авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Хирургическое лечение гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией

На правах рукописи

ПЛОХИХ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОШИЗИСА С

ВИСЦЕРОАБДОМИНАЛЬНОЙ ДИСПРОПОРЦИЕЙ

14.00.27 – хирургия

14.00.35 – детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Кемерово – 2007

2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви тию», МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» (г. Кемерово).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Подолужный Валерий Иванович кандидат медицинских наук, доцент Гордеев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торгунаков Аркадий Петрович доктор медицинских наук Прокопенко Юрий Демьянович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Феде рального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск).

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В последние годы отмечена тенденция к увеличению количества больных с гастрошизисом (Баиров В.Г. с соавт., 2005;

Snyder Ch.L., 1999). Частота этого порока возросла примерно в 2 раза и в настоящее время составляет от 0,4 до 4, случаев на 10000 живых новорождённых (Гусева О.И. c соавт., 2000;

Baerg J. et al., 2003;

Hougland K.T. et al., 2005).

В ведущих зарубежных клиниках летальность при гастрошизисе сохраня ется на уровне 4-10% (Sydorak R.M. et al., 2002;

Schlatter М. et al., 2003;

Houg land K.T. et al., 2005). По данным отечественных авторов, она колеблется в пре делах от 6,5 до 45% (Степаненко С.М. с соавт., 2002;

Щитинин В.Е. с соавт., 2002;

Степанов Э.А. с соавт., 2004;

Баиров В.Г. с соавт., 2005).

Выбор оптимального метода хирургической коррекции гастрошизиса рассматривается как отдельная проблема, которая постоянно обсуждается в специальной литературе. В настоящее время при лечении данного порока в ос новном используют первичную пластику передней брюшной стенки и отсро ченную пластику с применением временного синтетического покрытия (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997;

Караваева С.А. с соавт., 1998;

Баиров В.Г.

с соавт., 2005;

Vegunta R.K. et al., 2005).

Большинство хирургов отдает предпочтение первичной пластике, допол няя её мануальным растяжением передней брюшной стенки (Захаров Н.Л., Баи ров Г.А., 1992;

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997;

Blakelock R.T. et al., 1997).

Однако при проведении данной методики радикальная пластика передней брюшной стенки местными тканями возможна только у 30-80% больных с гаст рошизисом, в остальных случаях дефект закрывают только кожей, либо исполь зуют заплаты из различных пластических материалов (Карцева Е.В., 2001;

Щи тинин В.Е. с соавт., 2002;

Driver C.P. et al., 2000;

Schlatter М. et al., 2003;

Vegunta R.K. et al., 2005). Из-за висцероабдоминального несоответствия после первичной пластики повышается внутрибрюшное давление, которое приводит к сдавлению нижней полой вены, уменьшению сердечного выброса, тяжелым дыхательным расстройствам, острой почечной недостаточности, мезентериаль ной ишемии и тромбозам (Williams T. et al., 2003;

Olesevich M. et al., 2005). Пе речисленные осложнения удлиняют сроки лечения и являются наиболее частыми причинами летальных исходов (Щитинин В.Е. с соавт., 2002).

В мировой практике наиболее распространенным вариантом отсроченной пластики является silo-пластика (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997;

Fischer J.D.

et al., 1995;

Schlatter M., 2003). Последняя также не лишена недостатков. Дли тельный период репозиции эвентрированных органов в брюшную полость час то приводит к сепсису, нагноению краёв операционной раны, несостоятельно сти швов, нарушению моторики кишечника и усилению спаечного процесса (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997;

Krasna I.H., 1995;

Driver C. et al., 2000).

Кроме того, у больных с выраженной висцероабдоминальной диспропорцией, даже silo–пластика не всегда позволяет выполнить радикальное ушивание де фекта. В таких случаях после полной репозиции эвентрированных органов в брюшную полость, как и при первичной пластике, проводят закрытие дефекта только кожей, либо синтетическим материалом (Andery H. et al., 1986;

Foncalsrud E.W. et al., 1993;

Krasna I.H., 1995;

Schlatter М. et al., 2003).

