авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Организационно-экономические аспекты медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации

На правах рукописи

ПОТЕШОНКОВА

Светлана Владимировна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н. Городкова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кулигина Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шарапова Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович Ведущее учреждение – ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию»

Защита диссертации состоится 25 декабря 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.110.01 при ФГУ «Центральный научно исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Рос здрава» по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный науч но-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан «…..» ноября 2009 года Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Сохраняющиеся тенденции увеличения заболеваемости беременных заболева ниями почек (на 26% за последние 5 лет по РФ), которые оказывают значительное влияние на исход беременности, родов и состояние здоровья новорожденных опре деляют необходимость проведения исследований, направленных на изучение каче ства и объема лечебно-диагностической помощи данному контингенту пациентов (Петричко М.И., Чижова Г.В., 2003;

Кулаков В.И. и соавт., 2004;

Шехтман М.М., 2005;

Фролова О.Г., 2007;

Суханова Л.П., 2009;

Stemberra Z. et al, 2002).

В большинстве ранее проведенных исследований изучались вопросы органи зации акушерско-гинекологической службы в регионе, отработки преемственности в работе учреждений системы материнства и детства по оказанию медицинской по мощи (Посисеева Л.В. и соавт., 2002;

Агафонова, О.В., 2003;

Филиппова, Т.Ю., 2003;

Лазарева Н.В. и соавт., 2007;

Златовранская Т.В., 2008), в то же время немно гочисленны работы, касающиеся анализа сложившейся системы лечебно диагностической помощи беременным с отдельными формами экстрагенитальной патологии.

В условиях недостаточного финансирования учреждений здравоохранения особую значимость приобретают вопросы рационального использования ресурсов, обусловливающих качество медицинской помощи (Стародубов В.И., 1997;

Щепин В.О., 1998;

Хальфин Р.А., 1999;

Овчаров В.К., Филатов В.Б., 2000;

Трегубов Ю.Г., 2000;

Яковлев Ю.Н., 2002;

Ликстанов М.И., 2003;

Пенжоян Г.А.,2003;

Пивоваров В.А., 2003). Одним из наиболее существенных направлений расходования средств при оказании медицинской помощи являются затраты на диагностическое обеспече ние, оказывающее значимое влияние на конечные показатели лечебного процесса (Антонова О.А., 2002;

Пенжоян Г.А., 2003).

Наличие экстрагенитальной патологии у беременной требует дополнительных затрат на выполнение лечебно-диагностического стандарта при оказании медицин ской помощи данной группе пациентов. Несмотря на принятие ряда медико организационных мер по повышению качества медицинского наблюдения беремен ных в женской консультации имеют место случаи отклонения от выполнения лечеб но-диагностического стандарта при оказании медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией, приводящие к перерасходу средств на диагностику и лечение на госпитальном этапе (Васильева Т.П. с соавт., 2000;

Пенжоян Г.А., 2003).

Таким образом, несмотря на наличие большого количества работ, указываю щих на высокую распространенность хронических воспалительных заболеваний по чек у беременных, их медико-социальную значимость, практически отсутствуют ис следования, посвященные разработке мер по оптимизации лечебно-диагностической помощи беременным в женской консультации, что явилось целью данного исследо вания.

В связи с этим целью исследования определена разработка и внедрение на учно-обоснованных предложений по совершенствованию медицинской помощи бе ременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской кон сультации.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить распространенность хронических воспалительных заболеваний почек у беременных и рожениц/родильниц в Ивановской области.

2. Дать оценку качества медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации и затрат на оказа ние лечебно-диагностической помощи на стационарном этапе.

3. Провести клинико-статистический анализ осложнений беременности и родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, состояния здоро вья новорожденных.

4. Дать социально-гигиеническую характеристику беременных с хроническими вос палительными заболеваниями почек, в том числе в зависимости от наличия обост рений.



5. Разработать и внедрить предложения по совершенствованию медицинской помо щи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации и дать оценку их эффективности.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

дана характеристика качества лечебно-диагностической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации;

оценены затраты при оказании медицинской помощи беременным с хронически ми воспалительными заболеваниями почек на стационарном этапе;

проведён анализ осложнений беременности и родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, состояния здоровья новорожденных, в том числе в зависимости от наличия обострений;

дана социально-гигиеническая характеристика беременных с хроническими вос палительными заболеваниями почек, включающая анализ их медицинской актив ности и информированности, в том числе в зависимости от наличия обострений;

разработаны предложения по совершенствованию медицинской помощи бере менным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской кон сультации, включающие мероприятия, направленные на прогнозирование обост рений заболевания, их раннюю диагностику и повышение медицинской активно сти пациенток.

Практическая значимость исследования заключается в том, что предложен ные меры по совершенствованию медицинской помощи беременным с хронически ми воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, обеспечиваю щие достижение медицинской и экономической эффективности, могут использо ваться в работе амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании медицин ской помощи женщинам репродуктивного возраста.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение 1. Материалы исследования составили основу разработки предложений по совер шенствованию медицинского наблюдения беременных с хроническими воспали тельными заболеваниями почек в женской консультации, которые внедрены в рабо ту женских консультаций №3 и №9 г. Иваново.

2. Материалы исследования, содержащие предложения по совершенствованию ме дицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек и повышению медицинской активности пациенток включены в информаци онное письмо «Совершенствование амбулаторной акушерско-гинекологической по мощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек».

3. Предложения по прогнозированию обострений хронических воспалительных за болеваний почек у беременных и повышению их медицинской активности исполь зуются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

4. Материалы исследования, содержащие данные о социально-гигиенической харак теристике беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, предложения по совершенствованию оказываемой им лечебно-диагностической по мощи используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здра воохранения ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская акаде мия Росздрава».

