авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

616.25 - 003.2 - 07 - 08 стогова наталья аполлоновна плевральные выпоты (клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

У Д К 616.25 - 003.2 - 07 - 08

СТОГОВА

Наталья Аполлоновна

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ

(клиника, диагностика, лечение)

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

М о с к в а - 2002

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской

академии им. Н. Н. Бурденко 1 Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Н. С. Тюхтин доктор медицинских наук, профессор В. В. Ерохин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Мишин доктор медицинских наук С. Е. Борисов доктор медицинских наук В. А. Стаханов

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « 23 » апреля 2002 г.

в "13 " ч. на заседании диссертационного совета Д 001.052. при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМ С дассертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан « 16 » марта 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В,А,Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы во всем мире отме­ чается ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу и рост не­ специфических заболеваний легких (В. И. Покровский и соавт., 1995;

М. Н.

Москалев и соавт., 1999;

Ю. Л. Шевченко, 2000;

Stoicescu, 1997;

Szczuka L, 1999). Плевральные выпоты как один из синдромов заболеваний органов ды­ хания встречаются у 10 % больных терапевтических стационаров и у 36,5 % больных пульмонологических отделений (В, И. Репик, 1999;

А. О. Vladutiu, 1986;

В. Leffer, 1971;

Seidel Н., 1972;

R. W. Light, 1983).

В этиологической структуре плевральных выпотов туберкулезный плеврит по - прежнему занимает одно из первых мест и составляет 30,0 % 69,6 % случаев (Н. С. Тюхтин, С. Д. Полетаев, 1989, В. А. Соколов и соавт., 1998;

P. Szule, 1989;

Matzen et a l, 1989;

Ferrer Sancho, 1996;

).

В структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания среди впервые выявленных больных туберкулезный экссудативный плеврит со­ ставляет 6,0 % - 12,0 % среди вновь выявленных больных, у лиц молодого возраста достигает - 20,0 %- 30,0 % случаев, у детей и подростков - 7,6 % 22Д %,среди больных с рецидивами - 2,5 % - 5,6 % случаев (В. С. Гаврилен ко, 1996, 1998;

М. Д, Сафарян, Е. П. Стамболцян и соавт., 1997;

М. И. Ва­ сильев, В. П. Рассанов и соавт., 1997;

Н. Н. Дробот, 1999;

J. М. Merino et al., 1999). Кроме того, у 2,0 - 15,2 % больных туберкулез легких осложняется экссудативным плевритом (Н. В. Корнетова, 1997;

Г. Б. Соколова и соавт., 1997;

И. Г. Урсов и соавт., 1998;

Дробот К Н., 1999).

Из всех локализаций туберкулеза туберкулезный экссудативный плев­ рит (ТЭП) представляет наибольшие диагностические трудности и по числу ошибок стоит на первом месте (А. В. Савельев, 1987;

С. Richter et al., 1991, N.

J. Kim et al., 1991). Длительность верификации и ошибочная этиологическая диагностика отмечается в 30,0 - 40,0 % случаев туберкулезного плеврита (В.

А. Соколов, С. Ю. Красноборова, и соавт., 1997). Вместе с тем, туберкулез ный плеврит представляет эпидемиологическую опасность, микобактерии туберкулеза в мокроте у больных с плевритом без внутрилегочного туберку­ леза выявляются в 1,8 -12,5 % случаев, при сочетании с туберкулезом легких бактериовыделение наблюдается у 15,0 % - 30,45 % больных (М. И. Васильев и соавт., 1989;

Стрельцов В. П., Скорняков В. В., 1999).

В литературе нет данных о патоморфозе туберкулезного плеврита, об изменении лекарственной устойчивости МБТ, спорными остаются вопросы патогенеза, отсутствуют данные морфометрического исследования парие­ тальной плевры у детей, подростков и беременных женщин. В литературе нет данных об особенностях течения туберкулезного плеврита у женщин бере­ менных и в послеродовом периоде.

Антибактериальная терапия не решила полностью проблему лечения воспалительных плевральных выпотов. У 90 % лиц, перенесших туберкулез­ ный и парапневмонический плеврит формируются стойкие остаточные плев­ ральные изменения и нарушения функции внешнего дыхания, до 13 % случа­ ев серозный туберкулезный плеврит трансформируется в хроническую эм­ пиему, требующую хирургического лечения (Тюхтин Н. С, 1989;

Наумов В.

Н., 1997).

Отсутствие четких представлений о характере и распространенности специфического процесса в плевре, устаревшая трактовка аллергического выпота при первичном туберкулезе приводят к появлению краткосрочных схем лечения при туберкулезном экссудативном плеврите.

Доля парапневмонического экссудативного плеврита в структуре плев­ ральных выпотов составляет 22,0 - 34,0 % (Н. С. Тюхтин, С. Д. Полетаев, 1989;

В. А. Соколов и соавт., 1998, R. W. Light, 1983). В литературе недоста­ точно освещен вопрос о распространенности острых пневмоний, осложнен­ ных экссудативным плевритом, не изучены факторы риска и частота повтор­ ных пневмоний в отдаленном периоде.

В настоящее время в пульмонологии и фтизиатрии установлена эффек­ тивность различных методов иммунокорригирующей и лазеротерапии (Ж. 3.



Характер и др., 1989;

Н. А. Хонина и соавт., 2000;

А. В. Никитин и др., 2000;

Bhagwanani N. S. et al, 1996). Однако данные о результатах местного приме­ нения иммуностимуляторов и лазеротерапии при серозных туберкулезном и парапневмоническом плевритах единичны, нет четких рекомендаций по их применению.

Таким образом, остается актуальной проблема своевременной диагно­ стики и дифференциальной диагностики, вопросов патогенеза, патоморфоло гии и лечения туберкулезного и парапневмонического экссудативного плев­ рита.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования является разработка рациональной организационной формы и схемы дифференциальной диагно­ стики, методов лечения и реабилитации больных с воспалительными плев­ ральными выпотами в современных условиях на основе изучения патоморфо за.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить социально - эпидемиологический, клинический и патомор фологический патоморфоз туберкулезного плеврита.

2. Разработать оптимальный диагностический минимум для ранней ве­ рификации туберкулезного и парапневмонического экссудативного плеврита.

3. Выявить особенности диагностики, течения и лечения туберкулез­ ного экссудативного плеврита у детей, подростков, женщин беременных и в послеродовом периоде.

4. Провести сравнительный стереоморфометрический анализ характера туберкулезного процесса в париетальной плевре, полученной при пункцион ной биопсии плевры в различные периоды наблюдения, в различных возрас­ тных группах и в зависимости от физиологического состояния (беремен­ ность, роды, лактация).

5. Разработать методы местного лечения туберкулезного и парапнев­ монического плевритов.

6. У лиц, перенесших туберкулезный и парапневмонический плеврит, уста­ новить частоту обострений, рецидивов и динамику остаточных плевральных изменений в зависимости от методов местной и этиотропной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. На большом клиническом материале изучена морфологическая карти­ на воспаления в париетальной плевре при туберкулезном экссудативном плеврите в период первичной туберкулезной инфекции и в постпервичном периоде у детей и подростков, уточнены некоторые аспекты патогенеза дан­ ной формы туберкулеза органов дыхания.

2. Впервые получены морфологические данные о характере и особенно­ стях воспалительного процесса в плевре у беременных женщин и в послеро­ довом периоде при плевральных выпотах.

3. У больных с верифицированным морфологическим и бактериологиче­ ским методами диагнозом туберкулезного плеврита установлена диагности­ ческая ценность методов иммуноферментного анализа (сыворотки крови и экссудата) и полимеразно-цепной реакции при исследовании экссудата и биоптата плевры.

4. Разработана местная внутриплевральная туберкулиновая проба для дифференциальной диагностики плевральных выпотов.

5. В эксперименте и клинике изучено влияние внутриплеврального низкоинтенсивного лазерного излучения на течение неспецифического вос­ палительного процесса в плевре при парапневмоническом экссудативном плеврите.

6. Разработана методика местной внутриплевральной и накожной лазеро­ терапии больных с парапневмоническим плевральным выпотом.

7. Установлена эффективность местной внутриплевральной иммуности­ мулирующей терапии и иммунолазеротерапии при туберкулезном экссуда­ тивном плеврите.

8. Установлена эффективность местной терапии парапневмонического экссудативного плеврита внутриплевральным введением диклофенака.

9. Впервые разработана методика и определены показания для облитера­ ции плевральной полости при затяжном и рецидивирующем течении сероз­ ного парапневмонического экссудативного плеврита.

10. На основе анализа результатов длительного (до 20 лет) наблюдения за состоянием здоровья лиц, перенесших туберкулезный и парапневмонический экссудативный плеврит, выделены группы риска по реактивации или заболе­ ванию туберкулезом и пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

1. Обоснована целесообразность организации в крупных админи­ стративных центрах на базе многопрофильных лечебных учреждений отде­ ления плевральной патологии для ускоренной дифференциальной диагности­ ки и лечения больных с плевральными выпотами.

2. Применение пункционной биопсии плевры в сочетании с внут риплевральной провокационной туберкулиновой пробой и методами ИФА и ПЦР с сывороткой крови и экссудата повышает эффективность диагностиче­ ских мероприятий при плевральных выпотах.

3. Разработанные схемы лечения больных парапневмоническим и туберкулезным плевритом с применением комплекса методов интенсивной местной терапии обеспечивают улучшение анатомо-функциональных исхо­ дов, снижение частоты перехода острого серозного плеврита в хроническую эмпиему плевры и долю лиц, нуждающихся в хирургическом лечении. При парапневмоническом плеврите разработаны показания для местной лазероте­ рапии, внутриплеврального введения диклофенака и химического плевроде за.

4. Выделение групп риска, организация лечения и наблюдения по­ зволяют уменьшить частоту реактивации туберкулеза, рецидивов и обостре­ ний неспецифических заболеваний органов дыхания.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Анализ социологических, клинических и морфологических изме­ нений при туберкулезном экссудативном плеврите выявил отрицательные тенденции современного патоморфоза заболевания и ряд неблагоприятных факторов, влияющих на возникновение и течение туберкулезного плеврита.

2. Морфометрические исследования показали отсутствие достовер­ ного различия в количественной характеристике туберкулезного процесса в плевре у детей, подростков и взрослых, при наличии или отсутствии актив­ ного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, а также от периода туберкулезной инфекции.

3. Внутриплевральная туберкулиновая проба позволяет повысить эффективность иммунологической диагностики туберкулезного плеврита.

4. Количественная оценка туберкулезного процесса в плевре и уровня щелочной фосфатазы в экссудате позволяют прогнозировать течение и исходы туберкулезного плеврита, что способствует своевременной коррек­ ции лечения.

5. Установленная тесная связь ряда клинико-лабораторных показа­ телей с величиной морфометрических данных позволяет при невозможности гистологического исследования плевры сделать вывод о распространенности и качестве туберкулезного процесса в плевре.

6. Целесообразность примененшгразработанных методов местной ла­ зерной и медикаментозной терапии туберкулезного и парапневмонического экссудативного плеврита.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты доложены на 1 (1990 г.), 2 (1991 г.), 4 (1994 г.), 5 (1995 г.), 6 ( г.), 7 (1997 г.), 8 (1998 г.), 10 (2000 г.) и 11 (2001 г.) национальных конгрессах по болезням органов дыхания;

на XI (1992 г.), 2 (XI1) (1994 г,), 3 (XI11) съ.

фтизиатров (1997 г.), 4 съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров РФ (1999 г.), 4 республиканских конференциях (г. Воронеж) по лазеротера­ пии (1994, 1996, 1998, 2000 гг.), Российской научно-практической конферен­ ции по проблеме ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза (Москва, 1996 г), на трех областных конференциях терапевтов (г. Воронеж, 1991, 1995 гг., г. Липецк, 1997 г.), на Кубанской краевой научно-практи ческой конференции (г. Краснодар, 1999 г.), Воронежской областной конфе­ ренции фтизиатров (1993 г.) и Воронежской городской конференции фтизи­ атров (2000 г.).

По теме исследования имеются 58 печатных работ: 31 - в централь­ ной и 27 - в местной печати.

Получено авторское свидетельство на изобретение:

авторы изобретения Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. ПАТЕНТ на изобре­ тение № 2175444 Способ диагностики туберкулезного плеврита.

Получено 3 свидетельства на рационализаторские предложения.

Изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение серозно­ го туберкулезного плеврита с применением микродренирования». Методиче­ ские рекомендации МЗ РСФСР. Н. С. Тюхтин, Стогова Н. А. и соавт. Сверд­ ловск, 1990,- 14 с.

