авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Клиника, динамика суицидального поведения и реабилитация лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном периоде

На правах рукописи

Заливин Александр Александрович

КЛИНИКА, ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ В ПОСТСУИЦИДАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Специальность 14.01.06–«Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Викентьевич Дроздовский.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аксенов Михаил Михайлович, за ведующий отделением пограничных состояний ФГБУ «Научно исследовательский институт психического здоровья» СО РАМН;

доктор медицинских наук Корнетов Александр Николаевич, декан фа культета поведенческой медицины и менеджмента, заведующий кафедрой кли нической психологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Сибирский государствен ный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Тюменская государственная меди цинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 18 декабря 2013 г. на заседании совета по защите док торских и кандидатских диссертаций Д.001.030.01 при ФГБУ «НИИ психиче ского здоровья» СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4, ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ психиче ского здоровья» СО РАМН.

Автореферат разослан 15 ноября 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.001.030. кандидат медицинских наук О.Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В настоящее время социально-экономических преобразований резко воз растает распространенность психогенных и других расстройств, вызванных кризисными макро- и микросоциальными воздействиями (Бохан Н.А., 2008;

Аксенов М.М., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф., 2009;

Skegg K., 2005;

Strunk D.R., 2009;

Kapusta N.D. еt al., 2011;

Varnik P., 2012). Социальная значимость и актуальность изучения суицидального поведения определяет интерес к ней ши рокого круга специалистов вследствие того, что данная проблема находится на стыке психиатрии, психологии, социальных и юридических наук (Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С., 1980). Следует назвать целый ряд современ ных исследователей (Александровский Ю.А, 2008;

Семке В.Я., 2008, 2009;

Bohanna I., Wang X., 2012;

Han H., Ahn DH, Song J., 2012;

Wasserman D., Rihmer Z. et. al., 2012;

Shu-Sen Chang et al., 2013), которые отмечают увеличе ние частоты суицидов в периоды экономической нестабильности, высокой без работицы, низкого уровня социальной обеспеченности, высокого риска разоре ния, банкротства.

Показатель самоубийств является одним из показателей общественного психического здоровья, наряду с уровнем наркомании, алкоголизма и олигоф рении (Дмитриева Т.Б., 2005;

Распопова Н. И., 2012). С 90-х годов прошлого столетия Россия относится к лидерам по суицидам, с 2009 года уступая Литве, Белоруссии, Украине, когда показатель суицидов составил 36,3 на 100 тыс. на селения, при отметке в 20 случаев, определенной ВОЗ как критической (Войцех В.Ф., 2007;

Положий Б.С., 2012), в 2012 году этот показатель составил 20, (Госкомcтат, 2012).

При этом особого внимания заслуживают пограничные психические рас стройства, в связи с которыми значительно возрастает суицидальный риск (Ак сенов М.М., Семке В.Я., Ветлугина Т.П. и др., 2011;

Nisenbaum R., Links P.S., Eynan R. et al., 2010). Особо отмечается суицидальная опасность острых аффек тивных, невротических и поведенческих реакций (Старшенбаум Г.В., 2005;

Карвасарский Б.Д., 2007;

Conwell Y. et al., 2002;

Soloff P.H., Chiappetta L., 2012).

Распространенность пограничных психических расстройств (ППР) среди суи цидентов по мнению разных авторов может достигать от 15%–30% (Амбрумова А.Г., 1980;

Васильев В.В., 2008, 2010) и до 80–100%.

В связи с высокой распространенностью, особенно актуальными становят ся вопросы превенции, вторичная и третичная профилактика пограничных пси хических расстройств, а также реабилитации таких пациентов (Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г., Горшкова Л.В. и др., 2009;

Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И., 2012;

Положий Б.С., Панченко Е.А., 2012). Перечисленные мероприятия в настоящее время остро нуждаются в дальнейшей разработке, что становится одной из приоритетных задач национальной политики (приказ Минздрава РФ №148 от 06.05.1998 г. «О специализированной помощи лицам с кризисными со стояниями и суицидальным поведением», концепция демографической полити ки, утвержденная Указом президента РФ №1351 от 9.10.2007 г.), в том числе и на международном уровне (Borges G. et al., 2010). При этом мало изученными вопросами, влияющими на эффективность проводимой реабилитации суици дентов с пограничными психическими расстройствами, остаются: роль клини ко-патогенетических факторов, особенностей динамики суицидального поведе ния и типологии постсуицидального периода.

Цель исследования Целью настоящего исследования является разработка принципов диагно стики, реабилитации и профилактических мероприятий на основе изучения клинических закономерностей формирования, типологии и динамики суици дального поведения (постсуицидального периода) у лиц с пограничными пси хическими расстройствами.



Задачи исследования 1. Провести анализ распространенности суицидального поведения в городе Омске и Омской области (анализ региональной ситуации).

2. Выявить взаимодействие и взаимовлияние различных патогенетических факторов (социально-средовых, конституционально-биологических и др.), при нимающих участие в формировании суицидального поведения, и в том числе постсуицидального периода, отмечающегося у лиц с пограничными формами психических расстройств.

3. Исследовать закономерности динамики, структуры, типологии суици дального поведения и постсуицидального периода у лиц с пограничными пси хическими расстройствами.

4. Представить и внедрить принципы ранней диагностики, реабилитации суицидентов, обнаруживающих пограничные психические расстройства.

5. Разработать и внедрить новые организационные формы реабилитации и психопрофилактики у лиц с пограничными психическими расстройствами, со провождающимися суицидальным поведением с учетом региональных особен ностей.

Положения, выносимые на защиту 1. Варианты постсуицидального периода: критический, манипулятивный, аналитический и суицидально-фиксированный, выявляемые у лиц с погранич ными психическими расстройствами обнаруживают определенную зависимость от типологии данных психических нарушений, а также отражают обстоятель ства суицидального поведения в их динамике.