Апробация работы. Работа прошла апробацию на международной научно практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране обще ственного здоровья» (Москва, 2009);

на республиканских научно-практических конференциях: «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода»

(Екатеринбург, 2008), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения»

(Санкт-Петербург, 2009), «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009);

межрегиональных научно-практических конфе ренциях «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008), «Молодая семья: здо ровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль, 2009);

научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2009» (Иваново, 2009), научно практической конференции молодых ученых ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий» (Ива ново, 2009), межотдельческой конференции ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий».

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень качества медицинской помощи, оказываемой беременным с хрониче скими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, снижен, о чём свидетельствуют высокая частота дефектов и низкий уровень удовлетво рённости пациенток.

2. Частота осложнений беременности, родов и состояние здоровья новорождённых зависят от наличия у беременных хронических воспалительных заболеваний по чек и характера их течения во время гестационного периода.

3. Внедрение предложений по совершенствованию медицинской помощи беремен ным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консуль тации способствует достижению медицинской и экономической эффективности.

Личное участие автора в получении научных результатов Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и за рубежной литературы по изучаемой проблеме, проведен социологический опрос, анализ документов официальной статистики, затрат на оказание лечебно диагностической помощи, проведена систематизация, математико-статистическая обработка полученных данных. Оценка качества медицинской помощи проводилась бригадой экспертов, с участием автора.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, 5 глав собственных исследо ваний, заключения, выводов и предложений. Библиографический указатель включа ет 297 источников, в том числе - 231 отечественных и 66 иностранных. Работа ил люстрирована 30 рисунками, 64 таблицами и 1 схемой.

Содержание работы Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и иностран ных источников литературы по изучаемой проблеме. Отмечено, что в литературе практически отсутствуют исследования, посвящённые изучению сложившейся сис темы лечебно-диагностической помощи беременным с отдельными формами экст рагенитальной патологии, организационно-экономическим аспектам наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек (ХВЗП) в ус ловиях женской консультации.

Во второй главе изложены принципы организации и методика многоэтапного исследования, проведённого в течение 2006-2009 гг. на базе акушерской клиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.





В.Н. Городкова Росмедтехнологий» и муниципальных женских консультаций Ива новской области (табл.1). Объектом наблюдения определены беременные с ХВЗП, завершившие беременность родами в акушерской клинике ФГУ «ИвНИИ МиД им.

В.Н. Городкова Росмедтехнологий» в 2007 году.

Таблица Программа исследования Эта- Задачи исследования Методы Материалы, объем исследования пы исследования Изучить публикации отечественных и Аналитический Отечественные (231) и зарубежные (66) I зарубежных авторов по вопросам рас- литературные источники по теме иссле пространенности ХВЗП у беременных, дования рожениц / родильниц, их влияния на те чение беременности и исходы родов, методов оценки качества оказания ме дицинской помощи и проблеме оптими зации расходов на её оказание Изучить распространенность болезней Статистиче- Отчетные ф.32 по Ивановской области за II мочеполовой системы и ХВЗП у бере- ский 2000-2007 гг.

менных, рожениц/ родильниц Иванов- Статкарты выбывших из стационара ской области, акушерской клиники (акушерская клиника) за 2005-2007 гг.

ФГУ «ИвНИИ МиД им.В.Н.Городкова (n=19654) (сплошным методом).

Росмедтехнологий»

Оценить качество оказания медицин- Экспертный Индивидуальные (ф.111/у) и обменные III ской помощи беременным с ХВЗП в метод (ф.113/у) карты 300 беременных с ХВЗП, женской консультации завершивших беременность родами в ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» в 2007 году (сплош ным методом).

Оценить стоимость лечебно- Документаль- Истории родов (ф.096/у) 300 женщин с IV диагностической помощи, оказанной ный метод, ХВЗП, завершивших беременность рода беременным с ХВЗП на стационарном анализ затрат, ми в ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Город этапе, в т.ч. в зависимости от расхожде- статистический кова Росмедтехнологий» в 2007 году.

ния диагнозов V Провести анализ осложнений беремен- Документаль- Истории родов (ф.096/у) 3305 женщин, ности и родов у беременных с ХВЗП и ный, статисти- завершивших беременность родами в состояния здоровья новорожденных, в ческий, срав- ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова т.ч. в зависимости от наличия обостре- нительный ана- Росмедтехнологий» в 2007 году и истории ний ХВЗП лиз развития их новорожденных (ф.097/у).

Изучить социально-гигиеническую ха- Анкетирова- Анкеты 300 беременных с ХВЗП, завер VI рактеристику беременных с ХВЗП, в ние- шивших беременность родами в ФГУ т.ч. в зависимости от наличия обостре- интервьюиро- «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Рос ний ХВЗП вание медтехнологий» в 2007 году.

VII Разработка и внедрение предложений Статистиче- Индивидуальные (ф.111/у) и обменные по совершенствованию медицинской ский, экспери- (ф.113/у) карты 347 беременных с ХВЗП, помощи беременным с ХВЗП в женской ментальный, наблюдавшихся в МУЗ «Ж/к №3» и МУЗ консультации, оценка их эффективно- экспертный «Ж/к №9» г. Иваново в 2007-2009 гг.

сти На первом этапе проведен анализ публикаций отечественных и зарубежных исследователей по вопросам распространенности болезней мочеполовой системы, ХВЗП у беременных, рожениц и родильниц в России и в мире, их влияния на тече ние беременности, исходы родов и состояние здоровья новорожденных;

изучены методические подходы к оценке качества медицинской помощи, проблеме оптими зации расходов на её оказание. Данный этап явился основанием для определения ак туальности проводимого исследования.

