авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Сопутствующая патология у взрослых, госпитализированны х для коррекции врожденны х пороков сердца.

На правах рукописи

Нуркеев Бахытжан Абидуллаевич

Сопутствующая патология у взрослых, госпитализированны х для

коррекции врожденны х пороков сердца.

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2011

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук.

Научны е руководители:

доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Лео Антонович доктор медицинских наук Самородская Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сигаев Игорь Юрьевич Руководитель отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Первого Московского государственного Медицинского университета им. И. М. Сеченова

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 25 февраля 2011 г. в 14-00 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц зал №2).

С диссертцей можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан 24 января 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна Общая харак теристика работы Введение Актуальность исследования Во всем мире в связи с улучшением послеоперационной выживаемости и более качественной реабилитацией растет число взрослых пациентов с ВПС (Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Maruszewski B, Marelli A.J). В США проживает около 856000 взрослых с ВПС;

в Канаде - 96000 (Marelli AJ), в Европе по данным исследования «Euro Heart Survey on Adult Congenital Heart Disease», - 1,2-2,7 млн. взрослых с ВПС;

в России, по данным МЗиСР, - 83210 (2009г). Наличие ВПС и его коррекция – не единственная проблема пациентов с ВПС. Кроме нарушений гемодинамики и ритма, у них, так же как у всех людей с возрастом, возрастает риск развития других заболеваний, и они нуждаются в помощи смежных специалистов и социальной помощи. В США за период с 1998 г по 2005 г общее число госпитализаций взрослых с ВПС возросло на 101%, затраты на лечение увеличились с 691 млн $ США в 1998 г до 3,16 млрд $ в 2005 г (Opotowsky AR).

НЦССХ им А.Н. Бакулева обладает огромным опытом хирургического лечения взрослых пациентов с ВПС, и многие клинические вопросы изучены в диссертационных исследованиях (Амиркулов Б.Д. 2004;

Абдулкасумова С.А. 2010;

Чихладзе С.Г. 2004;

Мальцев С.Г. Шашин Ю.Н. Новиченко В.И.

2005;

2005;

2005;

Константинов О.В. 2005;

Хириев Т.Х. 2005;

Сеидов Н.З. 2006;

Шмальц А.А. 2008;

Григорьян А.М. 2008;

Малиновский Ю.В. 2008;

Фатулаев З.Ф. 2009;

Черногривов А.Е. 2010).

Однако, исследований, посвященных оценке сочетанной патологии, ее влиянию на исход и продолжительность госпитального лечения, не проводилось, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Изучить частоту сочетанной патологии и факторов риска ИБС среди взрослых с ВПС, госпитализированных в кардиохирургический стационар, влияние на летальность, послеоперационные осложнения и продолжительность лечения;

разработать организационный алгоритм ведения пациентов с учетом сопутствующей патологии и осложнений.

Задачи:

Изучить распространенность сопутствующих приобретенных и 1.

врожденных заболеваний среди взрослых с ВПС на этапе госпитального лечения и потребность в дополнительных диагностических и лечебных мероприятиях.

Изучить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых 2.

осложнений, обусловленных образом жизни (курение и избыточный вес) среди взрослых с ВПС.

Провести комплексный анализ влияния сопутствующей патологии и 3.

дооперационных осложнений ВПС на длительность послеоперационного лечения и летальность.

Изучить социальную активность взрослых с ВПС, госпитализированных 4.

в кардиохирургический стационар.

Научно обосновать организационный алгоритм и предложения по 5.

мультидисциплинарной тактике ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.

Научная новизна работы : в репрезентативной выборке взрослых пациентов с ВПС изучены: частота сопутствующей приобретенной и врожденной патологии, распространенность факторов риска сердечно сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни;

дана демографическая, социальная и клиническая характеристика современной популяции взрослых с ВПС, госпитализированных для хирургического лечения ВПС, осложнений ВПС и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;

представлена комбинаторная структура ВПС с учетом сочетаний пороков и их осложнений. Впервые доказано, что сопутствующая патология оказывает влияние на летальность и длительность послеоперационного лечения. Научно обоснован организационный алгоритм и предложения по мультидисциплинарной тактике ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.



Практическая значимость: Проведенный анализ позволил разработать предложения, которые могут быть использованы специалистами в области общественного здоровья и здравоохранения и врачами клинических специальностей на всех этапах оказания медицинской помощи. Материалы работы могут использоваться на курсах повышения квалификации кардиологов, терапевтов, кардиохирургов, организаторов здравоохранения, на базе кафедр послевузовского обучения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения нашли отражение в опубликованных статьях и докладах. Материалы работы могут найти применение при разработке нормативных документов и стратегии развития в области оказания медицинской помощи пациентам с ВПС, а также в преподавательской деятельности в вузах и средних специальных учебных заведениях.

