авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Помутнения роговицы у детей: особенности клиники, диагностика и хирургическое лечение

На правах рукописи

ПЛЕСКОВА

АЛЛА ВЯЧЕСЛАВОВНА

«ПОМУТНЕНИЯ РОГОВИЦЫ У ДЕТЕЙ:

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКА

И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ»

14.00.08 – глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательских глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий (директор – заслуженный дея тель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Хватова

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки, д.м. н., профессор Р.А. Гундорова доктор медицинских наук, Л.Н. Зубарева Заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор Е.С. Либман

Ведущая организация:

Государственное учреждение Научно-исследовательский институт глаз ных болезней РАМН.

Защита состоится «12» февраля 2008 г. в «14» часов на заседании диссер тационного совета Д. 208 042.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 105064 г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан «_» 200г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.Б. Кодзов ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Помутнение роговицы – широко распространенная в детской офталь мологической практике патология, на долю которой приходится от 4 до 10 % всех случаев детской слепоты и слабовидения [Поспелов В.И., 1996].

Диагностика и лечение помутнений роговицы в детском возрасте – сложная, многоплановая клиническая проблема. Объективные, инстру ментальные методы оценки характера и степени помутнения роговицы от сутствуют, в то время как клинические критерии диагноза определены слабо.

Точный диагноз при детских помутнениях роговицы – это, в первую очередь, правильный выбор тактики лечения. По большей части, такой выбор сводится к решению дилеммы: проводить или не проводить сквозную кера топластику. Консервативные методы лечения помутнений роговицы в виду грубых анатомических изменений последней мало эффективны [Боброва Н.В., 2004;

Grayson M., 1983]. Другие варианты хирургического лечения – ротационная аутокератопластика, послойная кератопластика, перифериче ская иридэктомия - носят паллиативный характер, в силу чего показания к ним ограничены [Боброва Н.Ф., 1990;

Иванова В.Ф., 2000;

Vajpayee R.B., 1999] Практика сквозной кератопластики у детей имеет давнюю и непростую историю. Начиналась она с оптимизмом, питавшимся успехами пересадок роговицы у взрослых [Бархаш С.А., 1955;

Бархаш С.А., 1967;

Пучковская Н.А., 1971, Brown S.I., 1973]. Затем его сменило стойкое разочарование, по рожденное первым неудачным опытом [Gordon Y.J., 1979;

Joseph A., 1980;

Waring G.O. III., 1979]. Потом и вовсе наступил период забвения, когда отказ от пересадки роговицы долгое время считался лучшим способом помощи ре бенку с ее помутнением [Cowden J.W., 1990].

Несмотря на это, интерес к кератопластике не угасал – в отсутствии ре альной альтернативы практика пересадок роговицы у детей постоянно про должалась и совершенствовалась [Dana M.R., 1995;

Dana M.R., 1997;

Michaeli A., 2005;

Patel H.Y., 2005;

Vadala P., 1997]. Очевидной ее целью было жела ние сделать сквозную кератопластику у детей столь же эффективной, что и у взрослых.

Результаты кератопластики у взрослых, как известно, определяются всей совокупностью клинических обстоятельств, включая этиологию заболе вания, величину ВГД, наличие новообразованных сосудов, характер и выра женность сопутствующей патологии [Beekhuis W.H., 1995;

Boisjoly H.,1993;

Maguire M.G., 1994;

Yamagami S., 1996]. Прогностическое значение этих факторов у детей пока еще мало изучено. Соответственно, отсутствуют чет кие критерии отбора пациентов, показания и противопоказания к сквозной кератопластике, не отработаны принципы подготовки детей к операции, не определены оптимальные сроки хирургического вмешательства. Открытым остается вопрос профилактики отторжения трансплантата у детей, общей тактики при развитии тех или иных осложнений.

Множество других задач также ждут своего решения. Со времен по следних работ, посвященных проблеме помутнений роговицы у детей, про шло более 50 лет [Бархаш С.А., 1955;

Пучковская Н.А., 1971]. С тех пор ра дикальным образом поменялась микрохирургическая техника операции, су щественно изменился профиль заболеваний роговицы, появились новые подходы к профилактике и лечению послеоперационных осложнений. Оче видная, давно назревшая необходимость обобщить накопленный за послед ние годы в этой области опыт и предопределила цель настоящего исследова ния.

Цель исследования.

Разработать комплексную систему диагностики и хирургического ле чения помутнений роговицы различной этиологии у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-анатомические, морфологические, функцио нальные, хирургические, послеоперационные особенности врожденных по мутнений роговицы у детей, определить критерии дифференциального диаг ноза.



2. Оценить биологические и функциональные результаты сквозной кератопластики при помутнениях роговицы различной этиологии у детей.

3. Оценить влияние сквозной кератопластики на качество жизни де тей с помутнениями роговицы.

4. Провести анализ ранних и отдаленных осложнений сквозной ке ратопластики у детей.

5. Разработать способ профилактики отторжения трансплантата по сле сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска.

6. Разработать способ профилактики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики у детей.

7. Изучить состояние гуморального местного и системного иммуни тета при помутнениях роговицы различной этиологии и оценить роль им мунных нарушений в развитии осложнений сквозной кератопластики.

8. Определить прогностически значимые факторы, угрожающие не состоятельности трансплантата и установить на этом основании показания, противопоказания и принципы подготовки к сквозной кератопластике.

Научная новизна.

Впервые в отечественной офтальмологии дано подробное клинико функциональное и морфологическое описание помутнений роговицы, встре чающихся в детском возрасте. Систематизирован и проанализирован боль шой клинический материал, включающий в себя редкую и мало освещенную в литературе патологию. На этом основании впервые определены формы помутнения роговицы у детей, варианты течения, опорные пункты диффе ренциального диагноза.

Впервые изучены клинико-анатомические, морфологические, функ циональные, этиологические, послеоперационные и хирургические особен ности помутнений роговицы у детей. Показано, в частности, что для врож денных аномалий роговицы и переднего отрезка глаза характерно сочетание лейкомы с тяжелой патологией всего переднего отрезка глаза (микрокорнеа, микрофтальм, катаракта, дислокация хрусталика, глаукома, атрофия радуж ки). При этом задний отрезок глаза чаще всего анатомически и функциональ но сохранен. Клиническую картину дополняют врожденные пороки развития других органов и систем.

Впервые описаны особенности послеоперационного ухода после сквозной кератопластики в детском возрасте. К их числу относится: необхо димость проведения частых осмотров под наркозом, трудности в объектив ной оценке остроты зрения, быстрое формирование фиброзного кольца, час тое провисание швов, необходимость раннего их удаления (через 1-6 месяцев после операции), высокая частота воспалительных и пролиферативных ос ложнений, проблема позднего выявления осложнений, определяющее значе ние родительского фактора.

Впервые в отечественной офтальмологии на основании современных методов биостатистики – в математической модели Каплана-Майера – ре зультаты кератопластики представлены в виде долгосрочной выживаемости трансплантата. На этом основании стало возможным сравнение биологиче ских результатов пересадки роговицы в группах разного нозологического, демографического и клинического состава.

В результате такого сравнения впервые в детской офтальмотрансплан тологии определены факторы риска помутнения трансплантата у детей. К их числу отнесены: грудной возраст, неоваскуляризация роговицы, ре кератопластика, врожденные аномалии роговицы, глаукома, сопутствующая витреоретинальная патология, комбинирование кератопластики с витрэкто мией, развитие криза отторжения, диаметр трансплантата более 7,5 мм, по явление после операции гаммапатии, хранение донорского материала более 48 часов, нерегулярность послеоперационных осмотров. Впервые предложе ны научно обоснованные критерии отбора, показания, противопоказания и принципы подготовки детей к операции сквозной кератопластики.

Впервые в научной офтальмологической практике изучено качество жизни детей, оперированных по поводу помутнения роговицы. Для этой це ли была разработана и апробирована в клинике специальная анкета. В ре зультате анкетирования получены данные о существенном улучшении у де тей с двусторонними помутнениями роговицы после сквозной кератопласти ки пространственной ориентации, бытовой адаптации, способности к обще нию и обучению, несмотря на незначительный прирост остроты зрения.

Впервые для профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска был разработан новый способ, основанный на использовании субтерапевтических доз иммуносупрессоров с разным механизмом действия.

При этом терапевтический эффект препаратов потенцировался, а общая их токсичность снижалась, что позволило проводить в группе высокого риска отторжения длительную системную иммуносупрессию и повысить выживае мость трансплантата.

