авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Клинико-морфологические особенности нр-неассоциированного хронического гастрита у детей и взрослых

На правах рукописи

ПЕТРОВСКИЙ

Андрей Николаевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НР-НЕАССОЦИИРОВАННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

14.01.28 – гастроэнтерология

14.03.02 – патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная меди цинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохране нию и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук доцент Новикова Валерия Павловна член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Аничков Николай Мильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисо вич доктор медицинских наук профессор Насыров Руслан Абдуллаевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения г. Москвы «Центральный научно исследовательский институт гастроэнтерологии» департамента здравоохранения г.

Москвы.

Защита состоится «28_» апреля 2011 года в на заседании диссертаци онного совета Д 208.086.01 Государственного образовательного учреждения высше го профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная меди цинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохране нию и социальному развитию (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образова тельного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петер бургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Феде рального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «»2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.А. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

За последнее десятилетие отмечено увеличение частоты заболеваемости хро ническим гастритом (ХГ), которая составляет в популяции 22,4% (Романович И.К., 1998;

Аруин Л.И. и др., 1998). По данным различных авторов, частота хронических гастритов, неассоциированных с НР, в разных странах колеблется в пределах 30% – 50% у детей (Приворотский В.Ф., 2005, Цветкова Л.Н. и др., 2009, Alborzi A., 2006,) и около 10% у взрослых (Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003, Лазебник, Л.Б., 2010). Часто этиология этих заболеваний остается неуточненной и диагностируется идиопатический хронический гастрит.

В последние годы возродился интерес к аутоиммунному хроническому га стриту, предложены морфологические критерии его диагностики в доатрофическую фазу (Аруин Л.И., 2001, В.П. Новикова 2004). Изучаются триггерные факторы запуска аутоиммунного воспаления в слизистой оболочке (СО) желудка, причем роль триггеров отводится вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ, EBV) (Волынец Г.В., Хав кин А.И., 2004, Новикова В.П. и др., 2005). Появляются работы, посвященные изу чению механизмов развития гастритов герпесвирусной этиологии. (Нелюбин В.Н., 2011, Gonelli A., Boccia S., Boni M. et al. 2001;

Ogata T, Yoshimura A, Kurihara Y, et al. 2002;

Tsamakidis K., Panotopoulou E., Demitroulopoloulos D. et al., 2005) В то же время морфологические особенности вирусных гастритов и методы их диагностики в возрастном аспекте не изучены.

Известно, что частота аутоиммунного хронического гастрита увеличивается с возрастом (Аруин Л.И., 2001). Вопросы этиологии, патогенеза, клинико-морфологи ческих особенностей аутоиммунного гастрита у детей изучены недостаточно.

Аутоиммунный хронический гастрит является одним из вариантов атрофическо го гастрита (Аруин Л.И., 2001). В последние годы отмечено широкое распространение атрофических гастритов, неполной кишечной метаплазии и дисплазии эпителия, т.е.

предопухолевых состояний и изменений, которые сопровождаются значительным рис ком возникновения неопластической трансформации слизистой оболочки желудка (Аруин Л.И. и др., 1998;

Василенко И.В. и др., 2001). Заслуживает также внимания тот факт, что у 40–60 % взрослых данного профиля истоки заболевания находятся в дет ском возрасте (Shubert M.L., Marhlouf G.H., 1991), наблюдается тенденция к утяжеле нию его течения (Запруднов А.М., 2008), увеличение удельного веса эрозивных, суба трофических и атрофических форм (Мельникова И.Ю., 2004;

Белоусов Ю.В., 2006;

Авдеева Т.Г. и др., 2009,), в том числе, атрофических поражений тела желудка у де тей. В то же время прогностическая значимость атрофических гастритов тела желудка в аспекте канцерогенеза у детей не изучена.

У взрослых пациентов предложен микроядерный тест на основе цитогенети ческих нарушений и ядерных аномалий, позволяющий формировать группы риска по онкологическим заболеваниям желудка (Rosin, 1992;

Белоусова Л.Н., 2003). У детей таких исследований не проводилось.

В настоящее время с целью оптимизации лечения весьма актуальной является ранняя точная этиологическая диагностика хронического нехеликобактерного га стрита в детском и юношеском возрасте, до появления морфологических признаков атрофии.



Цель исследования. Определить этиопатогенетические и клинико-функцио нальные особенности НР-неассоциированного хронического гастрита в разных воз растных группах.

Задачи исследования:

Описать возрастные клинические особенности хронического гастрита, 1.

неассоциированного с Helicobacter pylori.

2. Выявить возрастные морфологические особенности хронического гастри та, неассоциированного с Helicobacter pylori.

3. Оценить роль вируса Эпштейна-Барр в генезе морфологических, функцио нальных и аутоимунных изменений слизистой оболочки желудка у лиц с НР неассоциированным хроническим гастритом в различных возрастных группах.

4. Проанализировать показатели мутагенеза, как предиктора канцерогенеза в разных возрастных группах при НР-неассоциированном хроническом гастрите.

5. Оптимизировать этиологическую диагностику хронического гастрита апробировать новый аппарат для дыхательной диагностики отсутствия хеликобак териоза у лиц разных возрастных групп.

Научная новизна. Впервые прослежена динамика морфо-функциональных и цитогенетических изменений при НР-неассоциированном хроническом гастрите, начиная с детского возраста и показана их зависимость от наличия антипариеталь ных аутоантител в сыворотке крови больных.

Впервые, на основании комплексного (серологического и иммуногистохи мического) обследования установлена частота выявления маркеров ВЭБ-инфекции при НР-неассоциированном хроническом гастрите у детей и взрослых.

Впервые продемонстрировано влияние ВЭБ-инфекции на частоту выявле ния морфологических и цитогенетических изменений, а также на уровень антипари етальных аутоантител при НР-неассоциированном хроническом гастрите у лиц раз ного возраста.

Впервые разработан способ дифференциальной диагностики герпетиче ских поражений слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и пуль пы зуба у пациентов разных возрастных групп.

Практическая значимость. Предложено проведение иммуногистохимиче ской диагностики ВЭБ-инфекции в слизистой оболочке желудка во всех возрастных группах для уточнения вирусной этиологии НР-неассоциированного хронического гастрита.

Внедрен в практическое здравоохранение способ дифференциальной диа гностики герпетических поражений слизистых оболочек органов желудочно-кишеч ного тракта и пульпы зуба.

Предложено проведение иммунологических проб с определением аутоан тител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка и аутоантител к фактору Кастла во всех возрастных группах для диагностики аутоиммунного хронического гастрита и оценки его прогностической значимости.

Для выявления начальных проявлений мутагенеза в эпителиоцитах тела желудка при НР-неассоциированном хроническом гастрите вирусной этиологии у лиц разного возраста рекомендовано проведение дополнительного диагностическо го метода – цитогенетического.

Внедрен в практическое здравоохранение прибор неинвазивной дыхатель ной диагностики хеликобактериоза - «HelicoSense», имеющий высокую специфич ность.

Основные положения, выносимые на защиту:

Клинико-функциональные особенности и эндоскопическая картина при 1.

НР-неассоциированном хроническом гастрите характеризуются потерей типично сти болевого синдрома, нарастанием гипо- и ахлоргидрии, увеличением частоты выявления и повышением уровня антипариетальных аутоантител, прогрессировани ем атрофических изменений в слизистой оболочке желудка с возрастом.

