авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Эпидемиологические и иммунологические аспекты токсоплазмоза в группах высокого риска

На правах рукописи

Калитин

Александр Владимирович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ТОКСОПЛАЗМОЗА В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА

14.00.30 – эпидемиология

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Долгих Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Ястребов Владимир Константинович Омский НИИ природно-очаговых инфекций доктор медицинских наук, профессор Теплова Светлана Николаевна Челябинская государственная медицинская академия

Ведущая организация: ГУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи РАМН», г. Москва

Защита состоится «_»2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644099 г. Омск, ул. Ленина,12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «» _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее десятилетие оппортунистические инфекции приобрели характер серьёзной медико социальной проблемы вследствие их широкого распространения и крайне неблагоприятного влияния на уровень здоровья и воспроизводства населения.

(С.В. Прозоровский, 1998;

Г.Б. Безнощенко с соавт., 2002;

Т.И. Долгих, 2003;

И.В. Макаров, 2004;

Е.И. Архипова, 2006;

Д.Б. Гончаров, 2006). Они являются маркерами иммунологического неблагополучия у иммунокомпрометированных лиц и могут служить дополнительной причиной их смерти (J.P. Dubey, 1989;

O.

Djurkovic-Djakovic, 1998;

С.В. Гладкова с соавт., 2000;

Н.И. Пенкина с соавт., 2000;

Е.М. Андреев, 2002;

Ю.В. Лобзин с соавт., 2004;

Д.Б. Гончаров, 2006).

Важное место в данной группе инфекций занимает токсоплазмоз, интерес к проблеме которого обусловлен широким распространением этого паразитоза среди населения и важной ролью в формировании патологии в различных возрастных группах (Т.И. Долгих, 2000, 2002, 2005;

Н.П. Омельченко, 2000;

Ю.В. Редькин, 2005;

М.Н. Кутарева, 2006).

В настоящее время токсоплазмоз составляет 50–70% всех паразитозов у пациентов со СПИД (Д.Б. Гончаров, 2006), а в структуре оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России церебральный токсоплазмоз, как результат реактивации латентной инфекции, занимает третье место (28,5%) после цитомегаловирусной инфекции (35,7%) и туберкулёза (32,1%) (Т.Н.

Ермак, 1999;

В.В. Покровский, 2003).

Кроме того, на фоне роста иммунодефицитных состояний всё чаще у лиц, инфицированных T. gondii, отмечается наличие микст-инфекции, которая потенцирует клеточную иммунологическую недостаточность, является её индикатором и характеризуется полиорганными поражениями (Г.Б. Безнощенко с соавт., 2002). Изменение клинической картины токсоплазмоза на фоне микст инфекции затрудняет раннюю своевременную диагностику и лечение, что ухудшает исход заболевания. Несмотря на значительную долю микст-инфекций в патологии человека, характер иммунной дисфункции при токсоплазмозе, ассоциированным с инфекциями, вызываемыми другими внутриклеточными патогенами, изучен недостаточно. Между тем, выявление этих особенностей позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс у данной категории лиц, а также проводить мониторинг этих инфекций в группах высокого риска.

Трудности диагностики токсоплазмоза ввиду полиморфизма его клинических проявлений и преобладания латентных и субклинических форм выдвигают результаты лабораторных исследований на первый план при постановке клинического и эпидемиологического диагноза, обусловливают совершенствование методологических подходов и методического обеспечения для дифференциальной диагностики между инаппарантным токсоплазмозом и носительством (А.В. Чебуркин, 2000;

Э.А. Кузнецова с соавт., 2001;

О.А.

Землянский, 2004;

Ю.В. Лобзин с соавт., 2001, 2004;

Т.П. Пашанина соавт., 2005;

Д.Б. Гончаров, 2006).

Целесообразность данных исследований мотивировалась запросами здравоохранения с целью оптимизации диагностики, лечения и профилактики токсоплазмоза.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом на основе изучения эпидемиологических и иммунологических особенностей его течения в отдельных группах высокого риска.

Задачи исследования:

1. Дать эпидемиологическую характеристику токсоплазмоза в Омской области на основе комплексного анализа распространенности данной инвазии среди населения Омской области за 15 лет (1992-2006 гг.).



2. Изучить распространенность токсоплазмоза у детей, в том числе с вторичным иммунодефицитом на фоне туберкулезной инфекции, в закрытых коллективах.

3. Дать сероэпидемиологическую характеристику токсоплазмоза у ВИЧ инфицированных лиц.

4. Изучить в сравнительном аспекте факторы неспецифической резистентности, состояние цитокиновой системы и гуморального звена иммунитета в группах высокого риска по развитию токсоплазмоза.

5. Оптимизировать диагностику и клинико-эпидемиологический мониторинг токсоплазмоза с использованием современных лабораторных методов в группах высокого риска заболевания.

Научная новизна. Получены новые знания по эпидемиологии токсоплазмоза: представлена эпидемиологическая характеристика токсоплазмоза в Омской области за последние 15 лет и предложена система эпидемиологического надзора за данной патологией в группах высокого риска.

Впервые изучена частота параллельного инфицирования детей T. gondii, M.

tuberculosis и Epstein-Barr virus, находящихся длительное время в закрытых коллективах, и установлена важная роль T. gondii и Epstein-Barr virus в формировании иммунной дисфункции. Установлены иммунологические особенности течения токсоплазмоза при моно- и микст-инфекции на основе изучения цитокиновой системы, отдельных факторов неспецифической защиты и гуморального звена иммунитета. Определены диагностические и прогностические критерии активности инфекционного процесса при моно- и микст-инфекции.

Практическая значимость. Обоснована целесообразность комплексного подхода к диагностике токсоплазмоза у детей, инфицированных M. tuberculosis.

Показано, что для верификации диагноза токсоплазмоза и определения его активности у ВИЧ-инфицированных лиц и пациентов с туберкулёзной инфекцией целесообразно определять специфический IgA. Предложенный алгоритм лабораторной диагностики и оценки иммунорезистентности на основе определения IL-1, IL-1Ra, IL-4, IFN-, TNF-, лактоферрина, общих IgA, M, G и С3-,С4-компонентов комплемента позволил улучшить диагностику заболевания и создал базу для широкого внедрения в здравоохранение клинико иммунологического и эпидемиологического мониторинга токсоплазмоза в группах высокого риска. Разработаны предложения по совершенствованию информационной базы системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Омской области за последние 15 лет (за период 1992-2006 гг.) отмечается рост токсоплазмоза среди детского и взрослого населения.

2. Дети, инфицированные M. tuberculosis, являются группой высокого риска по формированию сопутствующей патологии за счет развития токсоплазмоза и инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна-Барр. Диагностика и мониторинг токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц требует совершенствования методологических подходов. У лиц, инфицированных T. gondii, характер и выраженность иммунных нарушений определяются стадией инфекционного процесса. У детей на фоне туберкулёзной инфекции установлена дисфункция иммунной системы, наиболее выраженная в случае активного течения токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции.

3. Оценка состояния цитокиновой системы, гуморального звена иммунной системы и лактоферрина в комплексной диагностике позволяют определять активность инфекционного процесса.

