авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Роль низкомолекулярных метаболитов кишечной микрофлоры в оценке дисбиоза, прогнозе и лечении больных с хирургическими заболеваниями толстой кишки

на правах рукописи

ТОПЧИЙ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

РОЛЬ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ МЕТАБОЛИТОВ КИШЕЧНОЙ

МИКРОФЛОРЫ В ОЦЕНКЕ ДИСБИОЗА, ПРОГНОЗЕ И ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2006

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович доктор медицинских наук, доцент Ардатская Мария Дмитриевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Сергей Саулович Харнас доктор медицинских наук, профессор Евгений Иванович Брехов

Ведущая организация Государственный Научный Центр Колопроктологии Министерства Здравоохранения РФ.

Защита состоится «» 2006 г. в «_» часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.03 при Московской Медицинской Академии им.

И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «» 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.040. доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается тенденция к повышению частоты хирургических заболеваний толстой кишки (ТК), среди которых основное место занимают опухоли, в частности, рак толстой кишки (РТК), травмы толстой кишки (ТТК), спаечная болезнь (СБ) и др. (Е.М. Аксель, М.И.

Давыдов и др., 2001, Г.И.Воробьев, 2001, В.Л. Ривкин и соавт., 2001).

Наиболее эффективным методом диагностики хирургических заболеваний ТК является эндоскопическое исследование с морфологическим исследованием биоптатов. Однако, получение данных этих исследований не всегда возможно вследствие инвазивности используемых методов, сложности, как подготовки больных, так и проведения исследования (Г.Фромм, М.Роберт, 1998). Ранняя диагностика опухолей ТК затруднена из-за отсутствия доступных скрининговых методов. Поэтому, в настоящее время идет активный поиск простых неинвазивных способов раннего выявления групп риска, определяющих показания к проведению эндоскопического исследования.

Несмотря на совершенствование хирургической тактики и техники, появление новых мощных антибиотиков частота возникновения гнойно-септических осложнений после операций на ТК достигает 15-40% (Сидоренко С.В., Яковлев С.В., 2003, Ханевич М.Д. и соавт., 2003). Летальность при возникновении этих осложнений составляет 30-70% (Султанов Г.А,1998, Латыпов Р.З., 1999, Григорьев Е.Г, 1999). Одной из серьёзных причин неэффективности антибиотикопрофилактики и лечения гнойно-септических осложнений является изменение микробиоценоза ТК, вследствие какого-либо патологического процесса, явившегося фоном или следствием основного заболевания. (Кныш В.И., 1997, Зубков М.И., 2003, В.П.

Яковлев, С.В. Яковлев, 2003). Остается неизученным состояние микрофлоры ТК в динамике пред- и послеоперационного периода. Диагностика этих расстройств не проводится из-за длительности, низкой чувствительности методик микробиологических исследований, а также их дороговизны (Шендеров Б.А., 1998, Ардатская М.Д., 2004).

В последнее время широкое распространение получило исследование короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в различных биологических субстратах.

КЖК, продуцируемые микрофлорой ТК, оказывают многофакторное влияние на физиологию клеток кишечника. Доказано их участие в энергообеспечении эпителия, процессах роста и дифференцировки колоноцитов, поставке субстратов липо- и глюконеогенеза, поддержании ионного обмена, осуществлении антибактериального эффекта и блокировке адгезии патогенов, активации местного иммунитета, и др.

В.И., Ардатская М.Д., Исследование КЖК методом (Бабин 1999, 2004).

газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ-анализа) обладает высокой чувствительностью и специфичностью, простотой воспроизведения, возможностью быстрого получения данных, отображает не только состояние микробиоценоза и патологию ТК, но и может использоваться в качестве теста оценки эффективности проводимого лечения и индивидуального подбора терапии (Ардатская М.Д., 2004).

Это открывает возможности ранней диагностики и коррекции выявленных нарушений у больных с хирургическими заболеваниями ТК.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных раком толстой кишки, травмой толстой кишки и спаечной болезнью брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание и профиль КЖК у больных раком толстой кишки, травмами толстой кишки и спаечной болезнью в слизистой оболочке толстой кишки (СОТК) и фекалиях;

оценить их патогенетическое и диагностическое значение.

2. Оценить состояние микробиоценоза ТК в пред – и послеоперационном периоде у больных раком толстой кишки, травмой толстой кишки и спаечной болезнью в слизистой оболочке толстой кишки (СОТК) и фекалиях. Оценить возможность использования КЖК в качестве критерия прогноза развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии ТК.

3. Изучить содержание и профиль КЖК в фекалиях на фоне проведения антибактериальной терапии и установить возможность их использования в качестве критериев оценки эффективности проводимой профилактики гнойно воспалительных осложнений и подбора оптимальных антибактериальных препаратов.



4. Изучить возможности ранней диагностики рака толстой кишки с помощью определения КЖК в фекалиях методом ГЖХ-анализа.

Научная новизна. В работе впервые изучено содержание КЖК у пациентов с хирургическими заболеваниями ТК в СОТК и фекалиях методом ГЖХ-анализа.

Установлены специфические изменения КЖК в СОТК и фекалиях при наличии патологии ТК (РТК, СБ), а также в зависимости от локализации опухоли, глубины прорастания опухолью кишечной стенки и степени дифференцировки опухоли.

Установлены качественные изменения спектра КЖК в фекалях, характеризующие нарушения толстокишечного микробиоценоза у больных раком толстой кишки, травмами толстой кишки и спаечной болезнью в предоперационном периоде.

Доказана возможность использования метаболитов кишечной микрофлоры для прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. На основе определения КЖК показана возможность их использования в качестве тест контроля эффективности проводимой терапии и выбора оптимального антибактериального препарата.

Практическая значимость работы. На основе полученных данных показана возможность использования исследования КЖК в качестве неинвазивного скринингового метода диагностики органической патологии ТК и состояния микробиоценоза у больных с хирургическими заболеваниями ТК. Предложенное исследование дает возможность прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и осуществлять индивидуальный подбор антибактериальных препаратов для их профилактики и контроль эффективности проводимого лечения. Это позволяет снизить их частоту, улучшить ближайшие послеоперационные результаты лечения больных, оперированных на ТК.