Основные результаты (научные выводы и рекомендации) исследования могут быть использованы в практической деятельности медицинских организаций.

Положения, вы носимы е на защиту.

Среди взрослых с ВПС, госпитализированных для лечения в 1.

кардиохирургический стационар, регистрируется высокая частота сопутствующей приобретенной и врожденной патологии, что необходимо учитывать в выборе тактики лечения и планировании ресурсного обеспечения.

Высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых 2.

осложнений, обусловленных образом жизни (курение и избыточный вес) и социальные проблемы среди взрослых с ВПС требуют развития комплексной медико-социальной и психологической помощи.

Сочетанная патология при ВПС оказывает влияние на летальность, 3.

послеоперационные осложнении и продолжительность лечения.

Научное обоснование организационного алгоритма 4.

мультидисциплинарной тактики ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.

Апробация работы : основные положения и результаты были представлены на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва (2010г);

на совместной научной конференции научно-организационного отдела, отделения врожденных пороков сердца детей старшего возраста, отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца и лаборатории автоматизированной истории болезни 13 октября 2010 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе четыре статьи (три - в журналах, рекомендованных ВАК).

Объем и структура диссертации: работа изложена на 171 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы из 129 источников (отечественных - 52, зарубежных - 77). Диссертация иллюстрирована рисунками и 172 таблицами.

Содержание работы: во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена практическая значимость, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы о результатах хирургического лечения, частоте и особенностях сочетанной патологии при ВПС, распространенности факторов риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни, по данным зарубежных исследований, организации медико-социальной помощи взрослым с ВПС в России и странах мира.

В главе 2 изложена программа и методика выполнения настоящего исследования. Работа выполнена в соответствии с поставленными задачами в течение 2008-2010гг. Базой для проведения исследования был НЦССХ им. А.Н. Бакулева. В соответствии с целью и задачами исследования работа проводилась в несколько этапов. Алгоритм отбора пациентов представлен на рис.1.





Число случаев госпитализации в НЦССХ им А.Н. Бакулева за период с 1 января 2009 по 1 января 2010 год составил Число случаев госпитализации пациентов в Исключены пациенты моложе возрасте 18 лет и старше Исключены пациенты, у которых нет Число случаев госпитализации с ВПС ВПС Повторно госпитализированы в течение год 29 пациентов Количество пациентов по поводу ВПС Мужчины Женщины 297 Не оперированы Оперированы Оперированы без ИК Оперированы с ИК 365 пациентов пациента Рис. 1 Алгоритм отбора пациентов для ретроспективного исследования.

На первом этапе исследования проведен обзор литературы.

На втором этапе составлена база данных по взрослым пациентам с ВПС, госпитализированным для лечения в НЦССХ им А.Н. Бакулева третьем этапе изучены за 2009г (всего 605 пациентов). На распространенность сопутствующих приобретенных и врожденных заболеваний среди взрослых с ВПС на этапе госпитального лечения;

социальная активность;

потребность в дополнительных диагностических и лечебных мероприятиях, обусловленных наличием сопутствующей некардиальной патологией;

изучена распространенность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни (курение и избыточный вес) среди взрослых с ВПС. На четвертом этапе отдельно выполнен анализ для групп пациентов, оперированных по поводу таких пороков как ОАП, ДМПП, ДМЖП, ТФ, АЭ, ЧАДЛВ, стеноз ЛА, ВМН, На пятом этапе коарктация аорты, створчатый АК.

2-х проведен комплексный анализ влияния сопутствующей приобретенной и врожденной патологии, а также таких дооперационных осложнений ВПС как относительная недостаточность клапанов, легочная гипертензия, фибрилляция предсердий, инфекционный эндокардит на длительность послеоперационного лечения и летальность. На шестом этапе результаты собственного исследования сопоставлены с данными литературы и сформированы предложения по совершенствованию организации медицинской помощи взрослым пациентам с ВПС.

Программа исследования представлена на рис. 2.

П р о г р а м м а и с с л е д о в а ни я Организационный Сбор информации и Анализ полученных Научно Методы статистического методическое результатов методы исследования этап анализа обоснование организационного алгоритма мультидисциплинарн ой тактики ведения Определение цели и Источники информации: Методы описательной Сравнение взрослых с ВПС с клинических и задач исследования;

база данных «АИБ» статистики. учетом сопутствующих НЦССХ им.А.Н. сопутствующей Формирование Вычисление патологий, патологии и Бакулева рабочей гипотезы;

доверительных характеристик в Определение: индивидуальные интервалов;

отношения осложнений.

выборках пациентов;

объекта и предмета регистрационные карты шансов.

