авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Магнитолазеротерапия и обучение в комплексном лечении больных сахарным диабетом.

На правах рукописи

Полунин Алексей Андреевич

Магнитолазеротерапия и обучение в комплексном лечении больных

сахарным диабетом.

14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007 г.

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава и ФГУ 7 центральная поликлиника РВСН МО РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Турова Е.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Куликов А.Г.

Доктор медицинских наук Недосугова Л.В.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского М.Ф. (г. Москва)

Защита диссертации состоится 14 ноября 2007 г. в часов на заседании диссертационного Совета К.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

(121069 Москва, Борисоглебский переулок, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069 Москва, Борисоглебский переулок, д. 9)

Автореферат разослан «_» _ 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Турова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Одной из основных задач Федеральной целевой программы в области борьбы с сахарным диабетом являются совершенствование методов реабилитации больных сахарным диабетом, в том числе разработка и внедрение высокотехнологичных методов лечения заболевания и его осложнений;

разработка и реализация обучающих программ для больных сахарным диабетом по вопросам профилактики и лечения.

Сахарный диабет– одно из самых распространенных эндокринных заболеваний, острейшая медико-социальная проблема, приоритетное направление национальных систем здравоохранения.

Диабет опасен развитием острых и хронических осложнений, которые приводят к ранней инвалидизации и укорочению продолжительности жизни на 2-12%. С увеличением продолжительности заболевания практически 100% больных имеют сосудистые осложнения разной степени выраженности, которые занимают ведущее место (80%) в структуре смертности от сахарного диабета. Сахарный диабет занимает третье место в ряду причин смерти в различных странах после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. При диабете слепота встречается в 10 раз, гангрена в 20 раз, патология почек в 17 раз чаще, чем у больных без диабета.

Больные СД нуждаются в госпитализации вдвое чаще, чем население в целом. С диабетом связаны прямые издержки системы медицинского обслуживания, а также и другие издержки, связанные с потерей трудоспособности. В США тратится около 9,5 тыс. долларов на одного больного СД в год. Затраты на лечение данной категории пациентов в России существенно ниже, но, учитывая дороговизну лекарственных препаратов, встает вопрос о профилактике и лечении осложнений диабета в рамках ОМС, т.е. о доступности специализированной помощи каждому больному, о чем говорится в Сент-Винсентской декларации (1989г). Прогноз заболевания во многом определяется характером сосудистых осложнений, представляющими собой генерализованное поражение как сосудов мелкого (микроангиопатия), так среднего и крупного калибра (макроангиопатия).

Изменения мелких сосудов носят специфический для диабета характер, а поражение крупных сосудов рассматривают как ранний и распространенный атеросклероз.

В соответствии концепцией «Федеральной целевой программы предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при сахарном диабете, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этим заболеванием, является одной из приоритетных задач здравоохранения. В последние годы наметилась тенденция к комплексному использованию методов физиотерапевтического и бальнеотерапетического лечения и программ обучения на санаторно курортном этапе. Вместе с тем, эти работы немногочисленны и не представляют данных, свидетельствующих о длительности эффекта от применения комплексного подхода. Учитывая, что поликлиническое звено является первичным и основным в лечении, наблюдении и профилактике сахарного диабета и его осложнений остается актуальным интеграция физиотерапевтических методов и программ обучения больных сахарным диабетом в комплексное восстановительное лечение этой категории пациентов, определение места физиотерапевтических методов в данных комплексах и оценка их эффективности в условиях поликлиники.

Цель исследования: дать научное обоснование комплексного использования магнитолазертерапии и обучения в восстановительном лечении больных сахарным диабетом типа 2.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние магнитолазеротерапии на углеводный, липидный обмен, динамику массы тела и артериальное давление, состояние сосудов нижних конечностей, вибрационную чувствительность, психологическое состояние у больных сахарным диабетом типа 2. Изучить влияние обучения больных сахарным диабетом на показатели углеводного и липидного обмена, массу тела, артериальное давление, состояние сосудов нижних конечностей, вибрационную чувствительность, психологическое состояние.



3. Дать оценку комплексного применения магнитолазеротерапии и обучения в школе диабета на параметры углеводного и липидного обменов, состояние сосудов нижних конечностей, вибрационную чувствительность, психологический статус.

4. Оценить отдаленные результаты восстановительного лечения с использованием магнитолазеротерапии, обучения и их комплекса по метаболическим параметрам и по оценке качества жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное применение обучения и магнитолазеротерапии улучшает состояние метаболического контроля, приводит к снижению артериального давления, улучшению течения диабетических ангиопатий.

2. Комплексное применение обучения и физиотерапевтического лечения улучшает самочувствие активность настроение и качество жизни больных сахарным диабетом типа 2 в большей степени, чем раздельное использование обучения и физиотерапии.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного анализа параметров метаболического контроля и состояния сосудов нижних конечностей показано преимущество сочетания обучения больных сахарным диабетом и магнитолазертерапии. Доказано, что комплексное применение обучения и магнитолазеротерапии улучшает не только метаболический контроль, но и течение сосудистых осложнений. Показано, что комплексное восстановительное лечение в большей степени улучшает качество жизни больных сахарным диабетом типа 2 по сравнению с использованием только обучения или только физиотерапии. Доказано, что сочетание обучения с магнитолазеротерапией в большей степени оказывает профилактическое воздействие на сосудистые осложнения сахарного диабета по сравнению с их раздельным использованием.

Практическая значимость. Для отделений восстановительного лечения поликлиник предложена технология сочетания обучения с магнитлазеротерапией, которая может применяться у больных сахарным диабетом типа 2. Сочетание физиотерапии с обучением позволяет повысить комплаентность больных сахарным диабетом, улучшает самоконтроль в данной группе больных, уменьшает проявления диабетических ангиопатий.