2. Морфологическая картина при НР-неассоциированном хроническом га стрите характеризуется нарастанием нейтрофильной и выраженной лимфоцитарной инфильтрации, усилением расстройств микроциркуляции, прогрессированием де структивных и атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, при этом морфологические изменения коррелируют с наличием у пациентов ВЭБ в слизистой оболочке желудка.

3. Морфологические, клинические и функциональные показатели у больных всех возрастов при НР-неассоциированном хроническом гастрите тесно связаны с наличием антипариетальных аутоантител и аутоантител к фактору Кастла.

4. Количество цитогенетических нарушений в эпителиоцитах слизистой обо лочки желудка (неморфологических предикторов мутагенеза и канцерогенеза) зави сит от наличия ВЭБ в слизистой оболочке желудка, но не зависит от возраста паци ента.

Личный вклад автора. Автором составлен дизайн исследования (план и ал горитм) и проведен анализ комплексного обследования 110 больных с хроническим гастритом, неассоциированным с Helicobacter pylori, разного возраста. Автор при нимал участие в клиническом обследовании пациентов, определении НР-статуса с помощью прибора «HelicoSense» и проведении иммунологического обследования пациентов. Лично автором проведены морфологическая оценка СО желудка и им муногистохимическое обследование пациентов. С помощью программы Statistica for Windows (версия 6.0) осуществлен статистический анализ полученных данных.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсужде ны и одобрены на совместном заседании кафедры патологической анатомии и проблемной комиссии СПбГМА им И.И. Мечникова 08 ноября 2010 г., на научной конференции «Объединенный иммунологический форум» (Санкт-Петербург, июнь 2008 г.), на 11-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро 2009»;

на XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009);

на заседании общества детских гастроэнтерологов СПб Диреал 28 апреля 2010 года, на IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петер бург – 2010», на Всероссийской конференции с международным участием «Акту альные проблемы педиатрической науки и практики» (Курск, 2010). Представлен стендовый доклад на Иммунофоруме-2008.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования исполь зуются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнте рологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, кафедры пропедев тики детских болезней с курсом общего ухода за детьми ГОУВПО СПбГПМА, ка федры патологической анатомии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и вклю чены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клинически ми ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования. Также результаты исследования используются в работе патологоана томических отделений ГБ №2, больницы Святого Георгия и ГУ «Северо-западный окружной медицинский Центр МЗ и СЗ РФ».

Комитетом по Здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга утвер ждена новая медицинская технология «Дифференциальная диагностика герпетиче ских поражений слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и пуль пы зуба» (2008г.). Получено удостоверение №1779 на рационализаторское предло жение «Способ дифференциальной диагностики герпетических поражений слизи стых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и пульпы зуба» от 29.05.2008г и патент 2401072 Российская Федерация, МПК A61В 10/02;

G01N 1/28 (заявитель и патентообладатель ГОУВПО "СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агент ства по здравоохранению и соц. развитию" - 2009100510;

заявл. 11.01.09;

опубл.

10.10.10, Бюл. 28).

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практи ческих рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 312 источников, из которых 173 – иностран ных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных пациентов Обследование проводилось на трех клинических базах: КДЦ для детей № ГУЗ «Поликлиника №23», кафедра пропедевтики внутренних болезней (ПВБ) с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им. И.И. Мечникова, больница № 46 г. Санкт-Петербурга. Пациенты отбирались для исследования методом случайной выборки при установлении эндоскопическим способом диагноза хронический га стрит. В последствие, при отсутствии подтверждения диагноза хронического гастри та морфологическим методом, пациенты из обследования исключались. Все пациен ты не были инфицированы НР. Критерием отсутствия хеликобактериоза явилось сов падение отрицательных результатов бактериологического, серологического, цитоло гического, гистологического методов исследования и уреазного теста (Хелпил-тест).

В исследование не включались лица, имеющие сопутствующие аутоиммунные забо левания, хронические неспецифические заболевания легких и кишечника, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка. Все пациенты (и/или их законные представители), дали добровольное информированное согласие на прове дение инвазивных методов обследования;

исследования соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000) и Приказу МЗ РФ №266 от 19.06.2003 г.

Обследовано 110 больных в возрасте от 6 до 80 лет. Они были разделены на две группы. Первая группа (I) состояла из 82 детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст 12,86 ± 0,54), вторая группа (II) была представлена взрослыми в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 57,5 ± 4,73).





Обязательный комплекс диагностических методов Традиционные методы исследования включали сбор анамнеза и жалоб, объективное обследование, антропометрию, клинический анализ крови, анализ мочи, биохимические анализы крови, анализ кала на определение яиц глистов, скрытой крови, копрограмму, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинно го пространства на аппарате фирмы Siemens, Sonolina SL-1 по общепринятым мето дикам. Оценка функционального состояния слизистой оболочки желудка проводи лась с помощью суточного мониторирования прибором «Гастроскан-24», (НПО «Исток-Система»). Всем больным проводилась фиброгастродуоденоскопия на аппа рате «Olympus» (Япония) типа GIF Q 30 по традиционной методике. В ходе эндо скопического исследования выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки желудка со взятием двух биоптатов из тела желудка (средняя треть тела по перед ней и задней стенкам) и двух биоптатов из антрального отдела желудка (на 2 см. от привратника по большой и малой кривизнам) с обязательной маркировкой материа ла.

Материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина в течение 12–24 часов, заливался в парафин по общепринятой методике под контролем пра вильности ориентации биоптата для исключения возможности поперечных или тан генциальных срезов. Изготавливались серийные парафиновые срезы (от 20 до 30 с каждого биоптата) толщиной 3 – 5 мкм.

Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофук сином по методу Ван-Гизона (для выявления коллагена), альциановым синим при рН 1,0 (для обнаружения гликозаминогликанов), проводилась реакция ШИК (для выявления гликопротеидов), проводилась окраска по методу Романовского-Гимза (для выявления НР) и толуидиновым синим (для верификации клеток инфильтрата).

Морфологическая оценка биоптатов из СО тела и антрального отдела желудка проводилась по стандартной визуально-аналоговой шкале.

Всем пациентам проводилось иммуногистохимическое исследование биопта тов СОЖ. В качестве первых антител использовали моноклональные антитела к ла тентному мембранному протеину вируса Эпштейна-Барр (производство DAKO). В качестве позитивного контроля использовалась ткань лимфомы Ходжкина, в каче стве негативного – блокирующая сыворотка. Из исследования исключались пациен ты, имеющие микст-инфекцию другими вирусами герпетической группы, что диа гностировалось с помощью разработанного нами способа дифференциальной диа гностики герпетических поражений слизистых оболочек органов желудочно-кишеч ного тракта и пульпы зуба, Патент 2401072 Российской Федерации.

Цитологические исследования проводились в ЦНИЛ СПбГМА им. И.И. Меч никова под руководством с.н.с., к.б.н. Л.В. Китаевой. Для окраски мазков использо вался краситель азур-эозин по Романовскому в разведении 1:10 с экспозицией 3 ми нуты и по Стидмену. При микроскопии проводился микроядерный тест и иденти фикация НР.

Бактериологическое исследование биоптатов из антрального отдела слизи стой оболочки желудка проводилось в иммунологической лаборатории НИИ эпиде миологии и микробиологии им. Л. Пастера г. СПб (с.н.с., к.б.н. Л.Б.Гончарова).