оценка шансов;

исследования;

на пациентов Проверка нулевых анализ проблем Объемы информации:

единицы гипотез с помощью организации 605 взрослых пациентов наблюдения;

критериев Стьюдента, медицинской помощи с ВПС Выбор и описание Манна-Уитни;

2, ;

Методы исследования:

методов дисперсионного Клинические исследования;

анализа ANOVA Эпидемиологический Сроки исследования Внедрение в Социологический практику Статистические Частотный и комбинаторный анализ Логический анализ Рис. 2. Характеристика программы исследования Результаты собственного исследования.

Всего в исследование включено 308 мужчин и 297 женщин;

средний возраст обследованных составил 38,7±13,8 (женщин – 39,1±13,8;

мужчин 38,7±13,9;

р=0,7). 536 (88,60%) пациентам во время текущей госпитализации выполнена хирургическая коррекция ВПС или осложнений ВПС и 73 (12,07%) пациента не оперированы. В анамнезе были оперированы по поводу ВПС 108 пациентов (15,9% выполнены операции с ИК и эндоваскулярные вмешательства);

среди мужчин оперированы 2% в анамнезе 18,5%;

среди женщин - 17,2% (2=0,18, р=0,6). В таблице представлено число взрослых с ВПС, по категориям социальной активности (работающие, учащиеся, другое - на пенсии, на инвалидности, на содержании у родственников).

Таблица 1. Число больны х с ВПС по категориям социальной активности.

Всего (605) Женщины (297) Мужчины (308) Показатель абс абс абс % % % Работают 202 33,4% 103 34,7% 99 32,1% Учатся 52 8,6% 26 8,8% 26 8,4% Инвалиды, 351 58,0% 168 56,6% 183 59,4% пенсионеры и пр.

Доля пациентов моложе 25 лет в выборке составила 20%, среди них 32% учащихся и 32,8% работающих;

из остальных 46 пациентов, которые в указанном возрасте не работают и не учатся, имеют группу инвалидности, остальные на содержании у родственников. Как видно из следующей таблицы, большинство госпитализированных, несмотря на наличие порока сердца, не имели группу инвалидности.

Таблица 2. Абсолютны е числа и доля лиц, не имеющих и имеющих группу инвалидности до поступления на лечение в НЦССХ им А.Н. Бакулева.

Всего (605) Женщины (297) Мужчины (308) Показатель абс абс абс % % % Инвалидности нет 558 92,2% 271 91,2% 287 93,2% Инвалидность 1 группы 9 1,5% 6 2,0% 3 1,0% Инвалидность 2 группы 20 3,3% 12 4,0% 8 2,6% Инвалидность 3 группы 18 3,0% 8 2,7% 10 3,2% Несмотря на наличие ВПС 31,7% пациентов курят, мужчины (36,7%) чаще, чем женщины (26,6%) (2=7,104, р=0,008). Доля курящих в разных возрастных группах статистически достоверно не различалась (2=6,5, р=0,2). Индекс массы тела (ИМТ) у взрослых с ВПС составил (мин 16,2;

макс 37,6);

среди женщин среди 23,9±3,9 23,7±3,9, мужчин 24,1±3,9. Доля пациентов с ИМТ менее 25 составила 65%;

с ИМТ и с ИМТ более Доля 25-30 – 29,9% 30 – 5,1%.

мужчин с нормальным показателем ИМТ составила доля 62,2%, женщин - 68%, но различия статистически не значимы.

Всего в выборке зарегистрировано 48 вариаций ВПС. Наиболее часто регистрировался ДМПП (в качестве «простого» ВПС без сочетаний с другими пороками – 28,8%;

в сочетании с другими пороками – 34%);

двустворчатый АК (без сочетаний с другими пороками – 27,9%;

в сочетании с другими пороками – 30,6%);

ОАП (без сочетаний с другими пороками – 5,8%;

в сочетании с другими пороками – 7,1%);

ЧАДЛВ – 4,6%.

С учетом относительной недостаточности клапанов - 80 вариаций.

Необходимость учета относительной клапанной недостаточности обусловлена тем, что 21,3% пациентам были выполнены операции по коррекции клапанной недостаточности;

из них пациентам 9,2% потребовалась имплантация протезов клапана. Выполнение этих операций сопряжено с дополнительными затратами и необходимостью планирования ресурсного обеспечения медицинскими учреждениями и плательщиками медицинской помощи. Наиболее часто регистрируются такие сочетания, как ДМПП+относительная недостаточность ТК (47 7,77%), 2-х аортальный клапан + относительная митральная недостаточность аортальный клапан + относительная трикуспидальная (29 - 4,79%), 2-х недостаточность + относительная митральная недостаточность (25 - 4,13%).

Учитывая вариабельность сочетаний, в дальнейшем в работе анализ проводился а) в целом для выборки пациентов, б) для вышеуказанных ВПС. Клинические проявления сердечной недостаточности зарегистрированы у 50,6% пациентов. Степень сердечной недостаточности в группах мужчин (57,8%) и женщин статически достоверно (43,2%) различалась (2= 18;

р=0,001). Нарушения ритма зарегистрированы у (30,4%) пациентов, из них фибрилляция предсердий зарегистрирована у (6,6%);

среди женщин - 5,4%, среди мужчин - 7,8% (р=0,2).