На втором этапе изучена распространенность болезней мочеполовой системы у беременных, рожениц/родильниц в Ивановской области и Российской Федерации в 2000-2007 гг., распространенность ХВЗП и удельный вес данной патологии в структуре болезней мочеполовой системы у беременных, рожениц/родильниц аку шерской клиники ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмед технологий» в 2005-2007 гг. В качестве метода сбора информации использовалось статистическое исследование отчетных форм №32 по Ивановской области, стати стическое исследование статкарт женщин, выбывших из стационара (акушерской клиники) за 2005-2007 гг. (n=19654).

На третьем этапе экспертным методом проведён анализ качества медицин ского наблюдения беременных с ХВЗП на этапе женской консультации (n=300) на основании анализа данных, содержащихся в первичной медицинской документации (индивидуальная карта беременной – ф.111/у, обменная карта беременной – ф.113/у). В группу наблюдения были включены все беременные с ХВЗП, госпитали зированные в акушерскую клинику в 2007 году, при оценке наличия ХВЗП учиты вался диагноз направившего учреждения (женской консультации) и заключитель ный диагноз, установленный на стационарном этапе. В зависимости от наличия или отсутствия расхождения диагнозов на амбулаторном и стационарном этапах, были сформированы две группы сравнения: первую группу составили 242 беременные, не имевшие расхождения диагнозов, вторую – 58 беременных, имевших расхождение диагнозов (2а - диагноз не был установлен на амбулаторном этапе, 2б – диагноз не был подтверждён на стационарном этапе).

Программа обработки предусматривала анализ частоты и структуры дефектов качества медицинской помощи, в том числе в зависимости от наличия или отсутст вия расхождения диагнозов на амбулаторном и стационарном этапах. Для оценки достоверности различий использовался критерий Стьюдента.

На четвёртом этапе проведен анализ затрат на оказание лечебно диагностической помощи беременным с ХВЗП в акушерской клинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» по суммарной стоимости медикамен тов, расходных материалов и трудозатрат (УЕТ) на оказание медицинских услуг в целом по беременным с ХВЗП и по группам, выделенным в зависимости от совпа дения или расхождения диагнозов на амбулаторном и стационарном этапах.

На пятом этапе проведен клинико-статистический анализ осложнений бере менности и родов у беременных с ХВЗП и без ХВЗП и состояния здоровья их ново рожденных с использованием «Карты выкопировки данных из первичной медицин ской документации об осложнениях беременности и родов» и «Карты выкопировки данных из первичной медицинской документации о состоянии здоровья новорож денного». Заполнение карт проводилось на основании данных первичной медицин ской документации (история родов – ф.096/у, история развития новорожденного – ф.097/у) на базе ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»

(n=3305). Также, на данном этапе проведен сравнительный анализ осложнений бе ременности, родов и состояния здоровья новорожденных в зависимости от наличия или отсутствия обострений ХВЗП во время беременности. В первую группу вошли беременные с обострением ХВЗП во время беременности (n=177), во вторую – бе ременные, не имевшие обострений заболевания во время беременности (n=123).

Программа обработки предусматривала расчет относительных показателей и оценку достоверности различий в группах сравнения.

На шестом этапе изучена социально-гигиеническая характеристика беремен ных с ХВЗП. Основным методом сбора материала было анкетирование интервьюирование беременных с ХВЗП с использованием «Анкеты социально– гигиенического исследования беременных с хроническими воспалительными забо леваниями почек» (n=300), позволившее дать оценку удовлетворенности качеством медицинского наблюдения, медицинской информированности (по вопросам диагно стики, лечения ХВЗП, его влияния на течение беременности и исходы родов) и ме дицинской активности пациенток, в том числе, в зависимости от наличия или отсут ствия обострений заболевания. Программа обработки включала расчет относитель ных величин, оценку зависимости медицинской информированности и медицинской активности пациенток с использованием коэффициента ранговой корреляции Спир мена.

На седьмом этапе исследования проведены разработка и внедрение предло жений по совершенствованию медицинской помощи беременным с ХВЗП, вклю чающих меры по прогнозированию и ранней диагностике обострений ХВЗП во вре мя беременности и повышению медицинской активности пациенток. В основу по строения экспертной системы положена прогностическая модель, базирующаяся на формуле Байеса для независимых признаков, метода последовательного анализа Вальда и оценке информативности на основе информационной меры Кульбака с ис пользованием рекомендаций, предложенных Е.В.Гублером (1990). Эксперименталь ная апробация комплекса медико-организационных мероприятий проводилась на базе МУЗ «ЖК№3» и МУЗ «ЖК№9» в 2008-2009 гг. Оценка медицинской эффек тивности проводилась по результатам сравнительной оценки частоты обострений, показателя перинатальной смертности. Экономическая эффективность рассчитыва лась путём оценки снижения стоимости лечебно-диагностической помощи, оказан ной в стационаре при обострении заболевания, с использованием метода экономи ческого анализа затраты - выгода. Обработка материалов исследования проводилась с использованием ЭВМ типа IBM PC/AT «Pentium» при помощи программы «Micro soft Exсel» из комплекта «Microsoft Office XP».

