авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Судебно-медицинская диагностика отравлений некоторыми суррогатами алкоголя

На правах рукописи

Кучина Елена Викторовна

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

НЕКОТОРЫМИ СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ

14.00.24. – судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2008

2

Работа выполнена в танатологическом отделе Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Клевно Владимир Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гурочкин Юрий Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Зороастров Олег Маркович Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Смоленкая государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится « 19 » февраля 2009 года в 14.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « 15 » декабря 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Панфиленко О.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

По данным статистической отчетности, проводимой Российским центром судебно-медицинской экспертизы, смертельные отравления алкоголем и его суррогатами составляют более 52% всех отравлений. На долю смертельных отравлений непосредственно суррогатами алкоголя приходится около 3-5%. Резко возросло количество отравлений органическими растворителями и техническими жидкостями, принимаемыми внутрь в качестве суррогатов алкоголя (СА) [57, 75].

Так, как уровень потребления алкоголя в нашей стране очень высок – 15 л на душу населения, в то время как в Европе в два раза меньше 7-8 л.

Соответственно, урон от алкогольных потерь в нашей стране составляет примерно 500-700 тысяч человек в год. Прямые – это когда алкоголь является основной причиной смерти и непрямые – это когда алкоголь способствует наступлению смерти при заболеваниях, прежде всего, сердечно-сосудистой системы [146].

Сегодня в мире синтезировано более 6 млн. химических соединений являющихся потенциально опасными для жизни человека. На этом фоне периодически отмечают случаи массовых отравлений, в том числе со смертельным исходом. Подобные случаи были зафиксированы, например, осенью 2006 года в Белгородской, Владимирской, Вологодской, Воронежской, Кировской, Псковской и Ярославской областей Российской Федерации, послужившие материалом настоящего исследования [76]. По данным некоторых авторов [137], в 1999 году из 70 тысяч всех зарегистрированных в стране случаев смертельных интоксикаций более половины (52%) обусловлено отравлением алкоголем и его суррогатами.

Показатели смертности и заболеваемости, связанные с алкоголем, значительно выше среди мужчин, чем среди женщин, доля которых в общем потреблении составляет 20-25%, однако этот показатель является самым высоким в мире. В возрастной группе 15-30 лет более одной трети заболеваний среди мужчин и около 14% заболеваний среди женщин связано с алкоголем. При этом отрицательное действие алкоголя проявляется в большей степени в сочетании с бедностью и недостаточным питанием [146].

Клиническая картина и морфологические признаки при отравлениях суррогатами алкоголя отличаются от таковых при отравлении этиловым спиртом [34]. Смертельный исход при отравлении суррогатами алкоголя зачастую наступает при невысоких концентрациях этилового спирта в крови или даже при его отсутствии.

На данный момент хорошо изучены клинические проявления острых отравлений этиловым алкоголем, однако морфологическая картина отравлений алкоголем и его суррогатами остается дискутабельной [17, 79].

Так, характерными особенностями отравлений суррогатами алкоголя (СА) в 1990-е годы считали: отсроченное начало заболевания, частое поражение печени по типу токсической дистрофии, поражение почек – от минимальных изменений осадка мочи до тяжелой острой почечной недостаточности [34].

В настоящее время бесконтрольная торговля алкогольными напитками обусловила не только заметное увеличение количества острых отравлений алкоголем, но и появление необычных форм поражения внутренних органов, и в частности печени, при отравлении СА.

Суррогаты алкоголя, содержащиеся в дезинфицирующей жидкости «Экстрасепт-1»*, изготовленной на основе 70–96-градусного технического спирта, содержащей различные примеси (диэтилфталат, полигексаметиленгуанидин) в виде микроколичеств ацетальдегида, метилового, пропилового и изоамилового спиртов, а также различных металлов, в том числе меди, мышьяка, хрома. Морфологическая и клиническая картина отравлений такой смесью в литературе не описана.

В крови погибших вместе с этанолом был обнаружен пропанол, изопропанол, бутанол, изобутанол, а также метаболит изопропанола-ацетон.

Анализ большого числа таких случаев по различным регионам России позволил сделать вывод, что даже небольшие концентрации высших спиртов (0,1 промилле) снижают смертельную концентрацию этанола до 1,5-2, промилле [25, 146].



При судебно-медицинском исследовании трупов установление степени токсического действия алкоголя и наступления смерти в результате алкогольной интоксикации составляет наиболее частый и сложный виды экспертизы [146].

Все вышеизложенное позволяет считать, что отравление алкоголем и его суррогатами представляет серьезную химико-токсикологическую, клиническую и судебно-медицинскую проблемы, которые обусловливают актуальность и необходимость продолжения научных исследований по этому вопросу в области клинической и судебной медицины.

Таким образом, вопросы клинической и морфологической диагностики, а также судебно-медицинские аспекты отравлений суррогатами алкоголя (СА), несмотря на их большую практическую значимость, недостаточно разработаны, что подтверждает актуальность проведенного исследования, определило его цель и задачи.