ВНЕДРЕНИЕ.

Разработанные дифференцированные рекомендации по диагностике и лечению внедрены & работу Воронежского городского клинического проти­ вотуберкулезного диспансера, используются в учебном процессе на кафедре туберкулеза и слушателей ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА;

ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 371 странице, содержит 33 таблицы и 23 ри­ сунка, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и мето­ дов исследования, 3-х глав собственных наблюдений, выводов, практиче­ ских рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит отечественных и 211 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач проведен анализ результатов обсле­ дования и лечения больных с плевоальными выпотами за период с 1979 по 1998 год. Была создана база данных на 6145 больных с синдромом плевраль­ ного выпота различной этиологии в возрасте от 6 до 92 лет, среди ко торых было 4120 мужчин и 2025 женщин. Для анализа современного пато морфоза туберкулезного плеврита весь срок наблюдения был разделен на пятилетних периода и проведено сравнение социальных, эпидемиологиче­ ских и клинико-морфологических проявлений заболевания у больных 1-го (1979 - 1983 гг.) и 4-го (1994 - 1998 гг.) периодов наблюдения. Проведен ана­ лиз своевременности выявления туберкулезного экссудативного плеврита у 340 больных и диагностики пневмонии, осложненной экссудативным плев­ ритом у 130 больных.

При верификации этиологии плеврального выпота проводилось клини­ ческое, лабораторное, рентгенологическое обследование, проба Манту с ТЕ PPD - Л, плевральная пункция.

Кроме того, применялись томография легких и средостения, бронхо­ скопия с биопсией слизистой бронха или патологического образования, пункционная биопсия париетальной плевры, бактериологическое исследо­ вание мокроты, экссудата, мочи и биоптата плевры, проба Коха, внутри плевральная туберкулино-провокационная проба, обнаружение антител ме­ тодом иммуноферментного анализа (ИФА) и антигенов МБТ методом поли меразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови и экссудате. В ряде слу­ чаев для выявления МБТ проводилась биологическая проба на морских свин­ ках. При необходимости проводилась торакоскопия с прицельной биопсией плевры в условиях легочно-хирургического отделения.

С целью повышения качества и сокращения сроков диагностики тубер ционная проба (Патент на изобретение № 2175444, приоритет от 3.07.00 г.).

Способ заключается в том, что при плевральной пункции после аспирации экссудата внутриплеврально или в париетальную плевру (при отсутствии экссудата) вводится 20 - 50 ТЕ туберкулина PPD - Л в зависимости от выра­ женности реакции на пробу Манту с 2 ТЕ PPD - Л. Проба считается положи­ тельной при наличии семи и более признаков общей и очаговой реакций че­ рез 48 - 72 часа после введения туберкулина.

Внутриплевральная туберкулино-провокационная проба проведена у 45 больных с туберкулезным плевритом и у 50 больных с неспецифическими плевральными выпотами. Полученные^ данные сравнивались с результатами традиционной подкожной пробы Коха, которая проведена у 53 больных ту­ беркулезным плевритом и у 55 больных с неспецифическими плевральными выпотами. Диагноз туберкулезного плеврита у всех больных был верифици­ рован морфологическим методом при биопсии париетальной плевры и бакте­ риологическим исследованием мокроты и экссудата.

У 47 больных ТЭП в сыворотке крови и экссудате проведено исследо­ вание щелочной фосфатазы с помощью набора «Щелочная фосфатаза 200 П [A L Р]» производства о. п. ЛАХЕМА, Брно. Нормальная величина уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови у взрослых по данной методике со­ ставляет 53 - 120 Е / л.

Биопсия париетальной плевры была выполнена у 5044 (82,08 %) из 6145 больных с синдромом плеврального выпота в возрасте от 6 до 92 лет, в том числе у 1929 (88,04 %) из 2191 больного ТЭП, у 1239 (70,3 %) из больных парапневмоническим экссудативным плевритом (ППЭГГ), у (89,7 %) из 1207 опухолевых больных, у 552 (85,5 %) из 661 больного с за­ стойным выпотом, у 131 (69,3 %) из 189 больных с посттравматическим и у 110 (82,09%) из 134 больных с редкими причинами выпота. Пункционная биопсия париетальной плевры выполнялась с помощью иглы типа Эбремса по общепринятой методике (Тюхтин Н. С. и соавт,, 1971). Торакоскопия была проведена у 62 больных с серозным плевральным выпотом неясной этиоло­ гии, в том числе 20 женщинам и 42 мужчинам.

Проведен морфометрический и корреляционный анализ в сопоставле­ нии с клинико-лабораторными показателями у 272 больных туберкулезным экссудативным плевритом, в том числе у детей (3), подростков (23), взрос­ лых (225), у женщин в период беременности (6), после родов (12), после аборта (3) и женщин детородного возраста (контрольная группа - 26 больных ТЭП, взятых из общей группы взрослых).

Измерение проводилось с помощью "тестовой системы" - графическо­ го изображения в виде квадратной решетки, узлы которой образуют систему 69 точек (А. А. Гуцол, Б. Ю. Кондратьев, 1988). С помощью точек - узлов пе­ ресечений определялся удельный объем, удельное количество в объеме, а линии использовались для расчета удельной площади объектов гистологиче­ ского среза (SA).

У 457 больных с плевральными выпотами различной этиологии произ­ ведено исследование сыворотки крови и плевральной жидкости методом им муноферментного анализа с помощью иммуноферментной тест-системы для выявления IgG-антител к возбудителю туберкулеза ИФА-АНТИ-ТУБ MYCOBACTUM Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии.

Исследование проведено у 114 больных с туберкулезным, 79 - опухо­ левым, 211 - парапневмоническим плевритом и у 53 больных с застойным плевральным выпотом при сердечной недостаточности. Диагноз туберкулез­ ного плеврита верифицирован у всех 114 больных: обнаружением в парие­ тальной плевре эпителиоидноклеточных гранулем (89 больных), микобакте рий туберкулеза в мокроте (40 больных) и экссудате (27 больных).

Для установления диагностической значимости метода обнаружения микобактерий туберкулеза с помощью полимеразной цепной реакции прове­ дено обследование 29 больных, в том числе 13 больных с туберкулезным и 16 больных с неспецифическим плевральным выпотом. Исследован экссудат у 20 больных (туберкулезный - 9, неспецифический -11), биоптат париеталь­ ной плевры - у 19 больных (туберкулезный -10, неспецифический - 9). Иссле­ дование проводилось на амплификаторе - «ДНК - технология» с помощью амплификационной смеси для ПЦР на туберкулез, разработанной в Россий­ ском НИИ фтизиопульмонологии РФ.

Изучено в эксперименте на модели асептического плеврита у кроликов влияние внутриплеврального облучения гелий-неоновым лазером «АЛОК»

на плевру, разработаны методы внутриплевральной иммуностимулирующей терапии и местной иммунолазеротерапии.

Для оценки эффективности разработанных методов местной терапии ТЭП проведен анализ комплексного лечения 140 больных острым серозным ТЭП. Всем больным проводилась общепринятая антибактериальная терапия в сочетании с регулярной аспирацией плеврального эксрудата.

По характеру применяемых методов местной терапии были выделены группы больных. В 1-ю группу вошли 45 больных, которым применялось ме­ стное внутриплевральное введение иммуностимуляторов, во 2-й группе у больных внутриплевральное введение иммуностимуляторов сочеталось с на­ кожным магнитолазерным облучением в месте проекции плеврита, и в 3-й (контрольной, 48 больных) группе указанные методы местной терапии не применялись.

Внутриплевральная иммуностимулирующая терапия осуществлялась введением в плевральную полость после аспирации экссудата при плевраль­ ной пункции через день одного из иммуностимуляторов: тимоген - 0,01 % 1,0 мл, тактивин - 0,01 % 1,0 мл, тималин - 10 мг (на курс - 10 введений), лейкинферон -10000 ME (на курс - 5 -10 введений).

Метод местной иммунолазеротерапии заключался в том, что внутри­ плевральное введение иммуностимуляторов по вышеуказанной методике со­ четалось с одновременным (при наличии экссудата менее 100,0 мл) или по­ следующим (после уменьшения суточной экссудации до 100,0 мл) ежеднев­ ным накожным магнитолазерным излучением области плеврита в 3 - 4 точках по ходу межреберья по 2 минуты на одну точку с частотой импульсов 80 Гц и мощностью излучения 2,5 мВт аппаратом «Узор» с магнитной насадкой МН - 1 до 10 -15 процедур на курс на фоне общепринятой антибактериальной те­ рапии.

В 1-й группе внутриплеврально получили тималин 15 больных, тимо­ ген - 5 больных, тактивин - 23 и лейкинферон - 2 больных, во 2-й группе со­ ответствующие иммуностимуляторы получили 4, 10,18 и 15 больных.

Проведено сравнение характера и динамики остаточных плевральных изменений (ОПИ) у 100 человек, перенесших ТЭП, на этапах диспансерного наблюдения. В 1-й группе 46 человек в стационаре получали патогенетиче­ скую терапию (алоэ, тималин, метилурацил, контрикал, лазеротерапия), во 2 й группе 54 человека вышеуказанные препараты и процедуры не получали.

Изучены отдаленные результаты лечения 1900 больных, нахо­ дившихся на стационарном лечении в отделении плевральной патоло­ гии, в том числе 157 больных, перенесших ТЭП в детском (53 чел.;

33,76 %) или подростковом (104 чел.;

66,24 %) возрасте.

Проведен анализ эффективности различных вариантов местной лазеро­ терапии у 55 больных парапневмонический ППЭП в возрасте от 16 до 69 лет (44 мужчины и 11 женщин).

В 1 группе (12 больных) проводилось внутриплевральное облучение гелий-неоновым лазером «АЛОК» с использованием кварцевого световода диаметром 0,6 мм. Мощность излучения на выходе световода составляла не менее 1 мВт, расфокусировка луча достигалась приданием кошгу световода формы полусферы методом заточки. Введение световода проводилось после прокола грудной стенки иглой (№ 1590) с внутренним диаметром отверстия более 0,6 мм. На канюлю иглы надевалась резиновая пробка с отверстием для световода, чем достигалась герметичность при введении световода в плев­ ральную полость и проведении облучения. Экспозиция составляла 10 минут.

Процедура завершалась эвакуацией экссудата и введением антибиотиков широкого спектра действия. Облучение проводилось ежедневно или через день. Количество внутриплевральных облучений зависело от скорости уменьшения экссудации из плевральной полости (на курс 1-3 процедуры).

Во 2 группе (36 больных) проводилось накожное облучение в зоне про­ екции экссудата аппаратом «УЗОР» с магнитной насадкой МН-1 с частотой следования импульсов 80 ГЦ и мощностью излучения 2,5 мВт в 3 - 4 точках по ходу межреберья в зоне локализации экссудата по 120 сек. на I "точку". Об­ лучение проводилось после эвакуации экссудата и введения в плевральную полость антибиотиков ежедневно или через день ( 7 - 1 0 процедур).





В 3 группе (7 больных) проводилось последовательное применение обоих методов: внутриплевральное облучение гелий-неоновым лазером «АЛОК» с последующей эвакуацией экссудата;

в дальнейшем после умень­ шения экссудации до 50,0 мл проводили накожное облучение в зоне проек­ ции экссудата аппаратом «УЗОР». В 4 контрольной группе (49 больных) про­ водилась аспирация экссудата 2 - 3 раза в неделю и внутриплевральное вве­ дение антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия больных ППЭП проводилась с учетом чувствительности выделенного из мокроты воз­ будителя. Плевральные пункции и аспирация экссудата проводились еже­ дневно или 3 раза в неделю в зависимости от объема суточной экссудации.

Для оценки интенсивности неспецифического воспаления и биохими­ ческого обоснования целесообразности лечения парапневмонического плев­ рита препаратом диклофенак, обладающего антипротеолитическим действи­ ем, у 28 больных ППЭП проведено исследование антитриптической активно­ сти сыворотки крови и экссудата. Определение ингибиторов трипсина про­ водилось по методике James в модификации К. Н. Веремеенко и соавт, (1986).

Разработан метод внутриплеврального введения диклофенака, который применен у 40 больных (основная группа). Проведен анализ результатов ле­ чения в сравнении с контрольной группой (49 больных). Метод заключается в том, что при плевральных пункциях после полной аспирации экссудата раза в неделю внутриплеврально вводится диклофенак-натрий I ампула (3 мл, 75 мг) курсом 2 - 3 недели.