4. Эпидемиологический и клинико-иммунологический мониторинг токсоплазмоза позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, усовершенствовать и эффективно реализовать систему эпидемиологического надзора за данным паразитозом в группах высокого риска.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены: на научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии «Молекулярно-биологические исследования в теоретической и практической медицине» (Омск, 2004);

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт–Петербурге» (Санкт-Петербург, 2004;

2005);

заседании научного общества паразитологов г. Москвы (Москва, 2006).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр гигиены, эпидемиологии, медицинской экологии, общественного здоровья и организации здравоохранения и Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии 20 июня 2007 г. По теме диссертации опубликовано научных работ на русском языке, в том числе в реферируемых ВАК журналах 2.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1 им. Д.М. Далматова», Омского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, а также используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии, инфекционных болезней и детских инфекций ГОУ ВПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию «Омская государственная медицинская академия».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Имеется 1 приложение. Работа иллюстрирована таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает источников информации, из них 132 отечественных и 73 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Дизайн исследования представлен на рис. 1.

В работе представлены результаты эпидемиологического мониторинга токсоплазмоза в Омской области за период 1992-2006 гг., проведён ретроспективный и оперативный анализ данных. Для установления эпидемиологических особенностей у лиц с высоким риском заболевания токсоплазмозом выполнены диагностические исследования в отдельных группах населения, в которые были включены:

1. Дети в возрасте 7-16 лет (средний возраст 11,2±2,4 лет) с малыми формами туберкулёза из Санаторно-лесной школы с. Красноярка Омской области (далее – СЛШ);

2. Дети в возрасте 3-16 лет (средний возраст 9,9±4,7 лет ) с легочным туберкулёзом из Специализированной детской туберкулёзной клинической больницы г. Омска (далее – СДТКБ);

3. Дети в возрасте 7-16 лет (средний возраст 10,6±2,9 лет) из Детского дома № 5 г. Омска (далее – ДД).

4. ВИЧ-инфицированные в возрасте от 1 года до 50 лет (средний возраст 27,7±8,2 лет) из Омского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее - ОЦПБС);

5. Взрослые в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 27,5±7,3 лет) с токсоплазмозом из Городской клинической инфекционной больницы № им. Д.М. Далматова г. Омска (далее - ГКИБ);

Основным исследуемым материалом служила сыворотки крови, которая тестировались на наличие антител классов IgМ, IgА, IgG к T. gondii с определением индекса авидности IgG с помощью тест-систем производства фирмы «Euroimmun AG» (Германия) на автоматическом ИФА-анализаторе «Elisys Quattro» фирмы «Human» (Германия). Для изучения частоты микст инфицирования вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) у детей из первых трёх закрытых коллективов методом ИФА выявляли IgM и IgG к ВЭБ на тест-системах ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Всего было обследовано при проведении скрининговых и диагностических исследований 31885 человек (табл. 1).

Объект исследования Эпидемиологические методы (ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ) Скрининговые исследования Диагностические исследования (ИФА: IgG к T. gondii) (ИФА: IgM, IgA, IgG к T. gondii;

IgM, IgG-EA, IgG-NA к EBV) Группы населения Омской области за 1992-2006 гг. ВИЧ-инфицированные лица (n=90) (n=31475):

Целевая выборка:

Дети из Детдома № 5 г. Омска (n=48) Взрослые с подозрением на токсоплазмоз (n=1965) Женщины с отягощенным акушерским анамнезом (n=2544) Дети с туберкулёзом лёгких из г. Омска (n=99) Беременные (n=9365) Беременные с угрозой прерывания беременности (n=3016) Дети с малыми формами туберкулёза из сельских районов (n=117) Матери детей с внутриутробной инфекцией (n=3653) Дети с подозрением на токсоплазмоз (n=4829) Взрослые с токсоплазмозом (n=56) Доноры (контроль) (n=2327) Случайная выборка:





Дети (n=1465) Доноры (контроль) (n=30) Взрослые (n=2311) Иммунологические методы (IL-1, -2, -4, -6, -8, -1Ra, TNF-, IFN-;

общие IgA, IgM, IgG;

C3-,С4-компоненты комплемента;

ЦИК по Дижону;

лактоферрин) ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Совершенствование системы Оптимизация лечебно эпидемиологического надзора диагностического процесса Рис. 1. Дизайн исследования Для изучения иммунологических особенностей течения токсоплазмоза проведено когортное рандомизированное исследование по типу «случай контроль» у 56 пациентов из ГКИБ и 27 детей из СЛШ.

Таблица Объём сероэпидемиологических исследований Группа Обследовано на наличие антител к T. gondii, чел.

Дети с малыми формами туберкулёза 117 * Дети, больные легочным туберкулёзом 99 * Дети из Детдома № 5 г. Омска 48 * ВИЧ-инфицированные лица Взрослые, больные токсоплазмозом Отдельные группы населения Омской области Всего Примечание: * - дополнительно обследованы на наличие антител к вирусу Эпштейна-Барр.

Для оценки гуморального звена иммунитета определяли содержание общих IgA, IgM, IgG и C3-,С4-компонентов комплемента методом турбидиметрии на автоматическом анализаторе белков «Turbox Plus» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия) и ЦИК по Дижону. Оценку функционального состояния иммунных клеток проводили методом ИФА по определению сывороточных концентраций IL (интерлейкинов)-1, -2, -4, -6, -8, -1Ra;

TNF (фактора некроза опухоли-);

IFN- (интерферона-) на тест-системах производства ООО «Протеиновый контур» и «Цитокин» (Россия). Для оценки состояния неспецифических факторов защиты в ИФА определяли концентрацию белка острой фазы – лактоферрина на тест-системах ЗАО «Вектор-Бест»

(Россия). При оценке состояния системы иммунитета иммунологические показатели сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 30 доноров в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 26,5±5,4 лет).

Лабораторные исследования были выполнены в 2004-2007 годах в Центральной научно–исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии. Кровь от ВИЧ-инфицированных лиц была исследована в иммунологической лаборатории ОЦПБС (зав. лабораторией - к.м.н. О.И.

Назарова). Использованные в научно-исследовательской работе лабораторные исследования по серодиагностике токсоплазмоза и определению иммунологических показателей у детей из ДД, СЛШ, СДТКБ и пациентов ГИКБ были выполнены автором лично.

Математическая обработка полученных результатов (среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка) проводилась с помощью методов описательной статистики, входящих в состав MS Office 2003.

Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета программ Statistica 6.0. Ретроспективный анализ распространенности токсоплазмоза в целевой и случайной выборках проведён с применением t-критерия Стьюдента.

С учетом небольшого объема выборок в диагностических группах для их сравнения использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни (С.

Гланц, 1998). Критический уровень значимости статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ретроспективный анализ распространенности токсоплазмоза в Омской области за 1992-2006 годы Отправной точкой наших исследований по распространённости токсоплазмоза среди жителей Омской области явился 1992 год, когда при проведении скрининга образцов крови различных групп населения методом ИФА в 14,4% случаев установлена серопозитивность к T. gondii, что было расценено как «стартовый» уровень для дальнейшего эпидемиологического надзора за данной инвазией (Т.И. Долгих, 2000).