Целью настоящего исследования явилось На основе анализа клинико-лабораторных и морфологических проявлений острых отравлений суррогатами алкоголя разработать судебно медицинские экспертные критерии диагностики смертельных отравлений суррогатами алкоголя.

Задачами исследования были 1. Изучить клинические и лабораторные проявления острых отравлений суррогатами алкоголя у лиц, находившихся на стационарном лечении для обоснования судебно-медицинских экспертных критериев.

2. Изучить морфологические признаки острых отравлений суррогатами алкоголя на трупах лиц, умерших в стационаре и вне его для обоснования судебно-медицинских экспертных критериев.

3. Провести судебно-медицинскую оценку результатов химико токсикологического и судебно-химического исследования внутренних органов от трупа лиц, умерших от острого отравления суррогатами алкоголя.

4. Изучить особенности клинико-лабораторных и морфологических проявлений отравлений дезинфицирующим средством «Экстрасепт-1».

5. Обосновать судебно-медицинские экспертные критерии судебно медицинской диагностики смертельных отравлений суррогатами алкоголя.

Научная новизна исследования состояла в комплексном изучении клинико-лабораторных и морфологических признаков острого отравления суррогатами алкоголя (впервые «Экстрасепт-1», а также спиртосодержащая жидкость, технический спирт, «Антилед», настойка «Боярышника», «левая» водка, настойка «Красный корень», спирт), выявлении и обосновании новых экспертных и клинических критериев для судебно-медицинской диагностики отравления суррогатами алкоголя.

Практическая значимость работы состоит В разработке критериев диагностики острых отравлений суррогатами алкоголя.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2006, 2007, 2008;

Рязань, 2007;

Санкт-Петербург, 2008).

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральном издании.

Положения, выносимые на защиту 1. Выявленные диагностические признаки и данные судебно медицинского исследования трупов, выявленных при остром отравлении суррогатами алкоголя с использованием клинических, лабораторных, судебно-химических, медико-криминалистических, гистологических и других методов исследования трупов.

2. Систематизированные клинические и клинико-лабораторные методы исследования несмертельных и смертельных острых отравлений суррогатами алкоголя.

3. Показана необходимость направления на биохимическое исследование для диагностики острых отравлений суррогатами алкоголя крови из синусов твердой мозговой оболочки;

крови из правого и левого желудочка сердца;

крови из бедренной вены для проведения химико токсикологического и судебно-химического исследования.

4. Клинико-диагностические признаки острых отравлений суррогатами алкоголя, выявляемыми при макроскопическом исследовании таковы:

желтушность кожных покровов с зудом;

полнокровие мягкой мозговой оболочки;

отек мягкой мозговой оболочки;

отек головного мозга;

полнокровие легких;

печень желто-коричневого вида;

увеличение селезенки до 500 г.

5. Выявленные морфологические признаки острых отравлений суррогатами алкоголя: эрозивный гастрит, признаки гиперкоагуляции, дистрофические изменения печени, некротический нефроз.

6. При отравлении «Экстрасептом-1» морфологически были отмечены следующие признаки: выраженные дистрофические изменения во всех внутренних органах, с преимущественным поражением печени и почек;

наличие микро-тромбов в капиллярах и мелких сосудах почек, печени, сердца, легких и головного мозга;

холестаз;

развитие острого панкреонекроза;

а также отек и ДВС-синдром.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, библиографии (всего 208 источников, включающих отечественный источник и 58 зарубежных), и приложения. Работа изложена на 212 страницах текста в компьютерном исполнении, содержит 16 таблиц, иллюстрирована 5 диаграммами и 29 рисунками (оригинальными микрофотографиями).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ





Материалы и методы исследования.

Нами проанализировано всего 194 случая несмертельных (92) и смертельных (102) отравлений суррогатами алкоголя. Из них на стационарном лечении находилось 144 человека, в том числе 92 человека окончили курс лечения и выписались из стационара с выздоровлением, а человека умерли в процессе стационарного лечения;

50 человек скончались без оказания медицинской помощи.

В работе использовались архивные материалы медицинских учреждений (144 карты стационарных больных, находившихся на стационарном лечении по поводу отравлений суррогатами алкоголя) в Белгородской, Владимирской, Вологодской, Воронежской, Кировской, Псковской и Ярославской областях РФ в период с августа по декабрь года [76].

Исследовался также архив вышеуказанных региональных бюро судебно-медицинской экспертизы, включающий 102 «Заключения эксперта»

и «Акта судебно-медицинского исследования трупов» лиц, умерших от отравления САН в стационаре (52 человека) и без оказания медицинской помощи (50 человек).

Исследование от 94 случаев, изготовленных из 487 препаратов тканей и внутренних органов от трупов лиц, умерших от отравления СА в указанный промежуток времени.

Распределение указанных случаев несмертельных и смертельных отравлений суррогатами алкоголя по исследованным регионам Российской Федерации представлено в таблице 1.