Нерешенной в лечении гастрошизиса является также проблема коррекции сочетанных пороков кишечника (Морозов Д.А. с соавт., 2005;

Molik K. et al., 2001). Атрезии и стенозы кишечника встречаются в 5-25% случаев при гастро шизисе (Щитинин В.Е. с соавт., 2002;



Cusick E. et al., 1997;

Hoehner J.C. et al., 1998). Летальность при подобном сочетании достигает 40-66% (Driver C.P.

et al., 2000;

Fleet M.S., Hunt M.N., 2000). Важным является тот факт, что в 12% наблюдений из-за отека и фиброзного футляра не удается обнаружить порок кишечника во время первого хирургического вмешательства. Поэтому возника ет необходимость в повторных операциях, что осложняет течение заболевания и ухудшает прогноз (Brandt М.L., 1998;

Snyder Ch.L. et al., 2001).

Таким образом, при хирургическом лечении гастрошизиса возникает комплекс проблем, связанных с висцероабдоминальной диспропорцией, пла стикой дефекта передней брюшной стенки, диагностикой и коррекцией соче танных пороков кишечника. В связи с этим становится понятной необходи мость поиска способа хирургического лечения гастрошизиса, обеспечивающего эффективную интраоперационную диагностику сочетанных пороков, опти мальное погружения эвентрированных органов в брюшную полость и проведе ние радикальной пластики передней брюшной стенки местными тканями.

Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией на основе оптимизации условий прове дения отсроченной пластики передней брюшной стенки.

Задачи исследования 1. Изучить результаты хирургического лечения больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией при использовании первичной пластики местными тканями.

2. Разработать способ и устройство для хирургического лечения гастро шизиса с висцероабдоминальной диспропорцией, позволяющие оптимизиро вать технические условия вправления эвентрации и проведения отсроченной радикальной пластики передней брюшной стенки местными тканями.

3. Оценить клинический эффект применения разработанного устройства и способа поэтапного вправления эвентрации и отсроченной пластики передней брюшной стенки у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспро порцией.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией при использовании пер вичной пластики и отсроченной пластики путём поэтапного вправления эвен трации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной временной брюшной полости.

Научная новизна Разработана технология хирургического лечения гастрошизиса, позво ляющая проводить поэтапное вправление эвентрации и ушивание апоневроза через просвет в искусственной временной брюшной полости.

Показано, что разработанный способ хирургического лечения позволяет улучшить интраоперационную диагностику сочетанных пороков органов брюшной полости, эффективно проводить вправление эвентрации и отсрочен ную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

Установлено, что отсроченная радикальная пластика, выполненная путём поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в ис кусственной брюшной полости, сопровождается пролонгированной декомпрес сией и не вызывает усиления дыхательной недостаточности, изменения артери ального давления, частоты сердечных сокращений и диуреза у больных гаст рошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией в ближайшем послеопера ционном периоде.

Показано, что использование разработанной технологии позволяет у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией раньше вос становить моторную функцию желудочно-кишечного тракта, уменьшить число послеоперационных осложнений, связанных с высоким внутрибрюшным дав лением, снизить летальность и улучшить отдаленные результаты хирургическо го лечения по сравнению с первичной пластикой местными тканями.





Практическая значимость Разработан и клинически апробирован способ поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в полом синтетическом по крытии (патент РФ № 2290098 от 30 мая 2005 г.), позволяющий эффективно проводить отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки ме стными тканями, уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

Разработано и клинически апробировано устройство для хирургического лечения гастрошизиса (патент РФ № 2286100 от 30 мая 2005 г.), позволяющее улучшить технические условия проведения поэтапного вправления эвентрации и отсроченной пластики передней брюшной стенки.

Внедрение результатов работы Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения № 2 МУЗ ДГКБ № 5 г. Кемерово и в учебный про цесс кафедры детских хирургических болезней ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение первичной пластики передней брюшной стенки местными тканями при лечении гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией часто приводит к развитию синдрома высокого внутрибрюшного давления, яв ляющегося основной причиной летальных исходов в раннем послеоперацион ном периоде.

2. Поэтапное вправление эвентрации и ушивание апоневроза через про свет в искусственной брюшной полости у больных гастрошизисом с висцеро абдоминальной диспропорцией позволяет улучшить интраоперационную диаг ностику сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и эффективно проводить отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки ме стными тканями.