Впервые изучено состояние системного и местного гуморального им мунитета у детей до и после сквозной кератопластики. Показано, что гипо иммуноглобулинемия и дефицит IgA в слезной жидкости в после операционном периоде свидетельствует о высокой вероятности развития ре акции отторжения.

Впервые в детской офтальмотрансплантологии изучено влияние гепа рина на развитие пролиферативных осложнений сквозной кератопластики, вводимого внутрикамерно на завершающем этапе операции - формирования передней камеры.

Впервые разработана система хирургического лечения помутнений ро говицы в детском возрасте: определены показания и противопоказания к операции с учетом прогнозируемых биологических и функциональных ре зультатов кератопластики, хирургическая тактика при отдельных заболева ниях, способы профилактики послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы.

Строгий отбор пациентов, атравматичная техника операции, опреде ленные стандарты послеоперационного наблюдения, специальные меры про филактики - все это позволило за последние 10 лет сократить в клинике час тоту послеоперационных осложнений сквозной кератопластики у детей с до 67 %.

Выживаемость трансплантата в 1-ый год после пересадки роговицы за это время повысилась с 58 до 71%. Биологические результаты СКП у детей с кератоконусом, травматическими рубцами и наследственными дистрофиями роговицы приблизились к таковым у взрослых.

Был успешно апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ профилактики отторжения трансплантата, позволяющий проводить биологически успешную пересадку роговицы у детей в группе высокого рис ка. Для профилактики пролиферативных осложнений СКП у детей впервые стали использовать внутрикамерное введение гепарина на завершающем эта пе операции, что позволило сократить частоту образования передних сине хий и вторичной глаукомы после пересадки роговицы и в конечном итоге повысить выживаемость трансплантата.

Основные положения, выносимые на защиту 1. При соблюдении определенных принципов отбора, подготовки к операции и послеоперационного ведения сквозная кератопластика у детей может быть вполне успешной, мало отличаясь по результатам от пересадки роговицы у взрослых.

2. К факторам риска помутнения трансплантата у детей относятся:

грудной возраст, врожденные аномалии развития роговицы, сопутствующая витреоретинальная патология, неоваскуляризация роговицы, рекератопла стика, трансплантат диаметром 7,5 мм, хранение донорской роговицы ч, комбинирование кератопластики с витрэктомией, повышение ВГД, кризы отторжения, гипоиммуноглобулинемия и локальный дефицит IgA в слезной жидкости, нерегулярное послеоперационное наблюдение.

3. Основной причиной сохранения низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата является обскурационная амблиопия, возни кающая на первом году жизни и/или существующая более 3 лет, а также глаукома.

4. При двусторонних врожденных помутнениях роговицы ввиду высо кого риска развития обскурационной амблиопии сквозная кератопластика должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка.

5. При двустороннем помутнении роговицы у детей сквозная керато пластика способна существенно улучшить качество жизни ребенка даже при незначительном приросте остроты зрения. При односторонних помутнениях роговицы влияние кератопластики на качество жизни незначительно.

6. Интраоперационное введение гепарина снижает количество проли феративных осложнений в раннем послеоперационном периоде, повышая вероятность прозрачного приживления трансплантата.

7. Длительное системное назначение детям малых доз метипреда и циклоспорина в группе высокого риска снижает частоту отторжения транс плантата, не оказывает заметного токсического влияния на организм ребенка и позволяет пересаживать роговицу в случаях, считавшихся раннее беспер спективными.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные теоретические подходы и практические рекомендации, раз работанные на основании настоящего исследования, используются в повсе дневной клинической работе отдела патологии глаз у детей ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Принципиальные, методологические положения работы включены в программу постдипломного образования, проводимого на базе отдела в рам ках специализированных курсов повышения квалификации врачей, тематиче ских декадников и клинической ординатуры по детской офтальмологии.

Апробация.

Основные положения работы доложены на научно-практической кон ференции «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии» в Москов ском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, октябрь 2002 г.), за седании детской секции Московского общества офтальмологов (Москва, ап рель 2003 г.), научно-практической конференции Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, апрель 2003 г), Всероссийской научно практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, июнь 2004 г.), научно-практической конференции « Детская офтальмология.

Итоги и перспективы» (Москва, ноябрь 2006 г.).

По результатам исследования опубликовано 33 научных работы, в том числе 8 статей в центральной периодической печати, пособие для врачей и глава в руководстве для врачей.

В рамках решения одной из задач настоящего исследования в клинике апробирован новый способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска. Новизна и неоче видность решения подтверждены патентом РФ на изобретение № 2297227 от 20.04. Структура и объем диссертации.

Работа выполнена в классическом монографическом стиле и изложена на 364 страницах машинописного текста. Она включает в себя введение, ли тературный обзор, характеристику материала и методов исследования, 6 глав собственного клинического материала, заключение, выводы и практические рекомендации. Материал исследования иллюстрирован 33 рисунками, 31 таб лицей и 51 фотографией. Библиографический указатель состоит из 63 отече ственных и 328 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Общая характеристика клинических наблюдений. Материалом иссле дования послужили результаты обследования и лечения 282 детей, наблю давшихся в отделе патологии глаз у детей ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий по поводу помутнения роговицы различного генеза в пе риод с 1986 по 2006 гг. Среди них было 175 (62%) мальчиков и 107 (38%) де вочек в возрасте от 2 месяцев до 17 лет.

В 194 (69%) случаях помутнение роговицы носило односторонний, и в 88 (31%) случаях – двусторонний характер. В подавляющем большинстве случаев острота зрения на стороне поражения находилась в интервале «пра вильная светопроекция – 0,02». В группе с двусторонним помутнением рого вицы 71% детей относились к категории слепых.

Перечень заболеваний, приводивших к помутнению роговицы у этих детей, включал в себя 25 наименований. В соответствии с МКБ-10 их сгруп пировали в 5 нозологических классов. Основная часть наблюдений - 42 % пришлась на приобретенные рубцы и центральные помутнения роговицы.

Остальные наблюдения поровну разделились между дистрофическими бо лезнями роговицы и врожденными аномалиями, включая аномалии развития роговицы и переднего отрезка глаза, врожденную вирусную инфекцию и доброкачественные новообразования роговицы (Табл. 1).

Таблица 1. Нозологический состав наблюдений по МКБ 10.

Код Класс болезней Число паци- Число опе ентов раций H17 Рубцы и помутнения роговицы 119 (42 %) 45 (34 %) H18 Другие болезни роговицы 81 (29 %) 41 (30 %) P35 Врожденная вирусная инфекция 10 (4 %) 0 (0 %) D31 Доброкачественные новообразования 4 (1 %) 4 (2%) роговицы и конъюнктивы Q13 Врожденные аномалии развития глаза 68 (24 %) 46 (34 %) Всего 282 (100 %) 136 (100 %) Общая характеристика хирургической выборки. У 118 (38%) из пациентов выполнили 136 хирургических вмешательств. Число проопериро ванных пациентов с (а) рубцами и центральными помутнениями роговицы, (б) дистрофическими заболеваниями роговицы и (в) врожденными анома лиями развития роговицы было приблизительно одинаковым.





В 126 случаях произвели сквозную кератопластику, в 5 – реконструк цию передней камеры глаза с экстракцией катаракты и базальной перифери ческой иридэктомией, еще в 4 – иссечение дермоида и в 1 – энуклеацию гла за. При этом 94 ребенка перенесли операцию на одном глазу однократно, детей — на одном и том же глазу дважды, 2 детей – трижды. 16 пациентам хирургические вмешательства выполняли последовательно на обоих глазах.

Средний возраст пациентов на момент первой операции составлял 4,3+1,1 лет. При этом 12 детей были прооперированы в возрасте до года;

са мому младшему из них на момент 1-ой операции было 5,5 месяцев. От 1-го до 3-х лет было прооперировано 26 детей, от 3-х до 6-ти лет 41 ребенок. Ре зультаты хирургического вмешательства были прослежены в срок от 3 меся цев до 8 лет. В среднем, срок послеоперационного наблюдения составлял 2,2+1,2 года.

В 98 (78 %) из 126 случаев кератопластика была дополнена другими оптико-реконструктивными вмешательствами (иссечение передних и задних синехий, экстракция катаракты, пластика радужки и/или передняя витрэкто мия). Для кератопластики использовали только свежую, не консервирован ную донорскую роговицу.