Таблица Общая характеристика несмертельных и смертельных отравлений суррогатами алкогольных напитков в некоторых регионах Российской Федерации № Наименование Общее Количество Лица, прошедшие п/п Области количество умерших без курс стационарного случаев оказания ме- лечения отравлений дицинской выжившие умершие СА помощи 1. Белгородская 65 4 43 2. Владимирская 14 - 8 3. Вологодская 7 - 5 4. Воронежская 31 17 8 5. Кировская 45 15 15 6. Псковская 20 6 10 7. Ярославская 12 8 3 8. Всего 194 50 92 Проведено исследование половой и возрастной принадлежности пострадавших, времени пребывания на стационарном лечении и его продолжительности, а также конечного исхода случая. У лиц, переживших отравление, исследовался комплекс, включающий 45 исследуемых признаков, у лиц, умерших от отравлений СА, исследовался такой же комплекс признаков, а в процессе гистологического исследования изучено признака. Всего учитывался результат исследования 118 признаков.

Диссертационный материал разделен на две основные группы исследований:

Группа № 1, включающая 144 человека, находившихся на стационарном лечении по поводу отравлений суррогатами алкоголя, в том числе 92 человека, переживших отравление и выписавшихся из стационара (подгруппа 1-а), и 52 человека, умерших в период стационарного лечения (подгруппа 1-б);

Группа № 2, включающая 50 лиц, умерших от отравления СА без оказания медицинской помощи, а также 52 человека умерших в процессе стационарного лечения.

Наряду с анализом клинико-лабораторных и морфологических проявлений острых отравлений суррогатами алкоголя, нами были проведены гистологические исследования (от 94 случаев, изготовленных из препаратов) и произведена оценка результатов химико-токсикологического анализа суррогатов алкоголя и судебно-химического исследования внутренних органов от трупов лиц, умерших в результате острых отравлений суррогатами алкоголя.

В работе использовались следующие методы: а) анализ медицинских документов, заключений (актов) судебно-медицинского исследования трупов с выкопировкой данных;

б) метод унифицированной фиксации исследуемых признаков с использованием специально созданных карт-кодификаторов;

в) метод математической обработки данных.

Характеристика группы № В свою очередь, группа № 1 разделена на две подгруппы – подгруппу 1-а и подгруппу 1-б. В этой группе учитывались случаи отравлений суррогатами алкоголя, сопровождавшиеся стационарным лечением пострадавших в период времени с августа по декабрь 2006 года. Всего изучено 144 медицинские карты стационарных больных. Среди них – мужчин (47,9%) и 75 женщин (52,1%) в возрасте от 21 до 74 лет.

Длительность пребывания в стационаре колебалась от 1 до 60 суток.

Подгруппа № 1-а представлена архивными документами 92 лиц, находившихся на стационарном лечении в течение 1–47 суток по поводу отравлений суррогатами алкоголя и переживших отравление. Группа включает 41 мужчину (44,6%) и 51 женщину (55,4%). Возраст выживших после отравления СА колеблется от 21 до 74 лет.

Подгруппа № 1-б представлена 52 случаями отравлений суррогатами алкоголя среди лиц, находившихся после отравления на стационарном лечении и умерших в стационаре спустя 1–60 суток после поступления, в период времени с августа по декабрь 2006 года. Среди пострадавших было 28 мужчин (53,8%) и 24 женщины (46,2%) в возрасте от 22 до 69 лет.

При анализе медицинских документов в группе № 1 учитывались следующие признаки: анамнестические сведения об употреблении алкоголь содержащих веществ, давность возникновения отравления, обстоятельства случая, особенности клинических проявлений, лабораторные показатели, результаты инструментальных методов исследования, клинический диагноз, длительность пребывания на стационарном лечении и исход случая, а также результаты секционного, гистологического и судебно-химического исследования у лиц, умерших от отравлений СА.

Характеристика группы № В этой группе изучены судебно-медицинские документы по экспертизе (Заключения экспертов) и исследованию (Акты) 50 трупов лиц, умерших с августа по декабрь 2006 года от отравлений суррогатами алкоголя. В возрасте от 26 до 70 лет.

В группе № 2 учитывались следующие признаки: анамнестические сведения об употреблении алкоголь содержащих веществ, давность возникновения отравления, обстоятельства случая и материалы дела, факт пребывания на стационарном лечении (известные особенности клинических проявлений, лабораторные показатели, результаты инструментальных методов исследования, клинический диагноз), длительность пребывания на стационарном лечении и промежуток времени от момента отравления до наступления смерти, данные секционного исследования с описанием особенностей, выявленных при наружном и внутреннем исследовании трупов, специальное морфологическое исследование кусочков тканей и органов трупов, а также судебно-химическое исследование крови и мочи.

Специальные морфологические исследования проводились на практическом судебно-медицинском материале из Бюро судебно-медицинских экспертиз Белгородской, Вологодской, Владимирской, Воронежской, Кировской, Псковской, Ярославской областей РФ.

Всего было исследовано 50 трупов мужчин и женщин. Период времени от констатации смерти до поступления трупов в морг был от одних суток и выше. Аутопсии проводились общепринятыми методиками. Всего изучено гистологических случая, состоящих из 487 препаратов.