Серологическая диагностика НР проводилась методом ИФА с применением наборов специфических тест-систем, разработанных в НИИ ЭМ им. Л. Пастера:

«Анти-Н.pylori IgG» и институте Пастера в Париже. Исследование проводили в ла боратории НИИ ЭМ им. Л. Пастера г. СПб совместно с с.н.с., к.б.н. Л.Б. Гончаро вой. Всем обследованным проводился Helpil-test производства ООО «Sintana SM».

Нами проводилось клиническое испытание нового прибора - газо-анализатора вы дыхаемого воздуха «HelicoSense» (Патент РФ на полезную модель № 30545. МПК А 61 В 5/00, G01 N 33/497).

Определение антител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток СОЖ и фактору Кастла в сыворотке крови проводились методом ИФА с помощью стандартных на боров фирмы «ORGENTEC» (Германия). Норма антител к Н+/К+АТФазе – не более 10 уе /мл. Повышение уровня антител до 2 раз считали умеренным, а более чем в раза – значительно повышенным. Нормальный уровень антител к фактору Кастла – не более 6 уе /мл. Анализ проводился в иммунологической лаборатории НИИ ЭМ им. Л. Пастера. Антитела IgG-EA-EBV и IgM-NA-EBN определялись методом ИФА с помощью стандартных наборов фирмы «Вектор Бест». Расчет проводился по уровню негативного контроля, который с расчетом серой зоны составил для антител класса IgG в экстинциях – 0,308, а для антител класса IgM в экстинциях – 0,502. Ве личины выше этих показателей свидетельствовали о наличии антител к белкам ВЭБ. Исследования проводили в иммунологической лаборатории НИИДИ (зав. лаб.

– д.м.н., проф. В.А. Аксенов). Пациенты обследовались по единому протоколу, ди зайн которого отображен на рис. 1.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ ГБ № КДЦ №2 для детей Б-ца Петра Великого /дети и подростки/ Взрослые и пожилые (n=82) (n=28) Комплексное общее клиническое обследование по единому протоколу Дыхательный тест хелико-sense, УЗИ.

ФГДС Исследование сыворотки крови Микроядерный тест п=84 Биопсия тела Гистология Антитела к НР (n=110) п= 2 биоптата Цитология на НР (n=110) Антитела к Биопсия Посев на НР Антитела к вирусу Гистология антрального (n=110) фактору Кастла Эпштейна-Барр отдела (n=65) (n=48) Хелпил-тест (n=110) 2 биоптата Антитела к Н+К+/АТФазе париетальных клеток (n=65) Иммуногистохимическое исследование биоптатов СО желудка п= Рис.1. Дизайн исследования.

Статистические методы Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась на пер сональном компьютере IBM PC (Intel Pentium-III), Windows Millenuim с помощью программных средств и пакета Statistica for Windows (версия 6.0). Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использо вался t-критерий Стьюдента с оценкой достоверности различий (p0,05) по значе ниям M±m. При оценке связей качественных показателей применяли критерий до стоверности связи (p0,05) 2 Пирсона. Для выявления статистических связей меж ду признаками использовали корреляционный анализ. Измерение корреляционной зависимости осуществляли с использованием ранговой корреляции по Пирсону и Спирмену. Различия и корреляции считали достоверными при р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Неинвазивный метод диагностики хеликобактериоза прибором «Helico Sense»

В ходе проведенных клинических испытаний прибора «HelicoSense» (HS) для неинвазивной диагностики НР, получены следующие результаты: прибор диагно стирует отсутствие НР-инфекции в 86,7% случаев у детей и в 85,5% у взрослых.

Метод является точным, неинвазивным, простым в исполнении, не требует высокой квалификации персонала, экспрессным (выполняется в течение 10 минут), безопас ным и комфортным для обследуемого пациента (используется мочевина нормально го изотопного состава, исключен контакт пациентов с прибором и т.о. исключается инфицирование следующих пациентов). Показатели прибора сопоставимы с инва зивными способами диагностики (р0,05) (рис. 2).

серология цитология гистология бактериология HelicoSense 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% Рис. 2. Возможности разных методов диагностики отсутствия хеликобактериоза у об следованных лиц.

2. Жалобы и особенности анамнеза у больных разного возраста, страдающих НР-неассоциированным хроническим гастритом.

Анализируя анамнестические данные, выявленные в нашем исследовании, мы отметили высокий процент (52 %) детей, болеющих НР-неассоциированным хрони ческим гастродуоденитом (имеющих гастритические жалобы) более трех лет, начи ная с 6 - 8 лет. У большинства взрослых лиц (53%) длительность анамнеза также со ставляла более трех лет, в то же время они чаще всего отмечают начало заболевания со школьных или студенческих лет (14 19 лет).

Нами обнаружено, что в анамнезе у детей с высокой частотой выявлялись отяго щенная наследственность по гастропатологии (74,3 %), частые простудные заболева ния (56,1 %), перенесенные острые кишечные инфекции (32,9 %) и глистные инвазии (23,2 %), раннее искусственное вскармливание (30,4 %), пищевая аллергия (32,9 %), гипотрофия на первом году жизни (23,2 %). Обращает на себя внимание, что у одного и того же ребенка чаще всего выявлялось в среднем не менее двух неблагоприятных факторов анамнеза.

Взрослые и пожилые пациенты появление жалоб или обострение заболевания связывали с неправильным режимом питания, со стрессовыми факторами, курени ем, употреблением алкогольных напитков, наличием профессиональных вредно стей, а лица старше 65 лет – с продолжительным приемом лекарственных средств по поводу сопутствующих заболеваний, с длительным голоданием во время блока ды Ленинграда. Реже, чем у детей отмечалась отягощенная наследственность по га стропатологии (21,6 %);

чаще – оперативные вмешательства на органах брюшной полости (1,2 % и 14,4 %, р0,05), в т.ч. – холецистэктомия (0% и 7,2 %, р0,05).

Наши исследования показали, что с возрастом при НР-неассоциированном ХГ происходит нивелирование характера болевого синдрома (р0,05). У детей преобла дали гастритический (42 %) и язвенноподобный варианты (41 %) течения заболева ния. С возрастом боли становились менее выраженные, во II группе преобладал неопределенный болевой синдром. Гастритические жалобы с тяжестью или диском фортом в эпигастральной области после еды отмечались у 33 % взрослых пациентов.

Различия в структуре болевого синдрома между изучаемыми группами достоверны (р0,05). Выявлена корреляционная зависимость между возрастом и каждым из ти пов болевого синдрома: отрицательные корреляционные связи при язвенноподобном r = – 0,28 и гастритическом – r = – 0,29, и положительная при неопределенном вари анте течения r = 0,4 (р0,05). Считается, что нивелирование болевого синдрома с воз растом связано с развитием пангастрита.

У детей достоверно чаще, чем у взрослых, болевой синдром отмечался в эпи гастральной области (45,9 % и 18 %, р0,05). В то же время среди взрослых пациен тов отмечено увеличение числа пациентов, которые не предъявляли жалобы на боли в животе (14,7 % и 50 %, р0,05). Высокая частота отсутствия болевого синдрома у взрослых пациентов лишний раз подтверждает современную точку зрения на крите рии диагностики ХГ (не клинические, а морфологические).

У детей чаще, чем у взрослых, встречались диспепсические жалобы на рвоту (23,2 % и 3,6 %, р0,05) и неустойчивый стул (30,4 % и 7,2 %, р0,05). Высокая часто та неустойчивого стула у детей на фоне одинаковой частоты глистно-паразитарных инвазий во всех изучаемых группах, по нашему мнению, связана с вегетативным дис балансом, играющим существенную роль в генезе моторных нарушений ЖКТ в дет ском и подростковом возрасте. Этими же причинами можно объяснить более высокую частоту встречаемости рвоты у детей.