Методы офтальмологического обследования. В рамках первичного клинического обследования проводили: определение остроты зрения, био микроскопию, тонометрию, кератометрию, лимбометрию, ультразвуковое исследование глаза и комплексное электрофизиологическое исследования (ЭФИ), которое включало в себя электроретинографию (ЭРГ) и запись зри тельных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВП).

Методы иммунологического обследования. Содержание основных классов иммуноглобулинов (Ig A, Ig G и Ig M) в сыворотке крови и слезной жидкости определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови оценивали с помощью 3% ПЭГ – теста. Образцы крови и слезной жид кости забирали перед операцией, на 7 сутки после нее и при контрольных осмотрах, приходящихся на 3, 6 и 9 месяц послеоперационного наблюдения.

Повышенный или пониженный уровень какого-либо класса Ig в сыворотке крови или слезной жидкости определяли как гаммапатию.

Критерии оценки биологических результатов кератопластики. На 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 и 60 месяц после операции оценивали состояние транс плантата как мутный или прозрачный. Моментным методом - в модели Ка плана - Майера - определяли выживаемость трансплантата (как вероятность его прозрачного состояния к тому или иному этапу исследования, в %).

Критерии факторного анализа. Для выяснения обстоятельств, способ ствующих помутнению трансплантата у детей, сравнивали 1- и 2-летнюю выживаемость трансплантатов в группах, которые однозначно различались по какому-либо признаку (фактору): полу, возрасту, диагнозу, исходному со стоянию глаза или объему хирургического вмешательства. Всего, проанали зировали 23 потенциальных фактора риска, приняв к сравнению, соответст венно, 23 пары кривых выживаемости.

Критерии оценки функциональных результатов кератопластики.

Функциональный результат представляли как динамику остроты зрения (с коррекцией) до и после операции. Результат считали положительным в слу чае прироста остроты зрения после операции на 0,02 и выше.

Критерии оценки качества жизни детей до и после кератопластики.

Для анализа качества жизни детей с помутнением роговицы до и после опе рации разработали специальную анкету. Она состояла из 21 вопроса и была призвана оценить способность ребенка к отдельным видам повседневной, зрительно обусловленной деятельности, а также влияние зрительных рас стройств на его общее развитие. К каждому вопросу прилагались 5 однотип ных вариантов ответа. Наихудшая оценка по смыслу предложенных вариан тов оценивалась в 0 баллов, наилучшая - в 4 балла. Среднеарифметическое значение полученных ответов умножали затем на 25, получая численное вы ражение Функционального Зрительного Индекса (ФЗИ-21). Лучшему резуль тату (качеству жизни) соответствовал максимум ФЗИ-21 в 100 баллов, худ шему – минимум ФЗИ в 0 баллов. Анкетирование проводилось трижды – пе ред операцией, через полгода и через год после нее. Всего, в анкетировании приняли участие родители 42 детей в возрасте от 4 до 15 лет.

Критерии статистической обработки материала. Для количествен ных показателей вычисляли выборочную среднюю, M со стандартной ошиб кой, +se. Качественные признаки описывали с помощью выборочной доли, ро, в виде %. Выборочные средние, M до и после операции сравнивали с по мощью двустороннего варианта критерия Стьюдента, выборочные доли, ро с помощью критерия z, (частного случая критерия Стьюдента). Разницу в выживаемости трансплантата оценивали с помощью лог рангового критерия.

В качестве универсальной нулевой гипотезы принимали предположение о случайном характере наблюдаемой нами разницы в показателях. При про верке нулевой гипотезы ориентировались на уровень вероятности, принятый в медико-биологических исследованиях (p0,05). Вычисления проводили с помощью профессионального статистического пакета SPSS 11.0.

Результаты исследования и их обсуждение На основании систематизации и разностороннего анализа клиническо го материала были получены следующие результаты:

Особенности врожденных помутнений роговицы. Врожденные помут нения роговицы отличаются выраженным полиморфизмом. Клинически та кие помутнения принимают форму лейкомы, рубца, эктазии, отека, опухоли или пятна. Существенно варьирует также их течение, распространенность, локализация и характер васкуляризации. Картина отдельных эпонимов зачас тую представлена тождественными признаками, так что точный диагноз ус тановить можно только при морфологическом исследовании.

Часто сочетаются с другой глазной и системной патологией. В зависи мости от нозологии, помутнению роговицы в 35-65% случаев сопутствует глаукома, в 62-74% случаев – катаракта и дислокация хрусталика, в 17-40 % микрофтальм и/или микрокорнеа, в 67-95% случаев - атрофия радужки, в 8 38% случаев - врожденная патология других органов и систем.

С функциональной точки зрения для врожденных помутнений рогови цы характерно раннее (в течение первых месяцев жизни) развитие амблио пии. Учитывая, что задний отрезок глаза в большинстве этих случаев анато мически и функционально сохранен, кератопластика при двусторонних вро жденных помутнениях роговицы должна проводиться в первые месяцы жиз ни ребенка.

Особенностью хирургии врожденных помутнений роговицы является комбинированный, оптико-реконструктивный характер операций, что суще ственно повышает травматичность. Операции технически сложны из-за узо сти глазной щели, частой протрузии иридо-хрусталиковой диафрагмы, кол лапса глазного яблока. Показания к имплантации ИОЛ при врожденной па тологии глаза существенно ограничены из-за микрофтальма, микрокорнеа, атрофии радужки, керато-капсулярных и капсуло-лентикулярных катаракт, нестабильности анатомо-оптических параметров глаза.

По причине высокой травматичности операции при врожденных по мутнениях роговицы сопровождаются частыми послеоперационными ослож нениями - в 2 раза чаще, чем в группе наследственных дистрофий роговицы и кератоконусе.

Еще одна особенность хирургии врожденных помутнений роговицы – относительно быстрое формирование фиброзного кольца в зоне пересадки.

По мере формирования послеоперационного рубца шов часто провисает, по крывается слизью и раздражает роговицу. Регулярное наблюдение в раннем послеоперационном периоде и своевременное удаление несостоятельного шва - залог прозрачного приживления трансплантата. У детей грудного воз раста шов приходится удалять через 1-2 месяца, у детей в возрасте от 1 до лет – через 3-4 месяца после операции.

Биологические результаты сквозной кератопластики у детей в целом.

Биологический результат 126 сквозных кератопластик у детей представлен в Табл. 2. Ключевой показатель - выживаемость трансплантата, - отражает здесь не столько фактическую долю прозрачных трансплантатов, сколько ве роятность (%) того, что трансплантат останется прозрачным к тому или ино му сроку наблюдения.

Так, в общей массе наблюдений – вне зависимости от этиологии забо левания, возраста, пола и прочих обстоятельств - выживаемость транспланта та у детей через 1 месяц после операции, составляла 97 %, к исходу 1-го года 71 %, к исходу 2- года — 55 %, к исходу 3-его года —51 % и к исходу 5-го года — 46 %.

Судя по литературным данным последних лет [Aasuri M.K., 2000;

Gab ric N., 2001;

McClellan K., 2003;

Patel H.E., 2005], подобные результаты кера топластики в детском возрасте стали уже типичными. В сравнительном ас пекте пересадки роговицы у взрослых не намного успешнее. В основной их массе через 1 год после операции прозрачными остаются около 85 %, через года – около 75 % трансплантатов [Dandona L., 1997;

Sit M., 2001;

Williams K.A., 1997].

Анализ выживаемости трансплантата у детей показал, что в динамике приживления донорской роговицы наиболее критичен период с 3-го по 9-ый месяц после операции – в эти сроки выживаемость трансплантата снижается с 96% до 61%. Очевидно, в этот период пациенты требуют самого присталь ного внимания. Трансплантат, сохранивший свою прозрачность в течение первых 2 лет после операции, скорее всего, останется прозрачным остальное время. Так, из каждых 10 случаев помутнения в нашем наблюдении 6 случаев приходились на 1-ый год, 3 случая – на 2-ой год и только 1 случай – на пе риод с 2-го по 5-ый год после операции.

Таблица 2. Выживаемость трансплантатов во всей хирургической выборке в динамике наблюдения.