Для изучения отдаленных результатов лечения больных ППЭП было проведено формальное анкетирование 257 лиц, перенесших парапневмониче ский плеврит в возрасте от 31 до 95 лет. Срок наблюдения составил 3 - лет после выписки из стационара.

Проведена статистическая обработка полученных данных на персо­ нальном компьютере Intel Celeron 366 Socket 370 в интегрированной среде SPSS - 80 статистической обработки данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ структуры этиологии плевральных выпотов у 6145 больных де­ тей, подростков и взрослых выявил наиболее часто встречающиеся этиоло­ гические и патогенетические группы (табл. 1). Установлено, что доля тубер­ кулезного плеврита преобладает у детей (84,93 % ), подростков (79,35 % ), у взрослых до 30 лет (72,76 %) и 40 лет (59,29 % ).

Таблица Этиологическая структура плевральных выпотов у детей, подростков и взрослых (1979-1998 гг.) (п - число больных / %) Возрас- Этиологическая структура плевральных выпотов тные перио­ Тубер­ Парап- Опухо­ Застой­ Пост- Редкие ВСЕГО ды кулез­ невмо- левый ный травма- причи­ ный ниче- выпот тиче- ны вы­ ский ский пота 62 11 0 0 0 Дети 84,93 15,07 100, Под­ 123 20 0 8 ростки 1, 79,35 12,90 5,16 0,65 100, Взрос­ 2006 1732 660 189 1199 лые 33,92 29,27 20,26 11,15 3,19 2,21 100, Итого 2191 1763 1207 189 1979- 35,66 28,69 19,64 10,76 2, 3,05 100, 1998 г.

В возрастной группе 4 1 - 5 0 лет (41,80 %) и 51 - 60 лет (35,42 %) на первое место выходит парапневмонический экссудативный плеврит. Опухо­ левый плевральный выпот преобладает в возрасте 6 1 - 7 0 лет (31,70 %) и 71 80 лет (33,52 % ). У больных старше 80 лет преобладают застойные выпоты, обусловленные сердечно - сосудистой патологией: в возрастной группе 81 90 лет - 33,77 % и 91 -100 лет - 66,67 % случаев. В течение последних 10 лет выявлена тенденция к увеличению абсолютного количества больных тубер кулезным (с 407 до 579) и парапневмоническим (с 505 до 622) экссудатив ным плевритом.

У больных туберкулезом органов дыхания экссудативный плеврит в анамнезе наблюдался в 6,93 % случаев. Анализ своевременности поступле­ ния больных туберкулезным плевритом в отделение плевральной патологии в 1996 - 1998 гг. показал, что больные ТЭП выявляются, главным образом, в учреждениях общей лечебной сети: в поликлиниках - 42,94 %, в общесомати­ ческих стационарах - 52,64 %, при профилактических флюорографических осмотрах - 4,41 % больных.

Только 26,76 % больных были направлены в противотуберкулезный диспансер сразу после рентгено-флюорографического выявления синдрома плеврального выпота без предварительного пробного лечения, 42,12 % боль­ ных ТЭП находились более 1 месяца в общесоматических стационарах.

Положительные результаты ИФА при верифицированном ТЭП в сыво­ ротке крови получены у 47,71 % больных, при ППЭП- у 31,90 %, при опухо­ левом плеврите - у 36,84 % и при застойном выпоте - у 28,85 % обследован­ ных больных, в экссудате соответственно - у 34,33 %, 25,32 %, 20,93 % и 13,79 % больных. Положительный результат ИФА одновременно в сыворотке крови и экссудате установлен при ТЭП у 26,67 %, при ППЭП - у 19,23 %, при опухолевом плеврите - у 14,29 % и при застойном выпоте - у 10,71 % боль­ ных. Положительные результаты ПЦР в группе больных с обнаружением в париетальной плевре в 69,23 % случаев эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем при отрицательных результатах посева экссудата получены в 11, %, при исследовании биоптата плевры - в 60,0 % случаев.

Внутриплевральная туберкулиновая провокационная проба у боль­ ных с плевральными выпотами (рис. 1) оказалась положительной у 91,11 % больных с верифицированным туберкулезным плевритом, в то время как традиционная подкожная проба Коха - лишь в 45,28 % (р 0,05) случаев.

ПОДКОЖН ВН/ПЛЕВР 1 Положит 1 Отрицаг 2Положит 20трицат ВН/ПЛЕВР • ПОДКОЖН Рис. 1. Результаты внутриплевральной и подкожной туберкулиновых проб при туберкулезном (1) и нетуберкулезном (2) плеврите.

Ложноположительные результаты при неспецифических плевральных выпотах наблюдались в 8,00 % и 27,27 % случаев соответственно (р 0,05).

Наиболее выраженное различие, по сравнению с подкожной пробой Коха, установлено при оценке повышения температуры тела (р 0,01), появлении или усилении клинических признаков синдрома интоксикации (р 0,01), увеличении СРБ и серомукоидов в периферической крови (р 0,05), появле­ нии признаков очаговой реакции: боль в грудной клетке (р 0,01 ) и появле­ ние или увеличение количества эозинофилов в плевральном экссудате (р 0,01). Имеется выраженная тенденция к более частому увеличению числа лейкоцитов, СОЭ, увеличению лейкоцитарного индекса интоксикации, обще­ го белка и сиаловых кислот, уменьшению числа лимфоцитов в перифериче­ ской крови (р 0,05).

В группе больных ТЭП биопсия париетальной плевры выполнена у (35,48 %) из 62 детей, у 103 (83,74 %) из 123 подростков и у 1804 (89,93 %) из 2006 взрослых, эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы выявлены у (63,63 % ), 70 (67,96 %) и 1065 (59,04 %) больных соответственно (табл. 2).

Таблица Результаты биопсии париетальной плевры при различных вариантах туберкулезного экссудативного плеврита у детей, подростков и взрослых (1979 - 98 гг.) (п - число больных, %) Варианты ТЭП Как самостоятельная При наличии активного форма туберкулеза туберкулеза легких п Положи- Био­ Положи Возрасти. п Био­ тельн. ре псия псия тельн. ре­ периоды зультат зультат плевры плевры п Дети 47 19 13 15 20, 40,43 68,42 24,19 33, 62 (2,83 %) 75, Подростки 94 64 10 66, 83,18 8,13 90, 123 (5,61%) 91,87 68, 634 549 Взрослые 1372 1255 91,47 59,44 31,61 86,59 58, 2006(91,56%) 68, 659 561 Всего 1532 1368 89,30 30,08 85,13 58, 2191(100,0%) 69,92 60, Торакоскопические исследования позволили установить диесеминиро ванный характер туберкулезного процесса и преимущественное поражение париетальной плевры при ТЭП. При сочетанном использовании метода пункционной биопсии, прицельной биопсии при торакоскопии и определе­ нии возбудителя в гомогенате плевры биологическим методом подтвержде­ ние туберкулезного воспаления в плевре получено у 94,0 % обследованных больных ТЭП.

У 5,81 % больных ТЭП при поступлении в отделение в биоптате парие тальной плевры наряду с эпителиоидно-гигантоклеточными гранулемами были обнаружены признаки гиалиноза, что может быть объяснено затяжным течением процесса. При гиалинозе плевры выздоровление наступало с более выраженными остаточными плевральными наложениями.

ТЭП в структуре форм туберкулеза органов дыхания среди вновь выяв­ ленных детей и подростков занимает одно из первых мест и составляет 8, % и 23,91 % случаев соответственно. Установлена высокая частота (24,32 %) семейного контакта с больными туберкулезом легких, в том числе у детей 61,29 % и подростков - в 21,14 % случаев. При ТЭП вираж туберкулиновой чувствительности был установлен у 45,41 % детей и подростков, при ППЭП - в 25,81 % случаев. У детей и подростков сочетание ТЭП с туберкулезом ор­ ганов дыхания является редким вариантом и не превышает 25,0 % случаев.

В структуре локальных форм туберкулеза органов дыхания, осложнен­ ной ТЭП, у детей наиболее частыми являлись первичный туберкулезный комплекс (40,0 %) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (33, % ), у подростков - очаговый (30,78 %), инфильтративный (30,78 %) туберку­ лез легких и реже - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (23, %) и первичный туберкулезный комплекс (15,36 % ). Одинаково часто у детей и подростков наблюдалось острое начало заболевания (75,80 % и 76,42 % случаев соответственно) с повышением температуры тела более 38,0° С у 54,84 % детей и 53,28 % -у подростков. В течение первого месяца от начала заболевания поступили в отделение 59,68 % детей и 65,85 % подростков, че­ рез 3 и более месяцев поступили 11,29 % детей и 4,07 % подростков. У под­ ростков в 15,38 % случаев наблюдалась первичная лекарственная устойчи­ вость выделенных из мокроты (5), экссудата (5) и биоптата плевры (3) куль­ тур МБТ.

Анализ морфологических изменений в париетальной плевре при ТЭП у детей и подростков не выявил достоверного различия в частоте обнаружения туберкулезных гранулем при первичном (вираж туберкулиновых проб) и вторичном (у ранее инфицированных больных) периоде туберкулезной ин­ фекции, а также зависимости от наличия или отсутствия локальных форм ту беркулеза органов дыхания. Морфологическая картина воспаления в плевре не подтверждает общепринятый взгляд на экссудативный плеврит как ре­ зультат экссудативной формы воспаления. В ранние сроки заболевания почти одинаково часто наблюдался как продуктивный, так и экссудативный тип ту­ беркулезного воспаления.

Проведенный анализ показал, что у детей и подростков ТЭП периода первичной и постпервичной инфекции возникает в результате диссеминации микобактерий туберкулеза в листках плевры и характеризуется образованием эпителиоидно-клеточных гранулем с казеозным некрозом.

При проведении стандартной противотуберкулезной терапии с регу­ лярной аспирацией экссудата в течение первого месяца лечения нормализа­ ция температуры тела наступила у 89,66 % детей и 86,42 % подростков, нор­ мализация СОЭ - у 44,0 % детей и 27,27 % подростков, прекращение экссу­ дации - у 68,51 % и 74,38 % соответственно. Излечение без остаточных и с незначительными изменениями наблюдалось у 54,84 % детей и 55,29 % под сростков, с умеренными ОПИ - у 32,26 % и 32,52 %, с выраженными ОПИ у 12,90 % и 11,38 % больных соответственно.

У беременных женщин отмечено более частое, по сравнению с кон­ трольной группой, малосимптомное, без выраженной температурной реакции клиническое течение ТЭП, преимущественно изолированное (84,36 %) пора­ жение плевральных листков без рентгенологически выявляемых туберкулез­ ных изменений в легких. При этом слабо выраженная клиническая картина заболевания не соответствовала распространенности туберкулезного процес­ са, чаще наблюдалась двухсторонняя локализация плеврита и сочетание с ту­ беркулезом брюшины, более выраженная диссеминация туберкулезного про­ цесса в плевре с преобладанием экссудативного компонента воспаления.

Стереоморфометрические исследования установили наличие выра­ женной диссеминации туберкулезного процесса в париетальной плевре.

Удельное количество гранулем на площади среза (Nar) находилось в диапа зоне от 0,885 до 7,91 на 1 мм, удельная площадь гранулем на площади среза 2 (Sar) - от 0,032 до 0,666 мм / мм, удельное количество гранулем с гигант­ скими клетками (Name) - до 6,321 на 1 мм, удельное количество гранулем с казеозным некрозом (Nanc) - до 4,643 на 1 мм и удельное количество грану­ лем в объеме плевры (Nvr) - от 1,785 до 42,09 в 1 мм.

Сравнительный анализ стереоморфометрических показателей основ­ ных элементов туберкулезного воспаления в париетальной плевре у больных ТЭП выявил ряд особенностей.

1) У детей и подростков по сравнению с взрослыми отмечались почти идентичные медианы удельного количества туберкулезных гранулем на площади среза плевры (3,099 и 3,104 г / мм, р 0,2) и удельного количества гранулем в объеме плевры (10,167 и 11,703 г / мм ). Но имелась тенденция к повышению удельной площади гранулем на площади среза (0,382 и 0,320 мм / мм ), удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (1,829 и 1,210 гк / мм ) и удельного количества гранулем с ка­ зеозным некрозом на площади среза плевры (1,252 и 0,954 к / мм ). Таким образом, у детей и подростков по сравнению с взрослыми имеется тенденция к большей интенсивности туберкулезного воспаления с выраженными эле­ ментами экссудативного воспаления.