Результаты ретроспективного анализа распространенности токсоплазмоза по Омской области свидетельствуют об увеличении частоты выявления антител к T. gondii в общей популяции жителей Омского области за последние 15 лет (1992-2006 гг.) с 14,4% до 33,2% (рис. 2).

% 34, 32, 33, 26,8 30,7 Частота выявления антител к T.

27, 22, 25 gondii 24, 18,1 23, 20 16,4 19,3 Тренд, Т пр.= +6,37;

p0, 14,4 13, годы 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 Рис. 2. Динамика частоты выявления антител к T. gondii в общей популяции жителей Омской области за 1992-2006 годы (в %).

Для мониторинга данной инвазии была проведена сравнительная оценка состояния иммунореактивности к T. gondii в различных группах населения за три пятилетних периода: 1992-1996 гг. (I период наблюдения), 1997-2001 гг. (II период наблюдения) и 2002-2006 гг. (III период наблюдения) (табл. 2).

Эпидемиологические исследования распространенности во времени свидетельствуют о росте серопозитивности к токсоплазмам в 2,0 раза (t;

р0,001) по сравнению с I периодом наблюдения, которая в настоящее время составляет 31,6±0,56%. При этом в I периоде наблюдения у женщин антитела к T. gondii выявлялись в 1,4 раза чаще, чем у мужчин, а в III – в 1,7 раза чаще (t;

р0,01). Если в I периоде наблюдения у жителей сельской местности серопозитивность была выше в 1,4 раза, чем в городе, то в настоящее время отмечается рост показателя в 2,5 раза (t;

р0,001) по сравнению с городскими жителями. Среди доноров на III этапе наблюдения антитела стали регистрироваться в 1,8 раза чаще (t;

р0,001) по сравнению с I этапом исследований. При целевой выборке количество серопозитивных лиц регистрировалось в 1,7-1,8 раза чаще (t;

р0,001), чем при случайной выборке.

Особый интерес представляет рост серопозитивности среди детского населения по сравнению с I периодом наблюдения - в 2,0 раза (t;

р0,01) во II периоде и в 2,3 раза (t;

р0,001) – за последние 5 лет. При целевой выборке у группы детей с подозрением на токсоплазмоз (VI) этот показатель в 3,9 раза (t;

р0,001) был выше, чем в группе сравнения в I периоде и в 3,4 раза (t;

р0,001) – в III периоде наблюдения.

Таблица Частота выявления антител класса IgG к T.gondii методом ИФА в различных группах населения Омской области при случайной и целевой выборке в 1992-2006 гг.

I период II период III период (1992-1996 гг.) (1997-2001 гг.) (2002-2006 гг.) Группа n ИФА (+) n ИФА (+) n ИФА (+) Целевая выборка ### ### *** *** ^^ *** ^^ Взрослые с подозрением на 481 101 689 219 795 токсоплазмоз (I) 21,0±0,64% 31,8±1,77% 39,7±1,27% # ### ### ** *** ^^^ *** ^^^ Женщины с отягощенным 603 113 1033 368 908 акушерским анамнезом (II) 18,7±0,61% 35,6±1,49% 49,4±1,29% *^ * ^^^ Беременные (III) 1801 201 4892 910 2672 11,2±0,50% 18,6±0,56% 25,1±0,96% ## ### ### Беременные с угрозой ** *** ^^ *** ^^ прерывания беременности 81 474 348 1423 (IV) 23,3±0,67% 33,3±1,25% 38,7±0,80% ## ### ## Матери детей с ** *** ^^ *** ^^ внутриутробной инфекцией 801 171 1490 435 1362 (V) 21,3±0,64% 29,9±1,19% 36,9±0,76% ### ### ### ^^ ^^^ Дети с подозрением на 2883 565 608 179 1338 токсоплазмоз (VI) 19,6±0,74% 29,4±1,85% 39,9±0,95% ^ ^^^ Доноры (контроль - VII) 711 70 812 119 804 9,8±1,12% 14,7±1,05% 18,0±1,22% Случайная выборка ^^ ^^^ Дети (VIII) 322 16 584 57 559 5,0±1,21% 9,8±1,23% 11,6±0,98% ^^ ^^^ Взрослые (IX) 501 52 930 148 880 10,4±1,01% 15,9±1,20% 20,1±1,05% ^^ ^^^ ВСЕГО 8451 1370 12461 2909 10563 16,2±0,75% 23,3±0,60% 31,6±0,56% Примечание: *, **, *** - достоверные различия с контролем (p0,05;

0,01;

0,001);

#, ##, ### достоверные различия с группой случайной выборки (p0,05;

0,01;

0,001);

^, ^^, ^^^ - достоверные различия с соответствующими группами I периода наблюдения (p0,05;

0,01, 0,001) по t-критерию.

Среди взрослых, отобранных методом целевой выборки, на последующих этапах наблюдения также имел место рост показателя серопозитивности:

антитела у них стали выявляться в 1,8-2,3 раза чаще (t;

р0,01) по сравнению со случайной выборкой в зависимости от выраженности иммунодефицита.

При оценке частоты выявления специфических IgА у 550 человек из групп высокого риска установлено их наличие в 33% случаев, что свидетельствовало в пользу активной инвазии (подострый и реактивация хронического токсоплазмоза). Результаты изучения авидности IgG-антител показали, что у беременных острый токсоплазмоз имел место в 4,2% случаев, подострый - в 6,1% случаев.

Таким образом, установленный рост инфицированности населения Омской области T. gondii за последние 15 лет практически во всех обследованных группах свидетельствует, с одной стороны об актуальности и важности проблемы токсоплазмоза для нашего региона, а с другой – об усилении настороженности врачей по отношению к токсоплазмозу.

Результаты обследования детей из группы высокого риска на токсоплазмоз Проведённые исследования в закрытых детских коллективах позволили установить, что в I группе дети, инфицированные M. tuberulosis, проживающие в сельской местности имели IgG к T. gondii в 41,0% случаев – в 2,5 раза чаще (U;

р0,01), чем в III группе, и в 1,3 раза чаще по сравнению со II группой, где IgG были выявлены в 16,2% и 32,3% случаев соответственно (рис. 3).

% ^^ *** # *** группы I (СЛШ) II (СДТКБ) III (ДД) Случайная выборка Рис. 3. Частота выявления антител класса IgG к T. gondii методом ИФА у детей (в %).

Примечание: *, **, *** - достоверность различий с группой случайной выборки (р0,05;

0,01;

0,001);

о, оо, ооо – между группой I и II;

^, ^^,^^^ – между группой I и III;

#, ##, ### - между группой II и III по U–критерию.

Мы полагаем, что более высокая частота заражения T. gondii детей, проживающих в сельских районах, обусловлена прежде всего совокупностью их условий жизни: по анамнестическим данным 83,5% обследованных детей из I группы были из неполных многодетных семей с плохими санитарно-бытовыми условиями жизни, а у 94,7% серопозитивных к T. gondii детей имелись в домах одна или несколько кошек. Достоверное увеличение серопозитивности к T.

gondii по антителам класса IgG в зависимости от пола обнаружено только во II группе (СДТКБ): у девочек она в 1,8 раза (р0,05) была выше, чем у мальчиков.