95 % доверительный Месяц по- Доля прозрачных Выживаемость Число трансплантатов интервал, % сле СКП, трансплантатов трансплантатов Наблюдалось, Помутнело, нижняя верхняя ft =1-(dt/nt) =(ft ) х 100, % T Выбыло граница граница nt dt 0 126 0 0 1,00 100 100 1 126 4 0 0,97 97 94 3 122 1 1 0,99 96 93 6 120 7 4 0,94 90 85 9 109 10 7 0,91 82 75 12 92 13 10 0,86 71 62 18 69 9 10 0,87 61 52 24 50 5 7 0,90 55 47 36 38 3 3 0,92 51 42 48 32 2 2 0,94 48 38 60 28 1 0 0,96 46 36 Примечание: ( ft ) - перемножение ft всех предшествующих этапов наблюдения (t0,t1,t3... ).

Биологические результаты кератопластики у детей при отдельных заболеваниях роговицы. Сравнение выживаемости трансплантата в отдельных нозологических группах показало, что лучше всего биологические результа ты при пересадке роговицы в ложе наследственной врожденной дистрофии роговицы и кератоконусе (Рис.1). При этих диагнозах выживаемость транс плантата к концу 1-го года после операции составляет 88% и принципиально не меняется на протяжении всего последующего наблюдения.

Рисунок 1. Кривые выживаемости трансплантата при различных забо леваниях роговицы у детей.

Выживаемость трансплантатов, % Наследственные дистрофии роговицы Слипчивая лейкома 40 Аномалия Петерса 0 6 12 36 18 24 30 42 52 Срок послеоперационного наблюдения, мес.

Слипчивая лейкома также представляет собой вполне благоприятную почву для пересадок донорской ткани. К исходу 1-года после операции вы живаемость трансплантата у детей с таким диагнозом составляет 72%, через 3 года - 65% и через 5 лет - 57%.

Менее всего успешна пересадка роговицы при аномалии Петерса. Уже к 9-му месяцу после операции выживаемость трансплантата составляет 76%;

в последующие сроки эта цифра быстро снижается. Через год после операции выживаемость падает до 54%, а через 2 года – до 36%. Разница с остальными группами была неслучайной: z=2,18;

при p0,03 и z= 1,97;

при p0,05, соот ветственно.

Выживаемость трансплантата в различных клинических ситуациях (факторный анализ). Анализ выживаемости трансплантата при отдельных клинических обстоятельствах показал, что биологический исход кератопла стики у детей детерминирован целой совокупностью факторов, не связанных напрямую с основным диагнозом.

Так, выживаемость трансплантата при рекератопластике на 2-ом году после операции была почти в 2 раза ниже, чем при первичной пересадке ро говицы (36 % и 58%, р = 0,01). Значительно ниже она была и при операциях в грудном возрасте, если сравнивать ее с результатами операции у детей более старшего возраста (34% и 57%, р = 0,003). При неоваскуляризации рогови цы 2-летняяя выживаемость трансплантата составляла всего 30%, тогда как при аваскулярном помутнении роговицы - 60% (р = 0,018).

Из числа факторов, относящихся к особенностям хирургического вме шательства, явное отрицательное влияние на исход операции оказывали;

диаметр трансплантата более 7,5 мм, хранение трансплантата более 48 часов, сочетание сквозной кератопластики с витрэктомией. Так, если кератопласти ка не сопровождалась передней виртэктомией, то выживаемость трансплан тата ко 2-ому году наблюдения составляла 72%, в отличие от пересадки ро говицы с витрэктомией - 31% (р = 0,0008).

Существенное снижение выживаемости трансплантата у детей отмети ли также в случаях осложненного течения послеоперационного периода: при развитии глаукомы, неоваскуляризации, передних периферических синехий, кризе отторжения и/или гаммапатии (гипоиммуноглобулинемия и/или дефи цит IgA в слезной жидкости больного глаза).

Еще одно обстоятельство, неблагоприятно сказывающееся на судьбе донорской роговицы - это качество послеоперационного наблюдения. Те па циенты, которые выбывали из-под наблюдения на длительный срок, имели более высокий риск помутнения донорской ткани, чем те пациенты, что при держивались рекомендованного графика контрольных осмотров. Разница в выживаемости трансплантатов между ними была почти 2-кратной (р = 0,002).

Наиболее значимым фактором риска является, все же этиология забо левания. Мы выделяем заболевания роговицы с благоприятным и неблаго приятным прогнозом, приняв за критерий медиану выживаемости – срок, ко гда кривая выживаемости трансплантата достигает отметки 50%. Так, медиа на выживаемости для всей совокупности наблюдений составила 39,6+6,9 ме сяца. Соответственно, заболевания роговицы, при которых медиана выжи ваемости была больше 39,6 месяцев, относились к группе благоприятного прогноза, а заболевания роговицы, при которых медиана выживаемости была меньше 39,6 месяцев - к группе неблагоприятного прогноза (Табл. 3).

Таблица 3. Помутнения роговицы у детей в категориях благоприятного и неблагоприятного прогноза для кератопластики.

Группа благоприятного прогноза Группа неблагоприятного прогноза Буллезная кератопатия Аномалия Петерса Врожденная наследственная дистро- Болезнь трансплантата фия роговицы Стафилома Кератоконус/Кератоглобус Склерокорнеа Рубцы роговицы Химический ожог роговицы Слипчивая лейкома Центральное помутнение роговицы Удельный вес отдельных факторов риска в помутнении трансплантата оценивали с помощью метода множественных линейных регрессий (много вариантного анализа). Критерием оценки здесь служит коэффициент риска, RR (антилогарифма коэффициента линейной регрессии для данной пары).

Чем он выше, тем критичнее (весомее) влияние фактора. При этом за едини цу измерения (RR=1) принимается вероятность получить тот же результат при обратном по смыслу значении фактора.

Из числа перечисленных выше факторов риска, наиболее высока вели чина RR была в группе неблагоприятного прогноза (RR=4,21). Для сравне ния, величина RR в случае рекератопластики составляла 2,83, в случае ис ходной васкуляризации роговицы - 2,36, при появлении послеоперационной глаукомы - 2,06, при выполнении передней витрэктомии - 1,62, и при разви тии криза отторжения - 1,12.

Помутнение трансплантата и послеоперационные осложнения сквоз ной кератопластики у детей. Всего, трансплантат помутнел в 55 (44%) слу чаях сквозной кератопластики. В каждом таком случае при внимательном рассмотрении прослеживалось влияние какого-либо послеоперационного ос ложнения, хотя не каждое осложнение приводило к несостоятельности трансплантата.

Всего, послеоперационные осложнения развились в 85 (67%) случаях кератопластики. По меньшей мере, в каждом 4-ом таком случае наблюдали несколько осложнений, появившихся одновременно или последовательно.

Самым распространенным осложнением сквозной кератопластики у детей был криз отторжения, возникавший с частотой 24,6 %. За ним следова ли глаукома и неоваскуляризация донорской роговицы (с частотой 16,4 % и 11,5%, соответственно). Еще одной частой послеоперационной проблемой у детей была мелкая передняя камера и образование передних синехий (с час тотой 8,2%). При этом пик осложнений - по меньшей мере, половина всех случаев - пришелся на период с 3 по 9 месяц после пересадки роговицы.

Склонность детей к послеоперационным осложнениям определялась этиологией заболевания. Так, в группе врожденных аномалий роговицы ред кая кератопластика протекала благополучно – в этой группе на каждые операций приходилось, в среднем, по 13 случаев осложнений. При рубцах и центральных помутнениях роговицы частота послеоперационных осложне ний составила, в среднем, 9,4 случая, а при дистрофических заболеваниях ро говицы – 6,4 случая на каждые 10 операций.

Криз отторжения и глаукома явились самой частой причиной помутне ния трансплантата. (Табл. 4).

Таблица 4. Причины помутнения трансплантата у детей.

Частота Причина помутнения транс плантата Абсолютная Относительная, % Криз отторжения трансплантата 19 Глаукома 14 Неоваскуляризация роговицы 5 Первичная несостоятельность 4 Ретрокорнеальная мембрана 4 Язва роговицы 1 Другие / неизвестные 8 Всего 55 Само по себе послеоперационное осложнение у детей не фатально, но только при условии своевременно начатого лечения. Так, если лечение криза отторжения начинали в первые 2 суток после появления симптомов, то бла гополучное его разрешение наступало в 84% случаев. Если лечение запазды вало на 3-5 дней, то прозрачными оставались 53 % трансплантатов. Начало лечения на 2-ой неделе развития криза не оставляло никаких шансов на со хранение прозрачности трансплантата. В числе осложнений, рефрактерных к лечению, были вторичная глаукома и неоваскуляризация роговицы. Практи чески все эти случаи закончились несостоятельностью трансплантата.