Разная частота гастроэнтерологических жалоб у пациентов разных возраст ных групп может быть связана также с различиями в структуре сопутствующих за болеваний пищеварительного тракта в разном возрасте. Так, полученные нами дан ные свидетельствуют о более высокой частоте сопутствующих функциональных на рушений желчевыводящих путей у детей (67,1 % и 32,2 % соответственно, р0,05) и утяжелении патологии гепатобилиарной системы у взрослых: нарастании частоты выявления хронического холецистита (1,2 % и 32,2 % соответственно, р0,05) и желчно-каменной болезни (0 % и 25 % соответственно, р0,05). У взрослых отмеча лось наибольшее количество случаев выявления сопутствующего панкреатита (6,1 % и 50 %, р0,05) и хиатальной грыжи (0 % и 14,4 %, р0,05). С возрастом от мечалось появление геморроя с частотой 21,6%,у детей геморроя не отмечалось ни у одного пациента (р0,05). У 3 пожилых лиц были выявлены полипы двенадцати перстной кишки (11,6 %, р0,05).

Среди патологии других органов и систем гипертоническая болезнь и ишеми ческая болезнь сердца выявлялись только среди взрослых, причем с очень высокой частотой (64,5 %). При этом клинически в группе взрослых пациентов достоверно нарастала частота кардиалгий и сердцебиений (от 7,2 % до 53,6 %, р0,05). Суще ственно увеличивалась с возрастом частота заболеваний мочевыделительной систе мы (26,8 % и 64,5 %, р0,05), отмечалось нарастание анемии от 6,1 % до 32,2 % (р0,05). Лишь у 2 пациентов старше 65 лет отмечался гиперхромный характер ане мии и диагностирована В12-дефицитная анемия. В остальных случаях анемия носила нормохромный, реже гипохромный характер. Частота сахарного диабета также на растала с возрастом (0 % – у детей и подростков, 10,9 % – у взрослых, р0,05). Забо левания центральной нервной системы в обеих группах встречались одинаково ча сто, однако в детском возрасте преобладали астеновегетативный синдром и послед ствия черепно-мозговой травмы, а у взрослых нарушения мозгового кровообраще ния, особенно у пожилых пациентов.

При этом у взрослых нередко симптомы других тяжелых заболеваний прева лировали над симптомами хронического гастродуоденита и делали клиническую картину гастрита более неопределенной.

Особенности объективного статуса у больных разного возраста, страдаю 3.

щих НР-неассоциированным хроническим гастритом.

При объективном обследовании обращала на себя внимание высокая частота различных нарушений трофологического статуса среди детей и подростков. Так дети, достоверно чаще, чем взрослые, имели различные нарушения питания: белко во-калорийную недостаточность (24 % и 10,9 %, р0,05) и ожирение (23,2 % и 10,9 %, р0,05). Выявленные нарушения трофологического статуса, по нашему мне нию, могли быть связаны с крайне неудовлетворительным питанием современных школьников, что было продемонстрировано в работах отечественных педиатров.

Анализируя объективные данные, мы отмечали высокий процент пальпатор ной болезненности верхних отделов живота в группе детей, особенно при пальпа ции эпигастральной области (74,3 % и 43,2 %, р0,05) и пилородуоденальной зоны (43,9 % и 14,4 %, р0,05), что достоверно выше, чем у взрослых. Возрастная дина мика выявленного при пальпации живота болевого синдрома и субъективных жалоб на боли в животе были аналогичны, что значительно облегчало возможность топи ческой диагностики воспалительного процесса у детей.

Нами выявлены возрастные особенности кислотообразующей функции же лудка: в группе подростков преобладала гиперацидность (64,5 % и 32,2 %, р0,05), тогда как в группе взрослых пациентов нарастала частота гипоацидности (6,1 % и 16,6 %, р0,05), и, особенно, анацидности (0 % и 32,2 %, р0,05). Нормацидность вы являлась с одинаковой частотой в обеих группах (р0,05).

4. Иммуногистохимическое выявление вируса Эпштейна-Барр в СО желудка при хроническом НР-неассоциированном гастрите у пациентов разных воз растных групп.

Иммуногистохимическое выявление ВЭБ в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите у пациентов разных возрастных групп выявило, что антигены ВЭБ в слизистой оболочке желудка (СОЖ) обнаружены у 70 % детей и 50 % взрос лых (р0,05). У всех пациентов антигены выявлялись и в фундальном и в антральном отделах, причем выраженность экспрессии антигенов в обоих отделах желудка была одинакова. На рис. 3 представлена выраженность экспрессии вирусных антигенов у пациентов, страдающих хроническим нехеликобактерным гастритом.

Как следует из рисунка, у детей чаще, чем у взрослых, отмечалась умеренная экспрессия антигена в слизистой оболочке желудка;

выраженная экспрессия антиге на чаще выявлялась у взрослых. Антигены вируса Эпштейна-Барр в слизистой обо лочке желудка имели преимущественно периваскулярное расположение;

встреча лась также внутриклеточная и периневральная локализация вируса.

+-у меренная ++-выраженная +++-значительно выр аженная Дети, n=35 р0,05 Взрослые, n= Рис. 3. Выраженность экспрессии антигенов ВЭБ у лиц разного возраста, страдаю щих хроническим нехеликобактерным гастритом.

У ВЭБ-инфицированных детей достоверно чаще, чем у детей неинфицирован ных ВЭБ диагностированы хронический тонзиллит ( 50% и 16,6%, р 0,05), гепато мегалия ( 22,8% и 0%, р 0,05), микрополиадения ( 16,7% и 0%, р 0,05). Частота гепатомегалии, микрополиадении и хронического тонзиллита у взрослых больных не зависела от инфицированности ВЭБ. И у детей, и у взрослых клиническая карти на, характер кислотообразования при НР-негативном хроническом гастрите не зави сели от инфицированности ВЭБ.

5. Иммунологические особенности у больных разного возраста, страдающих НР-неассоциированным хроническим гастритом.

Обследовано 36 детей и подростков (средний возраст 12,4±0,3 лет) и 12 взрос лых и пожилых пациентов (средний возраст 58,6±1,6 лет). Всем обследованным определяли антитела IgG–EA–EBV и IgM–NA–EBN. Установлено, что антитела IgG EA к ВЭБ, свидетельствующие об активной репликации вируса, выявлены у детей (72%). Антитела к ВЭБ класса IgG M, характерные для острой стадии болез ни, не обнаруживались ни у одного ребенка. В то же время у взрослых пациентов антитела к ВЭБ обнаруживались лишь у 4 обследованных (33,3%), что достоверно реже, чем у детей (р 0,05), причем у 2 больных выявлялись антитела класса IgG M, а у других двух -антитела IgG EA. В целом же, с возрастом маркеры ВЭБ выявлялись реже: выявлены отрицательные корреляционные связи между возрас том и частотой обнаружения антител IgG EA ВЭБ (r =-0,4;

p0,05). Частота иммуно гистохимического выявления вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка совпадала с частотой серологического обнаружения антител к ВЭБ как у детей (70% и 72%, р0,05), так и у взрослых (50% и 33,3%, р0,05).