3. Использование отсроченной пластики с поэтапным вправлением эвен трации и ушиванием апоневроза через просвет в искусственной брюшной по лости сопровождается пролонгированной декомпрессией, позволяет раньше восстановить моторную функцию желудочно-кишечного тракта, уменьшить количество осложнений, связанных с высоким внутрибрюшным давлением, и снизить летальность у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной дис пропорцией по сравнению с первичной пластикой местными тканями.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества детских хирургов Кузбасса (Кемерово, 2001), Всероссийской научно практической конференции “Настоящее и будущее технологичной медицины” (Ленинск-Кузнецкий, 2002), Международной научно-практической конференции “Здоровый ребёнок – здоровая нация” (Кемерово, 2003), IV Российском конгрессе “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии” (Москва, 2005).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для пуб ликации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой сте пени доктора и кандидата наук. Получены 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюст рирована 21 таблицей и 25 рисунками, состоит из введения, аналитического об зора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследова ний, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 201 наименование (39 отечественных и 162 иностранных авторов).

Личный вклад автора Анализ литературных данных по теме диссертации, оперативное лечение всех больных основной группы и 45% больных группы сравнения, курация 90% больных в послеоперационном периоде, изучение отдалённых результатов, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Настоящая работа основана на результатах хирургического лечения новорождённых детей с гастрошизисом, поступивших в клинику детских хи рургических болезней МУЗ ДГКБ № 5 города Кемерово в период с 1995 по 2006 г.

Больные разделены на две группы методом простой рандомизации с учё том критериев включения и исключения.

Критерии включения:

1. Новорожденные дети с гастрошизисом.

2. Наличие висцероабдоминальной диспропорции (к висцероабдоминаль ной диспропорции относили состояние, при котором объем эвентрированных органов превышал объем брюшной полости).

3. Гестационный возраст более 30 недель.

4. Наличие или подозрение на атрезию, стеноз кишечника.

Критерии исключения:

1. Отсутствие висцероабдоминальной диспропорции.

2. Наличие некроза или перфорации кишечника.

3. Наличие тяжелого сопутствующего порока развития или заболевания.

Группу сравнения (ГС) составили 22 ребёнка с гастрошизисом, которым выполняли первичную пластику местными тканями, дополненную мануальным растяжением передней брюшной стенки.

В основную группу (ОГ) вошли 15 больных гастрошизисом, при хирур гическом лечении которых исследовалась эффективность разработанного спо соба отсроченной пластики путем поэтапного вправления эвентрации и ушива ния апоневроза через просвет в искусственной временной брюшной полости.

Распределение больных по полу представлено в таблице 1.

Т а б л и ц а 1 - Распределение больных по полу Количество больных Группа сравнения Основная группа Пол (n = 22) (n = 15) абс. % абс. % Мужской 11 50 9 Женский 11 50 6 Группы были сопоставимы по массе тела, срокам гестации, размерам де фекта, возрасту и состоянию больных на момент поступления (табл. 2).

Т а б л и ц а 2 - Сравнительная характеристика больных в группах Признак ГС (n = 22) ОГ (n = 15) p Масса (граммы) 2335 (1940-2577) 2200 (1610-2745) 0, Срок гестации (недели) 37 (36-38) 36 (34-37) 0, Возраст (часы) 3 (2-9) 4 (2-7) 0, Диаметр дефекта (см) 3,0 (2,5–3,0) 3,0 (2,0-3,0) 0, Температура тела (С) 36,6 (36,5-36,7) 36,6 (36,6-36,7) 0, ЧСС (уд/мин) 140 (130-144) 146 (140-150) 0, 47 (43-57) 48 (47-58) 0, АДсредн. (мм рт. ст.) ЧД (вд/мин) 48 (45-55) 50 (42-52) 1, Диурез (мл/кг в час) 0,4 (0,2-0,7) 0,4 (0,2-0,5) 0, Примечание: данные приведены в виде медианы и интерквартильного размаха (значения 25 и 75 процентилей) Разработанное устройство предназначено для формирования временной искусственной брюшной полости и обеспечения в неё периодического доступа при хирургическом лечении гастрошизиса и представляет собой полое покры тие из мягко-эластичного синтетического материала, выполненное в форме ру кава, один конец которого сужен до размеров не менее дефекта передней брюшной стенки, а другой более широкий (рис. 1). Устройство содержит съём ный элемент герметичного перекрытия просвета более широкого конца с воз можностью перемещения на рукаве.