Комплексное восстановительное лечение уменьшает количество госпитализаций как связанных с основным заболеванием так и с сопутствующими заболеваниями Апробация работы и публикации Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены на Первом съезде врачей восстановительной медицины Москва, 2007г. Конференциях врачей санаториев по долечиванию больных сахарным диабетом Москва Профкурорт 2006, Иркутск 2007г.

Всероссийском форуме «Здравница» Уфа 2007г., Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-методическом совете ФГУ «РНЦВМиК Росздрава. По теме диссертации опубликованы работы.

Структура работы и объем Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы;

методы исследования, методики лечения, исходная клинико-функциональная характеристика больных;

результаты собственных исследований;

обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 114 работ отечественных и 52 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и рисунками.

Содержание работы Для решения поставленных задач было обследовано 126 больных сахарным диабетом типа 2. Диагноз устанавливался в поликлиниках и стационарах г. Москвы и Московской области и подтверждался результатом инструментального обследования.

Пациенты наблюдались в условиях поликлиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии и центральной поликлиники РВСН МО РФ Методы исследования Клиническое обследование включало анализ жалоб, анамнеза, физикальное обследование. Индекс массы тела (ИМТ) определялся, согласно рекомендациям ВОЗ 1998 г., путем деления массы тела в кг на квадрат роста в метрах. Для оценки компенсации углеводного обмена определялся уровень гликемии натощак с помощью аппарата «ЭКСАН», суточная глюкозурия определялась по содержанию сахара в суточной моче. Гликированный гемоглобин (HbA1C) определялся с использованием набора для определения гликированного гемоглобина на аппарате ДСА-2000 фирмы «Bayer».

Иммунореактивный инсулин (ИРИ) определялся радиоиммунологическим методом с использованием промышленных реактивов отечественного производства. Индекс НОМА, отражающий наличие инсулинорезистентности, рассчитывался по формуле: НОМА = (глюкоза крови (ммоль/л) х ИРИ (мед/мл)) : 22, Для оценки состояния липидного обмена определялся уровень суммарных триглицеридов, холестерина, фракций липопротеидов высокой и низкой плотности, коэффициента атерогенности. Исследование порога вибрационной чувствительности (ВЧ) проводилось с помощью прибора «МБН-Вибротестер» в ручном режиме стимуляции при частоте 128 Гц. на головке малоберцовой кости и 1 плюсневой кости. Состояние периферической гемодинамики оценивалось с помощью продольной реовазографии (РВГ) голеней и стоп. Регистрация реовазограмм производилась с симметричных участков нижних конечностей с последующим визуальным и количественным анализом результатов при помощи реографа Запись проводилась на 4-х канальном реографе 4РГ - 1М с подключением к электрокардиографу ЭЛКАР - 4. Для характеристики реовазограммы использовались общепризнанные реографические показатели: реографический индекс (РИ), дикротический индекс (ДкИ), диастолический индекс (ДИ). Объективизацию болевого синдрома проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Для определения психологического состояния в том числе уровня физического и психического благополучия использовали методику психологического тестирования «САН»- самочувствие, активность, настроение и определение качества жизни больных с использованием экспертной системы «Качество Жизни», разработанной Зайцевым В.П.

Все указанные исследования проводились до и после курса лечения.

Уровень гликированного гемоглобина определялся не ранее чем через месяца от начала лечения. Отдаленные результаты оценивали не ранее чем через год.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ IBM|PC с использованием пакета программ: Statistica 6.0.





Методы лечения Школа диабета проводилась в соответствии с рекомендациями Эндокринологического научного центра РАМН и состояла из 5 групповых занятий, имеющих различную тематику. Занятия проводились в течение трех недель. На первом занятии проводилась оценка знаний больного о сахарном диабете по опроснику ЭНЦ РАМН. В случае включения больного в группу комплексного лечения магнитолазеротерапия начиналось после 4-го занятия, посвященного осложнениям сахарного диабета.

При проведении магнитолазеротерапии для лечебных целей использовали магнитолазерный физиотерапевтический аппарат Млада (длина волны непрерывного инфракрасного излучения 0,85 мкм, суммарная выходная мощность двух излучателей с магнитными насадками 30 мВт, магнитная индукция постоянного магнитного поля 50мТл). Воздействие осуществляли по стабильной методике на два поля: медиальная поверхность голеностопных суставов и подколенная ямка на левой и правой голенях по минут. Курс лечения составил 10 ежедневных процедур.

Всем пациентам, включенным в исследование, было рекомендовано питание с ограничением легкоусвояемых углеводов и по показаниям прием пероральных сахароснижающих препаратов в основном препаратов из группы сульфанилмочевины и бигуанидов.

В соответствии с поставленными в работе задачами больные были разделены на группы, отличавшиеся по виду терапии. Контрольную группу (28 человек) составили больные, получавшие лечение таблетированными сахароснижающими препаратами в сочетании с рекомендованной диетой и лечебной гимнастикой. Вторую группу (32 человека) составили больные, посещавшие школу диабета и получавшие таблетированные препараты в сочетании с диетой и физическими нагрузками. В третью группу ( человека) вошли больные посещавшие школу диабета и получавшие курс магнитолазеротерапии на фоне сахароснижающих препаратов и соответствующую диету и физические нагрузки. Четвертую группу ( человека) составили пациенты, получавшие физиотерапевтическое лечение в сочетании с сахароснижающими препаратами и физическими нагрузками.

Результаты исследований и их обсуждение Было обследовано 126 больных сахарным диабетом типом 2, среди них (62 %) женщин и 48 (38 %) мужчины в возрасте от 42 до 65 года, средний возраст больных составил 54,3±2,76 года. Легкая форма диабета была у больных (14,3%) со стажем заболевания не более 5 лет. Большинство (76,2%) больных имели среднетяжелую форму заболевания.

Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 19 лет. При этом пациент (64,3%) страдали диабетом менее 10 лет, из них у 29 человек (23,0%) длительность заболевания была до 5 лет и у 52 (41,3%) от 6 до 10 лет. У (30,9%) человек длительность сахарного диабета колебалась от 11 до 15 лет, длительность более 15 лет наблюдалась у 6 (4,8%) больных. Различные осложнения диабета были выявлены у 126 (100%) обследованных.

Макроангиопатии (МаАП) клинически преобладали у 88 (69,8%) СД типа 2.

Микроангиопатии (МиАП) у 47 (37,3%) СД 2. На боль в ногах жаловались 115 (91,6%) больных СД 2. Средняя интенсивность болевого синдрома составляла - по шкале ВАШ 5,81±0,45 балла.

Первую степень ангиопатии имели всего 11 больных, большинство обследованных (73,8%) имело вторую степень диабетической ангиопатии нижних конечностей, характеризующуюся наличием субъективных проявлений (зябкость, онемение, боли в ногах при ходьбе или в покое) и функциональным (обратимым) поражением сосудов. Третья степень диабетической ангиопатии, характеризующаяся как наличием онемения, зябкости ног, так и явлениями недостаточности кровообращения, связанными с органическим поражением сосудов, выявлена в 17,8% случаев.

В соответствии с рекомендациями Европейского согласительного сообщества (ЕСС) выделены критерии компенсации сахарного диабета и липидного обмена. Аналогичным образом расценивалось состояние компенсации и выделялись степени нарушения по всем биохимическим параметрам. В соответствии с этими критериями больные были отнесены к группам с различной степенью компенсации.

При обследовании в среднем по группе уровень гликемии достоверно превышал нормальные значения и составил 10,6 ±0,41ммоль/л, в моче определялась умеренная глюкозурия составлявшая 15,69±4,6г. Уровень гликированного гемоглобина существенно превышал нормальный (7,98+0,95), что свидетельствовало о длительной декомпенсации углеводного обмена. Что касается уровня ИРИ, то средние показатели составили 21,26+3,15мЕд/мл, свидетельствуя о гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, имевшей место у ряда больных. Об этом же свидетельствовало увеличение уровня индекса НОМА более чем в 3 раза (10,36+0,45). Преимущественно хорошая компенсация углеводного обмена была всего у 11 (8,7%) больных. Субкомпенсация углеводного обмена отмечена у 18 (14,3%) больных, а декомпенсация выявлена у 97 (77%) пациентов. Эти данные подтверждаются результатами исследования уровня гликированного гемоглобина, который был в нормальных пределах только у 6,3% больных сахарным диабетом. У 83,3% уровень этого показателя был значительно выше. Суточная глюкозурия отмечалась у 102 (81,0%) человек и колебалась от следов сахара до 42 граммов. Уровень глюкозурии находился в прямой зависимости от степени компенсации заболевания.

В обследованной группе больных наблюдались нарушения липидного (2,57 ± 0,23 ммоль/л), обмена проявляющиеся гипертриглицеридемией гиперхолестериемией (6,72 ± 0,51 ммоль/л). Определялось снижение уровня липидов высокой плотности (1,12±0,15 ммоль/л), повышение уровня липидов низкой плотости (3,68±0,24 ммоль/л). Только у 23,6% показатель триглицеридов был в норме, напротив, неудовлетворительный уровень отмечен у 59,9%, уровень холестерин был выше нормы (декомпенсация) у 64,3% больных и в нормальных пределах у 14,3%. У больных определялось снижение липидов высокой плотности, при этом только у 22 пациентов (17,5%) этот показатель был в пределах компенсации, у 93 человек (73,8%) было состояние субкомпенсации. Липиды низкой плотности оказались повышены у 69,8% больных, при этом декомпенсация у этих пациентов определялась у 12 человек (9,5%) а субкомпенсация у 60,3% (76 больных).

Вместе с тем удовлетворительный уровень был у 38 пациентов (30,2%).

Повышение уровня общих триглицеридов, холестерина, снижение липидов высокой плотности и повышение липидов низкой плотности коррелировало (r =0,53, р 0,05) с наличием ИБС и АГ.

Средние показатели артериального давления в обследованной группе были выше нормы и составили: систолическое артериальное давление 150,4± 12,5 мм рт. ст., диастолическое давление - 92,8±9,54, что однозначно является значительных отклонением от нормальных критериев АД.

Удовлетворительный уровень артериального давления отмечен у 28 больных (22,2%) из них 10 пациентов было с диагностированной артериальной гипертензией, компенсированной приемом гипотензивных препаратов. У больных диабетом (27%) артериальное давление было субкомпенсировано, более половины пациентов 50,8% имело артериальное давление выше 140/ мм рт. столба.

Для обследованной нами группы больных было типично наличие избыточного веса и ожирения. Средний вес в группе составил 87,9±1,45 кг.

Только 22% больных имели нормальный вес. Остальные 98 человек (77,7%) страдали избыточным весом и ожирением. При этом избыточный вес выявлен у 21 пациента (16,7%), а у 61,1% (77 человек) ожирение различной степени. ИМТ составлял в целом по группе 32,12±4, При анализе реовазограмм выявлены разнонаправленные изменения тонуса сосудов. У обследованных нами больных чаще встречался спастико атонический тип РВГ, что составило 84 человека (66,5%), особенно характерный для больных со второй и третьей степенью диабетической ангиопатии нижних конечностей. Спастический тип выявлен у 32 (25,5%) больных, у 11 (9,1%) пациентов зарегистрирована РВГ коллатерального типа. Дикротический индекс (ДкИ) - показатель периферического сопротивления, отражающий тонус мелких сосудов, был достоверно повышен на голенях и стопах по сравнению с нормой. Во всех группах больных на голенях и стопах зарегистрированы достоверно высокие показатели диастолического индекса (ДИ), характеризующего соотношение артериального и венозного кровотока, что говорит о затруднении венозного оттока. Изменения реовазограмм у обследованных больных сахарным диабетом свидетельствуют о нарушении пульсового кровенаполнения голеней, повышении периферического сопротивления как крупных, так и мелких сосудов голеней и стоп, а также о нарушении венозного оттока.