В третьей главе отражены данные о распространенности болезней мочеполо вой системы у беременных и рожениц/родильниц по РФ и Ивановской области за период 2000-2006 гг. Выявлено увеличение распространенности болезней мочепо ловой системы у беременных в России за указанный период с 18,6 сл. на 100 бере менных до 21,3 сл., с последующим снижением в 2007 году до 20,4 сл. Этот же по казатель по Ивановской области, изменяясь волнообразно, в 2000-2007 гг. увеличил ся с 14,7 сл. до 23,0 сл. (в 1,5 раза) и превысил аналогичный показатель в среднем по России. Распространенность болезней мочеполовой системы у рожениц/родильниц в России за период 2000-2007 гг. снизилась с 9,4 сл. на 100 родов до 8,7 сл., по Ива новской области, в 2000-2004 гг. снизилась с 12,0 сл. до 8,6 сл., к 2007 году – увели чилась до 11,0 сл., превысив аналогичный показатель в среднем по России.

В структуре болезней мочеполовой системы у беременных и роже ниц/родильниц преобладали хронические воспалительные заболевания почек, удель ный вес которых составил в 2005-2007 гг. 62,9% и 72,6% соответственно.

В четвёртой главе представлены результаты оценки качества медицинского наблюдения беременных с ХВЗП в женской консультации экспертным методом и по данным анализа удовлетворенности пациенток, стоимости лечебно-диагностической помощи на стационарном этапе. При анализе качества медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской кон сультации выявлено, что частота дефектов составила 959,7 случаев на 100 экспер тиз, в том числе дефектов ведения первичной документации – 209 сл. (21,8% от об щего числа дефектов), диагностических – 452,3 сл. (47,1%), лечебных – 156,7 сл.

(16,3%), организационно-тактических – 141,7 сл. (14,8%). В структуре дефектов ве дения первичной медицинской документации ведущее место заняли: неполное оформление индивидуальной карты беременной (ф.111/у) – 48,3% и неполное оформление обменной карты беременной (ф.113/у) – 47,2%;

наиболее распростра ненным диагностическим дефектом было неполное использование лабораторных методов диагностики (179,7 сл. на 100 экспертиз), наиболее распространенным де фектом лечения - «неполный объем лечебных мероприятий» (94,4 сл. на 100 экспер тиз);

наиболее распространенным организационно-тактическим дефектом - «несо блюдение частоты явок в женскую консультацию» (67,0 сл. на 100 экспертиз). След ствием высокой частоты дефектов качества медицинской помощи на этапе женской консультации явилось расхождение диагнозов, установленных на амбулаторном и стационарном этапах - в 19,3% случаев.

Общая частота дефектов в группе беременных с расхождением диагнозов на этапах оказания медицинской помощи составила 1241,4 сл. на 100 экспертиз и не имела отличий от таковой в группе беременных без расхождения диагнозов (892, сл. на 100 экспертиз, р0,05), однако статистически значимым явилось различие в частоте диагностических дефектов, которая была выше в группе с расхождением диагнозов (689,7 сл. и 395,5 сл. соответственно, р0,001).

Высокая частота дефектов оказания медицинской помощи беременным с ХВЗП на этапе женской консультации в большинстве случаев была обусловлена не дисциплинированностью пациенток (42,0%) и недостаточной квалификацией врачей акушеров-гинекологов (35,0%).

Частота дефектов качества медицинской помощи сопоставима с данными об удовлетворенности ею пациенток. Полностью удовлетворены качеством медицин ской помощи оказанной на этапе женской консультации были 39,3% женщин, час тично – 52,7%, не удовлетворены – 8,0%, при этом наиболее частыми причинами неудовлетворенности были невнимательное отношение медицинского персонала (34,7%) и неэффективность назначаемого лечения (32,7%). У женщин, имевших рас хождение диагнозов на амбулаторном и стационарном этапах, частота полной удов летворенности была почти в 2 раза меньше, чем в группе без расхождений диагно зов (25,9% и 42,6% соответственно, р0,05).

Оценка затрат на оказание диагностической помощи на стационарном этапе свидетельствует, что в группе беременных без расхождения диагнозов на этапах оказания медицинской помощи стоимость обследования в расчете на 1 пациентку составила в среднем 2955,3±80,1 рублей и была выше, чем в подгруппе с непод тверждённым на стационарном этапе диагнозом (2455,5±148,7 рублей, р0,05), но не отличалась от стоимости диагностических услуг, оказанных женщинам с впервые установленным на стационарном этапе диагнозом (2620,8±183,4 рублей соответст венно, р0,05).

Стоимость лечения в подгруппе беременных с впервые установленным в ста ционаре диагнозом ХВЗП составила в расчете на 1 пациентку – 1958,9±252,2 рублей и была почти в 3 раза выше стоимости лечения в подгруппе беременных, у которых в стационаре диагноз не был подтвержден – 628,7±105,0 рублей (р0,001).

Общая стоимость лечебно-диагностической помощи была выше в группе па циенток с подтвержденным на стационарном этапе диагнозом по сравнению с тако вой в группе с расхождением диагнозов (р0,01), за счет более низкой стоимости услуг, оказанных беременным, у которых диагноз на стационарном этапе не был подтвержден (р0,01).

В пятой главе дана характеристика осложнений беременности, родов у жен щин с ХВЗП, заболеваемости новорожденных, в том числе в зависимости от нали чия обострений заболевания почек во время беременности.

Распространенность осложнений беременности у женщин с ХВЗП была в раза выше, чем у женщин без ХВЗП (249,3 сл. и 118,6 сл. на 100 беременных соот ветственно, р0,001), преимущественно, за счет угрозы прерывания беременности в различные сроки (62,3 сл. и 18,6 сл., р0,001), гестоза (61,3 сл. и 39,5, р0,001), фе топлацентарной недостаточности (48,3 сл. и 21,3 сл., р0,001), хронической внутри утробной гипоксии плода (47,7 сл. и 19,4 сл., р0,001).