Разработанный способ хирургического лечения гастрошизиса с примене нием данного устройства включает в себя поэтапное вправление эвентрации и ушивание апоневроза передней брюшной стенки через просвет в полом синте тическом покрытии.

А Б В Г 1 – узкий и 2 – широкий концы устройства;

3 – трубчатый ободок;

4 – боко вые отверстия;

5 и 6 – шовный материал;

7 – герметизирующий съёмный элемент (зажим);

8 – ручка;

9 – крепежный элемент;

10 – герметизирующий съемный эле мент (нить).

Р и с у н о к 1 - Схема устройства для хирургического лечения гастрошизиса (А – вид с боку, Б – вид сверху, В и Г – устройство в собранном виде) Операцию начинали с иссечения кожи по краю дефекта шириной около 2 мм.

Если образовавшаяся при этом операционная рана была недостаточна для адек ватной ревизии брюшной полости и беспрепятственного вправления эвентра ции, то её расширяли до необходимого размера путем рассечения брюшной стенки по средней линии от края дефекта по направлению к мечевидному отро стку. Остаток пуповины не удаляли. Эвентрированные органы и органы брюш ной полости исследовали на предмет возможной сочетанной патологии. Разде ляли рыхлые фибринозные сращения;

если были шнуровидные спайки, то их иссекали. Через назогастральный зонд максимально эвакуировали содержимое желудка и проксимальной части кишечника, а через газоотводную трубку опо рожняли дистальные отделы кишечника. Эвентрированные органы погружали в брюшную полость до заполнения ее объема. Оставшиеся вне брюшной полости органы помещали в просвет “устройства” через суженный его конец, который подшивали к кожному краю дефекта по всему периметру. Широкий конец “устройства” герметизировали, перевязывая нитью или накладывая зажим не посредственно над эвентрированными органами. Повторную операцию прово дили через 48-72 часа. Открывали просвет искусственной брюшной полости и через него разделяли рыхлые фибринозные сращения, выполняли повторную ревизию органов брюшной полости, удаляли перитонеальный выпот.

При обнаружении сочетанных пороков проводили их коррекцию. Кишеч ник укладывали в брюшную полость с учетом незавершенного поворота, либо других условий необходимых для предотвращения его непроходимости и на рушения кровообращения. После полного погружения эвентрированных орга нов через просвет “устройства” ушивали апоневроз в продольном направлении.

При выраженном натяжении мягких тканей проводили поэтапное ушивание апо невроза, начиная с верхнего и нижнего углов операционной раны. “Устройство” удаляли и накладывали швы на кожу только после полного фасциального закры тия дефекта.

В обеих группах репозицию эвентрации и пластику передней брюшной стенки проводили под контролем давления в желудке, измеряемого через назо гастральный зонд аппаратом Вальдмана. За нулевую отметку была принята пе редняя аксиальная линия (Collee G.G. et al., 1993). Пороговое значение, опреде лявшее возможность проведения радикального закрытия дефекта, равнялось 20 см водн. ст. (Караваева С.А. и соавт., 1998;

Wesley J. et al., 1981).

Для оценки влияния способа хирургического лечения на состояние больных определялись среднесуточные показатели легочной вентиляции, ЧСС, АДсредн. и диуреза перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде.

ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции, с поддержанием сатура ции на уровне 94-96%, респираторами «Bear Cub BP 2001» (Switzerland), «Seachrist IV-200» (USA). Сатурацию определяли с помощью пульсоксиметров «Datex OSP–200» (Finland) и «SpaceLabs 90308» (USA) при помощи датчика фирмы «Nellcor» (Finland).

Для диагностики синдрома высокого внутрибрюшного давления (СВВД) измеряли интрагастральное давление дважды в сутки с расчетом среднесуточ ного показателя в течение трех дней после пластики передней брюшной стенки и определяли наличие полиорганной недостаточности по шкале SOFA, адапти рованной к периоду новорожденности (Шмаков А.Н., 2006).