Очевидно, что отдельные осложнения легче предупредить, чем выле чить. Наблюдения показали, что посткератопластическая глаукома у детей возникает при передних синехиях в 5 раз чаще, чем в отсутствии таковых.

Для профилактики спаечного процесса в передней камере и снижения риска глаукомы мы предлагаем использовать гепарин, вводя его в переднюю каме ру в конце операции (0,1 мл в концентрации 100 ЕД/мл).

Для выяснения эффективности такого способа профилактики сравни вали частоту пролиферативных осложнений в случае внутрикамерного вве дения гепарина (n=28) и при обычном способе восстановления передней ка меры - с помощью физиологического раствора или воздуха (n=24). Оказа лось, что при введении гепарина в переднюю камеру передние синехии и глаукома возникают относительно реже (в 7,1% случаев против 12,5%). В ко нечном итоге, через 1 год после кератопластики в группе с гепарином помут нели 3 (11%) трансплантата, а в группе с физиологическим раствором - 6 ( %) трансплантатов.

Статистически, разница в частоте пролиферативных осложнений и не состоятельности трансплантата имела характер тенденции (p0,05), поэтому вопрос эффективности профилактики на основе гепарина требует дальней шего изучения. Полагаем, однако, что приведенных данных достаточно, что бы рекомендовать внутрикамерное введение гепарина у детей для профилак тики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики.

Динамика показателей местного и системного гуморального иммуни тета при пересадках в детском возрасте.

Для определения иммунологических критериев прогноза несостоятель ности трансплантата у детей изучили состояние гуморального местного и системного иммунитета до и после пересадки донорской роговицы у 30 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет на 32 глазах.

Исследование иммунного статуса детей до кератопластики не выявило значимых различий в содержании сывороточных иммуноглобулинов в зави симости от этиологии заболевания. У больных с воспалительными и врож денными помутнениями роговицы одинаково часто определялась как гипер иммуноглобулинемия (12,5% и 18% случаев), так и гипоиммуноглобулине мия (в 25 и 33,3% случаев, соответственно). Повышенное содержание цир кулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови чаще наблю дали у детей с воспалительными бельмами (71,4%).

Дооперационное исследование иммуноглобулинов слезной жидкости больного глаза показало, что благоприятный иммунный фон чаще всего от мечался в больном глазу при посттравматических рубцах. Ни у одного ре бенка из этой группы не было отмечено дефицита IgA. У пациентов с врож денной и воспалительной этиологией бельма частота случаев с дефицитом IgA составила 75% и 42,8%, соответственно.

В ранние сроки после операции из числа детей, у которых впоследст вии помутнел трансплантат, в 57,1% случаев отмечалось повышенное содер жание ЦИК, гипоиммуноглобулинемия и дефицит IgA в слезной жидкости больного и парного глаза. Частота ранней послеоперационной гаммапатии при прозрачном приживлении составляла всего 10%. По критерию сопря женности сочетание ранней гаммапатии со случаями клинически разверну той реакции отторжения было близким к достоверному (2= 5,42;

р = 0,058).

Обследование пациентов с помутневшим трансплантатом в отдаленные сроки после операции показало стабильно сниженные концентрации сыворо точных иммуноглобулинов всех трех классов в 57,1% случаев, дефицит IgA в слезной жидкости больного глаза в 71,4% случаев и парного глаза – в 40% случаев. Этиология заболевания, при этом значения не имела.

Таким образом, гипоиммуноглобулинемия наряду с дефицитом IgA в слезной жидкости больного глаза может служить ранним признаком начи нающейся реакции отторжения трансплантата и поводом для внесения свое временных изменений в режим послеоперационной терапии.

Функциональные результаты кератопластики у детей. Функциональ ные результаты кератопластики у детей весьма неоднородны. Если острота зрения на больном глазу до операции составляла, как правило, светоощуще ние – 0,05, то после операции она варьировала в интервале от 0,01 до 0, (Рис. 2).

Рисунок 2. Динамика остроты зрения после кератопластики у детей.

Свето Острота зрения после операции проекция Счет пальцев 0, 0, 0, 0, 0, 0, Счет- Свето 0,6 0,4 0,2 0,1 0,05 0, пальцев проекция Острота зрения до операции На этом графике отдельному наблюдению соответствует отдельная метка, случаи помутнения трансплантата представлены черным цветом.

Лучшие функциональные результаты были отмечены у детей с дистро фическими заболеваниями роговицы. В этой группе острота зрения при про зрачном приживлении трансплантата достигала обычно уровня 0,4-0,6;

са мый лучший результат - при кератоконусе - составил 0,8. В группе рубцов и центральных помутнений роговицы острота зрения при прозрачном транс плантате достигала 0,2 - 0,3;

самая высокая острота зрения здесь составила 0,6.Наконец, в группе врожденных аномалий роговицы у 63 %пациентов ост рота зрения после операции принципиально не изменилась (в том числе, при прозрачном приживлении трансплантата). У остальных пациентов острота зрения после операции повысилась до 0,03 – 0,1;

в редких случаях она дос тигла уровня 0,2 (Рис. 3).

Рисунок 3. Острота зрения после сквозной кератопластики в зависимо сти от этиологии помутнения роговицы.

Врожденные Рубцы и центральные Наследственные Доля пациентов в группе с данной остротой зрения,% помутнения роговицы помутнения роговицы дистрофии роговицы 0-0,01 0,02-0,1 0,2-0,4 0,5 и более Интервал остроты зрения Наблюдения показали, что прозрачность трансплантата у детей являет ся необходимым, но не достаточным условием высокой остроты зрения по сле кератопластики. В нашем исследовании у 66 пациентов через 1 год после операции острота зрения не превышала 0,05;

среди них, мутным трансплан тат был только у 35.

Причины такого несоответствия выясняли с помощью метода множест венных линейных регрессий (Табл. 5).

Таблица 5. Факторы риска сохранения низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата у детей и их численное выражение в модели пропорциональных рисков Кокса.

Фактор риска Определение 95% доверительный интервал RR RR нижний верхний предел предел Возраст появ- Возникла в возрасте до ления депри- года 6, вации Возникла в возрасте 1,00 2, 31 11, старше 1 года Длительность Существует более 3 лет 3, депривации Существует менее 3 лет 1,00 2,01 5, Глаукома Есть 1, в анамнезе Нет 1,00 1,31 2, Афакия Есть 1, Нет 1,00 1,02 1, Как видно, риск того, что острота зрения после операции останется низкой, несмотря на прозрачное приживление трансплантата, наиболее высок в случаях депривации, возникшей на 1-ом году жизни. При данном условии он в 6,34 раза выше, чем при депривациии, возникшей после 1-го года жизни.

Вероятность сохранения низкого зрения при депривациии, сущест вующей более 3 лет, в 3,17 раза выше, чем при депривации, существующей менее 3 лет. Влияние других факторов - глаукомы и афакии - хоть и очевид но, но не столь существенно (RR = 1,89 и RR = 1,34, соответственно).

В нашем наблюдении дети с врожденным помутнением роговицы опе рировались на 2-3 году жизни, когда последствия зрительной депривации были, по большей части, необратимыми. Полагаем, что функциональные ре зультаты кератопластики улучшатся тогда, когда дети с врожденной патоло гией роговицы будут направляться на этап специализированной помощи сра зу после установления диагноза, в первые месяцы жизни.

Влияние сквозной кератопластики на качество жизни детей с помут нением роговицы. В рамках одной из задач была разработана и апробирована специальная анкета (Рис. 4), призванная оценить результаты сквозной кера топластики через призму субъективного восприятия ближайшим окружением ребенка того, как изменилась после операции его повседневная физическая, психическая и социальная деятельность или, иначе, качество жизни.

Необходимость такого подхода исходит из того, что оценка клиниче ской эффективности кератопластики в разрезе ее биологических и функцио нальных результатов у детей не дает однозначного представления. Прозрач ное приживление трансплантата не гарантирует высокой остроты зрения, точно также как полупрозрачное приживление - не исключает появления ми нимального предметного зрения у ребенка, бывшего слепым и абсолютно беспомощным до реконструктивной операции.

В формулировке вопросов и при выборе метода подсчета результатов анкетирования мы ориентировались на общие принципы теста VF-14, на шедшего широкое применение в оценке качества жизни взрослых офтальмо хирургических больных [Boisjoly H.M.,1999;

Steinberg E.P., 1994]. Следует подчеркнуть, что разработка представленной здесь анкеты и ее применение в клинике – это первый опыт подобных исследований в детской офтальмоло гии.