2. Комплексные дифференцированные реабилитационные программы для суицидентов с пограничными психическими расстройствами, разработанные на основе изученных клинико-патогенетических факторов (социально психологического, конституционально-биологического, экзогенно органического и соматогенного) и варианта постсуицидального периода пока зали свою высокую эффективность: значительное снижение суицидального риска (повторных попыток), снижение выраженности депрессии по шкалам BDI, HamD, CGI-I, CGI-S.

Научная новизна исследования В процессе выполнения работы с применением комплекса методов иссле дования: клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико катамнестического и статистического, были получены новые сведения о клини ко-патогенетических факторах участвующих в патогенезе суицидального пове дения у лиц, обнаруживающих пограничные психические расстройства. Впер вые, комплексно изучена патогенетическая роль микросоциально-средовых, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных влияний в становлении и последующей динамике суицидального поведения, а также типологии постсуицидального периода.

Научной новизной данного исследования явилось применение динамиче ского подхода, учитывавшего взаимосвязь формирования определенной формы пограничного психического отклонения и особенностей суицидального поведе ния (постсуицидального периода) с целью выявления новых патогенетических взаимодействий и прогностических оценок.

Приоритетным явился подход в реабилитации суицидентов с погранич ными психическими расстройствами, сформированный в зависимости от вари анта постсуицидального периода, для каждого из которых была разработана оригинальная и дифференцированная программа психопрофилактики и реаби литации, основанная на методах психофармакотерапии, психотерапии и мерах социальной коррекции.

Практическая значимость результатов исследования Научные данные, полученные в ходе исследования, имеют значение для дальнейшего изучения проблемы суицидального поведения у лиц с погранич ными психическими расстройствами. С учетом изученных вариантов постсуи цидального периода, клинико-патогенетических факторов, и диагноза погра ничного психического расстройства, разработаны критерии отграничения и клинико-динамической оценки суицидального поведения, что позволяет про гнозировать вариант постсуицидального периода и определить тактику реаби литационных мероприятий с применением дифференцированных программ реабилитации и психопрофилактики на раннем этапе. Результаты исследования позволяют специалистам психиатрической службы оценить, прогнозировать и снизить уровень суицидального риска, в том числе повторных попыток, у лиц с пограничными психическими расстройствами, обеспечивая высокое качество ремиссии, динамическое наблюдение за группой риска в зависимости от вари анта постсуицидального периода, и рекомендованы к применению в учрежде ниях психиатрического, общесоматического, социально-психологического и педагогического профиля.

Внедрение в практику Результаты данного исследования нашли практическое применение в БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им.

Н.Н.Солодникова», ГБОУЗ Кемеровской области «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница». Основные положения диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами-психиатрами, наркологами, психоте рапевтами, обучающимися на кафедре психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО «Омская государственной медицинская академия» Минздрава Рос сии, учебном процессе кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Минздрава России (получены акты о внедрении).

Апробация работы Материалы работы были доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007 г.);

научно практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 19—20 апреля 2010 г);

XV съезде психиатров России (Моск ва, 9—12 ноября 2010 г.);

научно-практической конференции «Актуальные про блемы психиатрии и наркологии», посвященной 85-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 14 декабря 2010 г);

Всероссийской междисцип линарной конференции с международным участием «Стресс, депрессивные расстройства и суицидальное поведение» (Томск, 26—28 апреля 2011 г., Сиб ГМУ);

IV научной конференции молодых ученых ОмГМА (Омск, 28 февраля 2012 г.);

научно-практической конференции «Актуальные проблемы невроло гии» (Омск, 3 апреля 2012 г.);

конференции, посвященной 115-летию БУЗ ОО «КПБ им.Н.Н.Солодникова», (Омск, 29—30 ноября 2012 г.);

заседании про блемной комиссии ОмГМА «Междисциплинарные проблемы психиатрии, нар кологии, нейрохирургии, судебной медицины, педагогики и психологии»

(Омск, 25 октября 2013 г.).

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, 5 из кото рых – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, приложений. Указатель литературы включает 271 источник, из них 178 отече ственных и 93 зарубежных. В работе представлены 35 таблиц и 4 рисунка. Ис следование проиллюстрировано 4 клиническими наблюдениями. Структура диссертации включает обзор литературы, описание исследовательской выборки и три главы собственных исследований. В них автор проводит клинико психопатологический, клинико-динамический и клинико-катамнестический анализ группы пациентов, страдающих пограничными психическими расстрой ствами на всех этапах суицидального поведения, с подробным рассмотрением особенностей постсуицидального периода. Представлены дифференцированные реабилитационные программы для пациентов с различными типами адаптации.





МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для реализации целей и задач исследования, сплошным методом на базе токсико-реанимационного отделения БСМП №1 и общих отделений БУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова» за период 2006-2010 гг. были обследованы суицидента, обоего пола, от 18 до 59 лет. В исследование вошли 143 пациента (31,6%), обнаружившие пограничные психические расстройства, соответст вующие диагностическим категориям МКБ-10: 1) расстройства адаптации (F43.0, F43.1, F43.2);

2) расстройства личности (F60.1-F60.9);

3) психопато подобные нарушения органической этиологии (F07.00-F07.09);

а также 4) де прессивные расстройства (F32.0, F32.1). Критериями исключения из исследова ния являлись: 1) алкогольная, наркотическая и другие виды химических аддик ций (F1x);

2) подтвержденный диагноз шизофрении (F2х);

3) эндогенных тяже лых и психотических аффективных нарушений (F32.2, F32.3). 4) психотические проявления при органических поражениях головного мозга, эпилепсии (F06.0 2х);

5) показатель депрессии выше 24 баллов по шкале Бека (BDI, Beck A.T., 1961);

6) отказ от сотрудничества. Исследование получило положительное ре шение этического комитета Омской государственной медицинской академии, каждым пациентом дано информированное согласие на участие в исследова нии.