Всего сопутствующая приобретенная патология зарегистрирована у 58,3% пациентов;

одно заболевание у 39,2% пациентов, у остальных и более. Статистически значимые различия между группой мужчин и женщин выявлены только в частоте регистрации язвенной болезни и ИМ в анамнезе (таблица №3).

Таблица 3. Частота сопутствующих заболеваний.

Всего (605) Женщины (297) Мужчины (308) Показатель Р абс абс абс % % % АГ 108 17,9% 45 15,2% 63 20,5% 0, ХОБЛ 35 5,8% 19 6,4 % 16 5,2% 0, Язвенная болезнь 38 6,3% 11 3,7% 27 8,8% 0, желудка ХПН 16 2,6% 5 1,7% 11 3,6% 0, Сахарный диабет 13 2,1% 7 2,4% 6 1,9% 0, Инфекционный 25 4,1% 6 2,0% 19 6,2% 0, эндокардит ИМ в анамнезе 9 1,5% 1 0,3% 8 2,6% 0, ОНМК в анамнезе 12 2,0% 9 3,0% 3 1,0% 0, Другие заболевание 261 43,1% 131 44,1% 130 42,2% 0, В группу других заболеваний вошли хронический гастрит, анемия, аутоиммунный тиреоидит, диффузно-узловой зоб, остеохондроз позвоночника, диссомнический синдром, пиелонефрит, холецистит, гепатит, цирроз печени, варикозное расширение вен нижних конечностей, гепатит, миома матки, мастопатия, простатит и аденома предстательной железы, мочекаменная и желчнокаменная болезнь, панкреатит;

полипы мочевого пузыря, желудка;

эпилепсия, подагра, нейродермит, шизофрения, грыжи (пупочная, диафрагмальная, пищевода), рак гортани, хроническая цитомегаловирусная инфекция, сифилис, катаракта, гайморит. В следующей таблице представлена частота сопутствующей врожденной патологии.

Таблица 4. Сопутствующие ВПС врожденны е аномалии и пороки развития.

Всего (605) Женщины (297) Мужчины(308) Показатель абс абс абс % % % Костно-суставная система 7 1,2% 4 1,3% 3 1,0% ЦНС (кроме ДЦП и синдром 8 1,3% 2 7% 6 1,9% Дауна) Синдром Дауна 3 0,5% 3 1,0% 0 0,0% ДЦП 2 0,3% 1 0,3% 1 0,3% Другие 7 1,2% 3 1,0% 4 1,3% В группу другие болезни вошли пациенты, у которых диагностирована – болезнь Жильбера (2), киста (2) и гемангиома (1) печени, киста почки Различия в частоте встречаемости (3).

отдаленных врожденных аномалий между группами мужчин и женщин статистически не значимы (х2=2,1;

р=0,5).

В процессе решения вопроса о тактике ведения 46% (278) пациентов необходимо было выполнить диагностические исследования по поводу сопутсвующих заболеваний;

потребовалось 1 диагностическое 35% исследование, 7,1% пациентов – два;

2,8% - три исследования и 1,1% четыре исследования. Частота диагностических исследований, обусловленных наличием сопутствующей патологии представлена в таблице 5.

Таблица 5. Диагностические исследования, обусловленны е сопутствующей ВПС патологией.

Всего (605) Женщины (297) Мужчины (308) Показатель абс абс абс % % % МРТ 9 1,5% 6 2,0% 3 1,0% КТ 31 5,1% 12 4,0% 19 6,2% УЗИ 86 14,2% 38 12,8% 48 15,6% Гастроскопия 247 40,8% 106 35,7% 141 45,8% Кроме того, 12,7% (77) пациентов потребовались дополнительные диагностические исследования, обусловленные наличием нарушений ритма, как осложнением, либо одним из проявлений ВПС. 3,6% пациентов необходимо было выполнить ЭФИ (женщинам - 4%, мужчинам – и Холтеровское мониторирование (женщинам 10,8% 3,2%) 10,7% и мужчинам - 10,7%). 1,7% пациентов было выполнено и ЭФИ, и Холтеровское мониторирование. Наибольшая потребность в Холтеровском мониторировании зарегистрирована среди пациентов с такими пороками, как аномалия Эбштейна 20 на 100 пациентов, коарктация аорты Тетрада Фалло - 12,5, ЧАДЛВ – 12,6. Наибольшая 13,6;

потребность в ЭФИ зарегистрирована при ДМЖП – 5,6 на 100 пациентов.