Для сравнительной оценки способов хирургического лечения анализиро вали послеоперационные осложнения, летальность. Ранние послеоперационные осложнения оценивали в период с момента операции до 1 месяца. Поздние ос ложнения в сроки от 1 до 6 месяцев. У выживших больных сравнивали продол жительность ИВЛ и парентерального питания, сроки начала энтерального кормления и адаптации к полному объёму кормления, длительность лечения в реанимационном отделении и стационаре.

Оценку отдалённых результатов хирургического лечения проводили в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Выделяли хорошие, удовлетворительные и плохие результаты. Хорошим считался результат, при котором после пластики перед ней брюшной стенки отсутствовали какие–либо грыжевые выпячивания в об ласти послеоперационного рубца. Удовлетворительно оценивался результат, когда имела место сформированная интраоперационно, либо возникшая в ре зультате несостоятельности швов апоневроза, вентральная грыжа не более 5 см в диаметре. Наличие вентральной грыжи более 5 см в диаметре после пластики передней брюшной стенки расценивалось как плохой результат.

Полученные данные обработаны методами непараметрической статисти ки. В связи с тем, что большинство изучаемых количественных признаков не имело приближенно нормального распределения, мерой центральной тенден ции служила медиана (Ме), мерой рассеяния - интерквартильный размах в фор мате Ме (LQ–UQ), где LQ – нижний квартиль (значение 25 процентиля), UQ – верхний квартиль (значение 75 процентиля). Для определения характера рас пределения количественных признаков использовался критерий Шапиро Уилка. При сравнении групп по количественным признакам использовался критерий Манна–Уитни (U), по качественным – точный критерий Фишера.

Оценка изменений количественных признаков в пределах одной группы прово дилась с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений. Различия счи тались достоверными при p0,05. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» фирмы StatSoft Inc.

(США) для персонального компьютера. Математическое и графическое оформ ление работы выполнено с помощью стандартных программных пакетов EXCEL, WORD для Windows XP на персональном компьютере IBM PC. Исследо вание выполнено с учётом требований доказательной медицины (Гланц С., 1999;

Реброва О.Ю., 2003).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Продолжительность первичной пластики у больных группы сравнения (ГС) составила 30 (25-45) минут. Из 22 пациентов ГС радикальную пластику перед ней брюшной стенки удалось выполнить только у 12 (54,5%). В 10 случаях из за превышения допустимого уровня интрагастрального давления, апоневроз ушить не удалось. Этим больным швы накладывали только на кожу, мобилизо ванную до размеров достаточных для закрытия операционной раны.

В первые сутки после первичной пластики у пациентов ГС установлено статистически и клинически значимое увеличение параметров ИВЛ, снижение АДсредн., ЧСС и диуреза по сравнению с дооперационными значениями (табл. 3).

Т а б л и ц а 3 - Показатели ИВЛ, АДсредн., ЧСС и диуреза у больных до операции и в первые сутки после операции Группа сравнения Основная группа До После До После Показатель операции операции операции операции (n=22) (n=22) (n=15) (n=15) FiO2 (%) 40 (35-40) 50 (40-60) 40 (35-40) 40 (40-40) PIP (мбар) 17 (15-18) 20 (20-25) 15 (14-18) 15 (15-18) PEEP (мбар) 3 (3-3) 3 (3-3) 3 (3-3) 3 (3-3) ЧД (вд/мин) 40 (40-45) 45 (45-46) 40 (40-40) 40 (35-40) СДД (мбар) 7,4 (6,6-7,7) 9,0 (9,0-11,0) 7,0 (6,6-7,3) 7,0 (7,0-7,3) 140 (130-144) 129 (118-135))651-831( 041 )051-041( ЧСС (уд/мин) 44 (37-48) 34 (32-43) 45 (44-48) 48 (44-51) АДсредн.

(мм рт. ст.) 1,0 (0,9–1,2) 0,6 (0,2-0,9) 1,0 (0,6-1,4) 1,0 (0,8-1,5) Диурез (мл/кг в час) Примечание: данные приведены в виде медианы и интерквартильного размаха (значения 25 и 75 процентилей);

- p0,025 по сравнению с дооперационными значениями в ГС;

- p0,01 по сравнению с послеоперационными значениями в ГС.