2) У детей и подростков при сравнении двух групп больных ТЭП с ви­ ражом туберкулиновых проб и ранее инфицированных не установлено дос­ товерного различия (р 0,05) стереоморфометрических показателей, однако имелась тенденция к более высоким показателям у лиц, ранее инфицирован­ ных.

3) При сравнении двух вариантов ТЭП у детей и подростков при от­ сутствии внутрилегочных туберкулезных изменений получены достоверно 2 более высокие показатели Sar (0,362 ± 0,023 мм / мм ), Nanc (1,366 ± 0,21 к I 2 мм ) и Nvr (13,367 ± 1,82 г / мм ) по сравнению с ТЭП в сочетании с актив­ 2 ным туберкулезом легких Sar (0,27 ± 0,016 мм / мм, р 0,01), Nanc (0,879 ± 2 0,48 к / мм, р 0,01) и Nvr (8,72 ± 1,823 г/ мм, р 0,05)..

Полученные данные свидетельствуют о более выраженном нарушении иммунного ответа и процесса формирования гранулем в плевре у больных детей и подростков с распространенным туберкулезом, т. е. при наличии 2-х и более локализаций - легкие, ВГЛУ и плевра.

4) У детей и подростков при отсутствии противотуберкулезной терапии в интервале от 7 до 30 дней происходит увеличение удельного количества 7 2 гранулем на площади среза (М дп = 2,405 г / мм, М дп = 3,669 г / мм, р 0,05), удельной площади гранулем на площади среза (М дд = 0,273 мм / мм, 30 2 М дп = 0,382 мм / мм ) и удельного количества гранулем в объеме плевры 7 3 3 30 (М дп = 8,697 г/ мм, М дп ~ 9,005 г/ мм, М дп = 12,621 г/ мм ).

5) У женщин по сравнению с мужчинами были установлены более вы­ сокие морфометрические показатели формирования туберкулезных грану лем: удельного количества гранулем на площади среза (М = 3,624 г / мм, м М = 2,955 г / мм, р 0,05), удельной площади гранулем на площади среза ж 2 2 м 2 (М = 0,365 мм / мм, М = 0,307 мм / мм, р 0,05), удельного количества ж гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (М = 1,770 гк / м мм, М = 1,062 гк/ мм, р 0,05), удельного количества гранулем в объеме ж 3 м плевры (М = 15,240 г / мм, М = 11,190 г/ мм, р 0,05). Имелась также тенденция к уменьшению у больных ТЭП женщин удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (М = 0,591 к / 2 м мм, М = 0,981 к / мм, р 0,2). Подобное соотношение показателей свиде­ тельствует о более выраженной диссеминации микобактерий в париетальной плевре, но преобладании продуктивного компонента воспаления у женщин по сравнению с мужчинами.

6) У беременных женщин, больных ТЭП, имелась тенденция к сниже­ нию удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (МБ = 1,591 гк / мм, Мк - 1,770 гк / мм ), удельного количества 3 гранулем в объеме плевры (МБ= 13,515 г / мм, Мк = 15,240 г / мм ) и стати­ стически достоверное увеличение удельного количества гранулем с казеоз­ ным некрозом на площади среза париетальной плевры (МБ = 1,744 к / мм, Мк = 0,591 к / мм, р 0,05) по сравнению с контрольной группой небере­ менных женщин детородного возраста. Полученные данные свидетельствуют о нарастании экссудативного компонента воспаления в плевре при сочетании ТЭП и беременности в условиях иммунодепрессии.

7) Сравнение стереоморфометрических показателей у больных ТЭП взрослых показало неблагоприятную динамику в последние годы наблюде­ ния. Отмечается достоверное (р 0,05) увеличение в 1996 - 1998 годах удельного количества гранулем на площади среза (Mi = 2,515 г / мм и М4 = 3,332 г / мм ), удельной площади гранулем на площади среза (Mi = 0,272 мм /мм и М4 = 0,340 мм / мм ), удельного количества гранулем с казеозным 2 некрозом на площади среза плевры (Mi = 0,442 к / мм и М4 = 1,163 к / мм ).

Отмечено также увеличение (р 0,1) удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (Mi = 0,933 гк / мм и М4 = 1,375 гк / мм ) и удельного количества гранулем в объеме плевры (Mi = 3 10,599 г/ мм до МЦ = 12,104 г/ мм ).

8) При сравнении стереоморфометрических показателей при 2-х вари­ антах ТЭП у взрослых в 1 периоде наблюдения при самостоятельной форме ТЭП установлены более высокие показатели, по сравнению с ТЭП в сочета­ нии с активным туберкулезом легких, удельного количества гранулем на 2 площади среза (Mi„ = 2,529 г / мм и MjT = 2,332 г / мм ) и удельного количе­ 3 ства гранулем в объеме плевры (MiH = 12,238 г / мм, Mi x = 7,985 г / мм (р 0,1). При сочетании ТЭП с туберкулезом легких имелась тенденция к увели­ чению удельного количества гранулем с гигантскими клетками (Mi„ = 0, 2 гк / мм, MiT= 1,202 гк / мм ) и достоверное увеличение удельного количест­ ва гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (Mj„ = 0;

MjT = 1,069 к / мм, р 0,05). Приведенные данные свидетельствуют о более выра­ женном туберкулезном поражении плевры и преобладании экссудативной фазы воспаления при сочетании ТЭП и туберкулеза легких в 1-м периоде на­ блюдения.

В 4-м периоде наблюдения морфометрические показатели при 2-х кли­ нических вариантах ТЭП не имели существенных различий, но в отличие от 1-го периода при самостоятельной форме ТЭП отмечалось увеличение пока­ зателей удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади 2 среза плевры (М4Н= 1,450 гк / мм, М4 Т = 1,286 гк / мм ) и удельного количе­ ства гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (М4н = 1,172 к 2 /мм, М4Т= 1,101 к/мм ).

Следовательно, в последние годы отмечено стирание различий между двумя вариантами ТЭП за счет нарастания экссудативно-некротического компонента воспаления у больных ТЭП как самостоятельной форме туберку­ леза органов дыхания.

9) Анализ динамики стереоморфометрических показателей туберкулез­ ного процесса в плевре у взрослых больных (суммарно 1-го и 4-го периодов наблюдения) показал, что в период от 7 до 30 дней от начала заболевания происходило прогрессирование процесса, увеличение удельного количества гранулем на площади среза (р 0,05), удельной площади гранулем на пло­ щади среза (р 0,1) и удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (р 0,05). В период от 30 до 90 дней от начала за­ болевания продолжал повышаться уровень удельного количества гранулем с гигантскими клетками rta площади среза плевры и имелась тенденция к пре­ кращению динамики Nvr и уменьшению уровня Nar, Sar и Nanc, что может быть проявлением наклонности к самопроизвольному излечению, которое встречается при ТЭП, или признаком истощения защитных сил организма и угнетения иммунных процессов образования гранулем при отсутствии спе­ цифической терапии, У детей и подростков установлена прямая корреляционная связь удельного количества гранулем и удельной площади гранулем на площади среза с числом дней от начала заболевания до поступления в отделение (г = 0,270, р 0,06 и г = 0,276 соответственно, р 0,05) и обратная связь с вели­ чиной СОЭ в начале заболевания (г = - 0,282, р 0,05 и г = - 0,332, р 0,02).

Наблюдалась тесная связь удельной площади гранулем на площади среза с диаметром папулы при пробе Манту (г = 0,426, р 0,003), числом дней до нормализации температуры тела (г = 0,254, р 0,07) и обратная связь с коли­ чеством лимфоцитов в периферической крови (г = - 0,350, р 0,06). В прямой зависимости находилось удельное количество гранулем с гигантскими клет­ ками на площади среза плевры с температурой тела в начале заболевания (г = 0,365, р 0,07) и в обратной связи с числом лейкоцитов в периферической крови (г = - 0,258, р 0,07). Удельное количество гранулем с казеозным нек­ розом на площади среза плевры находилось в прямой зависимости (г = 0,293, р 0,08) с вариантом начала заболевания (острое - 4, подострое - 3, по­ степенное - 2, малосимптомное - 1) и с числом дней от начала лечения до нормализации температуры тела (г = 0,276, р 0,05).

У беременных женщин удельное количество гранулем на площади среза находилось в обратной зависимости с величиной СОЭ в начале заболе­ вания (г = - 0,339, р 0,03), удельная площадь гранулем на площади среза - в обратной зависимости с числом лимфоцитов крови (г = - 0,403, р 0,01).

У взрослых больных ТЭП в 1-м периоде наблюдения выраженная пря­ мая связь установлена только между удельным количеством гранулем с ги­ гантскими клетками на площади среза и числом лейкоцитов крови (г = 0,147, р 0,05). В 4-м периоде наблюдения величина удельного количества грану­ лем на площади среза находилась в обратной связи с количеством дней от начала заболевания до поступления в отделение (г = - 0,144, р 0,01), сроком нормализации температуры тела (г = - 0,131, р 0,02), сроком норма­ лизации СОЭ (г = - 0,178, р 0,002), длительностью экссудации (г = - 0,165, р 0,005) и рангом выраженности ОПИ (г = - 0,198, р 0,002). Удельная пло­ щадь гранулем на площади среза также находилась в обратной связи с коли­ чеством дней от начала заболевания до поступления в отделение (г = - 0,11$, р 0,05), с величиной СОЭ при поступлении в отделение (г = - 0,114, р 0,05), сроком нормализации температуры тела (г = - 0,153, р 0,01), сроком нормализации СОЭ (г =? - 0,167, р 0,003), длительностью экссудации (г = 0,126, р 0,03), рангом выраженности СПИ (г = - 0,143, р 0,03) и с объемом экссудата (г = - 0,174, р 0,005). В прямой связи данный показатель морфо метрии находился с величиной диаметра папулы при пробе Манту (г = 0,135, р 0,02) и количеством лейкоцитов крови (г = 0,099, р 0,08). Величина удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза находилась в прямой связи с количеством лейкоцитов (г = 0,122, р 0,04), лимфоцитов (г = 0,239, р 0,001) крови и в обратной связи - со сроком нор­ мализации СОЭ (г = - 0,103, р 0,08). Удельное количество гранулем с казе­ озным некрозом на площади среза плевры находилось в обратной связи с количеством дней от начала заболевания до поступления в отделение (г = 0,138, р 0,02), температурой тела в начале заболевания (г = - 0,115, р 0,05), с числом дней до нормализации СОЭ (г = - 0,118, р 0,04) и длитель­ ностью экссудации (г = - 0,138, р 0,02).

Удельное количество гранулем в объеме плевры находилось ц обратной связи с числом дней до нормализации СОЭ (г = - 0,120, р 0,04), длительно­ стью экссудации (г = - 0,115, р 0,04) и рангом выраженности ОПИ (г = 0,162, р 0,01). Ранги вариантов начала заболевания находились в прямой связи с температурой тела в начале заболевания (г = 0,420, р 0,001), с вели­ чиной СОЭ при поступлении (г = 0,111, р 0,1). В 4-м периоде наблюде­ ния при поступлении больных через 1-1,5 месяца от начала заболевания от­ мечалась обратная зависимость величин Nar (г - - 322, р 0,03), Sar (г = 0,246, р 0,09) и Nvr (г = - 0,290, р 0,05) от остроты начала заболевания.

У детей и подростков установлена корреляция между некоторыми кли­ ническими и лабораторными показателями. Число дней до нормализации температуры тела и длительность плевральной экссудации находились в тес­ ной прямой зависимости от числа дней с момента заболевания до поступле­ ния в отделение (0,483, р 0,001 и 0,381, р 0,001 соответственно).

У беременных начало заболевания было менее выражено, чем в кон трольной группе небеременных женщин (М* = 1,00, М = 3,50, р 0,05), Б больше был диаметр папулы при пробе Манту с 2 ТЕ PPD-JI (М = 11,0 мм, к Б 9 к М = 10,0 мм), большее количество лейкоцитов (М = 7,05 • 10 / л, М = 6,40 • 9 Б 9 к 10 / л, р 0,15 - 0,2), но меньшее число лимфоцитов (М = 1160- 10 / л, М = 1512* 10 / л, р 0,1). В то же время при лечении в отделении у беременных женщин раньше наступала нормализация температуры тела (М = 29,0 дн., к Б М = 35,0, р 0,05), прекращение экссудации (М = 40,5 дн., 47,0 дн.) и вы­ Б к писка из стационара (М = 82,5 М = 104,0 р 0,05), но нормализация СОЭ Б к наступала позже по сравнению с контрольной группой (М = 83,0 да., М = 79,0 дн.). Обратное развитие синдрома интоксикации зависело от длительно­ сти периода от начала заболевания до начала противотуберкулезной терапии, при увеличении которого увеличивалась длительность периода нормализа­ Б Б ции температуры тела (М 714 = 10,5 дн., М 30 = 30,5 дн., р 0,05) и экссуда­ Б Б ции в плевральную полость (М 7д4 = 28,0 дн., М 30 = 62,5 дн., р 0,1), име­ Б лась тенденция к увеличению остаточных плевральных изменений (М 7 = 1,5;

Б Б М 14 = 2,0;

М 30 = 2,0).