Апробация работы проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова, кафедры гастроэнтерологии УНМЦ УДПРФ и 1-го и 2-го хирургических отделений городской клинической больницы скорой помощи № 71 г. Москвы.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова (на базе 1-го и 2-го хирургических отделений городской клинической больницы скорой помощи № 71 г. Москвы) и кафедры гастроэнтерологии УНМЦ УДПРФ.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций студентами, интернами хирургами и клиническими ординаторами на кафедрах хирургии медико профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и кафедры гастроэнтерологии УНМЦ УДПРФ.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 127 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 162 отечественных и зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 21 таблице, иллюстрированы 26 рисунками.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения показателей КЖК в СОТК и фекалиях имеют характерные особенности при различных хирургических заболеваниях ТК и характеризуют состояние толстокишечного микробиоценоза.

2. Изменения качественного состава КЖК в СОТК и фекальных образцах у больных РТК имеют характерные особенности при различной локализации опухоли и коррелируют со степенью инвазии опухолью стенки ТК и степенью ее дифференцировки. Качественные изменения КЖК в СОТК и кале имеют однонаправленные изменения, что позволяет предложить исследования метаболитов в фекалиях в качестве неинвазивного скринингового метода диагностики РТК.

3. Спектр КЖК в кале в предоперационном периоде служит предиктором возникновения гнойно-воспалительных осложнений и позволяет провести индивидуальный подбор оптимального антибактериального препарата для их профилактики и оценить эффективность проводимой терапии.

Диссертационное исследование является фрагментом комплексной плановой научно исследовательской работы кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова на тему: результатов «Улучшение хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста»

(Государственный регистрационный номер: 01.200.110414).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных.

Для решения поставленных задач под наблюдением находились 153 пациентов с хирургическими заболеваниями ТК, находившихся в 1 и 2 хирургических отделениях ГКБ №71 г. Москвы. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Распределение больных по нозологии, возрасту и полу представлено в таблице 1, из которой видно, что все больные были сопоставимы по возрасту и полу.

Таблица 1.Общая характеристика групп больных.

Группы Кол- Мужчины Женщины Средний % во (N) возраст N % N % Рак толстой кишки 101 66,1 38 37,6 63 62,4 67,3±7, Спаечная болезнь 18 11,7 7 38,9 11 61,1 62,1±7, Травма толстой кишки 34 22,2 14 41,2 20 58,8 64,4±2, Группа нормы 30 16 53,3 14 46,7 61,9±5, В структуре хирургических заболеваний ТК преобладал РТК, выявленный у (66,1%) пациентов. У исследуемых больных опухоль чаще локализовалась в левых отделах толстой кишки – 69 (68,3%), в сигмовидной кишке - 44 (43,6%). В правой половине рак выявлен в 32 случаях (31,7%), чаще в восходящем отделе толстой кишки 18 (17,8%). Распределение по стадиям по системе TNM было следующим:

Т2N0M0 - 4 (4,0%), T3N0M0 – 34 (33,7%), T3N1M1– 28 (27,7%), T3N2M0 – 7 (6,9%), T4N0M0 - 10 (9,9%), T4N1M0 – 11 (10,9%), T4N2M0 – 7 (6,9%). При гистологическом исследовании выявлялся железистый рак различной степени дифференцировки: высокодифференцированная аденокарцинома – 52 (51,6%), умереннодифференцированная - 37 (36,6%), низкодифференцированная в 12 (11,8%).

Больные были оперированы в срочном порядке через 3-5 суток от момента поступления в связи с развитием или имеющейся перемежающейся кишечной непроходимостью, а также рецидивом кишечного кровотечения. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и вида операции представлено в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика больных в зависимости от локализации опухоли и вида выполненного оперативного вмешательства.





Вид Локализация опухоли Всего хирургического Слепая Восходящая Нисходящая Сигмовидная Ректосигмои вмешательства дный отдел Правосторонняя 14(13,9%) 18(17,8%) - - - гемиколэктомия (31,7%) Левосторонняя - - 15(14,8%) 4(4%) - гемиколэктомия (18,8%) Резекция сигмы - - - 28(27,7%) - (27,7%) Операция - - - 7(6,9%) - Гартмана (6,9%) Передняя - - - 5(5%) 10(9,9%) резекция прямой (14,9%) кишки Итого… 14(13,9%) 18(17,8%) 15(14,8%) 44(43,6%) 10(9,9%) (100%) Послеоперационные осложнения отмечены у 18 больных 17,8 %. Нагноение послеоперационной раны было у 10 больных (9,9%). Несостоятельность швов анастомоза отмечена у 2 (1,98%) больных. У одного больного осложнение развилось на 5-е сутки и проявилось клиникой перитонита, у второго привела к формированию толстокишечного свища. Во всех случаях несостоятельность отмечена после левосторонней гемиколэктомии. Внутрибрюшные абсцессы наблюдались у 3 (2,97%) больных, у двух межпетельный, у одного - абсцесс Дугласова пространства.

Эвентрация имела место у 2 (1,98%) больных, острая спаечная непроходимость также у одного пациента (0,99%). В исследуемой группе умерло 2 больных (1,98%).

У обоих имело место развитие гнойно-септических осложнений: несостоятельность толстокишечного анастомоза и параколостомическая флегмона. Причина смерти – сепсис, полиорганная недостаточность.

18 (11,7%) больных были госпитализированы с клинической картиной острой спаечной кишечной непроходимости, которая разрешилась в результате проводимых консервативных мероприятий. В анамнезе у этих больных были отмечены различные операции на органах брюшной полости. В дальнейшем пациенты были обследованы и диагноз СБ был подтвержден. Оперативное лечение пациентам этой группы не проводилось.