В нашем наблюдении величина ФЗИ-21 – формального итога анкети рования – до операции составляло, в среднем, 53+29,3 балла. Само по себе такое значение не подразумевает низкого или высокого качества жизни;

оно представляет собой, скорее, реферативную величину, необходимую для по следующего сравнения. Так, через 9 месяцев после операции средняя вели чина ФЗИ-21 выросла до 74,5+13,3 баллов, а через 12 месяцев после опера ции – до 84,4+11,0 баллов (разница между первым и последним значением Рисунок 4. Анкета для оценки качества жизни детей с помутнением ро говицы.

ФЗИ 21 Страница 1.

Общее состояние здоровья А Оцените, пожалуйста, общее состояние здоровья и зрения Вашего ребенка.

1. Как Вы оцениваете общее состояние здоровья Вашего ребенка?

Отличное Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое 2. Как Вы оцениваете общее развитие Вашего ребенка (в сравнении со сверстни ками).

Отличное Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое 3. Как бы Вы охарактеризовали зрение Вашего ребенка?

Отличное Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое Повседневная активность Б Оцените, пожалуйста, как Ваш ребенок справляется с повседневными задачами.

4. Мой ребенок узнает в лицо людей, находящихся с ним в одной комнате.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 5. Мой ребенок может рисовать или раскрашивать картинки.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 6. Мой ребенок может рассматривать картинки в журналах (читать книги).

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 7. Мой ребенок может узнать того, кто машет ему рукой на другой стороне улицы Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 8. Мой ребенок может описать, как выглядят встреченные им люди или животные.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 9. Мой ребенок бегает, прыгает и играет со сверстниками.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 10. Мой ребенок передвигается по квартире, не натыкаясь на предметы.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, отдел патологии глаз у детей © 2003- ФЗИ Страница 2.

11. Мой ребенок может передвигаться в помещении или на улице в вечернее вре мя/при плохом освещении.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 12. Мой ребенок может найти мелкий предмет (например, кольцо) в шкатулке или ящичке для хозяйственных мелочей.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 13. Мой ребенок может сам взять зубную щетку, выдавить пасту и почистить зубы.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 14. Мой ребенок наливает в стакан или кружку, не проливая жидкости.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 15. Мой ребенок сам одевается, застегивает пуговицы и зашнуровывает ботинки.

Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может Личность В Насколько верно следующее утверждение?

16. Мой ребенок легко общается со сверстниками и заводит новые знакомства.

Именно Скорее «да», Бывает Скорее «нет», Как раз так чем «нет» по разному чем «да» Наоборот 17. Мой ребенок большую часть времени счастлив и беззаботен.

Именно Скорее «да», Бывает Скорее «нет», Как раз так чем «нет» по разному чем «да» Наоборот 18. Мой ребенок считает, что он ни чем не отличается от своих сверстников Именно Скорее «да», Бывает Скорее «нет», Как раз так чем «нет» по разному чем «да» Наоборот Семья Г Насколько верно следующее утверждение?

19. Наша семья очень озабочена зрительными проблемами ребенка.

Скорее «нет», Бывает Скорее «да», Именно Нисколько чем «да» по разному чем «нет» так!

20. Заботы о больном ребенке отнимают у нас много времени, в ущерб другим детям и/или домашним делам.

Скорее «нет», Бывает Скорее «да», Именно Нисколько чем «да» по разному чем «нет» так!

21. Нас беспокоит, как окружающие реагируют на нашего ребенка.

Скорее «нет», Бывает Скорее «да», Именно Нисколько чем «да» по разному чем «нет» так!

Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, отдел патологии глаз у детей © 2003- была не случайной, p=0,04).

При анализе частных результатов опроса оказалось, что значение ФЗИ 21 увеличилось после операции в 71 % анкет, осталась неизменным – в 24% анкет и снизилось - в 5 % анкет. При этом существенное повышение значе ния ФЗИ 21 - на 30-45 баллов – наблюдали, в основном, у детей с двусторон ними помутнениями роговицы. Случаи мало существенного повышения ФЗИ-21 - на 5-15 баллов - были представлены по большей части односто ронними рубцами или центральными помутнениями роговицы.

Различия между этими группами коснулись также исходного значения ФЗИ-21. При односторонних помутнениях роговицы ФЗИ-21 до операции со ставлял, в среднем, 77,2+10,1 баллов, в то время как при двусторонних по мутнениях роговицы этот показатель равнялся 38,0+9,3 балла (разница не случайна с вероятностью p= 0,01).

Говоря формальным, математическим языком, прирост ФЗИ-21 после операции зависел от остроты зрения на лучшем, не оперированном глазу (ко эффициент корреляции Пирсона, r = -0,81 при p = 0,0003). Наблюдавшаяся при этом закономерность описывалась простым правилом: чем ниже была острота зрения на парном глазу до операции, тем больше изменялась величи на ФЗИ-21 после операции (Рис. 5).

Зависимость послеоперационного прироста ФЗИ-21 от исходной или достигнутой после кератопластики остроты зрения на стороне операции была не столь очевидной (r = 0,2 при p = 0,01).

Парадоксально, но факт - сквозная кератопластика может существенно улучшить качество жизни ребенка с двусторонним помутнением роговицы, даже если прирост остроты зрения после операции измеряется сотыми. На против, польза кератопластики при односторонних помутнениях роговицы – несмотря на существенное повышение остроты зрения - не столь очевидна, так как мало что добавляет к существующему укладу жизни больного ребен ка.

Рисунок 5. Зависимость прироста величины ФЗИ-21 после операции от остроты зрения на лучшем (не оперированном) глазу.

Прирост ФЗИ 21 после кератопластики, баллы 50 y = 34,3 – 40,4x r = - 0, 80501, p = 0. x 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 - Острота зрения на парном глазу до операции y Профилактика осложнений сквозной кератопластики у детей в группе риска. Лимбокератопластика, рекератопластика и ожоги роговицы у детей относятся к группе заболеваний роговицы с неблагоприятным прогнозом.

Если придерживаться стандартной профилактики – местного и кратко временного применения кортикостероидов – то трансплантат, скорее всего, помутнеет. Длительное системное назначение иммуносупрессоров в детской офтальмотрансплантологии не применяется из-за тяжелых побочных реакций и осложнений. В отсутствии же надежных средств профилактики отторже ния, пересадку роговицы у детей в группе высокого риска совершенно оп равданно считают бессмысленной затеей.

Полагаем, что эту проблему можно решить за счет компромисса – при меняя у детей в группе высокого риска субтерапевтические дозы двух имму носупрессоров с разным механизмом действия. Из практики химиотерапии известно, что подобные комбинации дают эффект потенцирования, когда те рапевтическое действие препаратов, назначаемых в низких дозах, суммиру ется, а побочное - уменьшается.

Предложенная нами схема профилактики отторжения трансплантата в группе высокого риска у детей выглядит следующим образом. С 1-го дня по сле операции ребенку назначаем перорально цитостатик (сандиммун неорал) в капсулах или в виде раствора из расчета 2 мг/кг веса и кортикостероид (ме типред) в таблетках из расчета 0,5 мг/кг веса на один прием в день (что в 2 2,5 раза меньше традиционных доз). Первый месяц после операции 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц проводим общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Терапию сандиммуном и метипредом продолжаем в течение 9 месяцев, после чего дозу препаратов постепенно уменьшаем, так чтобы к концу 1-го года после операции от иммуносупрессии полностью отказаться.

Как показали наши наблюдения, малые дозы системного применения метипреда и циклоспорина не предотвращают у детей развитие реакции от торжения, но существенно уменьшают ее частоту - с 87,5% случаев в кон трольной группе до 45% в опытной группе (разница по критерию 2 была не случайной, р 0,05).

Еще одно последствие длительной системной имммуносупресии – снижение частоты повторных кризов отторжения. Если в контрольной группе кризы рецидивировали в 64,3% случаев, то в контрольной группе – в 40 % случаев. Частота не купируемых кризов отторжения - когда трансплантат мутнел на фоне развернутой клинической картины криза, несмотря на прово димое лечение - была принципиально одинаковой в обеих группах.

В конечном итоге, 1-летняя выживаемость трансплантата в опытной группе составила 53%, в то время как в контрольной группе – всего 27%.

(Рисунок 6). Разница в выживаемости трансплантата через 2 года после опе рации была еще более значимой - 53% и 18%, соответственно.