Вместе с тем, увеличение частоты выявления антител класса IgG к T.

gondii у детей из СЛШ в 3,5 раза (U;

р0,001) и СДТКБ в 2,8 раза (U;

р0,001) по сравнению с аналогичным показателем у детей при случайной выборке может свидетельствовать о более благоприятных условиях для паразитоза на фоне имеющейся иммунной дисфункции, вызванной туберкулёзной инфекцией.

Установлена тенденция к увеличению по мере углубления иммунодефицита частоты токсо-IgA в I и II группах по сравнениию с III группой – в 1,6 раза и 2,4 раза соответственно без достоверных различий в зависимости от пола (рис. 4).

У двух детей (из СЛШ и СДТКБ) выявлен острый токсоплазмоз с выраженными клиническими проявлениями, что подтверждено наличием IgM и низкоавидных IgG;

у одного ребёнка из ДД параллельно присутствовали IgM и IgA на фоне высокоавидных IgG-антител, что было расценено нами как реактивация хронического токсоплазмоза. Заслуживает внимания и тот факт, что у 22,9% детей из СЛШ и 12,5% детей из СДТКБ определен индекс авидности от 40 до 60%, указывающий на подострое течение токсоплазмоза, тогда как в III группе не отмечено присутствия низко- и среднеавидных антител.

При обследовании на ВЭБ-инфекцию установлено, что IgG-NA-антитела определялись у детей из обследованных коллективов в 97,8-100% случаев, что свидетельствует о высокой инфицированности детей в закрытых коллективах.

При исследовании частоты ассоциации токсоплазм и вируса Эпштейна–Барр нами установлено, что «ранние» IgG-EA определялись в I группе в 4,7 раза чаще (U;

р0,05), чем во II группе (соответственно в 9,4% и 2,0%);

в III группе у инфицированных токсоплазмами лиц ВЭБ–IgG-EA антитела не определялись (табл. 3).

Таблица Частота ассоциации T. gondii и Epstein-Barr virus с серологическими признаками активности в зависимости от пола Токсо-IgG (+) + ВЭБ-IgG-EA (+) Всего, Муж. Жен. Итого Группа Муж. Жен.

чел. % % % Абс.

Абс.

Абс.

(M±m) (M±m) (M±m) * I (СЛШ) 61 56 117 4 6,55±3,19 7 12,50±4,45 11 9,40±2, II (СДТКБ) 48 51 99 0 0 2 3,92±2,74 2 2,02±1, III (ДД) 32 16 48 0 0 0 0 0 Примечание: *, **, *** - достоверность различий между группой I и II (p0,05;

0,01;

0,001) по U– критерию.

Следует также отметить, что случаев обнаружения маркёров сочетанной реактивации токсоплазмоза (IgA) и ВЭБ-инфекции (IgG-EA) в III группе не отмечено, а выявлено только у 2 мальчиков из I группы и 1 девочки – из II группы, что соответственно составило 1,7% и 2,0% от количества обследованных в этих группах (рис. 4). При этом случаев обнаружения сочетания токсо-IgM и ВЭБ-IgM во всех трёх группах не выявлено.

% 45 41,0 ^^ 32,3 # 30 Токсо-IgG (+) Токсо-IgA (+) 16, Токсо-IgA (+) + ВЭБ-IgG-EA (+) 15 10, 6, 10 4, 1,7 2, 5 I (СЛШ) II (СДТКБ) III (ДД) группы Рис. 4. Соотношение частоты инфицирования детей T. gondii, активных форм токсоплазмоза и микст-инфекции, вызванной T. gondii и Epstein-Barr virus (в %).

Примечание: достоверность различий (р0,05;

0,01;

0,001): о, оо, ооо – между группой I и II;

^, ^^, ^^^ – между группой I и III;

#, ##, ### - между группой II и III по U–критерию.

Таким образом, полученные данные указывают на увеличение частоты реактивации токсоплазмоза и (или) ВЭБ-инфекции на фоне туберкулёзной инфекции, что обосновывало необходимость проведения иммунологических исследований, чему и был посвящён второй фрагмент исследования, представленный ниже.

Иммунореактивность к T. gondii ВИЧ-инфицированных лиц Исследования показали, что IgG-антитела к T. gondii были выявлены в 32,2% - в 1,6 раза чаще (U;

p0,001) чем при случайной выборке. Все сыворотки были негативны по специфическим IgM. Вместе с тем, на фоне отсутствия достоверных различий между мужчинами и женщинами у 16,6% обследованных обнаружены IgA к T. gondii – показатель активного токсоплазмоза. Обращал на себя факт изолированного присутствия IgA к антигенам паразита в 4,4%.

Параллельный синтез IgA и IgG установлен у 12,2% пациентов.

Увеличение частоты лиц с реактивацией токсоплазмоза коррелировало со степенью углубления иммунодефицита: в терминальной стадии ВИЧ-инфекции IgA к T. gondii выявлялись в 42,9% случаев, что в 4,5 раза (U;

p0,01) чаще, чем у лиц с 3 стадией ВИЧ–инфекции (табл. 4).

Таблица Результаты выявления антител класса IgA и IgG к T. gondii методом ИФА в зависимости от стадии ВИЧ–инфекции Стадии ВИЧ- IgG (+) / IgA (-) IgA (+) / IgG (+) IgA (+) / IgG (-) n нфекции Абс. Абс. Абс.

2 7 1 0 ## 3 63 15 4А 10 0 2 4Б 3 1 0 4В 7 1 3 ВСЕГО: 90 18 11 Примечание: *, **, *** - достоверность различий между стадией 2 и 3 (p0,05;

0,01;

0,001);

,, - между стадией 2 и 4Б (p0,05;

0,01;

0,001);

^, ^^, ^^^ - между стадией 2 и 4В (p0,05;

0,01;

0,001);

*, **, *** - между стадией 3 и 4А (p0,05;

0,01;

0,001);

0, 00, 000 - между стадией 3 и 4Б (p0,05;

0,01;

0,001);

#, ##, ### - между стадией 3 и 4В (p0,05;

0,01;

0,001) по U-критерию.

Таким образом, полученные нами данные указывают на высокий риск реактивации токсоплазмоза у ВИЧ–инфицированных лиц и диктуют необходимость включения в программу мониторинга теста на наличие IgA к T.

gondii, что позволит более эффективно и своевременно оценивать риск развития данного паразитоза и проводить адекватную терапию.

Иммунологическая характеристика лиц, инфицированных T. gondii С целью оценки состояния иммунореактивности организма в зависимости от стадии заболевания 56 человек из ГИКБ с верифицированным диагнозом «токсоплазмоз» составили следующие группы: I - лица с острым токсоплазмозом, II - лица с реактивацией хронического токсоплазмоза, III – лица с хроническим латентным токсоплазмозом. Группы сопоставимы по половым, возрастным признакам и преморбидному фону.

Результаты изученных иммунологических показателей у пациентов с токсоплазмозом представлены в таблице 5.