79,5% (мужчин 77,9%, женщин 81,1%) во время госпитализации не получали медикаментозной терапии, связанной с наличием не сердечно-сосудистой патологией. В среднем (дополнительно к медикаментозной терапии, связанной с ВПС, его осложнениями и другой сердечно-сосудистой патологией) пациентов принимали 20,5% лекарственных препаратов. Несмотря на некоторое различие 1,4±2, в количестве принимающих препаратов, между группами мужчины и женщины статистически значимых различий не выявлено (таблица №6).

Таблица 6. Число медикаментов, назначенны х по поводу сопутствующих заболеваний.

Число медикаментов Всего (605) Женщины (297) Мужчины (308) назначенных по поводу абс абс абс % % % сопутствующих заболеваний 1 23 3,8% 12 4,0% 11 3,6% 2 54 8,9% 26 8,8% 28 9,1% 3 25 4,1% 11 3,7% 14 4,5% 4 12 2,0% 4 1,3% 8 2,6% 5 8 1,3% 2 7% 6 1, 7 1 2% 0 0% 1 0,3% 10 1 2% 1 0,3% 0 0,% Таким же образом в диссертации представлены данные на 10 основных видов ВПС у взрослых (ОАП, ДМПП, ДМЖП, ТФ, АЭ, ЧАДЛВ, стеноз ЛА, ВМН, коарктация аорты, 2-х створчатый АК).

В главе 4 представлены результаты анализа влияния сопутствующей патологии на летальность и частоту послеоперационных осложнений среди взрослых пациентов с ВПС, оперированных по поводу ВПС, осложнений ВПС или сопутствующей кардиальной патологии в НЦССХ им А.Н. Бакулева. Было выявлено, что риск кровотечения из послеоперационной раны был достоверно выше у пациентов с ХОБЛ 8,7% и 1,5% без ХОБЛ (ОШ = 6,8;

95%ДИ 1,3 - 37,4), ХПН (ОШ = 23,1;

95%ДИ 3,9 - 135), и ОНМК в анамнезе - 14,3% и 1,7% - без ОНМК (ОШ =,6;

95%ДИ 1,0 - 88). Риск инфекционного эндокардита после операции был достоверно выше у пациентов с ХПН - 10% и 0,6% - без ХПН (ОШ = 26;

95%ДИ 2,1 - 311). Риск полиорганной недостаточности был достоверно выше у пациентов с ХПН - 30% и 1,4% - без ХПН (ОШ = 38;

95%ДИ 7,9 191), ХОБЛ (ОШ = 10,6;

95%ДИ 2,4 - 47) и ОНМК в анамнезе - 28,6% и 1,7% - без ОНМК в анамнезе (ОШ = 19,5;

95%ДИ 3,5 - 109). Вероятность необходимости проведения гемодиализа после операции достоверно выше у пациентов с почечной недостаточностью до операции 20% и 0,8% - без ХПН до операции (ОШ = 38;

95%ДИ 5,7 - 259) и ОНМК в анамнезе (ОШ = 21;

95%ДИ 3,7 - 123).

В целом госпитальная летальность среди оперированных составила 1,9%;

среди пациентов с наличием одного или более перечисленных в таблице сопутствующих заболеваний - 2,9%, среди пациентов без сопутствующей патологии - 0,4% (ОШ = 6,7;

95%ДИ 0,8 - 53;

р=0,05).

Статистически достоверно более высокая летальность зарегистрирована с ОНМК в анамнезе и ИЭ. Риск осложненного исхода по комбинированному показателю (смерть и/или развитие послеоперационных осложнений – ХПН с необходимостью гемодиализа, ИЭ, кровотечение, пневмония, полиорганная недостаточность) достоверно и значительно выше у пациентов с наличием сопутствующей патологии, чем без нее (ОШ=6,4;

95% ДИ 1,5- 28).

Отдельно проведен анализ влияния сопутствующих заболеваний при выполнении операций с ИК. Всего в исследование включено 365 пациента (54% мужчин и 46% женщин), которым выполнены операции по коррекции ВПС;

вмешательства, связанные с осложнениями или сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Средний возраст обследованных составил 39,8±13,6. Среднее время ИК составило 123,2±64,8. Достоверно выше был риск развития кровотечения, полиорганной недостаточности при наличии ХПН до операции (ОШ = 17,15 95%ДИ 2,9 -134 и ОШ = 30;

95%ДИ 5,9 - 150 соответственно), риск проведения гемодиализа был также достоверно выше при ХОБЛ (ОШ = 6,4;

95%ДИ 1,7 - 35) и почечной недостаточности до операции (ОШ = 30;

95% ДИ 4,3 - 200), полиорганная недостаточность достоверно выше при ОНМК в анамнезе (ОШ = 23,4;

95%ДИ 3,5 - 145) и ХОБЛ (ОШ = 10;