С травмой толстой кишки было 34 пациента (22,2%). Более половины 22 (64,7%) случаев составила травма левых отделов ТК. В структуре травмы преобладали закрытые повреждения – 21 (62%). Изолированная травма ТК наблюдалась у (32%) больных, в остальных случаях было множественное повреждение органов брюшной полости. В 19 (54%) случаях отмечены сочетанные повреждения органов брюшной полости и черепно-мозговая травма, переломы костей конечностей, ребер, повреждение органов грудной клетки. Все больные оперированы в экстренном порядке в течение 1-4 часов от момента получения травмы. При этом отмечены обширные разрушения (разрывы), множественные ранения и отрывы кишки от брыжейки, что явилось показанием к резекции ТК. Выполнены следующие оперативные вмешательства: правосторонняя гемиколэктомия – 13 (38,2%), левосторонняя гемиколэктомия – 17 (50%) и резекция сигмы - 4 (11,8%). В структуре послеоперационных осложнений 11 (32,4%) случаев отмечены: нагноение раны у (17,6%), несостоятельность швов анастомоза у 2 (5,9%) с развитием перитонита, внутрибрюшной абсцесс в 2 (5,9%) случаях, эвентрация у 1 (2,9%). В этой группе зафиксирована наибольшая летальность 14 случаев (41,2%), причиной которой явилась тяжелая сочетанная травма и тяжелая черепно-мозговая травма.

Одним из критериев отбора больных для исследования микробиоценоза ТК, наряду с другими, являлось отсутствие в анамнезе приема антибактериальных препаратов, эу-пре-пробиотиков в течение, по крайней мере, последних 2-х недель до госпитализации.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач больным проводилось обследование с помощью общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных методов для верификации заболевания, гистологического варианта опухоли и степени ее дифференцировки, стадии болезни.

Всем больным для установления специфичности и чувствительности метода проводилось бактериологическое исследование кала, при котором в 100% случаев исходно выявлен дисбактериоз кишечника 1-3 степени тяжести (по классификации Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанской Ф.Л., 1977), выражавшийся в снижении облигатных микроорганизмов, в частности бифидо- и лактобактерий, и повышении численности факультативных и условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в частности, стафиллококков, стрептококков, Е. соli с измененными свойствами, клостридий и бактероидов.

Исследование КЖК в СОТК и кале было проведено на кафедре гастроэнтерологии УНЦ УДП РФ.

В предоперационном периоде забор фекалий проводили однократно. В послеоперационном периоде первый забор фекалий осуществляли после появления первого стула, следующий – на 6-7 сутки после операции. При отсутствии самостоятельного стула после операции, а также в случае экстренных операций, фекалии получали из прямой кишки при ректальном исследовании. У больных, перенесших резекцию ТК, с наложением колостомы, фекалии брали из противоестественного заднего прохода. Фекалии собирали в стерильные одноразовые пластиковые флаконы с резьбовыми, плотно закрывающимися крышками.

КЖК в СОТК изучали на биоптатах из опухоли и интактной слизистой выше и ниже опухоли, полученных интраоперационно, интактной СОТК у больных с резекциями ТК по поводу травмы и СОТК у больных СБ, полученной при колоноскопии.

При взятии биоптатов СОТК при колоноскопии с целью исключения попадания в биоптаты просветной микрофлоры использовали методику, предложенную М.Ф.

Нестеровой и В.В. Сергейчуком (1988).

Биоптаты собирались и хранились также как фекальные образцы.

Методика определения короткоцепочечных жирных кислот (С2-С6) методом ГЖХ-анализа.

Методика определения КЖК (Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н., 2002) в СОТК и кале, складывается из двух этапов: процесса пробоподготовки и непосредственно газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ). В качестве эталонов в работе были использованы коммерческие уксусная, пропионовая, масляная, изо-масляная, валериановая, изо-валериановая, капроновая, изо капроновая кислоты.

КЖК образуются при ферментации субстрата бактериями определенного рода (Готтшалк Г., 1982, Hove-H., 1999, Ардатская М.Д. и соавт., 2004). Некоторые роды микроорганизмов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Микроорганизмы кишечника, продуцирующие КЖК Основные Дополнительно карбоновые продуцируемые Бактерии кишечника кислоты кислоты Уксусная кислота + молочная Bifidobacterium, Lactobacillus, (Actinomyces), Ruminococcus Пропионовая + уксусная Veillonella, Propionibacterium, Arachnia, Anaerovibrio кислота (polar flagella), Bacteroides, Масляная кислота + уксусная Acidaminococcus, Bacteroides, Cloctridium, Eubacterium, Lachnospira, Butyrivibrio(polar flagella), без изомасляной Gemmiger, Coprococcus, Fusobacterium Молочная кислота Streptococcus, Leptotrichia buccalis, Peptococcus Масляная, изомасляная, валериановая, Megasphaera, Clostridium изовалериновая, капроновая, изокапроновая кислоты Анализ образца методом ГЖХ проводится на хроматографе с детектором ионизации в пламени, используя кварцевую капиллярную колонку длинной 32 м, внутренним диаметром 0,25 мм, с неподвижной фазой типа FFAP толщиной пленки 0,27 мкм. Режим работы – изотермический с температурой термостата 140С, температурой испарителя и детектора 235 С. Газ-носитель - азот, с давлением на входе в колонку 1,8 атм. Расход газа-носителя 2 мл/ мин, водорода 25 мл/ мин, и воздуха 300 мл/ мин. Соотношение потоков газа-носителя на сброс и в колонку – 50:1. Время анализа – 10 мин.

Достоверность методики подтверждена в контрольных опытах на модельных смесях кислот. Ошибка не превышала 2-4%. Чувствительность методики 962%.

Воспроизводимость результатов 982%. Определение КЖК в кале методом ГЖХ анализа обладает более высокой воспроизводимостью результатов по сравнению с бактериологическим исследованием (2=6,56 для р 0,05, DF=4 и 2=3,74 для р 0,05,DF=4, соответственно).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных ''Statgraf'' и Microsoft Excel для вероятности 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Результаты изучения КЖК в СОТК и фекалиях у исследуемых групп пациентов.