В 1-м периоде у взрослых число дней от начала заболевания до поступ­ ления в отделение находилось в прямой связи с величиной диаметра папулы при пробе Манту (г = 0,178, р 0,03), длительностью температурного перио­ да (г = 0,614, р 0,001), временем нормализации СОЭ (г = 0,232, р 0,004) и длительностью экссудации (г = 0,632, р 0,001). Отмечена прямая связь ме­ жду объемом экссудата и выраженностью ОПИ (г = 0,177, р 0,05).

В 4-м периоде наблюдения число дней от начала заболевания до по­ ступления в отделение находилось в обратной связи с величиной СОЭ при поступлении (г = - 0,130, р 0,03), с объемом экссудата (г = - 0,166, р 0,01), в прямой связи со сроком нормализации температуры тела (г = 0,497, р 0,001), сроком нормализации СОЭ (г = 0,306, р 0,001), длительностью экс­ судации (г = 0,344, р 0,001) и с характером ОПИ (г = 0,110, р 0,1). Выра­ женность ОПИ находится в прямой связи с длительностью экссудации (г = 0,308, р 0,001).

При сравнении клинико-лабораторных показателей у взрослых боль­ ных в различные сроки поступления их в отделение плевральной патологии от начала заболевания установлено, что при увеличении этого срока более дней наблюдалась отрицательная клинико-рентгенологическая динамика процесса и нарастание ряда показателей, таких как температура тела (р 0,05), объем экссудата (р 0,05), количество лейкоцитов (р 0,1), лимфоци­ тов (р 0,05) и СОЭ (р 0,05) периферической крови. При этом в после­ дующем у них наблюдалось снижение эффективности лечения - увеличива­ лись сроки нормализации температуры тела (р 0,05), СОЭ (р 0,05) и пре­ кращения экссудации (р 0,05), становились более выраженными плевраль­ ные наложения (р 0,1) и увеличивалась длительность стационарного лече­ ния (р 0,05). Данные исследования подтверждают необходимость раннего выявления и лечения больных ТЭП, что возможно при правильной организа­ ции этого процесса.

В результате проведенных исследований установлены неблагоприят­ ные прогностические критерии течения и исхода ТЭП: 1) позднее поступле­ ние больного в стационар от начала заболевания, 2) отрицательная проба Манту, 3) высокая СОЭ и лейкоцитоз в периферической крови, 4) наличие участков гиалиноза плевры, 5) удельное количество гранулем с казеозным некрозом на площади гистологического среза плевры более 2,33 / мм, 6) удельное количество гранулем на площади среза менее 3,5 /мм при выра­ женном синдроме интоксикации в результате преобладания экссудативного типа воспаления.

При наличии указанных факторов можно прогнозировать увеличение длительности периодов нормализации температуры тела, СОЭ, прекращения плевральной экссудации и формирование выраженных остаточных плевраль­ ных изменений.

С учетом рекомендаций ВОЗ, результатов проведенных патогистологи ческих и стереоморфометрических исследований, подтвердивших диссеми нированный характер поражения плевры при ТЭП, а также с учетом дли­ тельности периода интоксикации и экссудации в плевральную полость, ОПИ, обострений и рецидивов туберкулеза целесообразно для выбора схемы химиотерапии больных ТЭП выделить следующие клинические группы:

1 группа (тяжелые формы ТЭП) - больные с двухсторонним ТЭП, при сочетании ТЭП с туберкулезом легких, ВГЛУ или других органов, при нали­ чии плеврального выпота на рентгенограмме выше 4-го ребра и гнойном ха­ рактере плеврального экссудата (БК ±);

2 группа - больные с затяжным характером течения, с обострениями ТЭП, при сохранении плевральной экссудации более 6 месяцев, при перерывах в лечении;

3 группа - больные с односторонним ТЭП при наличии на рентгено­ грамме плеврального выпота до 4-го ребра и ниже с отсутствием других ло­ кализаций активного туберкулеза (БК ±);

4 группа - больные с хронической туберкулезной эмпиемой.

У больных 1-й группы интенсивная фаза лечения составляет 3 месяца с применением 4-х противотуберкулезных препаратов (HRZS или HRZE) до ликвидации симптомов интоксикации, прекращения плевральной экссуда­ ции, закрытия полостей распада, при отрицательных результатах посевов мокроты на МБТ, отсутствии или незначительных остаточных плевральных изменениях. У больных с замедленной клинико-рентгенологической динами­ кой процесса интенсивная фаза лечения 4 препаратами продлевается до 6 ме­ сяцев. Фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев. В первые 3 месяца терапия осуществляется тремя препаратами (HRZ), в последующие 3 месяца - двумя препаратами (HR, HZ, НЕ).

Длительность общего курса химиотерапии у больных 1-й группы со­ ставляет 9 - 1 2 месяцев. Фаза интенсивной терапии проводится в условиях стационара, фаза продолжения лечения - в санатории или амбулаторно.

У больных 2-й группы интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, фаза продолжения — 6 месяцев. Назначаются 4 -5 препаратов (3HRZES + 3HRZE). При отсутствии эффекта после окончания интенсивной фазы тера­ пии целесообразно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

У больных 3-й группы длительность интенсивной фазы лечения со­ ставляет 3 месяца. Назначаются 3 препарата (HRZ, HRE, HRS) в условиях стационара. При сохранении плевральной экссудации, бактериовыделения и умеренных ОПИ интенсивная фаза продляется до 4 -5 месяцев. Фаза продол­ жения лечения составляет 6 месяцев в условиях санатория или амбулаторно (HR,HZ). Общий срок лечения составляет 9 - 1 1 месяцев.

Критериями для окончания основного курса лечения являются прекра­ щение плевральной экссудации, отсутствие осумкования экссудата, прекра­ щение бактериовыделения, наличие минимальных или стабилизация умерен­ ных остаточных плевральных изменений.

Больным 4-й группы назначаются индивидуальные схемы лечения, ис­ пользуются резервные противотуберкулезные препараты (амикацин, тари вид), ставится вопрос о возможности хирургического лечения.

У больных всех групп при непереносимости препаратов и лекарствен­ ной устойчивости МБТ применяются альтернативные схемы лечения и ре­ зервные препараты.

Выделенные 1-я и 3-я группы больных ТЭП соответствуют категориям 1.4 и 1.3 Приказа МЗ РФ № 33 от 2.02.1998 г.

Лечение детей и подростков проводится по тем же схемам с учетом возраста и массы тела. Детям до 14 лет не следует назначать фторхинолоны.

При лечении беременных женщин в 1-м триместре беременности целе­ сообразно назначать 2 препарата - изониазид и пиразинамид, во 2-м и 3-м триместрах добавлять рифампицин. Не следует применять стрептомицин, ка намицин, амикацин, этамбутол, этионамид, протионамид, фторхинолоны, в 1-м и в конце 3-го триместра беременности - рифампицин и рифабутин.

При лечении больных ТЭП этиотропную терапию следует сочетать с методами медикаментозной и не медикаментозной патогенетической терапии (витамины, биопрепараты, иммуностимуляторы, гепатопротекторы, антиок сиданты, десенсибилизирующие препараты и физиотерапевтические проце­ дуры). На фоне адекватной противотуберкулезной и патогенетической тера пии необходимы регулярные (2-3 раза в неделю) плевральные пункции с ас­ пирацией экссудата и методы местной терапии.

Наличие казеозно-некротических изменений в плевре у 43,74 % боль­ ных ТЭП, снижение уровня щелочной фосфатазы в экссудате по сравнению с сывороткой крови свидетельствуют об иммунологической неполноценности лимфоцитов в плевральной полости и снижении их активности. При затяж­ ном течении ТЭП и нагноении экссудата наблюдается более выраженное снижение уровня щелочной фосфатазы в экссудате, в связи с чем дан­ ный тест может быть использован с прогностической целью.

Разработанные методы внутриплевральной иммуностимулирующей те­ рапии и местной иммунолазеротерапии ТЭП способствовали повышению эффективности комплексной терапии больных. При этом отмечено сокраще ние сроков нормализации температуры тела в течение первого месяца по сравнению с контрольной группой больных на 28,10 % при внутриплевраль­ ной иммуностимулирующей терапии (р 0,05) и на 18,21 % при местной им мунолазеротерапии (р 0,05), сокращение сроков нормализации СОЭ к кон­ цу третьего месяца на 4,72 % и 23,18 % (р 0,05), к концу четвертого месяца - на 5,59 % и 24,93 % соответственно (р 0,05), повышалась частота излече­ ния без остаточных и с незначительными остаточными плевральными изме­ нениями на 31,66 % (р 0,01) и 28,54 % случаев (р 0,05) и снижалась час­ тота излечения с выраженными остаточными изменениями на 16,25 % (р 0,05) и 20,79 % случаев (р 0,01) соответственно.

Анализ динамики ОПИ в течение 6 лет диспансерного наблюдения у 100 больных ТЭП показал, что они претерпевают дальнейшие изменения, степень которых зависит от ряда факторов. Так, у больных, получавших па­ тогенетические средства (алоэ, контрикал, тималин, тимоген, метилурацил) или местную лазеротерапию, отмечалось дальнейшее уменьшение ОПИ у 28, 26 % больных, увеличение - у 6,52 % и не изменились - у 65,22 % больных.

При антибактериальной терапии без применения указанных методов и средств патогенетического лечения соответствующие изменения ОПИ на блюдались у 11,11 %, 31,48 % и 52,41 % больных соответственно. Установ­ лена неблагоприятная динамика ОПИ у больных, поступивших в стационар позже 1-го месяца от начала заболевания, при сочетании ТЭП с активным туберкулезом легких и при краткосрочном основном курсе лечения.

Изучение отдаленных результатов лечения у больных ТЭП установило реактивацию туберкулезного процесса у 85 (4,5 %) из 1900 обследованных больных, в том числе у 83 (97,64 %) больных в виде туберкулеза органов ды­ хания и у 2 (2,36 %) больных - в виде внелегочного туберкулеза: почек (1) и позвоночника (1). Частота обострений туберкулеза составила 2,84 %, ранних рецидивов - 0,47 %, поздних рецидивов - 1,16 % случаев соответственно.

Обострения и рецидивы туберкулеза наблюдались главным образом на сто­ роне первоначального заболевания: в 90,0 % при обострениях и в 75,0 % слу­ чаев при рецидивах, и преимущественно в случаях с выраженными ОПИ.

Обострения и рецидивы чаще наблюдались у лиц трудоспособного возраста (69,42 % ), лиц мужского пола (76,47 % ), злоупотребляющих алкого­ лем (31,76 % случаев). Установлено, что главной причиной обострений ту­ беркулеза после перенесенного ТЭП является неполноценность основного курса лечения (50,0 %), в то время как рецидивы чаще бывают обусловлены наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (48,30 % случаев). Обостре­ ния чаще наблюдаются у больных, перенесших ТЭП как самостоятельную форму туберкулеза (59,26 % ), а рецидивы - после ТЭП, сочетавшегося с ту­ беркулезом легких (54,84 % случаев).

Реактивация туберкулеза в форме туберкулезного плеврита наблюда­ лась у 54,11 % больных, у 21,18 % ~ в форме экссудативного плеврита в со­ четании с туберкулезом легких, у 22,36 % - в виде различных форм туберку­ леза легких и бронха (1 больной), у 2,36 % больных были диагностированы формы внелегочного туберкулеза.