95%ДИ 2,2 - 45), Потенциальный риск осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями выше в следующих случаях: риск кровотечения из послеоперационной раны выше у пациентов с ОНМК в анамнезе (ОШ = 9,7;

95%ДИ 0,7 - 94);

язвенная болезнь желудка (ОШ = 2,2;

95%ДИ 0,3-19), относительной недостаточности митрального клапана (ОШ = 1,9;

95%ДИ 0,3-10), ХОБЛ (ОШ = 6,4;

95%ДИ 1,2-35). Риск инфекционного эндокардита после операции выше у пациентов с инфекционным эндокардитом до операции (ОШ = 8,1;

95% ДИ0,7 - 93), ХПН (ОШ = 19;

95%ДИ 1,6 - 236), недостаточности трикуспидального клапана (ОШ = 1,6;

95%ДИ 0,4 - 18), с артериальной гипертензией (ОШ = 2,2;

95%ДИ 0,2 - 25). Риск полиорганной недостаточности выше у пациентов с ХОБЛ (ОШ = 10,6;

95%ДИ 2,4 -4 7) и язвенной болезнью желудка (ОШ = 1,9;

95%ДИ 0,2 - 16), инфекционным эндокардитом до операции (ОШ = 2,2;

95%ДИ 0,3 - 19). ХПН с проведением гемодиализа после операции достоверно выше у пациентов и ОНМК в анамнезе (ОШ = 14,7;

95%ДИ 1,4 - 152), язвенной болезню желудка (ОШ = 3,3;

95%ДИ 0,4 - 31), инфекционным эндокардитом до операции (ОШ = 4,0;

95%ДИ 0,4 - 37), ХОБЛ(ОШ = 3,8;

95%ДИ 0,4 - 35). Риск пневмонии выше у пациентов с артериальной гипертензией (ОШ = 1,6;

95%ДИ 0,4 - 6,5), ХОБЛ (ОШ = 3,5;

95%ДИ 0,7 - 17), ХПН до операции (ОШ = 3,8;

95%ДИ 0,4 - 33), ОНМК в анамнезе (ОШ = 5,8;

95%ДИ 0,6 - 52), мерцанием предсердий до операции (ОШ = 4,8;

95%ДИ 0,5 - 44). Однако, учитывая редкое число событий в группах, полученные данные требуют дальнейшего накопления информации для подтверждения или опровержения представленных результатов. Например, летальность в группе пациентов с ИЭ составила а без ИЭ - 1,7% (р=0,07) в группе больных с 9,1%, относительной недостаточностью ТК - 2,3%, а без относительной недостаточности - 2,2%. Потенциальный риск летального исхода выше у пациентов с ХПН до операции (ОШ = 5,5;

95%ДИ 0,6 - 50), ХОБЛ (ОШ = 5,3;

95%ДИ 1-28), ОНМК в анамнезе (ОШ = 23;

95%ДИ 4,7-145), инфекционным эндокардитом (ОШ = 5,6;

95%ДИ 1,1-29).

Средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении РИТ составила койко-дня. При наличии сопутствующих одного 1,4±3, или нескольких заболеваний и/или таких осложнений, как относительная недостаточность митрального, трикуспидального клапана, легочная гипертензия выше мм.рт.ст., продолжительность лечения в отделении РИТ составила что выше, чем у 1,4±4,1, пациентов без сопутствующих заболеваний и наличием дооперационных осложнений однако различие не было (0,9±1,9);

статистически достоверными (р=0.1). Пребывание пациентов с наличием сопутствующих одного или нескольких заболеваний и/или осложнений до операции в клиническом отделении после перевода из ОРИТ было достоверно больше (7,5 ±6,1), чем у пациентов без аналогичных изменений р=0,03). Общая продолжительность в среднем на (6,1±4, 2,1±0,9 дня (р= 0.017) была выше у пациентов с наличием сопутствующих одного или нескольких заболеваний и/или осложнений до операции по сравнению с пациентами без аналогичных изменений.

(9,1±8,4) Продолжительность лечения достоверно зависела от длительности ИК. В то же время продолжительность времени ИК была достоверно взаимосвязана с наличием таких осложнений, как относительная недостаточность МК+относительная недостаточность ТК + легочная гипертензия. В следующей таблице представлены продолжительность ИК и время пережатия аорты в зависимости от выполнения операций на МК или ТК.

Таблица 7. Продолжительность ИК в зависимости от вы полнения операций на МК или ТК.

Число Время ИК Вид операции 95% ДИ больных M±SD Только коррекция ВПС 236 115,6±61,2 107,8-123, Дополнительно - операция на МК или ТК, в 94 129,2±70,6 114,7-143, связи с относительной недостаточностью Дополнительно - операция выполнялась и на 35 158,2±59,9 137,6-178, МК и на ТК F=7,3. P0. Таблица 8. Продолжительность времени пережатия аорты в зависимости от вы полнения операций на МК или ТК.