Изучение абсолютного содержания КЖК в СОТК и фекалиях у пациентов с хирургическими заболеваниями ТК демонстрирует снижение концентраций кислот по сравнению с нормой. Абсолютные концентрации КЖК в СОТК и фекалиях имеют однонаправленные изменения и могут быть выражены следующим рядом: в СОТК НормаТТКРТКСБ в (0,9860,0020,9150,0040,8310,0030,5580,001мг/г), фекалиях - НормаТТКРТКСБ (10,512,510,091,96,751,505,1381,12мг/г).

Вышеуказанные изменения могут быть связаны как с количественным и качественным изменением состава микроорганизмов (снижении активности и количества анаэробной микрофлоры), так и с изменением среды их обитания и разрушение гликокаликса), уменьшением количества (истончение функционирующих колоноцитов, особенностями метаболизма в опухолевых клетках (у больных РТК).

Для объективизации полученных данных нами были рассчитаны профили уксусной (С2), пропионовой (С3) и масляной (С4) кислот, вносящих основной вклад в общий пул кислот (т.е. относительное содержание отдельных кислот в общем пуле, в норме не зависящее ни от количества продуцирующих и утилизирующих метаболиты микроорганизмов, ни от числа эпителиоцитов):

Сn rCn =, С2 + С3 + iС4 +C4 +iC5 +C5 +iC6 +C а также отношение суммы изокислот к кислотам с неразветвленной углеродной цепью (iCn/Cn, iC5/C5) и анаэробный индекс (АИ), отражающий окислительно восстановительный потенциал внутрипросветной среды отношение (АИ= содержания суммы более восстановленных кислот (С3 и С4) к содержанию менее восстановленной уксусной кислоты).

Результаты изучения данных параметров у больных с хирургическими заболеваниями толстой кишки представлены в таблице 4.

Таблица 4. Профили КЖК С2-С4, отношение содержания изокислот к кислотам (iCn/Cn, iC5/C5), и значения анаэробного индекса у больных исследуемых групп в СОТК и фекалиях и у практически здоровых лиц (мг/г).

Группа Субстрат С2 С3 С4 iCn/Cn АИ iC5/C Норма СОТК 0,767±0,006 0,156±0,003 0,077±0,004 1,302±0,046 6,74±0,019 Фекалии N=30 0,634±0,005 0,189±0,004 0,176±0,004 0,430±0,011 1,471±0,033 -0,576 ±0, СБ СОТК 0,143±0,003 0,059±0,004* 1,811±0,051 6,81±0,059 0,798±0,004* Фекалии N=18 0,154±0,003* 0,135±0,002* 0,622±0,011* 1,923±0,058 -0,406±0, 0,711±0,004* РТК СОТК 0,731±0,004* 0,170±0,005* 0,099±0,002* 2,211±0,034* 7,49±0,081* Фекалии N=101 0,533±0,003* -0,675±0, 0,216±0,001* 0,251±0,004* 0,624±0,020* 2,549±0,110* ТТК СОТК 0,768±0,004 0,159±0,005 0,073±0,004 1,306±0,039 6,79±0,068 Фекалии N=34 0,625±0,002 0,196±0,005 0,179±0,002 0,492±0,011 1,480±0,031 -0,601±0, Примечание: М±м, где p0,05;

* - p0,05 при сравнении с группой нормы и между группами.

Таблица 5.Профили КЖК С2-С4, отношение содержания изокислот к кислотам (iCn/Cn, iC5/C5) у больных РТК в СОТК в зависимости от степени дифференцировки опухоли (мг/г) (N=101).

iCn/Cn C2 C3 C4 iC5/C Высокодифференцированная 0,763±0,011* 2,189±0,010 7,514±0, 0,152±0,010* 0,085±0,011* Умереннодифференцированная 0,670±0,020* 2,103±0,010 7,296±0, 0,209±0,010* 0,120±0,011* Низкодифференцированная 0,580±0,020* 2,093±0,010 7,006±0, 0,224±0,010* 0,168±0,011* Примечание: Mm для p0,05;

* - p0,05 при сравнении между группами.

Анализ профилей КЖК с числом углеродных атомов С2-С4 у больных СБ в СОТК и фекалиях свидетельствует о резком увеличении доли уксусной кислоты и долей изокислот при сниженных показателях содержания пропионовой и масляной кислоты и смещении АИ (отношение суммы концентраций пропионовой и масляной кислот к уксусной кислоте) в область слабоотрицательных значений. Повышение концентрации уксусной кислоты в СОТК и кале свидетельствует об увеличении активности аэробного звена микрофлоры при хроническом колостазе. Это связано с переключением метаболизма колоноцитов с цикла Кребса на активацию гексозомонофосфатного шунтирования (ГМШ), что приводит к увеличению продукции токсических метаболитов кислорода и аэробизации среды, подтвержденной смещением значений АИ в область слабоотрицательных значений, благоприятных для роста аэробной условно-патогенной микрофлоры. Полученные повышенные значения изокислот у больных со СБ (iCn/Cn, iC5/C5) свидетельствуют о нарушении процессов протеолиза, связанные с усилением метаболической активности аэробной микрофлоры в условиях длительного кишечного транзита, обладающей наибольшей протеолитической активностью (ки шечные палочки, фекальные стрептококки рассматриваются как сильнейшие протеолитки). Полученные однонаправленные изменения концентраций КЖК у больных СБ в СОТК и кале свидетельствуют о том, что в условиях хронического толстокишечного стаза происходит изменение как пристеночного, так и просветного микробиоценоза. Это выражается в повышении количества и метаболической активности сапрофитных и условно-патогенных аэробов, обладающих протеолитической активностью и снижении активности молочнокислой флоры (бифидо-и лактобактерий).

У больных РТК в СОТК и фекалиях регистрируется однонаправленные изменения изучаемых показателей, выражающиеся в одновременном повышении долей пропионовой и масляной кислот и значительном повышении долей изокислот и отдельно iС5/С5.

Повышение уровня пропионовой и масляной кислот в СОТК, возможно, связано с уменьшением утилизации бутирата колоноцитами блок («метаболический окисления» масляной кислоты) в условиях изменения метаболизма в опухолевых клетках, а также изменении их пролиферации, о чем свидетельствует изменение содержания пропионовой кислоты. Полученные данные подтверждаются исследованиями, изучающими протективную роль бутирата при РТК (Emenaker N.J., 2001).