У 47 детей и 18 взрослых пациентов с хроническим гастритом, неассоцииро ванным с НР, проводилось выявление аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла (табл. 1). У большинства обследованных (50 % и 78,8 %, р0,05) уровень аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток слизи стой оболочки желудка не превышал нормальных величин, умеренно повышенный уровень антител встречался у 13,7% - 11% обследованных, р0,05. Значительное по вышение аутоантител достоверно чаще выявлялось у взрослых (8,5% и 39%, р0,05). Частота встречаемости значительного повышения уровня аутоантител к Н+/ К+АТФазе париетальных клеток желудка имела положительную корреляционную взаимосвязь с возрастом пациентов (r = 0,23;

p0,05), частота же выявления умерен ного повышения имело недостоверную обратную корреляционную связь (r = 0,06, p0,05).

Таблица 1.

Частота выявления антител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка у пациен тов с НР-неассоциированным хроническим гастритом разного возраста n, % Уровень аутоантител I группа II группа Всего к Н+/К+АТФазе Р (n=47) (n=18) (n=65) В пределах нормы 37 (78,8 %) 9 (50 %) 46 (71,9 %) р0, (10 у.е./мл.) Умеренно повышенный 6 (13,7 %) 3 (11 %) 9 (13,8 %) р0, (10–20 у.е./мл.) Значительно повышенный 4 (8,5 %) 6 (39 %) 10 (14,3 %) р0, (20 у.е./мл.) Средний уровень аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка в группе детей составил 8,86±0,06 у.е./мл., у взрослых он был равен 26,45±0, (p0,05). Количество аутоантител имело положительную корреляционную связь с возрастом пациента (r = 0,16, р0,05).

Проводя корреляционный анализ между уровнем кислотности и уровнем аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток слизистой оболочки желудка у детей и подростков, мы не выявили достоверной взаимосвязи между изучаемыми признаками (r =-0,06, р0,05). В тоже время у взрослых пациентов выявлена отрица тельная корреляционная связь между уровнем аутоантител к Н+/К+АТФазе парие тальных клеток и уровнем кислотообразования в желудке (r = – 0,24, р0,05).

Повышенный уровень аутоантител к фактору Кастла определялся только у взрослых пациентов (0 % и 92 % соответственно) с достоверной разницей между группами (р0,001).

Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем аутоантител к фактору Кастла и возрастом (r = 0,8, р0,05). С возрастом происходило четкое увеличе ние уровня аутоантител к фактору Кастла более, чем в 30 раз (0,29 у.е./мл. у детей и 10, у.е./мл. у взрослых (р0,001).

Частота выявления повышенного уровня аутоантител к фактору Кастла имело положительную корреляционную связь с анемическим синдромом (r = 0,34, р0,05).

Также отмечалась достоверная положительная корреляционная связь между на личием аутоантител и неопределенным болевым синдромом, который встречался чаще у взрослых лиц (r = 0,32, р0,05).

6. Эндоскопические особенности у больных разного возраста, страдающих НР неассоциированным хроническим гастритом.

У всех пациентов с наибольшей частотой при эндоскопическом обследовании встречался гастрит с поражением антрального отдела желудка (67,1 % и 61,6 %) без статистической разницы между группами (р0,05). Частота гастрита обоих отделов желудка составила 32,9 % и 38,4 %, также без статистической разницы между груп пами (р0,05). Сведения о редкости изолированного фундального (Эйберман А.С., 2000) гастрита подтверждены нашими данными, т.к. ни в одной возрастной группе такой тип гастрита не выявлялся. Одинаково часто в обеих группах на фоне гастри та регистрировался эзофагит (12,2 % и 11,6 %, р0,05). В то же время среди детей, имеющих более высокую кислотообразующую функцию желудка, чаще диагности ровался эрозивный эзофагит (7,3 % и 3,5 %, р0,05).

Поверхностное поражение слизистой оболочки тела желудка отмечалось с одинаковой частотой между группами: первая – 32,9 % и вторая – 24 %, (р0,05).

Атрофия встречалась только у взрослых пациентов в 15 % случаев, со статистиче ской разницей между группой детей. Нодулярных изменений слизистой оболочки тела желудка не отмечалось ни у одного больного. Также у подавляющего большинства детей отмечалось поверхностное поражение слизистой оболочки ан трального отдела желудка;

с возрастом достоверно сниженалась частота поверх ностного антрального гастрита (I гр. – 94 %, II гр. – 28,6 %, р0,05), нарастание атрофических (2,4 % и 56,2 %, р0,05) и эрозивных изменений (1,2 % и 11,6 %, р0,05). Характерное для НР-ассциированного гастрита нодулярное поражение ан трального отдела встречалось редко в обеих группах (2,4 % и 3,6 %, р0,05). Нор мальной эндоскопической картины антрального отдела ни у кого не было.

Обращает на себя внимание высокая частота эндоскопических изменений две надцатиперстной кишки у обследованных больных. Более, чем у половины обследо ванных во всех группах отмечались поверхностные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (56,1 % – 56,2 %, р0,05). Нодулярный бульбит и дуоде нит встречались лишь у детей (2,4 %) и не встречался у взрослых (0 %, р0,05), хотя разница между группами недостоверна. Частота эрозивных поражений у взрослых оказалась достоверно выше (2,4 % и 7,2 %, р0,05). Атрофические изменения не вы являлись у детей, но с частотой 11,6% встречались у взрослых (р0,05). Дуоденога стральный рефлюкс одинаково часто отмечался в обеих группах – 12,0 % и 11,6 %, (р0,05).

7. Морфологические особенности у больных разного возраста, страдающих НР неассоциированным хроническим гастритом.

Сведения современной литературы об омоложении и утяжелении хроническо го гастрита у детей (Волков А.И., 2004) наглядно подтверждаются нашими данны ми. Верифицированный при гистологическом исследовании тип хронического га стрита во всех возрастных группах был одинаков. Изолированное поражение тела желудка не отмечено ни у одного больного, а изолированное воспаление антрально го отдела встречалось только у детей с частотой 2,2 %. Во всех остальных случаях выявлялся гастрит с поражением тела и антрального отдела (гастрит или по преж ней терминологии-пангастрит), причем у детей чаще отмечался неактивный гастрит (71,6 % и 38,4 %, р0,05), а у взрослых – активный (25,2 % и 51,6 %, р0,05).