Число Время Вид операции 95% ДИ больных (мин)M±SD Только коррекция ВПС 233 71,6±39,9 66,5-76, Дополнительно - операция на МК или ТК, в 89 76,6±46,5 66,8-86, связи с относительной недостаточностью Дополнительно - операция выполнялась и на 35 106±39,6 92,4-119, МК и на ТК F=10,3. P0. В то же продолжительность лечения после операции всего и в отделении РИТ не различалась (таблица №9).

Таблица 9. Продолжительности лечения в реанимации в зависимости от вы полнения операций на МК или ТК.

Койко-дней Число Вид операции 95% ДИ больных M±SD Только коррекция ВПС 236 2,0±4,5 1,4-2, Дополнительно - операция на МК или ТК, в 94 2,2±5,3 1,1-3, связи с относительной недостаточностью Дополнительно - операция выполнялась и на 35 2,2±2,3 1,4-3, МК и на ТК F=0,1. P0. Кроме того, в главе представлена детальная характеристика выполняемых видов операций, с учетом коррекции сочетаний ВПС и их осложнений, послеоперационных осложнений и продолжительности лечения при каждом из 10 анализируемых видов ВПС.

В главе 5 результаты собственного исследования сопоставлены с результатами отечественных и зарубежных данных;

научно обоснован организационный алгоритм и методика мультидисциплинарной тактики ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.

Выявление факторов риска, жалоб Первичный этап оказания МП или клинических проявлений ССЗ Мультидисциплинарные команды 1 для оказания:

Поликлиника, Стационар медицинской помощи (лечение -Выявление ВПС (диспансеризация) сопутствующей патологии;

-Оценка сопутствующей приобретенной ургентное акушерство;

или врожденной патологии трансплантация) - Проведение диф. диагноза консультативной помощи по психологическим, социальным Принятие решение о дальнейшем этапе вопросам, трудоустройству;

обследования врачом– терапевтом, 2. генетическое (кардиологом) прошедшим специализацию консультирование по ведению ВПС у взрослых.

3. реабилитация 4. создание базы данных, - Проведение диф. диагноза.

подготовка аналитических и - Принятие решения о необходимости Областной статистических материалов;

выполнения хирургического лечения в (консультативный) специализированной клинике планирование ресурсного кардиологический центр, обеспечения областная клиническая больница Оказание специализированной 5. обучение медицинской помощи, связанной с мультидисциплинарных команд сопутствующей патологией для ведения пациентов с сочетанной патологией при оказании кардиохирургической - уточнение тактики ведения пациента помощи и медицинской помощи, - принятие решения о необходимости и связанной с сопутствующей целесообразности кардиохирургического патологией.

вмешательства Специализированная клиника, имеющая - Проведение высокотехнологических лицензию на выполнение а)инструментальных методов операций по коррекции исследования ВПС и сочетанной б)выполнение оперативных вмешательств патологии по коррекции ВПС, осложнений ВПС, сопутсвующей кардиальной патологии Рис. 3. Схема мульт идисциплинарной т акт ики ведения взрослых с ВПС с учет ом сопут ст вующей пат ологии.

Вы воды Сопутствующая патология зарегистрирована почти у 60% взрослых с 1.

ВПС (приобретенная у 58,3%;

врожденная - у 3,4%;

только 1 сопутствующее заболевание выявлено у Статистически значимые различия 38,3%).

между группами мужчин и женщин выявлены в частоте регистрации язвенной болезни и ИМ в анамнезе (у женщин 0,6%, у мужчин 85%, р = 0,003;

0,4 и 2,6% соответственно р=0,004).

Сопутствующая патология требует дополнительного ресурсного 2.

обеспечения: для выбора тактики ведения 46% пациентов необходимо было выполнить диагностические исследования по поводу с опутствующих заболеваний;

35% - 1 диагностическое исследование, остальным 2 и более. 12,7% пациентов потребовались дополнительные диагностические исследования, обусловленные наличием нарушений ритма, как осложнением, либо одним из проявлений ВПС. В среднем (дополнительно к медикаментозной терапии, связанной с наличием ВПС, его осложнениями и другой сердечно-сосудистой патологией) 20,5% пациентов принимали 1,4±2,5 лекарственных препарата.

31,7% госпитализированных с ВПС пациентов курят (мужчины чаще, чем 3.

женщины р=0,008) и почти столько же имеют избыточный вес (ИМТ 25-30 – у 29,9% пациентов и с ИМТ 30 – 5,1%), что обуславливает актуальность дальнейших исследований по оценке распространенности и роли факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни среди данной популяции, и разработки мер, направленных на их коррекцию.

В изучаемой выборке высока доля пациентов, нуждающихся в 4.