При исследовании интрагастрального давления установлено его клиниче ски и статистически значимое (p0,001) повышение в первые сутки после пер вичной пластики по сравнению с интраоперационными значениями (рис. 2).

Сочетание высокого (более 20 см водн. ст.) интрагастрального давления и полиорганной недостаточности имело место у 12 (54,5%) пациентов ГС и рас ценивались, как проявление синдрома высокого внутрибрюшного давления (СВВД).

25 18 см водн. ст 15 ГС (n=22) 9 10 ОГ (n=15) Во время 1 сутки 2 сутки 3 сутки пластики дефекта Сутки после операции * - p0,001 по сравнению с ГС;

- p0,001 по сравнению с операционными значениями ГС Р и с у н о к 2 - Динамика интрагастрального давления у больных в группах.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных ГС были представлены несостоятельностью швов операционной раны – 4 (18,2%) и апо невроза – 3 (13,6%), сепсисом – 2 (9,1%), некротическим энтероколитом – (4,5%). В позднем послеоперационном периоде имели место 2 (9,1%) случая спаечной кишечной непроходимости.

В ГС умерло 9 (40,9%) детей, в 5 (22,7%) случаях причиной летальных исходов были осложнения связанные с СВВД (табл. 4).

У выживших больных ГС (n=13) сроки ИВЛ составили 6 (4–12) дней, длительность парентерального питания – 13 (12-14) суток. Восстановление пас сажа по желудочно-кишечному тракту и начало энтерального кормления отме чено на 15 (14-16) сутки жизни, адаптация к полному объему питания происхо дила на 43 (40-51) сутки жизни. Продолжительность лечения в реанимацион ном отделении и в целом по стационару была 27 (18-33) и 46 (40-54) дней соот ветственно.

Т а б л и ц а 4 - Причины летальных исходов у больных группы сравнения (n=22) Количество больных Причина смерти абс. % СВВД 5 22, Сепсис 2 9, Спаечная кишечная 2 9, непроходимость Всего 9 40, Таким образом, первичная пластика передней брюшной стенки местными тканями часто приводит к развитию СВВД, усилению дыхательной недоста точности, снижению АД, ЧСС и диуреза, что обусловливает высокую леталь ность у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

У пациентов основной группы (ОГ) операция длилась 20 (15-30) минут.

Сроки необходимые для достижения радикальной пластики передней брюшной стенки составили 4 (2-5) суток и колебались от 2 до 9 дней. Количество опера тивных вмешательств составило 2,3 на одного больного. Во всех случаях про ведено радикальное ушивание дефекта передней брюшной стенки.

В процессе хирургического лечения у двух больных ОГ был ошибочно выставлен диагноз атрезии кишечника. Благодаря повторным ревизиям в обоих случаях атрезия была исключена, что позволило избежать напрасной энтеро стомии. У одного из этих больных имело место внутриутробное сдавление пет ли тонкой кишки в дефекте, что вызвало выраженную дилатацию приводящих отделов кишечника и кишечную непроходимость. Уточнение диагноза стало возможным благодаря осмотру в динамике после рассечения дефекта и умень шения отека эвентрированных органов. У другого больного при повторной ре визии выставлен диагноз кистозной лимфангиомы брыжейки. Оба ребёнка по сле успешной хирургической коррекции выписаны с выздоровлением. Данные наблюдения демонстрируют диагностические возможности разработанного способа.

Таким образом, использование поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости позво ляет улучшить интраоперационную диагностику сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и проводить отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями у 100% больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

У больных ОГ не отмечено случаев развития СВВД. Интрагастральное давление во время радикальной пластики дефекта составило 12 (11-13) см водн.

ст. и в динамике имело тенденцию к снижению. Полученные данные интрага стрального давления были клинически и статистически значимо (p0,001) ниже после отсроченной пластики с использованием новой технологии хирургиче ского лечения по сравнению с первичной пластикой (см. рис. 2).

Параметры ИВЛ, показатели АДсредн., ЧСС и диуреза в ближайшем по слеоперационном периоде соответствовали дооперационным и имели достовер ные различия с послеоперационными значениями у пациентов ГС (см. табл. 3).