Дизайн исследования подразумевал анализ клинической динамики погра ничных психических расстройств на протяжении суицидального поведения, для каждой когорты. При этом учитывались особенности его клинико патогенетических предпосылок, пресуицидального периода, суицидальной по пытки с его обстоятельствами, способом, осложнениями, и постсуицидального периода, состоящего из 3 этапов: ближайшего, раннего и позднего.

В основе определения варианта постсуицида мы использовали, предло женных А.Г. Амбрумовой и др. (1980) триаду признаков: актуальность суици догенного конфликта;

степень устойчивости имеющихся суицидальных тен денций;

отношение к совершенной суицидальной попытке В соответствии с разработанной В.Я. Семке и др. (1984) концепцией были изучены три клинико-патогенетических фактора: микросоциально-средовой (психогенный), конституционально-биологический, экзогенно-органический и соматогенный, участвующие в формировании и реализации суицидального по ведения.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический. В качестве дополнительных использовались пси хометрические шкалы (шкала общего клинического впечатления с подшкалами тяжести состояния и эффективности терапии CGI-S, CGI-I, шкалы депрессии Гамильтона, 17-вопросный вариант, шкалы депрессии Бека) и шкала В.Я.Семке по оценке эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприя тий для лиц с пограничных психических расстройств;

соматоневрологическое, нейрофизиологическое и другие исследования, необходимые для оценки дина мики состояния суицидентов и объективизации результатов проводимых реа билитационных мероприятий.

В качестве основных инструментов исследования и ведения пациентов использовались: специально разработанная «Карта ведения суицидента с по граничным психическим расстройством», сочетающая модификацию двух карт:

«Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН, и «Суицидологической карты», разработанной суицидологическим центром Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР под руководством А.Г. Амбрумовой (1978). Средний срок катамнестического на блюдения составил 11,1±0,7 мес. Статистическая обработка полученного мате риала осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «MedCalс», Ver.11.6.1.0 (Боровиков В., 2001;

Реброва О.Ю., 2001) и EXCEL согласно со временным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В зависимости от варианта постсуицидального периода (ПСП), нами бы ли сформированы 4 когорты пациентов: с критическим (25,9%, n=37), манипу лятивным (28,7%, n=41), аналитическим (25,1%, n=36) и суицидально фиксированным (20,3%, n=29) типами. В зависимости от критериев включения, особенно согласия пациентов, была сформирована группа лиц 18—57 лет, из 143 человек, 91 мужчина (63,6%), 52 женщины (36,4%). Под критерии исклю чения из 452 обследованных суицидентов попали 309 человек, наибольшая часть из которых не обнаружила психических расстройств (76,7%), остальные распределились между аддиктивными (8,4%), эндогенными нарушениями ши зофренического (3,9%) и аффективного спектра (4,5%) и другими (6,5%).

По диагностическим категориям в зависимости от когорты постсуици дального периода суициденты распределились следующим образом. В группе с критическим вариантом постсуицида, наибольшая часть пациентов страдала расстройствами адаптации (31,6%), коморбидными с расстройством личности (28,2%), преобладавшем в манипулятивном варианте (84,2%, p0,05*), импуль сивного и пограничного типов (44,7%, 39,4%), с аналитическим – депрессив ными расстройствами (38,2%), с суицидально фиксированным его вариантом – органическими расстройствами личности (53,6%, p0,01**), расстройствами личности (26,3%).

Согласно данных омского суицидологического центра и современных ис следователей, Омская область относится к регионам с высоким уровнем суици дов (Гладышев М.В., 2006;

Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2008;

Положий Б.С., 2008), причем, уровень суицидальной активности в ней за последние десятиле тия, в целом, отражает и следует за таковым по стране, однако, превышая его на несколько единиц. Наибольшая смертность от самоубийств в РФ приходится на 1994 год, составив 41,5 случай на 100 тыс. населения. В дальнейшем в целом по стране отмечается стабильное снижение данного показателя, в среднем, на 1,5—2 единицы в год, вплоть до 2007 г., после чего начинаются некоторые его колебания с общей тенденцией к снижению, составив 20,4 случай на 100 тыс.

населения в 2012 году. Среди основных факторов, в целом влияющих на этот показатель, в том числе его пиковые значения, большинство современных ис следователей отмечают волнообразные макросоциально-экономических преоб разования, а также периоды стабилизации ситуации в стране. Показатель само убийств в регионе, также как и в РФ, за указанный период снизился, при этом сохраняясь на высоком уровне – от 35,4 в 2007 г. до 27,0 в 2012 году (Госком стат РФ, 2011). Изучение условий становления и развития суицидального пове дения у лиц с пограничными психическими расстройствами позволило опреде лить дифференцированный и комплексный вклад ряда микросоциально средовых (психогенных), конституционально-биологических, экзогенно органических и соматогенных факторов.

Рисунок 1. Динамика показателя завершенных суицидов на 100 тыс. населения в Российской Федерации за период 1994—2011 г.