Частота нормальных родов у женщин с ХВЗП по сравнению с женщинами без ХВЗП была ниже (37,7% против 51,1%, р0,001), осложненных родов - выше (62,3% против 48,9%, р0,001), преимущественно, за счёт большей распространённости ди стресса плода (14,6 сл. против 8,0 сл., р0,01) и нарушений родовой деятельности (13,3 сл. против 7,7 сл., р0,01).

Заболеваемость новорожденных, родившихся у женщин с ХВЗП, выше за счет более высокой частоты внутриутробной гипоксии (500,0‰ и 359,5‰ соответствен но, р0,001);

инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода (188,7‰ и 32,6‰ соответственно, р 0,001), церебральной ишемии (327,8‰ и 109,7‰, р0,001), нетравматических внутричерепных кровоизлияний (155,6‰ и 93,3‰, р0,05) и замедления роста и недостаточности питания (198,7‰ и 88,4‰, р0,001). Показатель перинатальной смертности составил 16,4‰, в т.ч. ранней не онатальной смертности – 9,9‰, мертворождаемости – 6,6‰ (среди новорождённых, чьи матери не страдали ХВЗП - 7,4‰, 4,8‰ и 2,7‰ соответственно).

Распространенность гестоза у женщин с ХВЗП, имевших обострения, была выше по сравнению с женщинами, не имевшими обострений и составила 66,7 сл. на 100 беременных и 53,7 сл. соответственно, (р0,05), угрозы преждевременных родов - 36,7 и 25,2 сл. (р0,05), фетоплацентарной недостаточности - 53,1 и 41,5 сл. (р 0,05), хронической внутриутробной гипоксии плода - 52,5 и 40,7 сл. (р0,05), мно говодия - 11,9 и 4,9 сл. (р0,05).

Частота осложненных родов у женщин с обострением ХВЗП была выше, чем у женщин с ремиссией – 67,8% и 54,5% соответственно (р 0,05) вследствие большей распространенности задержки родов после разрыва плодных оболочек (15,8 сл. и 6, сл., р0,01), нарушений родовой деятельности (16,4 сл. и 8,9 сл., р0,05) и неэффек тивности родостимуляции (5,0 сл. и 0,8 сл., р0,05).

У новорожденных, чьи матери перенесли обострение ХВЗП в течение бере менности, была выше распространенность внутриутробной гипоксии (556,8‰), чем у новорождённых, матери которых не имели обострений ХВЗП (430,9‰, р0,05), инфекционных болезней, характерных для перинатального периода (227,3‰ и 138,2‰ соответственно, р0,05), церебральной ишемии (375,0‰ и 268,3‰ соответ ственно, р0,05).

В шестой главе представлена социально-гигиеническая характеристика бере менных с ХВЗП. Средний возраст женщин составил 24,9±0,3 года. Доля работаю щих женщин составила 63,3%, неработающих - 36,7%. Неблагоприятные производ ственные факторы встречались более чем у половины работающих женщин (54,2%), их частота составила 109,5 случаев на 100 работающих.

Большинство женщин состояли в зарегистрированном браке (73,7%), в том числе: в первом браке – 69,7%, в повторном – 4,0%. Удельный вес женщин, не со стоявших в зарегистрированном браке, составил 26,3%, в том числе, одиноких 10,0%, живущих вместе без юридической регистрации брака – 16,3%.

Анализ образовательного уровня респондентов показал, что 26,3% имели высшее образование;

7,0% - незаконченное высшее;

36,3% - общее среднее;

22,3% среднее специальное;

7,0% - неполное среднее;

начальное – 1,0%.

Свое материальное положение 86,3% женщин оценили как среднее, 9,0% ниже среднего, 4,7% - выше среднего.

Данная беременность была первой для 50,7% женщин, повторной – для 49,3%, предстоящие роды были первыми - в 72,0% случаев, повторными – в 28,0% случаев.

Оценили свое здоровье как хорошее 49,7% женщин с хроническими воспали тельными заболеваниями почек, 43,7% считали его удовлетворительным, 3,0% - не удовлетворительным, 1,0% - отличным, затруднились с самооценкой здоровья – 2,7%.

До наступления настоящей беременности только одно обострение ХВЗП было у 16,0% женщин, обострения один раз в год и реже отметили 42,3% респондентов, раза в год – 3,3%. Латентное течение заболевания, без выраженной клинической симптоматики обострений наблюдалось в 12,3% случаев.

Возраст при выявлении ХВЗП у женщин составил в среднем 16,9±0,4лет. На диспансерном учете по поводу ХВЗП состояли 36,0% женщин, в т.ч. 19,7% - у педи атра, 8,0% - у терапевта, 4,7% - у нефролога, 3,7% - у уролога. Возраст женщин при взятии на диспансерный учет составил в среднем 11,4±0,6 лет. Обращает на себя внимание разница в возрасте женщин при выявлении заболевания и при взятии на диспансерный учет (5,5 лет). Это связано с тем, что чем в более раннем возрасте бы ло выявлено заболевание, тем большее количество больных подвергалось дальней шему диспансерному наблюдению. Так среди женщин, возраст которых на момент выявления заболевания не превышал 10 лет, на диспансерном учете состояло 81,5%, при выявлении заболевания в возрасте 10–19 лет на учет было взято 40,0% больных, в возрасте 20-29 лет – 9,2%, после 30 лет – 7,7%.

Обострение ХВЗП в течение настоящей беременности отмечалось в 44,7% случаев. Латентное течение без выраженной клинической симптоматики обострений наблюдалось в 14,3% случаев. У 41,0% женщин во время настоящей беременности наблюдалась ремиссия заболевания почек.