Таблица Иммунологические показатели пациентов с токсоплазмозом Группы Контроль Показатель I II III n= n=6 n=19 n= Содержание цитокинов ооо *** ^^^ *** ### IL-1, пкг/мл 105,97±16,50 5,92±1,54 27,31±4,53 22,63±2, *** ^^ ооо *** ### ** IL-2, пкг/мл 75,38±4,87 170,00±21,00 37,34±1,89 28,29±2, ^^^ *** ### IL-4, пкг/мл 5,75±1,19 50,4±4,03 12,99±2,57 7,07±1, # IL-6, пкг/мл 7,49±2,18 4,52±0,20 4,00±0,18 4,2±1, ** ооо *** ### IL-8, пкг/мл 59,44±4,89 74,42±5,55 22,50±1,90 20,46±1, ооо *** ^^ *** ### IL-1Ra, пкг/мл 165,87±11,31 273,15±17,71 388,84±16,95 400,52±20, ооо *** ^^^ ### TNF-, пкг/мл 57,91±7,43 1,94±0,44 7,71±1,98 6,18±1, IFN- нативный, ^^^ *** ### пкг/мл 16,52±2,27 42,34±5,47 13,36±1,05 13,21±3, IFN- стим. ФГА, * ^^^ ооо *** ### пкг/мл 2585,57±162,32 307,60±44,60 1109,33±124,69 1494,68±246, Показатели гуморального звена иммунитета и лактоферрина C3, мг/дл 94,00±1,86 96,84±2,86 95,64±1,73 96,72±5, *** ооо *# C4, мг/дл 28,5±2,71 24,42±2,85 16,41±1,12 14,90±0, оо *** *** ### IgA, г/л 1,60±0,14 2,00±0,20 1,03±0,10 0,92±0, *** ^^^ ооо IgM, г/л 1,72±0,10 0,75±0,02 0,76±0,02 0,72±0, ^^^ *** ### ** IgG, г/л 8,12±0,37 15,51±0,69 11,21±0,71 7,41±0, *** *** ### ** ЦИК, у.е.

548±14,59 581,94±18,44 454,48±20,67 329,27±12, ** *** *** ЦИК, размер 1,2±0,02 1,27±0,02 1,30±0,02 1,11±0, ^^^ оо Лактоферрин, ** # нг/мл 1057,48±43,04 420,58±52,85 607,49±58,16 982,22±153, Примечание: *, **, *** - достоверность различий по отношению к контролю (р0,05;

0,01;

0,001);

достоверность различий между группами: ^, ^^, ^^^ - между I и II;

о, оо, ооо между – I и III;

#, ##, ### - между II и III (р0,05;

0,01;

0,001) по U-критерию.

Исследования показали, что во II группе уровень IL-4 превышал аналогичный показатель контрольной группы в 7,1 раза (U;

р0,001) при одновременном повышении содержания нативного IFN- в 3,2 раза (U;

р0,001) и снижении в 4,9 раза (U;

р0,001) концентрации стимулированного ФГА IFN-.

Такая дискордантность изменений, с одной стороны, свидетельствовала о смещении баланса между типами иммунного ответа в сторону развития реакций гуморального иммунитета при реактивации хронического токсоплазмоза, а с другой - указывала на падение функциональной активности секретирующих IFN- Т-лимфоцитов 1 типа как в результате прямого ингибирующего действия IL-4, так и в результате истощения функциональных резервов синтеза вследствие увеличения антигенной нагрузки. Об уменьшении функциональной способности к синтезу адекватных антигенной нагрузке количеств IFN- также свидетельствовала сниженная на 25% в III группе по сравнению с контролем продукция стимулированного IFN-. В то же время у лиц из I группы уровень стимулированного IFN- превышал контроль в 1,7 раза (U;

р0,001), что свидетельствовало об активации IFN-–продуцирующих клеток в ответ на внедрение токсоплазм с развитием реакций преимущественно Th1 (Т-хелперы 1 го типа), препятствующих выраженному повреждающему действию патогена на макроорганизм.

Во всех анализируемых группах отмечалась конкордантное увеличение концентрации IL-2: его уровень по сравнению с контролем был выше в I группе – в 2,7 раза (U;

р0,001), во II группе – в 6,0 раз (U;

р0,001), в III группе – в 1, раза (U;

р0,01). Увеличение данного показателя отражало степень активации антигенами токсоплазм Т-хелперных клеток - основных продуцентов IL-2, мишенями которого являются Th1, цитотоксические Т-клетки, В-клетки, NK (натуральные киллеры) и макрофаги, играющие ведущую роль в развитии нестерильного иммунитета на любой стадии токсоплазмоза.

Уровень IL-1 и TNF- в I группе достоверно превышали контроль в 4, раза (U;

р0,001) и 9,4 раза (U;

р0,001) соответственно. Учитывая, что данные цитокины участвуют в запуске местной и системной воспалительной реакции, активируют Т-, В-, NK-клетки, полиморфноядерные лейкоциты, а также играют значительную роль в координации воспалительного ответа и запуске цитокинового каскада, являясь индуктором для синтеза других цитокинов (А.В.

Демьянов, 2003), гиперпродукция IL-1 и TNF- в остром периоде токсоплазмоза, по нашему мнению, имеет положительное значение, инициируя и направляя реакции всех звеньев иммунитета в сторону элиминации возбудителя. В то же время снижение уровней TNF- в 3,2 раза и IL-1 в 3,8 раза (U;

р0,001) во II группе по сравненияю с контролем можно расценить как неадекватную реакцию иммунной системы на повышенную антигенную нагрузку с истощением её резервов, сопровождающуюся как снижением количества иммунокомпетентных клеток, продуцирующих цитокины, так и падением их функциональной активности, что в условиях реактивации токсоплазмоза играет отрицательную роль, способствуя сдвигу равновесия в сторону развития ответа по Th2 пути.

Примечательно, что продукция IL-1Ra, ограничивающего эффекты IL-1 и являющегося естественным противовоспалительным агентом, не соответствовала повышенной (в I группе) и пониженной (во II группе) концентрации сывороточного IL-1 и была достоверно ниже контрольной: в 2, раза (U;

р0,001) и 1,5 раза (U;

р0,001) соответственно. Учитывая важную роль in vivo баланса между IL-1 и IL-1Ra в защите организма от инфекций, в том числе и от внутриклеточных патогенов (А.В. Демьянов, 2003), по нашему мнению, такое уменьшение продукции IL-1Ra может являться с одной стороны причиной истощения синтеза IL-1, а с другой – способствовать поддержанию и распространению воспалительного процесса в органах и тканях, поражённых T.

gondii.

Достоверное увеличение концентрации IL-8, основной функцией которого является усиление хемотаксиса лейкоцитов, в I и II группах в 2,9 раза (U;

р0,01) и 3,6 раза (U;

р0,001) соответственно по сравнению с контрольными значениями, отражало уровень воспалительного процесса и интенсивность реакций внеклеточного цитолиза.