Одними из наиболее значимых проявлений социально-средовых влияний было наличие конфликтов в микро- и макросоциуме, которые выступали моти вами суицида. Так, при критическом варианте постсуицидального периода они были наиболее разнообразны: конфликты в семейной (25,0%), и любовной сфе рах (15,6%), экономические трудности с перегрузками на рабочем месте (10,3%), включая труд без выходных и отпуска, конфликты в референтной группе (10,6%);

для манипулятивного постсуицидального периода – конфлик ты, связанные с бытовой неустроенностью (16,7%), затяжные семейные кон фликты (6,8%), отчужденность со стороны супруга, детей (4,5%), супружеская неверность (3,2%);

для аналитического и суицидально-фиксированного вариан тов – с утратой близкого, родственника (13,5%), на фоне атмосферы высокой напряженности в семье (25,3%). Психологическая атмосфера в большинстве семей исследованных была благополучной (46,8%), в группе с суицидально фиксированным вариантом составив 72,4%, затем по убыванию в аналитиче ском (50,0%) и манипулятивном (41,5%). По степени значимости психогенного влияния в целом по семьям (17,5%), в критическом и аналитическом постсуи циде (18,9% и 16,7% соответственно), преобладали скандалы между родителя ми, жестокое обращение к ребенку (всего – 15,4%;

в критическом – 16,2%, ана литическом – 13,9%), и алкоголизация родителей (в критическом – 16,2%, ана литическом – 13,9%). Среди всех обследованных доминировали суициденты, выросшие в семьях со средним (55,9%) и низким (23,8%) уровнем дохода. Тип воспитательного воздействия в большинстве случаев был неправильным (91,6%): в критическом – «эмоциональное отвержение» (29,8%), «кумир семьи»

(24,3%);

манипулятивного – «гипоопека» (29,3%) и «гиперопека» (26,7%);

суи цидально-фиксированного – «гиперопека» (41,4%).

Анализ конституционально-биологического фактора выявил, что средний возраст исследованных составил 29,2±0,8 лет – от 18 до 57 включительно. Дос товерных различий в зависимости от пола выявлено не было. При критическом варианте отсутствовала наследственная отягощенность по психическим заболе ваниям и суицидам, при манипулятивном – подтвердилась по личностным рас стройствам возбудимого круга (34,1%), и алкоголизму (29,2%). При суицидаль но-фиксированном – наличие личностного расстройства, возбудимого (31%) и тормозимого (37,9%) круга.

Изучение преморбидных характерологических особенностей у суициден тов с пограничными психическими расстройствами показало преобладание лиц с акцентуированными чертами характера (44,7%). Оставшиеся пациенты рас пределились между группами с гармоничным (13,3%), психопатическим (12,6%) личностным преморбидом. Органическое поражение ЦНС, значимое для развития личности, в анамнезе отмечалось у 12,6% пациентов. Гармонич ный пресуицид преобладал в когорте с критическим постсуицидом (24,3%), психопатический - в группе с манипулятивным вариантом (68,3%). Для суици дально-фиксированного варианта было характерно диспластическое телосло жение (27,7%), для остальных вариантов после нормостенического типа в кри тическом – гипрестенический (29,7%), в манипулятивном – гиперстенический (19,6%) и астенический (21,9%) типы.

Анализ влияния экзогенно-органического и соматогенного факторов об наружил наибольшую значимость закрытой черепно-мозговой травмы сроком до года в когортах с критическим (48,7%) и манипулятивным (43,9%) вариан тами постсуицидального периода, а также высокий вклад резидуально органического поражения центральной нервной системы для суицидально фиксированного варианта постсуицидального периода (62,1%).

Рассмотрение особенностей суицидального поведения в динамике пока зало, что для критического варианта постсуицидального периода были харак терны короткие сроки как нарастания суицидальных тенденций – в течение не скольких часов (56,8%) так и возникновения стойкого критического отношения к самоубийству. Попытки в этой когорте, судя по обстоятельствам, были им пульсивными: преобладал выбор будних дней (64,9%), в одиночестве было со вершено минимальное их количество (32,4%), остальные осуществлялись при возможности обращения к другим людям за помощью (54,1%), что указывает на более благоприятный реабилитационный прогноз. В алкогольном опьянении были совершены 70,3% суицидов. Среди способов в этом варианте доминиро вали самопорезы (43,3%) и самоотравления (48,8%), преимущественно препа ратами бытовой химии, средствами домашней аптечки (29,8%). В связи с этими способами, возникали осложнения, преимущественно психоневрологического плана, при токсической энцефалопатии – когнитивное снижение (42,1%) либо эмоциональная лабильность (21,8%).

На ближайшем этапе постсуицида пациенты с критическим его вариан том достаточно быстро (за 2—5 суток) приходили к настроению оптимизма, с раскаянием, зачастую непосредственно в момент спасения с острой переоцен кой жизненных ценностей. По ходу обсуждения суицидальных мотивов 35,6% пациентов стремились поскорее забыть происшедшее, стыдились совершенной попытки, заявляли о своем сильном желании жить: у 7,7% отмечались навяз чивые воспоминания о попытке, окрашенные картиной конфликта – преимуще ственно с пограничным типом эмоционально неустойчивого (5,6%) и частично с органическим расстройствами личности (2,1%), Течение раннего этапа, раз личалось в зависимости от диагноза пограничных психических расстройств.

Пациенты с реактивными состояниями достаточно быстро переходили к разра ботке дальнейших социально-адаптационных планов, при депрессивных реак циях акцент реабилитации ставился на комплаенсе к фармакотерапии. При рас стройствах личности, психотропная терапия проводилась в условиях стациона ра, достигалась субкомпенсация, затем продолжалась психосоциальная реаби литация. Поздний этап постсуицидального периода в этой когорте наступал значительно раньше и протекал гладко, на фоне комплексных мероприятий психосоциальной реабилитации суицидентов.