При исследовании клеточного состава инфильтрата выявлено, что более, чем у половины больных во всех возрастных группах в слизистой оболочке тела желуд ка одинаково часто (51,3 % и 53,6 %, р0,05) отмечалось выраженное воспаление с преобладанием лимфоцитарной инфильтрации. В группе взрослых пациентов до стоверно чаще встречались выраженная нейтрофильная (1,2 % и 11,6 %, р0,05), резко выраженная лимфоцитарная (2,4 % и 14,2 %, р0,05) и плазмоцитарная ин фильтрация (1,6 % и 3,6 %, р0,05). Количество эозинофилов в инфильтрате было одинаковым в обеих группах (4,8 % и 3,6 %, р0,05). Также одинаково часто в изу чаемых группах выявлялись лимфоидные фолликулы (12,2 % в I, 18 % во II груп пах, р0,05) (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Клеточный состав инфильтрата в слизистой оболочке фундального отдела желудка n (%) Клеточный состав Р I группа II группа Всего (n=82) (n=28) (n=110) Нейтрофиль- умеренная 19 (25 %) 11 (38,4 %) 30 (27,4 %) р0, ная инфильтра- выраженная 1 (1,2 %) 3 (11,6 %) 4 (3,6 %) р0, ция отсутствует 62 (73,8 %) 14 (50 %) 76 (69 %) р0, умеренная 36 (43,9 %) 9 (32,2 %) 45 (40 %) р0, Лимфоцитар- выраженная 42 (51,3 %) 15 (53,6 %) 57 (51,8 %) р0, ная инфильтра- резко выражен 2 (2,4 %) 4 (14,2 %) 6 (5,4 %) р0, ция ная отсутствует 2 (2,4 %) 0 2 (1,8 %) р0, Лимфоидные фолликулы 10 (12,2 %) 5 (18 %) 15 (13,2 %) р0, Плазматические клетки 1 (1,2 %) 1 (3,6 %) 2 (1,8 %) р0, Эозинофилы 4 (4,8%) 1 (3,6%) 5 (4,5%) р0, Изменения в антральном отделе желудка были схожи с теми, что отмечались в теле желудка. В группе взрослых пациентов достоверно чаще имели место выражен ная нейтрофильная (1,2 % и 11,6 %, р0,05) и резко выраженная лимфоцитарная (1,2 % и 11,6 %, р0,05) инфильтрация, определялось увеличение числа лимфоидных фолликулов (4,8 % и 18 %, р0,05). При этом удельный вес пациентов с отсутствием нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка в антральном отделе в изучаемых группах существенно не различался (73,8 % и 53,6 %, р0,05). Количество эозинофилов в инфильтрате также было одинаковым в обеих группах (1,2 % и 0 %, р0,05).

Таблица 3.

Клеточный состав инфильтрата в слизистой оболочке антрального отдела желудка n, (%) Клеточный состав Р I группа II группа Всего (n=82) (n=28) (n=110) умеренная 19 (24,8 %) 9 (32,2 %) 28 (25,4 %) р0, Нейтрофильная выраженная 1 (1,2 %) 4 (14,2 %) 5 (4,6 %) р0, инфильтрация отсутствует 62 (74 %) 15 (53,6 %) 77 (70 %) р0, умеренная 36 (44 %) 12 (42 %) 48 (43,6 %) р0, выраженная 45 (54,8 %) 13 (46,4 %) 58 (52,8 %) р0, Лимфоцитарная резко выражен инфильтрация 1 (1,2 %) 3 (11,6 %) 4 (3,6 %) р0, ная отсутствует 0 0 0 р0, Лимфоидные фолликулы 4 (4,8 %) 5 (18 %) 9 (8,2 %) р0, Плазматические клетки 5 (6,1 %) 1 (3,6 %) 6 (5,5 %) р0, Эозинофилы 1 (1,2 %) 0 1 (0,9 %) р0, Таблица 4.

Признаки нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке фундального отдела желудка I группа II группа Всего Признак Р (n=82) (n=28) (n=110) Отек отсутствует 27 (33 %) 8 (28,1 %) 35 (31,7 %) р0, умеренный 51 (62,2 %) 9 (32,2 %) 60 (54,6 %) р0, выраженный 2 (2,4 %) 8 (28,1 %) 10 (9,1 %) р0, значительно 2 (2,4 %) 3 (11,6 %) 5 (4,6 %) р0, выраженный Кровоизлияния 0 23 (82,2 %) 23 (20 %) р0, Микротромбозы 0 3 (11,6 %) 3 (2,7 %) р0, Таблица 5.

Признаки нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка антрального отдела желудка I группа II группа Всего Признак Р (n=82) (n=28) (n=110) отсутствует 11 (13,4 %) 4 (14,1 %) 15 (13,6 %) р0, умеренный 61 (74,4 %) 8 (28,3 %) 69 (62,7 %) р0, Отек выраженный 3 (3,7 %) 8 (28,3 %) 11 (10,1 %) р0, значительно 7 (8,5 %) 8 (28,3 %) 15 (13,6 %) р0, выраженный Кровоизлияния 6 (7,4 %) 19 (68 %) 25 (22,7 %) р0, Микротромбозы 3 (3,7 %) 8 (28,3 %) 11 (10,1 %) р0, При оценке частоты и выраженности нарушений микроциркуляции выявлено, что в группе взрослых пациентов, по сравнению с детьми, происходит четкое нарас тание всех показателей, характеризующих нарушение микроциркуляции. Эта тен денция отмечается в обоих отделах желудка. Отмечается достоверная разница меж ду I и II группами в случае выявления выраженного и значительно выраженного отека (р0,05), кровоизлияний и микротромбозов (р0,05) (табл. 4, 5).

При изучении распределения стромально-эпителиальных перестроек в слизи стой оболочке желудка выявлено, что у многих детей, неинфицированных пилориче ским хеликобактером, возникают дистрофические перестройки в слизистой оболочке тела желудка, такие как фиброз стромы и очаговая деструкция желез. Так, фиброз в I группе отмечался с частотой 45,4 %, во II – 89,4 %, р0,05. В антральном отделе ча стота фиброза стромы не имела достоверных различий у обеих групп. Очаговая де струкция желез в теле желудка у взрослых выявлялась достоверно чаще, чем у детей (10,9 % и 25 %, р0,05). У подавляющего большинства обсследованных она отнесена нами ко второй степени выраженности (++), у одного ребенка к первой степени (+);

деструкция третьей степени не была выявлена ни у одного пациента (табл. 6).

Таблица 6.

Распределение стромально-эпителиальных перестроек в слизистой оболочке желуд ка у пациентов с НР-неассоциированным хроническим гастритом I группа II группа Всего Признак Р (n=82) (n=28) (n=110) Очаговая деструкция желез СО 9 (10,9 %) 7 (25 %) 16 (14,5 %) р0, тела желудка тело 38 (45,4 %) 25 (89,4 %) 64 (58,2 %) р0, Фиброз стромы антрум 56 (68,3 %) 23 (82,2 %) 79 (71,8 %) р0, тело 1 (1,2 %) 25 (89,4 %) 26 (23,6 %) р0, Атрофия желез антрум 10 (12,2 %) 18 (64,4 %) 28 (25,4 %) р0, тело 0 7 (25 %) 7 (6,4 %) р0, Кишечная метаплазия антрум 0 5 (18 %) 5 (4,6 %) р0, тело 0 0 0 р0, Дисплазия антрум 0 3 (11,6 %) 3 (2,7 %) р0, Атрофические изменения также выявлены у больных детей и составили 1,2 % в теле желудка, 12,2 % в антральном отделе. В группе взрослых частота атрофиче ских изменений достигала высоких цифр и составляла 89,4 % случаев в слизистой оболочке тела и 64,4 % случаев – в антральном отделе, что достоверно чаще, чем у детей (р0,05). У взрослых достоверно чаще, чем у детей, выявлялась гиперсекре ция слизи в эпителиальных структурах тела желудка (8,5 % и 25 %, р0,05). Кишеч ная метаплазия не была выявлена ни у одного ребенка;

у взрослых больных в 25 % случаев в теле желудка, в 18 % в антральном отделе (р0,05). Дисплазия в эпителии тела желудка не встречалась ни у детей, ни у взрослых, а в антральном отделе достоверно чаще встречалась у взрослых (0 % и 11,6 %, р0,05).