Период времени от констатации смерти до поступления трупов в морг был от 1-х суток и выше. В морге до момента исследования трупы находились в холодильной камере при температуре 3-5 градусов. Аутопсии проводились общепринятыми методиками после смерти.

У всех пострадавших исследовался комплекс клинических проявлений, лабораторных методов исследования, субъективных и объективных клинических и морфологических проявлений отравлений суррогатами алкогольных напитков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Особенности клинико-лабораторных проявлений отравлений дезинфицирующим средством «Экстрасепт-1»

Длительность пребывания пострадавших в стационаре как среди переживших отравление СА, так и среди умерших составляла от 1 до суток после поступления в больницу. Для целей судебно-медицинской экспертизы продолжительность пребывания в стационаре была градуирована в соответствии с критериями определения степени тяжести вреда здоровью.

Клинические проявления у лиц отравившихся дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1» являются: головная боль, общая слабость, боли в желудке, желтушность кожного покрова, рвота «кофейной гущей», геморрагический синдром, понижение диастолического давления до 30- мм рт.ст, увеличение границ печени до +12 см, наличие прямого билирубина от 100 до 995 мкмоль/л.

К признакам, подтверждающим диагноз отравления СА также можно отнести: приглушение сердечных тонов, увеличение селезенки, геморрагический синдром, повышенный лейкоцитоз до 29,1х10/9 л, увеличение СОЭ от 10 до 59 мм/час, снижение количества эритроцитов до 2, г/л, головокружение, понижение креатинина до 3,2 мкмоль/мин, рвоту «кофейной гущей» и повышение систолического давления до 150 мм рт.ст. – 21,7% пострадавших.

Клинические данные соответствуют морфологическим: для отравлений суррогатами алкоголя типична кома, иногда длительная (проявление токсического поражения мозга и ДВС-синдром с микротромбозами сосудов мозга) с последующим развитием паралича дыхательного центра и смертью от остановки дыхания.

Химико-токсикологический анализ дезинфицирующей жидкости «Экстрасепт-1»

В институте токсикологии России завершены анализы образцов спиртосодержащих жидкостей. В результате исследований установлено, что представленные образцы можно условно разделить на две группы:

- с высоким содержанием этанола (более 90%) и присутствием денатурирующей добавки – диэтилфталата;

- с низким содержанием этанола (от 33 до 40%) и присутствием денатурирующей добавки – битрекс или кротоновый альдегид.

Все представленные для анализа образцы содержат в своем составе дезинфицирующее вещество – полигексаметиленгуанидин.

Такое сочетание добавок, содержащихся в анализируемых спиртосодержащих жидкостях, характерно для дезинфицирующей жидкости «Экстрасепт-1».

Данные вещества 1) имеют более низкую концентрацию этанола (от 40,6%) и, вероятно, включают другой денатурирующий агент, «Экстрасепт 1», в частности, битрекс или кротоновый альдегид;

2) свидетельствует о том, что все они, подобно «Экстрасепту-1», содержат дезинфицирующее вещество – полигексаметиленгуанидина гидрохлорид.

Проведено сравнительное экспериментальное исследование дезинфицирующей жидкости «Экстрасепт-1», вызвавшего массовые отравления людей и спирта «Экстра».

Исследованиями установлено:

1. Содержащиеся в «Экстрасепте-1» компоненты – Битрекс, Кротоновый альдегид, диэтилфталат и полигексаметиленгуанидин относятся к веществам 3-4 класса опасности.

Вместе с тем, пероральное поступление в организм значительных количеств кротонового альдегида оказывает существенное влияние на дыхательную систему и вызывает поражения нервной системы, печени, почек, желудочно-кишечного тракта и расстройства кровообращения, а полигексаметиленгуанидина – нарушение дыхания, координации движений, тремор, малоподвижность, цианоз.

2. Представленные образцы «Экстрасепта-1» обладают несколько большей токсичностью по сравнению со стандартным раствором этилового спирта, большим гепатотоксичным и нефротоксичным действием, характеризующимися поражением желудочно-кишечного тракта с образованием эрозий желудка, жировой дистрофии печени и почек.

Эксперименты показали следующее:

1. Средняя летальная доза составила 12,3+/-1,2 мг/кг и 9,7+/-0, мг/кг для спирта «Экстра» и раствора «Экстрасепт-1», соответственно, т.е.

исследуемый раствор токсичнее (не менее токсичен) соответствующего раствора спирта.

2. При макроскопическом исследовании животных после декапитации отсутствие разницы между животными, получившими этиловый спирт и раствор «Экстрасепта-1». Сотрудниками института токсикологии ФМБА России при вскрытии погибших животных получивших раствор «Экстрасепта-1» увеличение желудка, эрозии в слизистой тела желудка, ателектазы в легких, гистологическое исследование показало наличие мелкоочаговой жировой дистрофии печени и почек. При введении этилового спирта – увеличение желудка. Таким образом, данные патоморфологического исследования свидетельствуют о том, что «Экстрасепт-1» вызывает большие по сравнению со стандартным раствором спирта поражения желудочно кишечного тракта с образованием эрозий желудка, жировой дистрофии печени и почек.