В следующей когорте, с манипулятивным постсуицидом, пресуицидаль ный период в ряде случаев составил несколько дней (41,5%) и более часто - не сколько недель (51,2%), что можно объяснить волнообразной динамикой эмо циональной напряженности в суицидогенном конфликте. При анализе личност ного смысла в данной группе выявлено преобладание демонстративно шантажных попыток (52,2%), остальные равномерно распределились между протестом (19,5%), преобладавшим над другими когортами, призывом (17,1%) и избежанием (12,2%). Попытки чаще совершалась в присутствии других лю дей (12,6%), в чужой квартире (49,8%), в том числе после сообщений кому-либо о принятом решении (34,4%), в одиночестве же совершено 36,6% попыток. Из распределения по времени суток следует, что в когортах с манипулятивным и аналитическим вариантами постсуицида значимо преобладали попытки, совер шенные после полудня (51,2% и 44,4% соответственно), следующий по значи мости временной промежуток для манипулятивного постсуицида распределил ся между вечером (24,4%) и утром (19,5%), что связано с возможностью непо средственного воздействия на значимых лиц, которые находились неподалеку от места самоубийства в 43,9% случаев. Именно на эту когорту пришлась наи большая доля попыток, совершенных на глазах у окружающих, (19,5% от этих случаев), место попытки было практически равномерно распределено между собственным (29,3%) и чужим (36,6%) жильем, общественным местом (31,7%).

Алкогольное опьянение на момент суицида отмечалось в 70,7%. Среди ослож нений отмечались: токсическая энцефалопатия в 22 случаях, (56,4%) и повреж дения сосудисто-нервного пучка у 15 человек (38,5%). Наибольшая часть пси хоневрологических осложнений была представлена эмоционально-волевыми нарушениями (70,7%), и, в меньшей степени – интеллектуально-мнестическими (24,4%). В целом, на ближайшем и раннем этапах постсуицидального периода в данной группе лиц поведение характеризовалось театральностью, лживостью, стремлением к самооправданию. У подавляющего большинства обследованных (85,4%) сохранялась готовность к повторным попыткам, в зависимости от сте пени достижения желаемых результатов. Поздний этап постсуицидального пе риода в данной когорте отличался наибольшим количеством повторных аффек тивно-шантажных суицидальных попыток (n=12).

Для аналитического варианта длительность пресуицидального периода в большинстве случаев составляла несколько дней (41,7%), реже – недель (16,7%) и часов (27,8%). Наиболее характерным личностным смыслом было избегание страдания (38,9%), и призыв о помощи (25,0%). В этой когорте отсутствовали попытки самонаказания и демонстративно-шантажные. Обстоятельства совер шения попытки указывали на истинность суицидальных намерений, по времени суток преобладали попытки, совершенные после полудня (44,4%), затем вече ром (33,3%), преобладали над другими когортами предвыходные дни (44,4%), составив больше половины всех таких наблюдений. Алкогольное опьянение в этой когорте максимально представлено: 94,4%. В этой когорте, как и при суи цидально-фиксированном варианте (86,2%), значительно преобладали попытки, совершенные в одиночестве (88,9%). В качестве способа самоубийства наибо лее часто (66,7%) выбиралось самоотравление, самоповешения отмечались в (19,4%) случаев. По месту в этой когорте отмечалась максимальная доля попы ток, совершенных в своем жилье (83,3%). В подсобных помещениях – сарае, гараже, совершено (13,9%) попыток. Среди осложнений у этих пациентов до минировали различные виды энцефалопатии, составив 85,3%. Их последствия затронули преимущественно эмоционально-волевую сферу (58,3%), интеллек туально-мнестические нарушения отмечались ровно в одной трети случаев.

При этом на ближайшем этапе состояние зависело преимущественно от ситуационных факторов. Две трети обследованных лиц (66,7%) в данной когор те находились в депрессии, преобладали апатия, эмоциональное опустошение.

На этапе раннего постсуицида наряду с аффективными колебаниями, дисфо риями и слезливостью, присоединялись ангедония, нарушения аппетита, сна и половой функции. Все пациенты из этой когорты наблюдались в стационарных условиях, что способствовало осуществлению реабилитации в более контроли руемых условиях отделения, что сопровождалось заметной положительной ди намикой комплаенса к лечебно-реабилитационным мероприятиям.

Последний, суицидально-фиксированный вариант постсуицидального пе риода, был наиболее сложным и неблагоприятным в отношении течения и осо бенностей динамики, в связи с истинностью суицидальных намерений. Так, длительность пресуицидального периода у 62,1% пациентов, достигла наи большей продолжительности, составив несколько недель и даже месяцев. Все попытки равномерно распределились между полуночью до 6 часов утра (41,4%) и с утра до полудня (58,6%), день недели выбирался будний (41,4%), либо вы ходной (58,5%), большинство попыток было совершено в одиночестве (86,2%).

Среди способов самоубийства, встречались самоотравления (51,7%), и самопо резы (34,5%). В алкогольном опьянении было больше пациентов (89,7%), чем в среднем по обследованным (80,4%). Предпочтение отдавалось общественным местам – скверам, паркам (44,8%), и своему жилью (56,6%). Из соматоневроло гических осложнений, как и во всей когорте исследованных (61,2%) преоблада ла энцефалопатия (64,3%), токсическая при самоотравлении, и гипоксическая при самоповешании, со странгуляционной бороздой у 28,6% пациентов. Из психоневрологических осложнений в этой когорте преобладали вновь приобре тенные интеллектуально-мнестические (55,2%) нарушения, ухудшение эмоцио нально-волевого состояния наблюдалось у 24,1% пациентов. Данные осложне ния встречались у пациентов с органическими психическими расстройствами (62,1%) и у ряда лиц, ранее перенесших черепно-мозговую травму (44,8%).