Сравнение ряда социальных и клинико-анатомических показателей у больных ТЭП в 2-х периодах: 1979 - 1983 г.г. и 1994 - 1998 г.г. выявило увеличение доли лиц пенсионного возраста с 9,77 % до 16,58 % случаев, лиц старше 60 лет - с 11,28 % до 17,10 % случаев. Значительно уменьшилось число больных, занимающихся физическим трудом, - с 65,98 % до 41,11 % случаев, имеющих высшее и среднее образование, и в 3 раза увеличилась до­ ля не работающих лиц трудоспособного возраста (с 7,14 % до 23,32 % случа ев, р 0,05). В 2,5 раза увеличилась доля больных, имеющих в анамнезе пре бывание в местах лишения свободы. Возросла доля лиц, имеющих косвенные признаки иммунодефицита. Так, среди больных ТЭП увеличилась доля лиц с дефицитом массы тела с 62,59 % до 70,12 % случаев. Наблюдается снижение кожной чувствительности к туберкулину. Доля лиц с отрицательной и со­ мнительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ PPD-JI увеличилась с 11,28 % до 16,06 % при резком снижении частоты гиперергических реакций - с 10, % до 1,38 % случаев (р 0,05). Увеличилась частота заболеваний лиц, нахо­ дившихся в контакте с больными туберкулезом, с 11,09 % до 15,03 %, увели чилась доля беременных женщин с 0,94 % до 1,73 % случаев. Возросла доля больных ТЭП, возникшего вследствие реактивации перенесенного ранее ту­ беркулеза органов дыхания с 5,82 % до 9,66 % случаев.

Изменились и клинико-анатомические проявления ТЭП. Увеличилась частота подострого (с 26,88 % до 30,40 % ), малосимптомного и бессимптом­ ного (с 4,89 % до 16,75 %, р 0,05) вариантов начала заболевания. Увеличи­ лась доля больных со значительным объемом плеврального выпота (дб ребра и выше) с 11,09 % до 13,64 %. Увеличилась частота обнаружения МБТ в экссудате методом посева при ТЭП без внутрилегочных туберкулезных из­ менений с 1,62 % до 12,30% случаев, при сочетании с туберкулезом легких с 9,88 % до 17,90 % случаев, что свидетельствует о нарастании альтератив ных изменений в плевре. Произошло утяжеление структуры форм туберкуле­ за легких в сочетании с туберкулезным плевритом. Значительно увеличилась доля инфильтративного туберкулеза (с 27,78 % до 66,67 % ), диссеминиро ванного (с 6,79 % до 8,21 % ), фиброзно-кавернозного (с 0,62 % до 1,54 % ), появились случаи казеозной пневмонии. Увеличилась доля больных с дест­ руктивными формами туберкулеза легких с 19,75% до 31,28% случаев, уве личилось число бактериовыделителей. Так, при ТЭП без рентгенологически выявляемых туберкулезных изменений в легких частота обнаружения МБТ в мокроте увеличилась с 2,97% до 10,90% случаев, при сочетании с туберкуле­ зом легких - р 30,30 до 45,1% случаев. В целом частота обнаружения МБТ в мокроте возросла с 11,28 % до 22,45 % случаев, в экссудате - с 4,14 % до 14,16%.

Отмечена неблагоприятная динамика лекарственной устойчивости МБТ у больных ТЭП. Распространенность лекарственно-устойчивых штам­ мов МБТ среди больных ТЭП с бактериовыделением в мокроте увеличилась с 16,95 % в 1979 - 1983 г.г. до 31,90 % случаев в 1994 - 1998 г.г., в экссудате - с 4,76 % до 18,18 % больных. Существенно увеличилась распространен­ ность первичной лекарственной устойчивости в последнее пятилетие с 15, % до 28,45 % в мокроте и с 4,76 % до 16,88 % в экссудате. Распространен­ ность вторичной лекарственной устойчивости возросла с 1,69 % до 3,45 % в мокроте и появилась (1,3 % больных) не определявшаяся ранее вторичная ле­ карственная устойчивость МБТ в экссудате. Частота выделения у больных ТЭП штаммов МБТ с монорезистентностью в мокроте увеличилась с 1,86 % до 15,52 %, в экссудате - с 4,76 % до 10,39 % случаев. Увеличилась доля больных с лекарственной устойчивостью к 2-м препаратам в мокроте с 1, % до 12,93 %, в экссудате - с 0 % до 7,79 % больных.

Частота обнаружения в мокроте полирезистентных МБТ (к 3-м и более препаратам) не претерпела существенных изменений (3,39 % и 3,45 % боль­ ных соответственно). Среди больных ТЭП как в 1-м, так и в 4-м периоде на­ блюдения не выявлено МБТ с одновременной устойчивостью к изониазиду и рифампицину (мультидрагрезистентный туберкулез), что свидетельствует о преобладании в патогенезе ТЭП механизма эндогенной реактивации тубер­ кулеза у взрослых, инфицированных ранее. Частота выделения штаммов МБТ, устойчивых к стрептомицину, среди бактериовыделителей в мокроте увеличилась с 10,16 % до 25,86 % случаев, к изониазиду - с 3,39 % до 20, %, канамицину - с 1,69 %до 2,58 %, появилась устойчивость к рифампицину - 0,86 % случаев, В экссудате частота лекарственно-устойчивых штаммов среди больных с обнаруженными методом посева МБТ увеличилась с 4,76% до 18,18 %, появились штаммы, устойчивые к изониазиду - 7,79 % случаев.

В клиническом течении заболевания отмечено увеличение в последние годы длительности периода экссудации (по медиане) с 56,0 до 63,0 дней (р 0,05) и увеличение частоты перехода серозного ТЭП в хроническую эмпиему с 0,77 % до 1,30 % случаев. Вместе с тем, отмечается уменьшение частоты излечения больных с выраженными ОПИ с 11,35 % до 6,13 % случаев (р 0,01) и сокращение средней длительности стационарного лечения с 136 до 99 дней (р 0,05), что свидетельствует об эффективности применяемых в специализированном отделении плевральной патологии методов лечения.

Из 538 больных, находившихся в специализированном отделении плевральной патологии в последнем 5-летнем периоде (1994 - 1998 г.г), из­ лечение без ОПИ наблюдалось у 9,67 % больных, с незначительными ОПИ 38,66 %, с умеренными - у 42,57 % и выраженными ОПИ - у 6,13 % больных.

Переход в хронический (более 6 месяцев) серозный осумкованный плеврит наблюдался в 1,67 %, в хроническую эмпиему - в 1,30 % случаев.

При оценке функциональных исходов при выписке из отделения у больных ТЭП, независимо от применяемых методов лечения, нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) установлено у 89,76 % больных, пере­ несших ТЭП. Нарушение ФВД 1-й степени определялось у 51,18 % больных, 2-й степени -36,61 % и 3-й степени - у 1,97 % больных. Рестриктивный тип нарушения дыхания выявлен у 20,17 % больных с нарушением ФВД, об структивный - у 14,47 % и смешанный тип - у 65,36 % больных. Преоблада­ ние рестриктивного компонента нарушения ФВД установлено у 85,53 % больных, что свидетельствует о необходимости проведения местного лече­ ния ТЭП для улучшения структуры остаточных плевральных изменений.

Анализ этиологической структуры плевральных выпотов за 20 лет на­ блюдения выявил значительный рост в последние годы абсолютного числа и доли больных с парапневмоническим экссудативным плевритом: с 289 (25, %) в 1979 - 1983 г.г. до 622 (31,65 %) больных в 1994 - 1998 г.г. Среди больных ППЭП 1230 (71,02 %) были трудоспособного ( 1 8 - 6 0 лет) возраста, что подтверждает важность проблемы диагностики и лечения данной патоло­ гии. Мужчины составили почти 72,0 % больных.

Анализ своевременности направления больных с ППЭП в отделение плевральной патологии показал, что в 1979 - 1980 г.г. в течение первых 2-х недель от начала заболевания поступило в отделение плевральной патоло­ гии 24,64 % больных, в течение 1-го месяца - 52,2 %, в 1996 - 1998 г.г. 21,31 % и 60,7 % больных соответственно. От первого обращению к врачу в 1979 - 1980 г.г. в течение первых 2-х недель поступило 31,88 % больных, в течение 1-го месяца - 60,87 %, в 1996 - 1998 г.г. - 45,90 % и 72,13 % боль­ ных соответственно. Сложность диагностики ППЭП обусловлена локализа­ цией пневмонии преимущественно (92,31 %) в нижней и средней долях и не­ обходимостью эвакуации экссудата перед качественным рентгенологическим исследованием. Кроме того, у 5,0 % больных заболевание протекало без ви­ димых на рентгенограмме признаков пневмонии.

При оценке результатов пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI следует иметь в виду наличие положительной реакции у 75,96 % больных ППЭП.

Особенностью ППЭП является высокая частота определения в мокроте гемолитического и зеленящего стрептококков и тенденция к увеличению частоты их от 42,35 % до 61,03 % в последние годы наблюдения. Отмечается увеличение частоты пневмонии, вызываемой клебсиеллой пневмонии с 1, % до 15,60 % случаев и появление ранее не встречавшихся возбудителей энтеробактер и цитробактер. В последние годы увеличилась частота ослож­ нения пневмонии серозно-гнойным (с 11,27 % до 25,64 %) и гнойным (с 7, % до 7,69 %) плевритом при уменьшении частоты серозного экссудата (с 77,46% до 61,54%).

Анализ результатов гистологического исследования биоптатов парие­ тальной плевры у больных ППЭП выявил острое гнойное воспаление и ин­ фильтрацию слоев плевры нейтрофилами у 27,35 % больных, лимфоидную инфильтрацию в сочетании с фиброзными изменениями - у 53,85 % и фиброз плевры - у 18,80 % больных. Гиалиноз в биоптате плевры определялся у 13,87 % больных, что значительно выше, чем при туберкулезном экссудатив ном плеврите (5,81 % больных). Это обусловлено более выраженными про­ цессами дистрофии в плевре в результате гнойного воспаления при ППЭП и может являться одним из косвенных дифференциально-диагностических признаков неспецифического процесса в плевре.

При оценке результатов лечения больных ППЭП установлено, что обя­ зательным условием эффективной терапии являются регулярные плевраль­ ные пункции с эвакуацией экссудата, которые предупреждают свертывание или нагноение экссудата с последующим формированием фиброторакса или хронической эмпиемы плевры. При серозно-гнойном и гнойном экссудате целесообразно проводить ежедневные плевральные пункции, при серозном экссудате - 2 - 3 раза в неделю, при уменьшении экссудата до 10,0 мл-1 раз в неделю.

Наряду с этим установлена эффективность применения местных меди­ каментозных и немедикаментозных методов лечения больных ППЭП. Прове­ денные экспериментальные и клинические исследования показали, что внут риплевральное низкоинтенсивное облучение гелий-неоновым лазером «АЛОК», накожное низкоинтенсивное импульсное излучение арсенид галиевого лазера аппаратом «УЗОР» и сочетанное последовательное их при­ менение уменьшает интенсивность воспалительного процесса и фиброзной трансформации в плевре. В основных группах по сравнению с контрольной была установлена более быстрая положительная динамика выздоровления.

При внутриплевральном низкоинтенсивном облучении гелий-неоно­ вым лазером (р 0,1) и сочетанном последовательном применении внутри плеврального и накожного облучения (р 0,1) частота нормализации темпе­ ратуры тела в течение 1 месяца от начала лечения в специализированном от­ делении была установлена у 100,0 % больных (р 0,1), при накожном низко интенсивном импульсном излучении арсенид-галиевого лазера аппаратом «УЗОР» - у 78,57 %, в контрольной группе - у 75,00 % больных.

Нормализация СОЭ в течение 1 месяца от начала лечения при внутри­ плевральной лазеротерапии наступила у 75,00 % больных (р 0,01), при на­ кожной магнито-лазерной терапии - у 46,43 % (р 0,1), при последователь­ ном сочетании двух методов - у 66,68 % (р 0,1), в контрольной группе - у 29,55 % больных, прекращение экссудации в плевральную полость в течение 1 месяца лечения наступило соответственно - у 99,67 % (р 0,05), 77,78 %, 57,14 % и 63,27 % больных. ОПИ отсутствовали или были незначительными при внутриплевральной лазеротерапии у 75,00 % больных, при накожном магнитолазерном облучении - у 55,56 %, при сочетанной лазеротерапии - у 57,14 % и в контрольной группе - у 30,61 % больных. Различия данных пока­ зателей ОПИ в основных группах с контрольной группой статистически дос­ товерны (р 0,01). '" При внутриплевральной (р 0,05) и сочетанной лазеротерапии (р 0,1) отсутствовали выраженные остаточные изменения, при накожной лазероте­ рапии они наблюдались у 5,56 % больных (р 0,1), в то время как в кон трольной группе они установлены у 16,33 % больных.

Таким образом, анализ результатов применения разработанных мето­ дов лазеротерапии ППЭП выявил повышение эффективности комплексного лечения за счет сокращения длительности синдрома интоксикации и плев­ ральной экссудации, а также улучшения анатомических исходов, что привело к сокращению длительности стационарного лечения больных на 2,5 дня.