Результаты исследования показателей гуморального иммунитета свидетельствовали о развитии этих реакций в соответствии с общими законами иммуногенеза, что характеризовалось последовательным переключением синтеза иммуноглобулинов IgM-IgA-IgG (табл.5). Так, у лиц с острым токсоплазмозом из I группы отмечалось увеличение концентрации сывороточного IgA по сравнению с контролем в 1,7 раза (U;

р0,001), IgM – в 2,4 раза (U;

р0,001), а во II группе на фоне реактивации IgA–ответ был на 25% более интенсивным, чем в I группе и превышал аналогичный показатель в контрольной группе в 2,2 раза (U;

р0,001). При этом в III группе статистически значимые различия с контролем наблюдались лишь в отношении продукции IgG, уровень которых в 1,5 раза (U;

р0,01) был выше, чем в контрольной группе, что отражало достаточно высокую напряжённость антителообразования за счет непрерывного поступления антигенов из цист. Усиление антигенемии при реактивации токсоплазмоза (II группа) проявлялось увеличением интенсивности синтеза IgG–антител, уровень которых превышал контрольные значения в 2,1 раза (U;

р0,001) и был в 1,4 раза выше (U;

р0,001), чем в III группе.

Увеличение концентрации С4-компонента комплемента в I группе в 1, раза (U;

р0,001) и в 1,6 раза (U;

р0,05) - во II группе по сравнению с контролем в целом отражало усиление их продукции в ходе острой фазы воспалительного процесса и свидетельствовало об активации системы комплемента иммунными комплексами по классическому пути.

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) было достоверно выше, чем в группе доноров: при этом в III группе наблюдалось наименьшее увеличение ЦИК, превышавшее контроль в 1,4 раза (U;

р0,01), а в I и II группах это увеличение составляло в 1,7 раза (U;

р0,001) и 1,8 раза (U;

р0,001) соответственно. Это свидетельствовало о зависимости между ростом количества ЦИК и степенью развития специфического гуморального ответа (С.И. Логинов, 1999;

С.В. Гладкова, 2000). Кроме того, статистически значимые различия между крупными размерами ЦИК, наблюдавшиеся в контрольной группе, и средними размерами ЦИК, выявленные во всех группах (U;

р0,01), по нашему мнению, могут свидетельствовать о возможности развития у больных токсоплазмозом аутоиммунных процессов.

Исследование лактоферрина показало достоверное изменение его содержания лишь во II группе - в 2,3 раза ниже (U;

р0,01), чем в контроле, что, по нашему мнению, обусловлено отсутствием в условиях реактивации токсоплазмоза увеличения продукции IL-6, уровень которого позитивно коррелирует с лактоферрином (Э.А. Юркина, 1998). Дополнительным подтверждением этому предположению может служить факт отсутствия изменения уровня лактоферрина в I группе по сравнению с контролем.

Иммунная дисфункция у лиц с токсоплазмозом, ассоциированным с инфекцией, вызванной Epstein-Barr virus и M. tuberculosis На фоне роста иммунодефицитных состояний всё чаще у иммуннокомпрометированных пациентов отмечается факт наличия микст инфекции, которая потенцирует клеточную иммунологическую недостаточность, является её индикатором и характеризуется полиорганными поражениями (Г.Б. Безнощенко с соавт., 2002). Учитывая немногочисленность исследований по данной проблеме, особое внимание нами было уделено изучению иммунной дисфункции при токсоплазмозе, ассоциированным с инфекцией, вызванной Epstein-Barr virus и M. tuberculosis, основную роль в иммунопатогенезе которых играет дисфункция Т-клеточного звена иммунитета.

По результатам тестирования сывороток крови детей из СЛШ сформированы следующие группы: I - дети с малыми формами туберкулёза, серопозитивные к T. gondii;

II - дети, имеющие IgM или IgA к T. gondii (активное течение токсоплазмоза);

III - дети, у которых наряду с IgA к T. gondii выявлены ВЭБ IgG-EA (микст–инфекция, обусловленная активным токсоплазмозом и ВЭБ инфекцией), IV - группа сравнения (дети, серонегативные к T. gondii, не имеющие ВЭБ-IgG-EA). Результаты изученных иммунологических показателей у детей с токсоплазмозом, ассоциированным с инфекцией, вызванной Epstein Barr virus и M. tuberculosis представлены в таблице 6.

Проведённые исследования показали, что в I, II и III группах наблюдалось одновременное увеличение уровней как IL-4 (основного медиатора Th2 типа иммунного ответа), так и нативного IFN-, ответственного за переключение реакций иммунной системы на Th1 тип. При этом увеличение IL-4 по сравнению с контролем составило для I группы - в 75,0 раз (U;

p0,001), для II группы – в 72,0 раза (U;

p0,01), для III группы - в 60,0 раз (U;

p0,05) соответственно.

Нативный IFN- превышал контроль в 3,5 (U;

p0,001), в 5,8 (U;

p0,01) и в 3, (U;

p0,05) раза соответственно. По нашему мнению, отсутствие чёткой дифференцировки по типам иммунного ответа в указанных группах, но с превалированием эффектов Th2 обусловлено, прежде всего, дисфункцией T клеточного звена иммунитета на фоне тубинфицирования.

В пользу этого предположения свидетельствуют аналогичные, хотя и менее выраженные вышеописанным, изменения в группе сравнения, куда входили тубинфицированные дети без серологических признаков наличия и активности как токсоплазмоза, так и ВЭБ–инфекции. Так, в группе сравнения уровень IL-4 был увеличен в 39,0 раз (U;

p0,001), а нативный IFN- в 2,9 раза (U;

p0,01) по сравнению с контролем. Примечательно, что только в III группе отмечалась сниженная в 5,5 раза (U;

p0,05) по отношению к контролю продукция стимулированного IFN-.

Таблица Иммунологические показатели детей, инфицированных T. gondii и вирусом Эпштейна-Барр на фоне малых форм туберкулёза Группы Контроль Показатель I II III IV Содержание цитокинов ** ** # ** IL-1, пкг/мл 140,27±5,13 399,81±33,36 18,32±0,70 76,16±28,46 22,63±2, *** # * * *** IL-2, пкг/мл 2068,75±45,47 967,88±91,46 999,10±56,69 779,29±51,31 28,29±2, *** ** * *** IL-4, пкг/мл 529,67±114,26 509,20±44,32 423,40±36,29 278,01±76,63 7,07±1, ^ # IL-6, пкг/мл 4,50±0,76 1,87±0,38 4,65±0,37 7,41±1,47 4,2±1, *** ** # * *** IL-8, пкг/мл 60,06±10,46 61,36±4,20 61,64±7,94 42,53±2,58 20,46±1, *** о *# *** IL-1Ra, пкг/мл 383,00±23,04 72,41±9,53 246,20±10,90 400,52±20, 208,62±51, *** ** * *** TNF-, пкг/мл 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 6,18±1, IFN- натив., *** ** * ** пкг/мл 46,50±7,09 76,72±7,17 44,52±3,90 39,15±10,12 13,21±3, IFN- стим. # * ФГА, пкг/мл 1331,53±386,12 1764,16±119,18 267,33±91,07 2976±597,90 1494,68±246, Показатели гуморального звена иммунитета и лактоферрина C3, мг/дл 106,38±4,26 116,33±11,46 114,00±14,00 98,55±7,06 96,72±5, C4, мг/дл 16,07±1,33 17,33±4,40 17,00±0,01 15,88±1,54 14,90±0, *** ** # * ** IgA, г/л 2,21±0,39 2,84±0,20 2,66±0,79 1,64±0,21 0,92±0, *** ** * ** IgM, г/л 1,57±0,18 1,88±0,36 1,00±0,06 1,25±0,17 0,72±0, *** ** # *** IgG, г/л 16,76±1,64 19,93±2,60 9,30±7,00 13,50±0,91 7,41±0, *** ** * ** ЦИК, у.е.