В этой когорте на ближайшем этапе постсуицидального периода психи ческое состояние пациентов отличалось эмоциональной ригидностью, а также различной выраженностью желания завершить суицид. Из наиболее общих черт можно выделить, скрытность, формальность в контакте, диссимуляцию состоя ния. Для некоторых обследуемых, напротив, были характерны снижение дис танции, агрессивность, недержание аффекта, категорическое требование оста вить их в покое. В данной когорте, реабилитация, как и при аналитическом ва рианте постсуицида, занимала сравнительно больший период, также затрагивая и поздний этап постсуицида. На раннем этапе постсуицидального периода пси хическое состояние отличалось эмоциональной холодностью, гипостенической астенией, в сочетании с замкнутостью, либо эмоциональной опустошенностью со сверхценной логикой, уверенности, что суицидогенный конфликт неразре шим. В связи с истинностью попытки осложнения были более значимы, с вы раженной психической реакцией на них: обсессивно-фобических явлений, тре воги, депрессии. Наибольшая доля органических поражений центральной нерв ной системы в этой когорте связана с закрытой черепно-мозговой травмой, дав ность которой у 62,1% превышала год. Поздний этап проходил в условиях ста ционара, в связи с чем было доступно более продолжительное воздействие пси хофармако- и психотерапевтических методик на этих пациентов. При этом на выходе из постсуицида, мотивация к жизни была схожей с другими когортами – забота о близких, семье, трудоустройство.

Реабилитация суицидентов с пограничными психическими расстройства ми включала в себя принципы дифференцированности, комплексности и по этапности реабилитационного воздействия (Семке В.Я., 1988, 2001). Большое значение имел динамический подход к выбору методов реабилитации с учетом этиопатогенетических факторов, вариантов постсуицидального периода, его этапов. При разработке патогенетической терапии выделялись мишени ее при ложения, исходя из изученных клинико-патогенетических факторов. Реализа ция патогенетической направленности осуществлялась через психофармаколо гический (ПФК), психотерапевтический (ПТК), социотерапевтический (СТК) комплексы. На протяжении постсуицидального периода, в соответствии с его этапами также происходила и смена этапов реабилитационных программ, диф ференцированно определялись режимы наблюдения и проведения реабилита ционных мер (Аксенов М.М., Семке В.Я., 2007): «кризисный»;

«базисный»;

«регредиентный». Первые два из трех этапов реабилитационных мероприятий (кризисный и базисный) в большинстве случаев были реализованы в стацио нарных условиях, исключение составили пациенты из когорты токсикореани мации, которые после оказания неотложной помощи выписывались и наблюда лись в амбулаторных условиях. Третий этап – регредиентный, также осуществ лялся преимущественно в амбулаторных условиях, при этом акцент реабилита ции смещался на мероприятия психосоциальной направленности (СТК), а так же осуществлялось катамнестическое исследование их эффективности.

Для каждого варианта постсуицидального периода с учетом клинико патогенетических факторов нами была разработана дифференцированная про грамма реабилитации. Так, в когорте с критическим его вариантом программа предназначена для лиц с диагнозами «Острая реакция на стресс» (F43.0) и «Расстройство личности»(F60.xxx), «Пролонгированная депрессивная реак ция»(F43.21), «Органическое расстройство личности» (F07.xx). Вторая про грамма для пациентов с манипулятивным постсуицидом применялась при рас стройствах личности, обнаруживших возбудимый (F07.xx, F60.30x), и тормози мый радикалы (F07.xx, F60.31x). Третья программа для пациентов с погранич ными психическими расстройствами обнаруживших аналитический вариант постсуицидального периода включала коррекцию реактивных расстройств де прессивного спектра (F43.2x). Четвертая программа для суицидально фиксированного варианта ориентирована на лиц с органическими расстрой ствами личности (F07.xx) возбудимого и тормозимого спектра.

Дифференцированное применение реабилитационно-профилактических программ, направленных на снижение суицидального риска, снижение выра женности симптомов пограничного психического расстройства и социальную реадаптацию пациентов, позволяет судить о высокой их эффективности, под твержденной в ходе клинико-катамнестического обследования.

Катамнестическое наблюдение стало возможным у лиц с критическим ва риантом постсуицида лишь в 64,9% случаев, что может быть объяснено ауто стигматизацией суицидальных действий, с желанием поскорее «забыть» по пытку. В этой когорте отмечался наилучший терапевтический ответ на реаби литационные меры воздействия (87,5% ремиссий «А» и «В»). Лица с манипуля тивным вариантом катамнестически исследованы в 80,5% случаев, они «удер живались» от повторных попыток при активном участии членов микросоциаль ного окружения, в первую очередь родственников. При сборе катамнестических сведений в группах с аналитическим (100% осмотрено) и суицидально фиксированным (79,3% осмотрено) вариантами возможность повторных встреч с пациентами была обеспечена их стационарным лечением и более строгими условиями дальнейшего наблюдения.

При этом динамика показателей HamD-17 по всем обследованным соста вила 12 баллов с 15,3 в ближайшем постсуицидальном периоде до 5,8 баллов в отдаленном периоде, динамика среднего значения по этой шкале в критическом постсуициде составила с 6,0 до 1,8 баллов, в манипулятивном – с 10,3 до 4,2, аналитическом – 17,1 до 5,6 и в суицидально-фиксированном – максимальное по всей выборке значение с 27,7 до 11,5 баллов. Динамика выраженности де прессии по соответствующей шкале Бека (DBI) составила 9,8 баллов, от 15,3 в ближайшем постсуицидальном периоде к 9,0 в раннем и 5,8 в позднем;

тяжесть симптоматики увеличивалась между когортами на всех этапах постсуицидаль ного периода: наименьшее значение соответствовало критическому (от 6,0 до 1,8), и наибольшее – суицидально-фиксированному (21,1 до 9,4) вариантам.