Проведенные исследования антитриптической активности сыворотки крови и экссудата у 28 больных ППЭП и 20 здоровых доноров показали дос­ товерное (р 0,05) увеличение активности ингибиторов трипсина в сыворотке крови (3,38 ± 0,36 мг / мл) при ППЭП, что свидетельствует о повышении про теолитической активности ферментов в зоне воспаления и компенсаторном увеличении синтеза ингибиторов трипсина. У ряда больных уровень анти­ триптической активности сыворотки крови в 2,5 раза превышал средний уро вень нормы (1,98 ± 0,08 мг / мл). В экссудате больных ППЭП уровень анти триптической активности был в 1, 5 - 3 раза ниже, чем в сыворотке крови, и составлял в среднем 1,86 ± 0,31 мг / мл (р 0,01), что можно объяснить ней­ трализацией ингибиторов трипсина избытком протеаз воспаленной плевры и инактивацией их окислителями плеврального выпота.

При внутриплевральном введении раствора диклофенака, обладающего противовоспалительным и антипротеолитическим действием, наблюдалась тенденция к сокращению сроков нормализации количества лейкоцитов в пе­ риферической крови и длительности экссудации в плевральную полость по сравнению с контрольной группой. Установлено достаточно выраженное ан тифиброзирующее действие диклофенака: излечение без остаточных и с не­ значительными ОПИ наблюдалось у 67,50 % больных и только у 30,62 % больных контрольной группы (р 0,01). Выраженные ОПИ в основной группе сформировались у 7,50 % больных, в контрольной группе - у 16,33 % больных (р 0,1). Кроме того, ни у одного больного не отмечалось отрица­ тельных побочных реакций со стороны плевры и желудочно-кишечного тракта. Применение данного способа лечения позволило сократить длитель­ ность стационарного лечения на 5 дней.

Для облитерации плевральной полости был разработан и применен пункционный метод химического плевродеза внутриплевральным введением 1 - 2 мл 1 - 2 % раствора нитрата серебра или 5 % раствора йода в сочетании с аспирацией экссудата, который позволил добиться излечения у 19 (95,00 %) из 20 больных с затяжным, хроническим и рецидивирующим течением ППЭП. Внутриплевральное введение относительно слабых растворов склеро зирующих веществ не вызывало неустранимых побочных реакций и выра­ женных фиброзных изменений, приводящих к смещению органов средосте­ ния и фибротораксу. Применение химического плевродеза показано только в тех случаях, когда сохранилась способность легкого к расправлению.

Изучение отдаленных результатов лечения больных ППЭП в течение - 13 лет наблюдения показало, что частота повторных пневмоний после пере несенной пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, составила 7,45 % случаев, причем в 42,86 % из них пневмония была осложнена экссуда­ тивным плевритом. В 85,72 % случаев повторные пневмонии возникают че­ рез 3 - 5 лет после перенесенного первичного заболевания, преимущественно с локализацией плеврита на прежней стороне. В группу риска повторных пневмоний следует относить лиц мужского пола (71,43 % ), лиц в возрасте старше 40 лет (92,86 % ), с наличием сопутствующих заболеваний (28,57 % ), злоупотребляющих алкоголем, с тяжелым течением первичного заболевания и выраженными остаточными плевральными изменениями (64,29 %) при вы­ писке из стационара.

Выводы:

1. В современной эпидемиологической обстановке наиболее частыми этиологическими и патогенетическими группами плевральных выпотов яв­ ляются туберкулез (35,66 % ), пневмония (28,69 %) и опухоль (19,64 % ). Доля туберкулезного плеврита в структуре плевральных выпотов меняется в раз­ личных возрастных группах и составляет у детей - 84,93 %, подростков 79,35 %, у взрослых до 30 лет - 72,76 % и в период от 31 до 40 лет - 59,29 % случаев.

2. Туберкулезный плеврит диагностируется преимущественно в виде са­ мостоятельной формы туберкулеза (63,31 % случаев у мужчин и 80,03 % - у женщин) и представляет эпидемиологическую опасность для окружающих.

При этом МБТ обнаруживаются в мокроте в 6,49 % случаев, в экссудате - в 6,92 %, при сочетании ТЭП с активным туберкулезом легких или ВГЛУ - в 39,75 % и 13,25 % случаев соответственно.

3. Верификацию этиологии плеврального выпота целесообразно прово­ дить в условиях специализированного отделения плевральной патологии противотуберкулезного диспансера с включением пункционной биопсии плевры в обязательный диагностический минимум. Частота обнаружения ту­ беркулезных гранулем в плевре составляет в среднем 59,56 %случаев, не имеет статистически достоверного различия в возрастных группах (дети, подростки, взрослые), в периодах туберкулезной инфекции (вираж, инфици рованность) и не зависит от наличия или отсутствия других локализаций туберкулезных изменений в организме.

4. Туберкулезный экссудативный плеврит у детей и подростков не явля­ ется чисто экссудативной формой воспаления, так как в ранние сроки заболе­ вания продуктивная форма воспаления наблюдается у 45,45 % детей и 45, % подростков.

5. Данные стереоморфометрических исследований материала пункцион ной биопсии париетальной плевры показали наличие выраженной диссеми нации в ней туберкулезного процесса. Количество гранулем на площади сре за находилось в диапазоне от 0,885 до 7,91 на 1 мм, удельная площадь гра нулем на площади среза - от 0,032 до 0,666 мм / мм, количество гранулем с гигантскими клетками - до 6,321 на 1 мм, гранулем с казеозным некрозом до 4,643 на 1 мм и количество гранулем в объеме плевры - от 1,785 до 42, в 1 мм.

6. Метод иммуноферментного анализа крови и экссудата может быть ис­ пользован для дифференциальной диагностики плевральных выпотов в сово­ купности с другими методами обследования и дает положительный результат с сывороткой крови у 47,71 % и с экссудатом - у 34,33 % больных с верифи­ цированным морфологическим и бактериологическим методами диагнозом ТЭП. Метод полимеразной цепной реакции позволяет обнаружить МБТ в экссудате при туберкулезном плеврите в 11,11 % случаев.

7. Информативность внутриплевральной туберкулиновой провокацион­ ной пробы в 2 раза превышает информативность общепринятой подкожной пробы Коха (р 0,05) и составляет 91,91 %. Она позволяет сократить диагно­ стический период, получить иммунологическое подтверждение туберкулез­ ной этиологии гранулематозного воспаления, выявленного в материале био­ псии плевры.

8. Беременные женщины, после родов и аборта являются группой риска по заболеванию туберкулезом. Туберкулезный экссудативный плеврит чаще развивается в 3 - м триместре беременности (42,50 % ), в первые 3 месяца по­ сле родов (37,93 %) или аборта (64,67 %) и часто имеет малосимптомное те­ чение. В париетальной плевре наблюдается большее количество гранулем с казеозным некрозом по сравнению с контрольной группой, что свидетельст­ вует о более выраженном экссудативно-альтеративном компоненте туберку­ лезного воспаления.

9. Комплексное лечение с применением патогенетических средств и ла­ зеротерапии обусловило сокращение длительности периода интоксикации и увеличение доли больных без остаточных и с незначительными ОПИ при ТЭП на 30,07 %, при ППЭП - на 32,54 % случаев и уменьшение частоты вы­ раженных ОПИ на 18,57 % и 11,07 %случаев соответственно по сравнению с контрольной группой. У 28,26 % лиц, перенесших ТЭП, получивших полно­ ценный курс противотуберкулезной и местной терапии, в течение после­ дующих 6 лет продолжалось дальнейшее рассасывание ОПИ.

10. Частота реактивации туберкулеза после ТЭП наблюдается у 4,5 % больных, после ППЭП повторные пневмонии возникают у 7,45 % больных, преимущественно у мужчин пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, злоупотребляющих алкоголем и пренебрегавших лечением.

11. Изучение динамики социальных факторов за последние 20 лет у боль­ ных ТЭП показало увеличение среди заболевших доли лиц старше 60 лет - с 11,28 % до 17,10 % случаев, доли не работающих лиц трудоспособного воз­ раста - с 7,14 % до 23,32 % случаев, увеличение в 2,5 раза доли больных, прибывших из мест лишения свободы. Увеличилась частота заболевания лиц, находившихся в контакте с больными туберкулезом с 11,09 % до 15,03 % случаев.

12. Наиболее выраженными отрицательными признаками патоморфоза ТЭП являются увеличение частоты малосимптомного и бессимптомного (с 4,89 % до 16,75 %, р 0,05) вариантов начала заболевания. Увеличилась доля больных с деструктивными формами туберкулеза легких с 19,75% до 31,28% случаев, частота обнаружения МБТ в мокроте возросла с 11,28 % до 22,45 % случаев, в экссудате - с 4,14 % до 14,16 %. Частота устойчивости к антибак­ териальным препаратам культур МБТ, выделенных из мокроты, увеличилась с 16,95 % до 31,90 %, из экссудата - с 4,76 % до 18,18 % случаев. Отмечает­ ся нарастание экссудативно-некротического компонента туберкулезного вос­ паления в плевре со значительным увеличением количества гранулем с казе­ озным некрозом на площади среза плевры (с 0,44 до 1,16 на 1 мм, р 0,01).

Практические рекомендации В крупных административных центрах для верификации этиологии плевральных выпотов целесообразно создание специализированного отделе­ ния плевральной патологии при противотуберкулезном диспансере.

Для повышения качества диагностики туберкулезного экссудативного плеврита наряду с общепринятыми клинико-рентгенологическими методами исследования необходимо ввести в обязательный диагностический минимум пункционную биопсию париетальной плевры. В дополнительные методы ис­ следования* рекомендуется включить ИФА с сывороткой крови и экссудатом, ПЦР с экссудатом и вну^риплевральную туберкулиновую провокационную пробу. Торакоскопию с прицельной биопсией плевры следует проводить в тех случаях, когда выше перечисленные методы не позволяют верифициро­ вать диагноз.

При туберкулезном экссудативном плеврите для улучшения анатомо функциональных исходов целесообразно применение методов внутриплев ральной иммуностимулирующей терапии и иммунолазеротерапии. Опреде­ ление уровня щелочной фосфатазы экссудата может быть использовано для оценки тяжести и прогнозирования течения туберкулезного плеврита.

При пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, целесооб­ разно использовать методы местной (внутриплевральной, накожной и соче танной) лазеротерапии.

При повышенной чувствительности больного и лекарственной устой­ чивости возбудителя к антибиотикам, а также при наличии противопоказа­ ний для приема лекарственных препаратов внутрь целесообразно использо­ вать способ внутриплеврального введения раствора диклофенака.

При затяжном и рецидивирующем течении парапневмонического экс судативного плеврита может быть использован способ химического плевро деза 1 - 2 % раствором нитрата серебра или 5 % раствором йода в диоксиди не.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Тюхтин Н. С, Берлова 3. Д., Стогова Н. А. Дифференциальная диагно­ стика экссудативных плевритов // Сб. науч. трудов: Дифференциальная диаг­ ностика туберкулеза и других заболеваний легких. - Краснодар, Издание Ку­ банского мед. института им. Красной Армии. - 1987. - С. 58 - 60.

2. Пути совершенствования диагностики плевральных выпотов / Н. С.

Тюхтин, Э. А Чесноков, 3. Д. Берлова, А. Д. Лосева, Н. А. Стогова // Пробл.

туберкулеза. - 1988. - № 11. - С. 18 -19.

3. Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Лечение затяжного и рецидивирующего плеврита методом химического плевродеза // Диспансеризация, реабилитация терапевтических больных, новое в диагностике и лечении. - Тез. докл. 13-й Воронежской областной конф. терапевтов. - Воронеж, 1988. - С. 51 - 52.

4. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Карасев Б. Н. Лечебно - диагностическая эффективность торакоскопии при серозных плевритах различной этиологии // Тез. докл. обл. науч. - практич. конф. - Куйбышев, 1988. - С. 34 - 35.

5. Тюхтин Н. С, Берлова 3. Д., Стогова Н. А. Опыт работы специали­ зированного отделения по дифференциальной диагностике и лечению плев­ ральных выпотов. // Сб. научн. тр. Смоленского ГМИ: «Дифференци­ рованный подход к выявлению и лечению туберкулеза легких». - Смоленск, 1989.-С. 17-20.

6. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Химический плевродез нитратом серебра в лечении плеврального выпота // Ред. журнала «Тер. ар­ хив». - М., 1989. - 17 с. - Деп. в НПО «Союзмединформ» 14.11.89, № 18745.

7. Диагностика и лечение серозного туберкулезного плеврита с примене­ нием микродренирования. Методические рекомендации МЗ РСФСР. Н. С.