ВЫВОДЫ: Представленные на исследование жидкости при употреблении могут вызвать отравление, в том числе и смертельное при наличии у употребляющего лица патологии печени и/или желудочно кишечного тракта, в частности и алкогольной этиологии. В отношении «Экстрасепта-1» при однократном введении отмечено большее гепатотоксическое и нефротоксическое действие, способность к образованию эрозий в желудке.

По видимому токсический эффект жидкости «Экстрасепт-1»

обусловлен не только действием на организм перечисленных выше компонентов, а их комплексным действием на организм человека, тем более в сочетании с этанолом. В состав жидкости «Экстрасепт-1» входит диэтилфталат, который в процессе метеболизма в организме человека превращается в моноэтилфталат, который токсичнее диэтилфталата.

Особенности морфологических проявлений отравлений дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1»

Макроскопическими признаками отравления дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1» следует считать: желтушность кожного покрова, отек головного мозга и мягкой мозговой оболочки, полнокровие мягкой мозговой оболочки и легких, увеличение селезенки, печень желто коричневого вида.

При гистологическом исследовании препаратов, у лиц, отравившихся дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1» обнаружены следующие изменения.

- в легких обнаруживались сочетание эмфиземы и дистелектазов, полнокровие вен и капилляров со сладжем эритроцитов, их отмешиванием от плазмы и стазом, мелкие кровоизлияния в альвеолы, десквамация альвеолярных макрофагов. Единичные белые и красные тромбы встретились лишь в нескольких наблюдениях. Отек легких.

- в сердце выявлялись полнокровие вен со сладжем и свежими кровоизлияниями, стаз крови в капиллярах, умеренный отек стромы.

Признаки диффузного кардиосклероза, периваскулярного липоматоза, неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов и отложение в них липофусцина, т.е. соответствовали картине начальной стадии алкогольной кардиомиопатии. Иногда встречались глыбчатый распад, вакуольная дистрофия кардиомиоцитов, их неравномерная эозинофилия (полосы пересокращения), волнообразная деформация, диссоциация и фрагментация.

- для печени характерно полнокровие с явлениями сладжа и стаза, иногда с мелкими кровоизлияниями. Отмечен внутриклеточный и внутридольковый холестаз в виде отложений зеленоватого пигмента в цитоплазме гепатоцитов и желчных капиллярах и некроз клеток, содержащих много пигмента. Отек пространств Диссе встречался, пространство между балками заполняли расширенные, переполненные кровью синусоиды. Выраженность жировой дистрофии была различной – от диффузной крупнокапельной до полного отсутствия. В одном случае имелись портальные и лобулярные инфильтраты с примесью нейтрофилов. Склеротические и дисрегенераторные процессы также были выражены незначительно, т.е. сводились к фиброзу портальных трактов, иногда с формированием неполных септ. В венах портальных трактов и центров долек обнаруживались множественные фибриновые, гиалиновые и фибриново-эритроцитарные тромбы (нередко в каждом третьем сосуде).

Отравление дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1», сопровождаются необычными изменениями печени, которые протекают не по типу токсической дистрофии, а по типу внутриклеточного и внутридолькового холестаза. Он приводит к гибели гепатоцитов, развитию выделительного нефроза и, соответственно, печеночно-почечной Рис.26. Отравление суррогатами алкоголя. Гистологический препарат печени. Явления вне- и внутриклеточного холестаза на фоне резко выраженных склеротических изменений в печеночной паренхиме. Увеличение х100.

недостаточности, обусловленной комплексным воздействием на организм человека компонентов жидкости «Экстрасепт-1». Клинически она проявляется желтухой с зудом, высокими цифрами прямого и общего билирубина, и нарастающей комой.

- в поджелудочной железе тромбы обнаруживались редко. Преобладали полнокровие вен со сладжем эритроцитов, мелкие кровоизлияния и умеренный отек стромы, иногда с начальными явлениями липоматоза. В случаях развития панкреонекроза непосредственной причиной смерти явился эндотоксический шок.

Рис. 29. Отравление суррогатами алкоголя. Гистологический препарат поджелудочной железы. Хронический фиброзирующий панкреатит. Участки меж- и внутридолевого фиброза. Увеличение х100.

- в почках было полнокровно как мозговое, так и корковое вещество, отмечались явления сладжа и стаза, отек интерстиция, изредка кровоизлияния. В венах встречались фибриновые, гиалиновые и смешанные тромбы. В нефротелии проксимальных канальцев выявлялась гиалиново капельная, гидропическая или зернистая дистрофия, иногда с переходом в Рис. 30. Отравление суррогатами алкоголя. Гистологические препараты почки. Белковая дистрофия эпителия канальцев. Гемоглобинурийный пигментный нефроз (наличие пигмента в извитых канальцах почки указано стрелкой). Увеличение х200.

некроз. В нефротелии дистальных канальцев определялись отложения буроватого пигмента по типу синдрома базальной инкрустации нефротелия.