Полученные изменения КЖК в кале свидетельствуют о качественных изменениях микрофлоры у больных РТК, обусловленных наличием патологического процесса.

Происходит изменение стратегии метаболизма, приводящее к нарушению трофической базы колоноцитов. Последние перестают всасывать и утилизировать КЖК, в первую очередь, пропионат и бутират, и начинают использовать для своего дыхания эндогенный метаболит глюкозу. Это приводит к изменению внутрипросветного редокс-потенциала, при котором жизнедеятельность облигатных анаэробов угнетается (за счет блокирования терминальных ферридоксинсодержащих ферментов) и активизируются условно-патогенные штаммы анаэробов, в частности бактероидов, клостридий и др. Повышенный уровень изокислот и отдельно изовалериановой кислоты в кале может быть объяснен с позиции изменения протеолитической активности микроорганизмов. Известно, что эпителиальная слизь представляет собой молекулы, в которых к полипептидному остову прикреплены боковые поли- и олигосахаридные звенья, что является метаболическим субстратом для протеолитической микрофлоры, утилизирующей белки и продуцирующей изомеры КЖК. Увеличение кишечной кровоточивости приводит к повышению активности аэробных и анаэробных микроорганизмов, способных к гемолизу штаммы аэробов-E.coli и анаэробов- некоторые штаммы (гемолитические клостридий, бактероидов и др.) (Ардатская М.Д., 2003).

Профили С2-С4, отношение изокислот к кислотам (iCn/Cn, iC5/C5) в СОТК и фекалиях у больных с ТТК достоверно не отличаются от соответствующих показателей нормы. Отсутствие достоверных различий в изучаемых показателях КЖК в СОТК и кале у больных этой группы, по сравнению с нормой, свидетельствует об отсутствии у пациентов этой группы выраженных дисбиотических расстройств как пристеночной, так и просветной микрофлоры.

Нами был изучен качественный состав КЖК в СОТК и фекалиях у больных РТК в зависимости от локализации опухоли. Результаты представлены в рисунках 1-4. Как видно из рисунков, при левосторонней локализации в профиле КЖК С2-С4 в СОТК и фекалиях достоверно повышен уровень пропионовой и масляной кислот, при правосторонней – изолированно уровень масляной кислоты (рисунки 1-4).

Рисунок 1-2. Профиль С2-С4 у больных РТК в СОТК и фекалиях при левосторонней локализации опухоли.

Проф или КЖ К С2-С4 в СОТК у боль ныхс ле восторонне й локализацие й опухоли 0, 0, 0, 0, д 0, Е 0, 0, 0, 0, C2 C3 C СОТК(РТК) СОТК(норма) Проф или КЖК С2-С4 у больных с ле восторонне й локализацие й опухоли в кале 0, 0, 0, д 0, Е 0, 0, 0, C2 C3 C кал (РТК) кал (норма) Рисунок 3-4. Профиль С2-С4 у больных РТК в СОТК и фекалиях при правосторонней локализации опухоли.

Проф или КЖК С2-С4 в СОТК у больных с правосторонней локализацие й опухоли 0, 0, 0, 0, д Е 0, 0, 0, 0, C2 C3 C СОТК(РТК) СОТК(норма) Проф или КЖК С2-С4 у больных с правосторонней локализацией опухоли в кале 0, 0, 0, д 0, Е 0, 0, 0, C2 C3 C кал (РТК) кал (норма) Это, по-видимому, обусловлено, тем, что различные отделы ТК заселены разными популяциями микроорганизмов и утилизация и абсорбция КЖК также различны (Short Chain Fatty Acids, 1993, Осина В.А., 2002).

Нами были изучены профили КЖК С2-С4 и отношение содержания изокислот к кислотам (iCn/Cn, iC5/C5) в СОТК и фекалиях у больных РТК в зависимости от глубины прорастания опухолью кишечной стенки (критерий Т по системе TNM, международная классификация, 1997). Мы выделили 2 группы больных: в 1 группе – при гистологическом исследовании опухоль не выходила за пределы кишечной стенки (Т1-3), во второй группе – инфильтрировала все слои кишки и прорастала соседние органы (Т4) (рисунки 5-6).

Рисунок 5-6. Профиль С4 и отношение содержания изокислот к кислотам (iCn/Cn) у больных РТК в фекалиях и СОТК в зависимости от стадии опухоли по критерию Т (мг/г).

Проф иль С4 и отношение E iCn\Cn в СОТК в зависимости от стадии опухоли по критерию Т 0, 0, 0, 0, д 0, Е 0, 0, 0, 0, СОТ К СОТ К СОТ К (норма) (Т1-3) (Т4) С4 EiCn\Cn Профиль С4 и отношение E iCn\Cn в кале зависимости от стадии опухоли по критерию T 1, 0, д Е 0, 0, 0, ) ) а ) - м (Т р (Т о л (н л ка ка л ка С4 EiCn\Cn Как видно из представленных данных, с увеличением степени прорастания опухолью стенки ТК в СОТК и кале отмечается нарастание уровня масляной кислоты и показателей соотношения изокислот к кислотам, коррелирующее с нарастанием инвазии опухоли.

Как указывалось выше, изменение содержания масляной кислоты связано с уменьшением утилизации ее колоноцитами, усугубляющееся с нарастанием инвазии опухоли. Повышение уровня изокислот при нарастании степени инвазии опухоли, по-видимому, связано, с одной стороны, с разрушением пристеночного слоя в области опухоли и нарушением муцинообразования, а, с другой стороны, с активизацией белкового синтеза, особенно ядерных белков гистоновой и негистоновой природы (Бышевский А.Ш., Терсенов О.А., 1994). Кроме того, резкое повышение продукции изокислот и особенно изовалериановой кислоты у больных со стадией Т4 могут характеризовать деструкцию приэпителиального и эпителиального слоя кишечной стенки. Полученные данные КЖК в СОТК и кале четко соотносятся между собой.