Выявлены достоверные положительные корреляционные связи между возрас том и наличием отека слизистой оболочки, кровоизлияний, микротромбозов в обо их отделах СОЖ, фиброзом стромы СО тела желудка, атрофическими изменениями в обоих отделах СОЖ, кишечной метаплазией в обоих отделах СОЖ. Также выявле ны достоверные положительные корреляционные связи между выраженной актив ностью воспалительного процесса (нейтрофильной инфильтрацией), нарушениями микроциркуляции (выраженным отеком, микротромбозами и кровоизлияниями), до атрофическими перестройками (фиброзом стромы), гиперсекрецией слизи, атрофи ей желез СО тела желудка и наличием аутоантител к фактору Кастла (р0,05). Так же нами выявлена положительная корреляционная связь между значительным по вышением уровня аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток и выраженной активностью воспалительного процесса (нейтрофильной инфильтрацией), наруше ниями микроциркуляции (выраженный отек, микротромбозы и кровоизлияния), до атрофическими перестройками (фиброзом стромы), очаговой деструкцией желез тела желудка, гиперсекрецией слизи, атрофией желез тела желудка (р0,05).

Таблица 7.

Корреляционный анализ между морфологическими изменениями в слизистой обо лочке желудка и наличием антигенов ВЭБ в желудочном эпителии Признак r р Отек тела желудка выраженный 0,26 р0, Отек антрального отдела желудка выраженный 0,33 р0, Кровоизлияния в теле желудка 0,68 р0, Кровоизлияния в антральном отделе желудка 0,66 р0, Микротромбозы в теле желудка* 0,38 р0, Микротромбозы в антральном отделе желудка* 0,42 р0, Регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой 0,32 р0, оболочки желудка Гиперсекреция слизи в теле желудка 0,28 р0, Фиброз СО тела желудка 0,46 р0, Атрофия желез СО тела желудка 0,65 р0, Атрофия антральных желез СОЖ 0,52 р0, Пилоризация фундальных желез 0,5 р0, Гиперплазия париетальных клеток 0,62 р0, Кишечная метаплазия в СО тела желудка 0,29 р0, Кишечная метаплазия в СО антрального отдела желудка 0,18 р0, Дисплазия в СО антрального отдела желудка 0,32 р0, Очаговая деструкция желез СО тела желудка 0,26 р0, Эрозии в теле желудка 0,47 р0, Эрозии в антральном отделе желудка 0,36 р0, Примечание: * – имеется ввиду тромбоз в сосудах микроциркуляторного русла (венулы, капилля ры).

Исследуя цитогенетические особенности клеток желудочного эпителия у больных с НР-отрицательным гастритом, мы не отметили выявление статистически значимых различий в количестве эпителиальных клеток с микроядрами у разных возрастных групп. И у детей, и у взрослых лиц их частота составляла 2,6–4,9‰, р0,05. Достоверной корреляционной связи между наличием морфологических из менений в теле желудка, частотой выявления аутоантител к Н+/К+АТФазе (r = 0,24, р,05), к фактору Кастла (r =-0,14, р0,05) и количеством клеток с микроядрами выявлено не было. В то же время выявлены корреляционные связи между выражен ной, а также значительно выраженной степенью экспрессии антигена ВЭБ в слизи стой оболочке желудка и значительно повышенным уровнем аутоантител к Н+/ К+АТФазе и фактору Кастла.

Учитывая наличие внутриклеточной локализации вируса Эпштейна-Барр в эпи телиальных клетках слизистой оболочки желудка мы проанализировали частоту встре чаемости цитогенетических нарушений в клетках желудочного эпителия у обследо ванных лиц. Оказалось, что клетки с микроядрами в слизистой оболочке тела желудка при ВЭБ-инфекции обнаруживались достоверно чаще, чем у неинфицированных, как у детей (3,2 ‰ и 1,4 ‰, р0,05), так и у взрослых (3,8 ‰ и 1,6 ‰, р0,05). Выявлена так же корреляционная связь между наличием клеток с микроядрами и иммуногистохими ческим выявлением вируса Эпштейна-Барр в фундальном отделе желудка у НР-неин фицированных больных хроническим гастритом (r = 0,42, р0,05).

Морфологическое состояние СОЖ у НР-негативных пациентов зависело от наличия в ней вируса Эпштейна-Барр (табл. 7).

ВЫВОДЫ Возрастные клинические особенности Helicobacter pylori – неассо 1.

циированного хронического гастрита выражаются в том, что с увеличением возрас та происходит уменьшение выраженности характерных для гастрита клинических проявлений болевого абдоминального и диспептического синдромов, снижение кислотообразующей функции желудка, утяжеление сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем, причем прогрессирование гипо- и ахлоргидрии и развитие анемии коррелируют с частотой выявления и уровнем ауто антител к Н+К+/АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла.

Морфологическая картина слизистой оболочки желудка у пациен 2.

тов всех возрастных групп характеризуется преимущественным выявлением гастри та с поражением обоих отделов желудка. С увеличением возраста увеличивается ча стота выявления в слизистой оболочке желудка лимфоцитарной и нейтрофильной инфильтрации, фиброза стромы, деструкции и атрофии желез, кишечной метапла зии, гиперсекреции слизи, микротромбозов и кровоизлияний. При этом первые про явления атрофии желез слизистой оболочки желудка появляются уже у детей (1,2 % в слизистой оболочке тела желудка, 12,2 % в слизистой оболочке антрального отде ла желудка).

Вирус Эпштейна-Барр играет этиологическую роль в развитии не 3.

хеликобактерных гастритов у 70 % детей и 50 % взрослых. Морфологическая карти на хронического гастрита у ВЭБ-инфицированных пациентов отличается более вы соким уровнем лимфоцитарной, нейтрофильной и эозинофильной инфильтрации, расстройств микроциркуляции, деструкции желез, фиброза, атрофии и кишечной метаплазии и эрозивных изменений. При этом инфицированность вирусом Эпштей на-Барр коррелирует с частотой выявления и уровнем аутоантител к Н+К+/АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла.

Количество цитогенетических нарушений в эпителиоцитах же 4.

лудка нарастает при инфицировании слизистой оболочки желудка вирусом Эпштей на-Барр. Возраст пациента, также как и наличие антипариетальных аутоантител, не влияет на частоту выявления в слизистой оболочки желудка эпителиальных клеток с микроядрами или аномалиями ядра.

Метод неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза 5.

диагностирует отсутствие НР-инфекции в 86,7% случаев у детей и в 85,5% у взрос лых и может быть использован как для первичной диагностики НР-инфекции, так и для контроля эрадикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При диагностике НР-неассоциированного хронического гастрита для уточне 1.

ния его этиологии и оценки прогностической значимости, помимо обязательного морфологического исследования, необходимо проведение серологического и имму ногистохимического обследования слизистой оболочки желудка на вирус Эпштей на-Барр и определение аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка и фактору Кастла у пациентов всех возрастных групп.

Для повышения точности иммуногистохимического обследования слизистой 2.

оболочки желудка на вирус Эпштейна-Барр следует использовать предложенный нами способ дифференциальной диагностики герпетических поражений слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и пульпы зуба.

Для выявления начальных проявлений цитогенетических нарушений в эпите 3.

лиоцитах тела желудка при гастрите, ассоциированном с инфекцией вирусом Эп штейна-Барр рекомендуется проведение дополнительного диагностического метода – микроядерного теста, что позволяет сформировать группы повышенного риска по раку желудка.

Для первичной неинвазивной диагностики хеликобактериоза и контроля эра 4.

дикации у лиц разного возраста в гастроэнтерологических отделениях детских и взрослых стационаров, поликлиниках, диагностических центрах, в практике семей ных врачей и врачей частной практики может применяться газоанализатор «Helico Sense».