Как в проксимальных, так и дистальных канальцах отмечались тотальное пропитывание цитоплазмы клеток нефротелия зеленоватым пигментом, их гибель и образование в просветах канальцев цилиндров из этого же пигмента.

- при исследовании щитовидной железы и надпочечников в их сосудах также обнаруживали фибриновые, гиалиновые и фибриново-эритроцитарные тромбы, а также острые дисциркуляторные расстройства, характерные для быстрой смерти. Делипоидизация коры надпочечников, как правило, не успевала развиться, но в одном случае с множественными тромбозами Рис. 31. Отравление суррогатами алкоголя. Гистологический препарат почки.

Интерстициальный склероз почки. Белковая дистрофия эпителия канальцев. Увеличение х200.

сосудов надпочечника были обнаружены рассеянные очаги цитолиза в сетчатом слое, по-видимому, гипоксического генеза. Кора надпочечников, как правило, была атрофирована, нерегулярно встречалась узелковая перестройка.

- мягкие мозговые оболочки и вещество мозга были полнокровны, отечны, иногда с кровоизлияниями, в сосудах наблюдался сладж эритроцитов. Во всех случаях наблюдался периваскулярный отек, а в некоторых – и перицеллюлярный. Нейроны находились в состоянии острого набухания или ишемических изменений, во многих из них наблюдался хроматолиз, кариолиз или кариопикноз, а также цитолиз с образованием «клеток-теней».

Реакция на них включала умеренный сателлитоз и слабо выраженную нейронофагию. Изменения по типу острого набухания с переходом в некроз были наиболее выражены в ядрах ствола головного мозга и подкорковых ядрах, тогда как в коре и мозжечке преобладали острые ишемические изменения с кариопикнозом. В мелких клетках вегетативных и чувствительных ядер также преобладали обратимые дистрофические изменения.

Рис. 34. Отравление суррогатами алкоголя. Гистологический препарат головного мозга.

Периваскулярный и перицеллюлярный отек вещества мозга, неравномерное разрежение ткани мозга, полнокровие сосудов со стазами, плазматическое набухание стенки сосудов.

Дистрофические и некробиотические изменения нервных клеток, пердиапедезные скопления эритроцитов. Увеличение х100.

Отравления дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1»

сопровождаются ДВС-синдромом. Наибольшее количество тромбов образуется в печени и почках. При смертельных отравлениях тромбы обнаруживаются во всех органах, в том числе в большом количестве в мозге.

В мозге обнаруживались распространенные дистрофические некротические изменения нейронов с начальной глиальной реакцией.

Одним из признаков отравления дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1» является ДВС-синдром, причем наибольшее количество тромбов образуется там, где наиболее велика концентрация токсических веществ, т.е. в печени (учитывая пероральный путь введения ядов) и явления холестаза.

При проведении судебно-гистологического исследования, помимо токсического поражения печени с распространенными или очаговыми холестазами были выявлены различные осложнения: пневмония, отек мозга с дислокацией стволовой части, дистрофические и воспалительные изменения в миокарде, воспалительные поражения оболочек и вещества головного мозга и геморрагии в слизистой желудочно-кишечного тракта. Особое внимание было уделено поражениям почек, где отложение пигментов в проксимальном отделе почечного канальца. Все эти изменения могут быть осложнениями внутрипеченочного холестаза, но нельзя исключить также и возможность того, что какая-то из них формируется в результате непосредственного токсического воздействия компонентов СА на дыхательную систему, сердечно-сосудистую, пищеварительную, мочевыделительную и центральную нервную системы организма. Однако достоверных признаков токсического действия СА, вызывающих желтуху, на другие органы выявить не удалось.

Наиболее характерные морфологические проявления в печени умерших с токсической желтухой – внутриклеточные и внутридольковые холестазы, дистрофические изменения гепатоцитов:

- крупнокапельное ожирение печеночных клеток, в том числе с исходом в жировой некроз, - мелкокапельная жировая дистрофия мультилокулярного типа, т.е. с множеством несливающихся мелких вакуолей в одной клетке, также и исходом в некроз, - гидропическая дистрофия иногда с колликвационным некрозом, - пропитывание цитоплазмы различными по цвету желчными пигментами с развитием коагуляционного некроза.

Встречались также мелкие очажки некроза, развившиеся в местах наиболее выраженной жировой, гидропической или пигментной дистрофии клеток.

Таким образом, при гистологическом исследовании у лиц, умерших после употребления дезинфицирующей жидкости «Экстрасепт-1»

отмечались выраженные дистрофические изменения во всех внутренних органах, с преимущественным поражением печени и почек, что подтверждалось и соответствующей клинической картиной (развитием желтухи и наличием желчных пигментов в просвете канальцев почек). Часто поражалась поджелудочная железа с развитием острого панкреонекроза, а также отек. Течение патологического процесса сопровождалось полнокровием внутренних органов с отеком паренхимы и развитием ДВС синдрома, что подтверждается наличием микро-тромбов в капиллярах и мелких сосудах почек, печени, сердца, легких и головного мозга, а также развитием холестаза и билирубинурийным нефрозом.