Таким образом, полученные нами данные демонстрируют характерные особенности изучаемых показателей при различной локализации опухоли, а также их корреляцию со степенью прорастания опухолью стенки ТК. С практической точки зрения, учитывая однонаправленные изменения КЖК в СОТК и кале, можно предложить исследование КЖК в качестве скринингового неинвазивного теста, позволяющего косвенно судить о наличии опухолевого процесса, его локализации и степени прорастания стенки кишки опухолью.

Нами были изучены профиль КЖК С2-С4, отношение содержания изокислот к кислотам (iCn/Cn, iC5/C5) у больных РТК в СОТК в зависимости от степени дифференцировки опухоли. Результаты представлены в таблице 5, из которой видно, что у больных РТК в СОТК при снижении степени дифференцировки опухоли отмечается повышение в основном доли пропионовой кислоты.

Как известно, к факторам, регулирующим пролиферацию, относятся циклические нуклеотиды, причем цАМФ подавляет пролиферацию и способствует дифференцировке клеток, а цГМФ стимулирует пролиферацию (De Rubertis F.R., 1976, Федоров Н.А., 1975). В литературе имеются данные о более низком содержании цАМФ в опухоли ТК (De Rubertis F.R., 1976, Блохина Н.Г., 1985).

Учитывая факт сопряженности содержания пропионовой кислоты и цАМФ (Short Chain Fatty Acides, 1993, Белоусова Е.А., 1999), повышение доли пропионовой кислоты может свидетельствовать о снижении степени дифференцировки опухоли.

2. КЖК в фекалиях у больных РТК до и после оперативного лечения на фоне антибактериальной терапии.

Мы провели оценку возможности использования КЖК в качестве критерия прогноза развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии ТК. В качестве модели нами выбрана группа больных РТК, как самая многочисленная, наиболее однородная и сопоставимая по характеру предоперационной подготовки, объему оперативного вмешательства и течению послеоперационного периода. Проведен сравнительный анализ профилей КЖК С2 С4 и отношение изокислот к кислотам (iCn/Cn, iC5/C5) в фекалиях в предоперационном периоде у больных без осложнений и с гнойно-септическими осложнениями. Результаты представлены в таблице 6.

Как видно из таблицы, у больных, с развившимися осложнениями исходно отмечается значительное повышение долей пропионовой и масляной кислот при резком снижении доли уксусной кислоты и изокислот, АИ смещается в сторону отрицательных значений, по сравнению с нормой и группой больных с неосложненным течением послеоперационного периода.

Таблица 6. Профили КЖК С2-С4, отношение содержания изокислот к кислотам (iCn/Cn, iC5/C5) и значение анаэробного индекса (АИ) у больных РТК в фекалиях до операции в зависимости от возникновения послеоперационных гнойных осложнений (мг/г).

iCn/Cn АИ C2 C3 C4 iC5/C Норма 0,634±0,004 0,189±0,001 0,176±0,004 9,420±1,350 0,430±0,04 1,471±0, 0,576 ±0, Без 0,590±0,003* 0,224±0,001* 0,219±0,002* 5,509±0,001 0,832±0,03 3,895±0,12 ослож * * * ** ** ** 0,733±0,011* нений С ослож 0,538±0,003* 0,249±0,002* 0,238±0,002* 4,189±0,001 0,822±0,02 2,984±0,11 нения ** * * * ** ** 0,858±0,012* ми Примечание: Mm для p0,05;

* - p0,05 при сравнении с группой нормы и ** p0,05 при сравнении между группами.

Полученные данные спектра КЖК характеризуют состояние микробиоценоза ТК у больных с возникшими осложнениями, которое выражается в резком снижении количества и метаболической активности облигатной молочнокислой флоры, и повышении численности и активности условно-патогенных анаэробов, продуцирующих пропионовую и масляную кислоту, обладающих протеолитической и гемолитической активностью (клостридии, бактероиды, фузобактерии).

Для решения задачи о возможности использования КЖК в качестве критерия оценки эффективности и подбора оптимальных антибактериальных препаратов для профилактики гнойно-воспалительных осложнений нами проведен анализ спектра КЖК у больных РТК в фекалиях, которым проводилась антибиотикопрофилактика по следующим схемам: 1 группа 12 (11,9%) пациентов амоксициллин в дозе 1,0 в/в болюсно в комбинации с гентамицином 0,08 за 15- мин до операции (кожного разреза) с последущим в/в введением амоксициллина по 1,0 3 раза в сутки и гентамицина 0,08 3 раза в сутки в течение 6-8 дней;

2 группа (27,7%)пациентов - амоксиклав (амоксициллин/клавуланат) в дозе 1,2 в/в за 30- мин до операции (до кожного разреза) и далее 1,2 х3 раза в сутки в/в в течение дней;

3 группа 42 (41,6%) пациента - цефазолин в дозе 1,0 в/в с комбинации метронидазолом 0,5 за 30-40 мин до операции (до кожного разреза) с последующим в/в введением цефазолина 1,0 и метронидазола 0,5 3 раза в день в течение 3 дней.

4 группу составили больные19 (18,8%), у которых антибиотикопрофилактика по вышеуказанным схемам была неэффективна. Данные больные получали- тиенам 1, 2 раза в сутки в/м.

На фоне эффективной антибиотикопрофилактики и лечения показатели КЖК претерпевали изменения в сторону нормопрофиля, значения АИ отклонялись в область нормальных значений. Также происходило снижение отношения изокислот к кислотам с неразветвленной углеродной цепью и отдельно iC5/C5. У пациентов с неэффективной антибиотикопрофилактикой качественный состав КЖК не менялся или отмечалось усугубление имеющихся нарушений.

Для объективизации полученных данных ретроспективно были оценены спектры изменений КЖК в зависимости от эффективности терапии.

Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Профили КЖК С2-С4, отношение содержания изокислот к кислотам (iCn/Cn) и значение анаэробного индекса (АИ) у больных РТК в фекалиях в пред- и послеоперационном периоде на фоне антибактериальной терапии (76 больных) (ретроспективная оценка) (мг/г).