Оценка медицинской активности до наступления настоящей беременности проводилась с помощью бальной оценки следующих критериев: регулярность явок на диспансерный осмотр в ЛПУ, частота отказов от госпитализации, полнота вы полнений врачебных назначений и рекомендаций, источники информации о заболе вании. Высокий уровень медицинской активности до наступления настоящей бере менности имел место у 52,3% женщин, средний – у 37,8%, низкий - у 9,9%.

Оценка медицинской активности женщин во время настоящей беременности проводилась с помощью следующих критериев: срок первой явки в женскую кон сультацию, регулярность последующих явок, отказ от госпитализации, полнота вы полнений диагностических и лечебных мероприятий, назначенных лечащим врачом.

Высокий уровень медицинской активности отмечен у 40,7% женщин, средний – у 41,0%, низкий – у 18,3%.

В зависимости от самооценки уровня медицинской информированности о причинах, течении, методах диагностики и лечения заболеваний почек беременные распределились следующим образом: 54,7% женщин оценили уровень своей ин формированности как удовлетворительный, 21,3% - как хороший, 24,0% - как не удовлетворительный. Уровень информированности женщин по данным экспертной оценки был средним в 57,3% случаев, низким - в 28,0%, высоким – в 14,7%.

Мнение пациенток об уровне их медицинской информированности совпадает с результатами экспертной оценки информированности: низкий уровень медицин ской информированности составил 24,0% по результатам самооценки и 28,0% по ре зультатам экспертной оценки, средний – 54,7% и 57,3% соответственно и высокий – 21,3% и 14,7% соответственно (=+1).

При сопоставлении медицинской информированности пациенток с их меди цинской активностью получены следующие результаты: из числа женщин с низким уровнем информированности (28,0% - по данным экспертной оценки) имели низкий уровень медицинской активности 14,3%, средний – 10,0%, высокий 3,7%;

из числа женщин со средним уровнем информированности (57,3%) – 3,3%, 26,7% и 27,3% со ответственно;

из числа женщин с высоким уровнем информированности (14,7%) – 0,7%, 4,3% и 9,7% соответственно. Таким образом, с возрастанием уровня информи рованности женщин отмечается повышение уровня их медицинской активности (=+1).

Женщины, имевшие обострения заболевания почек во время беременности по сравнению с беременными без обострений, характеризуются более высоким удель ным весом лиц, в возрасте моложе 25 лет (64,4% и 40,7% соответственно, р0,05), безработных (22,6% и 12,3% соответственно, р0,05), студенток (7,9% и 1,6%, р0,01), с неполным средним (10,2% и 2,4%, р0,01), незаконченным высшим обра зованием (9,6% и 3,3%, р0,05), не состоящих в зарегистрированном браке (31,1% и 19,5%, р0,05), первобеременных (55,4% и 43,9%, р0,05) и первородящих (76,8% и 65,0%, р0,05), более поздним возрастом при выявлении заболевания (18,1±0,5 лет и 15,1±0,6 лет, р0,01), низким уровнем медицинской активности до беременности (18,7% и 1,7%, р0,001) и низким уровнем медицинской информированности (33,3% и 2,3%, р0,05).

В седьмой главе изложены разработанные в ходе исследования предложения, направленные на совершенствование медицинской помощи беременным с ХВЗП на этапе женской консультации.

Предложения по прогнозированию и ранней диагностике обострений ХВЗП почек у беременных включают:

- алгоритм медицинского наблюдения беременных с ХВЗП в женской консультации, который предполагает на этапе взятия на учет по беременности обязательное кон сультирование всех беременных, у которых в анамнезе имеются эпизоды клинико лабораторных проявлений хронической воспалительной патологии мочевыводящих путей или диагностированное ранее заболевание почек, нефрологом (урологом);

- прогнозирование обострений ХВЗП у беременных с использованием прогностиче ской таблицы, предполагающей оценку 12 факторов риска обострения ХВЗП во время беременности, с последующим отнесением к группе медицинского наблюде ния (табл. 2).

Таблица Прогностическая таблица оценки индивидуального риска развития обострения ХВЗП во время беременности Факторы риска Градации факторов ПК Медико-биологические Заболевание впервые диагностировано во время беременно- Да 5, сти Нет -2, Длительность заболевания менее 3-х лет Да 4, Нет -2, Возраст моложе 25 Да 2, Нет -2, Заболевание диагностировано в возрасте старше 20 лет Да 2, Нет -1, Первобеременные Да 1, Нет -1, Первородящие Да 0, Нет -1, Социально-гигиенические Медицинская активность Низкая 10, Средняя 0, Высокая - 2, Обследование проводилось в специализированном стациона- Да 4. ре Нет -1, Студентка или безработная Да 3, Нет -0, Медицинская информированность Низкая 2, средняя - 1, высокая - 1, Неполное высшее или неполное среднее и среднее образова- Да 1, ние Нет -1, Отсутствие юридической регистрации брака Да 2, Нет -0, ппк=1, Использование прогностической таблицы предполагает установление при первом обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности градаций факторов риска по результатам сбора анамнестических данных, оценки медицинской информированности и медицинской активности беременных с исполь зованием тест-карт.

С использованием прогностической таблицы определяется риск развития обо стрения ХВЗП у беременной и определяется группа медицинского наблюдения (табл.3).

Таблица Лечебно-диагностические мероприятия у беременных с ХВЗП Интервал Прогноз Цель и содержание лечебно-оздоровительных меро прогноза приятий сумма ПК Благоприятный Отсутствие обострений -13,0 Диагностические исследования: консультация уролога (нефролога) при взятии на учет, анализ мочи при каждой явке.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: ги гиена беременной;

режим труда и отдыха;

диета;

физиопси хопрофилактическая подготовка к родам, ультрафиолетовое облучение;

витаминотерапия;

бандаж.