471,46±22,00 506,00±29,28 469,50±3,50 442,11±21,03 329,27±12, ** # * * ** ЦИК, размер 1,24±0,02 1,24±0,05 1,23±0,05 1,31±0,01 1,11±0, Лактоферрин, *** ** нг/мл 236,46±25,28 271,50±79,39 343,50±12,50 238,00±26,66 982,22±153, Примечание: *, **, *** - достоверность различий по отношению к контролю (р0,05;

0,01;

0,001);

достоверность различий между группами: ^, ^^, ^^^ - между I и II;

о, оо, ооо между – I и III;

,, - между II и III (р0,05;

0,01;

0,001);

#, ##, ### - достоверность различий с группой сравнения:

(р0,05;

0,01;

0,001) по U–критерию.

Только в III группе отмечалось уменьшение в 4,2 раза (U;

p0,05) по отношению к группе сравнения уровня IL-1, что в условиях T-клеточной дисфункции может являться одной из причин снижения функциональной способности к синтезу IFN-, так как IL-1 совместно с TNF- и IL- потенцирует действие IL-12, играющего ведущую роль в синтезе значительных количеств IFN- (E.Y. Denkers, 1998). Напротив, в I, II и IV группах уровень IL 1 был достоверно выше, чем в контроле в 6,2 (U;

p0,01), 17,7 (U;

p0,01) и 3, (U;

p0,01) раза соответственно на фоне отсутствия статистически значимых различий с контролем по митоген-индуцированной продукции IFN-. У детей из группы сравнения наблюдалась более сильная продукция стимулированного IFN-, что косвенно указывает на снижение функциональной активности IFN- продуцентов при микст–инфекции за счёт прямого ингибирующего действие ВЭБ на клеточный иммунитет в условиях активнопротекающего токсоплазмоза.

Особый интерес представляет неадекватная гиперпродукция IL-1 в I, II и IV группах и низкий по отношению к контролю уровень его рецепторного антагониста в I, III и IV группах. Примечательно, что самая низкая концентрация IL-1Ra при этом отмечалась в III группе: в 5,5 раза (U;

p0,05) меньше по сравнению с контролем и в 3,4 раза меньше (U;

p0,05), чем в группе сравнения.

При этом уровень IL-1 в этой группе был в 4,0 раза (U;

р0,05) меньше, чем в группе сравнения, статистически не отличаясь от контроля. По-видимому, данный факт является следствием глубоких нарушений в иммунной системе в условиях активной микст–инфекции, обусловленной T. gondii и Epstein-Barr virus на фоне тубинфицирования.

Следует отметить низкое значение (ниже порогового уровня) TNF- у всех обследованных детей, что вероятно, обусловлено либо истощением синтеза на фоне усиленной антигенной нагрузки, либо прямым ингибирующим действие туберкулёзной инфекции на моноциты и макрофаги, являющихся основными продуцентами TNF-. Во всех обследованных группах отмечалось достоверное увеличение уровня IL-2 по сравнению с контролем, что в целом отражало у тубинфицированных детей степень активации Th-клеток.

Статистически значимых различий по уровню IL-6 между диагностическими и контрольной группами в сыворотках крови обследованных детей не обнаружено. В то же время во II группе его уровень достоверно был в 3,9 раза (U;

р0,05) ниже, чем в группе сравнения и в 2,4 раза (U;

р0,05) ниже аналогичного показателя I группы. Возможно, что реактивация токсоплазмозной инвазии в условиях тубинфицирования вызывает блокирование экспрессии гена ИЛ-6 в клетках разных типов, что, несомненно играет отрицательную роль, ингибируя развитие генерализованной, координированной, острофазовой и неспецифической реакции организма на внутриклеточные патогены. Уровень IL 8 в I, II и III группах был практически одинаковым и достоверно превышал в 2,9–3,0 раза (соответственно для указанных групп U;

p0,001;

p0,01;

p0,05) аналогичный показатель контрольной группы. При этом только во II группе отмечалось его достоверное увеличение в 1,4 раза (U;

p0,05) по отношению к группе сравнения, в которой содержание IL-8 в 2,1 раза (U;

p0,001) было выше, чем в контроле. Это свидетельствовало о более сильной активации процессов хемотаксиса лейкоцитов на фоне дополнительной антигенной нагрузки у детей при ассоциации T. gondii, Epstein-Barr virus и M. tuberculosis.

Результаты исследования показателей гуморального звена иммунитета тубинфицированных детей свидетельствовали о наличии дисфункции у всех детей (табл. 6). Во всех группах имела место дисглобулинемия. Так, содержание сывороточных IgA, IgM, IgG было достоверно выше контрольных значений в группах I, II и IV. При этом максимальное повышение указанных показателей отмечалось во II группе, где уровень IgM превышал контроль в 2,6 раза (U;

p0,01), IgA - в 3,0 раза (U;

p0,01), IgG - в 2,7 раза (U;

p0,01). У детей с наличием реактивации токсоплазмоза и ВЭБ–инфекции (III группа) на фоне увеличения сывороточных IgM в 1,4 раза (U;

p0,05) и IgA в 2,9 раза (U;

p0,05) содержание IgG достоверно не отличалось от контроля, что по нашему мнению, является следствием усиления антигенной нагрузки на иммунную систему и отражает потенцирующую роль активнопротекающей микст–инфекции в углублении степени иммунной дисфункции гуморального звена иммунитета.

Тенденция к повышению на 15% по сравнению с контролем уровня C3-,C компонентов комплемента во II и III группах, по-видимому, отражала увеличение их продукции на фоне реактивации токсоплазмоза и ВЭБ–инфекции.

При этом уровень ЦИК превышал аналогичный показатель контрольной группы в I группе - в 1,4 раза (U;

p0,001), во II группе - в 1,5 раза (U;

p0,01), в III группе - в 1,4 раза (U;

p0,05), а в IV группе – в 1,3 раза. Установлено снижение уровня лактоферрина по сравнению с контролем в I и IV группах в 4,2 раза (U;

p0,001) и 4,1 раза (U;

p0,01) соответственно, что могло быть обусловлено депрессией синтеза, либо значительным потреблением его в ходе иммунопатологических реакций на фоне туберкулёзной инфекции.