Анализ полученных результатов позволяет заключить, что использование разработанного способа поэтапного вправления эвентрации и ушивания апо невроза через просвет в искусственной брюшной полости сопровождается про лонгированной декомпрессией и позволяет предотвратить развитие синдрома высокого внутрибрюшного давления у больных гастрошизисом с висцероабдо минальной диспропорцией в ближайшем послеоперационном периоде.

Ранние послеоперационные осложнения у больных ОГ были представле ны 2 (13,3%) случаями несостоятельности швов на апоневрозе в зоне пуповин ного остатка. Позднее осложнение в виде поздней спаечной кишечной непро ходимости развилось у 1 (6,7%) больного через 1,5 месяца после операции, оно же стало причиной единственного в этой группе летального исхода. Сравни тельный анализ групп показал, что использование разработанной технологии хирургического лечения позволяет достоверно снизить летальность (p=0,027) у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией по сравне нию с первичной пластикой местными тканями.

Продолжительность ИВЛ в ОГ (n=14) находилась в пределах 6 (4-13) дней. Длительность парентерального питания составила 13 (10-15) суток. У больных ОГ отмечено некоторое сокращение продолжительности лечения в от делении реанимации до 24 (18-27) дней и стационаре до 42 (36-47) суток по сравнению с ГС, но оно недостоверное (p0,05). Установлено клинически и статистически значимое (p0,01) сокращение сроков начала энтерального кормления с 15 (14-16) дней в ГС до 13 (11-14) дней в ОГ и адаптации к полному объему энтерального питания с 43 (40-51) суток в ГС до 35 (30-39) суток в ОГ.

При оценке отдалённых результатов хирургического лечения выявлено достоверно (p=0,018) большее число хороших результатов после использования разработанного способа поэтапного вправления эвентрации и ушивания апо невроза через просвет в искусственной брюшной полости по сравнению с пер вичной пластикой местными тканями (рис. 3).

5 5 ГС (n=13) 12 ОГ (n=14) 0 5 10 Количество больных Хорошие Удовлетворительные Плохие - p=0,018 по сравнению с ГС.

Р и с у н о к 3 - Отдалённые результаты хирургического лечения Таким образом, при хирургическом лечении гастрошизиса с висцероаб доминальной диспропорцией, разработанный способ отсроченной пластики пе редней брюшной стенки путем поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости позволяет уско рить начало энтерального кормления, сократить сроки адаптации к полному объ ему питания, уменьшить число осложнений, связанных с высоким внутрибрюш ным давлением, снизить летальность и улучшить отдаленные результаты хирур гического лечения по сравнению с первичной пластикой местными тканями.

ВЫВОДЫ 1. Использование первичной пластики передней брюшной стенки мест ными тканями при хирургическом лечении гастрошизиса с висцероабдоми нальной диспропорцией приводит к повышению внутрибрюшного давления, усилению дыхательной недостаточности, снижению артериального давления, частоты сердечных сокращений и диуреза, при этом развивается синдром высо кого внутрибрюшного давления в 54,5% случаев, что является причиной ле тальных исходов у 22,7% больных в раннем послеоперационном периоде.

2. Разработанные способ хирургического лечения гастрошизиса и устрой ство для его выполнения позволяют улучшить интраоперационную диагности ку сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, эффективно прово дить поэтапное вправление эвентрации и отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями у 100% больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

3. Отсроченная радикальная пластика, выполненная путём поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости, сопровождается пролонгированной декомпрессией и не вы зывает усиления дыхательной недостаточности, изменения артериального давле ния, частоты сердечных сокращений и диуреза у больных гастрошизисом с вис цероабдоминальной диспропорцией в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Применение отсроченной пластики путём поэтапного вправления эвен трации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полос ти при лечении гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией позво ляет сократить сроки начала энтерального кормления с 15 до 13 суток, адапта ции к полному объёму питания с 43 до 35 дней, уменьшить число осложнений, связанных с высоким внутрибрюшным давлением с 54,5% до 0%, снизить ле тальность на 34,2% и улучшить отдаленные результаты хирургического лече ния по сравнению с первичной пластикой местными тканями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью оптимизации условий проведения отсроченной пластики пе редней брюшной стенки и улучшения результатов хирургического лечения га строшизиса с висцероабдоминальной диспропорцией целесообразно для фор мирования искусственной временной брюшной полости использовать разрабо танное устройство и проводить поэтапное вправление эвентрации с последую щей пластикой апоневроза через его просвет.