У больных даже при отсутствии нарушений поверхностной чувствительности и рефлекторных расстройств выявлялось достоверное нарушение восприятия длительности вибрации, которое составило 24,97+0,61дБ на головке малоберцовой кости и 28,27+0,61дБ на головке плюсневой кости.

Анализ показателей самочувствия настроения и активности у больных сахарным диабетом типа 2 показал снижение всех трех составляющих у данной группы больных. Только у 10,8% больных сахарным диабетом наблюдались нормальные показатели самочувствия, активности, настроения.

При анализе качества жизни у данной категории больных выявлено, что больные сахарным диабетом имеют сниженный уровень качества жизни(–12,4±2,3 балла), обусловленный в первую очередь наличием заболевания, ограничением активности, необходимостью соблюдения диетических рекомендаций и некоторым затруднением выполнения домашних и профессиональных обязанностей.

При оценке комплаентности больных, т.е. приверженности лечению оказалось, что только 16% больных периодически подсчитывали калорийность пищи по хлебным единицам, дневники самонаблюдения вели всего 9% больных, при этом всего 5 больных регулярно. Из обследованных больных ранее проходили обучение в школе диабета 47 человек, в сроки от до 4 лет до включения в исследование, однако ни один из них не следовал полностью рекомендациям, полученным в ходе предыдущего обучения. При проведении тестирования количество правильных ответов на вопросы опросника колебалось от 5 до 12, в среднем составило 8 правильных ответов (количество вопросов в опроснике для больных сахарным диабетом типа 2 21). При этом количество правильных ответов было несколько больше у больных, проходивших ранее обучение.

В результате курса лечения у больных диабетом произошло улучшение углеводного обмена (таблица 1). После проведенной терапии во всех группах произошло достоверное снижение глюкозы крови. Наибольшее Таблица Динамика показателей углеводного и липидного обменов, артериального давления и ИМТ у больных сахарным диабетом под влиянием различных видов лечения ГК ШД ЩД+МЛТ МЛТ Показатели n= 28 n= 32 n= 33 n= 9,23 ± 0,21 10,12 ± 0, Гликемия 10,72 ±0, 10,49±0, 4,22±0,087 7,12±0,24* 8,34 ±0,42* 6,86 ± 0,75* 6,03± 0,44* ммоль/л 18,23 ± 6,42 19,42 ± 7,25 21,54 ± 5,13 16,69 ± 4, Глюкозурия (г) 14,54 ± 5,08 9,14 ± 5,35* 8,64 ± 6,54* 11,43 ± 3, Hb A1 C 10,36+0, 11,15 ± 0,34 9,99 ± 0,77 10,78 ± 0, 6,86 ± 0,38* 10,04 ± 0,21 7,1 ± 0,28* 6,51 ± 0,43* 6,2±0,4% ИРИ 20,15 ±4,13 20,94 ± 3,09 22,08 ± 3,87 21,18 ± 3, 11,7±1,18мЕд/мл 18,45 ± 3,54 14,78± 3,12* 15,32 ± 3,05* 16,15± 2,34” Индекс НОМА 7,28 ± 0,76 8,02 ± 0,83 7,98+0,95 7,75 ± 0, 6,47 ± 0,42 5,23 ± 0,76* 4,18 ± 0,54* 5,78 ± 0,65* 2, 2,34 ± 0,22 2,51 ± 0,25 2,47 ± 0, ТГ(ммоль/л) 2,67±0, 2,13 ± 0,24 1,95 ± 0,21* 1,35±0,04 2,02 ± 0,21* 1,29±0,32* 6,67 ±0,41 6,71 ± 0, ХН(ммоль/л) 6,53±0,17 6,99±0, 4,45±0,15 5,93 ± 0,21* 5,99±0,34* 5,87±0,28* 5,25±0,17* 1,09 ± 0,08 1,11 ± 0, ХВП(ммоль/л) 1,13±0, 1,12±0, 1,15 ±0, 1,13 ± 0,09 1,23 ± 0,06* 1,24±0,05* 1,35±0, 3,35 ± 0, ХНП(ммоль/л) 3,68±0, 3,72± 0,34 3,58±0, 3,12 ± 0, 2,76 ± 0,24* 3,81± 0,21 2,68±0,28* 2,57±0, 2,81 ± 0,34 2,35 ± 0,27 2,37 ±0,19 2,54 ± 0, КА до 3, 2,45 ± 0,25 2,02± 0,19 2,18 ± 0, 1,92±0,18* ИМТ 31,5±4,32 32,6±5,12 32,14±3,56 31,8±2, 31,4±3,18 30,8±3,12 30,1±3,18 31,2±3, САД 151,5±11,5 150,6±9,67 152,54±10,34 150,87±8, 153,8± 10,6 139,7±8,75* 132,4±8,14* 143,6± 9, ДАД 92,5±8,45 91,4±5,2 93,2 ±6,1 90,4± 5, 94,3±9,54 87,2±4,7 81,5 ±5,8* 84,7± 6, Примечание: n – число больных, в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения;

звездочкой ( * ) отмечено достоверное различие данных до и после лечения (р 0,05).

