С. Сравнительная характеристика госпитальной летальности и выживаемости после операций по поводу клапанной патологии(обзор литературы) /Е.С.Мырзакулов// Информационный сборник, НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН -2010.-№2.-С.8-18.

4. Мырзакулов, Е.С.Оценочная система операционного риска EuroSCORE в кардиохирургии: вчера, сегодня (обзор литературы)/ Е.С.Мырзакулов, Ю.С.Дмитриева // Вестник Казахской национальной медицинской академии-2010.-№3-С.46-53.

5. Мырзакулов, Е.С. Митральные пороки: клинические особенности у мужчин и женщин оперированных по поводу клапанной патологии/ Е.С.Мырзакулов// Российский национальный конгресс кардиологов 2010.-Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2010;

№9(6), -С.230.

Приложение 1.

6. Самородская, И.В. Гендерная вариабельность клинических симптомов у взрослых пациентов, оперированных по поводу клапанной патологии/ И.В.Самородская, Е.С.Мырзакулов // Российский национальный конгресс кардиологов-2010.-Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2010;

№9(6), -С.298-299. Приложение 1.

Список сокращений артериальная гипертензия АГ – автоматизированная история болезни АИБ – высокотехнологичная медицинская помощь ВМП – врожденные пороки сердца ВПС – градиент давления на аортальном клапане Град. на АК – давление в легочной артерии Давл. ЛА – доверительный интервал ДИ – искусственное кровообращение ИК – инфаркт миокарда ИМ – коронарография, ангиография КГ/АКГ – конечно-диастолический размер левого желудочка КДР ЛЖ – коронарное шунтирование КШ – мерцательная аритмия МА – Министерство Здравоохранения Республики Казахстан МЗ РК острое нарушение мозгового кровообращения ОНМК – отделение реанимации и интенсивной терапии ОРИТ приобретенные пороки сердца ППС – отношение шансов ОШ – радиочастотная аблация РЧА – сахарный диабет СД – сердечная недостаточность СН – трепетание предсердий ТП – фракция выброса левого желудочка ФВ ЛЖ – функциональный класс ФК – хронические обструктивные заболевания легких ХОБЛ Хроническая почечная недостаточность ХПН электрокардиостимулятор ЭКС – – European System for Cardiac Operative Risk Evaluation EuroSCORE коэффициент Спирмана – rs

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.