Рисунок 6. Кривая выживаемости при местной и системной стероидной профилактике отторжения трансплантата.

Выживаемость трансплантатов, % z= 1,89;

p 0, Опытная группа Контрольная группа 0 6 12 36 18 24 30 42 52 Срок послеоперационного наблюдения, мес.

Токсические реакции на фоне продленной системной иммуносупрессии возникали относительно редко (в 18% случаев), и проходили самостоятельно без клинически значимых последствий после отмены препаратов.

ВЫВОДЫ 1. На основании систематизации и разностороннего анализа клиниче ского материала выделены формы помутнения роговицы у детей: лейкома, пятно, отек, эктазия, опухоль, рубец. К критериям дифференциального диаг ноза помутнений роговицы у детей, помимо его формы, относятся: локализа ция процесса, распространенность, время помутнения, и наличие/отсутствие сосудов в роговице.

2. Клинико-статистический анализ госпитальной структуры позволил выявить этиологические особенности помутнений роговицы в детском воз расте. В современной структуре заболеваний роговицы врожденные анома лии составляют – 29%, центральные рубцы и помутнения – 42%, дистрофи ческие заболевания роговицы – 29%.

3. Выявлены клинико-анатомические и функциональные особенности врожденных помутнений роговицы у детей:

– для врожденных помутнений роговицы характерен выраженный кли нический полиморфизм, обычно двустороннее поражение (80%), слепота и слабовидение при анатомической и функциональной сохранности заднего отрезка глаза, а также частое сочетание с другой глазной и системной пато логией, - врожденным помутнениям роговицы, в зависимости от нозологиче ской формы, в 35-65%случаев сопутствует глаукома, в 62-74% - катаракта и дислокация хрусталика, в 17-40% - микрофтальм, микрокорнеа, 67-95% слу чаев – атрофия радужки, в 8-38% - врожденная патология других органов и систем (пороки развития мочеполовой системы и сердца, челюстно-лицевая патология).

4. Разработанная комплексная система хирургического лечения по мутнений роговицы в детском возрасте, включающая в себя показания, про тивопоказания к операции, хирургическую тактику в зависимости от этиоло гии помутнения, новые методы профилактики послеоперационных осложне ний, позволила сократить количество осложнений с 87 до 67% и повысить выживаемость трансплантата в первый год после кератопластики с 58 до 71%.

5. Анализ биологических результатов кератопластики у детей, пред ставленных в математической модели Каплана-Майера показал, что однолет няя выживаемость трансплантата у детей составляет 71%, двухлетняя – 55%, трехлетняя – 51% и пятилетняя –46%. Лучшие биологические результаты на блюдаются при врожденных наследственных дистрофиях роговицы (88 %), худшие - при врожденных аномалиях роговицы и переднего отрезка глаза (36%).

6. Отдаленные функциональные результаты пересадки роговицы у де тей при кератоконусе и врожденных дистрофиях роговицы при прозрачном приживлении трансплантата составляют 0,3-0,8, при рубцах и центральных помутнениях роговицы - 0,1-0,3, а при врожденных аномалиях развития ро говицы и переднего отрезка глаза - 0,05-0,1.

7. На основании многовариантного анализа факторов риска выявлены причины низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата: по мутнение роговицы, возникшее на первом году жизни, помутнение рогови цы, существующее более 3 лет, а также глаукома.

8. Разработанный способ профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска, основанный на длительном системном при менении малых доз метипреда (0,5 мг/кг/сутки) и циклоспорина (2 мг/кг/су тки) позволяет снизить частоту реакции отторжения с 88 до 45% и повысить однолетнюю выживаемость донорской роговицы с 27 до 53%.

9. Внутрикамерное введение гепарина (0,1 мл в концентрации ЕД/мл) уменьшает образование периферических передних синехий и вторич ной глаукомы после пересадки роговицы у детей.

10. К факторам риска помутнения трансплантата у детей относятся:

врожденные аномалии роговицы и переднего отрезка глаза, грудной возраст, рекератопластика, неоваскуляризация роговицы, глаукома, сочетание кера топластики с передней витрэктомией, диаметр трансплантата 7,5 мм, раз витие криза отторжения.

11. Изучение состояния местного и системного гуморального иммуни тета у детей до и после сквозной кератопластики показало, что гипоимму ноглобулинемия наряду с дефицитом IgA в слезной жидкости свидетельст вуют о высокой вероятности развития реакции отторжения.

12. Опрос родителей с помощью специальной анкеты показал, что сквозная кератопластика при двустороннем помутнении роговицы приводит к существенному повышению качества жизни детей – улучшается их про странственная ориентация, бытовая адаптация, способность к общению и обучению, несмотря на незначительный прирост остроты зрения. У пациен тов с односторонним помутнением роговицы при прозрачном приживлении трансплантата качество жизни принципиально не меняется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выявлении врожденного или рано приобретенного помутнения роговицы на этапе первичной офтальмологической помощи необходимо не медленно направить ребенка в специализированный детский офтальмо логический центр для решения вопроса о дальнейшей тактике лечении.

2. Операцией выбора при помутнениях роговицы в детском возрасте является сквозная субтотальная кератопластика. Она абсолютно противопо казана при некомпенсированной глаукоме, отслойке сетчатки, активном вос палении и неблагоприятном социальном окружении ребенка. Помутнение ро говицы, возникшее на 1-ом году жизни, помутнение роговицы, существую щее более 3 лет, компенсированная глаукома, рекератопластика и неоваску ляризация роговицы связаны с высоким риском неблагоприятного исхода операции и могут расцениваться как относительные противопоказания к сквозной кератопластике у детей.

3. С целью профилактики обскурационной амблиопии сквозная кера топластика при двусторонних врожденных и рано приобретенных помутне ниях роговицы должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка (в воз расте до 6 месяцев).

4. Хирургическое лечение двусторонних врожденных помутнений ро говицы с сопутствующей глаукомой должно проводиться поэтапно. Первым этапом следует провести антиглаукоматозную операцию (трабекулэктомию).

Сквозную субтотальную кератопластику с экстракцией катаракты и рассече нием иридо-корнеальных сращений (если таковые имеются) следует прово дить не раньше чем через 3 месяца после антиглаукоматозной операции при условии компенсированного внутриглазного давления.

5. При односторонних ограниченных центральных врожденных по мутнениях роговицы в случаях высокого риска несостоятельности транс плантата целесообразнее провести микрохирургическое вмешательство в объеме реконструкции передней камеры с экстракцией катаракты и перифе рической иридэктомией.

6. Для сквозной субтотальной кератопластики в детском возрасте сле дует использовать донорский трансплантат диаметром на 0,1-0,5 мм больше, чем ложе реципиента. Наилучшую адаптацию донорской роговицы у детей дает техника непрерывного обвивного шва в сочетании с узловыми. При вы соком риске послеоперационной глаукомы (реконструктивная кератопласти ка, глаукома в анамнезе, афакия) необходимо завершить операцию перифе рической иридэктомией.

7. Для профилактики пролиферативных осложнений на завершающем этапе операции рекомендуем ввести в переднюю камеру глаза 0,1 мл раство ра гепарина в концентрации 100 ЕД/мл.

8. Для профилактики отторжения трансплантата в группе высокого риска у детей следует назначить внутрь циклоспорин А из расчета 2 мг/кг ве са и метипред из расчета 0,5 мг/кг веса на один прием ежедневно. 1-ый месяц после операции 1 раз в неделю, далее 1 раз в месяц необходимо проводить общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи на предмет токсического действия препаратов, при выявлении которого прием препаратов следует немедленно прекратить. Начиная с 9-го месяца после ке ратопластики, доза метипреда и циклоспорина должна постепенно снижать ся, так чтобы к концу 1-года после операции можно было прекратить систем ную иммуносупрессию.

9. В течение 1 года после операции необходимо освободить ребенка от календарных прививок и провокационных (туберкулиновых) проб.

10. С целью своевременного выявления осложнений сквозной керато пластики плановые офтальмологические осмотры необходимо проводить ежедневно первые 2 недели после операции и в течение 1 недели после уда ления роговичного шва. В период с 1 по 9 месяц после операции офтальмо логические осмотры должны проводиться еженедельно, в течение 2 после дующих лет - с периодичностью 1 раз в 1-3 месяца. У детей до 3 лет плано вые офтальмологические осмотры необходимо проводить в условиях стацио нара под наркозом.