Список работ, опубликованных по теме диссертации Петровский А.Н. Влияние ВЭБ-инфекции на клинико-морфологические особен 1.

ности хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом / Мельни кова И.Ю., Горюнова М.М., Фадеева Д.В., Петровский А.Н. // Материалы конферен ции Современные проблемы клинической цитоморфологии.- СПб., 2007. - С. 72.

2. Петровский А.Н. Взаимосвязь ВЭБ-инфекции с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом у детей / Горюнова М.М., Мельникова И.Ю., Фадеева Д.В., Петровский А.Н. // Аллергология и иммунология. М. - 2008. - Т. 9, № 3. - С.

351.

3. Петровский А.Н. Иммуногистохимическое выявление вирусных антигенов при хроническом гастродуодените и множественном кариесе у детей / Крулевский В.А., Новикова В.П., Петровский А.Н., Кузьмина Д.А. // Аллергология и иммунология.

М., 2008. - Т. 9. № 3. - С. 353.

4. Петровский А.Н Роль ВЭБ-инфекции в генезе хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом / Мельникова И.Ю., Горюнова М.М., Фадеева Д.В., Петровский А.Н. // Материалы ХХХХI Научной конференции «Хлопинские чтения». СПб, 2008. - С. 168.

5. Петровский А.Н Иммуногистохимическое определение герпес-вирусных антиге нов в слизистой желудка / Новикова В.П., Крулевский В.А., Петровский А.Н., Ива нова В.Ф. // Российский иммунологический журнал. М.- 2008. - Т.2(11), №2–3. С.182.

6. Петровский А.Н. Этиологические особенности хронического гастродуоденита (ХГД) у детей и подростков / Новикова В.П., Цех О.М., Крулевский В.А., Пет ровский А.Н., Калинина Е.Ю. // Здоровье детей: профилактика социально-значи мых заболеваний. Санкт-Петербург – 2008. Сборник материалов ІІ Российского фо рума 27–28 марта 2008 года. СПб. - 2008. - С. 173.

7. Петровский А.Н Эпштейн-Барр вирусная инфекция при нехеликобактер ном хроническом гастрите у лиц разного возраста / Новикова В.П., Крулев ский В.А., Петровский А.Н. // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. СПб. 2008. - №3. - С.87-90.

8. Петровский А.Н. Возрастные особенности нехеликобактерного хронического га стрита / Петровский А.Н. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья (при ложение №1). Материалы научной конференции Неинфекционные заболевания и здоровье населения России: Москва – 20-21 ноября 2008. 2009., №6. С.60.

9. Петровский А.Н. Дифференциальная диагностика герпетических поражений сли зистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и пульпы зуба (Усовершен ствованная медицинская технология.) / Аничков Н.М., Новикова В.П., Крулевский В.А.., Петровский А.Н., Кузьмина Д.А. // СПб. - 2008 - 40 с.

10.Петровский А.Н Вирусные антигены в слизистой оболочке желудка и двенадца типерстной кишки у детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД) / Новикова В.П., Крулевский В.А., Петровский А.Н., Иванова В.Ф., Цех О.М. // Рос. журн. га строэнтерологии, гепатологии, проктологии. М. - 2008. - Т. ХVIII, №5. - С.33.

11. Петровский А.Н. Клинико-морфологические особенности НР-неассоцииро ванного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп / Пет ровский А.Н., Новикова В.П., Азанчевская С.В., Сидоркин А.О. // Ученые за писки СПбГМУ им И.П. Павлова. СПб. - 2008. - Т.15, №4. - С.48-51.

12. Петровский А.Н. Хронический гастрит и герпетические инфекции у детей / Кру левский В.А., Новикова В.П., Петровский А.Н. // Материалы XVI Конгресса дет ских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. М. - 2009. - С.183-185.

13. Петровский А.Н. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) вызывает цитогенетические нару шения в желудочном эпителии у детей / Новикова В.П., Крулевский В.А., Китаева Л.В., Петровский А.Н. // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов Рос сии. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. М. - 2009. С.270-271.

14. Петровский А.Н. Хронический гастрит и герпес-вирусные инфекции / Крулев ский В.А., Новикова В.П., Петровский А.Н.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.

СПб. - 2009. - №.2–3. - С.43.

15. Петровский А.Н. Микст-инфекции герпетической природы у больных хрониче ским гастритом / Крулевский В.А., Петровский А.Н., Аничков Н.М., Новикова В.П. // Актуальные проблемы патологической анатомии: Мат. III съезда Российско го общества патологоанатомов. Самара, 2009. - Т.2. - С.269-270.

16. Петровский А.Н. Биоценоз разных биотопов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при хроническом гастрите у детей / Крулевский В.А., Новикова В.П., Ша балов А.М., Кузьмина Д.А., Цех О.М., Петровский А.Н., Оришак Е.А. // Гастроэн терология Санкт-Петербурга. Материалы 6-й Объединенной научной сессии и 2-го Международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург-Пробиотики 2009»

(28-30 октября 2009 года). СПб. - 2009. - №.4. С 73.

17. Петровский А.Н. Морфологические особенности хронического гастрита у боль ных хроническим гастритом, инфицированных цитомегаловирусом / Крулевский В.А., Новикова В.П., Петровский А.Н. // 100-летие российского общества патолого анатомов: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. 9- октября 2009г. СПб.: BiOVitrum, 2009. - С.168-169.

18. Петровский А.Н. Нормализация биоценоза желудочно-кишечного тракта и реа билитация при хроническом гастрите / Крулевский В.А., Петровский А.Н., Нови кова В.П., Цех О.М. // Современные аспекты реабилитации в медицине: Материалы IV международной конференции. 22-24 сентября 2009., г. Ереван-Агверан. Арме ния, 2009. - С.379.

19. Петровский А.Н. Множественный кариес зубов у детей с герпетическими пора жениями верхних отделов органов пищеварения / Кузьмина Д.А., Пихур О.Л., Кру левский В.А., Новикова В.П., Петровский А.Н., Аничков Н.М.// Вестник Военно-ме дицинской академии. СПб., 2009. Приложение 1 (25). С.458.

20. Петровский А.Н Хронический гастрит и герпетические инфекции у лиц разного возраста / Крулевский В.А., Петровский А.Н., Аничков Н.М., Новико ва В.П.// Архив патологии. М. - 2010. - T.72, №1. - С.33-35.

21.Патент 2401072 Российская Федерация, МПК A61В 10/02;

G01N 1/28. Способ дифференциальной диагностики герпетических инфекций слизистой оболочки же лудка или пульпы зуба / Аничков Н.М., Крулевский В.А., Петровский А.Н., Новико ва В.П., Кузьмина Д.А.. Заявитель и патентообладатель ГОУВПО "СПбГМА им.

И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному раз витию" - 2009100510;

заявл. 11.01.09;

опубл. 10.10.10, Бюл. 28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ «HS» – прибор «HelicoSense»

HP – Helicobacter pylori ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр ИФА-иммуно-ферментный анализ КДЦ-консультативно-диагностический центр ПВБ – пропедевтика внутренних болезней СО – слизистая оболочка СОЖ – слизистая оболочка желудка УЗИ-ультразвуковое исследование ХГ-хронический гастрит ЭКГ-электрокардиограмма Библиотека литературы по функциональной гастроэнтерологии www.gastroscan.ru/literature/

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.