Группа АИ iCn/Cn C2 C3 C Норма 0.634±0.004 0.189±0.001 0.176±0.004 -0.576±0.01) 0.430 0. 1 гр. до лечения 0,553±0.007* -0,808±0.015 * 0,226±0.007 * 0,221±0.005* 0,7690,012* 1гр. после 0,531±0.004** 0,231±0.004** -0,883±0.012** 0,238±0.002** 1,514 0.015** лечения 2 гр. до лечения 0,116±0.002 -0,513±0.009* 0,661±0.005* 0,229±0.006* 0,5110,013* 2 гр. после 0,638±0.006** 0,196±0.002** 0,170±0.006** -0,588±0.012** 0.435 0.014** лечения 3 гр. до лечения 0,526±0.005* 0,229±0.006* -0,901±0.014 * 0,245±0.005 * 2,9100,012* 3 гр. после 0,604±0.006** 0,201±0.002** 0,195±0.003** -0,656±0.012** 0.540 0,014** лечения 4 гр. до лечения 0,510±0.003* -0,96±0.009* 0,251±0.005* 0,239±0.002* 1,2110,013* 4 гр. после 0,628±0.002** 0,199±0.003** 0,173±0.003** -0,592±0.012** 0.410 0,014** лечения Примечание: М±м, где p0,05;

* - p0,05 при сравнении с группой нормы и между группами и ** -- p0,05 при сравнении показателей до и после лечения.

Жирным шрифтом выделены опорные критерии выбора группы антибиотиков.

Как видно из таблицы,у больных 1 группы с изменением спектра КЖК, характеризующемся равнодолевым повышением уровня пропионовой и масляной кислот, повышением содержания изокислот, отклонение значения АИ в область отрицательных значений, на фоне лечения амоксициллином с гентамицином происходит дальнейшее усугубление вышеуказанных параметров. С клинической точки зрения это свидетельствует о еще большем подавлении облигатных микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий) и более значительном повышении численности и активности факультативной и условно-патогенной анаэробной флоры (условно-патогенных штаммов бактероидов, клостридий и т.д.). Данный факт объясняется спектром действия амоксициллина и аминогликозидов, которые преимущественно воздействуют на аэробные грамположительные и грамотрицательные аэробные бактерии и неактивны в отношении анаэробных микроорганизмов. Мы считаем, что назначение данной схемы антибиотиков является не целесообразным для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у данной категории больных.

У больных 2 группы со спектром КЖК, характеризующемся доминированием в профиле кислот содержания уксусной и пропионовой кислоты, терапия амоксиклавом была эффективна для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Это объясняется тем, что данный препарат влияет как на аэробное звено микрофлоры (стрепто-,стафилококки, кишечная палочка), так и на анаэробных микроорганизмов, в частности бактероидов, пропионобактерий и т.д.

В 3 группе у больных со спектром КЖК, характеризующемся в повышении доли масляной кислоты и уровня изокислот, было эффективным использование комбинации цефазолина с метронидазолом, активных в отношении а- и анаэробных микроорганизмов, в частности, обладающих протеолитической активностью..

У больных 4 группы, спектр КЖК характеризовался исходным резким повышением доли пропионовой, масляной кислоты и уровня изокислот, что свидетельствовало о более выраженных нарушениях микробиоценоза у данных пациентов. Это потребовало назначение антибактериального препарата резервной группы тиенама, проявляющего активность в отношении большинства представителей условно-патогенных и патогенных штаммов как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов.

Выделенные типы КЖК и эффективность проводимой терапии четко соотносятся с клиническими данными: в 1 группе пациентов отмечен наибольший процент гнойно-воспалительных осложнений – 16%, во второй группе осложнения составили – 5%, в третьей группе – 3%.

Для оценки возможности использования дифференцированного назначения антибактериальных препаратов для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений больным РТК антибиотики назначались в предоперационном периоде согласно выявленному у них спектру КЖК, характеризующим состав аэробно- анаэробных популяций микроорганизмов. Так, при исходном повышении уксусной и пропионовой кислоты назначался амоксиклав (11 чел.,44%);

.при исходном повышении доли масляной кислоты и изокислот проводилась антибиотикопрофилактика цефазолином в сочетании с метронидазолом (9 чел.,36%).

При значительном повышении пропионовой и масляной кислот и уровня изокислот назаначали тиенам (5 чел.,20%).

Применение индивидуального подбора антибактериального препарата позволило снизить число гнойно-воспалительных осложнений с 17,8% до 4,2%. При этом отмечено значительное снижение гнойных раневых осложнений с 9,9% до 3,2%.

Выводы.

1. У пациентов с хирургическими заболеваниями толстой кишки (спаечная болезнь, рак толстой кишки) выявляются качественные и количественные изменения короткоцепочечных жирных кислот в слизистой оболочке толстой кишки и фекальных образцах, характеризующие дисбиотические расстройства пристеночного и просветного толстокишечного микробиоценоза.

2. Спектр короткоцепочечных жирных кислот в кале в предоперационном периоде служит предиктором возникновения гнойно-воспалительных осложнений, а также позволяет оценить эффективность проводимой терапии и провести индивидуальный подбор оптимального антибактериального препарата для их профилактики, что позволило снизить количество гнойно-воспалительных, особенно раневых осложнений.

3. Изменения качественного состава короткоцепочечных жирных кислот в слизистой оболочке и кале у больных раком толстой кишки имеют характерные особенности при различной локализации опухоли, степени инвазии опухолью стенки толстой кишки и ее дифференцировки. При левосторонней локализации отмечается сочетанное повышение уровня пропионовой и масляной кислот, при правосторонней – изолированно уровня масляной кислоты;

при нарастании степени инвазии отмечается повышение уровня масляной кислоты и показателей соотношения изокислот к кислотам;

при снижении степени дифференцировки опухоли отмечается повышение уровней пропионовой (в большей степени) и масляной кислот.

Изменения качественного состава КЖК указывают на специфические изменения метаболизма опухолевых клеток.