снижение глюкозы крови наблюдалась в группе, обучавшейся в школе диабета и получавшей физиотерапию, которое составило 42,1%. Примерно одинаковая динамика этого показателя наблюдалась у больных, получавших физиотерапию (32,8%), и у больных, проходивших только обучние в школе диабета (35,3%). У больных контрольной группы динамика глюкозы крови была наменьшей (21,3%). Суточная глюкозурия также снизилась, однако достоверное уменьшение произошло в группе, прошедшей школу диабета (41,7%), а также школу диабета в сочетании с магнитолазеротерапией (44,9%), снижение этого показателя в группе, больных, получавших физиотерапию составило 27,1%, в контрольной группе соответственно 7,3%.

Уровень гликированного гемоглобина снизился во всех группах, кроме контрольной, большей степени у больных получавших комплексное лечение (37%), Как и глюкоза крови, этот показатель изменялся примерно в равной степени у больных, прошедших обучение в школе дибета (31,5%) и у больных, получавших физиотерапию (33,8%). В контрольной группе наблюдалось незначительное уменьшение (3,1%). Достоверное снижение уровня ИРИ наблюдалось в группах, прошедших школу диабета (30,5%) и школу диабета в сочетании с физиотерапией (27,9%). В группе, получавшей процедуры магнитолазеротерапии, наблюдалась тенденция к снижению (24,0%). В контрольной группе динамика была наименьшей (13,2%).

Значительная динамика наблюдалась по показателю НОМА, свидетельствующему об инсулинорезистентности. У больных получавших комплексное лечение, индекс НОМА снизился на 47,6%, тогда как у больных, походивших школу диабета, снижение этого показателя составило 34,5%, а в группе, получавшей физиотерапевтическое лечение, только 27,6%.

В контрольной группе динамика этого показателя была наименьшей и составила всего 18,9%.

Липидный спектр (таблица 1) изменялся по-разному в зависимости от проводимого лечения. По уровню ТГ в большей степени динамика наблюдалась в группе, получавшей комплексное лечение (49,8%), в двух других лечебных группах снижение этого показателя происходило примерно в равной степени (24,1% и 21,4% ), В контрольной группе снижение триглицеридов было статистически недостоверным и составило 17,1%.

Динамика холестерина была положительной и достоверной во всех обследованных группах. Произошло снижение степени нарушения этого показателя, однако только в группе обучавшейся в школе диабета в сочетании с магнитолазеротеркпией, где была достигнута компенсации по этому показателю. Снижение в группе, получавшей комплекс составило 21,9%, в двух других группах 12,6% и 11,8% соответственно. В контрольной группе холестерин снизился на 10,9%. Фракция холестерина высокой плотности незначительно повысилась в группе, получавшей магнитолазеротерапию, и также незначительно увеличилась в контрольной группе. Достоверное повышение этого показателя наблюдалась в группе, проходившей обучение в школе диабета и в группе, проходившей обучение в сочетании с физиотерапией. В группе, получавшей физиотерапию в сочетании с обучением, повышение произошло на 10,7%, в группе, прошедшей только обучение, этот показатель составил 9,8%, а у больных, получавших физиотерапию 2,7%. В контрольной группе существенного процентного повышения этого показателя не произошло (0,9%). Снижение липидов низкой плотности было значительным во второй и третьей группе (25,0% и 27,2% соответственно). В группе больных, прошедших физиотерапетичекое лечение, этот показатель составил 15,2%, тогда как в группе контроля произошло повышение липидов низкой плотности на 3,5%.

Аналогичной была динамика КА, который уменьшился на 25,3% в группе комплексного лечения, на 21,4% в группе прошедшей обучение и на 15,2% у больных получвших физиотерапию. Снижение этого показателя в контрольной группе составило 4,7%.

Уменьшение систолического и диастолического артериального давления в большей степени происходило в группе, получавшей физиотерапевтичекое лечение в сочетании с обучением (12% и 12,1% соотвественно). В группе, прошедшей только обучение, эти показатели снизились на 7,1% и 6,0%, в группе, получавшей физиотерапию. на 4,5% и 8,7%. В контрольной группе наблюдалось повышение этих показателей на 2,3% и 1,6%.

Динамика ИМТ в группе, получавшей комплексную терапию, составила 6,3% и была наибольшей, в группе, прошедшей школу диабета, снижение этого показателя составило 4,1%, тогда как в контрольной группе и в группе получавшей физиотерапию, снижение ИМТ составило 2,2% и 2,8%.

Проведенный анализ динамики индекса массы тела показал, что у больных контрольной группы и у больных, получавших магнитолазерную терапию, не происходило снижение массы тела.

Анализ динамики состояния сосудов нижних конечностей показал, что существенное повышение РИ на голени справа и слева составило 37,14% и 30,56% у больных в группе комплексного лечения и 45,71% и 41,7% в группе, получавшей только физиотерапевтическое лечение. У больных, проходивших только школу диабета улучшение кровообрщение произошло на 5,56%. В контрольной группе наблюдалось некоторое уменьшение кровообращения (на 8,6% и 2,8% соотвественно). Улучшение кровообращения в стопах происходило аналогично и составило у больных в группе комплексного лечения 38,6% на правой стопе и 37,8% на левой стопе. В группе, прошедшей физиотерапевтическое лечение, кровоснабжение улучшилось на 36,4% на правой стопе и на 37,8% на левой стопе. В группе контроля на правой стопе произошло некоторое повышение РИ (на 9,1%) и снижение на левой стопе (на 6,7%). В группе пациентов, прошедших школу для больных диабетом, произошло повышение кровообращения на првой стопе на 11,4% и уменьшение на левой на 4,4%. Исходно повышенный реографический индекс уменьшался в группах аналогично. Так, в группе, прошедшей комплексное лечение, РИ на голени снизился справа на 16,9%, а слева на 5,5%. РИ на стопе снизился на 14,1% справа и на 16% слева. В группе пациентов, получавших физиотерапевтическое лечение, снижение на голени составило 18,3% справа и 21,9% слева. На стопе снижение этого показателя произошло на 16,2% и на 12% соответственно. В группе, проходившей обучение, наблюдалось повышение РИ индекса на голени как справа, так и слева (7,0% и 4,1% соответственно) и некоторое снижение РИ на стопах (11,1% и 2%). В контрольной группе наблюдалась аналогичная картина. РИ индекс на голени повышался как справа (8,5%) так и слева (1,4%) и снижался на стопах –слева на 4%, справа на 12,1%.