Динамика состояния по шкале общего клинического впечатления, подшкале оценки тяжести состояния (CGI-S), по всем обследованным составила 0,7 бал лов с 3,3 в ближайшем этапе постсуицидального периода до 2,6 баллов в его отдаленном этапе. При этом среднее значение показателя по этой шкале в кри тическом постсуициде снизилось с 2,9 до 1,8 баллов, в манипулятивном – с 3, до 2,4, аналитическом – 3,4 до 2,9 и в суицидально-фиксированном – с 3,7 до 3,2. Эффективность терапии по подшкале CGI–I составила 78,2% (очень хоро шая и хорошая эффективность), очень хорошая – 47,4%, хорошая – 32,8%, из них 22 случая в аналитическом постсуициде, частичное улучшение – 12,1%, от сутствие улучшения – 7,8%. Оценка применения дифференцированных про грамм реабилитации суицидентов с пограничными формами психических рас стройств показала: существенное улучшение (состояние «А» и «B») у 79,3% пациентов;

неполное выздоровление (состояние «С») наблюдалось в 13,8% слу чаев;

незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей (состояние «D») – в 6,9% случаев.

Таким образом, своевременная ранняя диагностика варианта постсуици дального периода, обстоятельств и структуры этапности суицидального пове дения на основе клинико-патогенетических факторов у лиц с пограничными формами психических расстройств с последующим адекватным использовани ем предложенных программ реабилитации и психопрофилактики позволяет до биться значительного результата по их вторичной и третичной профилактики и социальной реадаптации, снизить суицидальный риск и выраженность симпто матики.

ВЫВОДЫ 1. Высокий показатель самоубийств в Омске и Омской области за период с 2007 по 2012 год обнаруживает некоторое снижение с 35,4 (на 100 тыс. населе ния) до 27,0, отражая сложную ситуацию и в РФ, где его динамика за эти годы также характеризуется снижением – с 27,1 до 20,4.

2. Распределение вариантов постсуицидального периода среди лиц, обнару живших пограничные психические расстройства, обследованных нами в ста ционаре психиатрической службы и ЛПУ скорой помощи общесоматической сети составило: 25,9% – критический вариант, 28,7% – манипулятивный, 25,1% – аналитический и 20,1% – суицидально-фиксированный 3. Варианты постсуицидального периода распределились в зависимости от типа выявленных пограничных психических расстройств. При критическом ва рианте постсуицидального периода обнаружено преобладание расстройств адаптации (37,8%) и эмоционально неустойчивого расстройства личности по граничного типа (35,1% всех РЛ). В манипулятивном варианте – оба типа неус тойчивого расстройства личности (51,2% всех РЛ). Для аналитического вариан та значимы были депрессивные состояния (69,4%). В когорте суицидально фиксированного варианта преобладали органические психические расстройства (62,1%).

4. Изучение роли клинико-патогенетических факторов показало: а) у паци ентов с критическим вариантом постсуицидального периода достоверно преоб ладало воздействие факторов преимущественно социально-психологического (57,1%) и конституционно-биологического (76,2%) характера;

б) для манипуля тивного постсуицида наиболее значим вклад психогенных воздействий в роди тельской семье и детско-подростковом возрасте (95,1% всех психогений);

в) для аналитического варианта постсуицидального периода – депрессивные рас стройства, развивающихся на фоне общего социально-психологического небла гополучия (85,7%);

г) в суицидально-фиксированном варианте – выявлена вы сокая роль всех трех клинико-патогенетических факторов с преобладанием эк зогенно-органического (62,1% резидуально-органического поражения ЦНС).

5. Динамика суицидального поведения обнаружила характерную зависи мость от варианта постсуицидального периода, так в критическом варианте на блюдался короткий пресуицид (часы – 56,8%), формировалась стойкая критика к поведению, имелась импульсивность и ситуационная обусловленность суици дальных попыток с возможностью предотвращения другими (54,1%), из спосо бов выбирались самопорезы (43,3%) и самоотравления (48,8%). В манипуля тивном – пресуицид составлял дни (41,5%) и недели (51,2%), с волнообразной динамикой конфликта, с наибольшим количеством попыток, совершенных на глазах у окружающих, (19,5%) и повторных аффективно-шантажных (3,5%). В аналитическом – пресуицид длился несколько дней (41,7%), реже – часов (27,8%);

отсутствовали мотивы самонаказания и шантажа;

попытки были ис тинными: наибольшее их количество совершалось в своем жилье (83,3%), через самоповешание (19,4%), в алкогольном опьянении (94,4%). В суицидально фиксированном – пресуицид был максимально долгим (недели, месяцы – 62,1%), попытки носили истинный характер: совершались в своем жилье (56,6%) и общественных местах (44,8%).

6. Снижение тяжести проявления пограничных психических расстройств и улучшение психического состояния суицидентов с пограничными психически ми расстройствами под влиянием лечебно-реабилитационных мер подтвержда ется положительной динамикой по шкале общего клинического впечатления с подшкалой тяжести состояния CGI-S на 1,1 балл (с 2,9 до 1,8), а также сниже нием выраженности депрессии по шкалам Гамильтона, 17-вопросный вариант (HamD17) на 11,8 баллов (с 15,3 до 3,6) и Бека, достигающей 8,4 баллов (с 13, до 5,3).

7. Высокая эффективность разработанных комплексных дифференцирован ных реабилитационных и профилактических мероприятий, у суицидентов с по граничными психическими расстройствами, подтверждена подшкалой эффек тивности терапии CGI-I: у 78,2% пациентов отмечалось «выраженное» и «су щественное» улучшение состояния, а также шкалой В.Я. Семке, оценивающей эффективность терапии лиц с пограничными психическими расстройствами:

существенное улучшение (состояние «А» и «B») достигнуто у 79,3% пролечен ных пациентов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ 1. Заливин, А.А. Распространенность, реабилитация и профилактика суицидов в крупном промышленном центре / Ю.В. Дроздовский, А.А. Заливин, С.В.

Лукьянова, И.М. Цибик // Современная психотерапия в медицинской прак тике : материалы научно-практической конференции (Новокузнецк 25— апреля 2007 г.) / под ред. акад. РАМН В.Я. Семке. – Томск, Новокузнецк, 2007. – С. 84—88.