социальной помощи (доля работающих 33,4%, учащихся - – 8,6%;

доля пациентов, имеющих группу инвалидности, связанную с наличием ВПС, сопутствующей врожденной и/или приобретенной патологией и осложнениями составила 7,8%).

Госпитальная летальность среди оперированных составила 1,9%;

среди 5.

пациентов с наличием одного или более сопутствующих заболеваний 3,3%, среди пациентов без сопутствующей патологии - 0,4%.

Риск осложненного исхода (смерть и/или развитие послеоперационных 6.

осложнений – ХПН с необходимостью гемодиализа, ИЭ, кровотечение, пневмония, полиорганная недостаточность) достоверно и значительно выше у пациентов с наличием сопутствующей патологии, чем без нее (ОШ=7,1;

95% ДИ 1,6- 30).

Общая продолжительность в среднем на 2,1±0,9 дня (р= 0.017) была выше у 7.

пациентов с наличием сопутствующих одного или нескольких заболеваний и/или осложнений до операции (9,1±8,4) по сравнению с пациентами без аналогичных изменений.

Практические рекомендации.

• Врачам кардиологам и сердечно-сосудистым хирургам необходимо учитывать полученные данные в выборе методов лечения пациентов, о ценке результатов лечения и формировании здорового образа жизни среди взрослых пациентов с ВПС.

• Научным сотрудникам при планировании и интерпретации результатов научных исследований рекомендуется учитывать, что сопутствующие заболевания при ВПС могут быть фактором, влияющим на оцениваемые показатели (летальность, осложнения).

• Департаментам здравоохранения необходимо учитывать полученные данные при создании стандартов и планировании бюджета, в связи с тем, что сочетанная патология требует больших трудовых, материальных и финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи.

• Преподавателям медицинских ВУЗов рекомендуется использовать полученные данные в процессе обучения студентов и на курсах повышения квалификации врачей.

Список научны х работ, опубликованны х по теме диссертации.

1. Бокерия, Л.А. Влияние на летальность и послеоперационные осложнения сопутствующей патологии у взрослых с врожденными пороками сердца.

/Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, М.М. Зеленикин, Б.А.Нуркеев.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2010 –Т.

11. №-5. С- 21-28.

2. Бокерия, Л.А. Сочетанная патология взрослых с врожденным пороками сердца, влияние кардиохирургического лечения на госпитальные результаты.

/Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев// Медицинский вестник Башкортостана.-2010.Т. 5,№4.-С-36-42.

3. Бокерия, Л.А. Сочетанная патология у взрослых с врожденными пороками сердца, госпитализированных в кардиохирургический стационар. /Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев// Детские болезни сердца и сосудо.-2010.№2.-С. 19-26.

4. Нуркеев, Б.А. Сочетанная патология взрослых пациентов с ВПС.

/Б.А.Нуркеев.// Информационный сборник, Сердечно-сосудистая хирургия. 2010.№2.-С.-3-7.

5. Самородская, И.В. Влияние сопутствующей патологии у взрослых, оперированных по поводу ВПС или осложнений ВПС. /И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы шестнадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – 2010. Т.11. - №6.- С.281.

6. Самородская, И.В. Сопутствующие патологии взрослых с ВПС, госпитализированных в кардиохирургический стационар. /И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы шестнадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – 2010. Т.11. - №6.- С.277.

7. Самородская, И.В. Потребность в диагностических исследованиях и медикаментозных препаратах, обусловленных сочетанной с ВПС патологией у взрослых, госпитализированных в кардиохирургический стационар.

/И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Материалы шестнадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – 2010. - Т.11. - №6.- С.281.

СПИСОК СОКРАЩ ЕНИЙ артериальная гипертония АГ аортальный клапан АК аортокоронарное шунтирование АКШ аномалия Эбштейна АЭ врожденная митральная недостаточность ВМН врожденные пороки сердца ВПС доверительный интервал ДИ дефект межжелудочковой перегородки ДМЖП дефект межпредсердной перегородки ДМПП инфаркт миокарда ИМ инфекционный эндокардит ИЭ кардиовертер-дефибриллятор КВД конечный диастолический размер КДР компьютерная томография КТ корригированная транспозиция магистральных артерий КТМА легочная артерия ЛА легочная гипертензия ЛГ митральный клапан МК магнитно-резонансная томография МРТ открытый артериальный проток ОАП острое нарушение мозгового кровообращения ОНМК радиочастотная аблация РЧА сахарный диабет СД стеноз легочной артерии СЛА сердечно-сосудистые заболевания ССЗ трикуспидальный клапан ТК тетрада Фалло ТФ фракция выброса ФВ хроническая обструктивная болезнь легких ХОБЛ хроническая почечная недостаточность ХПН частичный аномальный дренаж легочных вен ЧАДЛВ электрокардиостимулятор ЭКС электрофизиологическое исследование ЭФИ язвенная болезнь желудка ЯБЖ

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.