2. Для эффективного вправления эвентрации и улучшения интраопераци онной диагностики сопутствующих заболеваний органов брюшной полости у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией следует каж дые 48 часов проводить повторные ревизии с разделением рыхлых фибриноз ных сращений между эвентрированными органами и прилежащими тканями через просвет в искусственной временной брюшной полости.

Публикации по теме диссертации 1. Плохих, Д.А. Организационные аспекты оказания хирургической по мощи новорожденным с пороками развития / Д.А. Плохих // Настоящее и бу дущее технологичной медицины: материалы Всероссийской науч.-практ. конф.

– Ленинск-Кузнецкий, 2002. – С. 12.

2. Гастрошизис. Опыт лечения / Д.А. Плохих, С.М. Гордеев, А.В. Елисеев и др. // Здоровый ребенок – здоровая нация: сб. материалов межрегион. науч. практ. конф. – Кемерово, 2003. – С. 87-88.

3. Плохих, Д.А. Лечение гастрошизиса в условиях перинатального центра / Д.А. Плохих // Мать и дитя в Кузбассе. – 2004. – № 3 – С. 43.

4. Плохих, Д.А. Результаты лечения новорожденных детей с гастрошизи сом / Д.А. Плохих // Мать и дитя в Кузбассе. – 2005. – № 2 – С. 69-70.

5. Плохих, Д.А. Оценка результатов лечения гастрошизиса / Д.А. Плохих // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IV Рос сийского конгресса. – М., 2005. – С. 361-362.

6. Плохих, Д.А. Клиническая оценка нового способа хирургического ле чения гастрошизиса / Д.А. Плохих, С.М. Гордеев // Вестн. Кузбасского научно го центра. – 2006. – Вып. 2. – С. 124-126.

7. Плохих, Д.А. Сравнительная оценка результатов первичной пластики и отсроченной пластики передней брюшной стенки новым способом у больных с гастрошизисом / Д.А. Плохих // Омский научный вестн. – 2006. – № 8 (44). – С. 281-285.

8. Плохих, Д.А. Клиническое исследование нового способа хирургиче ского лечения гастрошизиса / Д.А. Плохих, С.М. Гордеев // Сибирский меди цинский журн. – 2006. – № 4, Т. 21. – С. 34-38.

9. Устройство для хирургического лечения гастрошизиса: пат. Рос. Федерация: МПК А61В 17/03/ Д.А. Плохих, В.С. Старых.;

заявитель и патентообладатель МУЗ детская городская клиническая больница № 5, г. Кемерово. – № 2005116369/14;

заявл. 30.05.05;

опубл. 27.10.06, Бюл. № 30 (1 ч.). – 6 с.

10. Способ хирургического лечения гастрошизиса: пат. 2290098 Рос. Фе дерация: МПК А61В 17/04/ Д.А. Плохих, В.С. Старых.;

заявитель и патентооб ладатель МУЗ детская городская клиническая больница № 5, г. Кемерово. – № 2005116368/14;

заявл. 30.05.05;

опубл. 27.12.06, Бюл. № 36 (1 ч.). – 6 с.

Список сокращений АДсредн. – среднее артериальное давление ГС – группа сравнения ИВЛ – искусственная вентиляция легких СДД – среднее давление в дыхательных путях СВВД – синдром высокого внутрибрюшного давления ОГ – основная группа ЧД – частота дыханий ЧСС – частота сердечных сокращений FiO2 – концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе PEEP – положительное давление конца выдоха PIP – пиковое давление на вдохе Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии Подписано в печать 25.12.2006.

650029, Кемерово, Гарнитура таймс. Тираж 100 экз.

ул. Ворошилова, 22а.

Формат 2130/2. У.п.л. 1,3.

Тел./факс. +7(3842)734856;

Печать трафаретная.

epd@kemsma.ru Требования к авторам см. на http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml Лицензия ЛР №21244 от 22.09.

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.