Наибольшая динамика по уровню диастолического индекса на стопах наблюдалась в группе больных, прошедших школу диабета и получавших физиотерапевтическое лечение (24,9% на голени и 18,8% на стопе) и в группе, получавшей только физиотерапевтическое лечение (22,5% на голени и 17,3% на стопе). В группе, прошедшей только обучение, снижение ДИ оставило 7,7% на стопе и 3,1% на голени. У больных контрольной группы снижение составило соотвественно 11,4% и 0,6%. Динамика дикротического индекса была аналогичной во всех группах с явным превосходством в группах комплексного лечения – (15,2% ) и в группе получавшей физиотерапию (12,8%).

Наибольшее улучшение порога вибрационной чувствительности как на малоберцовой кости, так и первой плюсневой также наблюдалось у больных, получавших физиотерапевтическое лечение и обучение в школе диабета, при этом в одинаковой стапени справа (12,4% и 13,8%) и слева (12,0% и 13,6% соответственно). Аналогичнные результаты получены и в группе, получавшей только физиотерапевтическое лечение. Порог чувствительности улучшился на 10,2% на малоберцовой кости справа и на 7,5% слева, на первой плюсневой кости снижение порога составило 7,2% справа и 5,8% слева. В группе обучавшихся в школе диабета снижение порога чувствительности произошло на 6,5% и 6,9% на малоберцовой кости справа и слева и на 0,1% справа и 4% слева на первой плюсневой кости.

В группе контроля динамика была наименьшей и была положительной только на первой плюсневой кости (0,2% и 3,5% соответственно). В проксимальных отделах наблюдалась отсутствие динамики слева и небольшая отрицательная динамика справа (2,7%).

Положительные изменения подтверждались и результатами повторного исследования по визуально-аналоговой шкале боли. У больных, прошедших школу обучения в сочетании с физиотерапией, отмечалось снижение болей в нижних конечностях на 51,9%, у больных, получавших только физиотерапевтическое лечение на 45,0%. Больные, обучавшиеся в школе диабета, отметили уменьшение боли на 15,8%, в контрольной группе этот показатель снизился всего на 5,5%.

Психологическое состояние больных изменялось во всех группах при этом в группе комплесного лечения самочувствие улушилось на 76,1% активность более чем в два раза ( 104%), настроение на 98,3%. Несколько меньше была динамика этих показателей в группе, получавшей физиотерапевтическое лечение. При этом в большей степени повышались активность (на 75%) и настроение (на 70%) и в меньшей степени самочувствие (58%). У больных, прошедших обучение, самочувствие улучшалось незначительно (на 32,1%), однако улучшение активности и настроения было существенным (77,4% и 76,8%). В контрольной группе наблюдалось некоторое снижение настроения (на 0,5%) и незначительное улучшение активности (на 12,2%) и самочувствия (на 3,3%).

Поскольку определяющим для больных сахарным диабетом является состояние компенсации нами был проведен сравнительный анализ перехода больных из состояния декомпенсации в состояние субкомпенсации или компенсации под влиянием различных видов лечения. При сравнительной оценке количества больных, имевших компенсацию по показателям углеводного обмена, оказалось, что в группе, прошедшей обучение, процент пациентов, имевших нормальные показатели глюкозы крови, увеличился с 6,3% до 18,8%, а количество пациентов с декомпенсацией уменьшилось с 78,1% до 34,4%. Резко увеличилось число больных с субкомпенсацией (15,6% до лечения и 46,9% после). В группе больных, получавших комплексную терапию, наблюдалась аналогичная картина, однако количество больных с уровнем глюкозы крови в пределях компенсации возрос в большей степени (12,1% до лечения и 30,3% после лечения). Также практически утроилось количество больных в состоянии субкомпенсации с 15,2% до лечения до 45,5% после лечения. В этой группе сократилось число больных с декомпенсацией по уровню глюкозы крови с 72,7% до 24,2%.

В группе больных, получавших физиотерапевтическое лечение, также наблюдалось динамика по переходу из группы в группу. В состоянии компенсации было 6,1% до лечения и 12,1% после лечения.Увеличилось число больных с субкомпенсацией (12,1% до и 30,3% после лечения).

Уменьшился процент больных, находившихся в декомпенсации (81,8% до лечения и 57,6% после лечения). В группе контроля динамика была отличной от других групп. Не изменилось число больных с декомпенсацией (75,0% до и 75,0% после). В этой группе сократилось число больных с компенсацией заболевания (10,7% до и 7,1% после). Несколько увеличилось число больных с субкомпенсацией (14,3% и 17,9% соответственно). Аналогичные изменения наблюдались по уровню гликированного гемоглобина, глюкозурии, ИРИ и показателям липидного спектора.

Для того, чтобы определить суммарную эффективность, нами был проведен общий расчет по основным параметрам, предложенным ВОЗ.

Оказалось (рисунок 1), что группе пациентов, получавших физиотерапевтическое лечение и проходивших обучение количество больных с компенсацией заболевания увеличилось в два раза (19,9% до лечения и 39,4% после лечения). Соответственно уменьшилось число больных с декомпенсацией (46,1% до лечения и 21,5% после лечения). В группе, получавшей физиотерапию, в состоянии компенсации находилось 16,2% больных и после лечения 20,2%. Не существенно изменилось и число больных с декомпенсацией (47,8% до лечения и 39,4% после лечения).