Сумма ПК Неопределенный Отсутствие и ранняя диагностика обострений от –13,0 до 0 благоприятный Диагностические исследования: те же, при выявлении из менений в анализе мочи проведение анализа мочи по Нечи поренко и бактериологического анализа средней порции мочи, консультации нефролога (рекомендации по диагно стике и лечению).

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: те же.

Сумма ПК Неопределенный не- Ранняя диагностика обострения от 0 до 12 благоприятный Диагностические исследования: те же, анализ мочи еже недельно в сроке 22-28 недель, при выявлении изменений в анализе мочи проведение анализа мочи по Нечипоренко и сумма ПК Неблагоприятный бактериологического анализа средней порции мочи и кон 12 сультация нефролога (рекомендации по диагностике и ле чению).

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: те же, курсы фитотерапевтических препаратов в сроке 22- недель Предложения по повышению медицинской активности беременных с ХВЗП, предполагают проведение целевого индивидуального и группового информирование пациенток. Индивидуальное информирование проводится с использованием специ ально разработанной памятки, которая выдается беременной при взятии на учет по беременности. Для проведения группового информирования беременных формиру ются группы беременных (с обязательным охватом беременных с низкой медицин ской информированностью и низкой медицинской активностью на этапе до настоя щей беременности), в которых при проведении занятий в «Школе материнства»

проводится информирование по вопросам диагностики, профилактики, тактики при развитии обострений заболевания почек и осложнений беременности.

Результаты экспериментальной апробации комплекса предложений свидетель ствуют о снижении частоты диагностических дефектов (в том числе из-за отказа па циенток от обследования) с 416,3 сл. на 100 беременных до 167,7 сл. (р0,001), чис ла беременных с ХВЗП, у которых имело место расхождение диагноза (с 20,6% до 2,3%, p0,001). Медицинская эффективность выразилась в снижения частоты обост рений ХВЗП в 2,3 раза (р0,001), преимущественно, за счет повышения частоты их ранней диагностики, показателя перинатальной смертности на 20,2% (с 9,4‰ до 7,5‰). Снижение числа госпитализаций по поводу обострений ХВЗП позволило уменьшить затраты на оказание лечебно-диагностической помощи. Экономическая эффективность составила 252,432 тыс. руб. в виде прямой выгоды, соотношение за траченных средств и полученного эффекта составило 1:3,97.

ВЫВОДЫ 1. Распространенность болезней мочеполовой системы у беременных и роже ниц/родильниц не имеет тенденции к снижению. Хронические воспалительные за болевания верхних отделов мочевыводящих путей занимают в структуре болезней мочеполовой системы у беременных – 62,9%, у рожениц/родильниц – 72,6%.

2. Качество медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалитель ными заболеваниями почек в женской консультации снижено, о чем свидетельству ют: высокая частота дефектов, составившая 959,7 случаев на 100 экспертиз, расхож дение диагнозов, установленных на амбулаторном и стационарном этапах (в 19,3% случаев), низкий уровень удовлетворенности пациенток (60,7%).

3. Общая стоимость лечебно-диагностической помощи выше в группе пациенток с подтвержденным на стационарном этапе диагнозом по сравнению с таковой в груп пе с расхождением диагнозов (4497,8±138,2 руб. и 3807,2± 235,4 руб. соответствен но, р0,01), за счет более низкой стоимости помощи, оказанной беременным, у ко торых диагноз на стационарном этапе не был подтвержден.

4. Распространенность осложнений беременности у женщин с хроническими воспа лительными заболеваниями почек в 2 раза выше, чем у женщин без патологии почек (249,3 сл. и 118,6 сл. на 100 беременных, р0,001), за счет большей распространен ности угрозы прерывания беременности в различные сроки, гестоза, фетоплацен тарной недостаточности, многоводия и маловодия;

частота нормальных родов ниже (37,7% против 51,1%, р0,001), осложненных родов - выше (62,3% против 48,9%, р0,001), преимущественно за счёт большей распространённости дистресса плода (14,6 сл. против 8,0 сл., р0,01) и нарушений родовой деятельности (13,3 сл. против 7,7 сл., р0,01). Заболеваемость новорожденных, родившихся у матерей с хрониче скими воспалительными заболеваниями почек, по сравнению с новорожденными, чьи матери не имели хронической патологии почек, выше за счет более высокой частоты внутриутробной гипоксии, инфекционных болезней, специфичных для пе ринатального периода, церебральной ишемии, замедления роста и недостаточности питания (р0,001) и нетравматических внутричерепных кровоизлияний (р0,05).

5. Беременность у женщин с обострениями хронического воспалительного заболе ваниями почек по сравнению с беременными без обострений чаще осложняется гес тозом, многоводием (р0,05), роды также чаще осложненные (р0,05) вследствие большей распространенности нарушений родовой деятельности (16,4 сл. и 8,9 сл., р0,05), задержки родов после разрыва плодных оболочек (15,8 сл. и 6,5 сл., р0,01), неэффективности родостимуляции (5,0 сл. и 0,8 сл., р0,05). Заболеваемость ново рожденных, родившихся у матерей с обострениями хронического воспалительного заболевания почек выше за счет более высокой частоты внутриутробной гипоксии, инфекционных болезней, церебральной ишемии (р0,05).