А после приема жидкости «Экстрасепт-1» в трупном материале и в жидкостях, изъятых с места происшествия, обнаруживали, помимо этанола, различные количества метилового, пропилового, бутилового и изоамилового спиртов и их эфиров, многоатомные спирты и их эфиры: ацетальдегид, метилацетат, ацетон, четыреххлористый углерод, ароматические углеводороды и различные металлы (в том числе медь), мышьяк, хром, бензин, керосин, а также диэтилфталат и полигексаметиленгуанидин.

У всех сохранялся выраженный холестаз в печени, а причиной смерти было почечная недостаточность, обусловленная пигментным нефрозом.

Гепатоциты были в основном сохранены. Таким образом, нарушение транспорта желчи, вызываемое отравлением СА с производными гуанидина, необратимо делает прогноз крайне неблагоприятным.

Причиной смерти в большинстве таких случаев не могла быть печеночная недостаточность, несмотря на то, что проявление желтухи свидетельствовали о воздействии токсических продуктов на орган. В то же время при исследовании почек мы обнаруживали там тяжелейший пигментный некротический нефроз с характерным зеленоватым или ярко зеленым цветом пигмента. Таким образом, звенья танатогенеза включали холестаз токсического генеза – нефроз – почечную недостаточность и причиной смерти все-таки служило отравление гепатотропнам ядом.

Таким образом, при выраженном холестазе главную роль в танатогенезе играла почечная недостаточность, реализующаяся через нарушения электролитного баланса и как следствие нарушение сердечного ритма.

ВЫВОДЫ 1. Комплексом клинико-лабораторных проявлений, характерных для несмертельных и смертельных отравлений суррогатами алкоголя и дезинфицирующей жидкостью («Экстросепт-1»), следует считать: головную боль, общую слабость, боли в желудке, желтушность кожного покрова с зудом, понижение диастолического давления, увеличение границ печени, наличие прямого билирубина.

– к признакам ультразвуковых исследований с высокой частотой встречаемости, подтверждающим диагноз отравления суррогатами алкоголя, следует отнести гепатомегалию, диффузные изменения печени по типу гепатита и поджелудочной железы, признаки билиарной и портальной гипертензии.

– к признакам фиброгастродуоденоскопических исследований с высокой частотой встречаемости, подтверждающим диагноз отравления суррогатами алкоголя, следует отнести поверхностный гастродуоденит, дуоденит, гиперемию слизистой желудка с участками атрофии, умеренно выраженный гастрит и поверхностный дуоденит, сливной эрозивный эзофагит, бульбит.

2. Патоморфологическими признаками острого отравления суррогатами алкоголя и дезинфицирующей жидкостью («Экстрасепт-1») являются выраженные дистрофические изменения во всех внутренних органах, с преимущественным поражением печени и почек, что проявлялось развитием холестаза и билирубинурийным нефрозом. Очень часто поражалась поджелудочная железа с развитием острого панкреонекроза.

Были выявлены следующие признаки: эрозивный гастрит, признаки гиперкоагуляции, дистрофические изменения печени и поджелудочной железы, а также некротический нефроз.

3. Патоморфологическими признаками отравления суррогатами алкоголя являются выраженные дистрофические изменения во всех внутренних органах, с преимущественным поражением печени и почек, а также хронические изменения: хронический панкреонекроз, дистрофические изменения печени и поджелудочной железы, хронический гастрит, хронический панкреатит.

– Течение патологического процесса сопровождалось полнокровием внутренних органов с отеком паренхимы и развитием ДВС-синдрома, что подтверждается наличием микротромбов в капиллярах и мелких сосудах почек, печени, сердца, головного мозга, легких.

4. При производстве экспертизы трупов лиц, умерших от острого отравления суррогатами алкоголя необходимо провести химико токсикологический анализ спиртосодержащих жидкостей, доставленных с места происшествия и судебно-химическое исследование внутренних органов, без которых судебно-медицинская диагностика острых отравлений суррогатами алкоголя практически не возможна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При разработке практических рекомендаций необходим дифференциально-диагностический подход, т.е. интерес, представляет не просто описание комбинации признаков, характерных для определенного вида отравлений этанолом, но и выявление отличий отравлений этанолом от иных отравлений.

Выявленный комплекс клинико-морфологических, лабораторных и химико-токсикологических критериев острого отравления СА оказывают существенную помощь судебно-медицинскому эксперту при формулировании выводов по МКБ-10. А клиническим врачам определить тактику и методологию реанимационных мероприятий по выведению больного из комы.

Нижеуказанные сведения и признаки свидетельствуют о возможном отравлении СА и должны обязательно учитываться клиницистами как при диагностике, так и при определении степени тяжести вреда здоровью (врачами судебно-медицинскими экспертами).

1. Для диагностики острых отравлений суррогатами алкоголя необходимо проведение комплекса токсикологических, макро-, микроскопических и химического исследований внутренних органов у трупов лиц, погибших в результате указанных отравлений.