Рисунок Эффективность различных видов лечения у больных сахарным дибетом ФТ после 20,2 40,7 39, ФТ до 16,2 36,0 47, ШД+ФТ после 39,4 39,1 21, ШД+ФТ до 19,9 34,0 46, ШД после 31,6 41,0 27, ШД до 18,1 37,2 44, КГ пос 14,7 32,5 52, КГ до 19,0 35,7 45,2 % 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120, компенсация субкомпенсация декомпенсация Среди больных прошедших школу диабета, заболевание было компенсировано у 18,1% до лечения и у 31,6% больных после лечения.

Количество больных с декомпенсацией также сократилось почти в два раза (44,8% до лечения и 27,4% после лечения). В группе контроля существенного изменения количества больных с компенсированным заболеванием и декомпенсированным заболеванием не измнилось.

Сравнение процента больных, метаболические параметры которых улучшились показал, что достоверно увеличился процент больных ( P0,05) в группе, прошедшей обучение в школе диабета (34,7%), и в группе комплексного лечения (49,2%) относительно группы, получавшей только физиотерапевтическое лечение (17,1%) и контрольной группы (3,8%).

Общая эффективность лечения определялась, как количество больных, состояние которых значительно улучшилось и улучшилось. За значительное улучшение принимался переход больного из состояния декомпенсации в состояние субкомпенсации или компенсации и улучшение состояния сосудов нижних конечностей и виброчувствительности. За улучшение принималось улучшение параметров метаболического контроля без перехода из группы в группу, в сочетании с улучшением показателей состояния сосудов нижних конечностей и виброчувствительности. В группу без динамики были включены больных, у которых не было существенного улучшения параметров компенсации и состояния сосудов нижних конечностей. Ухудшение определялось как ухудшение показателей компенсации сахарного диабета, отсутствие или отрицательная динамика показателей, определяющих состояние сосудов нижних конечностей.

Значительное улучшение у больных прошедших обучение наблюдалось в 34,7% случаев, а улучшение в 32,8% случаев. Вместе с тем. достаточно велик оказался процент больных существенной динамики у которых получить не удалось (32,8%). Следует отметить как положительный факт отсутствие ухудшения в этой группе больных. В группе больных, получавших комплекс, состоявший из обучения и физиотерапии, значительное улучшение наблюдалось у 49,2% больных улучшение у 41,9%.

Без динамики завершили курс лечения 8,9% больных, отрицательных результатов в этой группе также не наблюдалось. В группе, проходившей физиотерапевтическое лечение, значительное улучшение выявлено у 17,1%, улучшение у 53,8%, без динамики закончили лечение 24,6% пациентов, ухудшение состояния было у 4,5% больных. В контрольной группе только у 3,8% наблюдалось значительное улучшение, у 18,3% улучшение. Состояние не изменилось у 62,8%, а у 15,1% наблюдалось дальнейшее ухудшение.

Таким образом, эффективность в группе, прошедшей обучение составляла 67,2%, в группе комплексного лечения 91,1% в группе физиотерапевтического лечения 70,9%, что достоверно выше (P0,05) чем в контрольной группе (22,1%).

Оценка отдаленных результатов лечения проходила по основным показателям, характеризующим углеводный обмен, липидный обмен, уровень артериального давления, ИМТ через год после проведенного лечения.

Через год после проведенного курса лечения повторное обследование проведено у 84 больных. Из данного количества больных 20 человек были из контрольной группы, 18 больных, прошедших школу обучения, 26 больных получавших комплексное лечение и 18 пациентов, получавших физиотерапевтическое лечение.

При повторном обследовании оказалось, что у больных контрольной группы только 15% больных находились в состоянии компенсации и субкомпенсации, 75% пациентов были декомпенсированы. 60% больных отмечали усиление болей в нижних конечностях, связанных с ангиопатиями и полинейропатией. В течение года 4 (20%) больных были госпитализированы в связи с ухудшением течения основного заболевания и пациентов (35%) в связи с ухудшением течения гипертонической болезни и ИБС. Всего было госпитализировано 11 больных (55%). В данной группе всем больным находившемся на диете были назначены сахароснижающие препараты, 3 больным был назначен инсулин.

Из 18 больных, прошедших обучение в школе диабета у 38% сохранялась удовлетворительная компенсация, у 27 % больных наблюдалась декомпенсация, у остальных 45% состояние было субкомпенсировано. 38% больных отмечали усиление проявлений диабетических ангиопатий, о чем свидетельствовало увеличение болей в нижних конечностях. В течение года 2 (11%) больных из этой группы были госпитализированы в связи с диабетом и 3 больных (17%) в связи с гипертонической болезнью. Всего госпитализаций в данной группе было (28%). Вместе с тем, 3 пациентам удалось отменить сахароснижающие препараты и сохранять компенсацию находясь только на диете.

В группе, получавшей физиотерапевтическое лечение, декомпенсация заболевания отмечена в 36% случаев, субкомпенсация наблюдалась у 43% больных, у остальных 21% пациентов сохранялась компенсация сахарного диабета. Эффект от физиотерапевтического лечения проявлялся в улучшении клинического течения ангио и полинейропатий. 23% отмечали, что эффект от лечения сохранялся 6 месяцев, остальные больные сообщили, что эффект от физиотерапевтического лечения сохранялся 8 месяцев и более.

Количество госпитализаций в течение года наблюдений в данной группе составило 2 человека (8%), при этом один был госпитализирован в связи с ухудшением течения диабетической ангиопатии и один в связи с гипертоническим кризом. Количество больных, получавших сахароснижающие препараты, сократилось на 5 человек.