Вышеизложенное свидетельствует об усилении глубины нарушений в изученных звеньях иммунной системы тубинфицированных детей с увеличением количества и степени активности ассоциантов, участвующих в микст-инфекции. Наиболее глубокие дисфункциональные нарушения изученных звеньев иммунитета отмечались у детей с реактивацией токсоплазмоза и ВЭБ инфекции, которые на фоне тубинфицирования потенцировали иммунологическую недостаточность не только клеточного и гуморального звеньев иммунитета, но и неспецифических факторов защиты. Имевшая место у обследованных детей одновременная гиперактивация Th1 и Th2-типов иммунного ответа с превалированием эффектов Th2, в условиях тубинфицирования способствовала углублению нарушений изученных звеньев иммунитета, при этом усиление дисбаланса между содержанием IL-1 и IL-1Ra, усугубляло нарушения иммунного ответа организма на внутриклеточные патогены.

Таким образом, проведенные исследования подтвердили рост токсоплазмоза в Омской области. Полученные данные о распространенности данного паразитоза у детей на фоне туберкулезной инфекции и среди ВИЧ инфицированных лиц значительно расширили представления о проблеме, пополнили информационную базу системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом и социально-значимыми инфекциями (ВИЧ-инфекцией и туберкулезом). Включение в алгоритм обследования пациентов методов, направленных на установление активности инфекционного процесса (определение IgA к токсоплазмам, IgG-EA к ВЭБ) и выявление нарушений иммунной системы, значительно расширяют горизонты клинико-лабораторного и иммунологического мониторинга этих инфекций. Установленная важная роль микст-инфекции при ассоциации микобактерий, токсоплазм и вируса Эпштейна Барр в формировании иммунной дисфункции и сопутствующей патологии определяет приоритет вторичного и третичного уровней профилактики.

ВЫВОДЫ:

1. За последние 15 лет в Омской области отмечается рост токсоплазмоза в 2, раза. Наиболее высокая частота токсоплазмоза - 41,0% отмечается у детей из сельских районов на фоне туберкулёзной инфекции.

2. У ВИЧ-инфицированных лиц токсоплазмоз установлен в 36,6% случаев. У 16,6% лиц данной группы выявлены IgA к T. gondii, что свидетельствует об активности токсоплазмоза и позволяет расценивать этот показатель как диагностический и прогностический критерий и рекомендовать его для мониторинга данного паразитоза при иммунодефицитных состояниях с целью снижения риска его развития.

3. Показана важная роль у детей ассоциации T. gondii, M. tuberculosis и Epstein-Barr virus в формировании иммунной дисфункции и дисбаланса цитокинов. Глубина нарушений в изученных звеньях иммунной системы у детей с туберкулёзной инфекцией усиливалась с увеличением количества и степени активности ассоциантов, участвующих в микст-инфекции.

Реактивация токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции потенцировала иммунологическую недостаточность не только клеточного и гуморального звеньев иммунитета, но и неспецифических факторов защиты у детей с туберкулёзной инфекцией.

4. У лиц, инфицированных T. gondii, выраженность и характер иммунных нарушений определялись стадией инвазии, при этом основная роль в реактивации тосоплазмоза принадлежала переключению с Th1 на Th2 тип иммунного ответа. Одновременная активация Th1 и Th2 с превалированием эффектов Th2 в условиях тубинфицирования способствовала углублению иммунных нарушений, при этом дисбаланс между IL-1 и IL-1Ra усугублял нарушения иммунного ответа организма на внутриклеточные патогены. Установлена сниженная продукция TNF на фоне гиперпродукции IL-1. В качестве диагностических и прогностических критериев активного течения инфекционного процесса могут выступать TNF-, IL-1, IL-1Ra, нативный и стимулированный IFN, IL-4, лактоферрин, С3-,С4-компоненты комплемента, общие IgA, IgM, IgG, а также IgA к T. gondii.

5. Основная роль в профилактике токсоплазмоза в группах высокого риска принадлежит вторичному и третичному уровням профилактики.

Реализация предложений по совершенствованию информационной базы системы эпидемиологического надзора позволяет проводить эффективный эпидемиологический мониторинг токсоплазмоза в группах высокого риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Целесообразно включение теста для определения авидности IgG и IgA к T.

gondii в медико-социальный стандарт диагностики и мониторинга токсоплазмоза в группах высокого риска, что позволяет установить активность паразитоза и провести адекватную терапию.

2. Включение определения IgA к T. gondii в комплексную диагностику токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц значительно расширяет диагностические возможности клиницистов и позволяет своевременно установить реактивацию паразитоза.

3. В качестве диагностических и прогностических критериев активного течения токсоплазмоза следует оценивать содержание TNF-, IL-1, IL-1Ra, нативного и стимулированного ФГА IFN-, IL-4, лактоферрина, С3-,С4 компонентов комплемента, общих Ig A, IgM, IgG, а также IgA к T. gondii.

4. В группу высокого риска по развитию токсоплазмоза следует включить детей, инфицированных M. tuberculosis. Целесообразно обследование детей данной группы на наличие токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции с определением активности этих инфекций.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ:

1. Герпесвирусные инфекции и токсоплазмоз: эпидемиологические особенности и клинико-лабораторные параллели при моно- и микст патологии / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий, А.В. Калитин, Э.Ф. Зайкова, Н.В.

Комарова // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири:

гигиенические и эпидемиологические аспекты : материалы 5 межрегион.

науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Омск, 2004. – С.212-219.

2. Иммунореактивность и цитокиновый профиль у больных токсоплазмозом / Т.И. Долгих, А.В. Калитин, Э.Ф. Зайкова, Н.С. Запарий, Н.Г. Гордиенко // Медицинская иммунология. – 2004. – Т. 6, № 3-5. - С. 304-305.

3. Диагностическое значение определения низкоавидных IgG и IgА к Toxoplasma gondii в перинатологии / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий, А.В.

Калитин, Т.В. Кадцина, Н.В. Комарова // Иммунология репродукции :

материалы Республ. науч. конф. – Иваново, 2005. - С.221-222.

4. Долгих Т.И. Влияние токсоплазмоза и герпесвирусных инфекций на иммунореактивность организма / Т.И. Долгих, А.В. Калитин, Н.С. Запарий // Иммуно-опосредованные заболевания: от теории к лечению : материалы междунар. конгр. – М., 2005. – С. 193.

5. Долгих Т.И. Оптимизация диагностики токсоплазмоза у детей / Т.И.

Долгих, А.В. Калитин // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей : материалы 4 конгр. педиатров инфекционистов России. – М., 2005. - С. 65-66.

6. Клинико-лабораторные параллели при герпесвирусных инфекциях, ассоциированных с токсоплазмозом и хламидиозом / Т.И. Долгих, Э.Ф.

Зайкова, Н.С. Запарий, С.В. Уманская, А.В. Калитин // Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы / под ред. Ю.В. Редькина, О.А.

Мирошника. – Омск, 2005. – Вып. 2. – С. 28-35.

7. Токсоплазмоз: оптимизация диагностики и лечения на основе оценки иммунореактивности и оценки интерферонового статуса при моно- и микст инфекции / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий, А.В. Калитин, Т.Ф. Соколова, Н.Е.

Турок // Медицинская иммунология. – 2005. – Т. 7, № 2-3. - С. 156-157.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.