2. Для достоверной диагностики острых отравлений суррогатами алкоголя и результатов химического и химико-токсикологического исследований необходимо направлять в лабораторию: кровь из синусов твердой мозговой оболочки;

кровь из правого и левого желудочка сердца;

кровь из бедренной вены;

мочу, а также внутренних органов человека согласно существующему положению. Наряду с наличием в этих жидкостях высших спиртов и органических растворителей могут присутствовать и другие соединения, метаболизм которых не изучен. А методики исследования не разработаны.

3. Взятый для гистологического, химического и химико токсикологического исследований секционный материал может храниться в холодильнике в течение 24 часов, что не приводит к изменению результатов исследования.

4. Для точной интерпретации результатов морфологических проявлений при остром отравлении суррогатами алкоголя необходимо направлять кусочки внутренних органов: печени, почки, а также сердца, головного мозга и легких (размерами не менее 1,0х1,0 см).

При проведении судебно-медицинской экспертизы у выживших лиц и умерших от отравления суррогатами алкоголя, следует учитывать анамнестические данные, обстоятельства дела, жалобы пациента на головную боль, головокружение, желтушность кожного покрова, тошноту, рвоту, слабость, боли в желудке, обычно расцениваемых как проявление отравления и результаты судебно-химического исследования как биожидкостей, так и внутренних органов погибших.

При гистологическом исследовании какого-либо органа надо описывать все его структуры, используя современную классификацию общепатологических процессов, а не выбирать только те признаки, которые соответствуют какой-либо концепции, например, дисциркуляторной.

Обязательным является проведение гистологических исследований внутренних органов погибших.

При отравлении суррогатами алкоголя характерны следующие признаки - ДВС-синдром, поражение печени и почек и результаты комплекса макро-, микроскопического и химического исследований отнести к признакам характерных для данного вида отравлений.

При отравлении дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1»

результаты комплекса макро-, микроскопического и химического исследований отнести к признакам (реже ДВС-синдром, холестаз без пролиферации желчных протоков, поражения поджелудочной железы, токсическое поражение печени и почек) подтверждающим и характерных для отравления этой жидкостью.

Таким образом, точность диагностики и дифференциальной диагностики отравлений суррогатами алкоголя и дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1», полученные при этих отравлениях и имеющие значение для практического использования, что позволяет повысить уровень дифференциальной диагности причин смерти от этих отравлений.

Оценивая степень тяжести причиненного вреда здоровью судебно медицинским экспертам необходимо помнить о не диагностированном клиницистами или обозначенном ими несуществующим в МКБ-10 диагнозом «Отравление спиртосодержащей жидкостью», о возможной маскировке проявлений отравления. Для исключения возможных ошибок клиническим врачам во всех случаях проводить тщательное клинико-лабораторное исследование, а судебно-медицинским экспертам необходимо учитывать обстоятельства дела, с учетом вышеуказанных признаков.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1) Букешов, М. К. Морфологические особенности острых отравлений суррогатами алкогольных напитков / М. К. Букешов, И. Н. Богомолова, Е. В. Кучина // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе : сб. пленар. и стенд. докл. Всерос. науч.-практ. конф. с международ. участием, посвящ. 75 – летию Рос.

центра судеб.-мед. экспертизы, 17-20 окт. 2006 г. – М., 2007. – С. 41-45.

2) Богомолова, И. Н. Судебно-медицинская диагностика отравлений суррогатами алкогольных напитков / И. Н. Богомолова, Е. В. Кучина // Актуальные вопросы судебно медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц : сб.

тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф., Рязань 15-16 марта 2007 г. – Поверенный., 2007. – С.

37-39.

3) Кучина, Е. В. Анализ особенностей отравлений суррогатами алкоголя в некоторых регионах РФ / Е. В. Кучина // Современные проблемы медико-криминалистических, судебно-химических и химико-токсикологических экспертных исследований : 31 окт. – нояб. 2007 г. – 2007. – М., – С. 6 – 8.

4) Кучина, Е. В. Эпидемиологическая характеристика смертельных отравлений суррогатами алкоголя в некоторых регионах РФ / Е. В. Кучина // Современные проблемы медико-криминалистических, судебно-химических и химико-токсикологических экспертных исследований : 31 окт. – 01 нояб. 2007 г. – 2007. – М., – С. 9 – 11.

5) Кучина, Е. В. Состояние судебно-медицинской диагностики отравлений суррогатами алкогольных напитков (обзор) / Е. В. Кучина // Актуальные вопросы судебно медицинской экспертизы трупа : 5-6 июня 2008 г. – 2008. – СПб,. – С. 128-134.

6) Судебно-медицинская оценка токсического гепатита при отравлениях суррогатами алкогольных напитков / Ю.В. Солодун, В.А. и др. // Суд.-мед. экспертиза. – 2008. № 4. – С. 23–28.

7) Клевно В. А., Кучина Е. В. Особенности клинических, лабораторных и морфологических проявлений смертельных и несмертельных отравлений суррогатами алкогольных напитков / В. А. Клевно, Е. В. Кучина // Суд.-мед. экспертиза. – 2008. – № 5.

– С. 36–38.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.