В группе, получавшей физиотерапевтическое лечение в комплексе с обучением, компенсация наблюдалась у 41% больных, декомпенсированы оказались 22% пациентов, остальные 38% были в состоянии субкомпенсации. В данной группе у 79% пациентов ухудшение течения ангиопатий наблюдалось через 8-12 месяцев после проведенного лечения, все больные отмечали, что появившиеся боли были меньшей интенсивности.

Госпитализированы за год наблюдения были 4 человека (23%), из них 1 из-за декомпенсации диабета и 3 по поводу ухудшения течения гипертонической болезни и ИБС. Больному, госпитализированному по поводу декомпенсации сахарного диабета была назначена инсулинотерапия, случаев отмены сахароснижающих препаратов в данной группе не наблюдалось.

Общее улучшение состояния отразилось на оценке больными качества жизни, которое увеличилось у больных, получавших комплексное лечение на 47,7%, у больных, получаших физиотерапию на 30,7%. В группе больных, прошедших только обучение качество жизни улушалось на 23,8%, а в группе пациентов из контрольной группы зафиксировано дальнейшее снижение качества жизни ( на 5,7%).

Таким образом, полученные в результате динамического обследования больных результаты свидетельствуют о значительном улучшении метаболических показателей у больных, получавших комплексное лечение и у больных, проходивших обучение в школе диабета. Улучшение состояния сосудов нижних конечностей в большей степени проявлялось в группе, проходившей комплексное лечение, и в группе больных, получавших физиотерапию. Сохранение эффекта было более длительным в группе, проходившей комплексное лечение, в меньшей степени у больных, прошедших обучение в школе диабета.

ВЫВОДЫ.

1. Магнитолазеротерапия в сочетании с обучением у больных сахарным диабетом типа 2 улучшает показатели углеводного и липидного обмена, состояние сосудов нижних конечностей, вибрационную чувствительность.

Способствуют снижению веса тела, артериального давления.

2. Магнитолазеротерапия у больных диабетом типа 2 способствует повышению кровенаполнения сосудов нижних конечностей и уменьшению периферического сопротивления, улучшению вибрационной чувствительности, что проявляется в уменьшении клинических проявлений ангиопатий и болевого синдрома. Использование магнитолазеротерапии не оказывает существенного влияния на уровень метаболического контроля у больных сахарным диабетом типа 2.

3. Обучение в школе диабета приводит к улучшению углеводного и липидного обмена снижению массы тела и систолического артериального давления, но не влияет существенно на состояние крупных сосудов нижних конечностей.

4. Отсутствие активной тактики ведения больного не позволяет добиться существенного улучшения показателей углеводного и липидного обменов, снижения артериального давления и веса, а также улучшения состояния сосудов нижних конечностей.

5. Эффективность использования комплексного подхода к лечению больных сахарным диабетом типа 2 с использованием обучения в школе диабета и физиотерапевтического лечения составила 91,1%. При назначении только физиотерапевтического лечения эффективность составила 70,9%, при обучении в школе сахарного диабета 67,2%. В контрольной группе наблюдалась наиболее низкая эффективность - 22,1% 6. У больных прошедших комплексное лечение отмечается наиболее стойкий эффект результатом которого является повышение качества жизни больных на 47,7 %, у больных прошедших курс физиотерапевтического лечения повышение качества жизни составило - 30,7%, среди больных прошедших обучение наблюдалось увеличение качества жизни на 23,8%, в контрольной группе -5,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Больным, не имеющим противопоказаний к физиотерапии рекомендуется сочетать обучение в школе диабета с назначением физиотерапевтических процедур, что позволяет улучшить как результаты обучения, так и результаты физиотерапевтического лечения, улучшить приверженность больных к соблюдению рекомендаций врача. Назначение физиотерапии позволяет уменьшить болевой синдром и служит иллюстрацией к необходимости поддерживать адекватный метаболический контроль.

Назначение физиотерапевтического лечения без обучения может быть рекомендовано пациентам, ранее проходившим обучение, а также пациентам не желающим обучаться.

Список публикаций по теме диссертации 1. «Эффективность физических методов реабилитации больных сахарным диабетом в условиях дневного стационара и школы диабета». Актуальные проблемы восстановительной медицны курортологии и физиотерапии Всероссийский форум «Здравница»

Материалы международного конгресса Здравница 2007» г.Уфа стр.

214, соавт. Турова Е.А.

2. «Обучение в школе диабета и физиотерапия в лечении больных сахарным диабетом типа 2.» Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры// 2007г. №5 стр. 31- 3. «Влияние различных подходов к лечению больных сахарным диабетом на некоторые метаболические показатели» В материалах международного научного конгресса Всемирной Федерации водолечения и климатолечения (Фемтек) Афины 24-26 апреля 2007г.

Стр. Список сокращений ВАШ – Визуально-аналоговая шкала ВЧ - вибрационная чувствительность ГК – Группа контроля ДАД – диастолическое артериальное давление Дб- децибелы ДИ - диастолический индекс ДкИ- дикротический индекс ИМТ- индекс массы тела ИРИ – Иммунореактивный инсулин КА- коэффициент атерогенности МаАП - Макроангиопатии МиАП - Микроангиопатии МЛТ - магнитолазеротерапия ПЛИ - плече-лодыжечный индекс РВГ - реовазография РИ - реографический индекс САД – систолическое артериальное давление СД 2 - сахарный диабет 2 типа ТГ - триглицериды УЗДГ- ультразвуковая допплерография ХВП холестерин высокой плотности ХНП – холестерин низкой плотности ХС - холестерин ШД –школа диабета НОМА HbA1C - Гликированный гемоглобин

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.