11. Плановые офтальмологические осмотры рекомендуем дополнять исследованием местного и системного гуморального иммунитета. Снижение уровня Ig A, M или G в крови и слезной жидкости является ранним прогно стическим признаком неблагоприятного послеоперационного течения. Паци енты с гипоиммуноглобулинемией и дефицитом Ig A в слезной жидкости требуют повышенного внимания и продленного (до 1 года после операции) применения стероидов для профилактики отторжения трансплантата.

12. Родителей детей, перенесших сквозную кератопластику, следует обучить приемам амбулаторного осмотра, который должен проводиться в домашних условиях ежедневно утром и вечером. В случае покраснения глаза, появления светобоязни, слезотечения, отделяемого из глаза, изменений про зрачности трансплантата родители должны немедленно обращаться к леча щему врачу или офтальмологу, осуществляющему наблюдение за ребенком по месту жительства. Благоприятное послеоперационное течение и отсутст вие видимых осложнений не должно успокаивать родителей прооперирован ного ребенка и, тем более, служить поводом для несоблюдения графика пла новых офтальмологических осмотров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕР ТАЦИИ:

1. Результаты сквозной кератопластики у детей (соавт. Хватова А.В., Мосин И.М.). //Актуальные вопросы детской офтальмологии. Материа лы научно–практической конференции. - М., 1997. – с. 300-302.

2. Современное состояние проблемы кератопластики у детей (соавт.

Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии. - 1998- №1.- с. 52-56.

3. Сквозная кератопластика при врожденных помутнениях рогови цы (соавт. Хватова А.В.). // Материалы I Евроазиатской конференции по оф тальмохирургии. –Екатеринбург, 1998. – с. 45.

4. Общая эпидемиологическая характеристика помутнений рогови цы у детей в специализированном стационаре (соавт. Хватова А.В.). // Акту альные проблемы клинической офтальмологии. Тезисы докладов. - Челя бинск, 1999.- с. 121.

5. Факторы риска помутнения трансплантата после оптико реконструктивных вмешательств у детей (соавт. Хватова А.В.). // Современ ные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения. Материа лы научно-практической конференции. - Уфа.,1999.- с.40-41.

6. Результаты оптико-реконструктивных вмешательств при травмах глаза у детей (соавт. Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии. – 1999.- Т.

115, N 4. – с. 9-11.

7. Опыт хирургического лечения отдаленных последствий травм глаза у детей (соавт. Хватова А.В.). // Теоретические и клинические иссле дования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм орга на зрения. Мат. научно - практической конференции.- М., 2000.- с. 66-68.

8. Результаты реконструктивных операций при травме глаза у детей // 7-ой съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Ч. 1. – М., 2000.- с.

383.

9. Распространенность помутнения роговицы при различных забо леваниях глаз у детей (в условиях стационара). // 7-ой съезд офтальмологов России. Тезисы докладов, Ч. 1. – М., 2000.- с. 382.

10. Пролиферативные осложнения сквозной кератопластики у детей (соавт. Хватова А.В.). // Тезисы конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии»- М., 2000.- с. 44.

11. Реалии отечественной детской офтальмотрансплантологии и пер спективы ее развития (соавт. Хватова А.В.). // Актуальные вопросы офталь мологии. Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической кон ференции к 100-летию МНИИГБ - Ч. II. - М., 2000.- с.85.

12. Результаты сквозной кератопластики у детей с высоким риском отторжения трансплантата (соавт. Хватова А.В.). // Материалы II Евроазиат ской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 2001. – с. 47-48.

13. Одномоментные комбинированные оптико-реконструктивные вмешательства при проникающих ранениях глаз у детей (соавт. Хватова А.В.). // «Офтальмология на рубеже веков». Сборник статей юбилейной на учной конференции.- СПб., 2001.-с. 281-282.

14. Прогностические критерии отторжения трансплантата при пере садке роговицы у детей (соавт. Хватова А.В.). // «Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации». Труды международного cимпозиума.-М.,2001-с.

275-276.

15. Врожденные помутнения роговицы: актуальные вопросы диффе ренциальной диагностики и тактики лечения (соавт. Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии. -2002.- № 3 – с. 47-50.

16. Клинический анализ осложнений сквозной кератопластики у де тей. // «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии.» Материалы на учно - практической конференции. – М., 2002.- с. 121-122.

17. 20-летний опыт сквозной кератопластики у детей: результаты, факторы риска, тактика ведения (соавт. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Аре стова Н..Н., Урванцева И.В., Мазанова Е.Д.). // «Актуальные проблемы дет ской офтальмохирургии.» Материалы научно - практической конференции. М., 2002.- с. 123-126.

18. Послеоперационные осложнения сквозной субтотальной керато пластики у детей (соавт. Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии. - 2002 - Т.

118, № 5.- с. 14-18.

19. Имплантация ИОЛ у детей с использованием ИАГ-лазерного пе реднего капсулорексиса (соавт. Хватова А.В., Арестова Н.Н., Круглова Т.Б., Егиян Н.С.). // Современные технологии хирургии катаракты. Сборник науч ных статей.- М., 2002. - с. 321-327.

20. Отторжение трансплантата: общие вопросы патогенеза, диагно стики и лечения (соавт. Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии.- 2002. - № 6. - с. 46-51.

21. Опыт сквозной кератопластики у детей: выживаемость транс плантата, функциональные результаты, факторы риска (соавт. Хватова А.В.).

// Вестник офтальмологии. - 2003. – T 119, N 5.- c. 3-7.

22. Анализ выживаемости трансплантатов и функциональные ре зультаты сквозной кератопластики в детском возрасте (соавт. Хватова А.В.).

// Тез. докладов «Актуальные вопросы офтальмологии.- М., 2003.- с. 55.

23. Врожденные помутнения роговицы. // Зрительные функции и их коррекция у детей. Руководство для врачей. Москва, 2005.- с. 310-319.

24. Особенности хирургической техники, тактика ведения и факторы риска сквозной кератопластике у детей (соавт. Хватова А.В.). Пособие для врачей. – М., 2003.- 15 с.

25. Успешная кератопластика у детей: новая реальность или отда ленная перспектива? (соавт. Хватова А.В.). // Федоровские чтения – 2004.

Всеросcийская научно-практическая конференция. «Новые технологии в ле чении заболеваний роговицы». Сб. научных статей./ Под ред. Х.П. Тахчиди. М., 2004.- с. 372-375.

26. Факторный анализ несостоятельности трансплантата при пере садках роговицы в детском возрасте. // Материалы VIII съезда офтальмологов России. – Москва, 2005.- с. 360.

27. Успешная двусторонняя сквозная субтотальная кератопластика у 4-летнего ребенка с врожденной наследственной дистрофией роговицы: кли ническое наблюдение (соавт. Хватова А.В., Хорошилова-Маслова И.П.). // Вестник офтальмологии.- 2005.- Т. 121, № 3.- с. 34-35.

28. Оценка качества жизни детей с помутнением роговицы до и по сле кератопластики (соавт. Хватова А.В.). // Современные проблемы детской офтальмологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции.

– СПб, 2005.- с. 113-114.

29. Показатели системного и местного гуморального иммунитета в оценке риска помутнения донорской роговицы у детей (соавт. Теплинская Л.Е., Хватова А.В.). // Материалы IV Евроазиатской конференции по офталь мохирургии. – Екатеринбург, 2006. – с. 179.

30. Состояние гуморального иммунитета у детей при бельмах раз личной этиологии и роль иммунных нарушений в развитии осложнений сквозной кератопластики (соавт. Теплинская Л.Е., Хватова А.В.). // Клиниче ская офтальмология. – 2006.- Т 3, №1- с. 71-73.

31. Профилактика пролиферативных осложнений сквозной керато пластики у детей с помощью гепарина (соавт. Хватова А.В.). // Материалы международной научно-практической конференции «Пролиферативный син дром в офтальмологии»- М., 2006.- с. 161-162.

32. Клинико-морфологическая характеристика врожденных помут нений роговицы при аномалии развития переднего отрезка глаза: аномалии Петерса (соавт. Хорошилова-Маслова И.П.). // Материалы научно практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспекти вы».- М., 2006.- с. 61-64.

33. Врожденные помутнения роговицы в практике специализирован ного офтальмохирургического центра (соавт. Хватова А.В.). // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и пер спективы».- М., 2006.- с. 73-76.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной ке ратопластики у детей в группе риска. Патент РФ на изобретение № от 20.04.2007.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.