2. Заливин, А.А. Особенности клиники раннего постсуицидального периода у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Актуальные проблемы возрастной наркологии : мате риалы научно-практической конференции. – Челябинск, 2007. – С.128—131.

3. Заливин, А.А. Влияние клинико-патогенетических факторов на типологию и реабилитацию постсуицидального периода / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздов ский // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми за болеваниями (2007-2011 гг.)» : материалы общероссийской конференции. – Москва, 2008. – С. 177—178.

4. Заливин, А.А Роль психогенных социально-стрессовых факторов в форми ровании различных вариантов постсуицидального поведения / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Психологические, психотерапевтические, клинико психопатологические реабилитационные аспекты оказания помощи постра давшим при чрезвычайных ситуациях : сборник материалов областной науч но-практической конференции. – Омск, 2008. – С. 31—36.

5. Заливин, А.А. Принципы реабилитации лиц с пограничным нервно психическим расстройством в постсуицидальном периоде / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Актуальные проблемы возрастной наркологии : мате риалы региональной научно-практической конференции с международным участием. – Челябинск, 2008. – С. 171—174.

6. Заливин, А.А. Сравнительный анализ суицидального поведения подростков и молодежи Омской области за 2006-2008 гг. / А.А. Заливин, Д. Ю. Коломы цев, Ю.В. Дроздовский, С.В. Лукьянова // Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный ас пекты : материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул, 2009. – С. 91—92.

7. Заливин, А.А. Сравнительный анализ данных Омской суицидологической службы / А.А. Заливин, Д. Ю. Коломыцев, Ю.В. Дроздовский, С.В. Лукьяно ва // Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических рас стройствах. Пленум Правления Российского общества психиатров : мате риалы общероссийской конференции. – Москва, 2009. – С. 77—78.

8. Заливин, А.А. Анализ суицидологической ситуации в Омске и Омской об ласти / А.А. Заливин, Д. Ю. Коломыцев, Ю.В. Дроздовский, О.Н. Степанова, С.В. Лукьянова // Актуальные проблемы организации и оказания психиатри ческой, психотерапевтической и медико-психологической помощи : мате риалы региональной научно-практической конференции. – Челябинск, Маг нитогорск, 2009. – С. 110—112.

9. Заливин, А.А. Влияние микросоциально-средовых семейных факторов на формирование различных вариантов постсуицидального периода / А.А. За ливин, Ю.В. Дроздовский // Актуальные проблемы организации и оказания психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи : материалы региональной научно-практической конференции. – Челябинск, Магнитогорск, 2009. – С. 113—115.

10.Заливин, А.А. Влияние микросоциально-средовых семейных факторов на формирование различных вариантов постсуицидального периода / А.А. За ливин, Ю.В. Дроздовский // Онтогенетические аспекты психического здоро вья населения : тезисы докладов научно-практической конференции (Омск, 19—20 апреля 2010 г.). – Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. – С. 87—91.

11.Заливин А.А. Особенности ранней динамики суицидального поведения у лиц с пограничным психическим расстройством / А.А. Заливин, Ю.В. Дроз довский // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии : ма териалы региональной научно-практической конференции (Омск, 14 декабря 2010 г.). – Омск, 2010. – С. 50—53.

12.Заливин, А.А Суицидальное поведение пациентов с пограничными психиче скими расстройствами / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздовский, С.И. Козлов // XV съезд психиатров России. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. – С. 339.

13.Заливин, А.А. Роль психогенных социально-стрессовых факторов в формировании различных вариантов постсуицдального поведения / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2010. – № 2. – С. 49—53.

14.Заливин, А.А. Клинические особенности суицидентов с пограничными психическими расстройствами в зависимости от варианта постсуиц дального периода / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздовский, С.И. Козлов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2011. – №4. – С. 44—49.

15.Заливин, А.А. Особенности постсуицидального периода в зависимости от факторов стрессоустойчивости у лиц с пограничными психическими рас стройствами / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Актуальные вопросы службы медицины катастроф : материалы научно-практической конферен ции с международным участием (Омск, 21—22.06.2012 г.). – Омск, 2013. – С. 100—101.

16.Заливин, А.А. Клинико-патогенетические факторы, клиника и реаби литация в критическом варианте постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами / А.А. Заливин, Ю.В.

Дроздовский // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2012. – №5. – С.21—25.

17.Заливин, А.А. Реабилитация суицидентов с пограничными психически ми расстройствами в зависимости от варианта постсуицдального пе риода / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Омский научный вестник. – 2012. – № 5. – С. 85—88.

18.Заливин, А.А. Роль клинико-патогенетических факторов в постсуицидаль ном периоде при пограничных психических расстройствах / А.А. Заливин, А.И. Чеперин, Ю.В. Дроздовский, О. Н. Степанова // Современные направ ления в оказании психиатрической помощи населению : материалы регио нальной научно-практической конференции, посвященной 115-летию психи атрической службы Омской области (Омск, 29—30 ноября 2012 г.) / под ред.

акад. РАМН В.Я. Семке, чл.-корр. РАМН Н. А. Бохана. – Томск, Омск: Изд во «Иван Федоров», 2012. – C. 74—76.

19.Заливин, А.А. Клиника, динамика суицидального поведения и реабили тация лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуици дальном периоде // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2013. – №2. – С. 15—18.

20.Заливин, А.А. Клиника, динамика суицидального поведения и реабилитация лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном пе риоде / А.А. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Пограничные нервно психические расстройства в Сибирском регионе (онтогенетические аспекты) : тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 2—3 апреля 2013 г.). – Томск, Новокузнецк: Изд-во «Иван Федоров», 2013. – С.83—85.

Подписано к печати 28.10.2013 г.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.