6. Беременные с хроническими воспалительными заболеваниями почек характери зуются преобладанием женщин в активном репродуктивном возрасте (76,7%), заня тых в общественном производстве (63,3%), состоящих в зарегистрированном браке (73,7%), первородящих (72,0%), имеющих очаги хронической инфекции (71,3%), первичное поражение почек (82,7%), протекающее с обострениями (59,0%).

7. Беременные с хроническими воспалительными заболеваниями почек характери зуются недостаточной медицинской активностью до (средний и низкий уровень - у 47,7%) и во время беременности (средний и низкий уровень - у 59,3%) и недоста точной медицинской информированностью (низкий и средний уровень - у 78,7% по данным самооценки и 85,3% по данным экспертной оценки, =+1). Отмечается тен денция к повышению медицинской активности с повышением уровня медицинской информированности (=+1).

8. Женщины, имеющие обострения хронического воспалительного заболеваниями почек во время беременности по сравнению с беременными без обострений, харак теризуются более высоким удельным весом лиц, в возрасте моложе 25 лет (р0,05), безработных (р0,05), студенток (р0,01), с неполным средним (р0,01), незакон ченным высшим образованием (р0,05), не состоящих в зарегистрированном браке (р0,05), первобеременных и первородящих (р0,05), более поздним возрастом при выявлении заболевания (р0,01), низким уровнем медицинской активности до бере менности (р0,001) и низким уровнем медицинской информированности (р0,05).

9. Разработанные прогностические таблицы риска развития обострений хронических воспалительных заболеваний почек у беременных позволяют с вероятностью более 87% отнести каждую женщину к определённой группе прогноза и на основе инди видуальных оценок сформировать контингент повышенного риска в отношении ука занной патологии с целью проведения дифференцированных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью обеспечения снижения затрат на лечебно-диагностические услуги при разработке Федеральных и территориальных стандартов медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек целесообразно определить объём диагностической помощи на амбулаторном и стационарном эта пах.

2. Заведующим женских консультаций при проведении внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи рекомендуется оценивать дефекты её оказания с целью определения мер управляющего воздействия, в том числе матери ального стимулирования.

3. Врачам женских консультаций, при взятии на учёт по беременности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек в анамнезе, рекомендуется использовать разработанную прогностическую таблицу для оценки индивидуально го риска развития обострения.

4. Врачам женских консультаций при диспансерном наблюдении по беременно сти женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек в анамнезе следует проводить обязательное консультирование урологом-нефрологом с целью выявления латентнопротекающего воспалительного процесса мочевыводящих пу тей.

5. Врачам женских консультаций для повышения медицинской активности бе ременных с экстрагенитальными заболеваниями необходимо обеспечить их целевое информирование в «Школе материнства» в подгруппах, сформированных в зависи мости от имеющейся хронической патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Потешонкова С.В., Кулигина М.В., Логинова А.Е. Качество медицинского на блюдения беременных с гестационным пиелонефритом в женской консультации // Мать и дитя: материалы IX Всероссийского научного форума. – М., 2007. – С.

205-206.

2. Потешонкова С.В., Кулигина М.В., Логинова А.Е. К вопросу оценки качества ме дицинской помощи беременным с гестационным пиелонефритом в условиях женской консультации // Опыт и перспективы развития амбулаторно поликлинической помощи взрослому и детскому населению: материалы научно практической конференции. - СПб., 2008. - С. 163-165.

3. Потешонкова С.В., Кулигина М.В. Медико-организационные аспекты качества медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболева ниями почек в женской консультации // Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода: материалы Республиканской научно-практической кон ференции. – Екатеринбург, 2008. – С. 112-115.

4. Кулигина М.В., Посисеева Л.В., Цивилева А.Е., Потешонкова С.В., Комарова И.А. Характеристика качества медицинской помощи и платности медицинских услуг при оказании акушерско-гинекологической помощи // Бюллетень Нацио нального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН.

– 2009. – Вып. 1. – С. 76-78.

5. Потешонкова С.В., Кулигина М.В. Характеристика течения беременности и ис ходов родов у женщин с хроническим пиелонефритом // Вестник Российской во енно-медицинской академии. – 2009. - №1(25). – С. 289.

6. Потешонкова С.В., Кулигина М.В., Шмаева Е.Ю. Эффективность работы жен ской консультации по диспансерному наблюдению беременных с воспалитель ными заболеваниями почек // Амбулаторно-поликлиническая практика – плат форма женского здоровья: материалы Всероссийской научно-практической кон ференции. – М., 2009. - С. 217-218.

7. Потешонкова С.В., Кулигина М.В. Качество динамического наблюдения бере менных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской кон сультации // Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально правовая поддержка: материалы Межрегиональной научно-практической конфе ренции. – Ярославль, 2009. – С. 121-123.

8. Кулигина М.В., Посисеева Л.В., Цивилева А.Е., Потешонкова С.В., Комарова И.А. Направления совершенствования профилактики нарушений здоровья мате ри и ребенка в женской консультации // Проблемы перинатальной медицины: ма териалы Дальневосточного симпозиума. - Хабаровск, 2009.- С. 94-98.

9. Потешонкова С.В. Качество амбулаторно-поликлинической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек // Неделя науки–2009:

материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ив ГМА. – Иваново, 2009. - С. 155.

10. Потешонкова С.В., Кулигина М.В., Карнеева Л.В., Райлян И.В. Совершенствова ние амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с хрониче скими воспалительными заболеваниями почек // Информационное письмо. – Иваново, 2009. – 16 с.

Подписано в печать 16.11.09г. Формат 60x 84 1/16.

Печ. л. 1,5. Усл. п. л. 1,4. Тираж 100 экз.

ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»

153045, г. Иваново, ул. Победы,

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.