4. Качественные изменения короткоцепочечных жирных кислот в слизистой оболочке и кале у больных раком толстой кишки имеют однонаправленные изменения, выражающиеся в повышении долей пропионовой и масляной кислот, увеличении уровня отношения изокислот к кислотам и отдельно изовалериановой кислоты к валериановой, что позволяет предложить исследования метаболитов в кале в качестве скринингового метода диагностики рака толстой кишки.

Практические рекомендации.

Способ определения метаболитов толстокишечной микрофлоры (КЖК) 1.

методом ГЖХ-анализа в кале, относится к скрининговым и его целесообразно использовать для массового обследования больных с целью ранней диагностики патологии ТК, прогнозирования послеоперационных осложнений и выбора адекватной антибактериальной терапии.

Исследование КЖК необходимо проводить в до- и раннем послеоперациооном 2.

периоде. Выявление изменений содержания КЖК в кале, выражающихся в увеличении содержания пропионовой (0,246 ед. и выше), масляной (0,232 ед. и выше) кислот и повышении соотношения изокислот к кислотам с неразветвленной цепью (0,822 ед. и выше) является прогностически неблагоприятным критерием, свидетельствующем о возможности возникновения гнойно-септических осложнений с целью назначения последующего обязательного лечения.

Применение амоксициллина/клавуланата целесообразно при сочетанном 3.

повышении уровня уксусной (0,661 ед. и выше) и пропионовой (0,229 ед. и выше) кислот. Назначение цефазолина в комбинации с метронидазолом целесообразно при изменении спектра КЖК, характеризующемся увеличением уровня масляной кислоты (0,245 ед. и выше) и повышением соотношения изокислот к кислотам (2,91ед. и выше). Тиенам целесообразно использовать при изменении спектра КЖК, характеризующемся резким повышением уровня пропионовой (0,251 ед. и выше) и масляной (0,239 ед. и выше) кислот и увеличения отношения изокислот к кислотам (1,198 ед). Антибактериальные препараты широкого спектра действия, действующие только на аэробные микроорганизмы не целесообразно использовать, так как они приводят к усугублению дисбаланса между анаэробно/аэробными популяциями микрофлоры и способствуют росту условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

Исследование КЖК следует проводить на фоне антибактериальной терапии.

4.

При этом изменение показателей КЖК в кале на фоне лечения в сторону формирования нормопрофиля свидетельствует об эффективности проводимой антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии.

Изменения состава КЖК в кале, выражающиеся в увеличении содержания 5.

пропионовой (с 0,215ед и выше), масляной (с 0,247 ед и выше) кислот, повышении уровня отношения изокислот к кислотам (свыше 0,580 ед) и отношения содержания изовалериановой кислот к валериановой (с 2,439 ед и выше), может являться ранним симптомом РТК и требует эндоскопического дообследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Н.А. Башанкаев, Э.Г. Щербакова, Я.А. Соломка, Н.Е. Кондакова, С.Н. Топчий // Профилактика инфекционных осложнений у больных старше 60 лет с острой кишечной обтурационной непроходимостью. Всероссийская конференция хирургов "Инфекции в хирургии", Пятигорск, 2001, С.78.

2. Е.М. Липницкий, О.Н. Минушкин, Э.Г. Щербакова, М.Д. Ардатская, Н.А. Башанкаев, Я.А.

Соломка, С.Н. Топчий // Изменения пристеночной микрофлоры толстой кишки у больных старше лет с острой кишечной обтурационной непроходимостью. Проблемы колопроктологии, вып.18, Москва, 2002, с. 678-680.

3. Е.М. Липницкий, О.Н. Минушкин, М.Д. Ардатская, Н.А. Башанкаев, Я.А. Соломка, С.Н.

Топчий // Изменения пристеночной микрофлоры толстой кишки у больных с острой кишечной обтурационной непроходимостью. Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса, Москва, 2003, с. 299-300.

4. Башанкаев Н,А, Соломка Я.А., Топчий С.Н., Башанкаев Б.Н. //Изменения пристеночной микрофлоры толстой кишки у больных пожилого и старческого возраста с острой кишечной обтурационной непроходимостью. Клиническая геронтология, том 9, №9, 2003, с.94.

Топчий С.Н., Липницкий Е.М., Башанкаев Н.А., Соломка Я.А.

5. //Изучение короткоцепочечных жирных кислот в слизистой оболочке толстой кишки у больных колоректальным раком. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины.

Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием, Москва, 2004, с. 402.

6. Топчий С.Н., Ардатская М.Д., Липницкий Е.М., Минушкин О.Н. //Патогенетические и диагностические аспекты изучения короткоцепочечных жирных кислот в слизистой оболочке толстой кишки и кале у больных раком толстой кишки. Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2005», Гастроэнтерология Санкт-Петербурга № 1-2, 2005, с 144.

7. Топчий С.Н., Ардатская М.Д., Башанкаев Н.А., Липницкий Е.М., Минушкин О.Н.// Изучение короткоцепочечных жирных кислот в слизистой оболочке толстой кишки и кишечном содержимом у больных раком толстой кишки: патогенетические и диагностические аспекты.

Российский Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2005, том VIII, №3, С.79-82.

8. Липницкий Е.М., Ардатская М.Д., Топчий С.Н., Башанкаев Н.А., Минушкин О.Н.// Патогенетические и диагностические аспекты изучения низкомолекулярных метаболитов толстокишечной микрофлоры у больных раком толстой кишки. Материалы VI научно практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2005, с 146-148.

Список сокращений и условных обозначений.

ТК - толстая кишка СОТК - слизистая оболочка толстой кишки ГЖХ - газо-жидкостная хроматография КЖК – короткоцепочечные жирные кислоты РТК – рак толстой кишки ТТК – травма толстой кишки СБ – спаечная болезнь АИ – анаэробный индекс С2 – уксусная кислота С3 – пропионовая кислота С4 – масляная кислота IС5 – изовалериановая кислота C5 – валериановая кислота iCn/Cn – отношение суммарной концентрации изокислот к кислотам с неразветвленной цепью

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.