Тюхтин, Стогова Н. А. и соавт. Свердловск, 1990, - 14 с.

8. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А. Особенности лечения туберкулезного плеврита у больных с сопутствующими заболеваниями // Всесоюзный кон­ гресс по болезням органов дыхания, 1-й: Сб. резюме. - Киев, 1990.- С. 91.

9. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Диагностика и лечение пневмонии, осложненной плевритом // Всесоюзный конгресс по болезням ор­ ганов дыхания, 2-й: Сборник резюме. - Челябинск, 1991. - С. 367, № 1474.

10. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Туберкулезный плеврит у больных с со­ путствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Там же, С. 150, № 472.

11. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Семынин М. В. Особенности диагности­ ки и лечения пневмонии, осложненной плевритом // Тез. докл. XIV области, конф. терапевтов: "Диагностика, лечение, диспансеризация, реабилитация терапевтических заболеваний". Воронеж, 1991. - С. 59 - 60.

12. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Диагностика туберкулез ного плеврита у детей и подростков // Съезд фтизиатров, 11-й: Сборник тру­ дов. - Санкт-Петербург, 1992. - С. 145 - 146.

13. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Семынин М. В. Некоторые аспекты па­ тогенетической терапии больных туберкулезным экссудативным плевритом // Работа фтизиатрической службы в современных условиях: Материалы на­ уч. - практич. конф. фтизиатров, посвящ. 100-летию противотуберкулезной помощи в Воронежском крае. - Воронеж, 1993. - С. 66 - 68.

14. Сравнительная эффективность некоторых методов биопсии плевры / Н. С. Тюхтин, Н. А. Стогова, 3. Д. Берлова, Б. Н. Карасев // Там же. - С. 80 83.

15. Влияние низкоэнергетического лазерного облучения на течение экс­ периментального асептического плеврита / Н. С. Тюхтин, Н. А. Стогова, М.

В. Семынин, В. В. Першин // Там же. - С. 95 - 98.

16. Тюхтин Н. С, Стогова Н, А. Современные принципы диагностики и лечения туберкулезного плеврита // Актуальные проблемы медицины. Юби­ лейный сборник научных трудов ВГМИ им. Н.Н. Бурденко. - т. 1. - Воронеж, 1993.- С. 177- 180.

17. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Семынин М. В. Внутриплевральное низ­ коинтенсивное лазерное излучение в комплексной терапии больных с парап невмоническим экссудативным плевритом // Национальн. конгресс по бо­ лезням органов дыхания, 4 - й : Сборник резюме. - Москва, 1994. - № 396.

18. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Больной туберкулезным плевритом как источник внутрибольничной инфекции // Актуальные вопросы медицины. - Липецк, 1994. - С. 126 - 127.

19. Тюхтин Н.С., Стогова Н.А., Семынин М. В. Лазеротерапия туберку­ лезного плеврита // Съезд врачей - фтизиатров 2 - й (12 - й). - Саратов, 1994. С 113-114.

20. Тюхтин Н. С, Семынин М. В., Стогова Н. А. Лазеротерапия боль­ ных экссудативным плевритом различной этиологии // Актуальные пробле­ мы лазерной терапии: Тез. докл. республ. н-пр. конф. - Воронеж, 1994. - С. 9 10.

21. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А. Результаты диспансерного наблюдения за больными, перенесшими туберкулезный экссудативный плеврит // Про­ блемы судебной медицины и клинической практики. - Воронеж, Издательст­ во Воронежского государственного университета, 1994. - С. 166 - 167.

22. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А. Этиологическая структура двухсторон­ них плевральных выпотов // Национальн. конгресс по болезням органов ды­ хания, 5 - й : Сборник резюме. - Москва, 1995. - С. 483.

23. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Дифференциальная диагностика плев­ ральных выпотов у беременных женщин и в послеродовом периоде // Вопро сы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов.

Тезисы докл. XV Воронежской области, конференции терапевтов. - Воронеж, 1995. - С. 148- 149.

24. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Семынин М. В. Клиническая эффектив­ ность внутриплеврального введения Т-активина у больных туберкулезным плевритом // Национальн. конгресс по болезням органов дыхания, 6 - й:

Сборник резюме. - Новосибирск, 1997. - С. 215.

25. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А. Выявление микобактерий туберкулеза методом полимеразно-цепной реакции при экссудативном плеврите. // Про­ блемы ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза (Москов­ ский НИИ фтизиопульмонологии). Материалы Российской науч.-практич.

конф. - Москва, 1996. - С. 38.

26. Тюхтин Н. С, Семынин М. В., Стогова Н. А. Совершенствование ме­ тодов общей и местной терапии больных туберкулезным и парапневмониче ским серозным плевритом // Средства и способы диагностики и лечения важ­ нейших заболеваний. Сб. науч. тр. ВГМА. - Воронеж, 1996. - С. 164 -166.

27. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А. Этиологическая структура "идиопати ческого" экссудативного плеврита у детей и подростков // Национальн. кон­ гресс по болезням органов дыхания, 7 - ой: Сборник резюме, - Москва, 1997.-С. 118.

28. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А. Туберкулезный плеврит в подростковом возрасте // Актуальные вопросы современной медицины: Межрегиональный сб. научных трудов. - Воронеж, 1997. - С. 258 - 259.

29.Тюхтин Н. С, Семынин М. В., Стогова Н. А. Лазеротерапия у больных с воспалительными плевральными выпотами // Пробл. туберкулеза. - 1997. № 4. - С. 38-40.

30. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А. Экссудативный плеврит у детей и подро­ стков // Пробл. туберкулеза. - 1997. - № 5. - С. 31 - 32.

31. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А. Частота реактивации туберкулезного процесса у лиц, перенесших туберкулезный плеврит // Съезд науч. - мед. ас социации фтизиатров, 3 (13)-й: Сб. - резюме. - Екатеринбург, 1997. - С. 27 28.

32. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А.. Диагностика опухолевых плевральных выпотов // Актуальные проблемы онкологии. Сб. научных трудов, посв.50 летию создания онкологич. службы Воронежской области. - Воронеж. - 1997.

- С. 124- 129.

33. Тюхтин Н. С, Стогова Н. А., Семынин М. В. Клиническая эффек­ тивность патогенетической терапии у больных туберкулезным плевритом. // Кубанский научный мед. вестник. - 1997. - № 6 - 7 (26 - 27). - С. 64 - 65.

34. Семынин М. В., Стогова Н. А. Применение магнито-лазерной терапии в комплексном лечении больных туберкулезным плевритом // Актуальные вопросы современной медицины: Межрегиональный сборник науч. трудов. Воронеж, 1997. - С. 253 - 254.

35. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Морфология туберкулезного плеврита у детей // Новости клинической цитологии России. - Москва. - 1998. - Т. 2, (Ь / 98. - С. 84.

36. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С Морфология туберкулезного плеврита при беременности // Современные методы профилактики, диагностики и ле­ чения важнейших заболеваний (материалы программно-целевых исследова­ ний). - Воронеж. - 1998. - С. 137 - 138.

37. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Экссудативный плеврит первичного пе­ риода туберкулезной инфекции // Там же. - С. 138 - 139.

38. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Комбинированная лазеротерапия парап невмонического экссудативного плеврита // Актуальные проблемы лазерной медицины. Республиканская научно-практическая конференция, посвящен­ ная 80-летию Воронежской государственной медицинской академии им. Н.

Н. Бурденко. - Воронеж, 1998, - С. 36.

39. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Клиническое значение гиалиноза плевры // Пульмонология 1998. Национальный конгресс по болезням органов дыха­ ния, 8 - й: Сборник резюме. - Москва, 1998 г. - С. 113.

40. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Диагностическое значение микробиоло­ гического исследования экссудата при плевральных выпотах // Актуальные проблемы медицины. Юбилейный сборник научных трудов. - Воронеж, Го­ родской клинический кожно-венерологический диспансер. - 1998. - С. 265.

41. Косаренко М. Е., Стогова Н. А. Экссудативный плеврит как началь­ ное проявление туберкулеза // Клиническая и экспериментальная медицина сегодня. Сб. науч. тр. Выпуск 2. - Воронеж, 1998.- С. 26 - 27.

42. Стогова Н. А, Тюхтин Н. С. Значение морфометрического анализа в клинике туберкулезного плеврита при беременности // Новости клинической цитологии России. - Москва. - 1999. - Т. 3, № 3 - 4 / 99. - С. 164.

43. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Клинико-морфологические параллели при туберкулезном плеврите и беременности // Прикладные информацион­ ные аспекты медицины: Сб. науч. трудов ВГМА им. Н. Н. Бурденко, Воро­ нежский гос. университет. - Воронеж, 1999. - Т. 2, № 1. - С. 46 - 50.

44. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С, Глушкова О. В. Клинико-морфо метрические соотношения при туберкулезном плеврите у детей и подрост­ ков // Прикладные информационные аспекты медицины: Сб. науч. трудов ВГМА им. Н. Н. Бурденко, Воронежский государственный университет. Воронеж, 1999. - Т. 2, № 3. - С. 15 -18.

45. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С, Чесноков Э. А. Диспансерное наблюде­ ние за лицами, перенесшими туберкулезный плеврит в детском и подростко­ вом возрасте // Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, 4-й: Те­ зисы докладов. - Йошкар-Ола, 1999. - С. 60 (№ 203).

46. Мелентьева И. В., Стогова Н. А. Частота и характер реактивации ту­ беркулеза у больных, перенесших туберкулезный плеврит // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Труды Всероссий­ ской конф. - Воронеж: Воронежский гос. университет, 2000. - С. 10 - 12.

47. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Плевральные выпоты и беременность // Кубанский научный медицинский вестник. - 1999. - № 7 (43). - С. 41 - 42.

48.Тюхтин Н. С, Стогова Н. А. 20-летний опыт работы отделения плев­ ральной патологии // Материалы 12-ой областной науч.- практ. конференции «День науки» 25 апреля 2000 г. - Липецк, 2000. - Часть 1, С. 56 - 58.

49. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Организация раннего выявления больных туберкулезным плевритом с бактериовыделением // Современные техноло­ гии в здравоохранении и медицине: Сб. науч. труд. - Воронежский городской клинич. кожно-венерологич. диспансер, 2000. - С. 89 - 90.

50. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С Анализ своевременности выявления больных туберкулезным плевритом // Вопросы фтизиопульмонологии. Тез.

докл. науч.-практ. конф. Воронежского клинического противотуб. диспансе­ ра. - Воронеж, 2000. - С. 20 - 51. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С, Мелентьева И. В. Динамика остаточных плевральных изменений после перенесенного туберкулезного плеврита по данным диспансерного наблюдения // Там же. - С. 23 - 26.

52. Печерских А. И., Стогова Н. А., Тимошенко И. Н. Организация выяв­ ления туберкулеза среди больных с плевральными выпотами // Там же. - С.

21-23.

53. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С, Бутенко Н, Н. Диагностическое значение иммуноферментного анализа при плевритах // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: Сборник резюме. - Санкт - Петербург, 2000.-С. 114.

54. Отдаленные результаты у больных, перенесших пневмонию, ослож­ ненную экссудативным плевритом / Н. А. Стогова, Н. С. Тюхтин, 3. Д. Бер­ лова, М. В. Семынин // Научно-медицинский вестник ВГМА им. Н. Н. Бур­ денко: Сборник науч. трудов. - Воронеж: ВГМА им. Н. Н. Бурденко, 2000. № 2. - С. 24-29.

55. Стогова Н. А. Тюхтин Н. С. Внутриплевральная туберкулино-прово кационная проба в дифференциальной диагностике плевральных выпотов // Сб. науч. трудов. - Воронеж: ВГМА им. Н. Н. Бурденко, 2000. - Т. 3, № 2. С. 75 - 80.

56. Бородина И. В., Стогова Н. А. Отдаленные результаты у женщин, пе­ ренесших туберкулезный экссудативный плеврит в период беременности и после родов // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. трудов - Воронеж, Издательство ВГУ, 2001. - С. 7 - 8.

57. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Иммунолазеротерапия туберкулезного плеврита // Клинические аспекты лазерной медицины: Тезисы докл. 8-й на­ уч.- практ. конф. 24 окт. 2000 г. - Воронеж, 2001. - С. 29.

58. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (ЛУМБТ) при туберкулезном плеврите (ТП) // На­ циональный конгресс по болезням органов дыхания, 11-й: Сборник резюме.

-Москва, 2001.-С. 361.

59. Авторы изобретения Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. ПАТЕНТ на изо­ бретение № 2175444 Способ диагностики туберкулезного плеврита

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.